尿瘺是指泌尿系統(tǒng)與其他系統(tǒng)和器官之間存在異常通道。這里主要介紹泌尿生殖瘺，包括膀胱陰道瘺、尿道陰道瘺、輸尿管陰道瘺等。

女性尿瘺是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

女性尿瘺的常見病因?yàn)椋孩賸D科手術(shù)損傷，子宮頸癌、腹膜后腫瘤等手術(shù)時(shí)都可能造成膀胱、輸尿管損傷而形成尿瘺;②分娩損傷;③外傷，如骨盆骨折、粗暴性交等;④泌尿系畸形，如先天性輸尿管異位開口等;⑤晚期膀胱結(jié)核、腫瘤等。

(二)發(fā)病機(jī)制

絕大多數(shù)尿瘺為損傷所致。在我國，主要是難產(chǎn)損傷，其次為手術(shù)損傷，較少為其他損傷或感染所致。隨著我國婦幼保健、圍生保健工作的加強(qiáng)，產(chǎn)傷所致尿瘺已大大減少，而婦科手術(shù)損傷則相對(duì)增加。

1.分娩損傷 多因產(chǎn)程過長、難產(chǎn)引起?？煞譃閴乃佬秃蛣?chuàng)傷型。

(1)壞死型尿瘺：由于頭盆不稱、胎位異常、骨盆狹窄，使胎先露下降受阻而發(fā)生滯產(chǎn)。胎先露在盆腔內(nèi)嵌頓時(shí)間過久，膀胱、尿道、陰道壁等軟組織擠壓在胎先露與母體恥骨聯(lián)合之間，造成軟組織缺血壞死、脫落而形成瘺管。如梗阻發(fā)生于骨盆入口平面，常累及子宮頸、膀胱三角區(qū)以上部位或輸尿管，造成膀胱宮頸瘺、膀胱陰道瘺或膀胱輸尿管陰道瘺。如胎先露嵌頓在中骨盆，常累及膀胱三角區(qū)及膀胱頸部，則可造成膀胱陰道瘺或膀胱尿道陰道瘺。如胎先露滯留在骨盆出口過久，則多累及尿道而發(fā)生尿道陰道瘺及陰道環(huán)狀瘢痕狹窄。

(2)創(chuàng)傷型尿瘺：在宮口未開全、膀胱未排空的情況下行產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)，以及在行其他產(chǎn)科手術(shù)如穿顱術(shù)、毀胎術(shù)、胎頭吸引術(shù)、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)等不按操作常規(guī)，手術(shù)粗暴均可損傷陰道壁、膀胱及尿道。剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)子宮切口撕裂延長損傷膀胱，或在縫合過程中縫扎輸尿管及縫透膀胱壁，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)未予以處理而形成尿瘺。

2.婦科手術(shù)損傷 無論是經(jīng)腹或經(jīng)陰道進(jìn)行盆腔的婦科手術(shù)如子宮頸癌根治術(shù)、附件切除術(shù)、全子宮切除術(shù)等都可致泌尿系器官損傷而發(fā)生尿瘺。

3.藥物腐蝕損傷 陰道內(nèi)放置腐蝕性藥物如白礬，可使局部組織被腐蝕而壞死、潰爛，最終形成尿瘺。

4.癌腫侵蝕或放射治療后的損傷 晚期子宮頸癌或陰道癌可直接侵犯膀胱壁及尿道或經(jīng)放療后局部組織壞死脫落，形成尿瘺。放療后尿瘺可在放療后1～2年發(fā)生，也可在10年后才出現(xiàn)。其他婦科腫瘤如滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、卵巢癌、宮體癌等也可直接侵犯輸尿管、膀胱而引起尿瘺。

5.其他因素 陰部外傷或骨盆骨折均可損傷尿道和膀胱而形成尿瘺。膀胱結(jié)核、膀胱結(jié)石也能誘發(fā)尿瘺。陰道內(nèi)長期放置子宮托，形成嵌頓，組織受壓缺血、壞死而致尿瘺。

根據(jù)1979年衡陽會(huì)議尿瘺防治科研協(xié)作組規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，可將尿瘺按解剖部位和瘺孔性質(zhì)分為兩類：

