注意缺陷障礙又稱兒童多動(dòng)綜合征(hyperkinetic syndrome)，簡(jiǎn)稱多動(dòng)癥。特發(fā)于兒童學(xué)前時(shí)期，活動(dòng)量多是明顯癥狀。注意缺陷障礙是多動(dòng)、注意力不集中、參與事件能力差，伴認(rèn)知障礙和學(xué)習(xí)困難，智力基本正常等表現(xiàn)的一組綜合征。WHO在《國(guó)際疾病分類》第10版(ICD-10)中命名本病為兒童多動(dòng)綜合征，美國(guó)精神病學(xué)會(huì)《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第3版修訂版(DSM-Ⅲ-R)則稱為注意力缺陷-多動(dòng)障礙(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)。

注意缺陷障礙是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

本癥的病因尚不十分明確，目前認(rèn)為是多種因素相互作用所致。

1.遺傳因素 在家系研究調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)本癥具有家族聚集現(xiàn)象。多動(dòng)癥兒童的生身父母兒童期患多動(dòng)癥，成年后患癔癥、社會(huì)病態(tài)和酒精中毒較正常兒童父母多?；純旱碾p親患病率20%，一級(jí)親屬患病率10.9%，二級(jí)親屬患病率4.5%。單卵雙生子同病率5l%～64%，雙卵雙生子同病率33%。

2.神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng) 研究資料表明本癥可能與中樞神經(jīng)遞質(zhì)代謝缺陷有關(guān)，近年來(lái)相繼提出了DA、NE及5～HT假說(shuō)?；純貉湍蛑蠨A和NE的代謝產(chǎn)物低于正常兒童，提示5-HT功能失調(diào)。另有研究發(fā)現(xiàn)多巴胺β羥化酶活性增高與尋找新奇的行為及動(dòng)作有關(guān)，兒茶酚胺氧位甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)活性增高與注意缺陷和敵意有關(guān)。去甲腎上腺素、多巴胺和5-羥色胺(5-HT)3種神經(jīng)遞質(zhì)在多動(dòng)障礙的發(fā)生中起重要作用。Gray認(rèn)為個(gè)體內(nèi)存在行為促進(jìn)系統(tǒng)(BFS)和行為抑制系統(tǒng)(BIS)，BFS是一個(gè)廣泛的行為系統(tǒng)，其功能是促進(jìn)外向行為、性行為和攻擊行為為主動(dòng)適應(yīng)環(huán)境，其生化基礎(chǔ)為中腦多巴胺系統(tǒng)。BIS功能是“比較”現(xiàn)實(shí)環(huán)境和所期望的行為，“抑制”BFS的不適當(dāng)行為，由中隔海馬系統(tǒng)中的去甲腎上腺素和5-HT共同完成。一般來(lái)說(shuō)，BFS/BIS即多巴胺/去甲腎上腺素加5-HT的相對(duì)強(qiáng)度影響某一時(shí)點(diǎn)的行為。強(qiáng)BIS兒童表現(xiàn)為注意力持久和對(duì)環(huán)境的良好辨別能力;反之，BFS相對(duì)較強(qiáng)時(shí)，則注意力難以保持，外化行為較多，臨床上類似多動(dòng)癥的表現(xiàn)。

3.發(fā)育延遲 臨床觀察發(fā)現(xiàn)，多動(dòng)癥兒童常存在精細(xì)協(xié)作動(dòng)作笨拙，左右辨別不能，視、聽轉(zhuǎn)換困難，空間位置覺異常等神經(jīng)系統(tǒng)軟體征。并常伴有開口講話晚、語(yǔ)言發(fā)育延遲、言語(yǔ)功能異常、口吃、功能性遺尿或遺糞等問(wèn)題。許多研究認(rèn)為這可能是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)成熟延遲，或是由于大腦皮質(zhì)的覺醒不足所致。

4.社會(huì)心理因素 環(huán)境、社會(huì)和家庭因素的持續(xù)存在是誘發(fā)和促進(jìn)多動(dòng)癥的關(guān)鍵。有學(xué)者認(rèn)為不良的社會(huì)、家庭和學(xué)校環(huán)境與境遇性(situational)多動(dòng)有直接因果關(guān)系，而對(duì)持續(xù)性(pervasive)多動(dòng)則主要起誘因作用，但對(duì)兩者的預(yù)后影響均大。這些因素包括：不良的社會(huì)風(fēng)氣和同伴影響、家庭經(jīng)濟(jì)困難、住房擁擠、家庭不和睦、父母關(guān)系不和或離異、教養(yǎng)方式不當(dāng)、過(guò)分溺愛或放縱、父母性格不良、母親患癔癥或抑郁癥、父母有反社會(huì)行為或物質(zhì)依賴、家庭成員對(duì)兒童的身體或心理虐待、兒童的需求不受重視、童年與父母分離、教師教育方法不當(dāng)?shù)纫蛩鼐纱偈苟鄤?dòng)癥的發(fā)生以及持續(xù)存在。

5.其他因素 各種原因所致的輕微的腦損傷，影響神經(jīng)系統(tǒng)的功能，都可能導(dǎo)致注意力不集中和活動(dòng)過(guò)度。維生素缺乏、食物過(guò)敏，食品的調(diào)味劑、添加劑，血鉛水平升高，血鋅水平降低等也可能促使產(chǎn)生多動(dòng)癥。

(二)發(fā)病機(jī)制

很多學(xué)者對(duì)兒童多動(dòng)癥的病因和發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了研究，然而至今還不清楚，有人推測(cè)可能是一種復(fù)雜疾病?，F(xiàn)將文獻(xiàn)報(bào)道概括分述如下：

1.生物學(xué)因素

(1)輕微腦損傷：從多動(dòng)癥被指出以來(lái)，就有一種腦損傷的假說(shuō)。但最近研究表明，有明顯腦損傷的比例并不太高。

(2)遺傳因素：

①多動(dòng)兒童和正常兒童對(duì)照研究：多動(dòng)癥兒童父親反社會(huì)人格特征或酒依賴、母親有癔癥者較多。兒童多動(dòng)癥的親屬精神病理問(wèn)題較多。

②養(yǎng)子的研究：多動(dòng)癥兒童的親生父母被診斷為多動(dòng)癥的比例較高。多動(dòng)癥兒童的親生父母有反社會(huì)人格、酒依賴及癔癥明顯多于養(yǎng)父母或?qū)φ战M兒童的父母，親生父母的童年期有多動(dòng)和品行障礙的歷史及有精神病障礙者也較多。

③雙生子的研究：?jiǎn)温央p生子的多動(dòng)癥同病率高于雙卵雙生子5倍多，單卵雙胎的多動(dòng)和注意力障礙的癥狀的一致性較雙卵雙胎要高得多。最近雙子研究又報(bào)道注意力障礙、多動(dòng)和沖動(dòng)癥狀的主要變量(70%～80%)與遺傳因素有關(guān)(平均大約有80%)(Faraone 1996;Gjone 1996)。也有學(xué)者報(bào)道單卵雙胎兒童多動(dòng)癥的同病率為80%左右，而雙卵雙胎的同病率僅為29%。

④遺傳度的研究：Stevenson用多元回歸的方法分析了91對(duì)女性雙胞胎和105對(duì)同性別的類雙胞胎，多動(dòng)的遺傳度是0.75%，注意缺陷的遺傳度是0.76%，再次說(shuō)明遺傳對(duì)該癥的影響。Levy對(duì)1938個(gè)有雙胞胎的家庭進(jìn)行了研究，按DSM-Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)，先證者的一致率、單雙卵雙胞胎、同胞的遺傳度進(jìn)行了計(jì)算，其結(jié)果是0.75%～0.91%。

