CARASIL是常染色體隱性遺傳性腦動(dòng)脈病及動(dòng)脈硬化伴皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病(cerebral autosomal recessive arteriopathy/arteriosclorosis with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，CARASIL)的簡(jiǎn)稱(chēng)，也稱(chēng)青年發(fā)病的Binswanger樣白質(zhì)腦病伴禿頭和腰痛(福武，1998)。福武(1985)報(bào)告一個(gè)家系三兄弟青年的發(fā)病類(lèi)似Binswanger病的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及影像學(xué)特點(diǎn)，復(fù)習(xí)自1965年日本發(fā)表的4個(gè)病例，缺乏腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，均有禿頭及腰痛，指出可能是常染色體隱性遺傳綜合征。

常染色體隱性遺傳性腦動(dòng)脈病及動(dòng)脈硬化伴皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

本病病因不明，主要表現(xiàn)為腦白質(zhì)血管病變、肌肉內(nèi)小動(dòng)脈病變，結(jié)合禿頭和腰痛，推測(cè)血管病變?yōu)檠装Y性。禿頭的特點(diǎn)是整個(gè)頭部脫發(fā)，類(lèi)似放射性損傷或系統(tǒng)性紅斑狼瘡的禿頭，后者的病變本質(zhì)是細(xì)小動(dòng)脈病變，與炎癥機(jī)制有關(guān)。本病的骨骼系統(tǒng)退行性變，提示血管性因素導(dǎo)致缺血和早老性改變，如用一元論解釋腦、毛發(fā)和骨骼病變，可能是血管性因素與先天性中胚葉發(fā)育異常所致。亦有認(rèn)為是變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致腦內(nèi)動(dòng)脈壞死性血管炎，CARASIL是否僅見(jiàn)于日本人及遺傳基因尚待研究。

(二)發(fā)病機(jī)制

主要病變是腦白質(zhì)廣泛脫髓鞘，U形纖維保存，少突膠質(zhì)細(xì)胞及星形膠質(zhì)細(xì)胞減少。不同病例的腦白質(zhì)病變可在額葉、額頂及枕葉或顳頂葉，胼胝體亦可見(jiàn)萎縮及多數(shù)軟化灶，病變可沿錐體束累及大腦腳和腦橋基底部。白質(zhì)和基底核可見(jiàn)多發(fā)散在小軟化灶，腦白質(zhì)直徑100～400μm的小動(dòng)脈及細(xì)小動(dòng)脈可見(jiàn)內(nèi)膜纖維化、玻璃樣變、內(nèi)彈力層斷裂、管徑狹窄及閉塞等。腦底部大血管無(wú)異?；蜉p度動(dòng)脈粥樣硬化，顳動(dòng)脈活檢直徑800μm的小動(dòng)脈可見(jiàn)內(nèi)膜肥厚，動(dòng)脈壁中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)等。靜脈多無(wú)改變。

常染色體隱性遺傳性腦動(dòng)脈病及動(dòng)脈硬化伴皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.平均(31.9±7.1)歲發(fā)病，腦病出現(xiàn)較早，多見(jiàn)于20～40歲，10～20歲即出現(xiàn)脫發(fā)，在腦癥狀前后出現(xiàn)腰痛。迄今報(bào)告病例包括可疑(possible)病例在內(nèi)，共18個(gè)家系29例，全部為日本人，男性多見(jiàn)。如不包括可疑病例，男女比例為3.2∶1，包括可疑病例則為1.6∶1。18個(gè)家系中10個(gè)家系患者的雙親有近親結(jié)婚史，系譜分析分離比為0.27，基本上與常染色體隱性遺傳約1/4發(fā)病吻合。首發(fā)癥狀多為步行障礙及一側(cè)下肢無(wú)力，或以性格改變、記憶障礙和前庭神經(jīng)癥狀發(fā)病。半數(shù)病人神經(jīng)癥狀隱襲出現(xiàn)，呈慢性病程和階段性加重，另半數(shù)病人以卒中形式起病，但血壓正常。

