原發(fā)性高血壓伴發(fā)的精神障礙(psychonosema caused by hypertension)是血管病伴發(fā)的精神障礙中最多見的一種。指患原發(fā)性高血壓的同時，伴隨其出現的精神障礙。原發(fā)性高血壓伴發(fā)的精神障礙主要表現為神經癥樣綜合征，也可出現抑郁綜合征、幻覺、妄想狀態(tài)等。當血壓急劇增高出現高血壓危象時，常表現有意識障礙。就高血壓病的病因目前尚不明確，而情緒不穩(wěn)，精神緊張等因素又常使病人血壓持續(xù)升高。高血壓病人對精神因素的這種敏感性，臨床上有人認為很可能是高血壓病人出現精神障礙的促發(fā)原因。

高血壓病伴發(fā)的精神障礙是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

原發(fā)性高血壓目前病因尚不明?？赡芘c年齡增長、心理社會因素、遺傳因素、高熱量飲食等有關。多發(fā)生于40～50歲。無性別差異。在腦血管壁病變和血液成分、血流動力學改變基礎上，加上長期情緒不穩(wěn)、持久的精神緊張等因素，可引起血壓持續(xù)升高，造成細小動脈痙攣及細小動脈硬化，并由此而產生腦組織供血不足甚至缺血，以致神經細胞發(fā)生營養(yǎng)障礙，產生一過性腦血管危象或導致精神障礙。一般發(fā)病急，進展緩慢，病程波動呈階梯樣，臨床表現多種多樣，但最終常發(fā)展為癡呆。

(二)發(fā)病機制

在高血壓病血管壁病變的基礎上，加上睡眠障礙、脫水、休克、心力衰竭、心律失常、紅細胞增多等多種因素，可引起血壓下降、血流緩慢、血黏度增加或血凝固性異常等因素，常常發(fā)生腦梗死，導致腦功能障礙。資料顯示腦血流量降低的程度與癡呆嚴重程度呈正相關。多發(fā)性梗死的梗死灶數量面積對癡呆發(fā)生有重要作用。癡呆根據顱內血管病損范圍，病理分類為：

1.彌漫性病變引起的癡呆 以大腦基底節(jié)多發(fā)性梗死較多見。病理解剖常見不同病期的多發(fā)性腔隙性梗死灶，血管可見廣泛性粥樣硬化。

2.局限性病變引起的癡呆 與病變大小和部位有關。主要病理所見為腦動脈硬化。除了腦實質及腦血管病變外，也可累及視網膜與心腎等臟器。隨著腦動脈硬化的嚴重發(fā)展可產生彌漫性腦萎縮。

高血壓病伴發(fā)的精神障礙有哪些表現及如何診斷？

一級高血壓(輕度)指成年人收縮壓持續(xù)≥18.7～21.1kPa(140～159mmHg)，舒張壓≥12.0～13.2kPa(90～99mmHg)?；颊邇H有全身及腦部細小動脈痙攣，部分患者出現腦衰弱綜合征。表現為頭部不適，情緒易激惹，自主神經癥狀如心跳加快或心前區(qū)不適感，以及睡眠障礙等?；颊咭灼７?、無力、注意力不集中、記憶力差、工作能力減低等。

二級高血壓(中度)：指收縮壓多持續(xù)在21.3～23.8kPa(160～179mmHg)，舒張壓多在13.3～14.5kPa(100～109mmHg)?；颊吣X部有小動脈痙攣、硬化，使腦細胞出現營養(yǎng)不良性蛻變。臨床上可出現發(fā)作性焦慮、抑郁，同時伴有興奮不安。少數患者可出現幻覺和妄想，但其情感協(xié)調，接觸良好。

三級高血壓(重度)：指收縮壓多持續(xù)在≥24.0kPa(180mmHg)，舒張壓≥14.7kPa(110mmHg)?；颊呖杀憩F為高血壓腦病或危象，可出現明顯的腦水腫，出現不同程度的意識障礙，同時伴有頭痛、嘔吐、視盤水腫、暫時性偏癱失語、假性腦腫瘤樣綜合征及心腎功能不全的癥狀和體征。

