直腸膨出(rectocele)是出口梗阻性便秘的一種特殊類型。是因直腸前壁、直腸陰道間隔和陰道后壁薄弱，向前突入陰道穹隆，改變了排便時(shí)腹內(nèi)壓作用的方向，導(dǎo)致排便過程中出來直腸肛管功能性梗阻，并由此引起排便困難和便秘等癥狀。出口性梗阻型便秘，又稱功能性出口梗阻型梗阻，是指那些只有在排便過程中才表現(xiàn)出來的直腸肛管功能性梗阻，并由此引起排便困難和便秘，是臨床上常見的一種疾病，主要表現(xiàn)為患者有明顯的便意但糞便從肛管直腸內(nèi)排出困難，有時(shí)需用手法幫助排便，患者多伴有整個(gè)盆底結(jié)構(gòu)及其內(nèi)臟的松弛和結(jié)構(gòu)異常。

直腸膨出是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

直腸膨出多見慢性便秘致腹內(nèi)壓長(zhǎng)期增高的女性、曾經(jīng)陰道分娩的中老年婦女、排便習(xí)慣不良者及老年女性會(huì)陰松弛等。

1.分娩 胎兒經(jīng)陰道分娩，對(duì)陰道后壁的壓迫和擴(kuò)張作用可導(dǎo)致直腸陰道隔松弛，如恥骨直腸肌的交叉纖維斷裂，使直腸陰道隔變得薄弱。但組織薄弱的程度與陰道分娩的次數(shù)關(guān)系不大，而與胎兒的大小、產(chǎn)程、會(huì)陰撕裂、外陰切開術(shù)及產(chǎn)婦特有的會(huì)陰組織類型有關(guān)。

2.年齡 年齡在直腸前突發(fā)展中起重要作用，絕經(jīng)期全身彈性纖維減少，直腸陰道隔易松弛，則直腸前突的程度就會(huì)逐漸增加。

3.長(zhǎng)期用力排糞 進(jìn)食纖維素少，長(zhǎng)期忽視便意，使糞便干硬，排出困難，導(dǎo)致慢性便秘。長(zhǎng)期排便用力，對(duì)直腸前壁及陰道后壁產(chǎn)生重壓;隨著年齡增加，直腸及會(huì)陰組織承受長(zhǎng)期連續(xù)的創(chuàng)傷和高壓作用，易發(fā)展為直腸前突。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.發(fā)病機(jī)制 直腸下端由于恥骨直腸肌的收縮形成凸向前方的夾角，稱為肛直角，靜息狀態(tài)下，肛直角維持在80°～90°的折曲角度，維持大便的自制;排便時(shí)，恥骨直腸肌松弛，肛直角增大，直腸變直，使糞便得以順利排出。在男性，直腸前壁肛直角頂端的前方為前列腺，當(dāng)直腸近端內(nèi)容物下降至此時(shí)，可以產(chǎn)生足夠的反作用力，使糞便進(jìn)入肛管，并排出。在女性，直腸前壁為直腸陰道膈，比較薄弱，當(dāng)腹壓及直腸近端壓力升高，將腸內(nèi)容物向直腸遠(yuǎn)端推進(jìn)時(shí)，壓力經(jīng)直腸陰道膈向前下方傳導(dǎo)，使直腸陰道膈形成向前方袋狀凸起，使糞便陷入在該凸出袋中，不能進(jìn)入肛管并排出。此時(shí)，患者愈用力，糞便陷入愈深，排出愈困難，形成惡性循環(huán)。但是，如果患者將手指伸入陰道，壓迫陰道后壁，糞便即可順利進(jìn)入肛管，得以排出。

2.分類 直腸膨出可分為高位、中位和低位3型。低位直腸前突多因分娩時(shí)會(huì)陰撕裂所致，常伴肛提肌、球海綿體肌撕裂。中位直腸前突是最常見的類型，其薄弱區(qū)呈圓形或卵圓形，多位于肛提肌上3～5cm處，也可延至近端7～8cm。這類直腸前突是由于直腸陰道間隔松弛及隨著年齡增大、經(jīng)產(chǎn)、不良的排便習(xí)慣和腹腔壓力增高出現(xiàn)漸進(jìn)的直腸前壁松弛而造成。高位直腸前突由于陰道上1/3和子宮骶骨韌帶的拉長(zhǎng)造成，其缺損部位離肛緣約8cm，且通常與生殖器官完全脫垂和陰道后疝有關(guān)。