⑤分子遺傳學(xué)研究：目前有幾個(gè)課題組已分別用幾個(gè)大的家系，對(duì)多動(dòng)癥兒童和其家族成員進(jìn)行分子遺傳研究。Biederman等在波士頓對(duì)大的家系進(jìn)行了定量遺傳分析，證明單基因可能解釋疾病的表現(xiàn)。而其他學(xué)者認(rèn)為是多基因遺傳。兒童多動(dòng)癥最早的分子遺傳研究指出多動(dòng)癥和多巴胺受體基因的多態(tài)性有關(guān)。開始的焦點(diǎn)集中在D2受體基因，有學(xué)者認(rèn)為它的增加還與酒依賴、抽動(dòng)癥、病理性賭博等有關(guān)，也有學(xué)者稱這類問(wèn)題為獎(jiǎng)賞缺陷綜合征。Lahoste(1996)報(bào)道多動(dòng)癥兒童D4受體7個(gè)重復(fù)等位基因的比例較對(duì)照組高，Bailey等(1997)、Swanson(1998)重復(fù)了此結(jié)果。Sunohahara等(1997)、Faraone(1999)在成人ADHD也得到類似結(jié)果。Comings D.E等(1996)報(bào)道兒童多動(dòng)癥是多基因遺傳，與DβH、DT1基因和D2受體基因有關(guān)。當(dāng)然也有些不一致的結(jié)果，可能與選擇的多動(dòng)癥表型不同有關(guān)。Barkley RA，(1998)等預(yù)測(cè)下個(gè)10年在人類基因組完成的同時(shí)或以后，兒童多動(dòng)癥的分子遺傳研究可能是卓有成效的一個(gè)領(lǐng)域。

(3)兒茶酚胺的代謝研究：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以及對(duì)人的研究從不同角度提示多動(dòng)癥兒童主要是兒茶酚胺的通路的異常。尿、血清和腦脊液的腎上腺素和多巴胺的濃度測(cè)定支持多巴胺和腎上腺素更新率降低的假說(shuō)。多動(dòng)癥兒童腦脊液的測(cè)定結(jié)果為多巴胺更新降低或是多巴胺的敏感性增高，驗(yàn)證了多動(dòng)癥的低多巴胺狀態(tài)的假說(shuō)。而抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征與多巴胺的過(guò)度更新有關(guān)。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示多動(dòng)兒童可能有多巴胺代謝障礙。有人用6-羥基多巴注射新生鼠，選擇性地破壞了多巴通路后，這些鼠有明顯的多動(dòng)行為和走迷津困難，當(dāng)給精神藥物后，提高了完成學(xué)習(xí)任務(wù)的能力，減少了活動(dòng)水平。隨鼠齡增大，活動(dòng)可減少，但學(xué)習(xí)缺陷仍存在。活動(dòng)水平高和有攻擊行為的狗也有遺傳性的學(xué)習(xí)困難。這些受累的動(dòng)物對(duì)右苯丙胺(右旋苯丙胺)反應(yīng)較好，可改善其學(xué)習(xí)缺陷狀況、多動(dòng)和侵略行為。多動(dòng)癥兒童亦可觀察到與此類似的現(xiàn)象。功能性MRI發(fā)現(xiàn)額枕、紋狀體和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是被中樞興奮藥影響的兒茶酚胺來(lái)調(diào)節(jié)。哌甲酯(利他林)的研究提示多巴胺是涉及的主要介質(zhì)，五羥色胺與其也有關(guān)。

(4)神經(jīng)生化的研究：還有人把多動(dòng)癥兒童和正常兒童的多巴β-羥化酶、單胺氧化酶、兒茶酚胺氧位甲基移位酶做了比較，未發(fā)現(xiàn)區(qū)別。去甲腎上腺素和多巴胺的代謝產(chǎn)物高香草酸(HVA)和5羥基吲哚乙酸(5-HIAA)的結(jié)果不一致。而對(duì)兒童多動(dòng)癥中有一亞組3-甲氧基4-羥基苯乙二醇(MHPG)的明顯降低的看法較為一致。

(5)神經(jīng)解剖：有學(xué)者對(duì)多動(dòng)兒童及其同胞兄弟進(jìn)行了檢查，發(fā)現(xiàn)多動(dòng)兒童用利他林后，基底節(jié)和中腦的血流增加，但使前部皮質(zhì)血流降低，特別是腦皮質(zhì)的運(yùn)動(dòng)區(qū)，用腦影像技術(shù)也證明有兒童多動(dòng)癥史的青年人有皮質(zhì)的萎縮，雖然以前CT研究未發(fā)現(xiàn)多動(dòng)兒童與正常兒童有何不同，但新的影像技術(shù)如PET等較一致的發(fā)現(xiàn)有腦功能低下變化，特別是前額區(qū)。這些發(fā)現(xiàn)是很重要的，因前額和皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)的功能對(duì)維持注意、控制沖動(dòng)、調(diào)節(jié)攻擊和運(yùn)動(dòng)活動(dòng)是十分重要的。

Seidman LA(1999)總結(jié)13個(gè)研究(共202例男孩和14例女孩)的MRI檢查發(fā)現(xiàn)，常見的異常部位是胼胝體和尾狀核，胼胝體異常主要是前(頂鞘)、后(壓部)或兩者體積減小。尾狀核體積減小為單側(cè)或雙側(cè)，僅有一個(gè)研究報(bào)道是體積增大。蒼白球和右前體積也減少，一個(gè)研究發(fā)現(xiàn)整個(gè)體積減小(4.7%)特別是右側(cè)減少5.2%)。這些發(fā)現(xiàn)與早期理論模型一致。

功能性MRI結(jié)果不一致，來(lái)自成人和有家族聚集性的多動(dòng)癥兒童尾狀核、額區(qū)和前扣帶回代謝的改變，主要是代謝減少。

2.環(huán)境因素 已有一些研究提示ADHD也可能因各種環(huán)境因素引起。1975年，有學(xué)者提出食物過(guò)敏會(huì)引起兒童的多動(dòng)和注意力障礙。也有人提出食物添加劑和水楊酸鹽類會(huì)引起兒童過(guò)度活動(dòng)，沖動(dòng)和學(xué)習(xí)問(wèn)題。但對(duì)此還有些爭(zhēng)論。

3.病理機(jī)制 最近用PET研究發(fā)現(xiàn)多巴胺受體的密度與兒童發(fā)育有關(guān)，多巴胺受體密度的特異性變化是直到少年期才成熟。多動(dòng)兒童易被影響的區(qū)域認(rèn)為是前葉的多巴通路。神經(jīng)心理研究提示多動(dòng)兒童前葉功能未成熟。研究人員認(rèn)為前葉皮質(zhì)與兒童的沖動(dòng)和攻擊行為有關(guān)。局部腦血流研究發(fā)現(xiàn)，主要是額葉和尾狀核兩個(gè)部位受累。有些研究已證明用藥使基底節(jié)和中腦的血流增加，而使運(yùn)動(dòng)區(qū)的血流減少。這些發(fā)現(xiàn)可以解釋為什么服哌甲酯(利他林)后可使多動(dòng)兒童的注意力增加，運(yùn)動(dòng)行為減少，沖動(dòng)行為得到控制，并能協(xié)調(diào)精細(xì)動(dòng)作和粗大運(yùn)動(dòng)。其他研究多集中在丘腦，網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和前中腦束。多動(dòng)兒童和正常對(duì)照比較，神經(jīng)內(nèi)分泌也有些區(qū)別，研究發(fā)現(xiàn)多動(dòng)兒童的生長(zhǎng)激素對(duì)苯丙胺或哌甲酯的反應(yīng)是不同的，這進(jìn)一步說(shuō)明了多動(dòng)和正常兒童有生物學(xué)的不同。不論是皮膚電還是誘發(fā)電位的研究，均發(fā)現(xiàn)多動(dòng)癥兒童一般對(duì)刺激表現(xiàn)為覺醒水平的不足，以前的研究也發(fā)現(xiàn)覺醒水平不足與反社會(huì)行為和品行障礙有關(guān)，因?yàn)橛X醒不足，獎(jiǎng)懲行為在一般心理水平不能起作用，多動(dòng)癥兒童難以吸取以前教訓(xùn)，其行為問(wèn)題也難以矯正。

心理學(xué)研究還發(fā)現(xiàn)多動(dòng)癥兒童的社會(huì)閾值升高，不管是正性還是負(fù)性強(qiáng)化，多動(dòng)兒童均不易接受，一般獎(jiǎng)懲不易約束和矯正該類兒童的行為問(wèn)題。有研究證明服哌甲酯或其他神經(jīng)興奮藥，多動(dòng)兒童社會(huì)閾值被降低，正性或負(fù)性強(qiáng)化的水平被調(diào)整，為行為矯正奠定了基礎(chǔ)。這些心理的，生理的和藥理的研究提供了一個(gè)理論框架來(lái)解釋多動(dòng)兒童為什么不能從生活事件中吸取教訓(xùn)。所以，該類兒童難以遵循社會(huì)規(guī)范，易出現(xiàn)學(xué)業(yè)困難和人際關(guān)系緊張及社會(huì)適應(yīng)障礙。

