硬脊膜外膿腫是一種少見的疾病，常因誤診而造成對病人的損害。容易產(chǎn)生硬脊膜外膿腫的因素包括：糖尿病、慢性腎病、免疫缺陷、酗酒、惡性腫瘤、靜脈內(nèi)藥物濫用、脊柱手術(shù)和外傷等。

硬脊膜外膿腫是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

絕大多數(shù)為繼發(fā)性。其原發(fā)感染灶可為鄰近或遠(yuǎn)隔部位之瘡、癤腫或蜂窩織炎等化膿灶，或為各臟器感染，如肺膿腫、卵巢膿腫、腹膜炎等。也可為全身敗血癥的并發(fā)癥。發(fā)病部位與解剖特點有密切關(guān)系。硬脊膜由脊椎骨骨膜和硬脊膜兩層結(jié)構(gòu)形成。硬脊膜外腔內(nèi)充滿富含脂肪的疏松結(jié)締組織和靜脈叢，硬脊膜前方此兩層緊密相連，并與脊柱后縱韌帶接觸，實際上無腔隙存在。硬脊膜外組織主要在背側(cè)方和外側(cè)方，自頸以下間隙漸增大，胸4～8之間的腔隙達(dá)0.5～0.7cm，胸9～腰2以下腔隙漸變狹窄，故病變部位以脊髓的背側(cè)、胸腰段最常見，極少發(fā)生在上胸段和頸段。

感染途徑主要有：

1.血源性感染 致病菌由附近或遠(yuǎn)隔感染灶經(jīng)血液而至硬脊膜外腔。

2.感染直接蔓延 從脊柱周圍化膿性感染灶直接擴(kuò)散而來，如脊柱化膿性骨髓炎、骶尾部瘺管感染等。

3.直接進(jìn)入 如與脊柱相連通的開放性外傷，腰椎穿刺或硬脊膜外阻滯造成感染。

4.隱源性感染途徑不明。

常見的致病菌為金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、鏈球菌、假單胞菌、傷寒桿菌等，也偶為真菌，如放線菌、芽生菌等。

(二)發(fā)病機(jī)制

病菌侵入硬脊膜外間隙后，在富于脂肪和靜脈叢組織的間隙內(nèi)形成蜂窩織炎，有組織充血、滲出和大量白細(xì)胞浸潤，進(jìn)一步發(fā)展為脂肪組織壞死、硬脊膜充血、水腫，膿液逐漸增多而擴(kuò)散，形成膿腫。膿腫主要位于硬脊膜囊的背側(cè)和兩側(cè)，很少侵及腹側(cè)。上下蔓延的范圍可達(dá)數(shù)個節(jié)段，在個別情況下可累及椎管全長，甚至向顱內(nèi)擴(kuò)散。膿腫多為單發(fā)，少數(shù)病例有多個散在小膿腔與一個主要膿腔相溝通。膿腫的形式和動態(tài)改變與致病菌、機(jī)體和局部組織的免疫反應(yīng)、硬脊膜外腔的解剖特點、血管和淋巴系統(tǒng)結(jié)構(gòu)等因素有關(guān)。呼吸運(yùn)動和血管搏動可使椎管內(nèi)負(fù)壓差增大，這對炎癥通過血管或淋巴系統(tǒng)向硬脊膜外腔擴(kuò)散具有“吸引”作用。而頭和軀干的伸曲活動所引起的脊髓和硬脊膜的移動性，則為膿腫上下擴(kuò)散創(chuàng)造有利條件。后期由于膿液逐漸吸收，結(jié)締組織增生而最終形成肉芽組織。膿腫除直接機(jī)械性壓迫脊髓外，還可引起血管的炎性血栓形成，使脊髓的血供發(fā)生障礙，最后引起脊髓軟化，造成不可逆性損害。根據(jù)炎癥的病理形態(tài)，硬脊膜外膿腫可分為：

