肺結(jié)核(pulmonary tuberculosis)是由耐酸性結(jié)核分枝桿菌在肺部引起的急、慢性感染，主要通過(guò)呼吸道傳染。妊娠合并肺結(jié)核近年來(lái)雖然在發(fā)達(dá)國(guó)家已較少，但在發(fā)展中的國(guó)家卻并非罕見(jiàn)。在抗結(jié)核藥物問(wèn)世之前，結(jié)核病無(wú)論對(duì)孕婦及胎、嬰兒均有不良影響，但從70年代以來(lái)，由于抗結(jié)核藥物的發(fā)展，則對(duì)孕期的肺結(jié)核患者可有良效，使妊娠合并肺結(jié)核已不成為一個(gè)嚴(yán)重的問(wèn)題。

妊娠合并肺結(jié)核是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

孕產(chǎn)期由于自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失調(diào),體內(nèi)內(nèi)分泌及代謝功能紊亂,機(jī)體免疫力降低;加之卵巢激素增加,肺呈充血狀態(tài);甲狀腺功能亢進(jìn),代謝率增加,能耗增加;血液中膽固醇增高等,均有利于結(jié)核菌在肺內(nèi)生長(zhǎng)、繁殖,為肺結(jié)核病發(fā)生及惡化奠定了基礎(chǔ)。妊娠期腎上腺皮質(zhì)激素分泌顯著增多,從妊娠第12 周即高于未孕者,以后進(jìn)行性升高,至分娩時(shí)可增加3 倍,此期間毛細(xì)血管通透性增加,T 淋巴活性降低,使機(jī)體內(nèi)結(jié)核菌易于由淋巴系統(tǒng)擴(kuò)散至血液循環(huán),而引起結(jié)核播散,導(dǎo)致妊娠期和產(chǎn)褥期合并肺結(jié)核患者同時(shí)伴有肺外結(jié)核。

(二)發(fā)病機(jī)制

結(jié)核桿菌通過(guò)空氣中的飛沫傳染，經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺內(nèi)，90%的宿主無(wú)癥狀，結(jié)核菌可長(zhǎng)期處于靜止?fàn)顩r。在免疫受損或有其他疾病的宿主可產(chǎn)生低熱、咳嗽、胸痛、體重減輕等癥狀。肺內(nèi)的原發(fā)感染灶多發(fā)生于肺中、下段，既可通過(guò)巨噬細(xì)胞經(jīng)淋巴擴(kuò)散，亦可經(jīng)血液系統(tǒng)播散至全身。病原體可在肺、肝、脾、腦膜、骨、關(guān)節(jié)、淋巴結(jié)、生殖器甚至胎盤(pán)存在。1～3個(gè)月后宿主可發(fā)生免疫反應(yīng)，肺或其他處的原發(fā)灶愈合、吸收、纖維化、鈣化發(fā)生，病變愈合，但此后結(jié)核桿菌仍可在體內(nèi)存活多年，在宿主免疫力低下時(shí)，結(jié)核桿菌又可活動(dòng)，病變?cè)俎D(zhuǎn)為活躍。

