猩紅熱(searlet fever)為A群溶血性鏈球菌感染引起的急性呼吸道傳染病。其臨床特征為發(fā)熱、咽峽炎、全身彌漫性鮮紅色皮疹和疹退后明顯的脫屑。少數(shù)患者患病后由于變態(tài)反應而出現(xiàn)心、腎、關節(jié)的損害。

猩紅熱是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

鏈球菌按其所含多糖類抗原的不同，分為A～V(無I、J)20個群，引起猩紅熱的病原是A群溶血性鏈球菌。細菌呈球型，排列成鏈狀，直徑0.6～1.0μm，革蘭染色陽性，有莢膜，不運動，不形成芽孢，過氧化氫酶陰性。在血液培養(yǎng)基上生長良好，并產生完全(β型)溶血。A群鏈球菌可依其表面抗原M的不同，分為90多種血清型。細菌的致病與細菌的莢膜、M蛋白和產生的紅疹毒素及一些酶有關，細菌的脂壁酸和M蛋白使得細菌黏附于組織，莢膜中的透明質酸和M蛋白使細菌具有抗吞噬作用;不同型的A群鏈球菌，能產生紅疹毒素者即可引起猩紅熱，紅疹毒素能引起發(fā)熱和猩紅熱皮疹，紅疹毒素有五種血清型，不同型之間無交叉免疫;細菌產生的鏈激酶及溶血素等均與發(fā)病有關。細菌的抗吞噬能力強，鏈球菌溶血素水平高，半胱氨酸蛋白酶水平低，與重型臨床表現(xiàn)有關。A群溶血性鏈球菌在痰及膿液中可生存數(shù)周，加熱56℃ 30min或一般消毒劑均可將其殺滅。

(二)發(fā)病機制

細菌進入人體后，主要產生3種病變。

1.感染性病變 細菌自呼吸道侵入并黏附于咽峽部，并引起炎癥，使咽部和扁桃體紅腫，產生漿液性纖維蛋白性滲出物，有時可有潰瘍形成。細菌由局部經淋巴間隙進入附近組織，引起扁桃體周圍膿腫、鼻竇炎(nasosinusitis)、中耳炎、乳突炎、頸淋巴結炎、蜂窩織炎等，少數(shù)重癥患者可出現(xiàn)敗血癥和遷徙性化膿病灶。

2.中毒性病變 鏈球菌產生的紅疹毒素經咽部血管進入血液循環(huán)后，引起全身中毒癥狀，如發(fā)熱、頭暈、頭痛、食欲缺乏、納差等;紅疹毒素可使皮膚血管充血、水腫，上皮細胞增生，白細胞浸潤，以毛囊周圍最為明顯，形成典型的猩紅熱樣皮疹。最終表皮死亡脫落;黏膜也可有點狀出血;肝、脾、淋巴結等有不同程度的充血及脂肪變性，同時有單核細胞浸潤;心肌可有混濁腫脹和變性，嚴重者可壞死;腎臟呈間質性炎癥;中毒型患者的中樞神經系統(tǒng)可見營養(yǎng)不良變化。

3.變態(tài)反應性病變 發(fā)生于個別病例，多見于病程第2～3周時?？赡蹵群鏈球菌與被感染者的某些組織有相似的抗原，而產生免疫反應，或因抗原抗體復合物沉積在某些組織引起病變，主要引起心、腎及關節(jié)的變態(tài)反應性病變。

猩紅熱有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床表現(xiàn)

潛伏期為2～12天，多數(shù)為2～5天。起病多急驟，以發(fā)熱、咽峽炎和皮疹為主要臨床表現(xiàn)。

1.發(fā)熱 85%～97%患者有發(fā)熱，多為持續(xù)性，可高可低，近年來發(fā)熱輕而短者增多。伴有頭痛、食欲缺乏和全身不適等。脈搏增速，常超過體溫增高的比例，小兒尤甚。熱度的高低與持續(xù)時間與皮疹的輕重和變化一致，一般發(fā)熱持續(xù)1周。

