鼻出血（epistaxis）又稱鼻衄，是臨床常見癥狀之一，多因鼻腔病變引起，也可由全身疾病所引起，偶有因鼻腔鄰近病變出血經(jīng)鼻腔流出者。鼻出血多為單側，亦可為雙側；可間歇反復出血，亦可持續(xù)出血；出血量多少不一，輕者僅鼻涕中帶血，重者可引起失血性休克；反復出血則可導致貧血。多數(shù)出血可自止。

鼻出血是由什么原因引起的？

原因復雜，大致可分為兩類： （一）局部原因 1．外傷。 2．氣壓性損傷。 3．鼻中隔偏曲。鼻中隔穿孔也常有鼻衄癥狀。 4．炎癥：①非特異性炎癥：干燥性鼻炎、萎縮性鼻炎、急性鼻炎、急性上頜竇炎等，常為鼻出血的原因。②特異性感染：鼻結核、鼻白喉、鼻梅毒等，因粘膜潰爛，易致鼻出血。 5．腫瘤。 6．其他：鼻腔異物、鼻腔水蛭，可引起反復大量出血。在高原地區(qū)，因相對濕度過低、而多患干燥性鼻炎，為地區(qū)性鼻出血的重要原因。 （二）全身原因 1．血液疾?。孩傺“辶炕蛸|的異常。②凝血機制的異常。 2．急性傳染病。 3．心血管疾?。孩賱用}壓過高：如高血壓、動脈硬化癥、腎炎、伴有高血壓的子癇等。②靜脈壓增高：如二尖瓣狹窄、胸腔或縱隔和頸部巨大腫塊、肺氣腫、肺水腫及支氣管肺炎等。 4．維生素缺乏：維生素C、K、P及微量元素鈣等缺乏時，均易發(fā)生鼻出血。 5．化學藥品及藥物中毒：磷、汞、砷、苯等中毒，可破壞造血系統(tǒng)的功能引起鼻衄。長期服用水楊酸類藥物，可致凝血酶原減少而易出血。 6．內分泌失調：代償性月經(jīng)、先兆性鼻出血常發(fā)生于青春發(fā)育期，多因血中雌激素含量減少，鼻粘膜血管擴張所致。 7．遺傳性出血性毛細血管擴張癥，肝、腎慢性疾病以及風濕熱等，也可伴發(fā)鼻出血。

鼻出血有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

出血可發(fā)生在鼻腔的任何部位，但以鼻中隔前下區(qū)最為多見，有時可見噴射性或搏動性小動脈出血。鼻腔后部出血常迅速流入咽部，從口吐出。一般說來，局部疾患引起的鼻出血，多限于一側鼻腔，而全身疾病引起者，可能兩側鼻腔內交替或同時出血。

鼻出血應該做哪些檢查？

通過前鼻鏡檢查不能發(fā)現(xiàn)出血部位，如出血不劇，可行后鼻鏡或光導纖維鼻咽鏡檢查。鼻竇內出血，血液常自鼻道或嗅裂流出。除了尋找出血點外，并作必要的全身檢查（測量血壓、血常規(guī)檢查、出血時間及凝血時間測定、毛細血管脆性試驗及血小板計數(shù)等）。有時尚須與有關科室共同會診，尋找病因。

鼻出血容易與哪些疾病混淆?

鼻出血與嘔血。  

鼻出血可以并發(fā)哪些疾病？

鼻出血難以控制，無論是來勢兇猛的嚴重出血，還是經(jīng)久不愈的頑固性出血，可對機體造成嚴重損害，影響主要有：失血性貧血，急性失血性休克、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥、腦血管意外、窒息，胎兒窘迫，嚴重者可有生命危險。

鼻出血應該如何預防？

禁食辛辣刺激的食物，戒除煙酒，以免滋生火熱。天氣干燥時可預防性的往鼻腔里滴人油劑滴鼻液。調節(jié)情志，去除挖鼻的習慣，避免鼻部損傷。有全身性疾病的患者要積極治療，以免鼻出血的發(fā)生。

