正常母體及胎兒的甲狀腺功能是胎兒神經(jīng)-智力發(fā)育的重要保證。正常妊娠的激素及代謝變化導(dǎo)致孕婦甲狀腺及其相關(guān)內(nèi)分泌發(fā)生了一系列生理變化，在充足的碘供應(yīng)情況下，孕婦的甲狀腺功能將在一個(gè)新水平達(dá)到平衡;若碘缺乏或合并其他病理因素則孕婦可出現(xiàn)一系列甲狀腺功能障礙性疾病。

妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)(hyperthyroidism)中，絕大多數(shù)為Grave病，其他包括毒性甲狀腺腫及少見(jiàn)的亞急性甲狀腺炎、毒性單一腺瘤等。此外還有甲狀腺病治療不當(dāng)，甲狀腺素應(yīng)用過(guò)量造成的醫(yī)源性甲狀腺功能亢進(jìn)。

妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

妊娠期間最常見(jiàn)的甲狀腺功能亢進(jìn)的病因有：

1.毒性彌漫性甲狀腺腫。

2.亞急性甲狀腺炎。

3.毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

4.毒性甲狀腺腺瘤。

5.慢性淋巴性甲狀腺炎(代謝亢進(jìn)階段)。

少見(jiàn)的甲狀腺功能亢進(jìn)的病因有：滋養(yǎng)細(xì)胞瘤、甲狀腺癌、碘甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。

(二)發(fā)病機(jī)制

不同病因所致甲亢有不同病理生理改變。

1.彌漫性毒性甲狀腺腫 也稱Graves病，是一種自身免疫性疾病，占甲亢患者的60%～70%，容易發(fā)生在有遺傳上易感的個(gè)體。生育年齡的婦女發(fā)病率高。很多婦女是在妊娠前診斷的，以后進(jìn)入妊娠;也有一部分孕婦，過(guò)去有彌漫性毒性甲狀腺腫，經(jīng)治療基本痊愈或已經(jīng)完全痊愈后妊娠，此類患者多有突眼，故也稱惡性突眼性甲狀腺腫，這類甲亢婦女妊娠期常需要藥物控制病情。此類患者體內(nèi)存在一種免疫球蛋白抗體，也稱甲狀腺刺激免疫球蛋白(TSIG或TSAb)，過(guò)去稱為長(zhǎng)效甲狀腺刺激素(LATS)可以通過(guò)胎盤(pán)，它可以引起胎兒和新生兒甲狀腺增大和甲亢。在Graves病和橋本病患者中還存在TSH阻斷抗體(TSBAb)，當(dāng)TSBAb為主時(shí)Graves病可以出現(xiàn)甲減(Kenneth，1998)，在20世紀(jì)90年代有不少報(bào)道發(fā)現(xiàn)在Graves病孕婦的體內(nèi)還存在甲狀腺刺激素受體的抗體，即促甲狀腺素受體的抗體(TRAb)。這種抗體作用于甲狀腺上TSH的受體，通過(guò)激活三磷腺苷酶，加強(qiáng)碘的攝取，引起甲狀腺過(guò)多的合成T4和T3，使患者發(fā)生甲亢。當(dāng)TSBAb通過(guò)胎盤(pán)時(shí)，可以造成胎兒和新生兒甲減，甲狀腺不腫大。TRAb的刺激和阻斷抗體不能分開(kāi)預(yù)測(cè)(Gallagher，2001)。Graves病孕婦體內(nèi)的TSI、TRAb為免疫球蛋白IgG，分子小，容易通過(guò)胎盤(pán)，在宮內(nèi)刺激胎兒的甲狀腺，目前可以測(cè)定母親TRAb，如果TSAb(TSI)滴度相當(dāng)高，足以引起胎兒產(chǎn)生高水平的T4、T3時(shí)，那么胎兒在宮內(nèi)可能發(fā)生甲亢。相反，如果TSAb阻斷抗體TSBAb占優(yōu)勢(shì)胎兒也可能發(fā)生甲減。如果母親服用抗甲狀腺藥物，此藥物可通過(guò)胎盤(pán)，抑制T3、T4的產(chǎn)生，二者的平衡決定胎兒甲狀腺的功能。Graves病孕婦如果未經(jīng)合理治療，胎兒受累后在宮內(nèi)可以發(fā)生甲低、甲亢、胎死宮內(nèi)、胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)、死產(chǎn)等并發(fā)癥。新生兒于剛出生后亦可以有廣泛自身免疫性疾病表現(xiàn)，如淋巴組織一般性的肥大、血小板減少。新生兒出生后也可以有甲亢表現(xiàn)，如甲狀腺腫大伴代謝亢進(jìn)，多數(shù)情況下代謝亢進(jìn)是暫時(shí)的，因?yàn)門(mén)SAb半衰期大約14天，而抗甲狀腺藥物斷絕后，在TSI的作用下，新生兒甲亢癥狀可持續(xù)到出生后1～5個(gè)月。

