高原腦水腫(high altitude cerebral edema)是由急性缺氧引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙。其特點為發(fā)病急，臨床表現(xiàn)以嚴(yán)重頭痛，嘔吐，共濟(jì)失調(diào)，進(jìn)行性意識障礙為特征。病理改變主要有腦組織缺血或缺氧性損傷，腦循環(huán)障礙，因而發(fā)生腦水腫，顱內(nèi)壓增高。若治療不當(dāng)，常危及生命。國內(nèi)以往多稱為高山(原)昏迷，腦性高山病，急性高原病腦病和高原腦缺氧綜合征等。

　　(一)發(fā)病原因

　　高原腦水腫的發(fā)病率與上山速度，海拔高度，居住時間以及體質(zhì)等有關(guān)，一般來講，平原人快速進(jìn)入海拔3000m以上高原時大約50%～75%的人出現(xiàn)急性高原病，但經(jīng)3～10天的習(xí)服后癥狀逐漸消失，多數(shù)作者認(rèn)為，本病的發(fā)生老年人低于青年人，女性低于男性;急性高原病的發(fā)生率與男性的體重指數(shù)(體重/身高2)呈正相關(guān)(p<0.05)，與女性的體重指數(shù)無關(guān)，說明肥胖男性易感性大。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　在機(jī)體的所有器官中，大腦是最活躍的耗氧者，100g腦組織每分鐘耗氧量為3.5ml，幾乎是肌肉所需量的20～25倍，當(dāng)人體暴露于低氧環(huán)境時，雖然吸入氣氧分壓明顯降低，但機(jī)體對低氧進(jìn)行內(nèi)在自身調(diào)節(jié)，使腦血流量增加，腦組織的氧傳遞和氧利用率仍維持正常水平，腦組織一般不發(fā)生缺氧性損傷，在急性缺氧下，腦循環(huán)的變化與血液中氧分壓，二氧化碳分壓和組織代謝水平的高低等有關(guān)，Siesjo指出當(dāng)動脈血氧分壓下降至30mmHg時，腦循環(huán)開始障礙，腦組織代謝紊亂，高原腦水腫發(fā)病機(jī)制很復(fù)雜，主要變化是缺氧引起的腦間質(zhì)水腫和腦細(xì)胞腫脹。

　　1.腦細(xì)胞毒性水腫(cytotoxic edema) 細(xì)胞毒性水腫系指腦組織缺血性和(或)缺氧性損傷引起的腦細(xì)胞內(nèi)水腫，致使大腦功能嚴(yán)重障礙，病人可出現(xiàn)昏迷，顱內(nèi)壓增高，腦脊液量劇增等;腦CT和MRI檢查表現(xiàn)為大腦灰質(zhì)水腫，細(xì)胞毒性水腫主要是由嚴(yán)重缺氧引起的腦細(xì)胞能量不足，從而導(dǎo)致離子泵功能減弱，鈉在細(xì)胞內(nèi)潴留，最近，Green (2000)等發(fā)現(xiàn)，當(dāng)人體進(jìn)入6200m高原時，肌細(xì)胞Na -K -ATP酶出現(xiàn)下調(diào)(down-regulation)，另有報道，當(dāng)動物吸入15%低氧混合氣體時，腦血流量及血乳酸無明顯變化，而吸入6%的氧8min，腦血流明顯增加，血乳酸含量增至40mg/ml，說明嚴(yán)重缺氧導(dǎo)致腦細(xì)胞能量代謝障礙，高能氧化磷酸化過程減弱，其結(jié)果既可降低細(xì)胞膜的離子轉(zhuǎn)運，又可增強(qiáng)無氧酵解，乳酸產(chǎn)生增多，致腦血管擴(kuò)張，血流量增加，缺氧也可直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，釋放擴(kuò)血管因子，使小動脈平滑肌舒張，血流及血容量增高，血管滲透性增加，由于腦毛細(xì)血管滲透壓增高，血漿內(nèi)的膠體物質(zhì)，離子，水分從細(xì)胞外移入細(xì)胞內(nèi)，出現(xiàn)腦細(xì)胞滲透性腫脹(osmotic swelling)，腦組織腫脹及腦容積增加，一方面可壓迫周圍小血管，使局部血液循環(huán)不足，另一方面因血管壓力增高，毛細(xì)血管機(jī)械性損傷而局部供血不足，出現(xiàn)灶性腦缺血(focal ischemia)，根據(jù)MRI的檢查，細(xì)胞毒性腦水腫常常由急性高原病的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，故有人把中，重型急性高原病稱之為輕型腦水腫，即血管性腦水腫，但在臨床上很難明確區(qū)分。