2.腦病癥狀與Binswanger病類(lèi)似，主要表現(xiàn)為癡呆、錐體束征、錐體外系癥狀和假性延髓麻痹等。多以遺忘起病，逐漸出現(xiàn)記憶障礙、計(jì)算力下降、定向力障礙、性格改變和感情失控，后期表現(xiàn)為無(wú)言或無(wú)動(dòng)、去腦強(qiáng)直發(fā)作，無(wú)失語(yǔ)、失認(rèn)、失用和晝夜顛倒等。與CADASIL的表現(xiàn)不同，初期可出現(xiàn)性格改變，如易怒、不禮貌、情感易變、否認(rèn)有病和固執(zhí)等，抑郁很少見(jiàn);疾病晚期人格仍保存，能表達(dá)感情，漸出現(xiàn)對(duì)周?chē)挛锊魂P(guān)心，缺乏自發(fā)性活動(dòng)。所有的病人可見(jiàn)假性延髓麻痹，一側(cè)或兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)的錐體束征，半數(shù)以上病人肌張力增高，30%出現(xiàn)腦干癥狀如眼球運(yùn)動(dòng)障礙、眩暈和眼震，1/3出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，約1/5出現(xiàn)輕度感覺(jué)障礙，個(gè)別有痙攣、上肢神經(jīng)痛、下肢遠(yuǎn)端肌萎縮和味覺(jué)障礙，對(duì)本病的診斷并無(wú)特殊意義。

3.多數(shù)病例可有脫發(fā)，較早(10～20歲)出現(xiàn)，分布于前額、頭頂，廣泛頭發(fā)稀疏或禿頭，周身汗毛正常或輕度減少，可見(jiàn)皮膚角化、潰瘍、干皮癥和色素斑等。80%的病人有急性腰痛史，多因腰椎間盤(pán)突出，半數(shù)以上的病人腰椎退行性變，部分病例MRI可見(jiàn)椎間盤(pán)變性和馬尾受壓，有的病例可見(jiàn)脊髓蛛網(wǎng)膜粘連和可疑神經(jīng)纖維瘤，胸腰椎移行處是腰椎間盤(pán)突出的好發(fā)部位，易發(fā)生梗阻，提示腰痛絕非單一原因，可見(jiàn)駝背、變形性頸椎病等脊椎病變，齲齒很常見(jiàn)，可見(jiàn)雙肘部變形、項(xiàng)韌帶鈣化、硬腭高等癥狀。

4.MRI檢查 T2WI可見(jiàn)大腦白質(zhì)廣泛高信號(hào)，基底核、腦橋及大腦腳常可見(jiàn)小的散在高信號(hào)，而CADASIL點(diǎn)狀、斑狀高信號(hào)逐漸融合，部分病例雙親和兄弟無(wú)臨床癥狀時(shí)，MRI檢查未見(jiàn)異常。DSA半數(shù)以上無(wú)異常，其余病例可見(jiàn)小動(dòng)脈管壁蛇行，部分病例的粗大動(dòng)脈可見(jiàn)動(dòng)脈硬化。SPECT檢查可見(jiàn)廣泛或以額葉為主的腦血流降低，無(wú)抗核抗體等。

福武(1992)提出CARASIL的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前采用部分修正標(biāo)準(zhǔn)：

1.40歲前出現(xiàn)癥狀，臨床呈進(jìn)行性(有時(shí)可短暫性停頓)智能低下、錐體束征、錐體外系癥狀和假性延髓麻痹等，影像學(xué)病變以彌漫性皮質(zhì)下白質(zhì)為主。

2.早年(10～20歲)出現(xiàn)禿頭或廣泛頭發(fā)稀疏。

3.急性反復(fù)腰痛，伴變形性脊椎病或椎間盤(pán)突出。

4.血壓<140mm/90mmHg，未服過(guò)降壓藥。

5.無(wú)腎上腺白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良等侵犯腦白質(zhì)的疾病。

具備以上5項(xiàng)為確診(definite)病例;第2或第4項(xiàng)中一項(xiàng)不清，具備其他4項(xiàng)為可能(probable)病例，確診病例的同胞，且雙親近親結(jié)婚，有腦病表現(xiàn)或有第2、3兩項(xiàng)，為可疑(possible)病例。