鼻出血治療前的注意事項

鼻出血的治療原則應是“先治標、后治本”，即首先盡快把血止住，然后施以病因治療。從治療方面考慮，鼻出血可分為小量出血、突發(fā)性嚴重出血兩大類。

一.小量出血

對這類鼻衄應首先查明出血點。由于出血量小，允許有充分時間仔細尋找出血點。用一般鼻鏡發(fā)現(xiàn)出血部位后，治療方法如下：

1.燒灼法 出血部鼻粘膜表面麻醉，在該部點涂50%硝酸銀或三氯醋酸，利用其蛋白凝固作用使破裂的小血管封閉。也可電灼該部，或者應用激光或冷凍治療。

2.粘膜下剝離 對于鼻中隔前部粘膜出血點反復出血的病例，可采用此法。操作方法與常規(guī)鼻中隔粘膜下切除術相同，如有偏曲的鼻中隔軟骨應予切除，剝離范圍應稍廣些。Narwla（1987）根據(jù)一組資料研究后認為，此法優(yōu)于結扎動脈，之所以有效，可能是由于一些病例實際上有鼻中隔偏曲，或者充分破壞了粘膜下血管網(wǎng)之故。

3.瘢痕形成法 鼻粘膜表面麻醉，用眼科三角刀在鼻中隔易出血區(qū)做三條切口，長1～1.5cm，切開粘膜，割斷擴張的毛細胞血管，切口兩側做1～2mm寬的粘膜下剝離，壓迫24小時。

4.鼻內窺鏡下電灼術 用前鼻鏡檢查難以發(fā)現(xiàn)出血點時，可進行鼻內窺鏡檢查，以發(fā)現(xiàn)鼻后部出血部位，如鼻中隔后部、下鼻道后外側壁、鼻底后部和中鼻道等處。在內窺鏡下引入電灼器頭進行燒灼，也可經(jīng)光導纖維導入激光燒灼。由于C02和YAG激光易引起較大面積燒傷，故以KTP激光較為合適。應先燒灼出血點周圍，最后再在血管斷端處燒灼。

二.突發(fā)性嚴重出血

此型鼻衄多來勢洶猛，迅速止血甚為重要，然后再進一步查找病因進行治療。止血措施主要有：

1.前鼻孔鼻腔填塞法 這是治療嚴重鼻衄的首選措施。填塞物為無菌凡士林紗條，填壓時應預先置一硬塑鼻導管，以維持起碼的鼻通氣，雙側鼻填塞時尤為重要。鼻填塞時間一般為24小時，到時可一次或分次取出，以免發(fā)生鼻竇或中耳并發(fā)癥。如需填塞物留置數(shù)天甚至一周，填塞物中應加入抗生素粉，也可應用碘仿紗條。凡士林紗條填塞患者痛苦較大，現(xiàn)有改良方法如下：

（1）止血套填塞法 將涂有油劑的指套或橡皮套先置于鼻腔，然后以紗條作套內填塞。

（2）氣囊壓迫止血法 將附有通氣管的橡皮膜或硅膠膜氣囊置于鼻腔出血部位，套內注氣使其擴張以壓迫止血，且借通氣管維持鼻呼吸。

2.鼻后孔填塞法 若出血側鼻腔經(jīng)前鼻孔填塞后仍有血流入咽部或由對側鼻孔涌出者，提示出血部位在鼻腔后部，此時應行后鼻孔填塞。后鼻孔填塞物不可留置過久，一般應于24～36小時內取出，否則易引起多種并發(fā)癥，嚴重者可致顱底骨髓炎、腦膜炎等，故后鼻孔填塞尤應注意防止感染。主要填塞物是錐形紗球?，F(xiàn)多主張改用帶通氣管的氣囊壓迫，不僅可明顯減輕患者痛苦，而且能大大降低并發(fā)癥的發(fā)生。

