葉酸，維生素B12(Vit B12)缺乏或某些藥物影響核苷酸代謝導(dǎo)致細(xì)胞核脫氧核糖核酸(DNA)合成障礙所致的貧血稱巨幼細(xì)胞貧血(megaloblastic anemia，MA)。

　　在我國，葉酸缺乏者多見于陜西、山西、河南等地進(jìn)食新鮮蔬菜、肉類較少的人群。而在歐美，VitB12缺乏或有內(nèi)因子抗體者多見。

　　(一)中醫(yī)

　　1.稟賦不足 因虛致病，父母體虛，胎中失養(yǎng)，喂養(yǎng)失當(dāng)?shù)纫蛩兀瑸轶w質(zhì)不強(qiáng)的主要原因，可使臟腑失健，氣血不足，陰陽失調(diào)。

　　2.飲食不節(jié) 谷虛氣盛，谷虛氣虛，而氣血精微來源于飲食。攝入不足是本病的重要病因之一。

　　3.飲食偏嗜 飲食單一或偏食氣味不合，則可導(dǎo)致營養(yǎng)不足，精氣乏源氣血無以化生之變。

　　4.煩勞過度，損傷五臟 適當(dāng)?shù)膭谧?，為人們正常生活以及保持健康所需?

　　5.大病久病，失于調(diào)理 大病久病之后，邪氣過盛，臟所損傷，日久而成虛勞;久病而成虛勞者，隨疾病性質(zhì)的不同，損耗人體的陰血。

　　(二)西醫(yī)

　　巨幼細(xì)胞貧血的發(fā)病原因主要是由于葉酸或(及)維生素B12缺乏。

　　1.葉酸缺乏的病因

　　(1)攝入不足：葉酸每天的需要量為200～400μg。人體內(nèi)葉酸的儲存量僅夠4個月之需。食物中缺少新鮮蔬菜、過度烹煮或腌制均可使葉酸丟失。乙醇可干擾葉酸的代謝，酗酒者常會有葉酸缺乏。小腸(特別是空腸段)炎癥、腫瘤、手術(shù)切除及熱帶性口炎性腹瀉均可導(dǎo)致葉酸的吸收不足。

　　(2)需要增加：妊娠期婦女每天葉酸的需要量為400～600μg。生長發(fā)育的兒童及青少年以及慢性反復(fù)溶血、白血病、腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)及長期慢性腎功能衰竭用血液透析治療的患者，葉酸的需要都會增加，如補(bǔ)充不足就可發(fā)生葉酸缺乏。

　　(3)藥物的影響：如甲氨蝶呤、氨苯蝶啶、乙胺嘧啶能抑制二氫葉酸還原酶的作用，影響四氫葉酸的生成。苯妥英鈉、苯巴比妥對葉酸的影響機(jī)制不明，可能是增加葉酸的分解或抑制DNA合成。約67%口服柳氮磺胺吡啶的患者葉酸在腸內(nèi)的吸收受抑制。

　　(4)其他：先天性缺乏5，10-甲?；臍淙~酸還原酶患者，常在10歲左右才被診斷。有些加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)的患者?？沙霈F(xiàn)急性葉酸缺乏。

　　2.維生素B12缺乏的病因

　　(1)攝入減少：人體內(nèi)維生素B12的儲存量約為2～5mg。每天的需要量僅為0.5～1μg。正常時，每天有5～10μg的維生素B12隨膽汁進(jìn)入腸腔，胃壁分泌的內(nèi)因子可足夠地幫助重吸收膽汁中的維生素B12。故素食者一般約需10～15年才會發(fā)展為維生素B12缺乏。老年人和胃切除患者胃酸分泌減少，常會有維生素B12缺乏。由于有膽汁中的維生素B12的再吸收(腸肝循環(huán))，這類患者也和素食者一樣，需經(jīng)過10～15年才出現(xiàn)維生素B12缺乏的臨床表現(xiàn)。故一般由于膳食中維生素B12攝入不足而致巨幼細(xì)胞貧血者較為少見。

