女性生殖道某處與泌尿系統(tǒng)或腸道之間形成的異常通道稱泌尿生殖器官瘺(urogenital fistula)。生殖道與泌尿道之間構(gòu)成的異常通道稱尿瘺(urinary fistula)，尿瘺或糞瘺可單獨(dú)發(fā)生，也可合并存在，或幾種瘺同時(shí)存在。生殖器官瘺管由于尿或糞自己不能控制及長(zhǎng)期浸泡外陰部、大腿內(nèi)側(cè)皮膚，給患者帶來(lái)精神及肉體上的極大痛苦，重者不能參加集體活動(dòng)或生產(chǎn)勞動(dòng)，喪失正常性生活或生育，給家庭帶來(lái)不幸。泌尿生殖道瘺，仍以產(chǎn)傷和婦科手術(shù)為主要病因。只要加強(qiáng)圍生期保健，提高婦科手術(shù)水平，有助于降低女性泌尿生殖道瘺的發(fā)生。

尿瘺是由什么原因引起的？

　　絕大多數(shù)尿瘺為損傷所致。在我國(guó)，主要是難產(chǎn)損傷，其次為手術(shù)損傷，較少為其他損傷或感染所致。

　　一、產(chǎn)傷

　　(一)滯產(chǎn)：由于頭盆不稱、胎位異常、胎兒異常、先天性陰道畸形或陰道疤痕等導(dǎo)致胎兒先露部在小骨盆腔下降受阻，造成滯產(chǎn)，尤其第二產(chǎn)程延長(zhǎng)對(duì)尿瘺的形成，影響最大。

　　滯產(chǎn)發(fā)生后，膀胱、陰道前壁、尿道等軟組織受壓于恥骨和胎兒先露之間，逐漸出現(xiàn)水腫、缺血、壞死、潰爛，尤其是在第二產(chǎn)程，受壓超過(guò)4小時(shí)即有可能發(fā)生組織壞死;產(chǎn)后5～14天壞死組織脫落，形成瘺孔。如梗阻發(fā)生于骨盆入口處，持續(xù)地壓迫僅部分?jǐn)U張的宮頸、陰道、穹窿部及膀胱，可使膀胱、宮頸受損成瘺。骨盆中段或出口梗阻，尿道、膀胱頸及膀胱三角區(qū)受壓，可致膀胱、尿道受損成瘺。骨盆出口梗阻有時(shí)可使陰道前壁及全部尿道壞死、脫落，形成陰道瘢痕狹窄，及尿道、陰道瘺與尿道缺損。

　　(二)產(chǎn)科手術(shù)損傷：在產(chǎn)科手術(shù)中操作粗暴，所用器械(產(chǎn)鉗、穿顱器、胎頭吸引器)直接損傷陰道壁、膀胱及尿道。子宮破裂并發(fā)膀胱或輸尿管損傷或剖宮產(chǎn)手術(shù)切口撕裂延長(zhǎng)損傷膀胱組織，及/或縫扎輸尿管或縫透膀胱壁，術(shù)中疏忽，未予處理而形成尿瘺。

　　二、婦科手術(shù)損傷 無(wú)論是經(jīng)腹或經(jīng)陰道進(jìn)行盆腔的婦科手術(shù)，如責(zé)任心不強(qiáng)，操作不細(xì)致，對(duì)解剖不熟悉，加以技術(shù)不熟練，或手術(shù)中盲目止血，尤遇盆腔炎癥粘連，或生殖器官腫瘤(子宮、卵巢或闊韌帶腫瘤)、子宮脫垂等使盆腔鄰近器官的解剖關(guān)系變異，則在施行全子宮切除或廣泛性子宮切除術(shù)時(shí)，有可能損傷膀胱或輸尿管，若損傷未被發(fā)現(xiàn)，或雖發(fā)現(xiàn)而修補(bǔ)愈合不佳，則形成膀胱陰道瘺或輸尿管陰道瘺等。子宮頸癌根治手術(shù)時(shí)，游離輸尿管，損傷其外鞘，也可致輸尿管缺血、壞死，尤其在術(shù)后腹膜后有感染的情況下更易造成輸尿管陰道瘺。這種瘺的形成往往在手術(shù)后的7～14天，或2～3周。本院1例最長(zhǎng)發(fā)生于術(shù)后48天。此外，在陰道成形術(shù)或陰道前、后壁修補(bǔ)術(shù)、陰道壁囊腫切除術(shù)以及經(jīng)陰道子宮切除術(shù)中分離膀胱時(shí)，由于操作不細(xì)致或局部組織脆弱(如先天性畸形)，或者處女膜閉鎖切開術(shù)等，均可損傷膀胱而形成膀胱陰道瘺。

