流行性出血熱(epidemic hemorrhagic fever，EHF)是病毒引起的自然疫源性疾病。1982年世界衛(wèi)生組織(WHO)定名為腎綜合征出血熱(hemorrhagic fever with renal syndromes，HFRS)。本病的主要病理變化是全身小血管和毛細(xì)血管廣泛性損害、臨床上以發(fā)熱、低血壓、出血、腎臟損害等為特征。

流行性出血熱是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

流行性出血熱的病原是布尼亞病毒科(Bunyav’iridae)的漢坦病毒屬(Hanta virus，HV)病毒。能引起腎綜合征出血熱的病原包括漢坦病毒屬的漢坦病毒(Hantaan virus，HTNV)、漢城病毒(Seoul virus，SEOV)、普馬拉病毒(Puumala virus，PUUV)，以及貝爾格萊德-多布拉伐病毒(Belgrade-Dobrava virus，BDOV)等型。我國的流行性出血熱主要是漢坦病毒和漢城病毒所引起。普馬拉病毒主要在歐洲引起流行性腎病(nephropathic epidemica，NE)。貝爾格萊德-多布拉伐病毒在東南歐引起較重型HFRS。

流行性出血熱病毒為單股負(fù)鏈RNA病毒，形態(tài)呈圓形或卵圓形，有雙層包膜，外膜上有纖突。平均直徑為120 nm，其基因RNA可分為大、中、小三個(gè)片段，即L、M和S。分子量分別為2.7×106，1.2×106和0.6×106。指紋圖譜分析表明病毒RNA的三個(gè)片段都是獨(dú)特的，不同病毒株有差異，其中S基因含1696個(gè)核苷酸，編碼核殼蛋白(含核蛋白NP)。M基因含3616個(gè)核苷酸，編碼包膜糖蛋白，可分為G1和G2。1基因編碼聚合酶，含6533個(gè)核苷酸。核殼蛋白(含核蛋白NP)是病毒的主要結(jié)構(gòu)蛋白之一，它包裹著病毒的各基因片段。G1和G2糖蛋白構(gòu)成病毒的包膜(圖1)。

我國分離的漢坦病毒A9株的M和S基因片段核苷酸序列與代表株76-118株的核苷酸同源性為84.57%，氨基酸的同源性為96.83%。漢城病毒R22、HB55株與代表株Seoul。80～39株的核苷酸同源性分別為95.3%和95.6%，氨基酸的同源性分別為98.9%和99.4%。近年來我國發(fā)現(xiàn)HTNV至少有八個(gè)亞型，SEOV有六個(gè)亞型。甚至還發(fā)現(xiàn)新的基因型病毒，這可能與漢坦病毒間基因重排有關(guān)。實(shí)驗(yàn)已證實(shí)漢坦病毒與漢城病毒間可以發(fā)生基因重排。

流行性出血熱病毒的核蛋白有較強(qiáng)的免疫原性和穩(wěn)定的抗原決定簇，一般認(rèn)為核蛋白中含補(bǔ)體結(jié)合抗原，而不含中和抗原。宿主感染后核蛋白抗體出現(xiàn)最早，病程第2～3天即能檢出，有利于早期診斷。膜蛋白中含中和抗原和血凝抗原，但組特異性中和抗原和血凝抗原主要存在于G2蛋白上。由于膜蛋白中具有血凝活性，可產(chǎn)生低pH依賴性細(xì)胞融合，這種功能可能對病毒顆粒黏附于受感染宿主的細(xì)胞表面及隨后病毒脫核殼進(jìn)入胞質(zhì)起重要作用。

不同宿主攜帶的病毒致病力相差極大，這與宿主動(dòng)物的類別有關(guān)。近年來越來越多的資料表明，每種已知的漢坦病毒都主要與單一鼠種相聯(lián)系，有的稱之為“原始宿主\"。各種漢坦病毒與其特有的原始宿主間存在著一個(gè)長期共演化的關(guān)系。Jeor等曾反復(fù)捕捉和釋放接種漢坦病毒的同一嚙齒動(dòng)物，觀察其體內(nèi)的自然帶毒情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)同一株病毒在同一類嚙齒類動(dòng)物中，在整個(gè)捕捉和釋放兩次或以上過程中，分離到的病毒基因不論是M片段、S片段或非編碼區(qū)片段均完全一致，但在不同種的嚙齒動(dòng)物接種同一株病毒，以上基因片段的序列則有改變。Kariwa等也發(fā)現(xiàn)不同年代從捕獲褐家鼠中分離的Seoul病毒株，其G1和G2氨基酸同源性大于99.7%。證明漢坦病毒有其特殊的宿主動(dòng)物依賴性。其次，漢坦病毒的毒力也與病毒本身的基因有關(guān)，主要是M片段編碼的產(chǎn)物，糖蛋白I(G1)和糖蛋白2(G2)。不同血清型的漢坦病毒，G1編碼區(qū)同源性低于G2，抗G1的McAb與各血清型病毒間的交叉反應(yīng)明顯少于G2，表明G1區(qū)是編碼型特異性的抗原決定簇，而G2為組特異性抗原決定簇。在布尼亞病毒G1是決定病毒毒力和感染性的主要因素，同型病毒間基因片段經(jīng)過重排(rearrangment)形成的病毒變異，病毒蛋白質(zhì)糖基化方式的改變及基因突變均可引起病毒毒力的改變。此外，人的基因也在病毒和機(jī)體互相作用中起重要作用。Mustonen等檢測了NE患者的HLA分型，發(fā)現(xiàn)重型患者HLA-B8和DRBI0301等位基因檢出率，明顯要高于對照組。其中休克患者檢出率為100%(7/7)，因急性腎衰竭需進(jìn)行透析者13例，其中HLA-B8陽性9例(69%)，DRBI0301陽性者8例(62而對照組卻為15%，漢坦病毒類等位基因可能導(dǎo)致感染漢坦病毒者增強(qiáng)或引起異常的免疫應(yīng)答有關(guān)。

流行性出血熱病毒對乙醚、氯仿、丙酮等脂溶劑和去氧膽鹽敏感，4～20℃溫度下相對穩(wěn)定，高于37℃及pH5.0以下易滅活。56℃ 30min或100℃ 1min可滅活。對紫外線、乙醇和碘酒敏感。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.發(fā)病機(jī)制 本病的發(fā)病機(jī)制至今仍未完全清楚，多數(shù)研究提示：漢坦病毒是本病發(fā)病的始動(dòng)因子。一方面病毒感染能導(dǎo)致感染細(xì)胞功能和結(jié)構(gòu)的損害;另一方面病毒感染誘發(fā)人體的免疫應(yīng)答和各種細(xì)胞因子的釋放，既有清除感染病毒，保護(hù)機(jī)體的作用，又能引起機(jī)體組織損傷的不利作用。

一般認(rèn)為漢坦病毒進(jìn)入人體后隨血流到達(dá)全身，病毒首先與血小板、內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞表面表達(dá)的受體p3整聯(lián)蛋白相結(jié)合，然后進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)以及肝、脾、肺、腎等組織，進(jìn)一步復(fù)制后再釋放進(jìn)入血流，引起病毒血癥，由于病毒感染和感染后誘發(fā)的免疫反應(yīng)，以及多種細(xì)胞因子的釋放，導(dǎo)致細(xì)胞變性、壞死或凋亡，因而器官功能受損。由于漢坦病毒對人體呈泛嗜性感染，因而能引起多器官損害。細(xì)胞和器官損害的機(jī)制包括：