　　(2)內(nèi)因子缺乏：主要見于萎縮性胃炎、全胃切除術(shù)后和惡性貧血患者。發(fā)生惡性貧血的機(jī)制目前還不清楚。患者常有特發(fā)的胃黏膜完全萎縮和內(nèi)因子的抗體存在，故有人認(rèn)為惡性貧血屬免疫性疾患。這類患者由于缺乏內(nèi)因子，食物中維生素B12的吸收和膽汁中維生素B12的重吸收均有障礙。

　　(3)嚴(yán)重的胰腺外分泌不足的患者容易導(dǎo)致維生素B12的吸收不良：這是因為在空腸內(nèi)維生素B12-R蛋白復(fù)合體需經(jīng)胰蛋白酶降解，維生素B12才能釋放出來，與內(nèi)因子相結(jié)合。這類患者一般在3～5年后會出現(xiàn)維生素B12缺乏的臨床表現(xiàn)。由于慢性胰腺炎患者通常會及時補(bǔ)充胰蛋白酶，故在臨床上合并維生素B12缺乏的并不多見。

　　(4)小腸內(nèi)存在異常高濃度的細(xì)菌和寄生蟲也可影響維生素B12的吸收：因為這些有機(jī)物可大量攝取和截留維生素B12。小腸憩室或手術(shù)后的盲端襻中常會有細(xì)菌滋生以及腸內(nèi)產(chǎn)生的魚絳蟲，都會與人體競爭維生素B12，從而引起維生素B12缺乏。

　　(5)先天性轉(zhuǎn)鈷蛋白Ⅱ(TCⅡ)缺乏及接觸氧化亞氮(麻醉劑)等也可影響維生素B12的血漿轉(zhuǎn)運和細(xì)胞內(nèi)的利用，亦可造成維生素B12缺乏。

　　【發(fā)病機(jī)制】

　　巨幼細(xì)胞貧血的發(fā)病機(jī)制主要是細(xì)胞內(nèi)DNA合成障礙。葉酸缺乏時，細(xì)胞內(nèi)脫氧尿嘧啶核苷(dUMP)轉(zhuǎn)為脫氧胸腺嘧啶核苷(dTMt)的生化反應(yīng)受阻。參加正常DNA合成的dTTP被dUTP代替。機(jī)體為了修復(fù)這些異常的DNA企圖合成新的DNA，但由于體內(nèi)缺乏葉酸，仍由dUTP代替dTTP進(jìn)入新的DNA。如此反復(fù)不已，造成DNA復(fù)制的起點多，新合成的小片段不能接成長的子鏈，存在多處單鏈，在重新螺旋化時，易受機(jī)械損傷及破壞。促使染色體斷裂、細(xì)胞染色質(zhì)出現(xiàn)疏松、斷裂等改變。細(xì)胞核的發(fā)育停滯，而胞質(zhì)仍在繼續(xù)發(fā)育成熟。細(xì)胞呈現(xiàn)核漿發(fā)育不平衡、細(xì)胞體積較正常為大的巨幼型改變，稱為巨幼細(xì)胞。這些巨幼細(xì)胞均有成熟障礙，表現(xiàn)出無效應(yīng)生成。骨髓內(nèi)粒系及巨核系細(xì)胞亦有類似的DNA合成障礙和成熟障礙。維生素B12缺乏在發(fā)病機(jī)制中的作用，以及維生素B12缺乏如何阻礙葉酸在細(xì)胞DNA合成的作用，有多種解釋。比較成熟的是1964年V.Herbert等提出的“甲基四氫葉酸陷阱學(xué)說”。他們認(rèn)為在維生素B12缺乏時，同型(高)半胱氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)榈鞍彼岬倪^程受到阻礙，使甲基四氫葉酸不能形成四氫葉酸。亞甲基四氫葉酸的形成亦減少，間接地影響了DNA的合成，故維生素B12缺乏是間接地阻礙了DNA的合成。