(1)按解剖部位分類：

①尿道陰道瘺：尿道瘺孔與陰道相通。

②膀胱陰道瘺：膀胱瘺孔與陰道相通。

③膀胱尿道陰道瘺：瘺孔累及膀胱頸、尿道及陰道，殘存的尿道短于3cm。

④膀胱宮頸陰道瘺：瘺孔累及子宮頸、膀胱及陰道，瘺孔上緣位置較高，宮頸前唇常呈嚴(yán)重撕裂或缺損。

⑤輸尿管陰道瘺：瘺孔溝通輸尿管與陰道。

⑥尿瘺合并直腸陰道瘺：又稱尿糞聯(lián)合瘺或混合瘺。瘺孔累及泌尿系、陰道及直腸。

(2)按瘺孔性質(zhì)分類：

①簡單尿瘺：膀胱陰道瘺位置偏低，瘺孔徑<3cm。尿道陰道瘺孔徑<1cm。膀胱宮頸陰道瘺，宮頸活動(dòng)，瘺孔易暴露。

②復(fù)雜尿瘺：膀胱陰道瘺孔徑超過3cm或瘺孔不易暴露。陰道尿道瘺孔徑超過1cm，或有橫斷、縱裂或部分缺損?；旌席?。多發(fā)性尿瘺。尿瘺多次修復(fù)失敗者。

③最復(fù)雜尿瘺;尿道完全缺失、復(fù)雜混合瘺、瘺孔巨大、瘺孔位置高不易暴露，尿瘺合并陰道重度瘢痕狹窄或閉鎖。

女性尿瘺有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.漏尿 尿液不斷經(jīng)陰道流出，單側(cè)輸尿管陰道瘺，仍有自主排尿，而瘺孔較大的膀胱陰道瘺不能自主排尿。尿道陰道瘺僅在排尿時(shí)有尿液經(jīng)陰道流出。

2.尿性濕疹 由于尿液長期刺激使會(huì)陰部及肛周皮膚紅腫、增厚，有時(shí)有丘疹或淺表潰瘍，外陰瘙癢和灼痛。

3.月經(jīng)失調(diào) 10%～15%患者長期閉經(jīng)或月經(jīng)減少。

4.精神抑郁 由于長期尿液淋漓，污染衣褲，尿臭四溢，難與人共處。夜間床褥潮濕，性生活障礙，故精神抑郁甚至厭世。

5.婦科檢查 陰道內(nèi)鏡、雙合診和三合診檢查，了解陰道、子宮情況。同時(shí)注意瘺孔大小、位置及周圍瘢痕的程度，有無炎癥。用金屬導(dǎo)尿管或子宮探針檢查尿道，了解尿道長度，有無閉鎖、狹窄、斷裂等。

根據(jù)漏尿癥狀及有滯產(chǎn)、難產(chǎn)手術(shù)或婦科手術(shù)等病史，結(jié)合婦科檢查發(fā)現(xiàn)陰道有漏尿孔道，診斷并不困難。重要的是產(chǎn)生尿瘺的原因、瘺的性質(zhì)、部位、大小及周圍組織情況，這對(duì)于正確處理有重大意義。

女性尿瘺應(yīng)該做哪些檢查？

1.膀胱鏡檢查 可了解瘺孔數(shù)目、大小、位置，瘺孔與輸尿管口、尿道內(nèi)口的關(guān)系，并了解膀胱容量，有無炎癥、結(jié)石、憩室等。

2.亞甲藍(lán)試驗(yàn) 可以鑒別膀胱陰道瘺或輸尿管陰道瘺。膀胱內(nèi)注入稀釋的亞甲藍(lán)，如陰道內(nèi)的棉球染成藍(lán)色，則提示膀胱陰道瘺;如陰道內(nèi)棉球未染成藍(lán)色，而又見有小的瘺孔，則提示為輸尿管陰道瘺。

3.靛胭紫試驗(yàn) 靜注靛胭紫5ml，5～7min后見藍(lán)色液體由瘺孔溢出。適用于先天性輸尿管口異位或輸尿管瘺者的診斷。

4.靜脈尿路造影 可了解上尿路情況，確定輸尿管瘺位置及腎功能情況。

女性尿瘺容易與哪些疾病混淆？

1.輸尿管異位開口 多伴雙腎雙輸尿管畸形。除有正常排尿外，還于陰道、前庭、尿道口等部位見到持續(xù)性點(diǎn)滴漏尿或尿液噴濺而出，這種漏尿與增加腹壓無關(guān)。IVU可見患側(cè)雙腎和雙輸尿管，上腎常有腎積水或發(fā)育不全。

2.壓力性尿失禁 是指腹壓突然增加，如咳嗽、打噴嚏、搬重物時(shí)，尿液不自主地從尿道口漏出的現(xiàn)象。當(dāng)尿失禁程度較重，即在行走、站立和臥位時(shí)也有尿液溢出時(shí)，需與尿瘺進(jìn)行鑒別。壓力性尿失禁病人檢查時(shí)，不能發(fā)現(xiàn)瘺孔。在膀胱充盈時(shí)增加腹壓，有尿液自尿道口流出;但當(dāng)示指和中指插入陰道內(nèi)，于膀胱頸兩側(cè)將尿道向上抬舉時(shí)，尿流可中止，陰道口無尿液漏出。如陰道口仍有尿液漏出，則為尿瘺。