1.急性型 全部為膿液。

2.亞急性型 膿液與肉芽組織并存。

3.慢性型 以炎性肉芽組織為主。

臨床上以亞急性型和慢性型多見，急性型少見。

硬脊膜外膿腫有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

大多數(shù)病例呈現(xiàn)急性進(jìn)程，少數(shù)以炎性肉芽組織成為主要病理特點者，則可表現(xiàn)為亞急性或慢性進(jìn)程。

1.急性硬脊膜外膿腫 起病時有高熱、寒戰(zhàn)、全身倦怠、精神不振、頭痛、血白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)增高全身感染征象，部分病例有腦膜刺激癥。早期患者感染病變部背部明顯疼痛，病變部位或附近棘突有壓痛和叩痛，局部皮膚可有輕度水腫，棘突旁組織有壓痛和叩痛。由于病變部位神經(jīng)根受炎癥刺激而出現(xiàn)神經(jīng)根痛，因病變部位不同而向胸、腹部放射，位于腰骶部膿腫可出現(xiàn)下肢疼痛，早期出現(xiàn)尿潴留等。隨著病情的發(fā)展，可逐漸出現(xiàn)下肢乏力，麻木，錐體束征。脊髓癥狀出現(xiàn)后常在一至數(shù)天內(nèi)迅速出現(xiàn)橫貫性損害，表現(xiàn)為肢體弛緩性癱瘓，感覺障礙合并明顯的括約肌功能障礙。

2.亞急性硬膜外膿腫 臨床進(jìn)程和急性相似，只是背痛較明顯且時間較長，發(fā)病1～2周出現(xiàn)神經(jīng)根痛，疼痛每因活動或腹壓增加如排便、咳嗽、噴嚏而加重，進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)脊髓功能損害癥狀。

3.慢性硬脊膜外膿腫 病程較長，1.5～18個月不等，起病緩慢，有時有低熱，癥狀時有起伏，進(jìn)而出現(xiàn)脊髓受壓癥狀，表現(xiàn)為痙攣性截癱、感覺和括約肌功能障礙。與椎管內(nèi)腫瘤常難以鑒別。

對有化膿感染史的病人，特別是起病急有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞增高，甚至有敗血癥的癥狀，經(jīng)過一定時間出現(xiàn)嚴(yán)重局限性胸背痛、叩痛及局部皮膚水腫，如繼而有進(jìn)行性脊髓受壓表現(xiàn)者，皆應(yīng)高度懷疑硬脊膜外膿腫存在的可能。硬脊膜外穿刺如能抽出膿液，當(dāng)可明確診斷。脊柱X線平片、脊髓碘油造影、MRI表現(xiàn)有助于診斷。

硬脊膜外膿腫應(yīng)該做哪些檢查？

硬脊膜外膿腫病例進(jìn)行腰椎穿刺檢查有將感染帶進(jìn)蛛網(wǎng)膜下腔的危險，故不應(yīng)隨意進(jìn)行此項檢查。確需進(jìn)行者，操作中要小心進(jìn)針，并邊進(jìn)針邊抽吸看有無膿液，當(dāng)有膿液抽出時，則不宜再進(jìn)針，以避免穿刺針進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。

1.X線平片 有33%～65%的病人在X線平片上顯示錐體及其附件異常變化，其中70%見于慢性硬脊膜外膿腫，10%見于急性硬脊膜外膿腫病例。這是因為錐體及其附件感染導(dǎo)致骨質(zhì)破壞、增生，而椎體塌陷和椎旁感染需要時間。

2.放射性核素掃描 陽性率為67%～100%。

3.脊髓碘油造影 曾是診斷硬脊膜外膿腫的主要方法，可明確病變的節(jié)段和范圍，以利手術(shù)。

4.CT和CT椎管造影 增強(qiáng)CT檢查陽性率可達(dá)100%，CT椎管造影也可達(dá)90%，但要明確顯示病灶范圍仍有困難。

5.MRI 是目前診斷硬脊膜外膿腫最為可靠和準(zhǔn)確的方法，它可顯示錐體骨髓炎(T1低信號、T2高信號)、椎間隙和軟組織感染(T2信號增高)和脊髓受壓移位以及膿腫(T1為低或等信號)的范圍。如MRI和CT仍不能明確診斷，應(yīng)采用脊髓碘油造影。

硬脊膜外膿腫容易與哪些疾病混淆？

硬脊膜外膿腫應(yīng)與下列疾病鑒別：

1.急性脊髓炎 常無原發(fā)化膿感染史，體檢無局限性棘突叩擊痛或壓痛，腰背痛也不明顯。一般在發(fā)病后3天內(nèi)病變節(jié)段以下肢體即完全癱瘓，脊髓蛛網(wǎng)膜下腔沒有阻塞。

2.脊柱轉(zhuǎn)移癌 ?？烧业皆l(fā)癌腫，如肺、乳腺、前列腺或消化道等腫瘤，X線片可見到“手風(fēng)琴”樣椎體壓縮和破裂。

3.蛛網(wǎng)膜炎 一般起病緩慢，癥狀時輕時重，感覺障礙分布常不規(guī)則，且不能以單節(jié)段損害來解釋其全部癥狀;椎管造影時碘油流動緩慢、分散，成不規(guī)則的點滴狀、條狀或片狀陰影，碘油受阻端的邊緣不整齊。

