老年人因?yàn)椴煌蛞鹕鲜彻芾s肌(UES)高壓、低壓和松弛異常，引起口咽部的咽下困難，稱為環(huán)咽肌功能障礙。

老年人環(huán)咽肌功能障礙是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

環(huán)咽部運(yùn)動(dòng)障礙多與咽部的神經(jīng)疾病、神經(jīng)肌肉疾病、局部炎癥或腫瘤有關(guān)，例如甲狀腺切除術(shù)后的雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹、脊髓灰質(zhì)炎、腦血管疾病、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒓I(yíng)養(yǎng)不良、甲狀腺腫瘤等。

(二)發(fā)病機(jī)制

在非進(jìn)餐時(shí)，環(huán)咽肌保持食道近端的關(guān)閉功能，組成屏障以阻止反流物進(jìn)入咽部，它還阻止氣體進(jìn)入食管(因?yàn)楫?dāng)吸氣時(shí)，食管內(nèi)壓力低于咽部)。環(huán)咽部的靜息壓各家所測(cè)不盡相同，大致為5.33～13.30kPa(40～100mmHg)，亦有報(bào)告13.3～17.3kPa(100～130mmHg)，且呈上端高、下端低、前后方向高而側(cè)向低的不對(duì)稱狀態(tài)，可能與抗喉軟骨的壓力有關(guān)。進(jìn)餐情況下，當(dāng)食團(tuán)到達(dá)咽部時(shí)，環(huán)咽部向口方向移位2～3cm，UES反射性舒張，壓力明顯下降，幾乎為0 kPa。舒張通常持續(xù)0.5～1.0s，接納食團(tuán)入食管。隨后該部收縮(內(nèi)壓可達(dá)靜息壓的2倍)，并以蠕動(dòng)方向向下傳播。正常時(shí)以上動(dòng)作呈協(xié)調(diào)狀態(tài)。由于各種原因引起的UES高張力(痙攣)，低張力(松弛)，UES松弛不完全(環(huán)咽肌失弛緩癥)，UES過早關(guān)閉(Zenker憩室)及UES松弛延緩(家族性自主功能障礙)，導(dǎo)致環(huán)咽部功能異常，可以引起食團(tuán)難以從咽部進(jìn)入食管，也稱為口咽性吞咽困難。原發(fā)性環(huán)咽肌功能障礙病例組織病理學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)其纖維組織增多，因?yàn)槔w維化常限制食管上括約肌在松弛時(shí)管腔的開放程度，因此許多患者環(huán)咽肌的纖維化進(jìn)程與其臨床特點(diǎn)相一致。

老年人環(huán)咽肌功能障礙有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.特殊形式的咽下困難 口咽部的咽下困難常在吞咽的1s以內(nèi)發(fā)生，使患者感覺不能啟動(dòng)吞咽，或食團(tuán)黏在或停在頸區(qū)(可能伴有疼痛)不能進(jìn)入食管，以致重復(fù)的企圖咽下或以手推趕阻塞的食團(tuán)。如為液體則吞咽后立即經(jīng)鼻咽部反流入氣管(引起嗆咳)或鼻腔。嚴(yán)重時(shí)唾液亦不能咽下而流口水。

2.進(jìn)餐時(shí)咳嗽 咽下立即咳嗽，為食物或液體通過不完整的喉屏障進(jìn)入氣管。肺吸入可引起反復(fù)的肺炎、支氣管炎或支氣管擴(kuò)張。吞咽時(shí)伴有“咯咯”聲提示存在Zenker憩室。聲音嘶啞可因喉返神經(jīng)受侵所致。鼻音和發(fā)音困難發(fā)生于軟腭或咽縮肌軟弱時(shí)。在成年人，任何反復(fù)發(fā)生的不能解釋的肺部感染，均應(yīng)檢查食管功能以確定它是否為肺吸入物質(zhì)的來源。