妊娠期，若發(fā)生結(jié)核血行播散，可引起胎盤(pán)感染，導(dǎo)致胎兒先天性結(jié)核感染的發(fā)生。

1.妊娠對(duì)肺結(jié)核的影響 有關(guān)妊娠對(duì)結(jié)核影響的看法已有過(guò)數(shù)次改變。最初認(rèn)為妊娠有利于肺結(jié)核，因?yàn)樽訉m增大，橫膈上升，壓迫胸腔有利于空洞愈合，結(jié)核預(yù)后改善。19世紀(jì)改變了這一看法，認(rèn)為妊娠對(duì)肺結(jié)核有不利的影響，孕期結(jié)核病隨妊娠的進(jìn)展而加重。至1953年，通過(guò)對(duì)妊娠與未孕同齡婦女的對(duì)照研究，看到妊娠及分娩對(duì)結(jié)核無(wú)不利的影響，妊娠不改變結(jié)核病的性質(zhì)及預(yù)后。以后的研究又有不同的看法：有報(bào)道認(rèn)為孕期淋巴結(jié)核易活動(dòng)，已愈合的肺或肺外結(jié)核，孕期均有發(fā)展為活動(dòng)結(jié)核的可能。有的研究表明：妊娠或分娩都可使活動(dòng)結(jié)核發(fā)生的危險(xiǎn)增加。畢瑤等(1995)報(bào)道分娩誘發(fā)了7例急性粟粒型肺結(jié)核，這與妊娠期肺結(jié)核的嚴(yán)重程度及診斷是否及時(shí)，是否有足夠的治療有關(guān)。妊娠期的結(jié)核病發(fā)生率增加及病情加重又與妊娠期的細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)受到抑制有關(guān)，妊娠使膈肌的上升、肺膨脹減低引起的肺部缺氧，容易使肺受到感染。過(guò)去，由于產(chǎn)后1年結(jié)核易復(fù)發(fā)或病情常惡化，可能與產(chǎn)后急劇的激素變化，細(xì)胞免疫的改變，橫膈下降，營(yíng)養(yǎng)消耗及睡眠不足有關(guān)?，F(xiàn)在，由于有效的化療藥物使結(jié)核預(yù)后明顯改進(jìn)，孕期、產(chǎn)后的預(yù)后基本與未孕同齡婦女相同。

2.肺結(jié)核對(duì)妊娠的影響 患有活動(dòng)性結(jié)核的孕婦流產(chǎn)、宮內(nèi)感染、胎死宮內(nèi)及新生兒死亡率均有增加。結(jié)核桿菌通過(guò)感染胎盤(pán)，引起絨毛膜羊膜炎的發(fā)生。Jana等(1994)報(bào)道印度79例妊娠期活動(dòng)性肺結(jié)核孕婦，她們的胎兒平均出生體重低，早產(chǎn)、低體重兒，宮內(nèi)生長(zhǎng)受限兒均增加2倍，圍生兒死亡率為6倍。治療結(jié)核病的藥物對(duì)母兒帶來(lái)不良作用的可能性也存在。妊娠不良的后果與診斷晚、治療不徹底及肺部病變進(jìn)展等情況有關(guān)。結(jié)核孕婦的胎兒可通過(guò)胎盤(pán)或吸入羊水而感染結(jié)核，從死嬰及胎盤(pán)組織已分離出結(jié)核桿菌。Figueroa等(2001)的報(bào)道也證實(shí)了孕期結(jié)核感染可增加新生兒的患病率及死亡率，尤其是開(kāi)始治療晚的孕婦，其新生兒死亡率增加。Jana等(1999)報(bào)道了33例肺外結(jié)核，淋巴結(jié)核并未影響妊娠預(yù)后，而腎、腸等處的結(jié)核與出生低體重兒有關(guān)。

妊娠合并肺結(jié)核有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床表現(xiàn)

活動(dòng)性肺結(jié)核患者，尤其是病灶較廣泛的中、重度患者，妊娠與分娩均能促使結(jié)核病情惡化，特別是重度而又未經(jīng)抗結(jié)核治療且又無(wú)產(chǎn)前檢查的孕婦，妊娠和分娩將使病情加劇甚（或）死亡?；顒?dòng)性肺結(jié)核，如血行播散性肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核患者如一旦懷孕，則有使病情進(jìn)一步惡化的可能。

由肺結(jié)核對(duì)妊娠的影響來(lái)看，特別是重癥患者由于疾病可致慢性缺氧，則死胎或早產(chǎn)的發(fā)生率增加。但無(wú)論如何，自從70年代抗結(jié)核藥物的進(jìn)展以來(lái)，凡經(jīng)積極治療者，對(duì)母嬰預(yù)后已較以往有明顯提高。

診斷

若孕婦有低熱、消瘦、乏力、盜汗等癥狀時(shí)，應(yīng)重視查找原因以排除肺結(jié)核的可能，并予胸部攝片、痰檢抗酸桿菌以明確診斷。

妊娠合并肺結(jié)核應(yīng)該做哪些檢查？

1、痰抗酸桿菌涂片；

2、結(jié)核菌素試驗(yàn)；

3、X線檢查，慎做。

妊娠合并肺結(jié)核容易與哪些疾病混淆？

應(yīng)與支氣管炎、妊娠反應(yīng)、上呼吸道感染、產(chǎn)褥期正常生理變化、產(chǎn)褥感染、支氣管擴(kuò)張、肺炎等鑒別。

妊娠合并肺結(jié)核可以并發(fā)哪些疾?。?