4.神經(jīng)心理與神經(jīng)生物學(xué)假說(shuō) Viginia Douglas(1972)年強(qiáng)調(diào)注意力轉(zhuǎn)移和沖動(dòng)控制，引出注意缺陷障礙的概念。Jeffrey Matter(1980)提出兒童多動(dòng)的癥狀與腦前葉功能不良有關(guān)。Paul Wender(1971)年提出尾狀核和愉快中樞等部位兒茶酚胺活動(dòng)減少的假說(shuō)。Satter and Cantwell(1974)年提出皮質(zhì)覺醒不足的假說(shuō)。所有這些觀念至今仍影響影像學(xué)、功能影像學(xué)的思維。目前一些提法主要集中在認(rèn)知和腦。

Barkley(1997)年提出ADHD關(guān)鍵的缺陷是執(zhí)行功能，包括工作記憶、抑制和計(jì)劃的損害。執(zhí)行功能依賴由前腦皮質(zhì)調(diào)節(jié)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。Voller(1991)和Heilman(1991)提出右側(cè)缺陷(注意缺陷有腦半球優(yōu)勢(shì))涉及額前皮質(zhì)和基底神經(jīng)節(jié)。分子遺傳研究指出ADHD和多巴胺基因的多態(tài)性有關(guān)，也可能是涉及基因與基因之間、基因與環(huán)境之間相互作用的一種復(fù)雜疾病。

注意缺陷障礙有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.注意缺陷 主動(dòng)注意保持時(shí)間達(dá)不到患兒年齡和智商相應(yīng)的水平，是多動(dòng)障礙的核心癥狀之一。這種小兒的注意很易受環(huán)境的影響而分散，注意力集中的時(shí)間短暫。因而，他們?cè)谕娣e木或上課時(shí)往往也顯得不專心，易受環(huán)境的干擾而分心，注意對(duì)象頻繁地從一種活動(dòng)轉(zhuǎn)移到另一種活動(dòng)，好像是因?yàn)樽⒁獾叫碌氖挛锒鴮?duì)原來(lái)的事物失去興趣。做功課時(shí)也不能全神貫注，邊做邊玩，不斷改變作業(yè)內(nèi)容，不斷以喝水、吃東西等理由中斷作業(yè)，粗心大意，隨意涂改，丟三落四，因動(dòng)作拖拉而使作業(yè)時(shí)間明顯延長(zhǎng)。他們對(duì)來(lái)自各方的刺激幾乎都起反應(yīng)，不能濾過(guò)無(wú)關(guān)刺激，所以注意力難以集中。少數(shù)患兒表現(xiàn)為凝視一處發(fā)呆，端坐于教室中眼望老師，而內(nèi)心活動(dòng)早已飛了出去。輕度注意缺陷時(shí)，可以對(duì)自己感興趣的活動(dòng)集中注意，如看電視、聽故事等;嚴(yán)重注意缺陷時(shí)，對(duì)任何活動(dòng)都不能集中注意。

2.活動(dòng)過(guò)多 多數(shù)患兒從幼年起就格外好動(dòng)。在需要相對(duì)安靜的環(huán)境中，活動(dòng)量和活動(dòng)內(nèi)容明顯增多，在需要自我約束或秩序井然的場(chǎng)合顯得尤為突出，是多動(dòng)障礙又一核心癥狀?；顒?dòng)過(guò)度大都開始于幼兒早期，進(jìn)入小學(xué)后因受到各種限制，表現(xiàn)得更為顯著。有部分兒童在嬰兒時(shí)期就開始有過(guò)度活動(dòng)，他們表現(xiàn)格外活潑，會(huì)從搖籃或小車?yán)锵蛲馀馈．?dāng)他們開始學(xué)步時(shí)，往往是以跑代走?；純荷源螅葱∪藭床涣藥醉?yè)，就換一本，或干脆把書撕了。有時(shí)翻箱倒柜，搞得亂七八糟。進(jìn)入小學(xué)后，表現(xiàn)為在教室內(nèi)過(guò)分不安寧和(或)小動(dòng)作明顯多，不能靜坐，在座位上扭來(lái)扭去，左顧右盼，東張西望，搖桌轉(zhuǎn)椅，話多喧鬧，閑不住，常招惹別人，凡能碰到的東西總要碰一下，故意鬧出聲音以引起別人注意，常與同學(xué)發(fā)生爭(zhēng)吵或打架;常因好插嘴和干擾，易引起老師的厭煩。不遵守課堂紀(jì)律和秩序。喜歡危險(xiǎn)的游戲，爬高下低，喜歡惡作劇。

持續(xù)性多動(dòng)指多動(dòng)行為發(fā)生于學(xué)校、家庭和診室的一種類型，常常發(fā)病年齡早、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、癥狀嚴(yán)重、可有認(rèn)知缺陷或智商偏低、學(xué)習(xí)成績(jī)和人際關(guān)系受影響較大。境遇性多動(dòng)指多動(dòng)行為僅在某種場(chǎng)合(如學(xué)校)出現(xiàn)，而在另外場(chǎng)合(如家庭)不出現(xiàn)的一種類型，各種功能受損程度較持續(xù)性多動(dòng)為輕。

3.沖動(dòng)性 多動(dòng)兒童由于缺乏克制能力，常對(duì)一些不愉快刺激，作出過(guò)分反應(yīng)，常做出不假思考的舉動(dòng)，易激惹，不顧后果，破壞東西。表現(xiàn)為幼稚、任性、自我克制力差、容易激惹沖動(dòng)，易受外界刺激而興奮，挫折感強(qiáng)。行為唐突、冒失;事前缺乏縝密考慮，行為不顧后果，以致在沖動(dòng)之下出現(xiàn)危險(xiǎn)舉動(dòng)傷人或破壞行為;事后不會(huì)吸取教訓(xùn)。他們要什么，非得立刻滿足，否則哭鬧，發(fā)脾氣，經(jīng)常惹是生非。他們的情緒不穩(wěn)，會(huì)無(wú)故叫喊或哄鬧，又無(wú)耐心，做什么事情都急急匆匆。沖動(dòng)任性是多動(dòng)癥的突出而又經(jīng)常出現(xiàn)的癥狀。為此，有些學(xué)者將其作為核心癥狀來(lái)看待。

沖動(dòng)性作為ADHD3種特征性癥狀之一已被列入DSM-Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)之中。ICD-10尚未將此癥狀作為診斷多動(dòng)障礙的必備條件，原因之一是目前對(duì)沖動(dòng)性程度的衡量及如何認(rèn)識(shí)和評(píng)定缺乏一致的標(biāo)準(zhǔn)。

4.學(xué)習(xí)困難 多動(dòng)癥兒童的智力水平大都正?；蚪咏?。然而由于注意有缺陷和活動(dòng)過(guò)度，仍給學(xué)習(xí)帶來(lái)一定困難，影響了患兒的課堂學(xué)習(xí)效果及完成作業(yè)的速度與質(zhì)量，造成學(xué)業(yè)不良，學(xué)習(xí)成績(jī)與智力水平不相符。部分患兒存在認(rèn)知功能缺陷，如視覺—空間位置障礙，分不清主體與背景的關(guān)系，不能分析圖形的組合，也不能將圖形中各部分綜合成一整體，左右分辨不能，以至于寫顛倒字，“部”寫成“陪”，將“6”讀成“9”，“b”看成“d”，甚至分不清左或右。前者的改變，屬于綜合分析障礙，后者屬于空間定位障礙。他們還有誦讀，拼音，書寫或語(yǔ)言表達(dá)等方面的困難，多動(dòng)癥兒童未經(jīng)認(rèn)真思考就回答，認(rèn)識(shí)欠完整，也是造成學(xué)習(xí)困難的原因之一。

此外，多動(dòng)癥兒童約有30%～60%伴有對(duì)抗障礙，20%～30%的患兒伴有品行障礙，20%～30%的患兒伴有焦慮障礙，20%～60%的患兒伴有學(xué)校技能障礙。

