暴發(fā)性肝衰竭(fulminant hepatic failure，F(xiàn)HF)是指病前患者無肝病而突然出現(xiàn)大量肝細(xì)胞壞死或肝功能顯著異常，并在首發(fā)癥狀出現(xiàn)后8周內(nèi)發(fā)生肝性腦病(hepaticenc ephalopathy，HE)的一種綜合征。

暴發(fā)性肝衰竭是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

暴發(fā)性肝衰竭的病因多種多樣，根據(jù)病原可分為感染性、毒素性、代謝性、浸潤性、自身免疫性、缺血性、放射損傷性及原因不明性。

1.感染性 病毒感染，尤其是病毒性肝炎是我國暴發(fā)性肝衰竭最常見的原因，其他病毒也偶有發(fā)現(xiàn)。

(1)肝炎病毒：目前發(fā)現(xiàn)的肝炎病毒有7種，依次分別為甲型肝炎病毒(hepatitis A virus，HAV)、乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)、丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)、丁型肝炎病毒(hepatitis D virus，HDV)、戊型肝炎病毒(hepatitis E virus，HEV)、庚型肝炎病毒(hepatitis G virus，HGV亦稱為GBV-C)和TTV(TT為在其體內(nèi)首次發(fā)現(xiàn)該病毒的患者姓名的縮寫)。單純HAV感染很少引起暴發(fā)性肝衰竭，其危險(xiǎn)性約為0.01%～0.1%，1988年我國上海甲型肝炎流行，共發(fā)病30余萬人，死于單純HAV感染者僅25例。但甲型肝炎合并其他慢性肝炎時(shí)發(fā)生暴發(fā)性肝衰竭的危險(xiǎn)性明顯增加，尤其是合并慢性活動性乙型肝炎、慢性丙型肝炎或肝硬化，但HBsAg攜帶者合并甲型肝炎則預(yù)后良好。單獨(dú)HBV感染或HDV同時(shí)感染是發(fā)生暴發(fā)性肝衰竭的主要原因。當(dāng)HBV前C區(qū)第1896位發(fā)生G→A點(diǎn)突變時(shí)，使原來為色氨酸的密碼TGG變?yōu)榻K止密碼TAG，導(dǎo)致前C蛋白的合成中斷，HBeAg轉(zhuǎn)為陰性，此突變株可引起HBeAg陰性的暴發(fā)性乙型肝炎，HBeAg陽性的暴發(fā)性乙型肝炎則是由野生株引起。HDV是一種缺陷病毒，需要HBV的表面抗原HBsAg作為其病毒的外殼，所以HDV的感染可以是與HBV同時(shí)感染，也可以是慢性HBV感染者重疊感染HDV，HDV感染者發(fā)生暴發(fā)性肝衰竭的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)大于單純HBV感染者，HBV慢性攜帶者在感染HDV后也可發(fā)生暴發(fā)性肝衰竭。HCV引起暴發(fā)性肝衰竭的作用尚不明確，在日本等亞洲地區(qū)HCV感染可能是暴發(fā)性肝衰竭的主要原因之一。意大利的Vento等對血清甲肝抗體陰性的163例慢性乙型肝炎和432例慢性丙型肝炎進(jìn)行了為期7年的隨訪，其中有10例慢性乙肝患者和17例慢性丙肝患者重疊感染了甲肝，在所有77例重疊感染甲肝的慢性肝炎患者中，有7例慢性丙肝重疊感染甲肝的患者發(fā)生了暴發(fā)性肝衰竭，而慢性乙肝重疊感染甲肝者中，無一例暴發(fā)性肝衰竭發(fā)生。在戊型肝炎流行地區(qū)，HEV感染可引起暴發(fā)性肝衰竭，妊娠婦女，尤其是妊娠第三期患戊型肝炎，發(fā)生暴發(fā)性肝衰竭的危險(xiǎn)性高達(dá)20%～40%。在非妊娠婦女，HEV感染也可導(dǎo)致暴發(fā)性肝衰竭。德國的一項(xiàng)研究證實(shí)，在22例暴發(fā)性肝衰竭患者中，11例血清GBV-C/HGV RNA陽性，7例暴發(fā)性乙肝中有6例GBV-C/HGVRNA陽性，10例暴發(fā)性非甲-戊肝炎中5例GBV-C/HGV RNA陽性，其他作者也在少數(shù)暴發(fā)性肝衰竭患者中發(fā)現(xiàn)有GBV-C/HGV存在。據(jù)1998年Hadziyannis對全球報(bào)道的22篇文獻(xiàn)364例患者的分析，在原因不明的暴發(fā)性肝衰竭中GBV-C/HGV的感染率為20%，但在暴發(fā)性乙、丙、丁型肝炎中GBV-C/HGV的感染率相似或更高，因此推斷在暴發(fā)性肝衰竭時(shí)GBV-C/HGV的出現(xiàn)是一種繼發(fā)感染或同時(shí)感染，而不是暴發(fā)性肝衰竭的病因。TTV DNA在原因不明的暴發(fā)性肝衰竭患者中的陽性率為19%～27%，且可在發(fā)病初時(shí)檢測到，因此不能排除TTV作為暴發(fā)性肝衰竭的病因。

(2)其他病毒感染：免疫低下、免疫抑制、新生兒及AIDS患者感染其他病毒也可導(dǎo)致暴發(fā)性肝衰竭。如單純皰疹病毒感染，尤其是新生兒的播散性感染及免疫功能低下者可導(dǎo)致致死性的暴發(fā)性肝衰竭。AIDS患者及免疫抑制患者感染水痘-帶狀皰疹病毒，可導(dǎo)致水痘性肝炎，發(fā)生暴發(fā)性肝衰竭。由E-B(Epstein-Barr)病毒感染引起的暴發(fā)性肝衰竭已有16例報(bào)告，免疫功能正常者也可發(fā)生，其病死率高達(dá)87%。其他如巨細(xì)胞病毒、副黏病毒感染也可導(dǎo)致暴發(fā)性肝衰竭。

2.毒素性

(1)藥物的特異質(zhì)反應(yīng)：許多藥物可引起暴發(fā)性肝衰竭，其中常見的藥物有麻醉藥氟烷、異氟烷、甲氧氟烷、氯仿等，抗結(jié)核藥物如異煙肼、利福平，抗抑郁藥如苯乙肼及苯妥因鈉、可卡因、氯丙嗪等，抗凝藥如雙香豆素，磺胺類藥物如水楊酸偶氮磺胺吡啶，非固醇類雄激素拮抗藥Bicalutamide，酒精中毒治療藥二硫化四乙基秋蘭姆(disulfiram)，娛樂性藥物“舞蹈藥”ecstasy，降壓藥乙肼苯噠嗪，抗癲癇藥丙戊酸，以及抗甲狀腺藥物、非固醇類抗炎藥物、二性霉素B、甲基多巴、環(huán)磷酰胺、5-氟尿嘧啶、6-巰基嘌呤、鎮(zhèn)靜藥等。

