感染性休克(septic shock)在臨床非常常見，是由細菌、病毒、真菌、立克次體等致病微生物感染，及其有害產(chǎn)物引起的急性循環(huán)功能紊亂，導致血流灌注不足而致的休克，又稱敗血癥休克、膿毒性休克。是機體對病原體的炎癥免疫反應(immuno inflammatory response)失控，引起循環(huán)(macrocirculation)和微循環(huán)(microcirculation)功能紊亂，最終導致細胞代謝和臟器功能障礙的循環(huán)衰竭綜合征。近年來隨著對感染和休克這兩個基本病理過程，在微觀和宏觀上理解的不斷深入，對感染性休克的發(fā)病機制、定位以及臨床診治原則正在發(fā)生深刻變化。

小兒感染性休克是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1.細菌感染所致 感染性休克在臨床上以細菌感染所致較多見：

(1)革蘭陰性桿菌：最常見的病因是革蘭陰性桿菌，如大腸埃希桿菌、痢疾桿菌、腦膜炎雙球菌、肺炎桿菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌等，約占病因中的50%。

(2)革蘭陽性菌：革蘭陽性菌中以金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、鏈球菌等為常見。

(3)條件致病菌：近年來，一些條件致病菌如克雷白桿菌、沙門菌、變形桿菌及一些厭氧菌等感染引起的感染性休克有上升趨勢。

2.常見疾病 在小兒疾病中，暴發(fā)型流腦、中毒型菌痢、敗血癥、重癥肺炎、急性壞死性小腸結(jié)腸炎、流行性出血熱等常易發(fā)生休克。

原有白血病、惡性淋巴瘤、肝硬化及其他重病患兒，以激素或免疫抑制劑、細胞毒藥物治療患兒，在重癥監(jiān)護室經(jīng)導管插管或各種診斷性穿刺的患兒，均容易發(fā)生感染，并以耐藥的條件致病菌感染多見，也容易發(fā)生休克，故感染性休克也常見于醫(yī)院內(nèi)感染者。

(二)發(fā)病機制

1.新概念或觀點 有關(guān)感染和休克的新概念或觀點主要是：

(1)炎癥免疫反應失控：是感染性休克的始動機制。全身或局部感染時，病原體刺激機體細胞(主要是血管內(nèi)皮細胞、中性粒細胞和單核巨噬細胞)產(chǎn)生多種促炎和抗炎介質(zhì)，由于促炎/抗炎平衡失調(diào)，發(fā)生全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)或代償性抗炎反應綜合征(compensated anti-inflammatory response syndrome，CARS)。這是感染性休克的始動機制。微循環(huán)障礙和神經(jīng)-內(nèi)分泌、體液因子紊亂可能是這些分子生物學變化的結(jié)果，它們是整體中不同層次的休克病理生理機制，并互相影響形成惡性循環(huán)。

(2)細菌、病毒、真菌等各種病原體感染引起的SIRS：均稱為敗血癥(sepsis)(注意：不同于既往細菌在循環(huán)血液中生長繁殖的“敗血癥”概念)。從敗血癥、感染性休克至多臟器功能不全綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，是一個發(fā)生、發(fā)展的連續(xù)過程。感染性休克是MODS的一個階段，一般發(fā)生在MODS之前，但也可以繼發(fā)于MODS或在全過程中反復發(fā)生(圖1)。

(3)感染性休克：是急危重癥和慢性病惡化導致死亡最常見的病理過程之一。常存在兩種或多種休克發(fā)生機制，如低血容量性休克、血流分布性休克、心源性休克和多個臟器功能受損。另一方面，各種非感染性休克的晚期，即難治性休克階段，具有和感染性休克相同的發(fā)病機制。