4.椎管內(nèi)腫瘤 常無感染史，必要時可作椎管碘油造影或脊髓MRI檢查，手術(shù)探查亦可區(qū)別之。

5.脊柱結(jié)核 有肺結(jié)核或身體其他部位結(jié)核病史，腰背痛和低熱癥狀歷時較長，脊柱可有后突畸形，X線片可見骨質(zhì)破壞和椎旁冷膿腫陰影等，CT和MRI也有助于鑒別診斷。

6.急腹癥和其他疾患(如肋間神經(jīng)痛等) 仔細(xì)詢問病史和檢查，不難加以鑒別。

硬脊膜外膿腫可以并發(fā)哪些疾病？

膿腫形成后，壓迫脊髓，還可引起血管的炎性血栓形成，使脊髓的血供發(fā)生障礙，可能引起癱瘓。

硬脊膜外膿腫應(yīng)該如何預(yù)防？

控制各部位的原發(fā)感染灶，防止其發(fā)展為硬脊膜膿腫。

硬脊膜外膿腫治療前的注意事項

(一)治療

硬脊膜外膿腫應(yīng)作為神經(jīng)外科急診進(jìn)行治療，在脊髓發(fā)生不可逆損傷以前即應(yīng)緊急手術(shù)減壓和排膿。臨床實踐表明，癱瘓時間在2h內(nèi)者，手術(shù)效果滿意，>36h則效果差，而完全癱瘓48h后再手術(shù)僅可能挽救病人生命。因此縮短癱瘓至手術(shù)的時間是提高本病療效的關(guān)鍵。椎板切除要足夠和充分，清除膿液和肉芽組織，尤其是炎性肉芽組織常在硬膜外環(huán)形包繞壓迫脊髓，應(yīng)盡量清除干凈，使硬脊膜恢復(fù)正常搏動，以達(dá)到徹底減壓和防止感染擴(kuò)散的目的。膿液做細(xì)菌涂片，進(jìn)行厭氧菌、需氧菌、結(jié)核桿菌和真菌培養(yǎng)。

手術(shù)切口的處理有三種：①切口不縫合，填以紗條;②部分縫合切口留置引流物;③全部縫合切口，以望達(dá)到一期愈合。除皮膚縫線用絲線外，皮內(nèi)縫線宜用腸線。對手術(shù)切口干凈，未受嚴(yán)重污染者，可用含慶大霉素生理鹽水反復(fù)沖洗后，一期將切口縫合以縮短病程;如切口肌肉層已有膿液或術(shù)時膿液污染傷口，即不應(yīng)縫合切口或部分縫合。有人主張硬脊膜外放置導(dǎo)管，術(shù)后進(jìn)行沖洗和注入抗生素，導(dǎo)管保留5～7天。上述各種情況下，均應(yīng)術(shù)前、術(shù)后全身應(yīng)用強(qiáng)有力廣譜的抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果出來后，再酌情更改抗生素。如果培養(yǎng)結(jié)果是陰性，就根據(jù)細(xì)菌涂片革蘭染色結(jié)果選擇抗生素。如果沒有伴隨的椎體骨髓炎，術(shù)后靜脈給抗生素3～4周，否則給6～8周。靜脈給藥停止后要繼續(xù)口服抗生素數(shù)周?？蛇m當(dāng)應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。同時注意糾正水、電解質(zhì)紊亂，加強(qiáng)營養(yǎng)，防止褥瘡和并發(fā)癥。

最近有人提出用高壓氧治療，并取得滿意效果，其理論依據(jù)：①對厭氧菌增殖產(chǎn)生不利環(huán)境;②有利于中毒癥狀的改善。

(二)預(yù)后

本病的治療效果與病程緩急、病人全身狀況、細(xì)菌毒力、脊髓受壓程度尤其與手術(shù)進(jìn)行的早晚有直接關(guān)系。一般在未完全癱瘓前手術(shù)者，癱瘓均能完全恢復(fù)。如出現(xiàn)完全性截癱3～5天以上，則術(shù)后脊髓功能難以恢復(fù)。死亡原因主要有二：其一是感染不能控制，死于敗血癥;其二是死于并發(fā)癥，尤其是尿路感染和褥瘡。