心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)是由竇房結(jié)、房室結(jié)、房室速(His束)、左右束支及其分支組成。它擔(dān)負(fù)著心臟起搏和傳導(dǎo)沖動的功能，保證心房心室協(xié)同收縮。沖動在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的任何部位傳導(dǎo)均可發(fā)生阻滯。如發(fā)生在竇房結(jié)與心房之間，稱竇房阻滯;在心房與心室之間，稱房室傳導(dǎo)阻滯;位于心房內(nèi)稱房內(nèi)阻滯;位于心室內(nèi)，稱室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。

老年人心臟傳導(dǎo)阻滯是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

年齡是影響心臟傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率的重要因素，特別是合并有器質(zhì)性心臟病的老年人發(fā)生率更高。性別本身對傳導(dǎo)阻滯影響不大，少部分先天性房室傳導(dǎo)阻滯有家族遺傳傾向。竇房傳導(dǎo)阻滯絕大多數(shù)見于器質(zhì)性心臟病，老年人常見病竇和冠心病，房室傳導(dǎo)阻滯主要見于各種原因引起的左房肥大或擴(kuò)大，如風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄及原發(fā)性心肌病。還常見于心房肌的急慢性缺血、心房梗死及高血鉀癥或奎尼丁等藥物作用。此外，心房肌由于纖維化，脂肪浸潤或淀粉樣變等退行性病變，心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，尤以冠心病多見。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.病態(tài)竇房結(jié)綜合征 有關(guān)病竇綜合征見老年人心律失常。

2.房內(nèi)阻滯 是指竇房結(jié)發(fā)出的沖動在心房內(nèi)傳導(dǎo)時間延長或中斷，分為不完全性和完全性傳導(dǎo)阻滯2種。

(1)不完全性房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯：主要見于各種原因引起的左房肥大或擴(kuò)大，如風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄及原發(fā)性心肌病。還常見于心房肌的急慢性缺血、心房梗死及高血鉀癥或奎尼丁等藥物作用。此外，心房肌由于纖維化，脂肪浸潤或淀粉樣變等退行性病變，也可以造成房內(nèi)傳導(dǎo)時間延長。

(2)完全性房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(即心房分離)：指左、右心房間傳導(dǎo)完全阻滯，或心房的一部分與其他部分之間的傳導(dǎo)完全阻滯，此時心房的兩側(cè)或一側(cè)心房的兩部分，分別受一個起搏點控制。

在心臟傳導(dǎo)阻滯中，房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)是一種最常見的傳導(dǎo)阻滯，它是指由于房室傳導(dǎo)系統(tǒng)中，某個或多個部位存在病理性傳導(dǎo)障礙，致使心房激動下傳心室時，出現(xiàn)傳導(dǎo)延緩，或部分甚至全部不能下傳的現(xiàn)象。也有某些功能性房室傳導(dǎo)阻滯，呈一過性改變，不屬于病理傳導(dǎo)障礙的范疇。

3.房室傳導(dǎo)阻滯的病理學(xué)基礎(chǔ) 房室傳導(dǎo)阻滯大多數(shù)都有器質(zhì)性心臟的病理學(xué)基礎(chǔ)，一般分為2類：

(1)先天性房室傳導(dǎo)阻滯：此類型多見于小兒，是指出生時或出生后不久發(fā)現(xiàn)的傳導(dǎo)阻滯，輕者可到老年期發(fā)病，因伴有傳導(dǎo)組織老化而癥狀加重。阻滯部位多在房室交界區(qū)，QRS波群正常，室率45～80次/min，多見于先天性心臟病，或由于傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)育不良所致。

(2)后天性房室傳導(dǎo)阻滯：分急、慢性2種房室傳導(dǎo)阻滯。

①急性房室傳導(dǎo)阻滯：常見病因為急性心肌梗死和心肌炎。由于解剖學(xué)原因，下壁心肌梗死易合并房室傳導(dǎo)阻滯，呈一過性，可自行恢復(fù);前壁心肌梗死引起的房室傳導(dǎo)阻滯，大多為低位阻滯，永久性，不易恢復(fù)。下壁心肌梗死發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯的機(jī)制，可能與下列綜合因素有關(guān)：