2.發(fā)病機制

(1)神經(jīng)-內(nèi)分泌和體液因子(humoral factor)機制：學者們發(fā)現(xiàn)，除微循環(huán)障礙外，感染性休克的血流動力學紊亂和臟器功能損害還與神經(jīng)-內(nèi)分泌和體液因子的調(diào)節(jié)紊亂有關(guān)(圖2)。感染時神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)做出迅速反應。交感-腎上腺系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素等應激激素分泌增加。近幾年還發(fā)現(xiàn)多種活性體液因子。正常時這些因子在循環(huán)血中的濃度極低，休克時明顯增高，可增加10倍甚至上千倍。它們由臟器實質(zhì)細胞(如神經(jīng)元細胞、心肌細胞)、血管內(nèi)皮細胞和免疫細胞產(chǎn)生，以神經(jīng)-內(nèi)分泌或自(旁)分泌形式參與下列休克發(fā)病機制：①血管舒縮功能障礙(表1);②內(nèi)皮細胞炎癥反應，血管通透性增加;③心肌抑制;④凝血纖溶調(diào)節(jié)紊亂。

(2)分子生物學研究：“免疫炎癥反應”和“基因表達異常”休克的分子生物學研究發(fā)現(xiàn)，感染性休克最先出現(xiàn)的變化是在病原體刺激下細胞因子和炎癥介質(zhì)網(wǎng)絡調(diào)節(jié)紊亂(圖3)，并使細胞能量代謝障礙。已有許多動物實驗證明，這種分子水平紊亂是休克微循環(huán)和體液因子紊亂機制的根源。細胞缺氧進一步導致細胞內(nèi)信息傳遞障礙(如核轉(zhuǎn)錄因子NF-кB和熱休克蛋白HSP-70的激活)和基因有序調(diào)控機制的嚴重失調(diào)，使機體對炎癥、免疫調(diào)控的相關(guān)蛋白質(zhì)、酶或細胞因子合成基因的表達障礙(轉(zhuǎn)錄和復制異常)，此時休克被視為獲得性基因病?；蛩降恼{(diào)控障礙可能是發(fā)生不可逆休克的基礎(chǔ)。

臨床上不同階段的休克可分別以血流動力學異常、細胞能量代謝障礙或多臟器功能衰竭為主要表現(xiàn)，為上述三種不同機制綜合作用的結(jié)果。

小兒感染性休克有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.代償期、失代償期和不可逆期休克 感染性休克的發(fā)生過程和臨床表現(xiàn)差別甚大。臨床表現(xiàn)隨原發(fā)病、年齡、感染病原體以及治療干預的不同而異。休克可以是感染性原發(fā)疾病直接引起，此時病情兇險，進展迅速，可在數(shù)小時至24h內(nèi)死亡，如暴發(fā)性流腦;也可以在危重病和慢性疾病治療過程中，在某些誘因下經(jīng)歷隱匿性(occult)或亞臨床(subclinical)發(fā)生過程，一旦血壓下降，常迅速發(fā)展為不可逆期。上述3期是一個由量變到質(zhì)變的過程，很難截然分開。

(1)休克代償期：Sepsis狀態(tài)下進行性出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)：心率加快，呼吸加速，通氣過度，血壓正?；蚱?，脈壓差變小，精神萎靡、尿量正常或偏少，四肢暖，經(jīng)皮氧飽和度正常。血小板計數(shù)減少和血氣PaCO2呈輕度呼堿、動脈乳酸升高。此時心輸出量保持正常或增加(盡管每搏出量減少)，體血管阻力減低。由于缺乏休克特異證據(jù)，常不易診斷。

通氣過度是識別代償期休克的重要線索，有人把過度通氣和呼吸性堿中毒作為感染性休克早期特有的癥狀，主張在敗血癥出現(xiàn)前即開始有效治療。通氣過度的程度和表現(xiàn)差別甚大：輕者僅僅在血氣檢查時發(fā)現(xiàn)輕度呼堿，再仔細觀察患兒才發(fā)現(xiàn)呼吸稍急促;重者明顯呼吸急促，血氣PaCO2可低于20mmHg，鼻導管吸氧下PaO2仍可高達100mmHg以上。過度通氣也是敗血癥綜合征表現(xiàn)之一。其機制尚未完全清楚，可能與：細菌毒素、乳酸和炎癥介質(zhì)的刺激，細胞缺氧、肺泡-毛細血管旁感受器刺激、精神緊張、代謝性酸中毒、腦水腫等有關(guān)。