根據(jù)排糞造影所顯示的影像，直腸前突的深度分為輕、中、重三度。正常應(yīng)<5mm;6～15mm為輕度;16～30mm為中度;>31mm為重度。

直腸膨出有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

主要癥狀為排便困難、費(fèi)力、肛門阻塞感，因不能排凈大便，而有排空不暢感;少數(shù)患者有便血或肛門直腸疼痛;部分患者需在肛門周圍加壓才能排出大便，或?qū)⑹种干烊腙幍酪宰钃踔蹦c前壁突出，甚至用手指伸入直腸內(nèi)摳出糞塊。具有較大的直腸前突病人，有時(shí)會(huì)自己用手指從陰道將突出的直腸還納至能夠排便的位置。利用指壓陰道后壁以助直腸排空，可作為一種重要診斷依據(jù)。據(jù)報(bào)道直腸前突病人中20%～75%需手法輔助排便，據(jù)這一主訴可以預(yù)測(cè)手術(shù)后排便恢復(fù)正常的可能性較大。Khubchandani提出直腸膨出所致的便秘可有以下特點(diǎn)：①不能排凈大便;②排便時(shí)肛門處有持續(xù)壓力下降感;③有肛門下墜感;④排便多需灌腸協(xié)助;⑤需在直腸周圍加壓才能排便;⑥需用手指插入陰道或直腸內(nèi)才能排便;⑦將衛(wèi)生紙卷或紙卷插入直腸誘導(dǎo)排便;⑧肛門處有陷凹或疝的感覺。

部分患者可出現(xiàn)黏液血便、性交困難或疼痛

中老年女性，曾有產(chǎn)傷史或有慢性便秘，排便時(shí)有便意而排出困難，伴有肛門下墜和排不凈感，或需手法輔助排便者，應(yīng)考慮本病的可能。用手指插入陰道內(nèi)按壓陰道后壁方能排出糞便，是直腸前突的特有癥狀。直腸指診觸及直腸前壁凹陷和括約肌張力減弱，排糞造影：見排便時(shí)直腸前下壁呈囊袋狀向前突出，深度>6mm，或有氣液平面等可以確診。

單純的直腸前突較少見，更常見的是與盆底松弛性或痙攣性便秘如直腸內(nèi)脫垂、盆底痙攣性綜合征、恥骨直腸肌綜合征同時(shí)存在。

直腸膨出應(yīng)該做哪些檢查？

1.直腸指診 膝胸位，于肛管上端的直腸前壁捫及易凹陷的薄弱區(qū)，囑病人作用力排糞(摒便)動(dòng)作時(shí)，該區(qū)向前下方突出或袋狀更明顯。

2.陰道指診 陰道內(nèi)可摸到軟塊。

3.排糞造影 是診斷直腸前突的可靠影像學(xué)依據(jù)。影像特點(diǎn)為：①排便時(shí)直腸前下壁呈囊袋狀向前突出，相應(yīng)部位的直腸陰道隔被推移變形。②如果發(fā)現(xiàn)鋇劑殘留于前突的囊袋中，則是直腸前突導(dǎo)致排便困難的重要依據(jù)。③排糞造影顯示直腸前突的深度>6mm，有時(shí)可見液平面，絕大多數(shù)提肛時(shí)前突消失。

4.肛門功能檢查 常見括約肌緊張過度，此可與巨結(jié)腸癥和肛門功能不良鑒別。

5.結(jié)腸傳輸試驗(yàn) 排除結(jié)腸慢傳輸性便秘。

直腸膨出容易與哪些疾病混淆？

1.陰道后疝 高位直腸前突應(yīng)與陰道后疝相鑒別。陰道后疝是指陰道和直腸間的腹膜疝囊，其內(nèi)容物包括小腸、腸系膜、網(wǎng)膜等。病人多有盆腔的沉重感和下墜感，特別是在站立時(shí)。這是由于疝囊內(nèi)容物中腸系膜的重力牽引所致。診斷方法：當(dāng)病人站立且有下墜感時(shí)，應(yīng)用瓦爾薩爾瓦手法同時(shí)作直腸和陰道檢查，若覺拇指和示指間有飽滿感，表明有陰道后疝。若陰道后疝誤診為直腸前突而手術(shù)，則術(shù)中易損傷腹腔內(nèi)容物，且直腸前突修補(bǔ)后很快復(fù)發(fā)。

