妊娠期心臟病疾病
疾病介紹
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妊娠期心臟病可分成兩大類。第一類為原先存在的心臟病,以風(fēng)濕性及先天性心臟病居多,高血壓性心臟病、二尖瓣脫垂和肥厚型心臟病少見。第二類系由妊娠誘發(fā)的心臟病,如妊高征心臟病、圍生期心臟病。
病因
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妊娠期心臟病是由什么原因引起的?
本病常有以下兩方面的病因:
1.原先存在的心臟病,以風(fēng)濕性及先天性心臟病居多,高血壓性心臟病、二尖瓣脫垂和肥厚型心臟病少見;
2.由妊娠誘發(fā)的心臟病,如妊高征心臟病、圍生期心臟病。
癥狀
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妊娠期心臟病有哪些表現(xiàn)及如何診斷?
臨床表現(xiàn)
1、心力衰竭:心臟病患者若原來心功能已受損或勉強代償,可因妊娠而進(jìn)一步心功能代償不全。在風(fēng)心病孕婦,心功能不全表現(xiàn)為: ①肺棄血:多見于二尖瓣病變,患者氣急、勞累后更甚,兩肺基底部有細(xì)濕羅音。X線檢查示間質(zhì)水腫。②急性肺水腫:多見于重度二尖瓣狹窄,由于高血容量使肺動脈壓增高所致?;颊咄蝗粴饧?,不能平臥,咳嗽,咯泡沫樣痰或血,兩肺散在哮鳴音或濕羅音。③右心衰竭:常見于年齡較大、心臟擴大較顯著、有心房顫動者,平時即有勞動力減退,或曾有心務(wù)衰竭史。在先心病孕婦,動脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損、室間隔缺損等伴有肺動脈高壓者,常導(dǎo)致右心衰竭;肺動脈瓣狹窄和法洛四聯(lián)癥,由于右心室壓力負(fù)荷過重,也多表現(xiàn)為右心衰竭;主動脈瓣狹窄則可因左心室壓力負(fù)荷過重而表來左心衰竭。
2、感染性心內(nèi)膜炎:無論風(fēng)心病或先心病均可因菌血癥而并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。如不及時控制可促發(fā)心力衰竭而致死。
3、缺氧及發(fā)紺:在發(fā)紺型先心病,平時即有缺氧及發(fā)紺,妊娠期外周阻力低,發(fā)紺加重。非發(fā)紺型、左至右分流的先心病孕婦,若因失血等原因而血壓下降,可致暫時性逆向分流,即右至左分流,從而引起發(fā)紺及缺氧。
4、栓塞:妊娠期間,血液處于高凝狀態(tài),加上心臟病伴有的靜脈壓增高及靜脈血液郁滯,易于并發(fā)栓塞癥。血栓可能來自盆腔,引起肺栓塞,使肺循環(huán)壓力增高,從而激發(fā)肺水腫,或使左至右分流逆轉(zhuǎn)為右至左分流。若為左右心腔交通的先心病,則血栓可能通過缺損而造成周圍動脈栓塞。
診斷
若孕前即知患有器質(zhì)性心臟病,當(dāng)然不存在診斷問題,但有些患者可無自覺癥狀而不就醫(yī)。由妊娠引起的一系列心血管系統(tǒng)的功能改變,可導(dǎo)致心悸、氣急、水腫等癥狀,也可伴有心臟輕度增大、心臟雜音等體征以及X線、心電圖改變,從而增加心臟診斷困難。不過,若發(fā)現(xiàn)下列異常,應(yīng)考慮存在器質(zhì)性心臟病。
1、Ⅲ級以上、粗糙的收縮期雜音。
2、舒張期雜音。
3、嚴(yán)重的心律失常,如心房顫動或撲動、房室傳導(dǎo)阻滯等。
4、X線攝片示心影明顯擴大,尤其個別心房或心室明顯擴大。
5、超聲心動圖顯示心瓣膜、心房和心室病變。
檢查
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妊娠期心臟病應(yīng)該做哪些檢查?
①常規(guī)作心電圖檢查有助診斷。
②超聲心動圖有助于確診有無肺動脈高壓及先天性心臟病的類別。
鑒別
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妊娠期心臟病容易與哪些疾病混淆?
本病主要鑒別是妊娠合并心臟病還是心臟病合并妊娠。
并發(fā)癥
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妊娠期心臟病可以并發(fā)哪些疾病?
本病嚴(yán)重的并發(fā)癥:可致孕、產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡。
預(yù)防
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妊娠期心臟病應(yīng)該如何預(yù)防?