(1)病毒直接作用：主要依據(jù)是：

①臨床上患者有病毒血癥期，且有相應(yīng)的中毒癥狀。

②不同血清型的病毒，所引起的臨床癥狀輕重也不同。它對乳鼠的致病力也不同。說明EHF患者發(fā)病后臨床癥狀的輕重與病毒抗原的差異和毒力強(qiáng)弱密切相關(guān)。

③EHF患者幾乎在所有臟器組織中均能檢出漢坦病毒抗原，尤其是EHF基本病變部位血管內(nèi)皮細(xì)胞中。而且有抗原分布的細(xì)胞，往往發(fā)生病變。

④體外培養(yǎng)的正常人骨髓細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞，在排除細(xì)胞免疫和體液免疫作用的情況下，感染EHF病毒后，出現(xiàn)細(xì)胞膜和細(xì)胞器的損害，說明細(xì)胞損害是漢坦病毒直接作用的結(jié)果。

(2)免疫作用：

①免疫復(fù)合物引起的損傷(Ⅲ型變態(tài)反應(yīng))：本病患者早期血清補(bǔ)體下降，血循環(huán)中存在特異性免疫復(fù)合物。近年來還發(fā)現(xiàn)患者皮膚小血管壁、腎小球基底膜、腎小管和腎間質(zhì)血管有免疫復(fù)合物沉積，免疫組化方法證明抗原是EHF病毒抗原，同時(shí)存在補(bǔ)體裂解片段，故認(rèn)為免疫復(fù)合物是本病血管和腎臟損害的原因。

②其他免疫反應(yīng)：EHF病毒侵入人體后，可引起機(jī)體一系列免疫應(yīng)答，目前發(fā)現(xiàn)：

A.本病早期特異性IgG抗體升高，其上升水平與肥大細(xì)胞脫顆粒陽性率呈正相關(guān)，提示存在著Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。

B.EHF患者血小板中存在免疫復(fù)合物，電鏡觀察腎組織除顆粒狀I(lǐng)gG沉著外，腎小管基底膜存在線狀I(lǐng)gG沉積，提示臨床上血小板的減少和腎小管的損害與Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。

C.電鏡觀察發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞攻擊腎小管上皮細(xì)胞，認(rèn)為病毒可以通過細(xì)胞毒T細(xì)胞的介導(dǎo)損傷機(jī)體細(xì)胞。提示存在Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)。至于以上存在的Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)在本病發(fā)病機(jī)制中的地位，尚有待進(jìn)一步研究。

(3)各種細(xì)胞因子和介質(zhì)的作用：漢坦病毒能誘發(fā)機(jī)體的巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等釋放各種細(xì)胞因子和介質(zhì)，如白細(xì)胞介素-1(IL-1)、TH1類細(xì)胞因子IFN-r、IL-2、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、TH2類細(xì)胞因子IL-10等，引起臨床癥狀和組織損害。如IL-1和TNF能引起發(fā)熱。一定量的TNF能引起休克和器官功能衰竭。此外，血漿內(nèi)皮素(endotheliolysin)、血栓烷B2、血管緊張素Ⅱ等的升高能顯著減少腎血流量和腎小球?yàn)V過率，促進(jìn)腎衰竭的發(fā)生。

2.病理和生理 本病病理變化以小血管和腎臟病變最明顯，其次為心、肝、腦等臟器。

EHF基本病變是小血管(包括小動(dòng)脈、小靜脈和毛細(xì)血管)內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性和壞死。管壁呈不規(guī)則收縮和擴(kuò)張，最后呈纖維素樣壞死和崩解。管腔內(nèi)可有微血栓形成，由于廣泛性小血管病變和血漿外滲，使周圍組織水腫和出血。腎臟肉眼可見腎脂肪囊水腫、出血。腎皮質(zhì)缺血而蒼白、腎髓質(zhì)極度充血并有出血和水腫。鏡檢可見腎小球充血、基底膜增厚，腎近曲小管變性和腎小管受壓而變窄或閉塞，腎間質(zhì)有細(xì)胞浸潤。電鏡觀察，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞有不同程度的腫脹，少尿期病例的個(gè)別腎小球見毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞壞死，管嗜中性粒細(xì)胞及血小板，內(nèi)皮細(xì)胞與基底膜間充以低電子密度的物質(zhì)。腔內(nèi)有心臟病變主要是右心房內(nèi)膜下廣泛出血，心肌纖維有不同程度的變性、壞死，部分可斷裂。腺垂體顯著充血、出血和凝固性壞死。神經(jīng)垂體無明顯變化。

(1)休克：本病病程第3～7天常出現(xiàn)低血壓休克稱為原發(fā)性休克。少尿期以后發(fā)生的休克稱為繼發(fā)性休克。原發(fā)性休克的原因主要由于全身小血管廣泛受損，血管通透性增加，血漿大量外滲于疏松組織中，如腹膜后及臟器軟組織中，使血容量下降。此外由于血漿外滲使血液濃縮，血液黏稠度升高能促進(jìn)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的發(fā)生，導(dǎo)致血液循環(huán)淤滯，血流受阻，因而進(jìn)一步降低有效血容量。繼發(fā)性休克的原因主要是大出血、繼發(fā)感染和多尿期水與電解質(zhì)補(bǔ)充不足，導(dǎo)致有效血容量不足。

(2)出血：EHF患者出血的因素較為復(fù)雜，有時(shí)是多種因素參與。一般認(rèn)為發(fā)熱期皮膚、黏膜的小出血點(diǎn)是毛細(xì)血管損傷，血小板減少和血小板功能異常所致。低血壓休克期至多尿前期，主要是DIC導(dǎo)致凝血機(jī)制異常，此外血小板減少和功能障礙，肝素類物質(zhì)增加和尿毒癥等亦能導(dǎo)致出血。

①小血管損傷：EH患者小血管的病變主要表現(xiàn)為內(nèi)皮細(xì)胞腫脹和退行性變，嚴(yán)重者出現(xiàn)纖維蛋白樣壞死，甚至血管壁崩解?？蓪?dǎo)致大量血液滲出和出血。目前認(rèn)為小血管受損的原因有三：

A.漢坦病毒直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，使之受損。

B.漢坦病毒抗原與抗體復(fù)合物沉著于小血管，在補(bǔ)體參與下吸引中性粒細(xì)胞吞噬抗原抗體復(fù)合物，并釋放溶酶體中的蛋白水解酶，從而損傷內(nèi)皮細(xì)胞。

C.由于休克及其他原因所致的微循環(huán)障礙，使血管內(nèi)皮細(xì)胞缺氧而導(dǎo)致變性壞死。

②血小板減少和功能障礙：正常情況下血小板沿著血管壁排列成行，具有保持毛細(xì)血管完整性，減低毛細(xì)血管脆性和通透性的作用。血小板的減少導(dǎo)致毛細(xì)血管脆性和通透性的增加，此外由于血小板的黏附、凝聚及釋放功能的障礙，從而影響血液凝固。EHF患者血小板減少與骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙，血小板消耗增加和破壞增多有關(guān)。

③凝血機(jī)制的異常：由于DIC消耗了大量凝血因子，此外DIC引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，使纖維蛋白原降解產(chǎn)物增多，以及肝素類物質(zhì)增加等均能引起凝血異常。

