國(guó)際尿控協(xié)會(huì)(International Continence Society，ICS)提出的壓力性尿失禁(stress incontinence)定義為：腹壓的突然增加導(dǎo)致尿液不自主流出，不是由逼尿肌收縮壓或膀胱壁對(duì)尿液的張力壓引起的。其特點(diǎn)是正常狀態(tài)下無(wú)遺尿，而腹壓突然增高時(shí)尿液自動(dòng)流出。如咳嗽、大笑、打噴嚏、跳躍、搬重物時(shí)，尿液不自主地從尿道口漏出的現(xiàn)象。

壓力性尿失禁是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

壓力性尿失禁分為兩型。90%以上為解剖型壓力性尿失禁，為盆底組織松弛引起;約不到10%為尿道內(nèi)括約肌障礙型壓力性尿失禁，為先天性或原因不明。

1.妊娠與陰道分娩 為壓力性尿失禁的主要病因。妊娠和分娩過(guò)程中，胎先露對(duì)盆底肌肉過(guò)度壓迫，使用胎頭吸引器和臀位牽引等陰道手術(shù)分娩，產(chǎn)后腹壓增高等均可造成盆底組織松弛。Van的1組病例對(duì)照研究的多元回歸分析發(fā)現(xiàn)壓力性尿失禁與第1胎的第2產(chǎn)程延長(zhǎng)無(wú)關(guān)，而與產(chǎn)鉗助娩明顯相關(guān)。Persson發(fā)現(xiàn)壓力性尿失禁的發(fā)生與初產(chǎn)年齡、產(chǎn)次、胎兒出生體重和會(huì)陰麻醉明顯相關(guān)。

2.尿道、陰道手術(shù) 陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)、宮頸癌根治術(shù)、尿道憩室切除術(shù)等均可破壞尿道膀胱正常解剖支持。

3.功能障礙 先天性膀胱尿道周?chē)M織支持不足或神經(jīng)支配不健全，為青年女性及未產(chǎn)婦的發(fā)病原因。絕經(jīng)后婦女由于雌激素減退，而使尿道及膀胱三角區(qū)黏膜下靜脈變細(xì)，血液供應(yīng)減少和黏膜上皮退化，尿道和膀胱的淺層上皮組織張力減退，尿道及周?chē)璧准∪馕s，因而尿失禁。Salinas還發(fā)現(xiàn)雖絕經(jīng)狀態(tài)與壓力性尿失禁發(fā)生相關(guān)，但發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并未隨年齡上升而增加，在52歲后發(fā)生壓力性尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)消失。絕經(jīng)前發(fā)病往往由于營(yíng)養(yǎng)不良、體質(zhì)虛弱，致尿道膀胱頸部肌肉及筋膜萎縮而尿失禁。

4.盆腔腫物 當(dāng)盆腔內(nèi)有巨大腫物，如子宮肌瘤、卵巢囊腫時(shí)致腹壓增加，膀胱尿道交接處位置降低而尿失禁。

5.體重 許多文獻(xiàn)報(bào)道壓力性尿失禁的發(fā)生與患者的體重指數(shù)(body weight index，BWI)的增高有關(guān)。

6.周期性壓力性尿失禁 在月經(jīng)后半期的壓力性尿失禁癥狀更明顯，可能與黃體酮使尿道松弛有關(guān)。

(二)發(fā)病機(jī)制

壓力性尿失禁在分類(lèi)上分為膀胱頸高運(yùn)動(dòng)型和尿道內(nèi)括約肌障礙型。前者約占90%以上，后者不到10%。壓力性尿失禁的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。沒(méi)有一種假說(shuō)被廣泛接受，但可能的機(jī)制包括以下幾種：