本病的病程和預后常取決于高血壓本身的嚴重程度，精神癥狀的出現可使高血壓加重。意識障礙多陣發(fā)性出現，如果意識障礙持續(xù)存在則預后不好。

精神障礙常表現于以下幾點：

1.早期癥狀 精神障礙早期癥狀主要為腦衰弱綜合征。表現頭部不適，情緒不穩(wěn)，睡眠障礙，注意力不集中，記憶力差，工作能力下降，自主神經功能紊亂等。

2.局限性神經系統(tǒng)癥狀體征 局限性神經系統(tǒng)癥狀體征較常見的有假性延髓性麻痹、構音困難、吞咽困難、中樞性面癱、程度不同的偏癱、失語、失用或失認、癲癇發(fā)作、尿失禁等。不同部位的腦出血或腦梗死產生的局限性癥狀不同，如大腦后動脈供血區(qū)發(fā)生障礙時，可有同側偏盲、空間失認及自知力缺乏等。

3.智能損害(癡呆) 早期為局限性，即認知功能損害不平均，盡管有記憶障礙、智能損害，但自知力和判斷力保持較好。焦慮抑郁只表現對自身疾病的過分注意，以后即產生恐懼、憂慮、抑郁及疑病觀念等。常突然起病，呈階段性退化。在以后的進程中，部分病人出現感知覺障礙及思維障礙，產生各種幻覺、妄想狀態(tài)，如關系、被害、疑病、嫉妒、被竊妄想等。常是中期高血壓病的表現。但沒有意識障礙。有的病人由情感脆弱逐漸發(fā)展為情感遲鈍、強制性哭笑，少數發(fā)生情感爆發(fā)。隨著病情進展，若出現軀體合并癥、精神創(chuàng)傷、急劇環(huán)境變化，特別在發(fā)生急性腦血管意外的情況下，癡呆癥狀會呈階梯式加重，晚期即成為全面性癡呆。

出現高血壓危象、腦病時，病人可出現意識障礙，可伴有恐怖性幻覺或片斷妄想，興奮、沖動、言語不連貫或出現假性腦腫瘤樣綜合征(顱壓升高體征)。有些病人意識恢復后，短期內仍有類似躁狂或抑郁表現。

4.腦血管病伴發(fā)的精神障礙 腦血管病伴發(fā)的精神障礙可有記憶、智能障礙和局限性神經癥狀體征。多數病人的病程呈階梯性、波動性變化，有的因腦卒中而惡化，僅少數病人病情可緩解。病程短者約2個月，長者20余年，平均5年左右。半數病人伴有高血壓病，有的伴有冠心病、糖尿病、高脂血癥等。病人的高血壓、頸動脈雜音、伴短暫抑郁心境的情緒不穩(wěn)、哭泣或爆發(fā)性大笑、短暫意識混濁或譫妄發(fā)作等癥狀常因進一步的梗死而加劇。人格相對保持完整，但也可出現明顯的人格改變，如淡漠、缺乏自控能力，或原有人格特點更突出，如自我中心、偏執(zhí)或易激惹。多數病人因反復出現急性腦血管病發(fā)作或冠心病發(fā)作或繼發(fā)感染死亡。

5.軀體癥狀 常有頭痛、嘔吐、眩暈，血壓升高、眼底動脈短暫性痙攣或硬化、X線見心臟的改變、實驗室檢查見腎功能改變等。

1.按照世界衛(wèi)生組織(WHO)建議使用的血壓標準是：凡正常成人收縮壓應小于或等于140mmHg(18.6kPa)，舒張壓小于或等于90mmHg(12kPa)。如果成人收縮壓大于或等于160mmHg(21.3kPa)，舒張壓大于或等于95mmHg(12.6kPa)為高血壓;血壓值在上述兩者之間，亦即收縮壓在141～159mmHg(18.9～21.2kPa)之間，舒張壓在91～94mmHg(12.1～12.5kPa)之間為臨界高血壓。診斷高血壓時，必須多次測量血壓，至少有連續(xù)兩次舒張期血壓的平均值在90mmHg(12.0kPa)或以上才能確診為高血壓。僅1次血壓升高者尚不能確診，但需隨訪觀察。WHO的新標準：理想血壓：