A.房室結(jié)暫時缺血與缺氧。

B.局部鉀離子積聚。

C.迷走神經(jīng)張力增高。

D.梗死后房室結(jié)的水腫及炎性浸潤導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生。

E.缺血性代謝產(chǎn)物的負(fù)性傳導(dǎo)作用導(dǎo)致心臟阻滯。病毒性心肌炎造成的房室傳導(dǎo)阻滯不易消失。

②慢性房室傳導(dǎo)阻滯：最常見的原因為特發(fā)性束支纖維化，另外尚有慢性心肌缺血，心肌病，傳導(dǎo)系統(tǒng)鈣化等。特發(fā)性束支纖維化的本質(zhì)是傳導(dǎo)系統(tǒng)的逐漸纖維化，不少患者盡管有左心室肥厚或局灶性瘢痕，但心肌基本未受累。因此，本病是以房室傳導(dǎo)障礙而不是以心力衰竭為主要特征。

老年人心臟傳導(dǎo)阻滯有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

　　1.癥狀 房室傳導(dǎo)阻滯病人癥狀除受原有心臟病及心臟功能狀態(tài)的影響外，取決于阻滯的程度及部位。

　　(1)無癥狀：見于一度房室傳導(dǎo)阻滯，此型預(yù)后良好。二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，或某些慢性間歇性房室傳導(dǎo)阻滯者。

　　(2)有癥狀：二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯時，如被阻滯的心房波所占比例較大時(如房室3∶2傳導(dǎo))，特別是高度房室傳導(dǎo)阻滯時，因心室率下降出現(xiàn)心動過緩、頭暈、乏力、胸悶、氣短及心功能下降等癥狀。三度房室傳導(dǎo)阻滯的癥狀較明顯，其造成血流動力學(xué)的影響取決于心室逸搏頻率的快慢。在希氏束分叉以上部位的Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，對血流動力學(xué)的影響較小，病人雖有乏力，活動時頭暈，但不至發(fā)生暈厥;發(fā)生于希氏束分叉以下的低位的三度房室傳導(dǎo)阻滯，對血流動力學(xué)影響顯著，病人可出現(xiàn)暈厥，心源性缺氧綜合征，甚至猝死。

　　(3)不典型癥狀。某些病人出現(xiàn)一些不典型癥狀，如全身乏力，疲勞或低血壓狀態(tài)等。需要進(jìn)一步檢查方可確診。

　　2.體征

　　(1)一些一度房室傳導(dǎo)阻滯的病人可以無體征。

　　(2)一度房室傳導(dǎo)阻滯：體格檢查可發(fā)現(xiàn)心尖部第一心音減弱。這是由于心室收縮的延遲，使心臟內(nèi)血液充盈相對較滿，房室瓣在關(guān)閉前已飄浮在一個距閉合點較近的位置上。因此關(guān)閉時瓣葉張力較低，關(guān)閉所產(chǎn)生的振動較小所致。

　　(3)二度房室傳導(dǎo)阻滯：文氏型二度房室傳導(dǎo)阻滯，心臟聽診有間歇，但間歇前并無過早搏動。第一心音可隨PR變化發(fā)生強(qiáng)弱改變。二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯可有間歇性漏搏，但第一心音強(qiáng)度恒定，房室呈3∶2傳導(dǎo)時，聽診可酷似成對期前收縮形成的二聯(lián)律。

　　(4)三度房室傳導(dǎo)阻滯：其特異性體征是心室率緩慢且規(guī)則，并伴有第一心音強(qiáng)弱不等，特別是可出現(xiàn)突然增強(qiáng)的第一心音，即“大炮音”。第二心音可呈正常或反常分裂，如心房與心室收縮同時發(fā)生，頸靜脈出現(xiàn)巨大“A”波。