　　腺苷鈷胺(AdaCbl)是維生素B12的一種形式。AdoCbl作為輔酶參與琥珀酸輔酶A合成的反應(yīng)，如果AdoCbl缺乏，此反應(yīng)不能進(jìn)行，大量丙酰輔酶A堆積，形成的單鏈脂肪酸影響神經(jīng)髓鞘磷脂的形成，造成神經(jīng)的脫髓鞘改變，臨床上會出現(xiàn)各種神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。

　　巨幼細(xì)胞貧血時，骨髓內(nèi)雖有各階段的巨幼紅細(xì)胞增多，仍不能對貧血起到代償作用。這是因為巨幼細(xì)胞貧血時，細(xì)胞的DNA合成減慢，細(xì)胞停留在有絲分裂前期的細(xì)胞增多，很多巨型的幼紅細(xì)胞在骨髓內(nèi)未到成熟階段即遭到破壞。鐵代謝動態(tài)的研究顯示為紅細(xì)胞的無效應(yīng)生成。紅細(xì)胞的壽命約為正常的1/2～1/3。血漿鐵運轉(zhuǎn)率比正常人高3～5倍，而幼稚紅細(xì)胞對鐵的攝取率不高。血清鐵及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度增高，骨髓及肝內(nèi)均有鐵沉積。

　　近年的研究提示葉酸缺乏性巨幼細(xì)胞貧血時，骨髓紅系造血祖細(xì)胞形成BFU-E、CFU-E及CFU-MK的數(shù)量較正常明顯增多，而這些造血祖細(xì)胞分化發(fā)育至晚期成熟階段的過程中大部分遭到了破壞，出現(xiàn)嚴(yán)重的無效造血現(xiàn)象。許多實驗證實是葉酸缺乏時發(fā)生了細(xì)胞增殖受抑制和過度凋亡。葉酸缺乏時巨型變細(xì)胞染色質(zhì)的改變，使細(xì)胞增殖受抑，可能觸發(fā)凋亡機(jī)制，導(dǎo)致細(xì)胞過度凋亡，也與巨幼細(xì)胞貧血的發(fā)生有一定的關(guān)系。

　　巨幼細(xì)胞貧血時粒細(xì)胞和血小板亦有減少，可能與骨髓內(nèi)粒系及巨核系細(xì)胞亦有類似的DNA合成障礙和成熟障礙有關(guān)。

　　葉酸及維生素B12缺乏時，非造血組織的細(xì)胞DNA合成亦會受到影響。對更新代謝較快的各種上皮細(xì)胞(如胃腸黏膜、口腔和陰道的黏膜細(xì)胞)影響較明顯，臨床上會出現(xiàn)相應(yīng)的一些癥狀。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　(一) 癥狀 貧血是常見癥狀，發(fā)病緩慢，但血紅蛋白降至一定臨界值時貧血發(fā)展速度顯著加快，來診時大多呈現(xiàn)中、重度貧血，頭暈、乏困、無力，活動后心慌氣短等。

　　1.巨幼細(xì)胞貧血的一般臨床表現(xiàn)

　　(1)貧血：貧血起病隱伏，特別是維生素B12缺乏者，常需數(shù)月。而葉酸由于體內(nèi)儲存量少，可較快出現(xiàn)缺乏。某些接觸氧化亞氮者、ICU病房或血液透析的患者，以及妊娠婦女可在短期內(nèi)出現(xiàn)缺乏，臨床上一般表現(xiàn)為中度至重度貧血，除貧血的癥狀如乏力、頭暈、活動后氣短、心悸外，嚴(yán)重貧血者可有輕度黃疸?？赏瑫r有白細(xì)胞和血小板減少，患者偶有感染及出血傾向。

　　(2)胃腸道癥狀：胃腸道癥狀表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的舌炎，舌面光滑、乳突及味覺消失，食欲不振。腹脹、腹瀉及便秘偶見。

　　(3)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：維生素B12缺乏特別是惡性貧血的患者常有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，主要是由于脊髓后、側(cè)索和周圍神經(jīng)受損所致。表現(xiàn)為乏力、手足對稱性麻木、感覺障礙、下肢步態(tài)不穩(wěn)、行走困難。小兒及老年人常表現(xiàn)腦神經(jīng)受損的精神異常、無欲、抑郁、嗜睡或精神錯亂。部分巨幼細(xì)胞貧血患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可發(fā)生于貧血之前。