高血壓病伴發(fā)的精神障礙應該做哪些檢查？

高血壓伴發(fā)的精神障礙實驗室檢查結果，要符合高血壓病實驗室檢查改變，精神障礙無特異的實驗室檢查。

精神障礙無特征性的輔助檢查。如高血壓病三期，則有相關受累靶器官陽性檢查證據。

高血壓病伴發(fā)的精神障礙容易與哪些疾病混淆？

1.與腦動脈硬化伴發(fā)的精神障礙鑒別 由于原發(fā)性高血壓和腦動脈硬化常同時存在，且晚期出現的精神障礙有時也十分相似，因而鑒別較困難。原發(fā)性高血壓在精神癥狀出現前，已有多年高血壓病史，精神因素常為精神障礙發(fā)生的誘因，且精神障礙的發(fā)生較為迅速，而腦動脈硬化者常在過勞、任務繁重或患傳染病后發(fā)生。原發(fā)性高血壓發(fā)作性意識障礙較多見，腦動脈硬化如不伴有原發(fā)性高血壓，則很少出現這類癥狀。高血壓病出現癡呆癥狀時，以“假性麻痹性癡呆”的表現為主，而腦動脈硬化者則表現為局限性癡呆。自主神經癥狀在高血壓病時較腦動脈硬化者為多見。

2.與功能性精神病鑒別 高血壓伴發(fā)的精神障礙的病史、軀體癥狀有精神癥狀特征，并有意識障礙。

3.與感染、中毒伴發(fā)的精神障礙鑒別 可通過病史(有無感染、中毒史)等及意識障礙特點鑒別。

4.出現假性腦腫瘤樣綜合征，應借助CT、MRI排除顱內腫瘤。

5.神經衰弱 神經衰弱病人一般血壓不高，多因精神過度緊張或遇有應激因素而發(fā)病，而本病早期的腦衰弱綜合征是由于原發(fā)性高血壓引起，不一定具有造成精神緊張的因素。

目前無線管資料。

　　原發(fā)性高血壓伴發(fā)的精神障礙關鍵在于預防原發(fā)性高血壓的發(fā)生和發(fā)展。高血壓的一級預防是指對存在有引起高血壓的危險因素，但尚未發(fā)生高血壓的人群采取有效的預防措施，控制或減少發(fā)生高血壓的危險因素，以減少發(fā)病率。二級預防是指對已患有高血壓的人采取有效的治療措施，預防高血壓病情進一步發(fā)展和并發(fā)癥的發(fā)生或復發(fā)。三級預防是指對重度高血壓的搶救，以預防其并發(fā)癥的發(fā)生和患者的死亡。三級預防中包括有康復治療。一級預防的目的有二：①找出將來可能要發(fā)生高血壓的人，即高危人群，在血壓未升高前進行預防;②對整個社會人群進行預防。高危人群指的是那些具有明顯的高血壓家族史者，兒童少年時血壓即已偏高者及有發(fā)生高血壓傾向的人，如肥胖者。

　　1.一級預防措施

　　(1)合理調整飲食：

　　①限制鈉鹽過量攝入。

　?、谠黾逾浀臄z入。

　　③高鈣攝入。低鈣攝入能使血壓升高，每天鈣攝入量如增加100毫克，則收縮壓可降低0.33kPa(2.5mmHg)，舒張壓降低0.17kPa(1.3mmHg)。建議每人每天鈣攝入量為800mg，通過飲用牛奶，增加豆類和新鮮蔬菜及木耳、香菇、蝦皮、紫菜等，可以增高鈣的攝入量。另外，蔬菜中還含有大量的維生素C，有降低血膽固醇、減輕動脈粥樣硬化的作用，有些蔬菜如芹菜、荸薺等還有降壓的作用。

　?、芙档椭镜臄z入量，特別是動物脂肪。

　?、菰黾觾?yōu)質蛋白質的攝入，如動物蛋白(如魚類)和豆類蛋白。我國營養(yǎng)學家建議成年人每月每人攝入14kg谷類、3kg薯類、1kg蛋類、1.5kg肉類和0.5kg魚類。

　　(2)戒煙和戒酒。

　　(3)減肥。

　　(4)開展體育鍛煉。

　　(5)從兒童期就要開始預防高血壓的發(fā)生，養(yǎng)成良好的生活習慣，積極開展體育運動，進行高血壓預防的教育。

　　2.二級預防措施

　　(1)一定要落實一級預防的措施。

　　(2)進行系統(tǒng)正規(guī)的抗高血壓治療。

　　①通過降壓治療使血壓降至正常范圍內。高血壓病人的血壓控制到何種程度適宜，一般認為，對已有心腦并發(fā)癥的患者，血壓不宜降得過低，舒張壓以11.47～12.0kPa(86～90mmHg)為宜，收縮壓約18.67kPa(140mmHg)，不然病情可能加重。對于沒有心腦并發(fā)癥者，可以降得稍低一些。