　　3.心電圖與臨床意義

　　(1)竇房傳導(dǎo)阻滯： 由于竇房結(jié)周圍組織不能如常地使竇房結(jié)的激動傳出，使激動到達(dá)心房的時間延長或不能到達(dá)，造成心房、心室停搏，稱為竇房傳導(dǎo)阻滯。有一、二、三度之分。

　　①一度房室傳導(dǎo)阻滯：由于體表心電圖不能顯示竇房結(jié)電位，因而無法確立第一度竇房阻滯的診斷。

　?、诙确渴覀鲗?dǎo)阻滯：

　　A.Ⅰ型即文氏阻滯表現(xiàn)為P-P進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)一次長P-P間期。該長P-P間期短于基本P-P間期的2倍。

　　B.Ⅱ型阻滯：此型特點是竇房結(jié)傳導(dǎo)時間無逐漸延長的情況，心電圖表現(xiàn)為漏搏前的P-P間距恒定，含有心房漏搏的長P-P間距恰好是短P-P間距的倍數(shù)。

　　③三度竇房阻滯：全部竇房結(jié)的激動不能傳入心房，心電圖上無竇性P波。

　　臨床表現(xiàn)：竇房傳導(dǎo)阻滯絕大多數(shù)見于器質(zhì)性心臟病。在老年人中最常見的病因有病竇和冠心病。一度竇房傳導(dǎo)阻滯無臨床癥狀。二度以上者，視對血流動力學(xué)的影響，而決定其臨床癥狀的輕重。Ⅲ度竇房傳導(dǎo)阻滯若不出現(xiàn)逸搏心律，可出現(xiàn)心跳驟停。

　　(2)房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯：竇房結(jié)的激動傳導(dǎo)到心房時，產(chǎn)生傳導(dǎo)延緩使P波出現(xiàn)增寬和增高。

　　①不完全性房內(nèi)阻滯：

　　A.P波增寬時限≥0.12s，切跡明顯，常表現(xiàn)為P波挫折而高聳。

　　B.規(guī)律的P-P間期出現(xiàn)間歇性的高尖P波，與呼吸無關(guān)，無肺部疾患的病因，多為右房阻滯所致。

　?、谕耆苑績?nèi)阻滯：

　　A.P波消失，QRS波群寬大畸形，T波對稱而高聳。

　　B.室率緩慢，在60次/min左右。

　　C.見于高鉀血癥。

　　(3)房室傳導(dǎo)阻滯：房室性阻滯是指在房室傳導(dǎo)系統(tǒng)之間的傳導(dǎo)障礙，是一種病理現(xiàn)象。

　?、僖欢确渴覀鲗?dǎo)阻滯(房室傳導(dǎo)延遲)：A.P-R間期≥0.21s(成人)。B.同一患者P-R間期動態(tài)變化≥0.04s(心率無明顯改變的情況下)。C.交界性心率的P\\\'-R間期>0.16s。D.P-R間期超過相應(yīng)心率的正常最高值。

　　電生理檢查特征：

　　②一度房室傳導(dǎo)阻滯患者QRS波不增寬者，傳導(dǎo)延遲多發(fā)生在房室結(jié)，電生理檢查時只有A-H時間延長，甚至H-V延長，也可以表現(xiàn)為一度房室傳導(dǎo)阻滯。如患者有一度房室傳導(dǎo)阻滯，同時有束支傳導(dǎo)阻滯，傳導(dǎo)阻滯則發(fā)生于傳導(dǎo)系統(tǒng)的任何部位，然而H-V延長多數(shù)見于左束支傳導(dǎo)阻滯。

　?、鄱确渴覀鲗?dǎo)滯分為二度Ⅰ型和二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：

　　A.二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯(文氏現(xiàn)象)：

　　心電圖表現(xiàn)：a.P-R間期逐漸延長，直至出現(xiàn)心室漏搏;b.P-R間期的遞增量逐次遞減，導(dǎo)致P-R間期逐漸縮短;c.心室漏搏后的第一個P-R間期多正常，第二個P-R間期的遞增量最大;d.含心室漏搏的長P-R間期小于短P-R間期的2倍。