　　2.血管性水腫(angioedema) 是因毛細(xì)血管壓升高引起的血-腦屏障機(jī)械性損傷而導(dǎo)致血管壁的通透性增加，致液體滲出血管壁外而進(jìn)入腦間質(zhì)，發(fā)生腦間質(zhì)的水腫(詳見急性高原病節(jié))，病人腦壓可升高，腦MRI檢查表現(xiàn)為大腦白質(zhì)水腫。

　　3.血管新生(angiogenesis)現(xiàn)代研究表明，當(dāng)組織缺氧和(或)缺血時，受傷部位有很多新的血管生長(vascular growth)，又稱為血管新生，血管新生學(xué)說在近代醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域受人關(guān)注，特別是在腫瘤，燒傷，心肌病及肺動脈高壓的發(fā)病機(jī)制中起重要作用，血管新生是受各種肽類血管生長因子的刺激或趨化而致，這些因子包括轉(zhuǎn)化生長因子-β(transforming growth factor-β)，腫瘤血管新生因子(tumor angiogenesis factor)，血小板衍生生長因子(platelet-derived growth factor)，白介素-8(interleukin-8)及血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)等，其中研究較多的是VEGF，它是由巨噬細(xì)胞分泌，能促使血管內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂，血管通透性增加，故又稱之為血管滲透因子(vascular permeability factor)，已知VEGF對毛細(xì)血管基膜有較強(qiáng)的溶解作用，并能破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，使細(xì)胞間隙擴(kuò)大，血管通透性增高，以往研究證實，腦腫瘤組織，特別是組織缺血或壞死區(qū)，VEGF-mRNA的基因表達(dá)最明顯，最近，Xu(1998)等將大鼠暴露于9%～6%的低氧氣體3h，腦組織VEGF-mRNA開始增加，至12h達(dá)高峰，說明缺氧可促使腦組織中VEGF增高，因此，Severinghaus提出，急性缺氧引起的VEGF對腦毛細(xì)血管基底膜的溶解是發(fā)生高原腦水腫的重要因素。

　　根據(jù)文獻(xiàn)記載，死于高原腦水腫病人的尸檢報告大約為25例，其共同特點是：大腦表面及腦底血管擴(kuò)張，充血及水腫，腦表面，腦實質(zhì)如灰質(zhì)，白質(zhì)，胼胝體和小腦灶性點狀出血，顯微鏡下神經(jīng)細(xì)胞腫脹，邊緣不清，染色模糊，腦血管壁鈣化等，F(xiàn)uhgren總結(jié)了11例尸檢資料，其中腦水腫9例(81.8%)，腦出血7例(63.6%)，腦靜脈竇栓塞3例(27.3%)，肺血管栓塞6例(54.5%)，肺部感染5例(45.5%)，支氣管肺炎8例(72.7%)，肺水腫7例(63.6%)，西藏自治區(qū)醫(yī)院報告7例尸檢，其中腦水腫7例(100%)，腦出血6例(86%)，腦栓塞2例(28.6%)，肺水腫4例(57.1%)，肺栓塞1例(14.4%)，Kobayashi報告4例，均發(fā)現(xiàn)腦水腫和散在性腦出血，神經(jīng)細(xì)胞腫脹及變形(圖1)。

高原腦水腫有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

　　1.癥狀

　　高原腦水腫的病理實質(zhì)是腦水腫，臨床表現(xiàn)為一系列神經(jīng)精神癥狀，最常見的癥狀是頭痛，嘔吐，嗜睡或虛弱，共濟(jì)失調(diào)和昏迷，根據(jù)本癥的發(fā)生與發(fā)展，有人把高原腦水腫分為昏迷前期(輕型腦水腫)和昏迷期(重型腦水腫)。

　　昏迷前期表現(xiàn)：多數(shù)病人于昏迷前有嚴(yán)重的急性高原病癥狀，如劇烈頭痛，進(jìn)行性加重，頻繁嘔吐，尿量減少，呼吸困難，精神萎靡，表情淡漠，嗜睡，反應(yīng)遲鈍，隨即轉(zhuǎn)為昏迷，有極少數(shù)病人無上述癥狀而直接進(jìn)入昏迷期，昏迷期表現(xiàn)：若在昏迷前期未能得到及時診斷與治療，病人在幾小時內(nèi)轉(zhuǎn)入昏迷;面色蒼白，四肢發(fā)涼，意識喪失，發(fā)紺明顯，劇烈嘔吐，大小便失禁，重癥者發(fā)生抽搐，出現(xiàn)腦膜刺激征及病理反射，嚴(yán)重昏迷者，可并發(fā)腦出血，心力衰竭，休克，肺水腫和嚴(yán)重感染等，如不及時搶救，則預(yù)后不良。