2.巨結(jié)腸癥和肛門功能不良 肛門功能測(cè)試可資鑒別，直腸前突括約肌緊張過度，而巨結(jié)腸癥和肛門功能不良的括約肌松弛。

直腸膨出可以并發(fā)哪些疾病？

80%以上的直腸膨出患者伴有痔、肛裂、肛門前壁潰瘍。盆腔底部和直腸陰道間隔的薄弱造成排便困難，致直腸前突的擴(kuò)大，但同時(shí)也可造成痔及直腸黏膜脫垂癥狀加重。女性易發(fā)生肛門前壁肛裂，可能與直腸前突有關(guān)，如直腸前突患者利用手法助排便可對(duì)肛門前壁造成反復(fù)創(chuàng)傷而致肛裂。

1.尿潴留 最常見，發(fā)生率15%～44%。由于術(shù)后疼痛、麻醉藥作用、膀胱無力、前列腺肥大等引起。術(shù)前及術(shù)后少飲水、緩慢補(bǔ)液，可避免在麻醉消失前膀胱過早充盈而引起尿潴留，其他防治方法有術(shù)后少用鎮(zhèn)靜劑，早期起床活動(dòng)，到廁所排尿等。術(shù)后6～8h未能排出或膀胱充盈，應(yīng)用其他辦法無效時(shí)，應(yīng)及時(shí)留置導(dǎo)尿。對(duì)經(jīng)陰道入路者，為避免術(shù)后尿液污染切口，術(shù)前留置的尿管應(yīng)保留到拆線后。

2.切口感染 發(fā)生率5.6%。預(yù)防重在術(shù)前，擬經(jīng)肛門入路時(shí)，應(yīng)作充分的腸道準(zhǔn)備，避免在手術(shù)中糞便污染術(shù)野，擴(kuò)肛后應(yīng)徹底消毒直腸黏膜，另外術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素也是有效的措施。

3.直腸陰道瘺 發(fā)生率0.3%～5.1%。經(jīng)肛門入路縫合時(shí)，縫針穿過陰道黏膜，或局部有血腫形成;或經(jīng)陰道入路時(shí)，縫針穿過直腸黏膜等原因可造成。預(yù)防的關(guān)鍵是避免縫針穿過陰道或直腸黏膜，可以左手食指在陰道或直腸中作引導(dǎo);同時(shí)在分離直腸陰道隔時(shí)，應(yīng)避免損傷深處的陰道或直腸黏膜，徹底止血，必要時(shí)留置引流，避免嚴(yán)重感染。

直腸膨出應(yīng)該如何預(yù)防？

1.養(yǎng)成良好生活習(xí)慣 包括良好的飲食習(xí)慣及按時(shí)排便習(xí)慣，如早上起床后或早飯后，利用胃結(jié)腸反射促進(jìn)排便。

2.排便時(shí)間不宜過長(zhǎng) 一般在3～5min為宜，絕不要在排便時(shí)看報(bào)及書籍，思想不集中，則延長(zhǎng)排便時(shí)間。

3.避免局部損傷 婦女在分娩時(shí)避免產(chǎn)傷，產(chǎn)后積極進(jìn)行適宜的體育鍛煉(主要為肛提肌鍛煉)，以促進(jìn)恢復(fù)。

直腸膨出治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

一旦臨床診斷為直腸前突且排糞造影進(jìn)一步證實(shí)直腸前突部位不能完全排空，即應(yīng)進(jìn)行保守治療試驗(yàn)。只有保守處理失敗，方可進(jìn)行外科手術(shù)治療。

1.非手術(shù)治療 主要是飲食治療，每天攝入20～30g不溶性纖維，如粗制主食或麩皮;每天飲水2000～3000ml，特別是早上飲水1000ml;多吃富含食物纖維的蔬菜、水果，增加體育活動(dòng)等。必要時(shí)服緩瀉劑。以上常可控制病人的癥狀。值得重視的是，應(yīng)恒定或逐漸增加高質(zhì)量纖維的飲食和清晨口服足量的液體是治療的關(guān)鍵，必須堅(jiān)持。患者自己指壓陰道后壁也可作為一種治療手法以助排便，此手法治療對(duì)不適于手術(shù)修補(bǔ)的患者尤為適合。