2.咽峽炎 98%患者有咽峽炎，咽部初感干燥，繼而疼痛，吞咽時加重。80%左右的患者有扁桃體腫大，可有灰白色或黃白色點片狀膿性滲出物，易于抹去。

3.皮疹 一般在皮疹出現(xiàn)前，先可見有黏膜內疹，表現(xiàn)在軟腭黏膜充血，輕度腫脹的基礎上，有小米粒狀紅疹或出血點。皮疹為猩紅熱最重要的癥狀之一。100%患者有皮疹，多數(shù)皮疹在第2病日出現(xiàn)，始于耳后、頸底及上胸部，數(shù)小時內延及胸、背、上肢，24h左右到達下肢。典型皮疹表現(xiàn)為在全身皮膚充血發(fā)紅的基礎上散布著帽針頭大小，密集而均勻的點狀充血性紅疹，壓之退色，去壓后紅色小點即出現(xiàn)，隨之融合成一片紅色，絕大多數(shù)患者皮疹呈全身分布。皮疹多為斑疹，但也可見到隆起突出的“雞皮樣疹”，偶有帶小膿頭的“粟粒疹”，此與皮膚營養(yǎng)及衛(wèi)生情況有關。嚴重者可見出血性皮疹。皮膚常有瘙癢感。30%～60%，患者在皮膚皺褶處如腋窩、肘窩、腹股溝處，皮疹密集并常伴有皮下出血形成紫紅色線狀，稱為“線狀疹”或“巴氏線”。頸部、軀干、皮膚皺褶處及兩大腿內側皮疹最顯著，四肢遠端稀少。面部充血潮紅，可有少量點疹，口鼻周圍相形之下顯得蒼白，形成所謂“口周蒼白圈”。皮疹多于48h后達到高峰，然后依出疹先后的順序消退，2～4天可完全消失。重癥者可持續(xù)1周，甚至更久。輕癥者皮疹很少，僅見于面、頸、胸部，數(shù)小時即消退。皮疹消退后開始脫皮。脫皮部位的先后順序與出疹的順序一致，先頸胸而后四肢。脫皮的程度與皮疹的輕重呈正比。輕者為糠屑樣，重者可成片狀。頸、軀干部位常為糠屑樣，四肢特別是手掌、腳底常為大片狀，有時甚至呈手套、襪套狀。面部皮疹少，但也可出現(xiàn)細屑樣脫皮。重癥者脫皮可歷時3～5周，頭發(fā)也可暫時脫落。發(fā)疹同時，可出現(xiàn)舌被白苔，乳頭紅腫，突出于白苔之外，以舌尖及邊緣處為顯著，稱為“草莓舌”，第三天白苔開始脫落，舌面光滑呈肉紅色，可有淺表破裂，乳頭仍然隆起，稱為“楊梅舌”。部分患者頸及頜下淋巴結腫大，有壓痛，但多為非化膿性。臨床表現(xiàn)差別較大，預后也不相同，一般分為下列5個類型。

(1)普通型：在流行期間95%以上的患者屬于此型。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咽峽炎和典型的皮疹，有全身中毒癥狀，頜下及頸淋巴結呈非化膿性炎癥，病程1周左右。

(2)輕型：近年輕型患者所占比例增加，表現(xiàn)為低熱、輕度咽痛，皮疹稀少，僅見于軀干部，消退很快，脫屑不明顯，病程短，但仍可發(fā)生變態(tài)反應性并發(fā)癥。

(3)膿毒型：罕見，表現(xiàn)為咽部嚴重的化膿性炎癥，滲出物多，形成膿性假膜，局部黏膜可壞死而形成潰瘍。細菌擴散到附近組織，形成化膿性中耳炎、鼻竇炎、乳突炎及頸淋巴結炎，甚至頸部軟組織炎。還可引起敗血癥和遷徙性化膿性病灶。