先用表面麻醉劑噴患側鼻腔和咽部，取細導尿管由前鼻孔插入鼻腔，沿鼻底經(jīng)后鼻孔而至口咽部，將其首端用止血鉗拉出口外，尾端則留于前鼻孔外。再將事前準備好的無菌凡士林油紗球（錐形紗球，稍粗于大拇指頭）取雙線系于導尿管前端，將導尿管尾端從前鼻孔向回拉，紗球即由口腔向后停留于咽部，此時速用止血鉗將紗球向后上推入鼻咽部，并同時將鼻孔處的導尿管尾端向外拉緊，使紗球堵塞于患側后鼻孔。前鼻孔露出的雙絲線不可放松，繼續(xù)進行前鼻填塞，再于前鼻孔放一干紗球，將雙絲線在紗布球上打結，使后鼻填塞的紗球不致向下滑脫。將紗球上垂于咽部的雙線從口腔引至頰部，用膠布固定，留作兩天后取出紗球時向下牽引之用。

對于突發(fā)性鼻衄，若用多次填塞勢必損傷鼻粘膜，以致出血日趨加重。此是可應用可吸收性填塞物，一次填塞后不再取出更換，一周后填塞物即在鼻腔內液化吸收或自行排出。此類物質為明膠海綿、氧化纖維素、纖維蛋白綿（fibrinfoam）等，使用時先將其浸入凝血劑溶液中，擠出多余液體后填塞于鼻內。

鼻腔填塞仍是目前治療鼻衄的主要方法。前鼻孔填塞成功率在90%以上，前、后鼻孔填塞則在48%～80%之間，Monux（1990）報道322例鼻腔填塞止血成功率為100%。盡管填塞法效果較好，但其并發(fā)癥也不容忽視，尤其是老年患者和心、肺功能不良者，可出現(xiàn)嚴重反應如心肌梗塞或死亡，故對此類患者行鼻腔填塞后，應密切觀察心、肺功能及其變化。

3.血管阻斷術 鼻腔填塞仍不能有效止血者，應行血管阻斷術。一般分為血管外治療和血管治療。

（1）頸外動脈結扎術 鼻腔中鼻甲水平以下血管，系頸外動脈的末梢支，結扎后有一定止血效果。

患者仰臥，肩部墊高，頭部向對側，沿胸鎖乳突肌前緣行浸潤麻醉。以甲狀軟骨上角為中點，于胸鎖乳突肌前緣切開皮膚及皮下組織，將胸鎖乳突肌向后牽引，顯露頸總動脈及其頸內頸外兩個分支，然后向上剝離頸外動脈，暴露其分出的甲狀腺上動脈及其上方的舌動脈，將切口內上方的二腹肌后腹和舌下神經(jīng)向上牽引。在甲狀腺上動脈和舌動脈之間用動脈瘤針穿粗絲線繞過頸外動脈并結扎之，此時顳淺動脈應停止搏動，也是判斷結扎成功與否的標志。

頸動脈畸形可致手術困難，常見的下列四種特殊情況需要妥善處理：

①頸總動脈分支處有半數(shù)以上是在甲狀軟骨上緣平面之上。一般切口只能暴露頸總動脈而找不到頸外動脈，切勿將頸總動脈誤行結扎。遇此情況應向上延長切口，暴露二腹肌后腹和莖突舌骨肌，用拉鉤將腮腺向上牽引，在腮腺深處尋找頸外動脈并結扎之。在剝離和牽引腮腺時注意勿損傷面神經(jīng)。

②甲狀腺上動脈有時由頸總動脈直接分出。遇此情況須向上剝離，尋找頸總動脈的分歧處，鑒別頸內動脈和頸外動脈，有舌動脈分出者為頸外動脈，無分支者為頸內動脈，這樣可避免誤將甲狀腺上動脈以上的頸總動脈當作頸外動脈，而錯扎了頸總動脈。

③頸外動脈有時位于頸內動脈的后方。遇此情況不應單憑走行位置判斷孰為頸外孰為頸內，而應嚴格按照有無分支來判斷。只有分清甲狀腺上動脈和舌動脈之后方可結扎，以免誤扎頸內動脈。

