甲狀旁腺功能減退癥(hypoparathyroidism，簡(jiǎn)稱甲旁減)是指甲狀旁腺激素(PTH)分泌減少和(或)功能障礙的一種臨床綜合征。甲狀旁腺功能減退癥在臨床上常見的主要有特發(fā)性甲旁減、繼發(fā)性甲旁減、低血鎂性甲旁減和新生兒甲旁減，其他少見的包括假性甲旁減、假-假性甲旁減、假性特發(fā)性甲旁減等。

甲狀旁腺功能減退癥是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因

　　1.PTH分泌不足

　　(1)外科性甲旁減：任何頸部手術(shù)，包括甲狀腺、甲狀旁腺或頸部惡性腫瘤切除術(shù)，均可由于甲狀旁腺被切除、損傷或血供障礙，致使PTH的生成不足而引起術(shù)后甲旁減，其發(fā)生率視手術(shù)的范圍、時(shí)間及外科醫(yī)生的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)而有差異。大多為暫時(shí)性甲旁減，于術(shù)后數(shù)天至數(shù)周甚至數(shù)月發(fā)病。術(shù)后永久性的甲旁減少見，多數(shù)報(bào)道為<1%，個(gè)別報(bào)道較高，文獻(xiàn)中最高的一組達(dá)33%。甲狀旁腺增生切除過多或再次頸部手術(shù)者，術(shù)后發(fā)生永久性甲旁減的危險(xiǎn)性較高。甲旁減偶可發(fā)生于用放射性131I治療甲亢后，但極罕見于甲狀腺癌治療后，而且僅發(fā)生于甲狀旁腺位子甲狀腺組織內(nèi)的患者，因?yàn)?31I放射的β射線的射程僅有2mm。甲旁減多于放射治療5～18個(gè)月后發(fā)病。

　　(2)特發(fā)性甲旁減：特發(fā)性甲旁減按發(fā)病方式可分家族性和散發(fā)性，按發(fā)病年齡有早發(fā)性和遲發(fā)性者，其中以散發(fā)性遲發(fā)性的多見。腺體破壞的原因尚不清楚，多數(shù)病人只有甲狀旁腺萎縮，少數(shù)病人伴有自身免疫性多腺性內(nèi)分泌病。早發(fā)型患者多屬家族性的，遺傳方式尚不明了，多數(shù)認(rèn)為屬常染色體隱性遺傳，組織學(xué)上顯示甲狀旁腺萎縮，并被脂肪組織所取代;部分患者可測(cè)得抗甲狀旁腺表面抗原決定簇的自身抗體，以及抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體，后者可或遲或早地引起腎上腺、甲狀腺、性腺、胰島等多腺性自身免疫性內(nèi)分泌功能不全及惡性貧血，并常發(fā)生慢性皮膚黏膜念珠菌病。

　　(3)功能性甲旁減：以下病癥可使PTH的合成和(或)釋放發(fā)生可逆性的減退。

　　①鎂代謝異常：鎂缺乏可見于慢性酒精中毒、吸收不良綜合征、選擇性胃腸道鎂吸收缺陷、氨基糖苷類抗生素(鎂的腎清除率增高)、長(zhǎng)期靜脈高營(yíng)養(yǎng)和用利尿劑及順鉑治療等情況下。缺鎂時(shí)PTH的釋放(而非合成)受抑，并可使外周組織產(chǎn)生對(duì)PTH的抵抗性，因而可伴發(fā)低鈣血癥。反之，也有的作者發(fā)現(xiàn)，血鎂過高也可能抑制PTH的分泌而引起低鈣血癥。如妊娠中毒癥患者靜脈注射鎂鹽后，在出現(xiàn)高鎂血癥的同時(shí)，也可發(fā)生低鈣血癥。

　?、诟哜}血癥的孕婦，其胎兒的甲狀旁腺受長(zhǎng)期高血鈣的抑制，可引起新生兒一過性的甲旁減，一般可于1周內(nèi)恢復(fù)正常。

　?、奂谞钆韵倭龌颊?，其正常甲狀旁腺因受高鈣血癥的抑制，于腺瘤摘除后可有暫時(shí)性的甲旁減。

　　④非甲旁亢的高鈣血癥，其甲狀旁腺也因之而有功能抑制，一旦甲狀旁腺及高鈣血癥暫時(shí)被抑制，如用普卡霉素(paicamycin)治療惡性腫瘤所致的高鈣血癥，血鈣常突然降低。