A.DIC原因：EHF患者DIC發(fā)生率可達(dá)35%～70%，除恢復(fù)期外其余各期均可發(fā)生，尤以低血壓休克期和少尿期多見。這是EHF病毒或免疫復(fù)合物損傷了毛細(xì)血管或小血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管基底膜膠原的暴露，從而激活因子Ⅻ，導(dǎo)致連鎖反應(yīng)引起內(nèi)源性凝血。此外EHF患者血漿外滲，血液濃縮和黏滯性增加，以及休克和少尿期的酸中毒，均有促進(jìn)DIC的作用。

B.肝素類物質(zhì)增加：80%左右EHF患者從發(fā)熱期開始血中肝素類物質(zhì)增高。除體內(nèi)肥大細(xì)胞等釋放增加外，因肝臟受損對肝素滅活減少、腎衰竭使肝素排泄減少以及血漿蛋白大量外滲與肝素結(jié)合減少，均促使游離肝素增加。

(3)急性腎衰竭：其原因包括：

①腎血流障礙：由于血漿外滲，血容量減少和血液濃縮，血流量不足，以致腎小球?yàn)V過率急劇下降。

②腎臟的免疫損傷：已證實(shí)腎小球基底膜和腎小管基底膜存在免疫復(fù)合物的沉積，經(jīng)激活補(bǔ)體后可使腎小球基底膜和腎小管上皮細(xì)胞受損。細(xì)胞毒性T細(xì)胞亦能引起腎小管受損。

③間質(zhì)水腫和出血：血漿外滲引起的腎間質(zhì)水腫，以及腎髓質(zhì)充血、出血壓迫腎小管，可使尿量減少。

④腎缺血性壞死低血壓休克和DIC導(dǎo)致腎血管微血栓形成，均能使腎實(shí)質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生缺血性壞死。

⑤腎素、血管緊張素Ⅱ的激活：使腎動(dòng)脈收縮，因而腎皮質(zhì)血流減少，腎小球?yàn)V過率下降。

⑥腎小管管腔阻塞：腎小管管腔可被蛋白、管型等阻塞，尿液排出受阻。

流行性出血熱有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

【臨床表現(xiàn)】

在腎綜合征出血熱中以漢坦病毒和貝爾格萊德-多布拉伐病毒引起者癥狀較重，而漢城病毒引起者次之，普馬拉病毒引起者癥狀較輕。

1.臨床分期 本病潛伏期4～46天，一般為7～14天，以2周多見。典型病例病程中有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期的五期經(jīng)過。非典型和輕型病例可出現(xiàn)越期現(xiàn)象，而重癥患者則出現(xiàn)發(fā)熱期、休克和少尿期之間的重疊。

(1)發(fā)熱期：除發(fā)熱外主要表現(xiàn)有全身中毒癥，毛細(xì)血管損傷和腎損害征。

①發(fā)熱： 少數(shù)患者起病時(shí)以低熱、胃腸不適和呼吸道感染樣前驅(qū)癥狀開始。多數(shù)患者突然起病有畏冷、發(fā)熱，體溫39～40℃之間，以稽留熱和弛張熱多見，熱程多數(shù)為3～7天，少數(shù)達(dá)10天以上。一般體溫越高、熱程越長，則病情越重。輕型患者熱退后癥狀緩解，重癥患者熱退后病情反而加重。

②全身中毒癥：多數(shù)患者出現(xiàn)全身酸痛、頭痛和腰痛。少數(shù)患者出現(xiàn)眼眶疼痛并以眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)為甚。頭痛、腰痛、眼眶痛一般稱為“三痛”。頭痛為腦血管擴(kuò)張充血所致;腰痛為腎周圍組織充血、水腫以及腹膜后水腫有關(guān);眼眶痛是眼球周圍組織水腫所致，重者可伴有眼壓升高和視力模糊。

多數(shù)患者可以出現(xiàn)胃腸中毒癥狀，如食欲減退、惡心、嘔吐、呃逆，亦可有腹痛、腹瀉。腹痛劇烈者，腹部有壓痛、反跳痛，易誤診為急腹癥而進(jìn)行手術(shù)。此類患者多系腸系膜局部極度充血和水腫所致。腹瀉可帶黏液和血，易誤診為腸炎或痢疾。

部分患者可出現(xiàn)嗜睡、煩躁、譫妄或抽搐等神經(jīng)精神癥狀，此類患者多數(shù)發(fā)展為重型。

③毛細(xì)血管損害征：主要表現(xiàn)為充血、出血和滲出水腫。皮膚充血主要見于顏面、頸、胸等部潮紅，重者呈酒醉貌。黏膜充血見于眼結(jié)膜、口腔的軟腭和咽部。皮膚出血多見于腋下及胸背部，常呈搔抓樣，條索點(diǎn)狀瘀點(diǎn)，黏膜出血常見于軟腭呈針尖樣出血點(diǎn)，眼結(jié)膜呈片狀出血。少數(shù)患者有鼻出血、咯血、黑便或血尿。如在病程第4天至第6天，腰、臀部或注射部位出現(xiàn)大片瘀斑，可能為DIC所致，此是重癥表現(xiàn)。滲出水腫征主要表現(xiàn)在球結(jié)膜水腫，輕者眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)球結(jié)膜似漣漪，重者球結(jié)膜呈水泡樣，甚至突出眼裂。部分患者出現(xiàn)眼瞼和臉部水腫，亦可出現(xiàn)腹水。一般滲出水腫征越重，病情越重。

④腎損害：主要表現(xiàn)尿蛋白陽性，鏡檢可發(fā)現(xiàn)管型等。

(2)低血壓休克期：一般發(fā)生于第4～6病日，遲者可于第9病日左右出現(xiàn)。多數(shù)患者在發(fā)熱末期或熱退同時(shí)出現(xiàn)血壓下降。少數(shù)在熱退后發(fā)生休克，這是與細(xì)菌性感染不同之處。

低血壓或休克持續(xù)時(shí)間，短者數(shù)小時(shí)，長者可達(dá)6天以上，一般為1～3天。其持續(xù)時(shí)間的長短與病情輕重、治療措施是否及時(shí)和正確有關(guān)。多數(shù)患者開始出現(xiàn)血容量不足時(shí)，能通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)，使皮膚、內(nèi)臟血管收縮，而維持正常血壓，此時(shí)由于兒茶酚胺分泌增加，可使心跳增快。當(dāng)血容量繼續(xù)下降，則出現(xiàn)低血壓，甚至休克。此時(shí)出現(xiàn)臉色蒼白，四肢厥冷，脈搏細(xì)弱或不能觸及，尿量減少等。當(dāng)大腦供血不足時(shí)，可出現(xiàn)煩躁、譫妄、神志恍惚。輕型患者可不發(fā)生低血壓或休克。少數(shù)頑固性休克患者，由于長期組織血流灌注不良，而出現(xiàn)發(fā)紺，并促使DIC、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征和急性腎衰竭的發(fā)生。此時(shí)患者出現(xiàn)呼吸急促，昏迷，抽搐和廣泛出血。

(3)少尿期：少尿期是繼低血壓休克期而出現(xiàn)，部分患者臨床上沒有明顯低血壓休克期，由發(fā)熱期直接進(jìn)入少尿期。亦有少尿期與低血壓休克期重疊者，此時(shí)應(yīng)和腎前性少尿相鑒別。一般認(rèn)為尿量<500ml/24h為少尿，<50m1/24h為無尿。少數(shù)患者無明顯少尿而存在氮質(zhì)血癥，稱為無少尿型腎功能不全，這是腎小球受損而腎小管受損不嚴(yán)重，只影響腎小球?qū)∷狒湍蛩氐呐判埂Ｉ倌蚱谝话惆l(fā)生于第5～8病日，持續(xù)時(shí)間短者1天，長者10余天，一般為2～5天。