　　上述三組癥狀在巨幼細(xì)胞貧血患者中可同時存在，也可單獨發(fā)生。同時存在時其嚴(yán)重程度也可不一致。

　　2.幾種巨幼細(xì)胞貧血特殊類型的臨床表現(xiàn)

　　(1)麥膠腸病及乳糜瀉(非熱帶性口炎性腹瀉或特發(fā)性脂肪下痢)：麥膠腸病在兒童患者中稱為乳糜瀉。常見于溫帶地區(qū)。特點為小腸黏膜的絨毛萎縮，上皮細(xì)胞由柱狀變成骰狀，黏膜層有淋巴細(xì)胞浸潤。發(fā)病與進(jìn)食某些谷類物質(zhì)中的麥膠有關(guān)。患者同時對多種營養(yǎng)物質(zhì)，如脂肪、蛋白質(zhì)、糖類、維生素以及礦物質(zhì)的吸收均有障礙。

　　臨床表現(xiàn)為乏力、間斷腹瀉、體重減輕、消化不良、腹脹、舌炎和貧血。大便呈水樣或糊狀，量多、泡沫多、很臭、有多量脂肪。血象及骨髓象為典型的巨幼細(xì)胞貧血。血清和紅細(xì)胞葉酸水平降低。治療主要是對癥及用葉酸治療，可以取得較好的效果，貧血糾正后宜用小劑量葉酸維持治療。不進(jìn)含麥膠的食物亦很重要。

　　(2)熱帶口炎性腹瀉(熱帶營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血)：本病病因不清楚。多見于印度、東南亞、中美洲以及中東等熱帶地區(qū)的居民和旅游者。臨床癥狀與麥膠腸病相似。血清葉酸及紅細(xì)胞葉酸水平降低、用葉酸治療加廣譜抗生素能使癥狀緩解及貧血糾正。緩解后應(yīng)用小劑量葉酸維持治療以防止復(fù)發(fā)。

　　(3)乳清酸尿癥：乳清酸尿癥是一種遺傳性嘧啶代謝異常的疾病。除有巨幼細(xì)胞貧血外，尚有智力低下及尿中出現(xiàn)乳清酸結(jié)晶?；颊叩难迦~酸或維生素B12的濃度并不低，用葉酸或維生素B12治療無效，用尿嘧啶治療可糾正貧血。

　　(4)惡性貧血：惡性貧血是由于胃黏膜萎縮、胃液中缺乏內(nèi)因子，因而不能吸收維生素B12而發(fā)生的巨幼細(xì)胞貧血。發(fā)病機(jī)制尚不清楚。似與種族和遺傳有關(guān)。多見于北歐斯堪的那維亞人、英格蘭人和愛爾蘭人。南歐、亞洲及非洲人中均很少見。我國亦罕見。多數(shù)患者的血清、胃液和唾液中可檢查出抗自身胃壁細(xì)胞的抗體、在血清中還可檢查出兩種內(nèi)因子(阻斷及結(jié)合)抗體，故有人認(rèn)為惡性貧血是一種自身免疫性疾病。惡性貧血的發(fā)生是遺傳和自身免疫等因素間復(fù)雜的相互作用的結(jié)果。也有人認(rèn)為這些抗胃壁細(xì)胞的抗體是不明原因引起胃黏膜破壞后釋放出抗原所引起。

　　(5)幼年惡性貧血：幼年惡性貧血指嬰兒先天性缺少內(nèi)因子的純合子狀態(tài)，不能吸收維生素B12而發(fā)生的惡性貧血?；純何葛つさ慕M織學(xué)發(fā)現(xiàn)和胃酸的分泌均正常。血清中也不存在抗壁細(xì)胞和抗內(nèi)因子的抗體。其父母和兄弟姊妹中可發(fā)現(xiàn)內(nèi)因子分泌的缺陷。本病需與兒童惡性貧血相鑒別。后者年齡在10歲以上，有胃黏膜萎縮、胃酸缺乏、血清中有抗體。