　　B.二度Ⅱ型傳導(dǎo)阻滯(又稱莫氏Ⅱ型)：較文氏現(xiàn)象少見，心電圖表現(xiàn)為：P波周期性的突然不能下傳而出現(xiàn)心室漏搏，而脫落前后所有P-R間期是恒定不變的，可正常或延長，含心室漏搏的長P-R間期恰是短P-R間期的倍數(shù)。

　　電生理檢查：二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯患者，如QRS波不增寬，阻滯通常發(fā)生于房室結(jié)，AH時間逐漸延長，直到出現(xiàn)長間隙，偶爾也出現(xiàn)希氏束的阻滯，可見H波分裂，逐漸延長并出現(xiàn)脫落，此時A波的第一部分，而不出現(xiàn)H波的第二部分，體表心電圖也能鑒別傳導(dǎo)阻滯是發(fā)生于房室結(jié)或希氏束。給予阿托品后，希氏束內(nèi)阻滯會更加重。而按摩頸動脈竇后，希氏束內(nèi)阻滯減輕，若發(fā)生于房室結(jié)的阻滯以上，刺激的結(jié)果正好相反。若房室傳導(dǎo)阻滯合并束支傳導(dǎo)阻滯，則阻滯可能發(fā)生于房室結(jié)內(nèi)，75%的病例阻滯發(fā)生于房室結(jié)，25%發(fā)生于房室結(jié)下。

　　④三度房室傳導(dǎo)阻滯(即完全性房室傳導(dǎo)阻滯)

　　心電圖表現(xiàn)：①房率勻齊，室率勻齊，房率(P波)>室率(QRS波)，室率通常在60次/min以下。P波與QRS波完全無關(guān)。②QRS波群形態(tài)與阻滯部位高低有關(guān)，心室節(jié)奏點一般不增寬，頻率40～60次/min，性能穩(wěn)定。節(jié)奏點在心室內(nèi)，QRS波群寬大畸形，頻率低，30～40次/min。性能不穩(wěn)定。

　　根據(jù)典型心電圖改變并結(jié)合臨床表現(xiàn)，不難作出診斷。為估計預(yù)后并確定治療，尚需區(qū)分生理性與病理性房室傳導(dǎo)阻滯、房室束分支以上阻滯和三分支阻滯，以及阻滯的程度。

老年人心臟傳導(dǎo)阻滯應(yīng)該做哪些檢查？

完全性房內(nèi)阻滯見于高鉀血癥。

三支阻滯時希氏束電圖出現(xiàn)H-V延長。

老年人心臟傳導(dǎo)阻滯容易與哪些疾病混淆？

個別或少數(shù)心搏的PR間期延長或心室脫漏，多由生理性傳導(dǎo)阻滯引起，如過早發(fā)生的房性、交界處性逸搏、雙向阻滯的交界處期前收縮、心室奪獲、反復(fù)心搏等。室性期前收縮隱匿傳導(dǎo)引起的PR延長(沖動逆?zhèn)髦练渴医Y(jié)內(nèi)中斷，未傳到心房，因而不見逆?zhèn)鱌波);但房室結(jié)組織則因傳導(dǎo)沖動而處于不應(yīng)期，以致下一次沖動傳導(dǎo)遲緩也屬生理性傳導(dǎo)阻滯。此外室上性心動過速的心房率超過180次/min時伴有房室傳導(dǎo)阻滯，以及心房顫動由于隱匿傳導(dǎo)引起的心室律不規(guī)則。均為生理性傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)。生理性傳導(dǎo)阻滯的另一種表現(xiàn)，干擾性房室分離，應(yīng)與完全性房室傳導(dǎo)阻滯引起的房室分離仔細(xì)鑒別。前者心房率與心室率接近而心室率大多略高于心房率;后者心室率慢于心房率。

老年人心臟傳導(dǎo)阻滯可以并發(fā)哪些疾?。?