尿中有膜狀物排出者為重癥。少尿期的臨床表現(xiàn)為尿毒癥、酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂。嚴(yán)重患者可出現(xiàn)高血容量綜合征和肺水腫。

①尿毒癥：由于尿素氮和氨類刺激作用可出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐，腹脹、腹瀉和口腔潰瘍等胃腸癥狀。常有頑固性呃逆，可出現(xiàn)頭昏、頭痛、煩躁、嗜睡、譫妄，甚至昏迷、抽搐等神經(jīng)癥狀。多數(shù)患者此期由于血小板減少和功能障礙，肝素類物質(zhì)增加或DIC等而使出血現(xiàn)象加重。表現(xiàn)在皮膚瘀斑增加、鼻出血、便血、嘔血、咯血、血尿和陰道出血。少數(shù)患者尚可出現(xiàn)顱內(nèi)出血或其他內(nèi)臟出血。

②酸中毒：由于酸性代謝物質(zhì)的蓄積而出現(xiàn)代謝性酸中毒，表現(xiàn)為呼吸增快或庫斯莫爾(Kussmaul)大呼吸。

③水和電解質(zhì)紊亂：由于水、鈉潴留，使組織水腫加重，患者可出現(xiàn)顏面、四肢水腫，甚至出現(xiàn)腹水。此期電解質(zhì)紊亂主要是高血鉀，稀釋性低血鈉和低血鈣。少數(shù)患者亦可發(fā)生低血鉀和高血鎂。由于低血鉀和高血鉀均能引起心律失常，因此宜定期檢測血清鉀和心電圖予以鑒別。低血鈉主要表現(xiàn)為頭昏、倦怠，嚴(yán)重者出現(xiàn)視力模糊和腦水腫癥狀。低血鈣可引起手足搐搦。

④高血容量綜合征：表現(xiàn)為體表靜脈充盈，收縮壓增高，脈壓增大因而脈搏洪大。臉部脹滿和心率增快。

本期病情輕重與少尿持續(xù)時(shí)間和氮質(zhì)血癥的高低相平行。若尿素氮上升2 1mmol/(L·d)以上，為高分解型腎衰竭，預(yù)后較差。

(4)多尿期：此期為新生的腎小管重吸收功能尚未完善，加以尿素氮等潴留物質(zhì)引起高滲性利尿作用，使尿量明顯增加。多數(shù)患者少尿期后進(jìn)入此期，少數(shù)患者可由發(fā)熱期或低血壓期轉(zhuǎn)入此期。多尿期一般出現(xiàn)在病程第9～14天，持續(xù)時(shí)間短者1天，長者可達(dá)數(shù)月之久。根據(jù)尿量和氮質(zhì)血癥情況可分為三期。

①移行期：尿量由500ml/d增至2000ml/d，此期雖尿量增加但尿素氮和肌酸酐等反而升高，癥狀加重，不少患者因并發(fā)癥而死于此期，宜特別注意觀察病情。

②多尿早期：尿量超過2000ml/d，氮質(zhì)血癥未見改善，癥狀仍重。

③多尿后期：尿量超過3000ml/d，并逐日增加，氮質(zhì)血癥逐步下降，精神食欲逐日好轉(zhuǎn)。此期尿量可達(dá)4000～8000ml/d，少數(shù)可達(dá)15000ml/d以上。

此期若水和電解質(zhì)補(bǔ)充不足或繼發(fā)感染，可發(fā)生繼發(fā)性休克，亦可發(fā)生低血鈉、低血鉀等癥狀。

(5)恢復(fù)期：經(jīng)多尿期后，尿量恢復(fù)為2000ml/d左右，精神、食欲基本恢復(fù)。一般尚需1～3個(gè)月，體力才能完全恢復(fù)。少數(shù)患者可遺留高血壓、腎功能障礙、心肌勞損和垂體功能減退等癥狀。

2.臨床分型 根據(jù)發(fā)熱高低、中毒癥狀輕重和出血、休克、腎功損害嚴(yán)重程度的不同，臨床上可分為5型。

(1)輕型：體溫39℃以下，中毒癥狀輕，除出血點(diǎn)外無其他出血現(xiàn)象。腎損害輕，無休克和少尿;

(2)中型：體溫39～40℃，中毒癥狀較重，有明顯球結(jié)膜水腫，病程中收縮壓低于12kPa(90mmHg)或脈壓小于3.5kPa(26mmHg)。有明顯出血及少尿期，尿蛋白 ;

(3)重型：體溫≥40 ℃，中毒癥及滲出征嚴(yán)重，可出現(xiàn)中毒性精神癥狀，并出現(xiàn)休克，有皮膚瘀斑和腔道出血。少尿持續(xù)5天以內(nèi)或無尿2天以內(nèi);

(4)危重型：在重型基礎(chǔ)上并出現(xiàn)以下之一情況者。①難治性休克;②有重要臟器出血;③少尿超出5天或無尿2天以上，BUN>42.84mmol/L;④出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫;⑤出現(xiàn)腦水腫、腦出血或腦疝等中樞神經(jīng)合并癥;⑥嚴(yán)重繼發(fā)感染;

(5)非典型：發(fā)熱38℃以下，皮膚黏膜可有散在出血點(diǎn)，尿蛋白±，血、尿特異性抗原或抗體陽性者。

【診斷】

根據(jù)流行病學(xué)資料，臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果可作出診斷。

(一)流行病學(xué) 包括流行地區(qū)、流行季節(jié)，與鼠類直接和間接接觸史，進(jìn)入疫區(qū)或兩個(gè)月以內(nèi)有疫區(qū)居住史。

(二)臨床表現(xiàn) 起病急、發(fā)熱、頭痛、眼眶痛、腰痛、口渴、嘔吐、酒醉貌，球結(jié)膜水腫、充血、出血，軟腭、腋下有出血點(diǎn)，肋椎角有叩擊痛。

(三)實(shí)驗(yàn)室檢查

1.一般實(shí)驗(yàn)室檢查 血象白細(xì)胞總數(shù)增高，分類中淋巴細(xì)胞增多，并有異常淋巴細(xì)胞，血小板數(shù)下降。尿檢有蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型等。

2.特異性實(shí)驗(yàn)診斷 近年來應(yīng)用血清學(xué)方法檢測有助于病人早期診斷，對臨床不典型的病人尤有助于診斷。檢測方法有間接免疫熒光試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、酶標(biāo)SPA組化試驗(yàn)、血凝抑制試驗(yàn)、免疫粘附血凝試驗(yàn)、固相免疫血球吸附試驗(yàn)及固相放射免疫試驗(yàn)等。特異性IgM陽性或發(fā)病早期和恢復(fù)期兩次血清特異性IgG抗體效價(jià)遞增4倍以上，均有確診價(jià)值。從病人血液或尿中分離到病毒或檢出病毒抗原亦可確診，近有采用多聚酶鏈反應(yīng)(PCR)直接檢測病毒抗原，有助于病原診斷。

流行性出血熱應(yīng)該做哪些檢查？

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

1.血常規(guī)

(1)白細(xì)胞計(jì)數(shù)：第1～2病日多屬正常，第3病日后逐漸升高，可達(dá)(15～30)×109/L。少數(shù)重癥患者可達(dá)(50～100)×109/L。