一般來(lái)講，多動(dòng)兒童的臨床癥狀波動(dòng)有時(shí)與兒童所處場(chǎng)合不同，從事的活動(dòng)不同有關(guān)。多動(dòng)癥兒童在做作業(yè)，從事重復(fù)性或需巨大努力的活動(dòng)及做不新奇的事情時(shí)，其注意力的維持最困難。有吸引力，新的情況下或不熟悉的環(huán)境中多動(dòng)癥的癥狀可減輕。在連續(xù)而直接的強(qiáng)化程序下比局部的和延遲的強(qiáng)化程序，注意力的維持情況明顯好些。在指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行必要重復(fù)時(shí)，兒童多動(dòng)癥完成任務(wù)，其注意力的維持問(wèn)題不大。在沒(méi)有特別嚴(yán)格的規(guī)范和嚴(yán)格的紀(jì)律要求遵守的地方，多動(dòng)兒童與正常兒童幾乎無(wú)區(qū)別。其癥狀隨情景而波動(dòng)的現(xiàn)象說(shuō)明了多動(dòng)兒童表現(xiàn)的癥狀嚴(yán)重程度受環(huán)境的影響，并與其有高度相互作用。

5.神經(jīng)系統(tǒng)異常 半數(shù)患兒存在精細(xì)動(dòng)作、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)、空間位置覺功能缺陷。動(dòng)作技巧方面笨拙，如翻手、對(duì)指運(yùn)動(dòng)、系鞋帶和扣紐扣等都不靈便，左右分辨困難。但這些癥狀無(wú)定位意義，隨神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)。神經(jīng)精神發(fā)育異常少數(shù)患兒伴有語(yǔ)言發(fā)育延遲，語(yǔ)言表達(dá)能力差。神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)表明在注意、記憶、視運(yùn)動(dòng)及概括、推理能力方面有發(fā)育障礙。

一定數(shù)量的患兒存在EEG異常，主要表現(xiàn)為慢波多、調(diào)幅不佳、不規(guī)則，較少出現(xiàn)尖波和棘波，輕微彌漫性節(jié)律異常多見。但EEG異常僅對(duì)診斷有參考意義，與疾病遺傳程度、病因、治療反應(yīng)及預(yù)后無(wú)明顯關(guān)系。

女性患兒多動(dòng)程度較輕，伴隨品行問(wèn)題者較少，伴隨的情緒問(wèn)題較多，外化行為(攻擊、違紀(jì))發(fā)生率低，但有較嚴(yán)重的智力受損。造成這種差異在很大程度上受患兒來(lái)源的影響，也就是說(shuō)未到醫(yī)院就診的樣本中，女性注意力受損輕、有較多內(nèi)化行為、不受同齡人歡迎或遭同齡人攻擊，而在到醫(yī)院就診的樣本則未顯示出以上差異。

成人多動(dòng)癥的主要表現(xiàn)為注意力缺陷、活動(dòng)過(guò)度或坐立不安、情緒沖動(dòng)或不穩(wěn)定、學(xué)習(xí)或社會(huì)功能受損，臨床特征與兒童期多動(dòng)癥類同。由于各研究在隨訪時(shí)所用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致，所得出成人多動(dòng)癥的患病率為有兒童期多動(dòng)癥史者的8%～80%，差別很大。美國(guó)兒童和少年流行病學(xué)研究(MECA)按大體評(píng)定量表(GAS)得分<70為缺損的定義，則患病率為3.3%。Shaffer認(rèn)為如果以Mannuzza研究樣本10%的兒童多動(dòng)癥狀可持續(xù)到成人期，能將MECA結(jié)果推廣的話，推測(cè)成人多動(dòng)癥的年患病率約為0.3%，較成人其他精神障礙明顯為低。在成人患者中，除了注意力不集中、活動(dòng)過(guò)度或坐立不安、情緒沖動(dòng)等核心癥狀外，在多個(gè)年齡組中都并發(fā)有其他行為和(或)情緒問(wèn)題。一類表現(xiàn)為品行障礙或?qū)剐哉系K、反社會(huì)人格、物質(zhì)濫用，如Mannuzza等(1993)的隨訪中僅有8%的多動(dòng)癥狀持續(xù)到成人期，這些患者的物質(zhì)濫用和反社會(huì)人格發(fā)生率異常高，這種行為問(wèn)題究竟是注意缺陷和活動(dòng)過(guò)度的結(jié)果抑或伴隨的問(wèn)題尚不清楚，因此，判斷是哪些因素導(dǎo)致最終社會(huì)功能受損的結(jié)局則很困難。另一類是合并的情緒障礙，如廣泛性焦慮和心境惡劣，由于在DSM系統(tǒng)中無(wú)法對(duì)這些疾病加以歸類，給成人多動(dòng)癥分類和診斷造成困難。

兒童韋氏智力測(cè)驗(yàn)研究顯示，多動(dòng)障礙患兒的智力多在正常水平或處于邊緣智力水平(總智商為70～90)。35%的多動(dòng)障礙患兒表現(xiàn)為言語(yǔ)智商和操作智商的發(fā)展不平衡，以操作智商優(yōu)于言語(yǔ)智商為多。因到目前為止，尚無(wú)明確的病理變化作為診斷依據(jù)，所以目前診斷仍主要是依據(jù)患兒的家長(zhǎng)和老師提供的病史、臨床表現(xiàn)特征、體格檢查(包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查)、精神檢查為主要依據(jù)。臨床評(píng)定量表既有助于診斷，也可以了解病情嚴(yán)重程度以及評(píng)估治療效果。常用的有Conners兒童行為量表，包括父母問(wèn)卷、簡(jiǎn)明癥狀量表和教師用評(píng)定量表3種形式;Achenbach兒童行為量表(CBCL);注意力測(cè)定，多動(dòng)癥患兒注意力不能持久、易分散;智力測(cè)查以排除精神發(fā)育遲緩。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.癥狀標(biāo)準(zhǔn) 與同齡的大多數(shù)人相比下列癥狀更常見，需具備下列行為中的或注意障礙6條，或沖動(dòng)障礙及多動(dòng)共6條。

(1)注意：

①常常不能仔細(xì)地注意細(xì)節(jié)，或在做功課、工作或其他活動(dòng)中出現(xiàn)漫不經(jīng)心的錯(cuò)誤。

②在完成任務(wù)或做游戲時(shí)常常無(wú)法保持注意。

③別人對(duì)他(她)講話時(shí)常常顯得沒(méi)在聽。

④常常無(wú)法始終遵守指令，無(wú)法完成功課、日常雜務(wù)或工作中的義務(wù)。

⑤組織任務(wù)或活動(dòng)的能力常常受損。

⑥常?；乇芑騾拹盒枰３志衽Φ娜蝿?wù)，如家庭作業(yè)。

⑦常常遺失某種任務(wù)或活動(dòng)的必需品，如學(xué)校的作業(yè)、鉛筆、玩具或工具。

⑧常常易被外界刺激吸引。

⑨在日常活動(dòng)中常常忘事。

(2)多動(dòng)：

①雙手或雙足常常不安穩(wěn)，或坐著時(shí)蠕動(dòng)。在課堂或其他要求保持座位的場(chǎng)合離開位子。

②常常在不適當(dāng)?shù)膱?chǎng)合奔跑或登高爬梯。

③游戲時(shí)常不適當(dāng)?shù)匦鷩W，難以安靜地參與娛樂(lè)活動(dòng)。

④表現(xiàn)出持久的活動(dòng)過(guò)分，社會(huì)環(huán)境或別人的要求無(wú)法使患兒顯著改觀。

⑤常常說(shuō)話過(guò)多。

(3)沖動(dòng)性：

①常在別人提問(wèn)未完成時(shí)其答案即脫口而出。

②在游戲或有組織的場(chǎng)合常不能排隊(duì)或按順序等候。

③經(jīng)常打擾或干涉他人。

2.病程標(biāo)準(zhǔn) 通常于7歲前起病，病程持續(xù)6個(gè)月以上。

3.排除標(biāo)準(zhǔn) 不是由于廣泛性發(fā)育障礙，精神發(fā)育遲滯，兒童期精神障礙，器質(zhì)性精神障礙，神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病和藥物副反應(yīng)等引起。

4.嚴(yán)重程度分類

(1)輕度：癥狀符合或稍微超過(guò)診斷標(biāo)準(zhǔn)所需癥狀，僅有微小的或沒(méi)有學(xué)校和社會(huì)功能的損害。

(2)中等：癥狀和損害在輕度和重度之間。

(3)重度：超過(guò)診斷標(biāo)準(zhǔn)所需癥狀很多，有明顯而廣泛的學(xué)校、家庭和伙伴關(guān)系方面的社會(huì)功能的損害。

注意缺陷障礙應(yīng)該做哪些檢查？

本病目前尚無(wú)特異性實(shí)驗(yàn)室檢查，當(dāng)出現(xiàn)其他病癥，如感染等，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示其他病癥的陽(yáng)性結(jié)果?？勺鱿率鲆话銠z查：