3.充溢性尿失禁 指膀胱過度膨脹時(shí)發(fā)生的非隨意性排尿。常繼發(fā)于糖尿病性神經(jīng)病變和脊髓損傷等。病人可無排尿感覺，排尿后膀胱內(nèi)仍有很多剩余尿。檢查時(shí)不能發(fā)現(xiàn)陰道內(nèi)瘺孔及陰道口漏尿。

4.真性尿失禁 由于膀胱頸括約肌和尿道內(nèi)括約肌功能失調(diào)，尿液持續(xù)不斷地從尿道口滴出，病人無排尿感覺。膀胱始終處于空虛狀態(tài)。此類尿失禁病人檢查時(shí)不能發(fā)現(xiàn)陰道內(nèi)瘺孔，壓迫尿道后，無陰道口漏尿。

5.結(jié)核性膀胱痙攣 膀胱結(jié)核在愈合過程中，膀胱發(fā)生攣縮，膀胱容量可<50ml。因不能有效儲(chǔ)尿而出現(xiàn)嚴(yán)重的尿頻和尿失禁癥狀。影像學(xué)檢查往往可見到典型的腎結(jié)核以及腎、輸尿管積水改變。當(dāng)向膀胱內(nèi)注液時(shí)，液量僅達(dá)幾十毫升，病人即出現(xiàn)痛感或液體從尿道口被迫流出。

女性尿瘺可以并發(fā)哪些疾??？

本病可合并尿路感染及膀胱結(jié)石，約1/3～1/2有繼發(fā)性閉經(jīng)，但其發(fā)生原因尚無確切的解釋，尿瘺患者有繼發(fā)性不孕者約占40%。

女性尿瘺應(yīng)該如何預(yù)防？

加強(qiáng)圍生期保健，不斷提高產(chǎn)科質(zhì)量與婦科手術(shù)技術(shù)，絕大多數(shù)尿瘺是可以避免的。

產(chǎn)傷是發(fā)展中國家尿瘺發(fā)生的主要原因。在預(yù)防產(chǎn)傷性尿瘺方面，應(yīng)強(qiáng)調(diào)計(jì)劃生育，加強(qiáng)孕產(chǎn)婦的系統(tǒng)管理，定期作孕期檢查，及早發(fā)現(xiàn)骨盆狹窄、畸形或胎位異常，及時(shí)糾正，并提前住院待產(chǎn)。對(duì)產(chǎn)婦要加強(qiáng)產(chǎn)程觀察，凡產(chǎn)程圖異?；虻?產(chǎn)程延長者均應(yīng)及時(shí)處理，盡早結(jié)束分娩避免形成滯產(chǎn)。經(jīng)陰道手術(shù)分娩時(shí)，術(shù)前常規(guī)導(dǎo)尿排空膀胱，術(shù)時(shí)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，小心使用各種器械。應(yīng)用銳性器械或斷頭、斷肢的骨片經(jīng)過陰道時(shí)，必須保護(hù)好陰道壁。術(shù)后常規(guī)檢查生殖道、泌尿道有無損傷，發(fā)現(xiàn)損傷立即予以修補(bǔ)。凡產(chǎn)程過長、有尿潴留及血尿史者，產(chǎn)后應(yīng)留置導(dǎo)尿管10天左右，以預(yù)防尿瘺形成。

治愈后的尿瘺患者，再次分娩時(shí)應(yīng)行剖宮產(chǎn)。

關(guān)于婦科手術(shù)損傷的預(yù)防，充分估計(jì)手術(shù)中的難點(diǎn)，把握術(shù)中易造成損傷的環(huán)節(jié)，熟知盆腔臟器解剖及變異情況，提高手術(shù)操作的基本技術(shù)。盆腔手術(shù)粘連嚴(yán)重時(shí)，先仔細(xì)分離粘連，恢復(fù)器官的正常解剖。全子宮切除時(shí)，下推膀胱達(dá)宮頸外口水平，尤其兩側(cè)角達(dá)宮頸兩側(cè)緣外1cm，時(shí)刻注意輸尿管的走行，必要時(shí)可游離輸尿管，追蹤其盆段的走向，避免損傷。

放射治療應(yīng)避免劑量過大。使用子宮托應(yīng)堅(jiān)持日放夜取，不得長期放置。陰道內(nèi)切勿濫用腐蝕性藥物。

預(yù)后：

1.治愈：手術(shù)后不漏尿。

2.好轉(zhuǎn)：手術(shù)后漏尿減少。

3.未愈：手術(shù)后漏尿未減少或反而增多。

保?。?