④甲狀腺上動脈有時缺如，有時與舌動脈合并為一支。遇此情況只要判定頸總動脈分歧處，即可結扎頸外動脈，而無誤扎頸內動脈之虞。

在分離頸總動脈分支處時，應于動脈鞘內滴入1%奴佛卡因以防頸動脈竇反射。

頸總動脈結扎僅適用于外傷性頸內動脈瘤所致的鼻衄。手術時應避免損傷迷走神經(jīng)。但頸總動脈結扎畢竟會使腦組織的供血量降低，為安全計，最好在結扎前作一適應性試驗，即用手指壓迫頸總動脈10分鐘，觀察患者有無腦電圖變化及腦神經(jīng)陽性體征，此法稱為Matas試驗，若無不良反應即可結扎。

臨床上發(fā)現(xiàn)，頸外動脈結扎后側支循環(huán)建立迅速，止血效果有時并不鞏固，故近來多主張結扎遠端血管。

（2）頜內動脈結扎術 由于鼻內血液供應主要來自頜內動脈，故結扎后應最為有效。可采取上頜竇進路或口腔內進路。

①上頜竇進路 首由Seiffert（1928）報道，后由Chandler等推廣應用。該進路即常規(guī)上頜竇根治術進路，但唇齦切口宜稍長，前壁窗口宜稍大。進入竇腔鑿去竇后壁時應盡量向內側擴大。切開后壁骨膜進入翼腭窩后，用血管鉗剝離脂肪組織，見到一條橫行的靜脈后，于其深處4～5mm即可找到頜內動脈，然后在下列三處放置血管夾夾頜內動脈遠側端、腭降動脈遠側端和起始端近頜內動脈主干處。

②經(jīng)口腔內進路 在上頜骨嚴重損傷或腫瘤充滿上頜竇、急性上頜竇炎以及上頜竇氣化不良時，可選經(jīng)口腔進路。該法首由Maceri（1984）介紹，在上列2、3磨牙處切開口腔粘膜，越過頰齦溝達下頜支，適當分離取出頰部脂肪墊，稍擴大切口并伸入手指鈍性分離確定下頜支及顳肌附著點。分離顳肌但要保留其下端附著點，于下頜支（側面）與該肌內側之間即可觸摸到頜內動脈，確定血管后在其遠端及近端分別置兩個和1個血管夾。術畢還納脂肪墊，縫合切口。此法主要是切開頰脂肪墊，于頜內動脈入翼腭窩發(fā)出分支之前的上頜骨后方結扎。不過頜內動脈在口內粘膜下的深度不一，淺者12mm，深者可達40mm。

（3）篩前動脈結扎術 適用于鼻腔上部及篩竇外傷性鼻衄，或雖經(jīng)頜內動脈結扎仍有鼻衄者，因頜內動脈閉塞后可有來自頸內動脈的血液經(jīng)吻合支向鼻的頸外動脈分支供血之故。

于患側內眥與鼻根中線之間做弧形切口，上達眉梢，下至內眥平面，深達骨膜。沿眶骨壁向深處剝離骨膜，于2～3cm處，可見篩前動脈鞘橫行至篩前孔，分離動脈并予結扎或雙極電凝凝結。

（4）上唇動脈結扎術 適用于較劇烈的鼻腔前下部出血，雖經(jīng)填壓仍無效果，指壓患側前鼻孔出血減少，系上唇動脈末梢出血者。將1%普魯卡因1～2ml注入前鼻孔下方0.5cm處并向鼻前庭浸潤，用縫針從前鼻孔下方0.5cm處刺入，向上繞至鼻前庭底部約0.5cm深處穿出，在前鼻孔下方打結。