　　婦科手術(shù)損傷中，有的即使是盆腔毫無(wú)粘連并不困難的手術(shù)，也時(shí)有發(fā)生膀胱或輸尿管損傷。如腹式全子宮切除術(shù)，膀胱與子宮下部的疏松間隙分離不正確;更多的是分離膀胱不夠低，以至在切斷或縫合陰道斷端(或次全子宮切除時(shí)的宮頸壁、剖宮產(chǎn)時(shí)的子宮下段)時(shí)，縫線穿透膀胱壁，于術(shù)后10天左右形成膀胱陰道瘺。輸尿管瘺往往多見于宮頸癌根治術(shù)后，其發(fā)生率0.2～1.9%或更多。

　　三、藥物腐蝕損傷 陰道內(nèi)放置腐蝕性藥物治療陰道炎，如白礬，可使局部組織被腐蝕而壞死、潰爛，最終形成瘺。

　　四、癌腫侵蝕或放射治療后的損傷 晚期子宮頸癌或陰道癌侵蝕膀胱，或經(jīng)照射后壞死脫落，形成膀胱陰道瘺或尿道陰道的瘺管。

　　五、其他 個(gè)別用針刺損傷陰道前壁而形成小的尿瘺。陰道外傷、陰道或膀胱結(jié)核、膀胱結(jié)石也能誘發(fā)尿瘺。陰道內(nèi)長(zhǎng)期放置子宮托，形成嵌頓，組織受壓缺血、壞死而致尿瘺。因外有因性病致陰道壁潰瘍引起尿瘺者。

尿瘺應(yīng)該如何診斷？

　　根據(jù)漏尿癥狀及有滯產(chǎn)、難產(chǎn)手術(shù)或婦科手術(shù)等病史及婦科檢查發(fā)現(xiàn)陰道有漏尿孔道，診斷并不困難。重要的是明確產(chǎn)生尿瘺的原因、瘺的性質(zhì)、部位、大小及周圍組織情況，這對(duì)于正確處理有重大意義。

　　一、病史 首先應(yīng)仔細(xì)詢問病史，明確尿瘺的原因。如系結(jié)核病變，需先行抗癆治療。

　　二、檢查 檢查瘺孔前勿囑病人排尿，待檢查時(shí)在觀察下再囑其排尿，有助發(fā)現(xiàn)小的瘺孔。

　　檢查時(shí)為便于暴露瘺孔，病人可取膝胸臥位，取單葉陰道拉鉤或用陰道窺器之下葉，向上提拉后陰道壁，如此，一般常見的瘺孔，如膀胱陰道瘺、尿道陰道瘺、膀胱尿道陰道瘺等連同全部前陰道壁、宮頸均可在窺器暴露下看清楚。須詳細(xì)檢查瘺的大小、部位、性質(zhì)、瘺孔周圍有無(wú)瘢痕組織與其程度以及尿道和尿道括約肌情況。對(duì)瘺孔較大或近膀胱三角部者，還需注意輸尿管口與瘺孔邊緣的距離(在巨大膀胱陰道瘺有時(shí)可見到輸尿管口噴尿)以及陰道有無(wú)炎癥、疤痕和狹窄等。瘺孔較大者一般可見到自瘺孔內(nèi)翻出的鮮紅色膀胱粘膜。如瘺孔較小或部位較高而不易發(fā)見時(shí)，可囑患者咳嗽或作深呼吸，往往可見尿液及氣泡自瘺孔溢出;或?qū)⒆訉m探子插入尿道，同時(shí)以一手指伸入陰道隨探子移動(dòng)，當(dāng)探子到達(dá)瘺孔時(shí)兩者可能相遇，或者探子經(jīng)瘺孔而進(jìn)入陰道，或由尿道注入有色液體，觀察漏液之處，再進(jìn)一步用探子證實(shí)。

　　膀胱宮頸陰道瘺多由于高位難產(chǎn)或剖腹產(chǎn)時(shí)并發(fā)子宮頸裂傷累及膀胱所致。檢查宮頸往往有裂傷或?qū)m頸前唇有缺損，看到尿液由頸管處流出而陰道前壁確無(wú)瘺孔。如有疑問，也可從尿道注入有色液體來(lái)證實(shí)。

　　如為膀胱尿道陰道瘺，應(yīng)用探針檢查尿道是否通暢，及有無(wú)閉鎖、狹窄或斷裂，注意剩余尿道的長(zhǎng)度。

尿瘺容易與哪些癥狀混淆？

　　尿瘺癥狀需要和下面的癥狀相互鑒別。

　　1.壓力性尿失禁 壓力性尿失禁的主要病變可能是在于尿道內(nèi)口、尿道括約肌或盆底肌肉松弛、尿道過(guò)短或膀胱尿道后角消失，因而當(dāng)腹壓增加時(shí)，膀胱內(nèi)壓力高于尿道內(nèi)壓力所致(在正常婦女，當(dāng)腹壓增加時(shí)，壓力可同時(shí)傳遞至膀胱和尿道近2/3端)。