3.體重下降 患者因吞咽困難而避免進(jìn)餐(畏食)，或害怕吞咽疼痛及吸入而少食，終致體重下降。不明原因的體重下降可作為吞咽疾病的線索。

環(huán)咽肌功能異常，可以導(dǎo)致口咽性吞咽困難，如出現(xiàn)以上所述的臨床表現(xiàn)，再經(jīng)過上述的輔助檢查可以做出診斷。

老年人環(huán)咽肌功能障礙應(yīng)該做哪些檢查？

白細(xì)胞可正?；蛏?。

1.X線電影照相術(shù) 可以連續(xù)觀察吞鋇時(shí)的口、咽和上段食管，記錄其復(fù)雜快速的連續(xù)過程。吞鋇的動(dòng)態(tài)記錄應(yīng)包括側(cè)視和前后視。可給以不同稠度的鋇劑吞咽。

吞咽運(yùn)動(dòng)異常主要表現(xiàn)為4個(gè)方面：①動(dòng)力紊亂(吞咽啟動(dòng)遲緩、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)、肌肉活動(dòng)秩序紊亂和重復(fù)吞咽等);②咽隱窩存留;③咽淤滯;④誤咽(吸入或喉滲入)。約有一半以上患者有兩種以上異常。

2.咽部和UES測(cè)壓 環(huán)咽部蠕動(dòng)收縮內(nèi)壓可達(dá)400mmHg，收縮壓持續(xù)0.2～0.5s。傳導(dǎo)速度9～25cm/s。低順應(yīng)性灌注導(dǎo)管系統(tǒng)可記錄壓力的變化，用以評(píng)價(jià)咽部及UES活動(dòng)。有人報(bào)道，應(yīng)用一個(gè)側(cè)孔記錄裝置(包括兩個(gè)微傳感器，一個(gè)測(cè)咽部，一個(gè)測(cè)UES)，置于環(huán)咽部高壓區(qū)下端1.5cm，不僅可以正確記錄吞咽后括約肌的收縮，還能記錄舒張間期，以所記錄的靜止UES壓力、咽收縮波的起始和終止的近似情況和舒張程度以及UES和咽收縮的協(xié)調(diào)，加以計(jì)算機(jī)線性分析可對(duì)環(huán)咽部的動(dòng)態(tài)做出正確評(píng)估。

3.其他 食管鏡和直接喉鏡可檢查咽下部、UES及近端食管的病變。放射性核素(以锝標(biāo)記的液體或固體食物)可定量環(huán)咽部的潴留、反流或氣管吸入。CT和MRI可以診斷伴發(fā)口咽部咽下困難的神經(jīng)疾病?？鼓憠A藥對(duì)研究肌無力型甲狀腺功能亢進(jìn)癥(為咽下困難的原因)有幫助。

老年人環(huán)咽肌功能障礙容易與哪些疾病混淆？

部分病人有病因可循，應(yīng)注意鑒別。

1.UES提前關(guān)閉 即在咽收縮完成之前咽喉肌提前收縮而致UES提前關(guān)閉。常伴有Zenker憩室。X線和測(cè)壓檢查可發(fā)現(xiàn)此異常，也有人發(fā)現(xiàn)繼發(fā)于甲狀腺毒性肌病或多發(fā)性肌炎者。

2.UES遲緩不完全 X線檢查可發(fā)現(xiàn)鋇劑或食團(tuán)停留在環(huán)咽肌上方，測(cè)壓檢查UES壓力正常，但不能完全舒緩至基線壓力?？蔀楣铝F(xiàn)象，也可繼發(fā)于毒性甲狀腺肌病、咽部分切除術(shù)后或帕金森病等。

3.UES松弛延遲 Margulies對(duì)11例家族性自主神經(jīng)功能異常(dysautonomia或Riley-Day綜合征)患者作放射電影研究，發(fā)現(xiàn)環(huán)咽肌在吞咽時(shí)松弛延遲中可完全開放，延遲>1/3s，?？砂橛袣夤苷`吸。

4.喉不能抬起致UES不能開放 常繼發(fā)于神經(jīng)肌肉異常。X線檢查可發(fā)現(xiàn)喉部無活動(dòng)、括約肌無開放。測(cè)后檢查見UES壓力減低。