2.亞急性甲狀腺炎 甲狀腺合并其他病毒感染。早期階段甲狀腺充血、水腫、有多少不等的細(xì)胞損傷，因而使甲狀腺素逸出到血液循環(huán)中，出現(xiàn)暫時(shí)性甲亢。病人不存在TSAb，甲狀腺活體組織檢查有特征性改變，即多核巨細(xì)胞肉芽腫病灶，并有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，為甲狀腺炎的特點(diǎn)。

3.毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及毒性甲狀腺腺瘤 在世界上很多缺碘地區(qū)，該地區(qū)婦女甲狀腺可發(fā)生單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，甲狀腺代償性增生。單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可以發(fā)展成甲狀腺毒癥，而出現(xiàn)甲亢。缺碘所引起的甲狀腺腫或腺瘤，可以進(jìn)行外源性補(bǔ)充碘治療而使病情緩解。如果由于單個(gè)的甲狀腺腺瘤，有功能亢進(jìn)，也可以考慮手術(shù)切除。孕婦合并毒性多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫少見(jiàn)，多數(shù)孕婦如需手術(shù)治療，盡量延緩到產(chǎn)后進(jìn)行。

4.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 也稱橋本氏甲狀腺炎，是一種自身免疫性甲狀腺炎，患者體內(nèi)有甲狀腺自身抗體，包括甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)和甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPO-Ab)。甲狀腺組織學(xué)特征是淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，結(jié)締組織形成和腺上皮改變。甲狀腺增大、質(zhì)韌、不規(guī)則。早期表現(xiàn)甲亢，然后進(jìn)入甲低，部分患者在代謝亢進(jìn)時(shí)容易誤診為毒性甲狀腺腫，因而切除部分甲狀腺，病理確診為淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，待病情后期需要補(bǔ)充甲狀腺片。

5.滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 如葡萄胎和絨毛膜上皮癌，這些病人血清內(nèi)β-HCG水平很高，對(duì)甲狀腺刺激作用，血清TT4值可較正常人升高1倍，臨床上可以出現(xiàn)甲亢。當(dāng)葡萄胎被刮宮清除后，絨毛膜上皮癌手術(shù)治愈后，血清β-HCG水平降低，血清中TT4下降，甲亢癥狀也自然消失。

妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

典型患者以高代謝癥候群、甲狀腺腫大、突眼為主要表現(xiàn)。本病起病緩慢，常不易確定其發(fā)病日期。一般在明確診斷數(shù)月以前，已經(jīng)有甲亢癥狀存在。只有妊娠劇吐孕婦隨著惡心嘔吐，出現(xiàn)手震顫及心悸等癥狀而得到及時(shí)診斷。最常見(jiàn)的主訴有性格改變、神經(jīng)過(guò)敏，表現(xiàn)為煩躁、容易激動(dòng)、多言多動(dòng)多疑、思想不集中或寡言抑郁、心悸(陣發(fā)性或持續(xù)性)、易倦、畏熱(睡眠時(shí)較常人蓋被少)、體重減輕、腸蠕動(dòng)加強(qiáng)，少數(shù)有腹瀉，日曬后可出現(xiàn)皮膚瘙癢或皮疹。Grave疾病有典型的三聯(lián)癥：甲狀腺功能亢進(jìn)、突眼、脛骨前黏液性水腫，此病被認(rèn)為是具有TSH特異性的自身抗體引起的，此抗體可與TSH受體結(jié)合并激活受體。其典型癥狀是神經(jīng)過(guò)敏、怕熱、心悸、出汗、腹瀉、體重下降。體格檢查可發(fā)現(xiàn)典型的體征：突眼、瞼反射遲緩、心動(dòng)過(guò)速、震顫、皮膚潮濕和溫?zé)?、甲狀腺腫大?？砂l(fā)現(xiàn)甲狀腺呈彌漫性、對(duì)稱性增大(2～3倍于正常)，質(zhì)從柔軟到結(jié)實(shí)隨個(gè)體而異，很少有壓痛，表面光滑，但不規(guī)則或呈葉狀結(jié)構(gòu)者亦不少見(jiàn)。偶有在彌漫性增大的腺體中觸及孤立結(jié)節(jié)者。應(yīng)做進(jìn)一步檢查?？蓲屑把苷痤澕奥劶半s音，后兩者是甲亢的特異性體征。

由于多汗，皮膚常熱而潮，尤以掌心更為明顯，偶見(jiàn)掌紅斑及毛細(xì)血管擴(kuò)張。頭發(fā)細(xì)而脆、易脫落，有的出現(xiàn)裂甲癥，指甲遠(yuǎn)端與甲床分離，即所謂Plummer甲。手及舌有震顫現(xiàn)象，有少數(shù)病例小腿下段脛骨前處出現(xiàn)局限性黏液性水腫。由于不同程度的肌無(wú)力，在坐姿或臥姿時(shí)要借助手的力量才能站起來(lái)。

心血管功能改變也是最為突出的臨床表現(xiàn)之一。常有心動(dòng)過(guò)速，心率常>90次/min。靜止時(shí)外周血管阻力下降，心率增快，心搏量加大，致心排出量增高，收縮壓升高，舒張壓降低而脈壓差增大。心尖搏動(dòng)范圍擴(kuò)大而有力，心音加強(qiáng)，在心尖部位可聞及收縮期及收縮前期雜音。約10%病人甚至出現(xiàn)心房纖顫。無(wú)心臟病的本病孕婦也可發(fā)生心衰。

妊娠期甲亢的臨床癥狀與非孕期相同。如甲狀腺腫大，心悸，心動(dòng)過(guò)速，多汗，怕熱，食欲亢進(jìn)而體重減輕，疲乏，腹瀉，手指震顫，甲狀腺腫大，突眼等。在早孕時(shí)甲亢癥狀可一過(guò)性加重，中晚期較穩(wěn)定。

有典型癥狀及體征者，診斷并不困難。實(shí)驗(yàn)室檢查有助于確診。FT3及FT4是診斷的主要指標(biāo)，甲亢者明顯升高。T3，T4及甲狀腺結(jié)合球蛋白也明顯升高。TSH則受抑制而降低。

注意：甲亢的某些癥狀及體征如心動(dòng)過(guò)速，怕熱，以及甲狀腺部位的收縮期雜音可誤為妊娠期的生理現(xiàn)象而被忽視。

妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)應(yīng)該做哪些檢查？

下列各項(xiàng)檢查結(jié)果均高出正常值高限，唯獨(dú)TSH值下降：①血清總甲狀腺素(TT4)：68.9～210.6nmol/L;②血清總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)：(1.386～3.388)nmol/L;③游離甲狀腺素(FT4)：(32.5±6.5)pmol/L;④游離T3(FT3)：(6.0～11.4)pmol/L;⑤甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG)：(20～48)mg/L;⑥樹(shù)脂三碘甲狀腺原氨酸攝取比值(RT3U)：0.9～1.1;⑦TSH：10mU/L;⑧游離甲狀腺素指數(shù)(FT4I=TT4×RT3U∶2.23～14)：應(yīng)用FT4I值可以糾正因TBG量增高而致TT4增高的假象(表1)。