　　有葉酸、維生素B12缺乏的病因及臨床表現(xiàn)。

　　(二) 體征 舌質(zhì)紅、舌乳頭萎縮、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)較輕，末梢神經(jīng)炎常見，少數(shù)病例亦可出現(xiàn)錐體束征，共濟(jì)失調(diào)等。由于營養(yǎng)不良而發(fā)生眼瞼浮腫，下肢呈壓陷性水腫，嚴(yán)重者出現(xiàn)腹腔積液或多漿膜腔積液，黃疸，易感染及出血傾向。少數(shù)病例由于髓外造血而發(fā)生肝脾腫大 。

　　【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

　　(一)詳細(xì)詢問病史 妊娠、飲食、嬰兒問養(yǎng)不當(dāng)、偏食習(xí)慣、酒精中毒、胃腸道疾病、常用藥物等可引起營養(yǎng)不良的病史。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　1.貧血癥狀。

　　2.消化道癥狀及舌痛、色紅、乳頭消失、表面光滑。

　　3.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如脊髓后側(cè)束變性，表現(xiàn)為下肢對稱性深部感覺及振動感消失。嚴(yán)重的可有平衡失高及步行障礙。變可同時出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變及精神憂郁。兒童患者可表現(xiàn)為精神障礙和智力低下。

　　(三)血象

　　1.呈中重度貧血，紅細(xì)胞形態(tài)以大細(xì)胞為主(MCW>100fl),缺乏中央淺染區(qū)，可見嗜多色性，嗜堿點彩，豪焦小體、卡玻環(huán)。

　　2.白細(xì)胞數(shù)量減少，呈中性粒細(xì)胞分葉過多的核左移(5葉者>5%或6葉者>1%)

　　3.血小板輕度減少，可見巨型血小板。

　　(四)骨髓 呈代償性增生，三系巨幼變，以紅系最明顯。出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞，巨幼紅細(xì)胞>10%，以中晚幼為主，核漿發(fā)育不平衡。粒系、巨核系變有巨幼變。

　　(五)血清葉酸，水平降低，<6.81nmol/L、紅細(xì)胞葉酸水平<227nmol/L、維生素B12水平降低<75pmol/L。

　　(一)血象

　　貧血為大細(xì)胞正色型，血片中紅細(xì)胞大小不勻，異形均很明顯，而以橢圓形的大紅細(xì)胞較多。紅細(xì)胞中可見到cabot壞及howell-jolly小體。白細(xì)胞和血小板計數(shù)大多輕度減少。中性粒細(xì)胞分葉過多，5葉以上>5%，最多者可有16葉。這種現(xiàn)象并不表示細(xì)胞的衰老，而是胞核分裂異?；蛉旧|(zhì)的異常，偶見巨幼紅細(xì)胞及幼粒細(xì)胞，說明可能在肝、脾有髓外造血。為大細(xì)胞正色素性貧血(MCV>100fl)，血象往往呈現(xiàn)全血細(xì)胞減少。中性粒細(xì)胞及血小板均可減少，但比貧血的程度為輕。血涂片中可見多數(shù)大卵圓形的紅細(xì)胞，中性粒細(xì)胞分葉過多，可有5葉或6葉以上的分葉。偶可見到巨大血小板。網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)正?；蜉p度增高。

　　(二)骨髓象

　　骨髓細(xì)胞特別是紅系增生顯著，粒：紅比率降低，紅系細(xì)胞呈明顯的巨幼細(xì)胞特點：細(xì)胞體積增大，核染色質(zhì)呈細(xì)顆粒狀，疏松分散，形成一種特殊的間隙，胞漿之發(fā)育比胞核成熟，形成“核幼漿老”的現(xiàn)象。這種現(xiàn)象可于特效藥物治療后24-96小時內(nèi)完全消失，粒細(xì)胞系統(tǒng)和巨核細(xì)胞系統(tǒng)中亦有類似的改變，出現(xiàn)巨型晚幼粒和巨型桿狀核粒細(xì)胞，巨型和分葉過多的巨核細(xì)胞，骨髓鐵增多，但于適當(dāng)治療后可減少。