1.尿道阻力降低 保持有效的控尿機(jī)制需要兩個(gè)因素：完整的尿道內(nèi)部結(jié)構(gòu)和足夠的解剖支持。尿道內(nèi)部結(jié)構(gòu)的完整性決定于尿道黏膜對(duì)合和尿道閉合壓二者所產(chǎn)生的阻力。尿道黏膜對(duì)合是由黏膜皺襞、分泌物表面張力和黏膜下靜脈叢形成的，對(duì)合密閉可阻止漏尿。尿道閉合壓來(lái)自黏膜下血管和肌肉的張力。尿道閉合壓增高，阻力大，可控制排尿。盆底組織的松弛損傷而致尿道阻力減低。有研究發(fā)現(xiàn)是神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)障礙在腹壓增高時(shí)不能反射性地引起尿道內(nèi)壓的升高。這類(lèi)壓力性尿失禁為尿道內(nèi)括約肌障礙型。

2.尿道膀胱的壓力關(guān)系 控尿機(jī)制良好者其近側(cè)尿道壓力等于或高于膀胱內(nèi)壓力，在腹壓增加時(shí)，由于腹壓平均傳遞到膀胱及2/3近側(cè)尿道(位于腹腔內(nèi))，使尿道壓力仍保持與膀胱內(nèi)壓相等或較高，因此不發(fā)生尿失禁。相反，壓力性尿失禁病人由于盆底松弛而致2/3近側(cè)尿道移位于腹腔之外，在靜止時(shí)尿道壓力減低(仍高于膀胱內(nèi)壓)，但腹內(nèi)壓增加時(shí)，壓力只能傳向膀胱而不能傳遞給尿道，使尿道阻力不足以對(duì)抗膀胱的壓力，遂引起尿液外溢。解釋了膀胱頸高運(yùn)動(dòng)性的壓力性尿失禁的發(fā)生機(jī)制。

3.尿道膀胱的解剖關(guān)系 正常尿道與膀胱底部的后角應(yīng)為90°～100°,上尿道軸與站立位垂直線(xiàn)所成的尿道傾斜角約30°。在壓力性尿失禁患者，由于盆底組織松弛，膀胱底部向下向后移位，逐漸使尿道膀胱后角消失，尿道縮短。這種改變，宛如排尿動(dòng)作的初期階段，一旦腹內(nèi)壓增加，即可以誘發(fā)不自主排尿。除尿道膀胱后角消失外，尿道軸也發(fā)生旋轉(zhuǎn)，使其從正常的30°增加至大于90°。這也從某一側(cè)面解釋了膀胱頸高運(yùn)動(dòng)性的壓力性尿失禁的發(fā)生機(jī)制。

Petros從正常尿道和膀胱頸關(guān)閉機(jī)制假說(shuō)上闡述了壓力性尿失禁的發(fā)生機(jī)制：尿道的關(guān)閉是由恥尾肌的前部分收縮形成所謂“吊床”所致?！暗醮病钡男纬墒且詯u骨尿道韌帶后的部分陰道為傳遞媒介。膀胱頸的關(guān)閉，稱(chēng)之為“扣結(jié)”，是以恥骨尿道后的部分陰道為媒介，由“提舉支托結(jié)構(gòu)”的共同收縮完成的?！疤崤e支托結(jié)構(gòu)”是指直腸的橫向肌和肛門(mén)周?chē)目v向肌。陰道后穹隆肌電圖的測(cè)定證實(shí)了這個(gè)假說(shuō)。在無(wú)尿失禁的婦女“提舉支托結(jié)構(gòu)”收縮使陰道達(dá)到X點(diǎn)，恥骨肌收縮向前拉陰道形成“吊床”，而關(guān)閉尿道腔隙。如出現(xiàn)陰道壁松弛，恥骨肌收縮超過(guò)固定的距離不能達(dá)到轉(zhuǎn)換點(diǎn)Ⅺ則尿道不能關(guān)閉而產(chǎn)生尿失禁。

壓力性尿失禁有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

壓力性尿失禁診斷的目的是必須證實(shí)尿失禁是由腹壓增加所引起的。

1.詢(xún)問(wèn)病史 了解與壓力性尿失禁有關(guān)的各種原因，如分娩、外傷、盆腔手術(shù)等。了解尿失禁對(duì)病人生活的影響。同時(shí)，還應(yīng)了解有無(wú)排尿困難癥狀以及有無(wú)逼尿肌過(guò)度活動(dòng)等。