(2)白細(xì)胞分類：發(fā)病早期中性粒細(xì)胞增多，核左移，有中毒顆粒。重癥患者可見幼稚細(xì)胞呈類白血病反應(yīng)。第4～5病日后，淋巴細(xì)胞增多，并出現(xiàn)較多的異型淋巴細(xì)胞。由于異型淋巴細(xì)胞在其他病毒性疾病時(shí)亦可出現(xiàn)，因此不能作為疾病診斷的主要依據(jù)。

(3)血紅蛋白和紅細(xì)胞：由于血漿外滲，導(dǎo)致血液濃縮，所以從發(fā)熱后期開始至低血壓休克期，血紅蛋白和紅細(xì)胞數(shù)升高，可達(dá)150g/L和5.0×1012/L以上。

(4)血小板從第2病日起開始減少，一般在(50～80)×109/L左右，并可見異型血小板。

2.尿常規(guī)

(1)尿蛋白：第2病日即可出現(xiàn)，第4～6病日尿蛋白常達(dá) 或 。突然出現(xiàn)大量尿蛋白，對診斷很有幫助。部分病例尿中出現(xiàn)膜狀物，這是大量尿蛋白與紅細(xì)胞和脫落上皮細(xì)胞相混合的凝聚物。

(2)顯微鏡檢：可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞和管型。此外尿沉渣中可發(fā)現(xiàn)巨大的融合細(xì)胞，這是EHF病毒的包膜糖蛋白在酸性條件下引起泌尿系脫落細(xì)胞的融合。這些融合細(xì)胞中能檢出EHF病毒抗原。

3.血液生化檢查

(1)血尿素氮及肌酸酐：多數(shù)患者在低血壓休克期，少數(shù)患者在發(fā)熱后期，尿素氮和肌酸酐開始升高，移行期末達(dá)高峰，多尿后期開始下降。

(2)血酸堿度：發(fā)熱期血?dú)夥治鲆院粑詨A中毒多見，這與發(fā)熱及換氣過度有關(guān)。休克期和少尿期以代謝性酸中毒為主。

(3)電解質(zhì)：血鈉、氯、鈣在本病各期中多數(shù)降低，而磷、鎂等則增高，血鉀在發(fā)熱期、休克期處于低水平，少尿期升高，多尿期又降低。但亦有少數(shù)患者少尿期仍出現(xiàn)低血鉀。

(4)凝血功能：發(fā)熱期開始血小板減少，其黏附、凝聚和釋放功能降低。若出現(xiàn)DIC血小板常減少至50×109/L以下。DIC的高凝期出現(xiàn)凝血時(shí)間縮短。消耗性低凝血期則纖維蛋白原降低，凝血酶原時(shí)延長和凝血酶時(shí)間延長。進(jìn)入纖溶亢進(jìn)期則出現(xiàn)纖維蛋白降解物(FDP)升高。

4.特殊檢查

(1)病毒分離：發(fā)熱期患者的血清、血細(xì)胞和尿液等標(biāo)本接種Vero-E6細(xì)胞或A549細(xì)胞中，可分離出漢坦病毒。

(2)抗原檢查：早期患者的血清、外周血的中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞，以及尿和尿沉渣細(xì)胞，應(yīng)用漢坦病毒的多克隆或單克隆抗體，可檢出漢坦病毒抗原。常用免疫熒光或ELISA法，膠體金法則更為敏感。

(3)特異性抗體檢測：包括血清中檢測特異性IgM或IgG抗體。IgM抗體1∶20為陽性，發(fā)病第2天即能檢出。IgG 1∶40為陽性，1周后滴度上升4倍有診斷價(jià)值。目前認(rèn)為核蛋白抗體的檢測，有利于早期診斷，而G2抗體的檢測，則有利于預(yù)后判斷。新近國外研究免疫色譜快速試驗(yàn)以重組核蛋白(NP)為抗原來檢測患者的IgM抗體5min能出結(jié)果，敏感性和特異性均為100%。

(4)PCR技術(shù)：應(yīng)用RT-PCR方法檢測漢坦病毒RNA，敏感性高，可作早期診斷。

【影像學(xué)檢查】

1.肝功能 血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)約50%左右患者升高，少數(shù)患者血清膽紅素升高。

2.心電圖 可出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩，傳導(dǎo)阻滯等心律失常和心肌受損表現(xiàn)。此外高血鉀時(shí)出現(xiàn)T波高尖，低血鉀時(shí)出現(xiàn)U波等。

3.眼壓和眼底 部分患者眼壓增高，眼壓明顯增高者常預(yù)示為重癥。腦水腫患者可見視盤水腫和靜脈充血、擴(kuò)張。

4.胸部X線 約30%患者有肺水腫、淤血表現(xiàn)，約20%患者出現(xiàn)胸腔積液和胸膜反應(yīng)。

流行性出血熱容易與哪些疾病混淆？

發(fā)熱期應(yīng)與上呼吸道感染、流行性感冒、敗血癥、傷寒、鉤端螺旋體病、急性胃腸炎和菌痢等鑒別。有皮膚出血斑者應(yīng)與血小板減少性紫癜區(qū)別，蛋白尿應(yīng)與急性腎盂腎炎、急性腎小球腎炎相區(qū)別。腹痛應(yīng)與急性闌尾炎、急性膽囊炎相區(qū)別。消化道出血應(yīng)與潰瘍病出血相區(qū)別，咯血應(yīng)與支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核咯血相區(qū)別。休克期應(yīng)與其他感染性休克鑒別。少尿期則與急性腎炎及其他原因引起的急性腎衰竭相鑒別。出血明顯者需與消化性潰瘍出血，血小板減少性紫癜和其他原因所致DIC鑒別。本病有典型臨床表現(xiàn)和獨(dú)特的病期經(jīng)過，以及血清學(xué)檢測等，均有助于鑒別。

流行性出血熱可以并發(fā)哪些疾??？

1.腔道出血 嘔血、便血最為常見，可引起繼發(fā)性休克。腹腔出血、鼻腔和陰道出血等均較常見。

2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 包括發(fā)病早期因病毒侵犯中樞神經(jīng)而引起腦炎和腦膜炎，休克期和少尿期因休克、凝血功能障礙、電解質(zhì)紊亂和高血容量綜合征等引起的腦水腫，高血壓腦病和顱內(nèi)出血等，可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、神志意識(shí)障礙、抽搐、呼吸節(jié)律改變或偏癱等。CT檢查有助于以上診斷。

3.肺水腫 是本病常見的合并癥，臨床上有兩種情況。

(1)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)：這是肺毛細(xì)血管損傷，通透性增高使肺間質(zhì)大量滲液，此外肺內(nèi)微小血管的血栓形成和肺泡表面活性物質(zhì)生成減少均能促成ARDS。臨床表現(xiàn)為呼吸急促，30～40次/min。早期沒有明顯發(fā)紺和肺部?音，中期可出現(xiàn)發(fā)紺，肺都可聞及支氣管呼吸音和干濕?音。X線胸片，可見雙側(cè)斑點(diǎn)狀或片狀陰影，肺野外帶陰影濃，而邊緣薄，呈毛玻璃樣。血?dú)夥治鰟?dòng)脈氧分壓(Pa02)降低至8.0kPa(60mmHg)以下，并進(jìn)行性降低。肺泡動(dòng)脈分壓明顯增高，達(dá)4.0kPa(30mmHg)以上。常見于休克期和少尿期。新近美國報(bào)告發(fā)生在新墨西哥州等地的漢坦病毒肺綜合征，以ARDS為主要表現(xiàn)。常于發(fā)病第2～6天內(nèi)因呼吸窘迫導(dǎo)致急性呼吸衰竭而死亡。