(2)休克失代償期：體循環(huán)、肺循環(huán)和微循環(huán)功能由代償性發(fā)展為失代償。表現(xiàn)四肢涼，肛指溫差加大，毛細血管再充盈時間延長(>3s)，血壓進行性下降，脈搏減弱，心音低鈍，低氧血癥和代謝性酸中毒加重，少尿或無尿。原發(fā)病進展和休克失代償可形成惡性循環(huán)使休克進行性惡化，出現(xiàn)單個或多個臟器功能障礙。

(3)休克不可逆期：細胞、亞細胞和分子水平的結(jié)構(gòu)損傷和細胞代謝功能異常。表現(xiàn)為：持續(xù)嚴重低血壓，低心輸出量，嚴重內(nèi)環(huán)境紊亂，如雙重、三重酸堿紊亂、電解質(zhì)紊亂(低鈣血癥、低血糖等)、多臟器功能衰竭。對擴容和血管活性藥物不起反應，臟器功能支持也只能延長有限生命時間，最終死亡。

2.血流動力學分型 可分為高動力循環(huán)型(高排低阻、暖休克)和低動力循環(huán)型(低排高阻、冷休克)。前者表現(xiàn)四肢溫暖，皮膚潮紅干燥，血壓可正常甚或偏高，屬早期休克。此時應動態(tài)觀察神志、尿量、血氣變化并及時給予擴容和血管活血藥物。冷休克時心輸出量降低，外周血管代償性收縮，阻力增加，表現(xiàn)皮膚蒼白，肢端冷，脈搏細弱，血壓降低或脈壓差小。小嬰兒起始階段即可表現(xiàn)冷休克，與心臟代償功能有限或同時伴有額外體液丟失，存在低血容量或心源性休克等混合機制有關(guān)。

3.臨床分型 我們以整體和動態(tài)變化為主線，以臨床簡便實用又利于治療策略制訂為原則，試將休克分為兩種臨床類型：原發(fā)感染性休克和繼發(fā)感染性休克，或者稱為原發(fā)單純型和繼發(fā)復雜型。

(1)原發(fā)感染性休克：多為急性感染重癥，直接導致休克發(fā)生，起病表現(xiàn)明顯，若治療及時搶救易獲成功。原發(fā)感染性休克的定義須符合以下兩點：

①既往健康。

②休克失代償期病程在12h以內(nèi)。

(2)繼發(fā)感染性休克：具有下列標準之一：

①既往存在慢性、惡性疾病或多臟器功能損害。

②失代償期休克持續(xù)存在12h以上。

北京兒童醫(yī)院PICU對1995～2000年221例感染性休克分析顯示：原發(fā)性95例(占38.5%)，繼發(fā)性136例(占61.5%)，病死率分別為29.1%和73.5%，二者的疾病嚴重度評分，休克持續(xù)時間和合并MODS例數(shù)均有明顯不同，其差異見表2。

盡管休克的基礎(chǔ)理論研究不斷深入，并取得基本一致的認識，但休克的早期診斷仍主要依據(jù)臨床觀察和經(jīng)驗判斷。

1.休克的監(jiān)測 監(jiān)測目的是早期診斷、判斷療效和預后。準確、穩(wěn)定和安全監(jiān)測是休克治療成功的基礎(chǔ)，監(jiān)測內(nèi)容應包括血流動力學、內(nèi)環(huán)境、臟器灌注和臟器功能四方面。休克監(jiān)測涉及監(jiān)測途徑、項目、頻度等內(nèi)容，這些須根據(jù)原發(fā)病種類、休克病情嚴重度、存在的并發(fā)癥和治療反應隨時做出調(diào)整。反復、仔細體格檢查和綜合的生命體征監(jiān)測是最基本的措施。對神志狀態(tài)、面色、心音強弱、呼吸節(jié)律、發(fā)紺、四肢溫度和毛細血管再充盈時間等應進行重點觀察。持續(xù)實時監(jiān)護內(nèi)容應包括心電、心率、經(jīng)皮氧飽和度、血壓、脈壓、體溫、尿量和肛指溫差。具體說明如下：