1,預(yù)防:
1)、產(chǎn)程開始即應(yīng)給抗生素,積極防治感染。每日4次測體溫,勤數(shù)脈搏和呼吸。
2)、使產(chǎn)婦安靜休息,可給少量鎮(zhèn)靜劑,間斷吸氧,預(yù)防心衰和胎兒宮內(nèi)窘迫。
3)、如無剖宮產(chǎn)指征,可經(jīng)陰道分娩,但應(yīng)盡量縮短產(chǎn)程??尚袝巶?cè)切術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù)等。嚴(yán)密觀察心功能情況。因產(chǎn)程延長可加重心臟負(fù)擔(dān),故可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。以硬膜外麻醉為宜。如發(fā)生心衰,須積極控制心衰后再行剖宮產(chǎn)術(shù)。
4)、胎兒娩出后腹部放置沙袋加壓,防止腹壓驟然降低發(fā)生心衰,并立即肌注嗎啡0.01克或苯巴比妥鈉0.2克。如產(chǎn)后出血超過300毫升,肌注催產(chǎn)素10~20單位。需輸血輸液時,應(yīng)注意速度勿過快。
5)、產(chǎn)褥期產(chǎn)婦應(yīng)充分休息。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、心率、血壓及陰道出血情況。警惕心衰及感染。繼用抗生素。絕育術(shù)應(yīng)予考慮。
治療
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(一)妊娠期處理:
對心功二級以下患者應(yīng)加強產(chǎn)前檢查,至少每2周1次?;颊邞?yīng)有足夠的休息,避免較重的體力勞動,進(jìn)低鹽飲食,注意預(yù)防呼吸道感染,有貧血者應(yīng)積極治療,于預(yù)產(chǎn)期前2周入院待產(chǎn)。有心衰者應(yīng)立即入院治療。孕婦對毛地黃類藥物耐受性較差,用藥時(尤其在快速毛地黃化時)應(yīng)注意毒性反應(yīng),如嘔吐、脈搏緩慢及胸痛等。孕期最好服用作用及排泄較迅速的毛地黃類藥物,如地高辛0.25mg,口服2/日,2~3天后酌情改服一次,不要求達(dá)飽和量,以防萬一發(fā)生心衰后,能有加大劑量的余地。因長期用維持量較難掌握,離預(yù)產(chǎn)期遠(yuǎn)者,病情好轉(zhuǎn)后可停藥,臨產(chǎn)后如需要可快速毛地黃化。凡有以下情況者,應(yīng)設(shè)法終止妊娠:
1.心臟病較重,代償功能在三級以上者;
2.既往妊娠有心衰史或妊娠早期即發(fā)生心衰者;
3.風(fēng)濕性心臟病有中、重度二尖瓣病變伴有肺動脈高壓者或紫紺型先心病;
4.患有活動性風(fēng)濕熱、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎及有嚴(yán)重的心律失常者;
5.嚴(yán)重的先天性心臟病及心肌炎。終止妊娠的方法,妊娠在3月以內(nèi)可行人流術(shù),>12周而<15周者,必要時可慎重考慮用鉗刮術(shù)終止妊娠。中孕引產(chǎn),尤其須手術(shù)時,有較大危險性,應(yīng)盡量避免。如有條件,可在積極治療觀察下,使妊娠繼續(xù)下去。凡出現(xiàn)心衰者,必須在控制心衰后,再終止妊娠。
(二)分娩期處理:
2000年來認(rèn)為剖宮產(chǎn)時血液動力學(xué)的改變比陰道分娩小,心功不好者,可考慮在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn),同時心臟監(jiān)護(hù),術(shù)后心臟情況可好轉(zhuǎn)。 妊娠合并心臟病
1.第一產(chǎn)程 做好產(chǎn)婦的思想工作,穩(wěn)定其情緒。患者可取半坐臥位,每半小時測血壓、脈搏、呼吸一次。適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑,如杜冷丁、非那根等,使獲得精神安慰,消除恐懼緊張心情。如脈搏每分鐘超過120次及呼吸超過28次/分者,表示有心衰先兆,應(yīng)積極處理,如給氧及盡快給予強心藥物等,可酌情注射氨茶鹼、毒毛旋花子甙K或西地蘭,必要時給嗎啡,用法如下:
?、侔辈棼|250mg加于25%葡萄糖20ml內(nèi)緩慢靜注,4~6小時后可重復(fù)。
②毒毛旋花子甙K0.125~0.25mg加于25%葡萄糖20ml內(nèi)緩慢靜注(約10分鐘注完)。注射時注意觀察心跳及脈搏,如出現(xiàn)心律不齊、脈搏過緩者,應(yīng)立即停用。必要時4小時后再給0.125mg。
?、畚鞯靥m0.2-0.4mg加于25%葡萄糖20ml內(nèi)緩慢靜注。必要時4小時后再給0.2mg。注意事項同毒毛旋花子甙K。
?、苡蟹嗡[時,可給予50%酒精氧氣吸入,每次20~30分鐘,可消除肺與氣管內(nèi)泡沫,可與氧交替使用。速尿20~40mg加入25%葡萄糖20ml作靜注。利尿劑多于注射后15分鐘開始顯效,1~2小時后達(dá)高峰。
2.第二產(chǎn)程 宮口開全后,用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn),盡快結(jié)束分娩,以免產(chǎn)婦過度用力。臀位產(chǎn)必要時行臀牽引術(shù)。第三產(chǎn)程 注意防治產(chǎn)后出血。胎兒娩出后,腹部立即置放1~2kg重的沙袋(或用手按壓),以防因腹壓驟減致大量血液傾注內(nèi)臟血管引起周圍循環(huán)衰竭。皮下注射嗎啡10mg,或杜冷丁50~100mg,使安靜休息。為防治產(chǎn)后出血,必要時可肌注催產(chǎn)素10~20u。麥角新堿能增加靜脈壓,應(yīng)盡可能避免使用。
(三)產(chǎn)褥期處理:
產(chǎn)后勿立即移動產(chǎn)婦,嚴(yán)密觀察,2小時后情況穩(wěn)定,可送回病房。產(chǎn)后3天內(nèi),尤其是前24小時內(nèi)必須加強觀察,警惕發(fā)生心衰,并做好一切搶救準(zhǔn)備。產(chǎn)后應(yīng)臥床休息兩周,有心衰者應(yīng)酌情延長。一般以不哺乳為宜,無心衰者,可酌情哺乳。產(chǎn)后易并發(fā)感染及亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎,可預(yù)防性應(yīng)用抗生素。病情較輕者,應(yīng)注意避孕;對不宜再生育者,應(yīng)勸行絕育手術(shù)。手術(shù)可在產(chǎn)后一周左右進(jìn)行,此時心臟情況已趨穩(wěn)定,體力基本恢復(fù),產(chǎn)后感染業(yè)已排除。有心衰者,先行控制后,再擇期絕育。