　?、谝Ｗo靶器官免受損害。不同的降壓藥物雖然都能使血壓降到同樣的水平，但它們對靶器官的影響卻不同，如血管緊張素轉換酶抑制劑和β受體阻滯劑等，在降壓的同時能逆轉左心室肥厚，其他降壓藥物就不具備這種功能。同時，鈣拮抗劑硝苯地平在治療冠心病時，可使心肌梗死復發(fā)率增加，而異搏定則使之減少;噻嗪類利尿劑，在降壓時可引起低鉀血癥和低鈉血癥以及低密度脂蛋白、三酰甘油水平升高和高密度脂蛋白降低，這些副作用均對心臟不利。

　　③要兼顧其他危險因素的治療。高血壓的二級預防本身就是動脈粥樣硬化、腦卒中、冠心病的一級預防，而許多其他危險因素的并存，能使冠心病的發(fā)病成倍增長，因此，兼顧了控制吸煙，減少飲酒，控制體重，適當運動，保持心理平衡等綜合治療，才能取得最佳效果。

　　(3)選用比較好的測壓方法，即在血壓高峰時測壓，以確保血壓是真實的降至正常。

　　總之，對高血壓的防治要高度重視，養(yǎng)成良好的生活方式，注意勞逸結合，防止精神過度緊張，進行力所能及的體育活動，不吸煙，不飲酒，注意勞逸結合?？刂骑嬍?，少食動物脂肪，降低血脂，防止肥胖，多食水果、蔬菜及富含碘和維生素的食物，保證充足睡眠，積極治療與本病相關的疾病如高脂血癥、糖尿病等，學習這方面的有關知識，定期到醫(yī)院檢查，了解病情發(fā)展變化情況，樹立和堅持終身治療和終身預防的觀念，就一定能控制病情發(fā)展，防止并發(fā)癥的發(fā)生。同時，提倡培養(yǎng)良好的性格，積極維護健康心理，對于防止出現原發(fā)性高血壓伴發(fā)的精神障礙有積極意義。

　　(一)治療

　　原發(fā)性高血壓伴發(fā)的精神障礙以治療高血壓病為主，同時控制精神癥狀。

　　1.一般治療

　　(1)目前無法根治腦血管病伴發(fā)的精神障礙，但治療能延緩病情進展，減輕或消除疾病癥狀和心理社會性不良后果，并減少伴發(fā)疾病的患病率及病死率。

　　(2)應加強對腦血管病伴發(fā)的精神障礙的心理社會影響的了解和調整，識別疾病的促發(fā)或延續(xù)因素，提倡早期發(fā)現，早期治療。對早期及恢復期的患者，采用支持性心理治療，讓患者了解所患疾病的性質，消除顧慮、恐懼和悲觀情緒，樹立治愈疾病的信心，從而改善情緒，這有利于血壓的穩(wěn)定和降低。多食用低鹽和素淡食物，少食用高脂肪、高糖及辛辣飲食。安排好工作和生活，保持充足的睡眠時間，戒煙戒酒，適當參加文體活動等，對高血壓狀態(tài)的緩解也大有裨益。

　　(3)根據病情調整綜合性治療護理，正確應用藥物治療、心理治療、心理社會及康復干預等。制定全面的綜合性治療計劃，并根據病情不斷調整綜合性的治療護理，正確應用各種藥物治療，如溶栓治療、抗凝治療、極化治療，降壓藥物、益智藥與腦代謝改善藥等。降壓是治療本病的關鍵，降壓藥物的應用可選用：氫氯噻嗪12.5～25mg，口服，3次/d;地巴唑10～20mg，口服，3次/d;鈣離子拮抗劑如氟桂利嗪(西比靈)5mg，每晚1次;卡托普利25mg，口服，3次/d，酌情增至100mg，口服，3次/d等。治療高血壓危象可用可樂定0.075mg，口服，3次/d，酌情增至每天0.2～0.8mg，分3次服用，或緩慢靜注0.15～0.3mg;硫酸鎂肌注等。目的是改善腦血流、預防腦梗死、促進腦代謝、緩解癥狀、阻止病情惡化。

　　2.精神癥狀的治療 對于原發(fā)性高血壓伴發(fā)的精神障礙，應根據其不同的臨床特點給予不同的藥物治療。同時要注意安全，使其安靜臥床、控制興奮，防止衰竭和高血壓危象及卒中發(fā)生。用藥應從小劑量開始，緩慢加藥，待癥狀改善后減藥或停藥，不宜長期應用。

　　(1)前驅期：

　?、僖坏┟鞔_了腦血管病伴發(fā)的精神障礙的前驅癥狀，應立即治療。但早期高血壓雖然血壓升高但不穩(wěn)定，不一定應用降壓藥?？烧_調節(jié)飲食和生活節(jié)奏，少進鹽，素淡飲食，戒煙戒酒，保證睡眠和適當活動。