2.外科治療 Murthy認(rèn)為下列為手術(shù)指征：①陰道內(nèi)有腫塊感或膨隆感，以致需手助誘導(dǎo)排便;②排糞造影中直腸前突>3～4cm，且有鋇劑滯留在前突內(nèi)一半以上;③直腸前突巨大且伴有直腸前壁內(nèi)脫垂。

手術(shù)原則是修補(bǔ)缺損，消滅薄弱區(qū)。

(1)術(shù)前準(zhǔn)備：腸道準(zhǔn)備與結(jié)腸手術(shù)相同。麻醉可采用腰麻、骶麻或局麻。體位取俯臥位為宜，兩下肢下垂約45°，并稍外展，寬膠布，牽開雙大腿顯露肛門，擴(kuò)肛至4～6指。

(2)手術(shù)方法：常用術(shù)式有3種。

①Sehapayak(1985)手術(shù)：在齒線上方、直腸前正中作縱切口，長(zhǎng)5～6cm，深達(dá)黏膜下層，顯露出直腸陰道隔，沿黏膜下層向兩側(cè)游離黏膜瓣。根據(jù)前突寬度游離1～2cm，游離黏膜瓣時(shí)助手左示指插入陰道作引導(dǎo)，可起到加壓止血作用，縫合修補(bǔ)時(shí)尚可避免縫針刺破陰道黏膜。2-0號(hào)鉻制腸線間斷縫合兩側(cè)肛提肌邊緣3～5針，以修補(bǔ)直腸下端的直腸陰道隔薄弱區(qū)。然后間斷或連續(xù)縫合黏膜切口，Sehapayak報(bào)道應(yīng)用該術(shù)式治療直腸前突353例，隨訪204例，其中101例(49.5)癥狀消除，72例(35%)癥狀明顯改善，28例(14%)癥狀有所改善，3例(1.5%)無效，總有效率為98.5%。尿潴留為最常見的術(shù)后并發(fā)癥，其發(fā)生率為44%，直腸陰道瘺1例，深部感染4例，輕度感染15例，感染率為56.6%。

②Khubchandani(1983)手術(shù)：在齒線上方1.5～2cm行橫切口，長(zhǎng)1.5～2cm，在切口兩端向上各作縱切口，每側(cè)長(zhǎng)5～7cm。游離基底部較寬的黏膜肌層瓣(瓣內(nèi)必須有肌層)。黏膜肌層瓣向上分離需超過直腸陰道隔的薄弱區(qū)。先間斷橫行(左右)縫合3～4針，縱行折疊松弛的直腸陰道隔。再間斷垂直(遠(yuǎn)近)縫合2～3針，上下折疊直腸陰道隔，縮短直腸前壁，降低縫合黏膜肌層瓣的張力，促進(jìn)愈合。切除過多的黏膜，將黏膜肌層瓣邊緣與齒線間斷縫合，然后間斷或連續(xù)縫合兩側(cè)縱切口。Khubchandani報(bào)道應(yīng)用該術(shù)式治療直腸前突59例，其中37例(62.7%)療效優(yōu)良，10例(16.9%)良好，8例(13.6%)好，4例(6.8%)差。3例發(fā)生腸管狹窄，未經(jīng)手術(shù)治愈;3例并發(fā)直腸陰道瘺，術(shù)后6個(gè)月自愈;18例黏膜肌層瓣收縮，黏膜壞死及延期愈合，預(yù)防方法是黏膜瓣基底部要寬，并帶有肌組織。本法適用于較大的直腸前突。