　　(三)胃液分析

　　胃液分泌量減少，游離鹽酸大多缺乏或顯著減少，注射組胺后少數(shù)葉酸缺乏病人可有少量游離鹽酸出現(xiàn)，惡性貧血患者的胃游離鹽酸常永遠(yuǎn)消失。

　　(四)生化檢查

　　(1)血清葉酸和維生素B12水平測定：目前二者均可用微生物法或放射免疫法測定。血清葉酸的正常范圍約為5.7～45.4nmol/L(2.5～20ng/ml)，血清維生素B12的正常范圍為150～666pmol/L(200～900pg/ml)。由于部分正常人中可有血清維生素B12低于150pmol/L(200pg/ml);又因為這兩類維生素的作用均在細(xì)胞內(nèi)，而不是在血漿中，故此項測定僅可作為初篩試驗。單純的血清葉酸或維生素B12測定不能確定葉酸或維生素B12缺乏的診斷。

　　(2)紅細(xì)胞葉酸測定：可用微生物法或放射免疫法測定。正常范圍是317.8～567.5nmol/L(140～250ng/ml)。紅細(xì)胞葉酸不受短期內(nèi)葉酸攝入的影響，能較準(zhǔn)確地反映體內(nèi)葉酸的儲備量。小于227nmol/L(100ng/ml)時表示有葉酸缺乏。

　　(3)血清高半胱氨酸和甲基丙二酸水平測定：用以診斷及鑒別葉酸缺乏或維生素B12缺乏。血清高半胱氨酸(正常值為5～16μmol/L)水平在葉酸缺乏及維生素B12缺乏時均升高，可達(dá)50～70μmol/L。而血清甲基丙二酸水平升高(正常值為70～270nmol/L)僅見于維生素B12缺乏時，可達(dá)3500nmol/L。

　　(4)血清間接膽紅素常偏高或輕度超出正常范圍，尿膽元增高。血清乳酸脫氫酶、血清鐵和血清鐵蛋白增高。血清結(jié)合珠蛋白、尿酸和堿性磷酸酶均減低。血清葉酸低于6.81nmol/l(3ng/ml)，血清維生素b12低于74pmol/l(100pg/ml)。

　　(五)亞胺甲基谷氨酸(formiminoglutamic acid figlu)

　　排泄試驗，當(dāng)葉酸缺乏時，figlu排泄增高。方法是給病人口服組氨酸15-20克，以后測尿中的figlu，正常人為9mg/24小時尿，如尿中figlu增加，表示體內(nèi)葉酸缺乏，因為組氨酸代謝過程中需要四氫葉酸，當(dāng)葉酸缺乏時，大量的中間代謝產(chǎn)物figlu由尿中排出。

　　(六)放射性維生素b12吸收試驗(schilling試驗)

　　第一部分，受試者口服放射性鈷(57co或co)標(biāo)記的維生素b122微克，同時肌肉注射維生素b121000微克，然后測定48小時內(nèi)尿的放射作用。維生素b12吸收正常者48小時內(nèi)能排出攝入放射性鈷的5-40%，維生素b12吸收有缺陷者，如惡性貧血、胃或回腸切除后、熱帶營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血，尿的放射作用不到5%，第二部分，如果吸收較差應(yīng)重復(fù)試驗，在試驗時加用內(nèi)因子與維生素b12同時口服，若排出量轉(zhuǎn)向正常則可將惡性貧血與熱帶營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血加以鑒別。