老年人環(huán)咽肌功能障礙可以并發(fā)哪些疾??？

可并發(fā)肺吸入性肺炎、支氣管炎或支氣管擴(kuò)張，反復(fù)肺部感染等。

老年人環(huán)咽肌功能障礙應(yīng)該如何預(yù)防？

一級(jí)預(yù)防：早期控制高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病的并發(fā)癥及腦血管意外的發(fā)生。重視原發(fā)病的治療。

二級(jí)預(yù)防：出現(xiàn)癥狀，及早通過檢查確定病因，以提高生活質(zhì)量。

老年人環(huán)咽肌功能障礙治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

環(huán)咽功能異常的治療原則為恢復(fù)吞咽功能、防止誤吸、營(yíng)養(yǎng)支持等。

1.病因治療 對(duì)繼發(fā)性吞咽困難者，首先確定引起環(huán)咽部吞咽異常的病因。對(duì)病因的治療，癥狀可望緩解。帕金森病、肌無力型甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥或甲低和多發(fā)性肌炎等引起的障礙為可逆性，帕金森病采用左旋多巴治療后咽部及括約肌功能可得到改善。但也有報(bào)道，有一半患者食管痙攣及胃食管反流，左旋多巴不能改善食管功能不良，反而可能惡化，這部分患者咽食管功能障礙，可能與多巴胺能抑制控制吞咽中樞有關(guān)，而非多巴胺能周圍神經(jīng)元缺陷所致。少數(shù)皮膚炎患者也可出現(xiàn)UES松弛功能的異常，腎上腺皮質(zhì)激素的治療可能有效。毒性甲狀腺疾病所致的吞咽困難可在控制甲狀腺功能后得到改善。大部分腦卒中引起的咽下困難可通過病情好轉(zhuǎn)和重新的吞咽功能訓(xùn)練而改善。在治療期間，可以進(jìn)食的病人應(yīng)給予易于吞咽的固體食物，以防止食物誤入，對(duì)于完全不能進(jìn)食的病人應(yīng)通過胃腸外營(yíng)養(yǎng)、鼻飼或經(jīng)內(nèi)鏡胃造口術(shù)(PEG)保證患者的營(yíng)養(yǎng)攝入。

2.器械治療 對(duì)UES高壓或松弛不全的患者可應(yīng)用探條擴(kuò)張術(shù)，對(duì)以前頸部手術(shù)形成瘢痕者亦有效，但有Zenker憩室者禁用此術(shù)。對(duì)神經(jīng)損傷致吞咽反射不良的患者，可用溫度刺激(如冷刺激舌腭弓根部)使局部敏感性提高，以激發(fā)正常吞咽。

3.手術(shù)治療 環(huán)咽肌切開術(shù)可用減弱或去除UES高壓區(qū)。手術(shù)方法為自咽部遠(yuǎn)端橫過環(huán)咽肌向下至頸部食管作長(zhǎng)約5cm的肌切開，保留咽及食管黏膜的完整。

(1)適應(yīng)證：環(huán)咽肌切開術(shù)始于1951年，適用于大腦和神經(jīng)肌肉問題所致者、原發(fā)性咽喉肌功能異常、咽部憩室等;頭頸部癌清掃術(shù)亦可用環(huán)咽肌切開術(shù)。

此術(shù)是原發(fā)性環(huán)咽肌弛緩和開放異常及咽部憩室惟一有效的治療方法，一經(jīng)確診應(yīng)及早手術(shù);部分繼發(fā)性者，無有效藥物或經(jīng)藥物治療無效者也是手術(shù)適應(yīng)證。

(2)禁忌證：因?yàn)槲甘彻芊戳骱头词晨梢栽斐芍旅姆挝?，故此手術(shù)的禁忌證為明顯的胃食管反流和反食。

4.擇優(yōu)方案 因老年人環(huán)咽肌功能障礙多繼發(fā)于神經(jīng)性病變，所以應(yīng)首選吞咽功能訓(xùn)練以改善癥狀。

5.康復(fù)治療 恢復(fù)吞咽功能訓(xùn)練，同時(shí)積極治療原發(fā)病。

(二)預(yù)后

手術(shù)是惟一有效的治療方法。如并發(fā)癥越多，預(yù)后越差。