(1)休克高?；純旱谋O(jiān)測：除上述體格檢查外，尤其要注意血小板、凝血相、血氣CO2分壓、BE值、血糖、尿量和出入量平衡關(guān)系及肝腎功能變化，在上級醫(yī)師指導下仔細分析，區(qū)別系原發(fā)病所致或是休克早期細胞代謝的變化。并及時評估治療效果，回顧性判斷是否存在代償性休克。

(2)尿量監(jiān)測：插導尿管收集尿量是近于實時的尿量監(jiān)測，F(xiàn)oley導尿管適用于各年齡小嬰兒，很少出現(xiàn)尿道損傷或感染。正常小兒尿量為2～3ml/(kg· h)，如

小兒感染性休克應該做哪些檢查？

就休克而言，可以選擇中心靜脈壓、肺動脈楔壓、心輸出量、血氣分析、血乳酸測定、尿量等監(jiān)測項目，以指導臨床治療。對感染癥狀不明顯的患兒，應予以血、尿常規(guī)和血、分泌物培養(yǎng)、直接涂片等檢查以明確感染。

1.血象檢查 有感染者白細胞計數(shù)和中性粒細胞明顯增高，可發(fā)現(xiàn)血小板明顯下降，出凝血時間延長等。

2.尿液檢查 尿量減少，有蛋白尿等。

3.血液檢查 血氣分析有低氧血癥，PaO2

小兒感染性休克容易與哪些疾病混淆？

1.應注意是否存在休克或休克狀態(tài)的鑒別

(1)未認識到休克狀態(tài)存在：誤認為血壓下降才是休克。甚至在出現(xiàn)了四肢發(fā)涼發(fā)花、皮膚毛細血管再充盈時間延長和臟器低灌注時，仍籠統(tǒng)地歸于“某某原發(fā)病+心衰”、“原發(fā)病+腦水腫”。若病情繼續(xù)進展，突然心率減慢或紊亂，則可能診為“心跳呼吸驟?！?、“心肺復蘇后”，血壓下降搶救無效死亡，則以“呼吸、循環(huán)衰竭”為臨終死亡原因。

(2)誤認為休克的臨床情況：神經(jīng)中樞病變引起的抽搐伴急性神志和一過性血壓變化，如中毒性痢疾腦水腫型、小嬰兒晚發(fā)維生素K缺乏性顱內(nèi)出血、白血病合并顱內(nèi)出血或中毒性腦病;迷走神經(jīng)性暈厥，自主神經(jīng)功能紊亂等。但必須指出，上述情況在病情嚴重或持續(xù)血壓下降時，也可發(fā)生各種類型休克。

2.與其他休克類型鑒別 這是近年來存在分歧的臨床問題。盡管休克分類學也在不斷發(fā)展，但目前尚無普遍接受而又明確可行的休克分類系統(tǒng)。休克病因和臨床表現(xiàn)的復雜性決定了其分類的多元性和互相交叉重疊性。臨床干預，尤其是危重病醫(yī)學發(fā)展已使傳統(tǒng)的休克分類不能適應臨床應用。此處僅就兒科臨床常見情況加以敘述：

(1)非感染性休克：

①心源性休克：重癥急性心力衰竭、心律失常、先天性心臟病、先心病術(shù)后、中毒、化療藥物，暴發(fā)性心肌炎。

②低血容量休克：腸炎伴重度脫水，失血性休克(消化道、顱內(nèi)或手術(shù)部位等)，大面積燒傷滲出，小嬰兒高熱伴吐瀉，腎病綜合征過度限液利尿等，均可造成低血容量性休克。