　　(七)脫氧尿嘧啶核苷抑制試驗(deoxyuridine suppression test) 方法是取患者的骨髓細(xì)胞(或PHA激活的淋巴細(xì)胞)加入脫氧尿嘧啶核苷(du)孵育后，再加入3H標(biāo)記的胸腺嘧啶核苷(3H-TdR)。一定時間后，測定摻入細(xì)胞核中DNA的3H-TdR量。當(dāng)葉酸或(及)維生素B12缺乏時，du利用減少，3H-TdR的摻入量較正常人(<10%)明顯增多(>20%)。還可加入葉酸或維生素B12以糾正。3H-TdR的摻入來判斷患者是缺乏葉酸抑或維生素B12。此試驗較為敏感，可在血清甲基丙二酸及高半胱氨酸水平升高之前的早期階段出現(xiàn)異常。

　　(八)內(nèi)因子抗體測定 在惡性貧血患者的血清中內(nèi)因子阻斷抗體(Ⅰ型抗體)的檢出率在50%以上，故內(nèi)因子阻斷抗體測定為惡性貧血的篩選方法之一。如陽性，應(yīng)做維生素B12吸收試驗。

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　　巨幼細(xì)胞貧血的并發(fā)癥

　　1.心力衰竭 嚴(yán)重的貧血可使心肌缺氧而發(fā)生心力衰竭。為惡性貧血患者死亡的主要原因之一。嚴(yán)重的貧血可使心肌缺氧而發(fā)生心力衰竭。另一方面，心肌能量來源的激活需要借助維生素B12的作用，如果維生素B12缺乏，則能影響ATP的激活，而加重心肌的障礙，促使心力衰竭的發(fā)生。因此，對嚴(yán)重的巨幼細(xì)胞貧血患者在治療開始時，應(yīng)注意有無心血管疾病，以便采取必要的措施，防止意外事故的發(fā)生。

　　2.出血 血小板減少及其他凝血因子的缺乏，本病出血也不少見。以前腦出血也是惡性貧血死亡的原因之一。有時可發(fā)生眼底出血。

　　3.痛風(fēng) 嚴(yán)重的巨幼細(xì)胞貧血可見骨髓內(nèi)無效造血引起的血細(xì)胞破壞亢進(jìn)，致使血清內(nèi)尿酸增高，引起痛風(fēng)的發(fā)作，但極為罕見。

　　4.精神異常 嚴(yán)重的巨幼細(xì)胞貧血不僅可發(fā)生外周神經(jīng)炎，亦有發(fā)生精神異常者，如興奮不安，憂郁寡言以及夢游等。這可能與維生素B12缺乏有關(guān)。

　　5.溶血 部分病人可在發(fā)病過程中出現(xiàn)溶血(可能與巨大紅細(xì)胞變形運動障礙有關(guān))，加重貧血。

　　加強(qiáng)營養(yǎng)知識教育，糾正偏食習(xí)慣及不正確的烹調(diào)習(xí)慣。嬰兒應(yīng)提倡母乳喂養(yǎng)，合理喂養(yǎng)。在營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血高發(fā)區(qū)應(yīng)積極宣傳改進(jìn)食譜。對慢性溶血性貧血或長期服用抗癲癇藥者應(yīng)給予葉酸預(yù)防性治療，全胃切除者應(yīng)每月預(yù)防性肌內(nèi)注射維生素B12一次。加強(qiáng)營養(yǎng)知識教育，糾正偏食及不良的烹調(diào)習(xí)慣。不酗酒。血液透析，胃腸手術(shù)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，補(bǔ)充葉酸、維生素B12。

　　服用影響葉酸、維生素B12吸收利用的藥物時應(yīng)及時補(bǔ)充葉酸、維生素B12。嬰兒應(yīng)提倡母乳喂養(yǎng)，合理喂養(yǎng)，及時添加輔食。孕婦應(yīng)多食新鮮蔬菜和動物蛋白質(zhì)，妊娠后期可補(bǔ)充葉酸。