　　壓力性尿失禁，往往發(fā)生于分娩后、手術(shù)后、老年期(性激素缺乏，組織松弛所致)，每于勞累后加重。

　　臨床上表現(xiàn)為當(dāng)患者咳嗽、噴嚏、大笑或站立時(shí)，尿液立即外流，嚴(yán)重者甚至平臥亦有尿溢出，一般僅見于有陰道分娩史的婦女，但巨大膀胱尿道陰道瘺修補(bǔ)痊愈后亦常后遺此病。

　　檢查無(wú)瘺孔發(fā)現(xiàn)，但囑患者咳嗽時(shí)即見尿從尿道口溢出，此時(shí)如用食、中兩指伸入陰道內(nèi)，分別置于尿道兩旁(注意不能壓迫尿道)，用力將尿道旁組織向恥骨方向托起，以恢復(fù)膀胱和尿道間的正常角度和尿道內(nèi)阻力，然后囑患者咳嗽，如尿液不再溢出，不但可確診為壓力性尿失禁，亦提示有手術(shù)治愈的可能。

　　檢查時(shí)必須仔細(xì)尋覓瘺孔，必要時(shí)做美藍(lán)試驗(yàn)以資鑒別。

　　避免將小的尿瘺誤認(rèn)為壓力性尿失禁。

　　2.膀胱攣縮 由于結(jié)核病灶使膀胱纖維化變硬無(wú)彈性，容量甚小，排尿次數(shù)多，膀胱頸部也因攣縮而失去收縮功能，以致尿液無(wú)法控制而不斷外溢，癥狀與尿失禁相似。

　　也有些是由于膀胱頸部結(jié)核病變侵犯括約肌造成排尿功能喪失，此類患者多有結(jié)核病典型的膀胱刺激癥狀、血尿及結(jié)核中毒癥狀。

　　膀胱鏡檢查、尿路造影和尿培養(yǎng)可進(jìn)一步確診。

　　有時(shí)結(jié)核性攣縮膀胱也可合并尿瘺。

　　3.神經(jīng)性膀胱功能障礙 由于調(diào)節(jié)膀胱功能的中樞神經(jīng)或周圍神經(jīng)受到損害所引起的排尿功能紊亂。多見于脊髓疾病，如炎癥、腫瘤及隱性脊柱裂;偶見于子宮頸癌廣泛根治術(shù)后的膀胱神經(jīng)損傷;也見于分娩時(shí)胎頭滯壓過(guò)久后膀胱麻痹。

　　臨床表現(xiàn)為逼尿肌收縮乏力引起尿潴留，當(dāng)膀胱過(guò)度充盈后部分尿液經(jīng)由尿道口不自主溢出。

　　尿功能障礙主要表現(xiàn)為尿潴留和充溢性尿失禁，檢查時(shí)無(wú)瘺孔存在，尿液系從尿道口溢出，膀胱內(nèi)可以導(dǎo)出大量尿液。

　　根據(jù)病史，其他原發(fā)病臨床表現(xiàn)和有關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)檢查不難鑒別。

　　4.逼尿肌不協(xié)調(diào)性尿失禁 由于逼尿肌出現(xiàn)不自主的陣發(fā)性收縮所致。

　　此類不自主收縮亦可因腹內(nèi)壓突然增高而激發(fā)，其表現(xiàn)與壓力性尿失禁相似。但患者并無(wú)器質(zhì)性病變，其尿液外流不是在壓力增高時(shí)立即出現(xiàn)，而是在數(shù)秒鐘后才開始，且當(dāng)壓力解除后仍可繼續(xù)排尿10～20s。除尿失禁外，此類患者仍有正常排尿功能。

　　5.假性尿失禁 由于炎癥引起嚴(yán)重的尿頻、尿急，甚至不能控制排尿，通常感染癥狀明顯，有反復(fù)發(fā)作病史，抗感染治療有效。

尿瘺應(yīng)該如何預(yù)防？

　　針對(duì)泌尿生殖道瘺發(fā)生病因的流行病學(xué)調(diào)查及病因分析，制定預(yù)防措施。在我國(guó)，仍然要把預(yù)防產(chǎn)傷放在首位，其次是提高婦(外)科手術(shù)技術(shù)水平，絕大多數(shù)尿瘺是可以避免的。