(2)毒性反應(yīng)：對乙酰氨基酚(醋氨酚)是最常見的藥物之一，也是歐美國家暴發(fā)性肝衰竭發(fā)生的最主要原因，在營養(yǎng)不良或饑餓狀況下，肝臟谷胱甘肽減少，對藥物的敏感性增加，甚至治療劑量的對乙酰氨基酚也可引起暴發(fā)性肝衰竭。還有非那西丁和水楊酸鹽等。某些化學(xué)性毒物及然性毒物均可引起暴發(fā)性肝衰竭，前者如四氯化碳、半乳糖胺、酒精、四環(huán)素、磷等，后者包括某些草藥及毒蕈(如瓢蕈、白毒傘蕈、粟茸蕈等)、黃曲霉毒素、細(xì)菌毒素等。

3.代謝性 引起暴發(fā)性肝衰竭最常見的代謝性疾病是Wilson病，亦稱為肝豆?fàn)詈俗冃?，可伴有溶血性貧血或溶血危象，角膜可有Kayser-Fleischer環(huán)，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶水平相對較低，有時(shí)可有視野模糊及無結(jié)石性膽囊炎。

4.浸潤性 包括脂肪浸潤和腫瘤浸潤，均可導(dǎo)致暴發(fā)性肝衰竭的發(fā)生。脂肪的肝浸潤包括妊娠急性脂肪肝、Reye綜合征等，大量脂肪滴占據(jù)了肝細(xì)胞體積的絕大部分，使肝細(xì)胞不能發(fā)揮正常功能，應(yīng)用丙戊酸或靜脈應(yīng)用大劑量四環(huán)素也可引起類似病變。肝臟腫瘤浸潤導(dǎo)致暴發(fā)性肝衰竭是一種不常見的表現(xiàn)，肝臟的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤均可引起，包括黑色素瘤、惡性淋巴瘤、小細(xì)胞肺癌、尿道上皮癌等，有時(shí)腫瘤可廣泛性地轉(zhuǎn)移到肝血竇，而在肝內(nèi)探查不到轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，臨床表現(xiàn)為暴發(fā)性肝衰竭。

5.自身免疫性 自身免疫性肝病是指一系列累及肝臟的免疫性疾病。包括自身免疫性肝炎、自身免疫性硬化性膽管炎及肝移植后自身免疫性肝炎，臨床檢查可有平滑肌抗體、抗核抗體及肝腎微粒體抗體陽性。前二者主要是由于基因方面的異常易于產(chǎn)生自身免疫，其肝臟自身抗原多肽被T淋巴細(xì)胞識別后產(chǎn)生針對肝臟的自身免疫性損傷。肝移植后自身免疫性肝炎的發(fā)病機(jī)制仍然不清。一種類風(fēng)濕性疾病成年發(fā)病的Still病，有時(shí)也累及肝臟導(dǎo)致暴發(fā)性肝衰竭。

6.缺血性 血管性因素導(dǎo)致暴發(fā)性肝衰竭很少見。肝臟缺血可由全身性血流動力學(xué)改變(如心源性休克、中暑及反復(fù)發(fā)生的心律失常等)所致，也可由局部性的血流動力學(xué)障礙(如急性肝前靜脈阻塞)引起。

7.放射損傷性 放射損傷導(dǎo)致的暴發(fā)性肝衰竭并不多見，急性放射病或肝臟局部大劑量放療有時(shí)也可引起暴發(fā)性肝衰竭。

8.其他 乙肝病毒攜帶者在應(yīng)用干擾素和免疫抑制藥治療時(shí)，肝功能可惡化，有時(shí)導(dǎo)致暴發(fā)性肝衰竭。另外，除以上病因外，還有約1/3的暴發(fā)性肝衰竭患者病因不明，一般認(rèn)為這部分患者的病因與肝炎病毒有關(guān)，可統(tǒng)稱為非甲-庚肝炎。

(二)發(fā)病機(jī)制

暴發(fā)性肝衰竭的發(fā)病機(jī)制因病因的不同而異。在我國病毒性肝炎是暴發(fā)性肝衰竭發(fā)生最常見的原因，其中乙型肝炎的發(fā)病機(jī)制研究最為廣泛。目前認(rèn)為細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(cytotoxic T lymphocyte，CTL)是導(dǎo)致肝細(xì)胞廣泛性壞死的主要效應(yīng)細(xì)胞。CTL細(xì)胞通過雙識別機(jī)制攻擊受HBV感染的肝細(xì)胞，受主要組織相容復(fù)合物(major histocompatibility complex，MHC)-Ⅰ的限制。受攻擊的肝細(xì)胞膜上需同時(shí)表達(dá)HBV的膜抗原HBcAg及MHC-Ⅰ，CTL也必須同時(shí)識別這兩種抗原才能與靶細(xì)胞結(jié)合，釋放穿孔素及其他淋巴因子攻擊溶解靶細(xì)胞;CTL細(xì)胞表面還有淋巴細(xì)胞功能相關(guān)性抗原-1(lymphocyte functionassociated antigen-l，LFA-l)，肝細(xì)胞膜上則存在LFA-1的配基-細(xì)胞間黏附分子-l(intercellular adhesion molecule-l，ICAM-l)，使得肝細(xì)胞可吸引表達(dá)LFA-l的CTL細(xì)胞，并使其與肝細(xì)胞黏附，促進(jìn)CTL與肝細(xì)胞的雙識別，強(qiáng)化CTL對肝細(xì)胞的毒性反應(yīng);肝細(xì)胞膜上還存在Fas抗原，可與CTL膜上的Fas配體相互作用，誘導(dǎo)肝細(xì)胞的凋亡;在肝臟遭受以上的免疫損傷時(shí)，其解毒功能受損，容易形成內(nèi)毒素血癥，導(dǎo)致肝臟內(nèi)外的單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)釋放多種細(xì)胞因子，加重肝臟損害，其中最重要的是腫瘤壞死因子-?(tumornecrosis factor-α，TNF-?)，TNF-?可與肝細(xì)胞膜上表達(dá)的TNF-?受體結(jié)合，激活蛋白酶及磷脂酶A2，誘導(dǎo)自由基產(chǎn)生，導(dǎo)致膜性結(jié)構(gòu)損傷和DNA斷裂，還可與竇內(nèi)皮細(xì)胞膜上的受體結(jié)合，損傷竇內(nèi)皮細(xì)胞，促使肝血竇內(nèi)纖維蛋白沉積和微血栓形成，造成肝細(xì)胞的微循環(huán)障礙細(xì)胞壞死，TNF-?還可誘生一氧化氮損傷肝細(xì)胞，HBV感染則可促進(jìn)肝細(xì)胞對TNF-?的敏感性;另外，HBV前C區(qū)的突變使HBeAg的合成中斷，血清中HBeAg消失，由于HBeAg與肝細(xì)胞膜上表達(dá)的CTL的靶抗原HBcAg對CTL有交叉反應(yīng)，血清中HBeAg的對CTL的干擾和抑制作用消失，使得更多的CTL得以攻擊HBcAg陽性的肝細(xì)胞，導(dǎo)致大量肝細(xì)胞死亡。HCV感染導(dǎo)致的暴發(fā)性肝衰竭發(fā)病機(jī)制與HBV感染相似。甲型肝炎的發(fā)病機(jī)制也是以免疫反應(yīng)為主，在早期由于HAV在肝細(xì)胞內(nèi)大量增殖及CTL細(xì)胞的毒性作用共同導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，病程后期由內(nèi)源性γ-干擾素誘導(dǎo)被感染的肝細(xì)胞膜上的MHC-Ⅰ表達(dá)，促進(jìn)CTL的作用，殺傷肝細(xì)胞，清除HAV。HDV與HBV重疊感染易致大塊肝壞死，可能是HDV對肝細(xì)胞的直接致病性與機(jī)體的免疫病理損傷共同作用所致。HEV感染所導(dǎo)致的肝細(xì)胞損傷可能是由細(xì)胞免疫反應(yīng)所致，孕婦感染HEV容易引起暴發(fā)性肝衰竭的原因可能是由于孕婦血清免疫球蛋白水平低下或?qū)EV的敏感性和反應(yīng)性增高有關(guān)。GBV-C/HGV與TTV導(dǎo)致暴發(fā)性肝衰竭的發(fā)病機(jī)制仍然不清。