(2)心力衰竭：可以由肺毛細(xì)血管受損，肺泡內(nèi)大量滲液所致，亦可由高容量或心肌受損所引起，主要表現(xiàn)為呼吸增快，咳泡沫樣粉紅色痰，發(fā)紺和滿肺?音。

4.胸腔積液和肺不張 普馬拉病毒引起的出血熱多見，Kanerva對125例PUUV引起的HFRS患者進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)28%的患者存在胸膜積液或肺不張，而肺水腫罕見。這些患者均有較明顯的低蛋白血癥，因而認(rèn)為毛細(xì)血管漏出及炎癥可能是肺部異常的原因。

5.繼發(fā)感染 多見于少尿期和多尿早期，以肺部和泌尿系感染以及敗血癥多見，為免疫功能下降和導(dǎo)尿等操作所致，易引起繼發(fā)性休克而使病情加重。

6.自發(fā)性腎破裂 多發(fā)生于少尿期，由于嚴(yán)重腎髓質(zhì)出血所致。常因惡心、嘔吐或咳嗽等，使腹腔或胸腔壓力突然升高，引起腎血管內(nèi)壓力升高而促進(jìn)出血。突然坐起或翻身，使腰大肌急劇收縮，腎臟受擠壓亦易引起腎破裂。臨床表現(xiàn)為患者突感腰部或腹部劇痛，嚴(yán)重者血壓下降，冷汗淋漓。若血液滲入腹腔，可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹穿有鮮血。B超檢查能發(fā)現(xiàn)腎周圍及腹腔包塊中有液平段。如能及時(shí)手術(shù)能降低病死率。

7.心臟損害和心力衰竭 漢坦病毒能侵犯心肌，而引起心肌損害，臨床上常見為心動(dòng)過緩和心律失常。由于高血容量綜合征、肺水腫等使心肌負(fù)擔(dān)過重，因而可出現(xiàn)心力衰竭。

8.肝損害 4%～60%患者ALT升高，少數(shù)患者出現(xiàn)黃疸或明顯肝功能損害，肝損害以SEOV感染多見。是病毒損害肝臟所致。

9.高滲性非酮癥昏迷 極少數(shù)HFRS患者在少尿期或多尿期出現(xiàn)表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、嗜睡甚至昏迷。檢查血糖明顯升高，常大于22.9～33.6mmol/L，血鈉>145mmol/L，尿酮陰性，血漿滲透壓>350mmol/L。這是HFRS患者胰腺β細(xì)胞受病毒侵犯使胰島素分泌減少，或過量使用糖皮質(zhì)激素、靜脈補(bǔ)糖、補(bǔ)鈉過多和過度利尿?qū)е旅撍隆?

流行性出血熱應(yīng)該如何預(yù)防？

【預(yù)防】

(一)滅鼠和防鼠 滅鼠是防止本病流行的關(guān)鍵，在流行地區(qū)要大力組織群眾，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)同時(shí)進(jìn)行滅鼠。滅鼠時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在本病流行高峰(5～6月和10～12月)前進(jìn)行。春季應(yīng)著重滅家鼠，初冬應(yīng)著重滅野鼠。

目前常用的有機(jī)械法和毒餌法等，機(jī)械法可用鼠夾、鼠籠等捕殺鼠類。毒餌法主要用鼠類愛吃的食物作誘餌，按一定比例摻入滅鼠藥制成毒餌，投放在鼠洞或鼠經(jīng)常出沒的地方。滅家鼠常用的有敵鼠鈉、殺鼠靈，滅野鼠的有磷化鋅、毒鼠磷、萬敵鼠鈉、氯敵鼠等。毒餌法滅鼠收效高，但缺點(diǎn)是使用不慎可引起人、畜中毒，故在田野投放毒餌的3天內(nèi)應(yīng)派人看守，3天后應(yīng)將多余的毒餌收回銷毀。家庭中在晚上入睡前安放毒餌、白天收回。因鼠類的繁殖能力極強(qiáng)，所以滅鼠工作應(yīng)持之以恒，略有放松，即前功盡棄。

在滅鼠為主的前提下，同時(shí)作好防鼠工作。床鋪不靠墻，睡高鋪，屋外挖防鼠溝，防止鼠進(jìn)入屋內(nèi)和院內(nèi)。新建和改建住宅時(shí)，要安裝防鼠設(shè)施。

(二)滅螨、防螨 要保持屋內(nèi)清潔、通風(fēng)和干燥，經(jīng)常用滴滴畏等有機(jī)磷殺蟲劑噴灑滅螨。清除室內(nèi)外草堆。

(三)加強(qiáng)食品衛(wèi)生 做好食品衛(wèi)生、食具消毒、食物保藏等工作，要防止鼠類排泄物污染食品和食具。剩飯菜必須加熱或蒸煮后方可食用。

(四)做好消毒工作 對發(fā)熱病人的血、尿和宿主動(dòng)物尸體及其排泄物等，均應(yīng)進(jìn)行消毒處理，防止污染環(huán)境。

(五)注意個(gè)人防護(hù) 在疫區(qū)不直接用手接觸鼠類及其排泄物，不坐臥草堆，勞動(dòng)時(shí)防止皮膚破傷，破傷后要消毒包扎。在野外工作時(shí)，要穿襪子，扎緊褲腿、袖口，以防螨類叮咬。

流行性出血熱治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

本病治療以綜合療法為主，早期應(yīng)用抗病毒治療，中晚期則針對病理生理進(jìn)行對癥治療?！叭缫痪偷豛"仍然是本病治療原則。即早期發(fā)現(xiàn)，早期休息，早期治療和就近治療。治療中要注意防治休克，腎衰竭和出血。

1.發(fā)熱期 治療原則：抗病毒，減輕外滲，改善中毒癥狀和預(yù)防DIC。

(1)抗病毒：發(fā)病4天以內(nèi)患者，可應(yīng)用利巴韋林1g/d加入10%葡萄糖注射液中靜脈滴注，持續(xù)3～5天進(jìn)行抗病毒治療。根據(jù)我們和西安醫(yī)科大學(xué)的經(jīng)驗(yàn)，利巴韋林治療組在退熱、尿蛋白消失、血小板上升和越期等方面明顯優(yōu)于對照組。此外我們還進(jìn)行粒細(xì)胞內(nèi)漢坦病毒抗原檢測，發(fā)現(xiàn)利巴韋林應(yīng)用3天后，粒細(xì)胞中漢坦病毒抗原明顯低于對照組。說明利巴韋林早期治療能抑制病毒、減輕病情和縮短病程。

(2)減輕外滲：應(yīng)早期臥床休息，為降低血管通透性可給予蘆丁，維生素C等。輸注平衡鹽注射液1000ml/d左右。高熱、大汗或嘔吐、腹瀉者可適當(dāng)增加。發(fā)熱后期給予20%甘露醇注射液125～250ml，以提高血漿滲透壓，減輕外摻和織水腫。

(3)改善中毒癥狀：高熱以物理降溫為主。忌用強(qiáng)烈發(fā)汗退熱藥，以防大汗而進(jìn)一步喪失血容量。中毒癥狀重者可給予地塞米松5～10mg靜脈滴注。嘔吐頻繁者給予甲氧氯普胺注射液10mg肌內(nèi)注射。