老年人心臟傳導(dǎo)阻滯嚴(yán)重時均可出現(xiàn)暈厥、心源性綜合征，甚至猝死。

老年人心臟傳導(dǎo)阻滯應(yīng)該如何預(yù)防？

老年人發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯應(yīng)明確病因，積極治療。對臨床出現(xiàn)暈厥，心動過緩或心臟停搏相關(guān)的嚴(yán)重癥狀，必須立即安置心臟起搏器。

老年人心臟傳導(dǎo)阻滯治療前的注意事項

(一)治療

1.病態(tài)竇房結(jié)綜合征的治療 見老年人心律失常中的有關(guān)內(nèi)容。

2.房室傳導(dǎo)阻滯的治療 房室傳導(dǎo)阻滯的治療方法，原則上取決于房室阻滯發(fā)生的原因(病因是否能消除)，病程(急性還是慢性)，阻滯的程度(完全性還是不完全性)及伴隨癥狀。

(1)病因治療：若有明確的病因，應(yīng)積極治療原因。如洋地黃過量，急性心肌梗死，病毒性心肌炎，感染及中毒者。急性房室阻滯的病因常為急性下壁心肌梗死、急性心肌炎或其他心臟外因素，如藥物影響，電解質(zhì)紊亂等。多數(shù)情況下傳導(dǎo)系統(tǒng)的損傷是可恢復(fù)的。因此對無明顯血流動力學(xué)障礙的一度及二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，可不必處理，僅處理原發(fā)病即可。二度Ⅱ型及三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)根據(jù)阻滯的部位及心室率多少而采取不同的措施。

(2)對癥治療：

①異丙腎上腺素：房室傳導(dǎo)阻滯，心室率低于40次/min，應(yīng)給予異丙腎上腺素靜滴。0.5～2mg加入10%葡萄糖500ml中，持續(xù)靜點，使心室率維持在40～60次/min。

②激素：急性心肌梗死、風(fēng)濕性或其他原因的心肌炎，心臟直視手術(shù)后的高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，效果良好。一般用潑尼松(強(qiáng)的松)或地塞米松。皮質(zhì)激素有助于消除傳導(dǎo)組織的炎癥或應(yīng)用和缺血或損傷引起的炎性反應(yīng)外，對傳導(dǎo)功能有直接促進(jìn)作用。

③阿托品：口服0.3mg，3次/d，或0.5～2.0mg加入500ml溶液中靜點，可提高房室傳導(dǎo)阻滯的心率，適用于阻滯位于房室結(jié)的病人?；驊?yīng)用山莨菪堿(654-2)。

④氨茶堿：能提高高位起搏點心率及改善心臟傳導(dǎo)，劑量100mg，口服，3～4次/d。

⑤堿性藥物：(碳酸氫鈉或乳酸鈉)，有改善心肌細(xì)胞應(yīng)激性，促進(jìn)傳導(dǎo)系統(tǒng)心肌細(xì)胞對擬交感神經(jīng)藥物反應(yīng)的作用，尤其適用于高血鉀或酸中毒。

⑥促進(jìn)心肌細(xì)胞代謝的藥物，如強(qiáng)極化液，二磷酸果糖(1，6-二磷酸果糖)。

(3)人工心臟起搏器：

①臨時起搏：

A.心室率慢，有血流動力學(xué)變化的二、三度房室傳導(dǎo)阻滯，尤其是房室束分支以下阻滯。

B.急性心肌梗死，急性心肌炎。

C.心臟手術(shù)或施行麻醉，冠脈造影等。

②慢性二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、持續(xù)高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯、伴有頭暈、乏力等心腦供血不足癥狀，活動量受限或有阿-斯綜合征發(fā)作者，均可安裝永久性起搏器。

3.選優(yōu)方案 二磷酸果糖(1，6-二磷酸果糖)(5～10g 2次/d靜滴)+山莨菪堿(654-2)(10～30mg)+強(qiáng)極化液+起搏器(必要時)。

(二)預(yù)后

一度、二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，臨床無癥狀，一般預(yù)后良好。三度房室傳導(dǎo)阻滯心率緩慢，且不穩(wěn)定，容易發(fā)生心室停頓。因而癥狀輕重，病死率高，預(yù)后差。