直接肝毒性藥物可直接損傷肝細(xì)胞，或經(jīng)肝細(xì)胞轉(zhuǎn)化后其中間產(chǎn)物具有肝細(xì)胞毒，這些物質(zhì)與肝內(nèi)的谷胱甘肽結(jié)合而解毒，當(dāng)肝細(xì)胞的谷胱甘肽被耗竭時(shí)，則發(fā)生肝細(xì)胞中毒壞死;還有的藥物作為半抗原與體內(nèi)蛋白結(jié)合成為全抗原，引起免疫反應(yīng)造成肝損害。直接肝毒性藥物如對乙酰氨基酚，其中間代謝產(chǎn)物具有明顯的肝毒性，在過量服用或饑餓時(shí)，肝內(nèi)谷胱甘肽被耗竭，導(dǎo)致肝細(xì)胞中毒死亡，誘發(fā)肝衰竭。這類藥物引起的肝臟損傷有明確的量-效關(guān)系。特異質(zhì)性藥物則無明確的量-效關(guān)系，如異煙肼在肝臟經(jīng)乙?；磻?yīng)形成異菸酸和乙酰肼，乙酰肼能與肝細(xì)胞內(nèi)的大分子結(jié)合導(dǎo)致細(xì)胞死亡，其確切的機(jī)制尚不清楚，可能與藥物作為半抗原引起的免疫損傷有關(guān)，也可能與藥物中間代謝產(chǎn)物有關(guān)，還可能與機(jī)體的狀態(tài)有關(guān)。

Wilson病為常染色體隱性遺傳病，患者腸道對銅的吸收超常，而肝臟僅能合成極少銅藍(lán)蛋白，血清中呈直接反應(yīng)的銅增多，導(dǎo)致過多的銅沉積于組織，引起肝、腦、腎組織損傷及角膜K-F環(huán)的形成。腫瘤細(xì)胞肝內(nèi)浸潤導(dǎo)致暴發(fā)性肝衰竭的機(jī)制仍待進(jìn)一步研究，有人發(fā)現(xiàn)在此種患者肝內(nèi)肝細(xì)胞的壞死較腫瘤細(xì)胞壞死嚴(yán)重，且與腫瘤對肝血竇的侵犯程度有密切的關(guān)系，因此認(rèn)為肝細(xì)胞缺氧壞死是腫瘤肝轉(zhuǎn)移引起暴發(fā)性肝衰竭的原因之一。另外暴發(fā)性肝衰竭時(shí)常有內(nèi)毒素血癥存在，內(nèi)毒素可引起肝內(nèi)的胸腺和激活調(diào)節(jié)的化學(xué)增活素(thymus and activation-regulated chemokine，TARC)活性增高，TARC對CD4 的2型輔助T細(xì)胞有化學(xué)吸引作用，使CD4 的2型輔助T細(xì)胞對肝實(shí)質(zhì)的浸潤增多，進(jìn)一步加重肝細(xì)胞的壞死。

傳統(tǒng)認(rèn)為暴發(fā)性肝衰竭的病理基礎(chǔ)是大塊肝壞死，但近年來的研究證實(shí)暴發(fā)性肝衰竭的肝臟病理改變有明顯的多樣性。臨床診斷為暴發(fā)性肝衰竭者，病理上可分為3型：即大塊肝壞死、亞大塊肝壞死和肝硬化。大塊肝壞死型大體觀肝臟明顯縮小，包膜皺縮，肝實(shí)質(zhì)色彩斑駁，切面可見不規(guī)則的殘余肝組織;鏡下可見小葉內(nèi)肝細(xì)胞消失，網(wǎng)狀支架塌陷，在門管區(qū)外圍和肝小葉周邊偶見狹窄的肝實(shí)質(zhì)和少量水腫變性的肝細(xì)胞并有膽汁淤積，肝竇內(nèi)有稀疏的慢性炎癥細(xì)胞、肥大的Kupffer細(xì)胞及巨噬細(xì)胞，門管區(qū)有不同程度的小膽管增生。亞大塊肝壞死型大體觀肝臟萎縮程度較輕，切面見融合性壞死面積占30%～90%，形成不同程度的亞大塊肝壞死;鏡下肝細(xì)胞廣泛腫脹，常見假腺泡樣轉(zhuǎn)化及顯著的膽汁淤積，有時(shí)可見巨細(xì)胞轉(zhuǎn)化，門管區(qū)小膽管普遍增生，炎細(xì)胞浸潤，有時(shí)可見小膽管炎反應(yīng)。肝硬化型肝臟外觀及切面呈典型的肝硬化特征，鏡下顯示在肝硬化的基礎(chǔ)上有不同程度的炎癥反應(yīng)。

值得注意的是在暴發(fā)性肝衰竭患者肝臟壞死區(qū)的分布和各肝葉壞死程度呈極顯著的非均質(zhì)性，在不同部位肝穿刺活檢的結(jié)果可以完全不同，因此肝穿刺活檢對確診和判斷預(yù)后的價(jià)值是有限的;臨床表現(xiàn)相同的暴發(fā)性肝衰竭其肝臟組織病理表現(xiàn)可完全不同;殘留的肝細(xì)胞的多少可能并不能決定存活率的高低;另外暴發(fā)性肝衰竭也可發(fā)生于肝硬化的基礎(chǔ)上。

暴發(fā)性肝衰竭有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.原發(fā)病的表現(xiàn) 根據(jù)病因的不同，可以有相關(guān)的臨床表現(xiàn)。如在慢性肝病或肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的暴發(fā)性肝衰竭可有肝病面容、肝掌及皮膚血管蜘蛛痣等，由中毒引起者可有相應(yīng)的中毒表現(xiàn)，由Wilson病引起者可有角膜K-F環(huán)，由腫瘤浸潤引起者可有原發(fā)腫瘤的表現(xiàn)。