以下幾項(xiàng)可作為診斷參考：①雙親或祖父母近親結(jié)婚的遺傳背景;②卒中或階段性惡化進(jìn)展方式;③CT/MRI顯示彌漫性腦白質(zhì)病變，基底核及大腦白質(zhì)腔隙性梗死。

常染色體隱性遺傳性腦動(dòng)脈病及動(dòng)脈硬化伴皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病應(yīng)該做哪些檢查？

腦脊液常規(guī)檢查和測(cè)定腦脊液、血清中Apo E多態(tài)性及Tau蛋白定量、β淀粉樣蛋白片段，有診斷與鑒別意義。

CT、MRI顯示彌漫性腦白質(zhì)病變，基底核及大腦白質(zhì)腔隙性梗死。

常染色體隱性遺傳性腦動(dòng)脈病及動(dòng)脈硬化伴皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病容易與哪些疾病混淆？

1.本病與CADASIL均有認(rèn)知障礙、精神癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)體征如假性延髓麻痹、步態(tài)不穩(wěn)和錐體束征等，無(wú)腦卒中的危險(xiǎn)因素，不伴高血壓病，鑒別要點(diǎn)見(jiàn)表1。

2.Binswanger病 55～65歲發(fā)病，有腦卒中的危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病、心肌梗死、淀粉樣血管病、抗磷脂抗體綜合征、充血性心力衰竭、紅細(xì)胞增多癥、黏液腺瘤、嚴(yán)重高脂血癥和高球蛋白血癥等，臨床癥狀不同，缺少禿頭和腰痛等癥狀。

3.Nasu病 常染色體隱性遺傳，約20歲發(fā)病，四肢疼痛及病理性骨折，30～40歲出現(xiàn)腦癥狀。病變以膠質(zhì)增生為主，伴神經(jīng)軸索營(yíng)養(yǎng)不良。MRI顯示白質(zhì)彌漫性脫髓鞘，與CARASIL類(lèi)似，Nasu病患者的骨X線平片可見(jiàn)多發(fā)性囊腫陰影，可以確診。

4.腎上腺白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良 常染色體隱性遺傳，小兒多見(jiàn)，成人起病變異型極少，也有禿頭，主要表現(xiàn)為痙攣性截癱。病理無(wú)血管病變，生化檢查血極長(zhǎng)鏈脂肪酸增高。

常染色體隱性遺傳性腦動(dòng)脈病及動(dòng)脈硬化伴皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病可以并發(fā)哪些疾??？

可合并有精神癥狀、前庭神經(jīng)損害癥狀和變形性脊椎病或椎間盤(pán)突出。另外，應(yīng)注意繼發(fā)的肺部感染、尿路感染及褥瘡等。

常染色體隱性遺傳性腦動(dòng)脈病及動(dòng)脈硬化伴皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病應(yīng)該如何預(yù)防？

有明確遺傳背景者應(yīng)進(jìn)行基因診斷和治療。神經(jīng)系統(tǒng)遺傳病治療困難，療效不滿意，預(yù)防顯得更為重要。預(yù)防措施包括避免近親結(jié)婚，推行遺傳咨詢(xún)、攜帶者基因檢測(cè)及產(chǎn)前診斷和選擇性人工流產(chǎn)等。

常染色體隱性遺傳性腦動(dòng)脈病及動(dòng)脈硬化伴皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

本病無(wú)特異療法，有報(bào)告用噻氯匹定(ticlopidine)治療可使卒中發(fā)作停止。一般在出現(xiàn)腦病癥狀10年內(nèi)死亡，近年來(lái)隨醫(yī)療及護(hù)理?xiàng)l件改善和加強(qiáng)可存活10～20年。

(二)預(yù)后

與腦白質(zhì)的血管病變部位密切相關(guān)，同時(shí)癡呆的預(yù)后因病變部位、范圍不同也不一致，但總認(rèn)知功能衰退的過(guò)程，呈不可逆的進(jìn)程，進(jìn)展速度不一。