可并發(fā)肺念珠菌病、細(xì)菌性肺炎、肺間質(zhì)纖維化等。

妊娠合并肺結(jié)核應(yīng)該如何預(yù)防？

1.加強(qiáng)衛(wèi)生宣教 做好卡介苗的接種工作。在肺結(jié)核活動(dòng)期應(yīng)避免妊娠;若已妊娠，應(yīng)在妊娠8周內(nèi)行人工流產(chǎn)，1-2年后再考慮妊娠。既往有肺結(jié)核史，或與結(jié)核患者有密切接觸史，均應(yīng)在妊娠前行胸部X線檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)及處理。

2.加強(qiáng)產(chǎn)前檢查 增加產(chǎn)前檢查次數(shù)以便在治療期間及時(shí)了解病情變化和及時(shí)發(fā)現(xiàn)妊娠期并發(fā)癥。

妊娠合并肺結(jié)核治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

妊娠合并肺結(jié)核診斷明確后，應(yīng)請(qǐng)呼吸科醫(yī)師會(huì)診協(xié)商處理。

1.加強(qiáng)產(chǎn)前保健：多數(shù)患者在孕前已明確診斷而及時(shí)治療，妊娠均可獲良好結(jié)局，如健康教育及孕期保健的重要性未被普遍重視，個(gè)別肺結(jié)核重度患者，一旦懷孕可發(fā)生不良后果。

2.一般治療 及時(shí)治療妊娠嘔吐，注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白和富有多種維生素的食物，肺結(jié)核活動(dòng)期應(yīng)臥床休息，房間內(nèi)保持通風(fēng)、陽(yáng)光充足。

3..抗結(jié)核藥物治療 基本上同非孕期結(jié)核病的治療，但應(yīng)選擇對(duì)胎兒影響小的藥物。如鏈霉素本身可以通過(guò)胎盤(pán)，孕期應(yīng)盡量不用。目前治療肺結(jié)核的方法多采用美國(guó)疾病預(yù)防和控制中心及胸科協(xié)會(huì)推薦的方案?？捎?～4種藥聯(lián)用，總療程為6～9個(gè)月。藥物的數(shù)目可以依據(jù)有無(wú)結(jié)核菌的抗藥性而調(diào)整。以下幾個(gè)因素可以提高治療的效果：恰當(dāng)?shù)乃幬飫┝?多藥聯(lián)用;足夠療程。藥物可以每天給藥也可以間斷給藥，或兩種方法交替。可依據(jù)病人的依從性而采用不同的給藥方法。對(duì)依從性不好的病人要密切監(jiān)督，改用每周2～3次給藥，能提高病人的依從性從而改善病人的預(yù)后。近年來(lái)有固定劑量的復(fù)合劑問(wèn)世，便于臨床監(jiān)督，對(duì)提高患者用藥物依從性方面都有較大的幫助。治療結(jié)核病的藥物較多，但不同的抗結(jié)核藥對(duì)孕婦有好的一面，但也有不利的一面。常用的一線抗結(jié)核病藥為異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺。先天性結(jié)核的治療可以用異煙肼10～15mg/(kg·d)，利福平10～20mg/(kg·d)，和吡嗪酰胺15～30mg/(kg·d)。若有耐藥則可加用乙胺丁醇15～25mg/(kg·d)或鏈霉素20～30mg/(kg·d)。但使用鏈霉素要注意其神經(jīng)毒性。

(1)異煙肼：是最早使用的有效抗結(jié)核病藥。可以口服，胃腸吸收良好且價(jià)格低廉。藥物可以在全身各種體腔及體液中保持較高的濃度，甚至可以殺死干酪樣病灶里的細(xì)菌。最常見(jiàn)的副作用是肝毒性即藥物性肝炎。另外，還有部分病人表現(xiàn)為外周神經(jīng)損傷，副作用的發(fā)生與其干擾維生素B6(吡哆醇)的合成有關(guān)。少數(shù)可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如癲癇發(fā)作等。盡管異煙肼可以穿過(guò)胎盤(pán)，也可以在乳汁中，但目前尚未發(fā)現(xiàn)有致畸作用，因而在孕期甚至在孕早期也是可以使用的。為預(yù)防前述副作用，可以同時(shí)加用維生素B6。有文獻(xiàn)報(bào)道用異煙肼的孕婦新生兒癲癇發(fā)生率較高，但用維生素B6可以減少新生兒癲癇的發(fā)生。