2.肝功能衰竭的表現(xiàn) 黃疸在短期內(nèi)迅速加深，同時(shí)伴有血清轉(zhuǎn)氨酶明顯升高及凝血酶原時(shí)間明顯延長及活動度顯著下降;在病程的早期可有低熱，如低熱持續(xù)不退提示有內(nèi)毒素血癥或持續(xù)性肝細(xì)胞壞死;全身情況極差，如食欲極差、極度乏力、煩躁不安等;出現(xiàn)頑固性的呃逆、惡心、嘔吐及明顯的腹脹;有明顯的出血傾向，可出現(xiàn)皮下淤點(diǎn)、淤斑，往往在注射部位更為明顯，可有齒齦滲血、鼻出血，嚴(yán)重者有上消化道出血;腹水迅速出現(xiàn)，一般病程超過2周者多有腹水及低白蛋白血癥;體檢肝臟進(jìn)行性縮小;可出現(xiàn)肝臭;出現(xiàn)肝性腦病的表現(xiàn)，如性格改變，晝夜節(jié)律顛倒、言語重復(fù)、過度興奮、行為怪癖、隨地便尿等，嚴(yán)重者有意識障礙;其他神經(jīng)精神異常如肌張力增高、錐體束征陽性、髕和(或)踝陣攣、定向力及計(jì)算力障礙;還可有心動過速及低血壓。

3.并發(fā)癥的表現(xiàn) 暴發(fā)性肝衰竭的臨床表現(xiàn)因其并發(fā)癥的多樣性而呈現(xiàn)其多變性。

1.肝衰竭的診斷 暴發(fā)性肝衰竭的診斷應(yīng)依據(jù)臨床上有黃疸、肝臟縮小及腦病表現(xiàn)，生化檢查有高膽紅素血癥、轉(zhuǎn)氨酶活力升高、凝血酶原和凝血因子V等凝血因子的極度降低來作出。腹部超聲檢查可觀察肝臟大小及結(jié)構(gòu)改變，有無慢性肝病的征象或占位性病變，以及血管和膽管的情況。病原學(xué)診斷應(yīng)根據(jù)詳細(xì)的臨床分析及血清學(xué)和毒理學(xué)實(shí)驗(yàn)，最終還可進(jìn)行組織學(xué)檢查。由于這類病人有嚴(yán)重的凝血機(jī)制障礙，肝臟活檢應(yīng)通過頸靜脈途徑而不應(yīng)進(jìn)行經(jīng)皮肝活檢。

2.并發(fā)癥的診斷

(1)肝性腦病的診斷：肝性腦病的診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)不難作出，關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)早期治療。一些臨床檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)肝性腦病，其中有：

①數(shù)字連接試驗(yàn)：在一張紙上畫25個(gè)圓圈，在圈中隨意標(biāo)上1～25，讓患者用筆依次從1至25連接起來，計(jì)算完成時(shí)間，正常為10～66s。

②簽名試驗(yàn)：讓患者每簽自己的名字，檢查字跡規(guī)整程度。

③用火柴棍搭五角星，或畫簡圖、做簡單的加減法。

(2)腦水腫的診斷：腦水腫的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，顱內(nèi)壓升高是監(jiān)測腦水腫的重要指標(biāo)，若顱內(nèi)壓>20mmHg應(yīng)考慮腦水腫發(fā)生并進(jìn)行積極治療。

(3)繼發(fā)感染的診斷：繼發(fā)感染的診斷依靠臨床診斷和細(xì)菌學(xué)診斷兩方面。臨床診斷主要包括各種感染征象，如發(fā)熱、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、原有病情急劇惡化及各系統(tǒng)感染所出現(xiàn)的特殊癥狀。細(xì)菌學(xué)診斷主要依據(jù)標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。

(4)原發(fā)性腹膜炎的診斷：原發(fā)性腹膜炎的診斷依據(jù)為：

②腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性。

③排除腹腔內(nèi)的繼發(fā)性感染。

若腹水細(xì)菌培養(yǎng)陰性，符合以下條件可診斷為培養(yǎng)陰性的中性粒細(xì)胞性腹水(culture negative neutrocytic ascites，CNNA)：腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)>0.5×109/L;腹水細(xì)菌培養(yǎng)陰性;無腹腔內(nèi)感染的明顯原因;30天內(nèi)未用過抗生素;能除外其他原因如胰腺炎、結(jié)核、腹膜癌及腹腔內(nèi)出血等。在暴發(fā)性肝衰竭患者若出現(xiàn)不明原因或不同程度的腹痛，進(jìn)行性或難治性腹水，突然休克，肝性腦病或短期內(nèi)黃疸明顯加深應(yīng)考慮合并原發(fā)性腹膜炎。

原發(fā)性腹膜炎主要的鑒別診斷為：

結(jié)核性腹膜炎：腹壁柔軟或有揉面感;腹水白細(xì)胞增多以淋巴細(xì)胞為主;腹水培養(yǎng)或動物接種結(jié)核菌陽性。

繼發(fā)性腹膜炎：腹水涂片染色發(fā)現(xiàn)多種細(xì)菌;腹水糖含量<2.2mmol/L;腹水LDH>血清LDH，尤其是>血清LDH的正常高限;腹水蛋白>10g/L，尤其是>20g/L;治療期間腹水培養(yǎng)連續(xù)陽性;與原發(fā)性腹膜炎治療后腹水多形核粒細(xì)胞通常有實(shí)質(zhì)性下降的表現(xiàn)不相符。

(5)肝腎綜合征的診斷：臨床診斷肝腎綜合征不難，但肝腎綜合征的診斷應(yīng)與腎前性腎功能不全及急性腎小管壞死相鑒別。肝腎綜合征與腎前性腎功能不全的區(qū)別在于后者經(jīng)擴(kuò)容治療后腎功能有明顯的改善;與急性腎小管壞死的不同在于后者為等滲尿，尿鈉明顯增加，且尿常規(guī)檢查有明顯異常。

(6)上消化道出血的診斷：暴發(fā)性肝衰竭上消化道出血的診斷不難，對有條件的患者及時(shí)進(jìn)行緊急內(nèi)鏡檢查，有助于明確出血部位并可進(jìn)行局部止血治療。

(7)DIC的診斷：肝病發(fā)生DIC因其凝血因子減少，其實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)與一般DIC不同，要求血小板<50×109/L，凝血酶原時(shí)間>75s或部分凝血活酶時(shí)間縮短或延長10s以上，纖維蛋白<1.25g/L，優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)≤120min，3P試驗(yàn)陽性或FDP>60mg/L。另外D-二聚體>0.5mg/L(正常值<0.25mg/L)時(shí)，對預(yù)示DIC的發(fā)生有較高價(jià)值。

(8)肝肺綜合征的診斷：肝肺綜合征多發(fā)生于慢性肝病有明顯的門脈高壓者，暴發(fā)性肝衰竭也可發(fā)生但程度要輕，肝肺綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：