③Block手術(shù)(閉式修補(bǔ)術(shù))：按前突大小，用血管鉗鉗夾直腸黏膜，用2-0號(hào)鉻制腸線從齒線處自下而上連續(xù)縫合直腸黏膜及其肌層，修補(bǔ)缺損?？p合時(shí)應(yīng)注意連續(xù)縫合須呈下寬上窄，以免在上端形成黏膜瓣影響排便。Infantino(1995)報(bào)告直腸前突21例，有13例應(yīng)用Block法修補(bǔ)，隨訪2年，有效率為80.9%，他認(rèn)為本法簡(jiǎn)單、有效。Murthy等報(bào)告33例經(jīng)肛門行前突修補(bǔ)術(shù)的結(jié)果，女32例，男1例，平均年齡55歲(16～78歲)。全部病例平均隨訪期31個(gè)月(5～64個(gè)月)。填寫調(diào)查表的病人中，92%報(bào)告主觀感覺較術(shù)前有改善并對(duì)手術(shù)表示滿意。術(shù)前使用緩瀉劑和(或)灌腸的15人中僅2人繼續(xù)使用，術(shù)后亦未發(fā)現(xiàn)其他人使用緩瀉劑或灌腸。直腸前突經(jīng)直腸入路行修補(bǔ)術(shù)的效果見。本法僅適用于較小的(1～2cm)直腸前突。

直腸入路修補(bǔ)直腸前突有操作簡(jiǎn)便，可在局麻下完成手術(shù)，并同時(shí)治療其他肛管直腸疾病，重建肛管直腸角等優(yōu)點(diǎn)。但是對(duì)于肛管狹窄，尤其是多次肛管手術(shù)后瘢痕性狹窄患者，由于擴(kuò)肛困難，不能充分顯露術(shù)野，影響術(shù)中操作，甚至術(shù)后可能加重肛管狹窄，造成排便困難，故不宜經(jīng)直腸修補(bǔ)前突，而以采用經(jīng)陰道入路修補(bǔ)為宜。

高位直腸前突以經(jīng)陰道修補(bǔ)為宜，因可更好地觀察近端陰道的情況，當(dāng)存在陰道穹隆脫垂和陰道后疝時(shí)偶可能經(jīng)腹途徑修補(bǔ)。

必須指出的是，單純直腸前突較少見，絕大多數(shù)合并直腸內(nèi)套疊、會(huì)陰下降、腸疝等疾患，或痔及肛管疾病。以上疾病都應(yīng)同時(shí)給予處理，否則將影響療效。術(shù)后仍應(yīng)指導(dǎo)病人定時(shí)排糞，多飲水及多食高纖維食物。

(3)術(shù)后并發(fā)癥：

①尿潴留：最常見，發(fā)生率15%～44%。由于術(shù)后疼痛、麻醉藥作用、膀胱無力、前列腺肥大等引起。術(shù)前及術(shù)后少飲水、緩慢補(bǔ)液，可避免在麻醉消失前膀胱過早充盈而引起尿潴留，其他防治方法有術(shù)后少用鎮(zhèn)靜劑，早期起床活動(dòng)，到廁所排尿等。術(shù)后6～8h未能排出或膀胱充盈，應(yīng)用其他辦法無效時(shí)，應(yīng)及時(shí)留置導(dǎo)尿。對(duì)經(jīng)陰道入路者，為避免術(shù)后尿液污染切口，術(shù)前留置的尿管應(yīng)保留到拆線后。

②切口感染：發(fā)生率5.6%。預(yù)防重在術(shù)前，擬經(jīng)肛門入路時(shí)，應(yīng)作充分的腸道準(zhǔn)備，避免在手術(shù)中糞便污染術(shù)野，擴(kuò)肛后應(yīng)徹底消毒直腸黏膜，另外術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素也是有效的措施。

③直腸陰道瘺：發(fā)生率0.3%～5.1%。經(jīng)肛門入路縫合時(shí)，縫針穿過陰道黏膜，或局部有血腫形成;或經(jīng)陰道入路時(shí)，縫針穿過直腸黏膜等原因可造成。預(yù)防的關(guān)鍵是避免縫針穿過陰道或直腸黏膜，可以左手食指在陰道或直腸中作引導(dǎo);同時(shí)在分離直腸陰道隔時(shí)，應(yīng)避免損傷深處的陰道或直腸黏膜，徹底止血，必要時(shí)留置引流，避免嚴(yán)重感染。

(4)術(shù)后處理：

①飲食：手術(shù)后禁食2～3天，術(shù)后第3天進(jìn)少渣軟食，逐漸過渡到普食。

②控制排便：術(shù)后控制排便3～4天，第4天晚口服液體石蠟等緩瀉劑協(xié)助次天排便，以后保持排便1次/d。

③預(yù)防性使用抗生素。

(二)預(yù)后

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