(4)中毒型：少見。表現(xiàn)主要為中毒癥狀明顯，患者高熱、頭痛、劇烈嘔吐，甚至神志不清，可有中毒性心肌炎、中毒性肝炎及感染性休克。咽峽炎不重，但皮疹很明顯，可為出血性。但若發(fā)生休克，則皮疹常變成隱約可見，病死率高。

(5)外科型或產科型：病原菌從傷口或產道侵入而致病，故無咽峽炎。皮疹在傷口或產道周圍首先出現(xiàn)，由此向全身蔓延。中毒癥狀較輕，預后較好。

診斷標準

1.疑似病例 發(fā)熱、咽痛，皮膚出現(xiàn)充血紅點疹或充血粟粒疹。

2.確診病例

(1)驟起發(fā)熱，咽峽炎，草莓舌或楊梅舌，口周蒼白，皮膚皺褶處有皮折紅線(巴氏線)。

(2)發(fā)熱1—2天內出疹，皮膚彌漫性充血、潮紅，其間散布針尖大小猩紅色皮疹，壓之退色，2～5天后消退。

(3)退疹1周內皮膚有脫屑或脫皮。

(4)血常規(guī)白細胞總數(shù)增加，中性粒細胞增多。

(5)咽拭子或膿液培養(yǎng)，分離出A組β型溶血性鏈球菌。

(6)咽拭子涂片免疫熒光法查出A組β型溶血性鏈球菌。

(7)紅疹退色試驗呈陽性。

(8)多價紅疹毒素試驗在發(fā)病早期呈陽性，恢復期成陰性。

臨床診斷：疑似病例加確診病例中的第4和第1或第2或第3項。

實驗確診：疑似病例加確診病例中的第5或第6或第7或第8項。

猩紅熱應該做哪些檢查？

1.血象 白細胞總數(shù)(10～20)×109/L或更高，中性粒細胞可達0.75以上，胞漿中可見中毒顆粒。

2.尿液 一般可有少量蛋白，多為一過性。并發(fā)腎炎時，蛋白增加，并出現(xiàn)紅、白細胞和管型。

3.分泌物培養(yǎng)和涂片 咽分泌物和傷口分泌物培養(yǎng)可有乙鏈菌生長。用免疫熒光法檢查咽拭子涂片可發(fā)現(xiàn)乙鏈菌。

4.應做X線、心電圖等檢查。

猩紅熱容易與哪些疾病混淆？

1.猩紅熱咽峽炎與其他咽峽炎鑒別 在出皮疹前咽峽炎與一般急性咽喉炎無法區(qū)別。白喉患者的咽峽炎比猩紅熱患者輕，假膜較堅韌且不易抹掉，而猩紅熱患者咽部膿性分泌物容易被抹掉。但須注意，猩紅熱與白喉有合并存在的可能，應仔細進行細菌學檢查。

2.猩紅熱皮疹與其他發(fā)疹性疾病的鑒別

(1)麻疹：有明顯的上呼吸道卡他癥狀。皮疹在發(fā)熱第4天出現(xiàn)，大小不等，形狀不一，為暗紅色斑丘疹，皮疹之間有正常皮膚，面部皮疹多于軀干部。有科氏斑，無草莓舌、楊梅舌。

(2)風疹：起病第1天即出皮疹。開始呈麻疹樣，很快增多且可融合成片，類似猩紅熱，但無彌漫性皮膚潮紅。皮疹于發(fā)病3天后消退，無脫屑。咽部無炎癥。耳后淋巴結常腫大。

(3)藥疹：有用藥史。皮疹有時可呈多樣化表現(xiàn)，既有猩紅熱樣皮疹，同時也有蕁麻疹樣疹。皮疹分布不均勻，出疹順序也不像猩紅熱那樣由上而下，由軀干到四肢。無草莓舌和楊梅舌，除因患者咽峽炎而服藥引起藥疹者外，一般無咽峽炎癥狀。病原菌培養(yǎng)陰性，停藥后皮疹減輕。