超聲檢查：采用彩色多普勒超聲檢查，可見(jiàn)患者甲狀腺腺體呈彌漫性或局灶性回聲減低，在回聲減低處，血流信號(hào)明顯增加，CDFI呈“火海征”。甲狀腺上動(dòng)脈和腺體內(nèi)動(dòng)脈流速明顯加快、阻力減低。

妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)容易與哪些疾病混淆？

應(yīng)注意與下列疾病加以鑒別。

1.妊娠期單純甲狀腺腫大 尤其孕婦為神經(jīng)質(zhì)者，其精神情緒方面的表現(xiàn)與甲亢孕婦極為相似，但脈搏<100次/min，脈壓差<50mmHg(6.7kPa)，手心冷，無(wú)微小震顫，膝反射正常，甲狀腺腫大不顯著，無(wú)血管震顫感及雜音可聞，無(wú)眼神凝視及突眼。實(shí)驗(yàn)室血清檢查各項(xiàng)甲狀腺功能指標(biāo)均在妊娠期正常值范圍內(nèi)。

2.亞急性甲狀腺炎

(1)甲亢期：為青春期或高齡孕婦妊娠期最常見(jiàn)的甲狀腺疾病。病人常有新陳代謝亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)，如心悸、怕熱、多汗、精神緊張、心急易怒、手抖等甲亢表現(xiàn)。血清TT4、TT3、FT4、FT3等均有所升高，因而常誤診而給予ATD治療。但病人常有病毒感染病史、起病急驟、畏寒發(fā)熱，最富特征的是甲狀腺腫大、疼痛，腫痛可先從一側(cè)開(kāi)始，然后擴(kuò)大至另一側(cè)，繼而累及全甲狀腺，病變腺體質(zhì)地堅(jiān)硬、觸痛，在咀嚼、吞咽、轉(zhuǎn)動(dòng)頸部或低頭動(dòng)作時(shí)疼痛加重。血沉明顯加速(50～100mm/h)。

(2)緩解期：進(jìn)入緩解期時(shí)，甲狀腺腫痛減輕，血清T4、T3濃度下降。

3.橋本(Hashimoto)病 是甲狀腺腫大主要原因之一，常以不明原因心跳、氣短、胸悶、四肢無(wú)力為主要癥狀就診。其甲亢期與本病鑒別極為困難。這兩種自身免疫性疾病可同時(shí)并存，稱Hashitoxicosis。橋本甲狀腺炎的甲狀腺腫較大，質(zhì)結(jié)實(shí)，偶有觸痛。甲亢期間實(shí)驗(yàn)室血清檢查難以鑒別?？捎眯♂槾┐套黾?xì)胞學(xué)檢查，結(jié)果準(zhǔn)確可靠，且簡(jiǎn)單安全。

妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)可以并發(fā)哪些疾病？

妊娠合并甲亢對(duì)母體的影響最主要的是甲狀腺危象，一旦發(fā)生其死亡率可高達(dá)25%。危象常發(fā)生在某些應(yīng)激狀態(tài)如分娩、手術(shù)(剖宮產(chǎn))、感染等以后，發(fā)病常見(jiàn)于分娩或手術(shù)后數(shù)小時(shí)。臨床癥狀可見(jiàn)高熱(>40℃)，與體溫不成比例的心動(dòng)過(guò)速，也可發(fā)生房顫。其他癥狀可有嘔吐、腹痛、腹瀉、脫水、以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)方面癥狀如不安抽搐，以至昏迷。

妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)應(yīng)該如何預(yù)防？

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妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.妊娠合并甲亢的處理