1.膀胱引流要持續(xù)通暢，使傷口易于愈合。膀胱充盈可將縫合處撐破，導(dǎo)致手術(shù)失敗。如手術(shù)后早期有尿液溢出，有可能來自尿道或有小的裂縫，也不要放棄成功的希望，而撤除導(dǎo)尿管，不少病例最后仍能愈合，不可急于做陰道檢查。放置導(dǎo)尿管時(shí)間可根據(jù)瘺孔大小而定。如瘺孔很小可在術(shù)后3～5天拔除，大瘺孔則延長至12～14天。有極少數(shù)人認(rèn)為，根本不用放置導(dǎo)尿管，而采取術(shù)后自行排尿。理由是易引起上行感染，導(dǎo)尿管在膀胱直接刺激修補(bǔ)之傷口，且時(shí)間長有尿鹽固著形成結(jié)石，影響手術(shù)成功。

目前仍多采用引流法，但不論采用何種膀胱引流，必須保持引流管通暢。在留置導(dǎo)尿管期間一般不需沖洗膀胱，如為血尿或沉淀物多，尿管不通，可用小量(每次10～20ml)無菌生理鹽水或滅菌1∶5000呋喃西林液低壓沖洗至通暢。有的常規(guī)給中藥車前子、雙花煎劑內(nèi)服以清熱利尿。鼓勵(lì)病人多飲水。術(shù)后近期內(nèi)補(bǔ)液應(yīng)足2500～3000ml/d，以后鼓勵(lì)患者多飲水。

2.保持外陰清潔：外陰、尿道外口每天必須用1∶2000新潔爾滅溶液擦洗2次，以防止上行感染。

3.術(shù)后臥位：盡量取俯臥位或側(cè)臥位，減少瘺孔處受尿液浸泡感染。不過患者難以保持一種姿勢(shì)時(shí)，平臥也無妨。關(guān)鍵在于導(dǎo)尿管通暢。

4.常規(guī)應(yīng)用抗生素2～3周，老年者可加用雌激素。

5.術(shù)后給予流質(zhì)及無渣半流質(zhì)飲食5天，第四天時(shí)可給液體石蠟或潤腸丸等，使每日大便通暢。

6.出院時(shí)說明3個(gè)月內(nèi)禁止性生活和陰道檢查，否則有可能使修補(bǔ)之尿瘺破裂。如日后懷孕，一定強(qiáng)調(diào)提早入院，應(yīng)施行剖腹產(chǎn)術(shù)。已有小孩者，尤其瘺孔修補(bǔ)困難、局部組織薄弱、骨盆狹小者，應(yīng)采取避孕措施或在修補(bǔ)同時(shí)行絕育術(shù)。

女性尿瘺治療前的注意事項(xiàng)

預(yù)防： 絕大多數(shù)尿瘺可以預(yù)防，預(yù)防產(chǎn)傷所致的尿瘺更重要。認(rèn)真進(jìn)行產(chǎn)前檢查，細(xì)致觀察產(chǎn)程，正確處理異常分娩，防止第二產(chǎn)程延長和滯產(chǎn)。經(jīng)陰道手術(shù)助產(chǎn)時(shí)，術(shù)前必先導(dǎo)尿，小心使用手術(shù)器械，術(shù)后常規(guī)檢查生殖泌尿道有無損傷。對(duì)產(chǎn)程長、膀胱及陰道受壓過久、疑有損傷可能者，產(chǎn)后應(yīng)留置導(dǎo)尿管持續(xù)開放10一14日，保持膀胱空虛，有利于改善局部血運(yùn)和防止尿瘺形成。婦科手術(shù)損傷所致的尿瘺多系子宮全切除術(shù)時(shí)損傷輸尿管，應(yīng)對(duì)盆腔內(nèi)器官有廣泛粘連者先充分暴露輸尿管，明確解剖關(guān)系后再行切除術(shù);若術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)有輸尿管或膀胱損傷，應(yīng)即時(shí)修補(bǔ)。

術(shù)前準(zhǔn)備要充分，除對(duì)患者全身和瘺的局部詳細(xì)檢查及思想準(zhǔn)備外，還需：

1.患者多有外陰部大腿內(nèi)側(cè)皮炎，應(yīng)提早行1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴，坐浴后患部涂擦氧化鋅油膏。無炎癥者也宜常規(guī)坐浴3天。

2.合并膀胱炎、膀胱粘膜外翻或膀胱結(jié)石者，術(shù)前應(yīng)注射青霉素、鏈霉素控制感染，待炎癥消退后1～2周進(jìn)行手術(shù)。

3.老年或閉經(jīng)患者宜給乙?酚0.5mg/日或二酚已烷3mg/d，共1周，使陰道上皮增厚以利分離縫合。

4.可的松的應(yīng)用：腎上腺皮質(zhì)激素可以減輕局部炎癥反應(yīng)、縮小瘺孔并軟化瘢痕，同時(shí)應(yīng)用抗生不經(jīng)控制感染，可提早修補(bǔ)瘺孔。

5.術(shù)前兩天進(jìn)少渣飲食，術(shù)前晚及當(dāng)日清晨，給予灌腸。