(2)利福平：是一種口服殺菌劑，也能較好地經(jīng)胃腸道吸收，吸收后可分布到全身組織與細(xì)胞，其作用機(jī)制是抑制結(jié)核菌DNA依賴性RNA多聚酶，副作用為可引起藥物性肝炎、惡心嘔吐、皮膚過(guò)敏、發(fā)熱反應(yīng)、紫癜及血小板減少等。從其作用機(jī)制可知利福平可能對(duì)胎兒有潛在性副作用，可能會(huì)增加先天性畸形的發(fā)生率，但臨床研究目前尚未證實(shí)該藥會(huì)增加出生缺陷。另外，利福平是一種P450氧化系統(tǒng)的強(qiáng)力調(diào)節(jié)劑，可使多種藥物在體內(nèi)加速降解。因此在使用其他藥物時(shí)應(yīng)注意相互作用，以免引起其他藥物療效下降。

(3)乙胺丁醇：也是一種毒性較低吸收較好的抗結(jié)核藥，較小劑量(15mg/kg)即起到抑菌作用，而較大劑量(25mg/kg)則有殺菌作用。其真正的藥理作用尚不清楚。其主要副作用是可能引起視神經(jīng)炎，表現(xiàn)為視物模糊、中樞性視野缺損及紅綠色盲，這一副作用隨著用藥劑量的增大及用藥時(shí)間的延長(zhǎng)而加重。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明乙胺丁醇可致畸，但人類使用的劑量目前尚未發(fā)現(xiàn)增加出生缺陷的報(bào)道。

(4)吡嗪酰胺：是20世紀(jì)50年代開(kāi)發(fā)的一種治療結(jié)核的有效藥物，口服吸收良好，小劑量有抑菌作用，大劑量有殺菌作用，在酸性環(huán)境中發(fā)揮最佳作用，可自由進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，因而可以殺死細(xì)胞內(nèi)的病菌，從腎臟中排泄。盡管吡嗪酰胺有肝毒性作用，但與利福平及異煙肼合用，但與利福平及異煙肼合用并不增加肝功能異常的發(fā)生率。另外，本藥可增加血中尿酸濃度，同時(shí)又有抑制腎臟排泄尿酸，因而長(zhǎng)時(shí)間使用可并發(fā)痛風(fēng)癥，但一般不需停藥。美國(guó)胸科協(xié)會(huì)及疾病預(yù)防控制中心推薦本藥為非孕者抗結(jié)核的一線藥物。由于目前尚無(wú)對(duì)胎兒致畸方面的資料，因而有些學(xué)者不推薦用于妊娠合并結(jié)核，但仍有不少醫(yī)師把吡嗪酰胺用于妊娠合并結(jié)核，也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒有何副作用。

(5)其他抗結(jié)核病藥：有對(duì)氨基水楊酸、乙硫異煙胺、環(huán)絲氨酸、卷曲霉素、鏈霉素、卡那霉素等，由于對(duì)胎兒有較大的副作用，病人耐受性差，因而在孕期不作常規(guī)使用。還有一些藥物具有抗結(jié)核作用，只是在耐藥嚴(yán)重的患者使用，而不作常規(guī)使用，如阿齊霉素、阿米卡星、氯法齊明(氯苯吩嗪)及環(huán)絲氨酸等。

若單純的PPD陽(yáng)性，胸片檢查未見(jiàn)肺內(nèi)有何異常，且PPD陽(yáng)性有2年以上則可不用藥物治療，但仍應(yīng)定期隨訪。若PPD陽(yáng)性不到兩年，則應(yīng)產(chǎn)后可用異煙肼300mg，1次/d，連用6個(gè)月。若PPD陽(yáng)性，雖無(wú)臨床癥狀，若同是X線胸片提示有異常，則異煙肼可用1年。