(4)預(yù)防DIC：給予右旋糖酐40葡萄糖注射液500ml或丹參注射液40～60 g/d靜脈滴注，以降低血液黏滯性。高熱、中毒癥狀和滲出征嚴(yán)重者，應(yīng)定期檢測凝血時(shí)間。試管法3min以內(nèi)或活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)34s以內(nèi)為高凝狀態(tài)，可給予小劑量肝素抗凝，一般用量0.5～1mg/kg體重，1次/6～12h緩慢靜脈注射再次用藥前宜作凝血時(shí)間，若試管法凝血時(shí)間>25min，應(yīng)暫停1次。療程1～3天。

2.低血壓休克期 治療原則：積極補(bǔ)容，注意糾酸。

(1)補(bǔ)充血容量：宜早期、快速和適量。即出現(xiàn)低血壓傾向時(shí)就應(yīng)早期補(bǔ)充血容量。要適量，避免補(bǔ)液過多引起肺水腫、心力衰竭。液體應(yīng)晶膠結(jié)合，以平衡鹽為主，切忌單純輸入葡萄糖注射液。因?yàn)檩斎氲钠咸烟窃隗w內(nèi)氧化后即為低滲水溶液，很快透過受損的血管滲入周圍組織，不能達(dá)到補(bǔ)容目的。平衡鹽溶液所含電解質(zhì)，酸堿度和滲透壓與人體細(xì)胞外液相似，有利于體內(nèi)電解質(zhì)和酸堿平衡。常用的復(fù)方醋酸鈉注射液，每升含氯化鈉5.85g、氯化鈣0.33g、醋酸鈉6.12 g、氯化鉀0.3g，即含鈉145mmol/L，鉀4mmol/L，氯108.5mmol/L，鈣2.25mmoL/L 。

根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，對休克較重患者，應(yīng)用雙滲平衡鹽溶液(即每升各種電解質(zhì)含量加1倍)能達(dá)到快速補(bǔ)容目的。這是由于輸入高滲液體后，使外滲于組織的體液回流血管內(nèi)，從而達(dá)到快速擴(kuò)容。膠體溶液常用右旋糖酐40，甘露醇，血漿和人血白蛋白。10%右旋糖酐40的滲透壓為血漿1.5倍，除擴(kuò)容作用外尚有防止紅細(xì)胞和血小板在血管壁凝聚，達(dá)到改善微循環(huán)作用。輸入量不宜超過1000m1/d，否則易引起出血。20%甘露醇注射液為高滲溶液，能起明顯擴(kuò)容作用。對于嚴(yán)重或頑固性休克，由于血漿大量外滲，宜補(bǔ)充血漿或人血白蛋白。但本期存在血液濃縮，因而不宜應(yīng)用全血。

補(bǔ)容方法：出現(xiàn)低血壓時(shí)可輸注等滲平衡鹽注射液。若出現(xiàn)明顯休克時(shí)，宜快速靜脈滴注或推注雙滲平衡鹽注射液或20%甘露醇注射液，血壓上升后應(yīng)用右旋糖酐40或等滲平衡鹽溶液維持。嚴(yán)重休克者適量補(bǔ)充血制品，補(bǔ)容期間應(yīng)密切觀察血壓變化，血壓正常后輸液仍需維持24h以上。

(2)糾正酸中毒：休克引起組織臟器血液灌注不足，氧化過程障礙，乳酸形成增多，導(dǎo)致代謝性酸中毒，若不進(jìn)行糾酸，易誘發(fā)DIC，且能降低心肌收縮力和血管對血管活性物質(zhì)的反應(yīng)性，不利于休克的糾正。糾酸主要用5%碳酸氫鈉注射液，可根據(jù)二氧化碳結(jié)合力結(jié)果分次補(bǔ)充，或60～80ml/次，根據(jù)病情給予1～4次/d。由于5%碳酸氫鈉注射液滲透壓為血漿的4倍，不但能糾酸尚有擴(kuò)容作用。

(3)血管活性藥和腎皮質(zhì)激素的應(yīng)用：經(jīng)補(bǔ)液，糾酸后血紅蛋白已恢復(fù)正常，但血壓仍不穩(wěn)定者，可應(yīng)用血管活性藥物如多巴胺100～200mg/L靜脈滴注，具有擴(kuò)張內(nèi)臟血管和增強(qiáng)心肌收縮作用。山莨菪堿具有擴(kuò)張微血管解除血管痙攣?zhàn)饔?，可?yīng)用0.3～0.5mg/kg靜脈滴注。腎上腺皮質(zhì)激素具有保持血管完整性，減少外滲，減低外周血管阻力，改善微循環(huán)作用，此外能穩(wěn)定細(xì)胞膜及溶酶體膜，減輕休克對臟器實(shí)質(zhì)細(xì)胞損害作用，常用地塞米松10～20mg，靜脈滴注。

3.少尿期 治療原則為“穩(wěn)、促、導(dǎo)、透”。即穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)利尿，導(dǎo)瀉和透析治療。

(1)穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境：

①維持水和電解質(zhì)平衡：由于部分患者少尿期與休克期重疊，因此少尿早期需與休克所致的腎前性少尿相鑒別。若尿相對密度>1.20，尿鈉<40mmol/L，尿尿素氮與血尿素氮之比>10∶1，應(yīng)考慮腎前性少尿?？奢斪㈦娊赓|(zhì)溶液500～1000ml，并觀察尿量是否增加。亦可用20%甘露醇注射液100～125ml，推注，觀察3h若尿量不超過100m1，則為腎實(shí)質(zhì)損害所致少尿，宜嚴(yán)格控制輸入量。每天補(bǔ)液量為前1天尿量和嘔吐量再加500～700ml。少尿期電解質(zhì)紊亂主要是高血鉀，因此不宜補(bǔ)充鉀鹽，但少數(shù)患者可出現(xiàn)低血鉀，故應(yīng)根據(jù)血鉀和心電圖的結(jié)果，適量補(bǔ)充。

②減少蛋白質(zhì)分解，控制氮質(zhì)血癥：給予高糖類、高維生素和低蛋白質(zhì)飲食。不能進(jìn)食者靜脈滴注葡萄糖200～300g/d，可加入適量胰島素。由于需控制輸液量，因此葡萄糖宜用20%～25%高滲溶液。

③維持酸堿平衡：本期常伴代謝性酸中毒，因此需根據(jù)二氧化碳結(jié)合力結(jié)果，應(yīng)用5%碳酸氫鈉注射液糾正酸中毒。不能作二氧化碳結(jié)合力檢測時(shí)，可給予5%碳酸氫鈉注射液50～80ml靜脈滴注，糾酸后仍有呼吸深大和增快的庫斯莫爾大呼吸，則需繼續(xù)糾酸。

(2)促進(jìn)利尿：本病少尿的原因之一是腎間質(zhì)水腫壓迫腎小管，因此少尿初期可應(yīng)用20%甘露醇注射液125ml靜脈注射，以減輕腎間質(zhì)水腫。用后若利尿效果明顯者可重復(fù)應(yīng)用1次，但不宜長期大量應(yīng)用。常用利尿藥物為呋塞米，可以小量開始，逐步加大劑量至100～300mg/次，直接靜脈注射，效果不明顯時(shí)尚可適當(dāng)加大劑量，4～6h重復(fù)1次。亦可應(yīng)用血管擴(kuò)張劑如酚妥拉明10mg或山莨菪堿10～20mg靜脈滴注，2次/d或3次/d，少尿早期亦可應(yīng)用普萘洛爾口服。