1.常規(guī)血尿便檢查、生化電解質(zhì)檢查。

2.血清免疫學(xué)檢查。

1.CT 多動(dòng)障礙的CT掃描未發(fā)現(xiàn)異常。

2.MRI ADHD患兒組胼胝體嘴(前運(yùn)動(dòng)區(qū)上部)和胼胝體嘴體(前運(yùn)動(dòng)區(qū)和輔助運(yùn)動(dòng)區(qū))的面積明顯較對(duì)照組大，而且這些面積增大與Conners量表的多動(dòng)-沖動(dòng)因子存在明顯正相關(guān)。提示ADHD的一些臨床特征可以用腦形態(tài)學(xué)數(shù)量上的差異來(lái)表示。另一方面，Wise在對(duì)靈長(zhǎng)類前運(yùn)動(dòng)區(qū)的功能進(jìn)行文獻(xiàn)綜述后認(rèn)為，前運(yùn)動(dòng)區(qū)在“對(duì)一些感覺刺激起自主反應(yīng)的抑制中”起關(guān)鍵作用。例如，獼猴的前運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)損害后不能抑制通過(guò)一個(gè)透明塑料盤去取香蕉的行為，但仍然重復(fù)、沖動(dòng)性地企圖通過(guò)塑料盤。在損害前，同一獼猴很快拿到香蕉。這種缺損與人類的缺陷性抑制相類似，被Barkley稱為ADHD核心缺陷。

3.計(jì)算機(jī)化腦電圖(CEEG) 從一組閱讀困難兒童中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)額葉區(qū)、左側(cè)區(qū)和左后區(qū)主要表現(xiàn)為α波活動(dòng)增加，提示皮質(zhì)喚醒不足。對(duì)注意缺陷多動(dòng)障礙和圖雷特綜合征(Tourette syndrome)的CEEG檢查未發(fā)現(xiàn)特異性改變。研究發(fā)現(xiàn)，與正常兒童對(duì)照組相比，注意缺陷多動(dòng)障礙常規(guī)EEG異常率較高，慢波活動(dòng)增加，快波減少，頂枕區(qū)、右顳區(qū)β節(jié)律顯著低于正常對(duì)照兒童。由于研究人群、標(biāo)準(zhǔn)、電極放置位置、測(cè)驗(yàn)條件的不同，對(duì)注意缺陷多動(dòng)障礙CEEG的解釋非常困難。多數(shù)一致的研究認(rèn)為，在8～10Hz內(nèi)強(qiáng)度較低，與在正常兒童中的發(fā)現(xiàn)不一致。在注意缺陷多動(dòng)障礙兒童中，給予普通和新奇刺激后其峰值和潛伏期幾乎沒(méi)有改變，說(shuō)明注意缺陷多動(dòng)障礙兒童在所給刺激的正確選擇和評(píng)價(jià)上存在困難。

4.正電子發(fā)射斷層掃描(PET) 既往對(duì)ADHD兒童和對(duì)照組兒童的研究發(fā)現(xiàn)，ADHD兒童局部腦葡萄糖代謝下降，差別最大的腦區(qū)是前運(yùn)動(dòng)區(qū)和額上回皮質(zhì)。也有學(xué)者認(rèn)為精神興奮劑的治療作用是通過(guò)增加尾狀核血流量而改善癥狀的。Matochik等(1994)假設(shè)認(rèn)為，對(duì)ADHD療效較好的精神興奮劑可以使ADHD患者腦局部葡萄糖代謝率增加或正?；＿M(jìn)一步對(duì)18例成人ADHD患者采用PET掃描，以18F(脫氧葡萄糖)作為示蹤劑，測(cè)定興奮劑治療前后葡萄糖代謝的變化。結(jié)果顯示在60個(gè)感興趣腦區(qū)僅2個(gè)腦區(qū)葡萄糖代謝改變，右尾狀核前側(cè)下降，右側(cè)后額區(qū)增加。在治療有效組，患者葡萄糖代謝增加。但是局部葡萄糖代謝增加是否依賴興奮劑的作用，還有待于進(jìn)一步的研究。

5.單光子發(fā)射斷層掃描(SPECT) 注意缺陷多動(dòng)障礙的研究，Lou等(1990)在ADHD中發(fā)現(xiàn)，新紋狀體和額區(qū)灌注量相對(duì)降低而在初級(jí)感覺區(qū)灌注量相對(duì)增加，這種灌注模式在哌甲酯治療后得以逆轉(zhuǎn)，認(rèn)為前額葉和新皮質(zhì)功障礙在注意缺陷多動(dòng)障礙中起重要作用。同一研究小組又強(qiáng)調(diào)指出，紋狀體區(qū)血流量低，預(yù)示著紋狀體活動(dòng)降低對(duì)各種感覺活動(dòng)抑制性缺乏是注意缺陷多動(dòng)障礙的一個(gè)特征。Hamdan-Allen比較了平均腦血流量與CBCL行為條目的關(guān)系，未發(fā)現(xiàn)血流量與攻擊、多動(dòng)得分的關(guān)系。認(rèn)為前額葉皮質(zhì)在對(duì)沖動(dòng)、攻擊和多動(dòng)的控制中起調(diào)節(jié)作用，在研究腦血流量的同時(shí)也要考慮與兒茶酚胺的聯(lián)系。Lou等(1990)用133Xe吸入對(duì)多種原因?qū)W習(xí)無(wú)能的局部腦血流(rCBF)進(jìn)行了測(cè)定在注意缺陷障礙和(或)伴有語(yǔ)音一句法言語(yǔ)困難時(shí)紋狀體、腦室周圍rCBF低，以紋狀體區(qū)最為顯著，而語(yǔ)音一句法言語(yǔ)困難不伴ADHD時(shí)左側(cè)前額和左中央裂區(qū)灌注量低于右側(cè)。Raynaud等(1989)發(fā)現(xiàn)9例表達(dá)性語(yǔ)言障礙兒童左側(cè)半球血流量也低。研究均提示左側(cè)半球功能低下。

Amen和Paldi(1993)對(duì)54例符合DSM-Ⅲ-R之ADHD患兒進(jìn)行了SPECT掃描，65%的ADHD患兒在認(rèn)知活動(dòng)時(shí)顯示前額葉激活下降，而正常對(duì)照組僅為5%，35%未顯示前額葉激活下降者有2/3在休息時(shí)前額葉皮質(zhì)活動(dòng)明顯下降，認(rèn)為SPECT掃描對(duì)ADHD的診斷和治療有積極意義。

杜亞松等(1997)對(duì)17例ADHD患兒和11名正常兒童測(cè)定了局部腦血流灌注情況，結(jié)果是ADHD患兒低灌注率低于正常兒童，低灌注區(qū)涉及額葉、顳葉、枕葉和丘腦;半定量分析顯示左基底神經(jīng)節(jié)低于右側(cè)，右側(cè)扣帶回和顳葉灌注低于左側(cè)相應(yīng)部位，提示額葉一基底神經(jīng)節(jié)環(huán)路在ADHD的病理生理機(jī)制中起重要作用。

PET研究發(fā)現(xiàn)多動(dòng)癥患兒運(yùn)動(dòng)前區(qū)及前額葉皮質(zhì)的灌流量減少，推測(cè)其代謝率降低，而這些腦區(qū)對(duì)注意和運(yùn)動(dòng)的控制有關(guān)。MRI發(fā)現(xiàn)患兒額葉發(fā)育異常和雙側(cè)尾狀核頭端不對(duì)稱。

視覺腦誘發(fā)電位(VEP)測(cè)試，提示多動(dòng)癥兒童的主動(dòng)—被動(dòng)注意的事件相關(guān)電位(ERP)變異率小，VEP可以反映本癥患兒注意及認(rèn)知的變化。

注意缺陷障礙容易與哪些疾病混淆？

應(yīng)與以下出現(xiàn)類似多動(dòng)癥癥狀的疾病或障礙相鑒別：①精神發(fā)育遲滯;②孤獨(dú)障礙;③抑郁癥;④慢性社會(huì)環(huán)境問(wèn)題引起;⑤抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征或多種抽動(dòng)綜合征;⑥其他行為障礙。