（5）翼腭窩注射法 本法系將一定量藥液注入由脂肪組織充填的封閉間隙——翼腭窩內，使窩內血管受壓，致鼻粘膜血流量減少，血管閉合，達到止血目的?？山?jīng)腭大孔注射，腭大孔至蝶腭孔、圓孔、眶下裂、視神經(jīng)孔等處的距離皆為2.6cm以上。腭大管的方向與硬腭水平面向后上方的角度為60°～80°。用長4cm的口腔科麻醉針頭，在距針尖2.5cm處彎曲60°，以防刺入過深而誤入眶內或顱內，將含有0.1%腎上腺素的2%利多卡因2～3ml于半分鐘內注射完畢，也可將0.25%普魯卡因5～10ml經(jīng)頰部皮膚直接注入翼腭窩內。

經(jīng)鼻腔填塞或頜內動脈結扎術后仍有嚴重出血者，可行頜內動脈栓塞。該法系將5F導管經(jīng)同側肌動脈或頸總動脈穿刺導入出血側頸外動脈，在熒光屏透視下引入頜內動脈。先行血管造影，以明確有無與頸內動脈或眼動脈的交通支。若無大的交通支，即可將1mm×3mm大小混合50%鹽水和50%造影劑的明膠海綿粒徐緩注入頜內動脈，直至在透視下見其分支不顯影為止。注入明膠海綿時的壓力要盡量輕，以免明膠海綿小塊遇到障礙發(fā)生返流，誤入頸內動脈，造成腦血管栓塞。栓塞完畢觀察15分鐘，若無出血即退出導管。

三.頸內動脈破裂致嚴重鼻衄

顱底骨折引起頸內動脈破裂出血，形成假性動脈瘤，至一定程度又再次出血，血液經(jīng)蝶竇流入鼻腔。對此類鼻出血應先行前后鼻腔填塞，然后選擇以下治療：

1.假性動脈瘤孤立術 先行患側頸總動脈和頸外動脈結扎，然后行患側前顱窩開顱術，將假性動脈瘤近端的頸內動脈用Scoville夾子夾閉，必要時再結扎眼動脈，這樣可使假性動脈瘤無血液來源，完全孤立，達到止血目的。

2.蝶竇內肌肉填塞止血法 鼻外切口，經(jīng)篩竇開放蝶竇。于蝶竇外上壁檢查頸內動脈壓跡，吸出竇內血塊，用自體肌肉緊緊填塞以壓迫頸內動脈裂口。必須嚴格無菌操作，防止顱內感染。

3.可脫性氣囊栓塞術 在X線熒光屏監(jiān)視下，經(jīng)動脈穿刺，導入動脈導管至頸內動脈破裂處，用可脫性氣囊栓塞該處，氣囊充氣后壓迫局部達到止血目的，將氣囊置留于該部而把導管退出。該法療效確實，且可避免開顱。

至于其他一些疾病引起的鼻衄，主要應是治療原發(fā)病，如心血管疾病、肝臟疾病、血液病等。對于鼻竇和鼻咽部腫瘤、炎性肉芽腫引起的鼻衄，也應治療原發(fā)病。鼻咽部血管纖瘤如發(fā)生突然性大出血，應先行氣管切開術，然后行前后鼻腔填塞，以為手術準備爭取時間。

遺傳性毛細血管擴張癥患者，鼻衄易長期反復發(fā)作，有時也較劇烈。較好的治療方法是剝離鼻中隔和鼻底部的粘膜并予切除，以自體游離皮片移植創(chuàng)面，縫合固定。也可用筋膜代替游離皮片。

四.鼻出血的全身治療

1.輸血與輸液 應根據(jù)失血量而定。若血壓下降，面色蒼白，出汗，精神萎靡，應予輸血。若因鼻填塞進食不便，或因誤咽較多鼻血而引起較重嘔吐者，應及時輸液，補充電解質。

2.止血藥物的使用 可在實施前述止血措施之后使用，但對治療鼻出血的療效不夠確切。近年Vinayak等（1993）靜脈注射glypressin治療急性鼻出血，據(jù)稱療效滿意。

3.相關疾病的病因治療。