　?、谛睦碇委熀蜕鐣深A應貫穿整個治療過程。目的在于減少應激性生活事件，使病人消除不必要的顧慮、恐懼及悲觀情緒，主動配合治療。

　?、垡赃m合病人及其家屬的方式進行健康教育，并應貫穿整個治療過程。

　　(2)急性期：

　?、俦M力減輕和緩解急性癥狀，重建和恢復病人的社會功能。

　?、谝话阒委煟簯⒁獠∪孙嬍?、營養(yǎng)、水電解質平衡;鼓勵適當活動，預防感染，尤其預防肺部和泌尿系統(tǒng)感染。

　?、鬯幬镏委煟喝芩ㄖ委?、抗凝治療、極化治療，降壓藥物、益智藥與腦代謝改善藥等，應盡早使用。并用藥物時需注意藥物的合理配伍與相互作用，避免不良反應。治療必須兼顧其他軀體疾病，如高血壓病、高脂血癥、糖尿病、青光眼及前列腺肥大等。根據高血壓病臨床分期選擇適當的降壓藥，但不宜使收縮壓降得太低。降膽固醇藥有：維生素C、維生素B6，維生素E、亞油酸丸、氯貝丁酯，中藥何首烏、山楂等。如有腦血管痙攣或血栓形成，可用右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)靜滴，煙酸(菸酸)、煙酸肌醇(菸酸肌醇酯)、地巴唑，應根據精神癥狀特點使用精神藥物，如控制興奮，以BZ類較好;對焦慮抑郁綜合征，可適當合并使用抗抑郁劑與抗焦慮藥;抗焦慮藥可選用阿普唑侖、勞拉西泮(氯羥安定)和丁螺環(huán)酮等;抗抑郁藥可選用副作用較小的第二代藥物，如SSRI類的氟西汀，以及噻萘普汀、圣.約翰草提取物(路優(yōu)泰)等。

　　對于幻覺妄想癥狀，可選用抗精神病藥。給予錐體外系副作用較輕的非經典抗精神病藥，如利培酮、奧氮平、奎硫平(奎的平)等。用量要小，增量要慢，癥狀控制后應盡早逐步減量或停藥。對意識障礙可用改善腦細胞代謝藥，可選用吡拉西坦、γ-氨酪酸(γ-氨基丁酸)、胞磷膽堿以及三磷腺苷(ATP)、細胞色素C、輔酶A等促進腦代謝，加速腦功能的恢復和精神癥狀的緩解。如伴有帕金森癥，可用苯海索、金剛烷胺、左旋多巴等治療。

　　(3)恢復期：

　?、贉p少應激、改善癥狀，減少惡化可能性，增強病人適應社區(qū)生活的能力。如一組藥物已使病情緩解，應續(xù)用同量3～6個月后，再考慮減量和維持治療。

　?、诒苊膺^分迫使病人完成高水平(力不能及)的社會功能。因為這樣可使病情惡化的風險增加。

　　(4)康復期：

　?、俦ＷC病人維持和改善功能水平及生活質量，使重又出現的癥狀得到有效治療，繼續(xù)監(jiān)測治療不良反應。

　?、陂L期的藥物治療計劃應仔細權衡藥物不良反應與病情惡化的風險。

　?、蹖ψ渲邪l(fā)作后遺的癱瘓、失語等，可做針灸治療及堅持恢復功能的訓練。對智能損害病人或生活不能自理者應加強護理。

　?、芤酝浅：鲆曅睦韺W，認為心理治療對老年人幫助不大或不合適，現在心理治療已經成為治療老年疾病必須考慮的措施。心理治療所針對的不只是臨床癥狀，而且涉及老年問題。器質性精神障礙越重和越危及老年人的安全性與獨立性，也就會越多地表現尋求依靠與幫助的退行性行為。需要注意，在對這些問題的處理中，不應對老年人要求過高，以心理支持為主，豐富、充實的生活也有助于提高老年人的心理承受能力。在老年人的心理治療中，應特別注意移情現象，對老人的體貼、尊重是建立良好關系的基礎，不僅要使老年人感受到接納和認同，而且要理解其弱點和奇特之處。對老年病人的心理治療技術重點為心理支持、援助和交往。

　　(二)預后

　　意識障礙不斷加深，且持續(xù)存在，則預后不佳。