2.癥狀 咳嗽、大笑、打噴嚏、搬重物時(shí)尿液不隨意地從尿道口漏出。臨床可分為三度：Ⅰ度：咳嗽、打噴嚏、搬重物等腹壓增高時(shí)出現(xiàn)尿失禁;Ⅱ度：站立、行走時(shí)出現(xiàn)尿失禁;Ⅲ度：直立或臥位時(shí)均有尿失禁。

3.體格檢查 ①測(cè)尿道長(zhǎng)度：插入氣囊導(dǎo)尿管，氣囊注水20ml，輕輕地拉至尿道內(nèi)口，計(jì)算出尿道長(zhǎng)度。女性尿道正常長(zhǎng)度為4cm左右，如立位時(shí)尿道長(zhǎng)度縮短或立、臥位時(shí)均縮短，則有壓力性尿失禁的可能性。②膀胱頸抬舉試驗(yàn)：病人取截石位，在膀胱充盈時(shí)，增加腹壓，有尿液流出;此時(shí)將示指和中指插入陰道內(nèi)，于膀胱頸兩側(cè)將尿道向上抬舉，如尿流中止即為陽(yáng)性。③棉簽試驗(yàn)：用于判斷尿道下垂的程度。取膀胱截石位，常規(guī)消毒后于尿道插入一棉簽。正常人在有應(yīng)力和無(wú)應(yīng)力狀態(tài)下棉簽活動(dòng)的角度不應(yīng)>30°，若>30°則表明膀胱、尿道支持組織薄弱。

壓力性尿失禁的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.尿液分析正常，尿培養(yǎng)陰性。

2.神經(jīng)檢查正常。

3.解剖學(xué)支持薄弱(棉簽試驗(yàn)，X線(xiàn)或尿道鏡檢查)。

4.證實(shí)在壓力情況下有溢尿(壓力試驗(yàn)或棉墊試驗(yàn))。

5.膀胱內(nèi)壓測(cè)量圖或尿道膀胱內(nèi)壓正常(殘余尿量正常，膀胱容量及感覺(jué)正常;沒(méi)有非自主性逼尿肌收縮)。

壓力性尿失禁應(yīng)該做哪些檢查？

1.尿流動(dòng)力學(xué)檢查 逼尿肌反射正常，壓力性尿失禁時(shí)最大尿流率明顯增加，排尿期膀胱內(nèi)壓明顯降低，輕度者膀胱內(nèi)壓為5.9～7.8kPa，中度者為2.5～5.9kPa，重度者低于1.96kPa。尿道壓降低，最大尿道壓明顯下降，由臥位轉(zhuǎn)為立位后，其尿道關(guān)閉壓下降。

2.漏尿點(diǎn)壓(LPP)測(cè)定 將測(cè)壓管放入膀胱并充盈膀胱，記錄發(fā)生尿道漏尿時(shí)的膀胱內(nèi)壓力，此壓力即為漏尿點(diǎn)壓。輕度大多高于11.8kPa，重度大多低于5.88kPa。

3.最大功能性膀胱容量和剩余尿測(cè)定均正常。

4.尿道膀胱造影 正常膀胱后角應(yīng)為90°～100°，上尿道軸與立位的垂直線(xiàn)，形成1個(gè)約30°的尿道傾斜角，膀胱頸高于恥骨聯(lián)合下緣。壓力性尿失禁時(shí)，膀胱尿道后角消失，膀胱頸低于恥骨聯(lián)合下緣，尿道傾斜角增大，膀胱頸部呈漏斗狀并下垂，尿道軸發(fā)生不同程度的向下、向后旋轉(zhuǎn)。Green將它分為兩型：Ⅰ型，尿道軸線(xiàn)正常，但后尿道膀胱角增大;Ⅱ型，膀胱后尿道角消失，腹壓增加時(shí)尿道下降、扭曲使尿道傾斜角增加，尿道傾斜角>45°，有時(shí)>90°，膀胱頸有關(guān)支撐組織薄弱，癥狀嚴(yán)重，治療困難。此后McGurie提出將與尿道固有括約肌功能下降相關(guān)的壓力性尿失禁命名為Ⅲ型。