(3)導(dǎo)瀉和放血療法：為預(yù)防高血容量綜合征和高血鉀，可以進(jìn)行導(dǎo)瀉，以通過腸道排出體內(nèi)多余的水分和鉀離子，但必須是無消化道出血者。常用甘露醇25g，2次/d或3次/d，口服;亦可用50%硫酸鎂溶液40ml或大黃10～30g煎水，2次/d或3次/d，口服。放血療法目前已少用，對少尿伴高血容量綜合征所致肺水腫、心力衰竭患者，可以放血300～400ml。

(4)透析療法：目前常用腹透析和血液透析。前者由于透析管的改進(jìn)，目前應(yīng)用帶環(huán)的硅膠透析管，可以防止因透析管固定不牢而引起腹膜感染，因簡而易行適用于基層單位。后者需人工腎的專門設(shè)備。

①透析療法的適應(yīng)證：少尿持續(xù)4天以上或無尿24 h以上，并存在以下情況之一者。A.尿素氮>28.56mmol/L;B.高分解狀態(tài)，尿素氮每天升高>7.14mmol/L。C.血鉀>6mmol/L。心電圖有高聳T波的高鉀表現(xiàn);D.高血容量綜合征或伴肺水腫者;E.極度煩躁不安或伴腦水腫者。

②腹膜透析這是利用腹膜是半透膜具有擴(kuò)散、滲透等功能，可以清除體內(nèi)氮質(zhì)及其他廢物的原理：A.切口：采取臍下3～5cm切口，插管;B.調(diào)整透析液成分：常用透析液每升含氯化鈉5.6g、氯化鈣0.26g、氯化鎂0.15g、乳酸鈉5g、葡萄糖15g，滲透壓為364mmol/L。為預(yù)防感染每升透析液可加慶大霉素4萬U。高血容量綜合征、肺水腫或腦水腫患者為脫水每升透析液可加5%葡萄糖注射液40～45ml;C.透析液灌注：冬春季透析液需加溫至37.5～38℃，每次灌注1000ml，40min后放出，每天灌注7～8次;D.觀察：注意觀察體溫，腹部有無壓痛，透析液顏色和血尿素氮情況。如腹腔放出的透析液呈混濁狀，含蛋白量較高，為防止纖維蛋白阻塞導(dǎo)管，每升透析液可加入肝素50mg。

③血液透析：根據(jù)血尿素氮情況每2～3天透析1次，每次5～6h。透析終止時(shí)間：尿量達(dá)2000ml/d以上，尿素氮下降，高血容量綜合征或腦水腫好轉(zhuǎn)后可以停止透析。

4.多尿期治療原則 移行期和多尿早期的治療同少尿期。多尿后期主要是維持水和電解質(zhì)平衡，防治繼發(fā)感染。

(1)維持水與電解質(zhì)平衡：給予半流質(zhì)和含鉀食物。水分補(bǔ)充以口服為主，不能進(jìn)食者可以靜脈注射。

(2)防治繼發(fā)感染：由于免疫功能下降，本期易發(fā)生呼吸道和泌尿系感染，因此需注意口腔衛(wèi)生，必要時(shí)作室內(nèi)空氣消毒。發(fā)生感染后應(yīng)及時(shí)診斷和治療，忌用對腎臟有毒性作用的抗生素。

5.恢復(fù)期 治療原則為補(bǔ)充營養(yǎng)，逐步恢復(fù)工作。出院后應(yīng)休息1～2個(gè)月。定期復(fù)查腎功能、血壓和垂體功能。如有異常應(yīng)及時(shí)治療。

6.合并癥治療

(1)消化道出血：應(yīng)注意病因治療，如為DIC消耗性低凝血期，宜補(bǔ)充凝血因子和血小板，可給予含凝血因子的冷沉淀和血小板懸液。如為DIC纖溶亢進(jìn)期，可應(yīng)用氨基己酸1g或氨甲苯酸200～400mg靜脈滴注，2次/d或3次/d。若是肝素類物質(zhì)增高所致出血，則用硫酸魚精蛋白(魚精蛋白)50～100mg/次，加入5%葡萄糖注射液中靜脈緩慢注射1次/d或2次/d亦可用甲苯胺藍(lán)3～5mg/(kg·d)，口服或靜脈注射。局部治療可應(yīng)用凝血酶4000U用生理鹽水100ml稀釋后口服，2次/d或3次/d。

(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：出現(xiàn)抽搐時(shí)應(yīng)用地西泮10～20m/次，靜脈注射或異戊巴比妥鈉0.2～0.4g用生理鹽水稀釋為20ml后靜脈注射。腦水腫或顱內(nèi)出血所致顱內(nèi)高壓，應(yīng)用甘露醇1～2g/kg體重，靜脈推注，每4～6小時(shí)1次。少尿期不宜應(yīng)用甘露醇可用10%甘油鹽水0.5～1.0g/kg體重，靜脈緩注，降顱內(nèi)壓作用可維持3～4h。切忌太大劑量或輸入速度過快，以免發(fā)生溶血或腎損害。必要時(shí)作透析治療，應(yīng)用高滲透析液脫水。

(3)ARDS：腎皮質(zhì)激素能減輕血管滲透性，減少肺部滲出，促進(jìn)肺泡表面物質(zhì)合成和分泌，抑制組胺、5-羥色胺和慢反應(yīng)物質(zhì)的合成和釋放，緩解支氣管平滑肌痙攣，一般應(yīng)用潑尼松100～250mg/d，口服，或地塞米松20～30mg，1次/8 h，靜脈注射。此外，應(yīng)限制入水量和進(jìn)行高頻通氣或應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行人工呼氣末正壓呼吸(PEEP)。呼吸機(jī)要與氧療密切配合，可以減輕心臟負(fù)擔(dān)。呼吸機(jī)的應(yīng)用僅為緩解呼吸衰竭、延長生命為ARDS治療贏得時(shí)間。新近有報(bào)告應(yīng)用體外膜式人工氧合法(extracorporealmembrane oxygenation，ECMO)來治療ARDS，并獲得較好療效。

(4)心力衰竭肺水腫：應(yīng)停止或控制輸液，應(yīng)用去乙酰毛花苷C(西地蘭)強(qiáng)心，地西泮鎮(zhèn)靜，以及擴(kuò)張血管和利尿藥物。若為少尿或無尿，應(yīng)進(jìn)行導(dǎo)瀉或透析治療。

(5)自發(fā)性腎破裂進(jìn)行手術(shù)縫合。

(6)高滲性非酮癥昏迷：低血壓休克期應(yīng)補(bǔ)充0.45%低滲鹽水和補(bǔ)充人血白蛋白或血漿，以維持血容量，此外應(yīng)用胰島素降低血糖，待血漿滲透壓下降至330mmol/L.后再按常規(guī)補(bǔ)容。多尿期除應(yīng)用低滲溶液和胰島素外，應(yīng)注意補(bǔ)鉀。

(二)預(yù)后

本病病死率與病型輕重、治療遲早及措施是否正確有關(guān)。近年來通過早期診斷和治療措施的改進(jìn)，病死率由10%下降為5%以下。在我國一般認(rèn)為漢坦型病毒感染病死率高于漢城型病毒感染。重型病人的病死率仍較高。主要死亡原因是休克、尿毒癥、肺水腫、出血(主要是腦出血和肺出血等)。由于治療措施得當(dāng)，因休克、尿毒癥、肺水腫等而死亡的病例逐漸減少，而死于出血的病例相對增多。本病患者恢復(fù)期后仍可出現(xiàn)慢性腎功能損害、高血壓或腺垂體功能減退，說明預(yù)后不良。