③梗阻性休克：各種心內(nèi)或心外梗阻，如心包填塞，瓣膜狹窄或梗阻、嚴重肺栓塞等。

④血流分布性休克：如過敏性休克，神經(jīng)源性休克。

⑤混合性休克：如中暑，胰腺炎，某些中毒，腎上腺危象等。

上述休克類型均可經(jīng)腸道細菌毒素移位導致全身感染，發(fā)展為感染性休克，引起細胞組織氧合代謝障礙和臟器功能損害，臨床應予以警惕。

(2)不同時期的感染性休克：感染性休克病程中不同時期的休克發(fā)生機制可以各不相同。感染性休克可同時或交替存在多種發(fā)病機制，其變化的頻度或速度更超出既往認識。某些誘因下休克的發(fā)生存在多種混合性機制，必須結(jié)合原發(fā)病和臟器功能狀態(tài)，結(jié)合發(fā)病緩急、治療反應進行仔細分析，才能找出主要矛盾。

小兒感染性休克可以并發(fā)哪些疾?。?

重癥常發(fā)生多系統(tǒng)、多臟器的功能衰竭，小兒以肺、腦、心、腎、肝、胃腸和凝血等功能衰竭多見。

小兒感染性休克應該如何預防？

做好各個年齡段小兒的預防保健工作，提倡母乳喂養(yǎng)，做好預防接種，增強小兒體質(zhì)，整治環(huán)境、空氣污染，全民講衛(wèi)生、防疾病等。

小兒感染性休克治療前的注意事項

(一)治療

根據(jù)“急則治標，緩則治本”的原則，感染性休克早期治療原則是治療原發(fā)病和糾正臟器低灌注并重。以維持氣道通暢、保證組織氧合、積極消除休克直接病因或誘因、糾正血流動力學異常為休克初始治療目標。休克治療時常需要建立2條以上的靜脈治療通路。

1.液體療法(圖4) 是臨床早期治療休克最重要的措施，準確地運用液體療法?？墒乖缙谛菘嘶純恨D(zhuǎn)危為安。臨床醫(yī)師應通過自己實踐，不斷積累和總結(jié)經(jīng)驗，避免公式化輸液方法。

(1)國內(nèi)傳統(tǒng)的擴容原則和措施：常以中毒性痢疾休克為例，原則是一早二快三足量，分快速(首批)、繼續(xù)、維持三階段。

①首批快速輸液：30～60min內(nèi)靜脈快速輸入10～20ml/kg等張含鈉液體。如2∶1液、碳酸氫鈉液或生理鹽水。

②繼續(xù)輸液：根據(jù)估計的脫水程度或首批快速輸液后反應，繼續(xù)按每批10～20ml/kg靜脈輸液，一般給予2～3次，直至休克基本糾正。此階段除床邊監(jiān)測尿量、心率、呼吸和血壓外，應酌情對血常規(guī)、血氣、血生化和凝血功能進行監(jiān)測。

③維持輸液：指休克基本糾正后24h內(nèi)輸液。一般按正常生理需要量。70%給予，即50～80ml/kg，可給含鉀的維持液。

(2)關(guān)于液體療法的一些具體問題：

①快速擴容：因額外丟失(吐、瀉、出血或體腔內(nèi)滲出)或入量不足存在低血容量因素的原發(fā)性休克患兒，必須按低血容量休克給予快速擴容。體格檢查和插導尿管尿量監(jiān)測即可有效估計脫水程度。必須盡快建立靜脈通路，必要時先給予骨髓輸液。且勿因?qū)ふ一蚺渲媚撤N特定液體而耽誤時間。主管醫(yī)師必須明確告訴護士輸液泵應設定的速度，并隨時調(diào)整;不能立即獲得輸液泵時，應進行靜脈推注。一般以每10～30分鐘10～20ml/kg速度進入，最多重復3次。如擴容總量達50～100ml/kg以上，需行有創(chuàng)動脈血壓和Doppler心臟B超動態(tài)心功能監(jiān)測，以利對休克發(fā)病機制作進一步分析。此時對毛細血管滲漏引起的體腔積液(如腹腔、胸腔、心包腔)和隱匿性出血應提高警惕。