很多精神發(fā)育遲滯有過(guò)度的無(wú)目的性的活動(dòng)，判斷能力有缺陷，不能完成學(xué)業(yè)，常常從一個(gè)活動(dòng)轉(zhuǎn)移到另一活動(dòng)，沖動(dòng)控制亦有缺陷。精神發(fā)育遲滯和兒童多動(dòng)綜合征的主要區(qū)別是精神發(fā)育遲滯兒童的智力能力的水平低于正常水平，學(xué)習(xí)成績(jī)與其智力能力的水平一般相符合，而兒童多動(dòng)綜合征的學(xué)習(xí)成績(jī)則明顯低于其智力能力的水平。

孤獨(dú)障礙兒童也有多動(dòng)，沖動(dòng)和注意障礙等癥狀，但這些孤獨(dú)障礙兒童有嚴(yán)重的社會(huì)和人際交往的障礙及語(yǔ)言障礙，因此孤獨(dú)障礙兒童確實(shí)有別于多動(dòng)癥兒童。

有些患情緒障礙的兒童，也有精神運(yùn)動(dòng)性興奮和注意缺陷障礙等癥狀，這些兒童很難與多動(dòng)癥兒童鑒別。多動(dòng)綜合征兒童常與情緒障礙兒童交叉重疊，因他們有長(zhǎng)期的不愉快、沮喪及來(lái)自對(duì)父母，同學(xué)，玩伴和老師關(guān)系的負(fù)性反應(yīng)。他們對(duì)表?yè)P(yáng)，愛等陽(yáng)性強(qiáng)化也表現(xiàn)煩躁不安，母親的獎(jiǎng)賞也不能使這些兒童的強(qiáng)化閾值發(fā)生改變。情緒障礙兒童，其病情呈發(fā)作性，且情緒障礙的癥狀性質(zhì)嚴(yán)重，而多動(dòng)綜合征兒童的病程呈慢性和連續(xù)的，屬輕或中等程度的障礙。

長(zhǎng)期混亂的破裂家庭，其生活環(huán)境難以造成一個(gè)使兒童集中精力去認(rèn)真完成作業(yè)的環(huán)境。不管兒童是因父母的榜樣作用不好，還是因父母教育不一致并互相指責(zé)引起，生活在這樣環(huán)境中的兒童有不少有多動(dòng)癥的癥狀。在多動(dòng)癥癥狀產(chǎn)生前后，社會(huì)和家庭環(huán)境產(chǎn)生的不利征兆可能有助于與一般兒童多動(dòng)癥鑒別。社會(huì)混亂的家庭可能會(huì)有1個(gè)或多個(gè)兒童出現(xiàn)嚴(yán)重的多動(dòng)，多動(dòng)癥癥狀可能和破裂的家庭氣氛共存或是繼發(fā)于成人有酒依賴，反社會(huì)人格和有癔病患者的家庭。一旦把兒童放到穩(wěn)定的，一致的和完整的家庭和社會(huì)環(huán)境中，其癥狀完全消失，在這種情況下，不能輕易做出兒童多動(dòng)癥診斷。

多動(dòng)癥和抽動(dòng)癥可能有癥狀的重疊，很多抽動(dòng)癥兒童有注意力不集中，多動(dòng)和沖動(dòng)的歷史。大概有10%的多動(dòng)兒童伴有抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征或多發(fā)抽動(dòng)綜合征。抽動(dòng)和多動(dòng)并存有一定的治療意義，用哌咪清治抽動(dòng)，用右苯丙胺(右旋苯丙胺)治療多動(dòng)癥。抽動(dòng)兒童一般是一組一組的肌肉抽動(dòng)，有的還伴有清嗓子等喉音及罵臟字。單純的抽動(dòng)和穢語(yǔ)綜合征與多動(dòng)較易鑒別。最后一個(gè)需鑒別診斷的是品行障礙和對(duì)抗行為。后兩者對(duì)他人有更多的干擾或破壞性行為，對(duì)抗性障礙最初的癥狀常常是圍繞破壞校規(guī)，不服從或?qū)箤W(xué)校領(lǐng)導(dǎo)和老師，并有違拗。品行障礙的兒童和少年常常不管其他人，并伴有頻發(fā)的反社會(huì)和犯罪行為。至于多動(dòng)癥兒童一般沒(méi)有嚴(yán)重的反社會(huì)活動(dòng)，多動(dòng)的兒童并不想有破壞性的行為和舉止，但因自控能力差而能講出沖動(dòng)和做出不考慮后果的事情。多動(dòng)伴有其他障礙的兒童應(yīng)積極治療，因有兩種障礙重疊癥狀的兒童預(yù)后不好。

1.精神發(fā)育遲滯 可伴有注意缺陷和活動(dòng)過(guò)多，很容易被誤診為多動(dòng)癥。但多動(dòng)癥患兒通過(guò)治療，注意力改善以后，學(xué)習(xí)成績(jī)能夠提高，達(dá)到與其智力相當(dāng)?shù)乃?。而精神發(fā)育遲滯者成績(jī)始終與其智力水平相符，同時(shí)有語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯，判斷能力、理解能力和社會(huì)適應(yīng)能力都普遍偏低。

2.品行障礙 這類兒童表現(xiàn)出違反與年齡相適應(yīng)的社會(huì)規(guī)范或道德準(zhǔn)則的行為，損害個(gè)人或公共利益，無(wú)注意缺陷與多動(dòng)障礙行為特點(diǎn)，智力正常，未發(fā)現(xiàn)注意缺陷，服用興奮劑無(wú)效。

3.精神分裂癥 早期可表現(xiàn)為不遵守學(xué)校紀(jì)律、活動(dòng)過(guò)多、上課注意力不集中、學(xué)習(xí)成績(jī)下降等，容易與多動(dòng)癥相混淆。但精神分裂癥患兒會(huì)逐漸出現(xiàn)一些精神病性癥狀，如幻覺、妄想以及情感淡漠、孤僻離群、行為怪異等，據(jù)此與多動(dòng)癥相鑒別。

4.適應(yīng)障礙 特別發(fā)生在男孩的多動(dòng)癥須與適應(yīng)障礙相鑒別。適應(yīng)障礙的病程一般少于6個(gè)月，且常發(fā)生于6歲以后。

5.抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征 常伴有注意缺陷與多動(dòng)障礙的癥狀表現(xiàn)，但主要表現(xiàn)為頭面部、四肢或軀干肌群交替、不自主、間歇性、重復(fù)的抽動(dòng)，包括發(fā)音器官的抽動(dòng)，癥狀奇特，不難鑒別。

6.情緒障礙 情緒障礙患兒的首發(fā)癥狀是情緒問(wèn)題，而多動(dòng)癥表現(xiàn)是長(zhǎng)期持續(xù)性注意缺陷和活動(dòng)過(guò)多，情緒問(wèn)題多呈發(fā)作性，持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短。

注意缺陷障礙可以并發(fā)哪些疾?。?

常伴有學(xué)習(xí)困難和心理異常，部分患兒不能完成正規(guī)學(xué)校教育，到青少年期常有反社會(huì)意識(shí)。

注意缺陷障礙應(yīng)該如何預(yù)防？

1.要提倡婚前檢查，避免近親結(jié)婚;選擇配偶時(shí)要注意對(duì)方是否有癲癇病、精神分裂癥等精神疾患。

2.適齡結(jié)婚，切勿早婚、早孕，也勿過(guò)于晚婚、晚孕，避免嬰兒先天不足;有計(jì)劃地優(yōu)生優(yōu)育。

3.為了避免產(chǎn)傷、減少腦損傷的機(jī)會(huì)，應(yīng)自然順產(chǎn)，因?yàn)榕R床中發(fā)現(xiàn)多動(dòng)癥患兒中剖宮產(chǎn)者所占比例較高。

4.孕婦應(yīng)注意陶冶性情，保持心情愉快，精神安寧，謹(jǐn)避寒暑，預(yù)防疾病，慎用藥物，禁用煙酒，避免中毒、外傷及物理因素的影響。

5.創(chuàng)造溫馨和諧的生活環(huán)境，使孩子在輕松愉快的環(huán)境中度過(guò)童年，要因材施教，切勿盲目望子成龍。

6.注意合理營(yíng)養(yǎng)，使孩子養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，不偏食、不挑食;保證充足的睡眠時(shí)間。