①有門脈高壓性肝病，肝功能障礙不一定很嚴(yán)重。

②沒有原發(fā)性心肺疾病，胸片正?；蛴虚g質(zhì)結(jié)節(jié)狀陰影。

③肺氣體交換異常：有或無低氧血癥，但肺泡-動脈血氧壓差增大超過2.0kPa(15mmHg)。

④靜脈注射放射性標(biāo)記的微球粒，核素掃描時(shí)在肺外器官有顯示，或?qū)Ρ?增強(qiáng)超聲心動圖證明有肺內(nèi)動靜脈擴(kuò)張。

暴發(fā)性肝衰竭應(yīng)該做哪些檢查？

1.生化檢查

(1)肝功能檢查：血清膽紅素水平常有明顯升高，有的病人可呈迅速上升，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)和谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)明顯升高，ALT/AST<1，提示肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷，另外在終末期可出現(xiàn)酶-膽分離現(xiàn)象，即隨著黃疸的上升ALT逐漸降低，若病程超過2周，血清白蛋白水平也降低，若持續(xù)下降提示肝細(xì)胞持續(xù)性嚴(yán)重?fù)p傷。

(2)血氨檢測：仍為反映肝性腦病的重要指標(biāo)之一，應(yīng)定期檢查。

(3)腎功能檢查：可反映腎臟損害的程度，由于尿素是在肝臟合成的，在肝臟嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，尿素氮可不升高，血肌酐水平可更好的反映腎臟功能。

(4)電解質(zhì)測定：有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。

(5)血?dú)夥治觯嚎稍缙诎l(fā)現(xiàn)酸堿失衡和低氧血癥，便于及時(shí)治療。

(6)甲胎蛋白測定：在疾病的后期檢測，若升高提示有肝細(xì)胞的再生。

(7)血清膽固醇和膽固醇酯測定：暴發(fā)性肝衰竭患者膽固醇有明顯降低，嚴(yán)重者甚至降至測不到，膽固醇酯往往低于總膽固醇的40%。

(8)血糖測定：可及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖。

(9)血Gc蛋白測定：Gc蛋白是肝臟合成的一種α球蛋白，其主要功能之一是清除壞死的肝細(xì)胞釋放的肌動蛋白，在暴發(fā)性肝衰竭時(shí)Gc蛋白明顯降低，若低于100mg/L提示預(yù)后不良。

(10)其他：定期檢測淀粉酶有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)胰腺炎，血氨基酸分析可及時(shí)發(fā)現(xiàn)支鏈氨基酸/芳香氨基酸比值的降低，應(yīng)及時(shí)糾正以防治肝性腦病。

2.血液學(xué)檢查

(1)血常規(guī)：可根據(jù)血紅蛋白下降的速度判斷出血的程度及止血治療效果，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類在暴發(fā)性肝衰竭時(shí)常明顯升高，血小板檢查也有助于對病情的判斷。

(2)凝血酶原時(shí)間及活動度：是反映肝臟損害程度最有價(jià)值的指標(biāo)，在嚴(yán)重肝細(xì)胞損害時(shí)血中凝血因子迅速下降，引起凝血酶原時(shí)間延長及活動度下降。

(3)凝血因子的檢測：若凝血因子V<20%提示預(yù)后不良。另外凝血因子及纖維蛋白原降解產(chǎn)物上升的可反映肝臟再生的情況。

(4)其他：必要時(shí)可進(jìn)行有關(guān)DIC的檢查。

3.微生物及免疫學(xué)檢查

(1)有關(guān)病毒性肝炎的檢查：包括抗HAV-IgM，HBsAg，抗-HBs，HBeAs，抗-HBe，抗-HBc，抗-HBc-IgM，HBV-DNA，DNA多聚酶，抗-HCV，HCV-RNA，HDV-RNA，抗-HEV，GBV-C/HGV-RNA，TTV-RNA等及抗巨細(xì)胞病毒和E-B病毒抗體的檢測。

(2)細(xì)菌學(xué)檢查：根據(jù)需要做血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、便培養(yǎng)、痰培養(yǎng)及腹水培養(yǎng)，腹水培養(yǎng)應(yīng)強(qiáng)調(diào)用血培養(yǎng)瓶床邊接種，必要時(shí)做真菌涂片鏡檢及培養(yǎng)。

(3)內(nèi)毒素檢測：可行鱟試驗(yàn)。

(4)免疫檢查：自身免疫抗體的檢測包括抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體等，血清總補(bǔ)體及補(bǔ)體C3的檢測，循環(huán)免疫復(fù)合物的檢測等。

1.B型超聲波檢查 觀察肝臟大小并排除膽管梗阻及膽囊疾病。

2.腦電圖 波形與臨床相一致，隨病情的加重波幅增高，頻率減慢，共分為A～F六級，A級為正常腦電圖，患者神志清醒，B～D級腦電圖波幅增高頻率減慢，神志為迷糊(B級)、木僵(C級)、昏迷(D級)，D級呈肝性腦病的三相波，為高電壓、頻率較慢的彌漫性三相波，E級波幅降低頻率不變，患者呈深昏迷，F(xiàn)級腦電活動完全停止。

3.重癥監(jiān)護(hù) 可及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常及血鉀改變和呼吸、血壓異常。

4.CT 可觀察肝臟大小變化并可進(jìn)行前后對比，并可觀察腦水腫的情況。

5.磁共振檢查 磁共振譜分析(magnetic resonance spectroscopy)測定腦內(nèi)乳酸鹽含量，若腦內(nèi)乳酸鹽升高提示預(yù)后不良。

6.肝臟核素掃描 用99锝標(biāo)記的半乳糖基二亞乙基三胺五乙酸人血白蛋白(99mTc-diethylenetriaminepentaacetic acid galactosyl human serum albumin，99mTc-GSA)注射后進(jìn)行計(jì)算機(jī)捕獲γ照相(computer acquisition of gamma-camera)，觀察99mTc-GSA與肝臟的受體結(jié)合情況，有助于判斷肝功能的儲備情況及判斷預(yù)后。

7.硬膜外顱內(nèi)壓監(jiān)測 一般主張?jiān)冖?Ⅳ級的肝性腦病時(shí)安裝，用于監(jiān)測顱內(nèi)壓，經(jīng)治療后顱內(nèi)壓應(yīng)低于2.7kPa(20mmHg)。

暴發(fā)性肝衰竭容易與哪些疾病混淆？

1.精神病 以精神癥狀為惟一突出表現(xiàn)的肝性腦病易被誤診為精神病。因此，凡遇精神錯(cuò)亂而原因不明的患者，應(yīng)警惕肝性腦病的可能。

2.代謝性腦病 如糖尿病酮癥酸中毒、低血糖、尿毒癥、高鈉血癥、低鈉血癥等。根據(jù)相應(yīng)的基礎(chǔ)疾病病史，結(jié)合相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、血?dú)夥治鲇兄阼b別。

3.顱腦病變 各種腦血管意外(腦出血、腦梗死、硬膜下出血)、顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、腦炎、腦膜炎等可出現(xiàn)昏迷和昏睡。根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀及體征，結(jié)合頭顱CT或MR檢查，以及腦脊液檢查，大多數(shù)可明確診斷。

4.中毒性腦病 因酒精中毒、藥物中毒、重金屬中毒而導(dǎo)致的腦病，根據(jù)酗酒史、用藥史和特殊職業(yè)接觸史，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，有助于鑒別診斷。尤其注意與酒精相關(guān)性疾病的鑒別，如急性酒精中毒和戒酒后出現(xiàn)的戒斷綜合征與HE的表現(xiàn)類似，鑒別的關(guān)鍵是飲酒史、血中酒精濃度升高，戒酒時(shí)心動過緩、發(fā)熱、震顫更顯著。

暴發(fā)性肝衰竭可以并發(fā)哪些疾?。?