②存在心臟功能受損時：住院治療期間發(fā)生的休克，多存在心臟功能受損，必須采取更為慎重的擴容方法。首先要仔細分析體內(nèi)總液體量的平衡關(guān)系(包括細胞內(nèi)、血管內(nèi)和第三間隙體液分布，尤其是此時的有效循環(huán)血量)，心肺功能受損程度和肺循環(huán)狀態(tài)。在此基礎(chǔ)上決定補液方案，邊擴容邊調(diào)整。一般補液速度、總量均應較原發(fā)性休克保守：以每10～30分鐘5～10ml/kg給予，如1～2h內(nèi)擴容總量達50ml/kg以上，則須實行更有效的監(jiān)測，分析病情后重新調(diào)整治療方案。特別要注意呼吸頻率和肺部?音，X胸片亦有助心功能和肺循環(huán)狀態(tài)的監(jiān)測，并應早期給予正壓呼吸支持。

③常規(guī)方法：先用晶體液擴容，可稀釋血液而改善微循環(huán)的血液流變學。以2∶1液為首選，也可先用林格液或生理鹽水代替，但應避免葡萄糖輸入。液體張力可根據(jù)原發(fā)病、年齡和休克程度考慮，腸道感染等存在液體丟失者用等張液、暴發(fā)性流腦或重癥病毒腦炎如無額外液體丟失，因常伴腦水腫可先用1/3～1/2張力含鈉液體，院內(nèi)危重癥發(fā)生休克可用1/2～2/3張力含鈉液。根據(jù)血氣、電解質(zhì)和血紅蛋白、血漿蛋白將膠體液和晶體液進行合理配合。小嬰兒宜選偏低張力(1/2張力左右)液體、重度休克者宜選偏高張力液體。有報道應用高張含鈉液(3%～7.5%氯化鈉)復蘇，有利于迅速改善血壓、心輸出量和消除細胞水腫，兒科尚無經(jīng)驗。輸入晶體液4h后僅20%存留于血管內(nèi)，所以如單用晶體液擴容，需要較多液量，但機體恢復后，滲漏出的晶體液可在較短時間內(nèi)(2～3天)從體內(nèi)排出。

④膠體液的應用：包括全血、血漿、白蛋白和各種人工合成的血漿代用品。右旋糖酐分為中、低和小分子。膠體液一般擴容效果較好，如25%白蛋白溶液4ml/kg(1g/kg)，可使血容量增加20ml/kg。適當應用膠體液可以減少輸液總量，防止組織間隙過度水腫而影響氧的彌散和器官功能。一般以維持膠體滲透壓不低于20mmol/L，血細胞壓積>25%或血紅蛋白>8～10g/dl為宜。在重度感染性休克，尤其是伴有體液額外丟失或晶體液擴容效果不理想時，可首選白蛋白0.5～2g/kg，也可應用血漿。欲擴容與改善微循環(huán)同時進行時，可選用低分子右旋糖酐(分子量4萬)。該制品缺點是偶有過敏反應、還可使血小板下降，并可干擾血型鑒定。庫存血存在以下缺陷和危險因素：紅細胞破壞多、血紅蛋白攜氧能力下降、血小板功能受損、凝血因子下降、可引起高血鉀和低血鈣;大量破壞的細胞可形成微聚物引起血管內(nèi)皮損傷，加重或發(fā)生ARDS、DIC。因此感染性休克應盡量避免輸陳舊庫血。

(3)糾正代謝性酸中毒：研究證明pH降至7.25時，對心血管功能和血管活性物發(fā)揮作用無不利影響，因此以維持血pH>7.20為治療目標。按1～2mEq/kg，即5%碳酸氫鈉2～3ml/kg稀釋成等滲液后重復緩慢給予。如已測定血氣值，可按以下公式計算：0.3×公斤體重×BE=碳酸氫鈉mEq數(shù)。因反復多次滴注碳酸氫鈉可引起高鈉血癥和高滲血癥，故當劑量超過10mEq/kg時必須監(jiān)測血鈉，如Na >150mmol/L應采取其他制劑或方法。

(4)電解質(zhì)異常：酸中毒糾正后可能發(fā)生其他電解質(zhì)異常，主要是低鈣、低鉀、高血糖或低血糖等。

①低鈣血癥：當Ca2