壓力性尿失禁容易與哪些疾病混淆？

1.膀胱過(guò)度活動(dòng)癥 指膀胱充盈時(shí)，逼尿肌非自主收縮引發(fā)的尿頻、尿急和緊迫性尿失禁的癥候群。其癥狀與壓力性尿失禁有相似之處，但膀胱頸抬舉試驗(yàn)陰性，膀胱尿道造影示膀胱尿道后角正常。尿動(dòng)力學(xué)檢查示尿道壓力正常;膀胱逼尿肌壓增高，反射亢進(jìn)。

2.充溢性尿失禁 指膀胱過(guò)度膨脹時(shí)發(fā)生的非隨意性排尿，病人可無(wú)排尿感覺(jué)，排尿后膀胱內(nèi)仍有很多剩余尿，因此，又稱(chēng)為慢性尿潴留或假性尿失禁。此種尿失禁常繼發(fā)于良性前列腺增生，糖尿病性神經(jīng)病變和脊髓損傷等。

3.真性尿失禁 由于膀胱頸括約肌和尿道內(nèi)括約肌功能失調(diào)，尿液持續(xù)不斷地從尿道口滴出，病人無(wú)排尿感覺(jué)，膀胱始終處于空虛狀態(tài)。

4.神經(jīng)源性尿失禁 是由神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的膀胱尿道功能障礙。常見(jiàn)于腦血管疾病、帕金森病和脊髓損傷等。根據(jù)疾病種類(lèi)的不同，可出現(xiàn)逼尿肌反射亢進(jìn)的緊迫性尿失禁或反射無(wú)力的充溢性尿失禁兩種。

5.尿道憩室 多見(jiàn)于女性。因排尿后憩室內(nèi)充滿(mǎn)尿液，所以，當(dāng)直立行走或用力時(shí)尿液可隨之流出。其表現(xiàn)酷似壓力性尿失禁。但尿道憩室病人表現(xiàn)為排尿后漏尿;排尿后陰道前壁可有囊性腫物，擠壓腫物可見(jiàn)尿液或膿液流出。尿道鏡檢查和尿道加壓造影時(shí)可見(jiàn)到憩室。

6.膀胱膨出 有尿失禁病史，且伴下腹和會(huì)陰部墜脹感。檢查膀胱剩余尿多，用力時(shí)陰道前壁膨出。膀胱尿道造影示尿道后角及尿道傾斜角均在正常范圍內(nèi)。膀胱膨出行陰道前壁修補(bǔ)后癥狀改善，而壓力性尿失禁在手術(shù)后癥狀無(wú)明顯改善。

7.尿漏 尿液通過(guò)尿道周?chē)浛椎纬龆皇墙?jīng)尿道口流出。常見(jiàn)于輸尿管異位開(kāi)口、膀胱陰道瘺、輸尿管陰道瘺等疾病。通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史、詳細(xì)體檢，尋及漏尿的具體部位，一般不難鑒別。

壓力性尿失禁可以并發(fā)哪些疾??？

80%的壓力性尿失禁患者合并有膀胱膨出，但膀胱膨出的患者約半數(shù)合并有壓力性尿失禁。

壓力性尿失禁應(yīng)該如何預(yù)防？

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壓力性尿失禁治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.非手術(shù)療法

(1)盆底肌訓(xùn)練：通過(guò)正確的方法收縮肛門(mén)括約肌、陰道括約肌以及尿道括約肌，加強(qiáng)盆底肌張力，減少尿道膀胱下移程度。方法：每半小時(shí)收縮肛門(mén)10～20次，每次持續(xù)3s以上。

(2)針刺或電刺激治療：針刺關(guān)元、氣海、三陰交、足三里等穴位，每次選1～2個(gè)穴位，或通過(guò)肛門(mén)電極、陰道電極電刺激盆底肌肉以達(dá)到治療目的。