7.盡量避免孩子玩含鉛的漆制玩具，尤其不能將這類玩具含在口中。

注意缺陷障礙治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

多動(dòng)癥聯(lián)合治療較單獨(dú)治療效果好。主要采取教育引導(dǎo)、心理治療、藥物治療相結(jié)合。

1.心理治療 行為治療和認(rèn)知治療效果較好。在進(jìn)行治療以前，要確定好行為治療的靶癥狀，如活動(dòng)多、學(xué)習(xí)問(wèn)題、與同學(xué)關(guān)系差、沖動(dòng)或破壞行為、自尊心不足等。在實(shí)施的過(guò)程中，還要結(jié)合認(rèn)知治療技術(shù)，不斷改變治療計(jì)劃和教會(huì)患兒掌握控制自己的技術(shù)。治療目標(biāo)選擇要恰當(dāng)，一般選擇核心癥狀或嚴(yán)重行為問(wèn)題作為治療目標(biāo)，如果選擇目標(biāo)不恰當(dāng)會(huì)使治療無(wú)的放矢或適得其反;在確立“新”目標(biāo)時(shí)要考慮安排不同的進(jìn)度，先從簡(jiǎn)單、容易的程度開始，一步步慢慢進(jìn)行，不可操之過(guò)急;當(dāng)新的行為建立以后，為使新的可接受行為能保持下去，要進(jìn)行適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)賞或懲罰，所給獎(jiǎng)賞或懲罰的信號(hào)要明確，讓患兒能心領(lǐng)神會(huì)。在學(xué)校中要將患兒情況向老師講明，爭(zhēng)取到老師的配合。宜用榜樣示范方法為患兒確定目標(biāo)，在課余時(shí)間安排適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，讓其過(guò)多精力有所出路，在發(fā)現(xiàn)其優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)上給予表?yè)P(yáng)，逐漸提高自信心和自尊心。有條件的學(xué)校，對(duì)多動(dòng)障礙兒童進(jìn)行小班教學(xué)、個(gè)別輔導(dǎo)也不失為一種可靠方法。

(1)認(rèn)知行為治療：認(rèn)知行為治療對(duì)控制多動(dòng)行為，沖動(dòng)控制和侵略行為是有效的。Douglas描述了治療該類行為是教每個(gè)人停下來(lái)，看一看，聽一聽，想一想。該技能通過(guò)語(yǔ)言的自我指導(dǎo)，角色排演，自我獎(jiǎng)賞和自我表?yè)P(yáng)的方法，改善和矯正了患兒行為問(wèn)題。短期行為治療比長(zhǎng)期效果好。兒童的認(rèn)知心理治療一般限制為10～15次/1療程，1h/次。

(2)特殊教育項(xiàng)目：很多多動(dòng)孩子不喜歡自始至終的參加一種活動(dòng)，在大多情況下，注意力不能集中，使其不能很好的完成學(xué)習(xí)任務(wù)并導(dǎo)致學(xué)業(yè)困難。某些的國(guó)家1/3的多動(dòng)癥兒童因特殊的學(xué)習(xí)困難被安排接受1～2年的特殊教育，幫助其解決在學(xué)校較易發(fā)生的沮喪和缺少學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)問(wèn)題，該種特殊教育不對(duì)孩子貼上落后或?qū)W習(xí)遲滯的標(biāo)簽，使其教育環(huán)境和方法適于多動(dòng)癥兒童;合并用一些藥，促使這類兒童在學(xué)業(yè)中發(fā)掘自己的潛力，幫助他們提高學(xué)習(xí)成績(jī)，使其學(xué)業(yè)水平與其智力水平能保持一致。

(3)社會(huì)化的技能：兒童不限于在班內(nèi)的學(xué)業(yè)和行為問(wèn)題，在家庭內(nèi)外也均有一些人際關(guān)系問(wèn)題，指導(dǎo)多動(dòng)癥兒童社會(huì)交往技能是很困難的。然而在有條件情況下，很有必要讓多動(dòng)癥兒童與有同情心的伙伴多接觸，如加入某些運(yùn)動(dòng)隊(duì)的活動(dòng)，不是僅要求多動(dòng)癥兒童運(yùn)動(dòng)完成某些運(yùn)動(dòng)活動(dòng)，而是為多動(dòng)兒童提供完成社會(huì)化的環(huán)境。

(4)軀體的訓(xùn)練項(xiàng)目：多動(dòng)兒童可從漸進(jìn)的軀體訓(xùn)練項(xiàng)目得到益處。因他們?cè)趫F(tuán)隊(duì)的集體活動(dòng)中交往有困難，易使體育活動(dòng)成為他們的負(fù)性經(jīng)驗(yàn)。而軀體的訓(xùn)練項(xiàng)目是個(gè)體運(yùn)動(dòng)，可指導(dǎo)他們控制沖動(dòng)和攻擊行為，使他們聽從指導(dǎo)，增強(qiáng)自尊心和自信心。軀體的訓(xùn)練包括拳擊，柔道，舉重，健身，田徑運(yùn)動(dòng)，游泳，網(wǎng)球等項(xiàng)目，使軀體的外觀和感覺處于良好狀態(tài)將改善軀體活動(dòng)。不采用團(tuán)隊(duì)評(píng)定法，多動(dòng)兒童會(huì)更主動(dòng)的參與多方面的活動(dòng)。良好的師生關(guān)系促進(jìn)軀體訓(xùn)練的進(jìn)行，不是簡(jiǎn)單的軀體訓(xùn)練，而是使兒童在學(xué)校全面按指導(dǎo)做事。主要是通過(guò)軀體訓(xùn)練項(xiàng)目促使多動(dòng)兒童更好的自我控制，自律和自尊。近年來(lái)，有學(xué)者用感覺統(tǒng)合的訓(xùn)練方法治療兒童多動(dòng)癥，尤其是伴有運(yùn)動(dòng)技能障礙者效果很不錯(cuò)。

(5)父母管理班：因?yàn)樵诩彝?nèi)，額外的要求會(huì)引起額外的行為，所以父母管理班是需要的。父母常頻繁責(zé)備兒童的問(wèn)題行為，父母與多動(dòng)癥兒童之間缺乏明智或中肯的批評(píng)。父母需要特殊幫助，以了解如何以較和諧的方式與孩子相處，學(xué)習(xí)如何選擇較合理的期望水平。父母必須學(xué)習(xí)如何建立良好的方式限制某些行為，指導(dǎo)兒童完成一些家務(wù)勞動(dòng)并負(fù)一定的責(zé)任。父母需要學(xué)習(xí)前后一致的、正性的、有效的行為矯正方式。

2.藥物治療 自從1937年Bradly首次用中樞興奮藥以來(lái)，對(duì)治療多動(dòng)癥的多種有效藥物進(jìn)行了研究，作為多種治療形式的一種，藥物成為一種很有意義的治療工具，以前的研究已證明，藥物降低了社會(huì)閾值，使獎(jiǎng)懲的行為治療方法對(duì)他們的行為在不同水平基礎(chǔ)上有所控制。

(1)中樞神經(jīng)興奮劑：是治療多動(dòng)癥首選藥，其有效率約為70%～80%。服藥后可增強(qiáng)注意力、減輕多動(dòng)、改善行為。目前臨床常用藥為哌甲酯(哌醋甲酯)，又稱利他林(retalin)，每天劑量10～40mg，分2次服用(早晨及中午服藥)。匹莫林，又稱異匹莫林(pemoline)，半衰期較哌甲酯(利他林)長(zhǎng)，每天早晨服1次，劑量20～40mg。苯丙胺(amphetamine)，又名安非他明，有效率70%～75%，5～10mg小劑量開始，每隔1～2周逐漸加至最佳劑量。常用劑量每天20mg，最大劑量每天40mg。半衰期較哌甲酯長(zhǎng)。

中樞興奮劑僅限于6歲以上患者使用。藥物于每天早晨上學(xué)前口服，劑量增加后分2次于早晨和中午口服，下午4時(shí)以后禁止使用。本類藥物可能影響生長(zhǎng)發(fā)育，因此節(jié)假日停服。療程據(jù)病程而定，可間斷服藥數(shù)月至數(shù)年。

最為常見的副作用是食欲減退和入睡困難。有些病兒訴有胃痛和頭痛，減少劑量或服用一段時(shí)間后這些癥狀可消失。本類藥物可使心律和收縮壓稍微升高，但無(wú)臨床意義。