(1)孕前：因甲亢對(duì)胎兒有一系列不良影響，如確診甲亢，應(yīng)待病情穩(wěn)定1～3年后懷孕為妥，用藥(抗甲狀腺藥物或放射性碘)期間，不應(yīng)懷孕，應(yīng)采取避孕措施。

(2)孕期處理

①甲亢孕婦應(yīng)在高危門(mén)診檢查與隨訪，注意胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)速度，積極控制妊高征。

②妊娠期可以耐受輕度甲亢，故病情輕者，一般不用抗甲狀腺藥物治療，因抗甲狀腺藥物能透過(guò)胎盤(pán)影響胎兒甲狀腺功能。但病情重者，仍應(yīng)繼續(xù)用抗甲狀腺藥物治療。在妊娠中、后期抗甲狀腺藥物劑量不宜過(guò)大，一般以維持母血TT4水平不超過(guò)正常上限的1.4倍為度，可有輕度甲亢。>1.4倍正常上限時(shí)才用抗甲狀腺藥物。抗甲狀腺藥物中，丙硫氧嘧啶不但可阻斷甲狀腺激素合成，且阻斷T4在周圍組織中轉(zhuǎn)化成發(fā)揮效能的T3，使血清T3水平迅速下降。常用丙硫氧嘧啶150～300mg/d，或甲巰咪唑(他巴唑)15～30mg/d，甲亢控制后逐漸減量。在預(yù)產(chǎn)期前2～3周不用藥，或使用控制甲亢的最小有效量。丙硫氧嘧啶用量每天保持在200mg以下，甲巰咪唑在20mg以下，胎兒發(fā)生甲狀腺腫的可能性極小。對(duì)于在應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療中是否加用甲狀腺素的問(wèn)題有爭(zhēng)議，因甲狀腺素不易通過(guò)胎盤(pán)，使用后反而加大抗甲狀腺藥物的劑量，但聯(lián)合應(yīng)用能消除由于抗甲狀腺藥物引起的甲狀腺功能減退和預(yù)防胎兒由于抗甲狀腺藥物的影響發(fā)生甲狀腺功能減退或甲狀腺腫大。

③由于抗甲狀腺藥物能迅速通過(guò)胎盤(pán)影響胎兒甲狀腺功能，有主張?jiān)诳辜谞钕偎幬镏委熀笮屑谞钕俅稳谐g(shù)，并取得良好效果，但目前一般意見(jiàn)認(rèn)為妊娠期應(yīng)避免甲狀腺切除術(shù)，因妊娠期甲亢手術(shù)難度較大，術(shù)后母體易合并甲狀腺功能減退、甲狀旁腺功能減退和喉返神經(jīng)損傷，并且手術(shù)易引起流產(chǎn)和早產(chǎn)。

④β受體阻滯劑普萘洛爾(心得安)的應(yīng)用：劑量10～20mg，3次/d。普萘洛爾對(duì)甲亢孕婦是一種有效的治療藥物，能緩解由于過(guò)多的甲狀腺激素引起的全身癥狀。普萘洛爾作用較快，效果較好，適用于甲亢危象和施行緊急甲狀腺手術(shù)的快速準(zhǔn)備。但β受體阻滯劑在早期心力衰竭或代謝性酸中毒病人中會(huì)促使急性心力衰竭，在全身麻醉下會(huì)引起嚴(yán)重低血壓，長(zhǎng)期應(yīng)用普萘洛爾可使子宮肌肉張力增高，導(dǎo)致胎盤(pán)發(fā)育不良以及胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，故在妊娠期甲亢中不宜作為首選藥物。

⑤產(chǎn)科處理：妊娠合并甲亢，治療得當(dāng)，妊娠能達(dá)足月，經(jīng)陰道分娩和得到活嬰。甲亢不是剖宮產(chǎn)的指征，妊娠合并重度甲亢，早產(chǎn)和圍生兒的死亡率較高，并有胎兒生長(zhǎng)受限的可能，故孕期要加強(qiáng)對(duì)甲亢的觀察和控制，定期隨訪胎兒胎盤(pán)功能和防止早產(chǎn)。