4.手術(shù)治療 很少采用。一般認(rèn)為如肺部病變適合手術(shù)，孕婦并非禁忌，但應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，僅限于對(duì)病灶局限、反復(fù)咯血或肺結(jié)核瘤、空洞經(jīng)保守治療無(wú)效，考慮手術(shù)療法對(duì)母兒有利者。

施行手術(shù)時(shí)間，宜在妊娠16～28周內(nèi)。術(shù)式應(yīng)根據(jù)病變程度和范圍而定，包括肺楔形切除、肺段切除、肺葉切除或單側(cè)肺切除。有學(xué)者認(rèn)為，妊娠期或妊娠前施行胸腔手術(shù)，不影響本次或以后的妊娠，其產(chǎn)程進(jìn)程、分娩和嬰兒預(yù)后與未接受手術(shù)者無(wú)顯著差異。

5.產(chǎn)科處理

(1)孕期處理：凡是病情可以妊娠者，抗結(jié)核治療和孕期保健必須同時(shí)進(jìn)行。對(duì)嚴(yán)重患者應(yīng)在結(jié)核病療養(yǎng)院或家中對(duì)她們行孕期保健檢查，特別注意精神安慰和鼓勵(lì)，消除思想負(fù)擔(dān)，有利防止高血壓等妊娠并發(fā)癥。

(2)分娩期的處理：產(chǎn)程開(kāi)始更注意熱能的供應(yīng)和休息，防止由熱能供應(yīng)不足或精神緊張而引起的宮縮乏力。第二產(chǎn)程多需產(chǎn)鉗或胎頭吸引器助產(chǎn)，以免疲勞過(guò)度使病情加重。如需剖宮產(chǎn)者，均行硬膜外麻醉為妥。產(chǎn)后注意出血感染。

(3)產(chǎn)褥期的處理：對(duì)于活動(dòng)性肺結(jié)核產(chǎn)婦，必須延長(zhǎng)休息和繼續(xù)抗結(jié)核治療及增加營(yíng)養(yǎng)，并積極防治產(chǎn)褥期感染。新生兒應(yīng)與患母隔離，并及時(shí)接種卡介苗。如果產(chǎn)婦為播散性肺結(jié)核患者，則其嬰兒需用INH每日15～20mg/kg，持續(xù)1年;如果結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)及胸片均陰性，則可用卡介苗;如皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性而胸片陰性，則需繼用INH1年;如皮膚試驗(yàn)及胸片均為陽(yáng)性，則需另加他抗結(jié)核藥物。

6.關(guān)于終止妊娠和絕育問(wèn)題 如果孕婦合并肺結(jié)核充分接受了抗結(jié)核藥物的治療，結(jié)核對(duì)孕期、產(chǎn)褥期的婦女和胎兒不會(huì)造成不良影響，對(duì)大多數(shù)結(jié)核病患者，不提倡療病性流產(chǎn)。但如有以下情況時(shí)應(yīng)終止妊娠：

(1)嚴(yán)重的活動(dòng)性肺結(jié)核伴有肺功能減退，估計(jì)不能耐受繼續(xù)妊娠及分娩者

(2)妊娠劇吐經(jīng)保守治療無(wú)效者。

(3)活動(dòng)性結(jié)核需要及時(shí)治療，而藥物又對(duì)胎兒發(fā)育有不良影響者。

(4)已有子女的婦女，應(yīng)規(guī)勸其終止妊娠和考慮施行絕育術(shù)。

7.新生兒處理 患活動(dòng)性結(jié)核的母親在接觸嬰兒前，應(yīng)至少抗結(jié)核治療3周以上，而且嬰兒也應(yīng)進(jìn)行INH預(yù)防性治療。若無(wú)活動(dòng)性結(jié)核的母親已接受預(yù)防性治療且又無(wú)再次發(fā)生活動(dòng)性結(jié)核的證據(jù)時(shí)，可以接觸新生兒。患活動(dòng)性肺結(jié)核的孕婦分娩后，如果新生兒不能立即給予INH預(yù)防治療或母親對(duì)INH耐藥，應(yīng)給新生兒接種凍干卡介苗，預(yù)防感染。

(二)預(yù)后

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