1.肝性腦病 肝性腦病的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明，相關(guān)的有氨中毒學(xué)說、支鏈氨基酸與芳香氨基酸比例失衡及假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說、γ-氨基丁酸學(xué)說等，其他一些神經(jīng)毒性物質(zhì)的增多，如硫醇類、短鏈脂肪酸、谷氨酰胺和α-酮戊二酸等，均與肝性腦病的發(fā)生有一定關(guān)系。肝功能衰竭的晚期均可發(fā)生肝性腦病，有廣泛門-腔側(cè)支循環(huán)或門-腔分流術(shù)的患者，進(jìn)食蛋白過多或上消化道出血也可誘發(fā)肝性腦病。

肝性腦病早期的癥狀包括性格改變、欣快或抑郁、智力減退、睡眠習(xí)慣改變以及不適當(dāng)?shù)男袨榈?，最具特征性的神?jīng)體征為撲翼樣震顫，晚期可出現(xiàn)昏睡或昏迷。根據(jù)臨床表現(xiàn)可將肝性腦病分為4期：

(1)前驅(qū)期(Ⅰ期)：輕度性格和行為改變，如沉默、淡漠或興奮、欣快常無或僅有輕微的神經(jīng)體征。

(2)昏迷前期(Ⅱ期)：輕微精神錯(cuò)亂、行為反常、計(jì)算、定向及理解力減退。神經(jīng)體征明顯，如反射亢進(jìn)、肌張力增強(qiáng)、病理反射陽性。出現(xiàn)肝臭和(或)撲翼樣震顫。

(3)昏睡期(Ⅲ期)：以昏睡或淺昏迷為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重。少數(shù)有極度精神或運(yùn)動性興奮。

(4)昏迷期(Ⅳ期)：呈昏迷狀態(tài)，對各種刺激均不起反應(yīng)。

2.腦水腫 暴發(fā)性肝衰竭發(fā)生腦水腫的機(jī)制尚未完全明了，可能是血管性及腦細(xì)胞毒性共同作用的結(jié)果，與血-腦屏障的崩解，腦細(xì)胞線粒體功能受損，腦細(xì)胞膜Na -K -ATP酶受抑制，膽汁酸-內(nèi)毒素-氨的協(xié)同作用，致滲透性氨基酸-牛磺酸/谷氨酰胺在星形膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)堆集，腦滲透壓調(diào)節(jié)功能受損，細(xì)胞外間隙擴(kuò)大，腦血管內(nèi)微血栓形成及腦血管對二氧化碳的反應(yīng)性喪失導(dǎo)致腦阻力血管擴(kuò)張，腦血流的自動調(diào)節(jié)功能喪失有關(guān)。腦水腫發(fā)生后患者昏迷加深，有嘔吐、血壓升高、視盤水腫等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，可有瞳孔擴(kuò)大、固定及呼吸變慢、心動過緩、錐體束征陽性、踝陣攣，嚴(yán)重者可形成腦疝，如形成中腦幕疝，可出現(xiàn)陳-斯(Cheyne-Stokes)氏呼吸、瞳孔縮小、眼睛向上方凝視及性格改變，如形成大腦中葉勾突幕疝，可出現(xiàn)意識喪失、瞳孔散大固定、半身癱瘓等，如形成小腦扁桃體枕骨大孔疝，可導(dǎo)致意識喪失、呼吸不規(guī)則甚至?xí)和?，如不及時(shí)治療可迅速死亡。

3.繼發(fā)感染 由于機(jī)體免疫功能的減退及侵入性診療操作和廣譜抗生素的應(yīng)用等因素，使暴發(fā)性肝衰竭患者易于產(chǎn)生繼發(fā)感染。常見的繼發(fā)感染包括肺部感染、敗血癥、尿路感染、膽道及腸道感染、真菌感染等。病原菌以G 菌為主，最多見的為金黃色葡萄球菌，其次為表皮葡萄球菌，其他還有腸道菌及厭氧菌等，真菌感染則是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一?；颊呖沙霈F(xiàn)發(fā)熱、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、中性粒細(xì)胞分類增加、核左移、病情急劇惡化，并可出現(xiàn)各系統(tǒng)感染的相應(yīng)癥狀。

4.原發(fā)性腹膜炎 暴發(fā)性肝衰竭發(fā)生原發(fā)性腹膜炎的原因可能與腸原性細(xì)菌易位(translocation)通過胃腸屏障進(jìn)入血流及機(jī)體與腹腔抵抗力下降有關(guān)。有資料表明腹水蛋白<10g/L者發(fā)生原發(fā)性腹膜炎的概率是腹水蛋白>10g/L者的10倍。原發(fā)性腹膜炎的臨床特點(diǎn)包括：

(1)急性起病而無空腔臟器穿孔。

(2)發(fā)熱，多為持續(xù)低熱，也可有弛張高熱及寒戰(zhàn)。

(3)可有腹痛，腸鳴音減弱，也可有肌緊張和反跳痛等腹膜刺激征，但大多較輕。

(4)腹水迅速增加，利尿效果不佳。

(5)腹水檢查為黃色混濁，Rivalta試驗(yàn)陽性，腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)>0.5×109/L，分類中性粒細(xì)胞>50%，或多形核粒細(xì)胞計(jì)數(shù)>0.25×109/L時(shí)有診斷意義，腹水培養(yǎng)應(yīng)采用床邊接種10ml于血培養(yǎng)瓶中，以提高陽性率。

(6)血培養(yǎng)陽性率為40%～60%，同時(shí)尿培養(yǎng)也有一定的陽性率。

(7)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞分類增加，但原有脾功能亢進(jìn)者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高。

5.肝腎綜合征 肝腎綜合征是在嚴(yán)重肝細(xì)胞壞死后，產(chǎn)生門脈高壓，體內(nèi)擴(kuò)血管物質(zhì)增加，外周血管阻力減小，有效循環(huán)血量相對減少，導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高及抗利尿激素分泌增加，產(chǎn)生腹水和水腫及腎臟血管收縮，超過腎功能的代償功能，產(chǎn)生的功能性腎功能不全。暴發(fā)性肝衰竭患者產(chǎn)生肝腎綜合征多為急性型，發(fā)生于嚴(yán)重肝功能不全伴腹水的患者，或伴發(fā)肝性腦病、細(xì)菌感染或出血的患者，表現(xiàn)為少尿或無尿，血漿尿素氮和肌酐水平迅速增高，尿常規(guī)檢查正?；蜉p微異常，尿/血漿滲透壓比值>1.0，尿鈉濃度<10mmol/L，尿/血漿肌酐比值>30，常伴有腹水、稀釋性低鈉血癥、低血壓和黃疸，經(jīng)擴(kuò)容治療不能獲得持久的改善。