　　1.加強(qiáng)圍生期保健，不斷提高產(chǎn)科質(zhì)量 目前我國(guó)是屬于發(fā)展中國(guó)家較發(fā)達(dá)者，而產(chǎn)傷尿瘺仍是發(fā)展中國(guó)家尿瘺的主要病因。在我國(guó)經(jīng)濟(jì)技術(shù)發(fā)達(dá)地區(qū)，產(chǎn)傷尿瘺已大大減少，就山東省立醫(yī)院近20年收治的尿瘺，主要來(lái)自農(nóng)村或邊遠(yuǎn)山區(qū)。所以，圍產(chǎn)保健的重點(diǎn)是在農(nóng)村，繼續(xù)加強(qiáng)三級(jí)婦幼保健網(wǎng)的建設(shè)及孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理，在推廣科學(xué)接生及提高住院分娩率的基礎(chǔ)上，應(yīng)不斷提高婦保人員的業(yè)務(wù)水平，尤其接產(chǎn)技術(shù)水平或難產(chǎn)處理水平。及時(shí)發(fā)現(xiàn)難產(chǎn);避免滯產(chǎn)的第二產(chǎn)程延長(zhǎng);陰道手術(shù)產(chǎn)嚴(yán)格指征，處理得當(dāng)，避免直接損傷;重視子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)中撥正子宮，推好膀胱，避免切口過(guò)低及損傷子宮血管及縫扎輸尿管。欲需剖宮取胎后子宮切除者，可行次全子宮切除者不做全子宮切除術(shù)，以減少或避免膀胱或輸尿管損傷后致瘺。修補(bǔ)后的尿瘺，再孕分娩應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。

　　2.預(yù)防婦科手術(shù)損傷 應(yīng)堅(jiān)持術(shù)前討論制度，分析手術(shù)中難點(diǎn);把握術(shù)中易造成損傷的環(huán)節(jié);熟知盆腔臟器解剖及變異情況：提高手術(shù)操作的基本技術(shù)技能，耐心、細(xì)致地操作。近年，有學(xué)者強(qiáng)調(diào)術(shù)前進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)病變及盆腔情況，選擇最佳手術(shù)途徑及術(shù)式。如手術(shù)途徑是經(jīng)陰還是經(jīng)腹，筋膜外全子宮切除還是筋膜內(nèi)子宮切除，等等。在經(jīng)腹子宮切除中，有粘連者應(yīng)分離粘連，不能恢復(fù)器官的正常解剖，良性病變可做筋膜內(nèi)子宮切除。筋膜外全子宮切除充分推離膀胱及兩側(cè)角，以及宮旁陰道組織，有助于預(yù)防膀胱或輸尿管損傷致瘺。如遇闊韌帶肌瘤、宮頸肌瘤或處理主韌帶時(shí)出血等異常情況，若處理不當(dāng)?？芍螺斈蚬軗p傷。故應(yīng)觸摸輸尿管走行位置，必要時(shí)從髂內(nèi)、外動(dòng)脈分叉處切開后腹膜，顯露出輸尿管，并向下追蹤走行;對(duì)處理子宮主韌帶子宮血管出血多者可行髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，有助于正確止血避免輸尿管損傷。經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、陰道前壁膨出修補(bǔ)術(shù)，及對(duì)子宮脫垂膀胱膨出伴輸尿管位置改變時(shí)，必須正確解剖膀胱與宮頸間隙、尿道膀胱與陰道黏膜間隙，充分分離宮頸旁組織。先天性無(wú)陰道造穴或部分閉鎖陰道切開，找準(zhǔn)尿道膀胱與直腸間隙均是避免膀胱、直腸損傷的關(guān)鍵。廣泛性子宮切除術(shù)，分離膀胱應(yīng)足夠無(wú)損傷，正確的輸尿管隧道開通處理及避免輸尿管鞘膜損傷是預(yù)防膀胱陰道瘺及輸尿管陰道瘺的關(guān)鍵。

　　3.重視泌尿生殖道外傷的及時(shí)妥善處理及術(shù)后管理。腫瘤放療應(yīng)按常規(guī)，避免計(jì)量過(guò)大。用子宮托按時(shí)放取。

　　4.提高放射治療的精確性 放療時(shí)處理不當(dāng)，如劑量過(guò)大或裝置器安放不穩(wěn)，可使膀胱或直腸接受的放射量超過(guò)其耐受量，?？蓪?dǎo)致尿瘺的形成。因此，在放療前，要全面了解患者情況，制定治療方案，準(zhǔn)確計(jì)算放射量，正確放置裝置器，保護(hù)好健康組織，特別是膀胱及直腸的保護(hù)。已有膀胱或直腸轉(zhuǎn)移者不應(yīng)采用放射治療。放射治療后的患者做手術(shù)時(shí)，術(shù)者應(yīng)注意保護(hù)輸尿管的血運(yùn)。