　　1.治療基礎(chǔ)疾病，去除病因。

　　2.營養(yǎng)知識教育，糾正偏食及不良的烹調(diào)習(xí)慣。

　　3.補(bǔ)充治療 根據(jù)缺啥補(bǔ)啥的原則，應(yīng)補(bǔ)充足量直到補(bǔ)足應(yīng)有的貯存量。維生素B12缺乏可應(yīng)用肌肉注射維生素B12，每天100μg，連續(xù)2周，以后改為每周2次，共4周或直到血紅蛋白恢復(fù)正常，即初6周的治療，維生素B12總量應(yīng)在2000μg以上。以后改為維持量，每月100μg，也可每2～4月給予1mg，但以每月給予一次維持量復(fù)發(fā)機(jī)會少。有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者維生素B12劑量應(yīng)稍大，且維持治療宜2周一次，凡神經(jīng)系統(tǒng)癥狀持續(xù)超過1年者難以恢復(fù)。凡惡性貧血、胃切除者、Imerslund綜合征及先天性內(nèi)因子缺陷者需終身維持治療。維生素B12缺乏單用葉酸治療是禁忌的，因會加重神經(jīng)系統(tǒng)的損害。葉酸缺乏者可口服葉酸，每日3次，每次5mg，對腸道吸收不良者也可肌內(nèi)注射甲酰四氫葉酸鈣3～6mg/D，直至貧血和病因被糾正。如不能明確是哪一種缺乏，也可以維生素B12和葉酸聯(lián)合應(yīng)用。也有認(rèn)為對營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血，兩者合用比單用葉酸效果為佳。補(bǔ)充治療開始后一周網(wǎng)織紅細(xì)胞升高達(dá)到高峰，2周內(nèi)白細(xì)胞和血小板恢復(fù)正常，約4～6周貧血被糾正。

　　補(bǔ)充葉酸或維生素B12

　　(1)葉酸缺乏：口服葉酸5～10mg，3次/d。胃腸道不能吸收者可肌內(nèi)注射四氫葉酸鈣5～10mg，1次/d，直至血紅蛋白恢復(fù)正常。一般不需維持治療。

　　(2)維生素B12缺乏：肌內(nèi)注射維生素B12 100μg 1次/d (或200μg，隔天1次)，直至血紅蛋白恢復(fù)正常。惡性貧血或胃全部切除者需終生采用維持治療，每月注射100μg 1次。維生素B12缺乏伴有神經(jīng)癥狀者對治療的反應(yīng)不一，有時需大劑量500～1000μg/(次·周)長時間(半年以上)的治療。對于單純維生素B12缺乏的患者，不宜單用葉酸治療，否則會加重維生素B12的缺乏，特別是要警惕會有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的發(fā)生或加重。

　　(3)嚴(yán)重的巨幼細(xì)胞貧血患者在補(bǔ)充治療后：要警惕低血鉀癥的發(fā)生。因為在貧血恢復(fù)的過程中，大量血鉀進(jìn)入新生成的細(xì)胞內(nèi)，會突然出現(xiàn)低鉀血癥，對老年患者和有心血管疾患、納差者應(yīng)特別注意及時補(bǔ)充鉀鹽。

　　4.其他輔助治療 上述治療后如貧血改善不滿意，要注意有否合并缺鐵，重癥病例因大量紅細(xì)胞新生，也可出現(xiàn)相對性缺鐵，都要及時補(bǔ)充鐵劑。嚴(yán)重病例補(bǔ)充治療后，血鉀可突然降低，要及時補(bǔ)鉀，尤對老年患者及原有心血管病者。營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血可同時補(bǔ)充維生素C、B1和B6。

　　(二)預(yù)后

　　巨幼細(xì)胞貧血的預(yù)后與原發(fā)疾病有關(guān)。一般患者在進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委熀罂傻玫胶芸斓姆磻?yīng)，臨床癥狀迅速改善，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀恢復(fù)較慢或不恢復(fù)。網(wǎng)織紅細(xì)胞一般于治療后5～7天開始升高，以后血細(xì)胞比容和血紅蛋白逐漸增高，血紅蛋白可在1～2月內(nèi)恢復(fù)正常。粒細(xì)胞和血小板計數(shù)及其他實驗室異常一般在7～10天內(nèi)恢復(fù)正常。如果血液學(xué)指標(biāo)不能完全被糾正，應(yīng)尋找是否同時存在缺鐵或其他基礎(chǔ)疾病。