(2)三環(huán)類抗抑郁藥：另一類有效藥物是三環(huán)類抗抑藥(TCA)，和單胺氧化酶抑制劑(MAOI)。TCA的短期作用與類交感神經(jīng)興奮藥相似。然而長(zhǎng)期應(yīng)用，TCAs易產(chǎn)生耐藥作用。包括氯米帕明或阿米替林，一般不作為首選藥，只有當(dāng)中樞神經(jīng)興奮劑無(wú)效，或合并抑郁癥、品行障礙或抽動(dòng)障礙時(shí)選用。用法：初始劑量25mg/d，分2次口服，以后每3～6天增加劑量1次，每次每公斤體重增加1mg，最大劑量100mg，療程4周以上。

(3)去甲腎上腺素能α2受體激動(dòng)劑：可樂(lè)定(clonidine)能改善注意力不集中、多動(dòng)和情緒不穩(wěn)，也具有減少抽動(dòng)癥狀的作用，適用于合并抽動(dòng)癥狀、攻擊行為、對(duì)立違抗行為以及失眠的多動(dòng)癥患者。平均劑量為0.2mg/d。

臨床藥物治療的目的是①促進(jìn)多動(dòng)兒童思考，改善對(duì)沖動(dòng)行為的控制，②減少煩躁不安，③改善社會(huì)交往的能力，④改善認(rèn)知行為。⑤改善精細(xì)運(yùn)動(dòng)的共濟(jì)，藥物有時(shí)改善特殊的學(xué)習(xí)困難，然而不伴多動(dòng)癥狀的學(xué)習(xí)困難兒童，用藥幾乎沒(méi)效。不同劑量作用不同，哌甲酯(利他林)高劑量(0.6mg/kg)改善認(rèn)知功能和注意力，低劑量(0.3mg/kg)改善行為，社交技能和沖動(dòng)控制。對(duì)大部分兒童來(lái)講，比較理想的哌甲酯(利他林)劑量是0.45mg/kg。大概在用藥45min后有認(rèn)知行為的改變，最好的認(rèn)知行為的改善是用藥后1.5h～3h，療效大約持續(xù)4h。因藥物的療效持續(xù)時(shí)間短，重復(fù)用藥是必要的。現(xiàn)在臨床也有人推薦3次/d，早飯，午飯前和下午3時(shí)半。對(duì)有課外活動(dòng)和家庭作業(yè)的高年級(jí)小學(xué)生用該服法較為必要，對(duì)低年級(jí)和沒(méi)有課外活動(dòng)和家庭作業(yè)的小學(xué)生時(shí)第3次藥可不用。

副作用：擬交感神經(jīng)興奮藥的副作用是食欲下降、失眠、頭痛、胃疼、易怒、生長(zhǎng)緩慢、抽動(dòng)等，一般在治療第4周消失。長(zhǎng)期用藥偶產(chǎn)生生長(zhǎng)緩慢問(wèn)題，用6～8年比預(yù)期體重低5～10磅，矮1.25厘米。若每年用藥間歇兩次，暑假停6周，寒假停2周，則一般不出現(xiàn)生長(zhǎng)緩慢。生長(zhǎng)緩慢可能是因?yàn)槭秤陆邓聼崃坎蛔悖蛘呤且驍M交感神經(jīng)興奮藥反射性地引起非睡眠狀態(tài)增加，致生長(zhǎng)激素分泌下降。因生長(zhǎng)激素在睡眠狀態(tài)的分泌。

多動(dòng)兒童用擬交感神經(jīng)興奮藥是否產(chǎn)生多發(fā)抽動(dòng)或多動(dòng)穢語(yǔ)綜合征問(wèn)題是有爭(zhēng)論的。

合并抽動(dòng)的大部分兒童，不是有抽動(dòng)癥的陽(yáng)性家族史就是用藥開始前已有不正常的軀體運(yùn)動(dòng)。雖然用很大劑量的擬交感神經(jīng)興奮藥會(huì)產(chǎn)生抽動(dòng)癥和不正常的軀體運(yùn)動(dòng)，但還不能證明抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征是用藥引起。大概有1/10的多動(dòng)兒童在治療開始前或初期多動(dòng)和抽動(dòng)共存，多動(dòng)癥狀和抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征共存時(shí)，有學(xué)者建議中樞興奮藥和抗精神病藥同時(shí)應(yīng)用較有益。

3.其他治療 這類治療針對(duì)該治療有效的患兒。如一些兒童對(duì)選擇性去除食物中的添加劑特別是食品中的色素有效。另外一些對(duì)小量咖啡有效，而過(guò)敏的多動(dòng)兒童合并用抗過(guò)敏藥物治療有較好的作用。對(duì)年長(zhǎng)的多動(dòng)兒童職業(yè)咨詢和訓(xùn)練很有幫助。戶外野營(yíng)和自信心的訓(xùn)練，對(duì)多動(dòng)兒童發(fā)展認(rèn)知功能和自律性的訓(xùn)練是有幫助的。多種形式的聯(lián)合治療可使學(xué)業(yè)成績(jī)不良、社交困難等癥狀好轉(zhuǎn)，酒依賴、物質(zhì)濫用也減少，兒童的社會(huì)功能恢復(fù)到正常范圍內(nèi)，與父母的關(guān)系形成良性循環(huán)。

此外，父母和老師要了解多動(dòng)的孩子不是故意的，要忽視其不傷大雅的一些小動(dòng)作，給予他們一定的活動(dòng)機(jī)會(huì)。建議允許其分段完成作業(yè)或某一計(jì)劃;給其提供安靜的環(huán)境，盡量避免可能引開其注意力的刺激來(lái)源，如其作業(yè)的地方，教室里的座位，要安排在能與老師互動(dòng)好的地方。還要多發(fā)現(xiàn)多動(dòng)癥兒童的優(yōu)點(diǎn)，創(chuàng)造機(jī)會(huì)讓其發(fā)揮優(yōu)點(diǎn)，以獲得長(zhǎng)輩和同學(xué)的表?yè)P(yáng)，讓其有成功的享受，以保持他們的自信心和自尊心。目前也有不少學(xué)者利用EEG生物反饋方法治療ADHD，其長(zhǎng)期療效滿意。

(二)預(yù)后

隨著多種治療方法的應(yīng)用，兒童多動(dòng)的預(yù)后是較樂(lè)觀的。大多數(shù)患兒隨著年齡增長(zhǎng)，癥狀可逐漸減輕或消失。但如不治療，也有少數(shù)病例持續(xù)到成年階段，或出現(xiàn)某種性格障礙或行為偏移。主要有4大類：①多動(dòng)癥的殘留癥狀;②反社會(huì)人格障礙;③酒精依賴;④癔癥、焦慮癥和一些類精神分裂癥。很多有人格障的成人有兒童多動(dòng)癥史，有難以控制的沖動(dòng)行為障礙，忍受應(yīng)激的閾值低，情緒不穩(wěn)和長(zhǎng)期的不滿情緒。追蹤未經(jīng)治療或很少治療的多動(dòng)癥兒童，給我們提供了多動(dòng)癥兒童的一個(gè)自然病程。有人報(bào)道未經(jīng)治療的多動(dòng)癥兒童，隨年零增大無(wú)目的性的過(guò)度活動(dòng)水平降低。但有20%的人在青春期有犯罪行為，物質(zhì)濫用，學(xué)業(yè)低下，沖動(dòng)和注意力不集中仍然存在。

患該癥的很多成人訴說(shuō)他們常常有抑郁和焦慮或癔癥樣癥狀，這可能是被同伴們排斥的一種挫折性反應(yīng)。大部分煩躁癥狀隨治療而消失，但還會(huì)有不同程度的坐立不安。治療使獎(jiǎng)賞閾值降低，使患該癥的成人變得對(duì)生活更滿意。

總的來(lái)講，癥狀隨成熟變化，預(yù)后如何與在童年期是否合并品行障礙和對(duì)抗性障礙有密切關(guān)系。也與智力水平特別是學(xué)習(xí)困難存在與否有關(guān)。還與家庭大小，社會(huì)和經(jīng)濟(jì)狀況，家庭是否完整有關(guān)。如長(zhǎng)期合理治療，到成人時(shí)一般預(yù)后是好的，預(yù)后不好者占治療組的1/5以下。一般有合并癥者預(yù)后不好，所以加強(qiáng)干預(yù)和治療該亞組是很有必要的?，F(xiàn)在認(rèn)為在成人中有1%～2%的注意缺陷障礙。