(3)藥物治療：①抑制逼尿肌收縮的藥物：托特羅定2mg，2次/d;黃酮哌酯200mg，3次/d。②增加尿道阻力的藥物：麻黃堿(麻黃素)25～50mg，4次/d;普萘洛爾10～20mg，3次/d。③雌激素：適用于絕經(jīng)后或雌激素水平低下的病人。己烯雌酚1～2mg， 1次/d;尼爾雌醇6mg，1～2次/月。

(4)經(jīng)尿道黏膜下注射治療：采用特氟隆Teflon膏、膠原、生物膠或自體脂肪組織等注入后尿道或膀胱頸的黏膜下和肌層中，使尿道腔變窄、拉長(zhǎng)，而起到關(guān)閉尿道內(nèi)口的作用。該方法適用于由尿道內(nèi)括約肌功能失調(diào)所造成的壓力性尿失禁。

2.手術(shù)療法

(1)陰道前壁修補(bǔ)術(shù)：于尿道口下緣1 cm起至膀胱頸作一縱向切口。將陰道壁兩側(cè)分開(kāi)，用圓針絲線(xiàn)將膀胱頸及尿道兩側(cè)的軟組織褥式折疊縫合，以加強(qiáng)膀胱尿道后壁。該術(shù)式適用于癥狀較輕且需同時(shí)做陰道前壁膨出修補(bǔ)或子宮切除的病人。

(2)恥骨后膀胱頸尿道懸吊術(shù)：取下腹部正中切口，充分游離恥骨后膀胱、膀胱頸部及部分尿道。將尿道周?chē)M織與恥骨后筋膜或恥骨上韌帶縫合，使膀胱頸部及尿道提起而達(dá)到懸吊作用。近年來(lái)，國(guó)外多采用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行該術(shù)式的操作，又稱(chēng)為Burch陰道壁懸吊術(shù)。

(3)膀胱頸或尿道吊帶術(shù)：經(jīng)腹陰道聯(lián)合切口，將1條自體生物筋膜(如腹直肌前腱、闊筋膜等)或人造材料[如TVT、普理靈網(wǎng)片(prolene mesh)等]繞過(guò)尿道或膀胱頸，并懸吊固定于下腹壁的肌肉和筋膜上，以壓迫尿道和膀胱頸，增強(qiáng)尿道閉合作用。此術(shù)式適用于各型壓力性尿失禁患者，是目前公認(rèn)的遠(yuǎn)期療效最佳的術(shù)式之一。

(4)內(nèi)腔鏡膀胱頸懸吊術(shù)(Stamey術(shù)，又稱(chēng)長(zhǎng)針膀胱頸懸吊術(shù))：于恥骨聯(lián)合上緣兩橫指、中線(xiàn)旁開(kāi)3cm處作一個(gè)1cm小切口，用特制的長(zhǎng)針經(jīng)此切口穿入，在陰道內(nèi)食指的引導(dǎo)下，從膀胱頸尿道結(jié)合部的陰道壁穿出，由針頭小孔引出一根2號(hào)尼龍線(xiàn)。再用同樣方法將長(zhǎng)針平行于前述尼龍線(xiàn)穿入，引出尼龍線(xiàn)另一頭。對(duì)側(cè)同法操作。將兩側(cè)尼龍線(xiàn)提起，恢復(fù)膀胱尿道后角，于腹直肌鞘外打結(jié)。該術(shù)式切口淺，創(chuàng)傷小，且安全準(zhǔn)確可靠，適合于大多數(shù)女性壓力性尿失禁患者，尤其適合于肥胖婦女和手術(shù)失敗者。但遠(yuǎn)期療效不太理想。

(二)預(yù)后

隨著人口老齡化和醫(yī)療水平的提高，人們對(duì)生活質(zhì)量的要求也相應(yīng)提高。壓力性尿失禁是一種可以醫(yī)治好的疾病。手術(shù)被認(rèn)為是壓力性尿失禁的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。對(duì)經(jīng)嚴(yán)格選擇的病人進(jìn)行成功的手術(shù)可達(dá)80%～90%的糾正率。若在用藥后有所改善的病人或標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)成功的可能性不大時(shí)，進(jìn)行手術(shù)的改良，會(huì)達(dá)到更高的成功率。