6.上消化道出血 暴發(fā)性肝衰竭患者有明顯的凝血機(jī)制障礙，加上門脈高壓的形成、肝臟對胃泌素和組胺等物質(zhì)的滅活減少導(dǎo)致高胃酸分泌、內(nèi)毒素血癥等因素，極易發(fā)生上消化道出血。暴發(fā)性肝衰竭患者發(fā)生上消化道出血最常見的原因是急性彌漫性胃黏膜糜爛，食管靜脈曲張破裂出血較少見。出血往往較突然，一般無明顯先兆征象，少數(shù)患者可有頻繁呃逆，表現(xiàn)為突然大量嘔吐鮮血，血壓迅速下降進(jìn)入休克狀態(tài)。出血發(fā)生后患者原有的肝臟損害進(jìn)一步加重，黃疸進(jìn)行性加深，凝血酶原時(shí)間進(jìn)一步延長，并在數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病、肝腎綜合征或原發(fā)性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。上消化道出血是暴發(fā)性肝衰竭最常見的致死性并發(fā)癥，也是其他嚴(yán)重并發(fā)癥的始因。

7.凝血功能障礙 暴發(fā)性肝衰竭引起凝血功能障礙的原因與以下因素有關(guān)：

(1)凝血因子生成減少或消耗過多。

(2)血小板減少和功能障礙。

(3)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)。

(4)血中抗凝系統(tǒng)異常。

(5)無效的異常纖維蛋白原形成。

(6)維生素K依賴的凝血因子異常。

暴發(fā)性肝衰竭出血的發(fā)生率達(dá)73%，其中嚴(yán)重出血為30%。最常見的出血部位是胃腸道，其他包括鼻咽部、肺、腹膜后、腎臟、注射部位等，顱內(nèi)出血少見，但后果嚴(yán)重。DIC發(fā)生后毛細(xì)血管及小血管內(nèi)廣泛微血栓形成，大量消耗凝血因子和血小板，隨后引起繼發(fā)性纖維蛋白溶解，導(dǎo)致更嚴(yán)重的出血。臨床表現(xiàn)為皮膚、黏膜廣泛出血，并引起循環(huán)衰竭及腎、腦等重要器官功能障礙，加速死亡。

8.呼吸衰竭和肝肺綜合征 約30%的暴發(fā)性肝衰竭病人發(fā)生成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)，患者出現(xiàn)呼吸頻數(shù)困難、心率加快、發(fā)紺、煩躁，并進(jìn)行性加重，呼吸頻率>35次/min，可出現(xiàn)血水樣痰，經(jīng)常規(guī)給氧難以緩解，早期心肺檢查可無異常，隨著病情的發(fā)展可聽到濕?音和哮鳴音及吸氣末爆破音，后期出現(xiàn)肺實(shí)變體征，X線檢查早期無異?；蚍渭y理輕度增加，中晚期可出現(xiàn)斑片狀或大片陰影甚至呈“白肺”，血?dú)夥治鰟用}血氧分壓<8kPa并進(jìn)行性下降，肺泡氣-動脈血氧分壓差增大。診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)和血?dú)夥治鼋Y(jié)果不難作出，但應(yīng)注意與心源性肺水腫鑒別。

肝肺綜合征是近10年來提出的概念，是指由于肝臟的基礎(chǔ)病變導(dǎo)致肺血管擴(kuò)張形成肺內(nèi)動-靜脈分流及動脈血氧合功能障礙所致的嚴(yán)重低氧血癥。其原因可能是由于肝臟對體內(nèi)的肺血管擴(kuò)張物質(zhì)滅活減少，使細(xì)胞內(nèi)的cAMP、cGMP含量增加，導(dǎo)致肺血管缺氧收縮功能喪失及擴(kuò)張。臨床上有發(fā)紺、杵狀指、門脈高壓及高動力循環(huán)的表現(xiàn)，可有直立脫氧(orthodeoxidation)(指患者從平臥位改為立位時(shí)PaO2下降10%以上)和平臥呼吸(platypnea)(指患者從平臥位改為立位時(shí)發(fā)生氣短，躺下即緩解)。血?dú)夥治鲆訮aO2降低為主要特點(diǎn)，輕者PaO2也可正常，但肺泡-動脈血氧壓差明顯增大>2.0kPa，胸片可正?；蛞蜷g質(zhì)密度增加而呈結(jié)節(jié)狀，對比-增強(qiáng)超聲心動圖檢查可發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)動靜脈擴(kuò)張，99锝-白蛋白大聚體(99technetium-macroaggregated albumin)全身掃描可發(fā)現(xiàn)肺外器官有顯示。

9.低白蛋白血癥 暴發(fā)性肝衰竭時(shí)因大量肝細(xì)胞壞死，導(dǎo)致白蛋白合成功能衰竭。由于白蛋白在體內(nèi)的半衰期為13天，因此若患者在2周內(nèi)恢復(fù)或死亡，血清白蛋白水平可保持正常或原有水平，若病程超過2周，因體內(nèi)的白蛋白逐漸分解，而肝臟合成白蛋白極少，可出現(xiàn)低白蛋白血癥。

10.心血管和血流動力學(xué)異常 暴發(fā)性肝衰竭時(shí)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥主要包括心臟本身損害、高動力循環(huán)和急性門靜脈高壓。心臟本身的損害可能主要是由于病毒對心臟的侵害及凝血機(jī)制障礙導(dǎo)致心臟出血性損害所致，臨床表現(xiàn)為心律失常及心電圖改變，常見的有心動過緩、室性逸搏、房室傳導(dǎo)阻滯及ST-T改變。高動力循環(huán)的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，可能與循環(huán)中擴(kuò)血管物質(zhì)增多、廣泛性的血流短路及一氧化氮生成增多有關(guān)，臨床表現(xiàn)為皮膚溫暖、指端毛細(xì)血管搏動明顯、脈搏洪大、低血壓和循環(huán)時(shí)間縮短，這種高動力循環(huán)加上肺內(nèi)血流短路導(dǎo)致的血氧合不足，極易引起組織缺氧，加重各臟器的損害。急性門脈高壓是由于肝細(xì)胞廣泛壞死導(dǎo)致的肝竇塌陷，肝細(xì)胞水腫導(dǎo)致的肝竇狹窄，使肝內(nèi)血管腔減少，肝內(nèi)血循環(huán)障礙，再加上高動力循環(huán)使門靜脈血流量增多，門靜脈壓力超過1.33kPa(10mmHg)而形成的，急性門脈高壓往往較慢性者壓力要低。