⑥產(chǎn)褥期處理：產(chǎn)后甲亢有復(fù)發(fā)傾向，產(chǎn)后宜加大抗甲狀腺藥物劑量。關(guān)于產(chǎn)后哺乳問(wèn)題，雖抗甲狀腺藥物會(huì)通過(guò)乳汁影響嬰兒甲狀腺功能，但應(yīng)結(jié)合產(chǎn)婦病情的嚴(yán)重程度以及服用抗甲狀腺藥物的劑量來(lái)考慮是否哺乳。

⑦甲狀腺危象的處理：妊娠期甲亢未控制而停止抗甲狀腺藥物治療，行產(chǎn)科手術(shù)、產(chǎn)后感染和產(chǎn)后流血會(huì)誘發(fā)甲狀腺危象，如不及時(shí)治療可發(fā)生高熱、頻脈、心力衰竭、失神、昏迷。治療應(yīng)給以大量抗甲狀腺藥物，如丙硫氧嘧啶或甲硫氧嘧啶，每次100～200mg，每6小時(shí)1次口服;甲巰咪唑或卡比馬唑(甲亢平)10～20mg，每6小時(shí)1次口服。神志不清不能口服者，可經(jīng)鼻飼管注入?？诜?fù)方碘溶液，每天30滴左右。普萘洛爾20～40mg，每4～6小時(shí)1次口服，或0.5～1mg靜脈注射，應(yīng)用時(shí)注意心臟功能。利舍平(利血平)1～2mg，肌內(nèi)注射，每6小時(shí)1次。氫化可的松每天200～400mg靜脈滴注;并予以廣譜抗生素、吸氧、冷敷及鎮(zhèn)靜解熱劑，糾正水和電解質(zhì)紊亂以及心力衰竭。

⑧新生兒管理：對(duì)甲亢孕婦分娩的新生兒，須注意檢查有無(wú)甲狀腺功能減退、甲狀腺腫或甲亢，并做甲狀腺功能檢查。

母體TSH、T4與T3很難通過(guò)胎盤(pán)屏障，但長(zhǎng)效甲狀腺刺激物(LATS)很容易通過(guò)胎盤(pán)屏障，因此患甲亢母親的嬰兒有可能發(fā)生新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)，這些新生兒可以出現(xiàn)明顯的眼球突出和甲狀腺功能亢進(jìn)的體征，臍血測(cè)定T4和TSH濃度可估計(jì)新生兒甲狀腺功能。新生兒甲亢可在出生后立即出現(xiàn)，或1周后才出現(xiàn)。新生兒甲亢的治療，包括甲巰咪唑每天0.5～1mg/kg，或丙硫氧嘧啶每天5～10mg/kg，分次服用，并加用復(fù)方碘溶液，每次1滴，3次/d;有心力衰竭者應(yīng)用洋地黃，激動(dòng)者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。

妊娠期母親服用過(guò)抗甲狀腺藥物者，新生兒有可能出現(xiàn)暫時(shí)性甲狀腺功能減退，應(yīng)加以注意。

2.手術(shù)治療 手術(shù)治療的指征為：

(1)藥物治療失敗或因藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)，不能耐受者。

(2)甲狀腺不能排除惡性者。

(3)甲狀腺腫大局部有壓迫癥狀(喉返神經(jīng)，氣管)。

實(shí)際上妊娠期須施行甲狀腺部分切除者很少，如需手術(shù)最好在妊娠中期進(jìn)行，術(shù)前應(yīng)給予碘劑7～10天。手術(shù)并發(fā)癥與非孕期同，可有喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺功能減退(1%～2%)。早孕時(shí)手術(shù)治療流產(chǎn)發(fā)生率約8%。

(二)預(yù)后

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