　　2.體征

　　病人常有口唇發(fā)紺，心率增快，早期無特殊的神經(jīng)系統(tǒng)體征，腱反射多數(shù)正常，瞳孔對光反射存在，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)肢體張力異常，單側(cè)或雙側(cè)伸肌趾反射陽性，頸強(qiáng)直，瞳孔不等大，對光反應(yīng)遲鈍或消失等，眼底檢查常可見靜脈擴(kuò)張，視網(wǎng)膜水腫，出血和視盤水腫。

高原腦水腫應(yīng)該做哪些檢查？

腦脊液檢查腰穿證實多數(shù)病人腦脊液壓力升高，如11例腰穿者中腦脊液的壓力為90～340mmHg，腦脊液清者8例，血性者1例，蛋白量增高者2例。

眼底檢查大約85%的病人有不同程度的眼底改變，表現(xiàn)在靜脈擴(kuò)張，動靜脈比例增高，點狀、片狀或火焰狀出血。視網(wǎng)膜水腫、出血和視盤水腫。

顱腦CT檢查Kobayashi報告9例高原肺水腫合并腦水腫的CT檢查，發(fā)現(xiàn)有8例腦室容量降低，腦實質(zhì)密度增強(qiáng)，表現(xiàn)為大腦白質(zhì)水腫(圖1);治愈幾周后復(fù)查，都恢復(fù)正常。

顱腦MRI檢查Hackett檢查9例高原腦水腫的MRI，其中7例大腦白質(zhì)水腫，尤其是胼胝體最明顯。

入院時腦室內(nèi)充滿水腫液，腦組織密度降低，經(jīng)一周治療后水腫液明顯吸收，腦室清晰，密度正常。

高原腦水腫容易與哪些疾病混淆？

本病應(yīng)與顱內(nèi)感染性疾病，一氧化碳中毒、腦出血、癲癇病等相鑒別。

高原腦水腫可以并發(fā)哪些疾??？

高原腦水腫常合并肺水腫，散在性腦出血。

高原腦水腫應(yīng)該如何預(yù)防？

預(yù)防：對易感性的預(yù)測雖做了大量的探索，但尚未發(fā)現(xiàn)較理想的方法。筆者認(rèn)為低氧通氣反應(yīng)、肺阻抗微分波、肺彌散能力、最大運動后的氧飽和度的變化等，對預(yù)測高原病有一定價值。進(jìn)入高山前應(yīng)對心理和體質(zhì)進(jìn)行適應(yīng)性鍛煉，如有條件者最好在低壓艙內(nèi)進(jìn)行間斷性低氧刺激與習(xí)服鍛煉，以使機(jī)體能夠?qū)τ谟善皆D(zhuǎn)到高原缺氧環(huán)境有某種程度的生理調(diào)整。目前認(rèn)為除了對低氧特別易感者外，階梯式上山是預(yù)防急性高原病的最穩(wěn)妥、最安全的方法。筆者建議，初入高山者如需進(jìn)4000m以上高原時，一般應(yīng)在2500～3000m處停留2～3天，然后每天上升的速度不宜超過600～900m。到達(dá)高原后，頭兩天避免飲酒和服用鎮(zhèn)靜催眠藥，不要作重體力活動，但輕度活動可促使習(xí)服。避免寒冷，注意保溫，主張多用高碳水化合物飲食。上山前使用乙酰唑胺，地塞米松，刺五加，復(fù)方黨參，舒必利等藥對預(yù)防和減輕急性高原病的癥狀可能有效。

本病多半發(fā)生在特高海拔地區(qū)，這些地區(qū)交通及醫(yī)療條件較差。因此，如何早期診斷就地進(jìn)行搶救非常重要。當(dāng)然如有條件，對病情嚴(yán)重者應(yīng)及早轉(zhuǎn)送至低海拔處為妥。

治療原則：

1.病人必須絕對臥床休息，以降低氧耗。　　

2.高濃度高流量吸氧(6～8L/min)，有條件者可使用高壓氧袋(Hyperbaric bag)或高壓氧艙。　　

3.口服乙酰唑胺(醋氮酰胺)250mg，3次/d?！　?

4.地塞米松20～40mg靜滴。　　

5.以降低顱內(nèi)壓，改善腦循環(huán)，可靜滴20%甘露醇250ml，2次/d?！　?

6.速尿20mg稀釋于25%葡萄糖20ml靜注。但特別要注意利尿過度引起的各種并發(fā)癥。　　

7.降溫能減少腦血流量，降低腦代謝率，促進(jìn)受傷細(xì)胞功能恢復(fù)?？墒褂皿w表冰袋，冰帽或冰水灌腸等法降溫?！　?

8.據(jù)病情發(fā)展的具體情況給予對癥治療。