11.低血糖、水電解質(zhì)平衡紊亂和酸堿失衡 約40%的暴發(fā)性肝衰竭患者有嚴(yán)重的低血糖，其發(fā)生機(jī)制包括糖異生障礙、胰島素滅活減少、肝細(xì)胞內(nèi)糖原儲備減少糖動員障礙等，常見于兒童，低血糖可迅速出現(xiàn)，易被誤為肝性腦病，并可加重肝性腦病和腦水腫。一般來說肝衰竭病人每天應(yīng)至少補(bǔ)充300g葡萄糖，當(dāng)血糖低于3.5mmol/L，應(yīng)立即靜注50%葡萄糖50～100ml，盡量應(yīng)用高滲(30%～50%)葡萄糖液以減少水的攝入。

肝衰竭時(shí)由于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及抗利尿激素等的作用，使腎臟重吸收鈉增加，但由于存在嚴(yán)重的水潴留，病人往往出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥，臨床表現(xiàn)不明顯;在肝衰竭的早期，患者還常出現(xiàn)低鉀血癥，到后期則因腎功能障礙而出現(xiàn)頑固性的高鉀血癥;另外由于嘔吐及強(qiáng)效利尿藥的應(yīng)用等原因，可出現(xiàn)低氯血癥加重代謝性堿中毒，誘發(fā)肝性腦病，低血鈣、低血鎂也可見到。肝衰竭時(shí)可發(fā)生各種酸堿失衡，其中最常見的是呼吸性堿中毒，其次是代謝性堿中毒或呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒，在晚期可出現(xiàn)呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒和代謝性酸中毒，一般來講在肝衰竭的早期，由于低氧血癥、高血氨、低血鉀及貧血等原因，刺激呼吸中樞導(dǎo)致過度換氣，引起呼吸性堿中毒，隨著病情的發(fā)展，低血鉀的加重、過度的補(bǔ)堿和使用谷氨酸鈉等堿性脫氨藥，可在呼吸性堿中毒的基礎(chǔ)上合并代謝性堿中毒，到病程的晚期，由于合并感染、肝腎綜合征、出血、休克和缺氧等造成酸的積蓄，在呼堿+代堿的基礎(chǔ)上出現(xiàn)代謝性酸中毒。

12.急性胰腺炎 在暴發(fā)性肝衰竭死亡患者尸解時(shí)發(fā)現(xiàn)約有1/3合并出血壞死性胰腺炎，其發(fā)生機(jī)制不明。有人統(tǒng)計(jì)在暴發(fā)性肝衰竭患者急性胰腺炎的發(fā)病率達(dá)23%～33%。由于患者處于昏迷狀態(tài)，生前診斷極為困難，而且一旦發(fā)生足以致死。對暴發(fā)性肝衰竭患者定時(shí)檢測血淀粉酶可能有助于診斷，但僅有1/3的患者淀粉酶升高。

暴發(fā)性肝衰竭應(yīng)該如何預(yù)防？

在我國85%～90%的暴發(fā)性肝衰竭是由暴發(fā)性病毒性肝炎引起的。在歐美，除英國外，情況也類似。英國的藥物中毒性約占50%，1979 年美國一組188 例暴發(fā)性肝炎(急性重型肝炎)中，乙型占50%，丙型占34%，甲型占2%，甲型、乙型混合感染占2%。我國一組資料顯示，經(jīng)病理證實(shí)的121 例暴發(fā)性肝炎中，甲型占0.8%，乙型占81.8%，丙型占14.9%，甲型乙型混合感染占2.5%。由此可見，在我國由乙型肝炎引起者占絕大多數(shù)。但日本的情況有所不同，根據(jù)Yssutoshi 等報(bào)道，丙型肝炎病毒感染占暴發(fā)性肝炎的63%(17/27)，因此，不應(yīng)忽視丙型肝炎導(dǎo)致的暴發(fā)性肝衰竭。

近年研究認(rèn)為，HBV 感染可以直接引起暴發(fā)性肝衰竭，也可由無癥狀慢性攜帶者發(fā)展而成。HBV 感染組突變與暴發(fā)性肝衰竭的發(fā)生有密切關(guān)系，常為HBV-DNA前C 區(qū)突變，產(chǎn)生終止密碼，停止產(chǎn)生HBeAg。HBeAg 的缺失可提高宿主對感染肝細(xì)胞的免疫反應(yīng)而引起暴發(fā)性肝衰竭。此外，在血清學(xué)標(biāo)志僅HBsAg 陽性的許多患者中，血清學(xué)檢查證實(shí)在FHF 發(fā)展過程中有HDV 感染，提示此病毒感染也易引起暴發(fā)性肝損傷。

暴發(fā)性肝衰竭治療前的注意事項(xiàng)

預(yù)防：暴發(fā)性肝衰竭的預(yù)防首先應(yīng)從病因開始，積極預(yù)防乙型肝炎，進(jìn)行普遍性的乙肝疫苗接種，尤其是對高危人群進(jìn)行接種可有效地預(yù)防乙、丁型肝炎;由于慢性丙型肝炎重疊感染甲型肝炎易于引起暴發(fā)性肝衰竭，因此對慢性丙型肝炎患者和非免疫的高危人群進(jìn)行甲肝疫苗接種，可防止HAV引起的暴發(fā)性肝衰竭。預(yù)防藥物引起的肝衰竭應(yīng)對患者傳授有關(guān)藥物知識，尤其是在用藥過程中出現(xiàn)新的癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥。對伴有乙型肝炎，尤其是HBeAg陰性的HBV突變株感染的腫瘤患者進(jìn)行化療時(shí)，合并應(yīng)用α-干擾素可防止急性重型肝炎的發(fā)生。其他包括慎食野生蘑菇、防止中暑、治療頑固性心律失常、手術(shù)過程中避免肝臟切除過多等。

另一方面是防止急性肝病患者發(fā)生暴發(fā)性肝衰竭。對凝血酶原活動度<50%的患者，尤其是40歲以上有明顯黃疸者應(yīng)及時(shí)收入院，針對病因積極治療。如果應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、肝毒性和腎毒性藥物的患者出現(xiàn)急性肝病的癥狀時(shí)應(yīng)立即停藥。如果患者出現(xiàn)對乙酰氨基酚中毒的情況應(yīng)立即靜脈給予N-乙酰半胱氨酸以預(yù)防嚴(yán)重的肝損害。晚期妊娠婦女出現(xiàn)煩渴、惡心及嘔吐，應(yīng)警惕妊娠脂肪肝，宜盡快終止妊娠以挽救母子生命。年輕患者出現(xiàn)急性Wilson病時(shí)應(yīng)盡快給予大劑量的D-青霉胺。對于單純皰疹性肝炎應(yīng)盡快靜脈給予阿昔洛韋。

第三方面應(yīng)防止暴發(fā)性肝衰竭進(jìn)一步惡化。當(dāng)肝性腦病出現(xiàn)時(shí)，即使在深夜所有上述措施也應(yīng)盡快進(jìn)行，并迅速轉(zhuǎn)送到肝病治療中心，昏迷病人應(yīng)盡早給予氣管插管，躁動者應(yīng)采取限制措施，并采取一切可能的治療措施來改變該病的自然病程。