(4)其他細菌感染：金葡菌、C群鏈球菌、緩癥鏈球菌也有能產生紅斑毒素的菌株，其毒素的生物特性雖與A群鏈球菌的紅斑毒素不相同，但引起的猩紅熱樣皮疹則無明顯區(qū)別，鑒別主要依據(jù)細菌培養(yǎng)。緩癥鏈球菌在20世紀90年代初在江蘇發(fā)生過暴發(fā)流行，部分重癥患者出現(xiàn)了與中毒性猩紅熱類似的臨床表現(xiàn)，已研究得知此由與A群的毒素不相同的一種外毒素引起。

猩紅熱可以并發(fā)哪些疾病？

(一)化膿性并發(fā)癥 可由本病病原菌或其他細菌直接侵襲附近組織器官所引起。常見的如中耳炎、乳突炎、鼻旁竇炎、頸部軟組織炎、蜂窩織炎、肺炎等。由于早期應用抗菌療法，此類并發(fā)癥已少見。

(二)中毒性并發(fā)癥 由細菌各種生物因子引起，多見于第1周。如中毒性心肌炎、心包炎等。病變多為一過性，且預后良好。

(三)變態(tài)反應性并發(fā)癥 一般見于恢復期，可出現(xiàn)風濕性關節(jié)炎、心肌炎、心內膜炎、心包炎及急性腎小球腎炎。并發(fā)急性腎炎時一般病性輕，多能自愈，很少轉為慢性。

1.風濕病 如風濕性關節(jié)炎，大小關節(jié)均可累及，為游走性，可有紅腫，關節(jié)腔可積漿液性滲出液;一部分人可發(fā)生風濕性心肌炎、心內膜炎及心包炎，急性期后可出現(xiàn)瓣膜損害。發(fā)病與免疫反應有關，但與M蛋白抗體無關。

2.急性腎小球腎炎 其發(fā)生與A群鏈球菌的型別有關1，4，12，18和25型，特別是12型感染后易發(fā)生腎炎，而被稱為“致腎炎型”。疾病多持續(xù)1月左右，大部分可完全恢復，少數(shù)可遷延成慢性腎炎。

3.關節(jié)炎 可出現(xiàn)于發(fā)熱開始后的2～3周，主要表現(xiàn)為大關節(jié)腫痛。

猩紅熱應該如何預防？

預后

青霉素問世以來，本病預后大大改觀。只要及早發(fā)現(xiàn)，及早治療，絕大多數(shù)病人很快治愈。嚴重并發(fā)癥，膿毒敗血癥等極少見。并發(fā)心肌炎者亦不多，并發(fā)腎炎似與猩紅熱輕重無關，與風濕熱的關系亦無一定規(guī)律性。中毒性猩紅熱雖少，但可危及生命，應予以注意。

猩紅熱治療前的注意事項

【預防】

目前此病沒有自動免疫制劑，預防著重于控制感染的散播。隔離患兒，至咽培養(yǎng)連續(xù)兩次陰性后解除隔離。對體弱及免疫功能低下的密切接觸者，應服復方新諾明或注射青霉素預防。帶菌者應接受10天青霉素治療。

(一)管理傳染源 病人及帶菌者隔離6～7天。有人主張用青霉素治療2天，可使95%左右的患者咽試子培養(yǎng)陰轉，屆時即可出院。當兒童機構或新兵單位發(fā)現(xiàn)病人后，應予檢疫至最后一個病人發(fā)病滿1周為止。咽試子培養(yǎng)持續(xù)陽性者應延長隔離期。

(二)切斷傳播途徑 流行期間 ，小兒應避免到公共場所，住房應注意通風。對可疑猩紅熱、咽峽炎患者及帶菌者，都應給予隔離治療。

(三)保護易感者 對兒童機構、部隊或其它有必要的集體，可酌情采用藥物預防。如用芐星青霉素(Penicillin G Benzathine)，兒童60～90萬μ，成人120萬μ，可保護30天?；蚧前粪奏っ刻?克或周效碘胺(Sulfadoxinum)每周0.5克。