　　(4)其他原因引起的PTH分泌不足：

　?、偌谞钆韵俎D(zhuǎn)移癌可使甲狀旁腺受侵襲破壞。尸檢發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤發(fā)生甲狀旁腺轉(zhuǎn)移者高達(dá)12%，最常見的原發(fā)性腫瘤為乳腺癌。

　　②藥物性甲旁減：腫瘤化療，特別是用鹽酸阿霉素和阿糖胞苷時(shí)可減少PTH的分泌。文獻(xiàn)中還有個(gè)案報(bào)道，證明用丙硫氧嘧啶治療甲亢，在發(fā)生粒細(xì)胞缺乏和皮疹的同時(shí)，也可發(fā)生PTH減少及低鈣血癥。

　?、巯忍煨孕叵俨话l(fā)育(Digeorgc病)：有的作者將之歸類于特發(fā)性甲旁減的病因之一。本病是由于先天性第Ⅲ和Ⅳ鰓囊發(fā)育障礙，導(dǎo)致胸腺及甲狀旁腺缺如，多因嚴(yán)重的低血鈣和(或)感染于1～2歲內(nèi)死亡。

　?、荑F沉積癥。如血色病及輸血過多，除可引起性腺及胰島β細(xì)胞的功能不全外，甲狀旁腺也可發(fā)生浸潤(rùn)性破壞。

　?、莞味?fàn)詈俗冃?Wilson病)：由于銅的廣泛沉積，也可浸潤(rùn)甲狀旁腺而引起其功能減退。

　　2.無生物活性的PTH 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，低鈣血癥也可能反饋興奮甲狀旁腺，使之分泌無生物活性的PTH。文獻(xiàn)中雖疑有家族性基因突變的PTH而引起的甲旁減者，但迄今僅有一個(gè)家系初步被證明存在PTH的基因缺陷。

　　3.PTH抵抗-假性甲旁減。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　PTH生成和分泌不足造成低血鈣、高血磷、尿鈣和磷排量降低。PTH不足，破骨作用減弱，骨鈣動(dòng)員和釋放減少。PTH不足致1,25-(OH)2D3生成減少 ;同時(shí)腎排磷減少，血磷增高，也使1,25-(OH)2D3生成減少，腸鈣吸收下降。腎小管對(duì)鈣的重吸收減少。通過以上多途徑導(dǎo)致低鈣血癥。由于低血鈣故尿鈣排量減少。PTH不足，腎小管對(duì)磷的重吸收增加，故血磷升高，尿磷減少。低鈣血癥和堿中毒達(dá)到一定程度時(shí)，神經(jīng)肌肉興奮性增加，出現(xiàn)手足搐弱。病程較長(zhǎng)者常伴有視盤水腫、顱內(nèi)壓增高、皮膚粗糙、指甲干裂、毛發(fā)稀少和心電圖異常。

甲狀旁腺功能減退癥有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

　　手術(shù)后甲旁減可發(fā)生于手術(shù)后近期，亦可首次發(fā)作于30年后。這與手術(shù)造成的局部損傷、血流障礙和甲狀旁腺損失的程度有關(guān)。無論是手術(shù)后甲旁減或特發(fā)性甲旁減，都可以在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)呈亞臨床型，即不表現(xiàn)癥狀，但在某些誘因下癥狀出現(xiàn)。例如月經(jīng)過后、感染高熱之后、勞累、寒冷和情緒改變等均可作為誘因，誘發(fā)手足搐搦。

　　1.手足搐搦 發(fā)作時(shí)手足麻木，肌肉疼痛。腕關(guān)節(jié)屈曲，掌指關(guān)節(jié)屈曲、指間關(guān)節(jié)伸直。拇指伸直，內(nèi)收，斜向橫貫于掌。叩擊肌肉時(shí)可能引起肌肉的收縮。喉頭痙攣是最危險(xiǎn)的情況，引致缺氧、窒息、甚至死亡。內(nèi)臟肌肉功能異常常引起膽絞痛或腹瀉。

　　手足搐搦是由于低血鈣時(shí)神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)，手足搐搦在不發(fā)作時(shí)，可用下述方法檢查引起神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)而誘發(fā)手足搐搦。

　　(1)Chvostek征：用叩診槌或手指叩擊面神經(jīng)，位置在耳前2～3cm處，引起嘴角抽搐為陽(yáng)性反應(yīng)。嘴角抽搐分為1 ～4 。1 是僅可察覺的嘴角抽動(dòng)，2 是明顯的嘴角抽搐，3 是面肌見輕微抽搐，4 是面肌明顯抽搐。約10%的健康人有1 的陽(yáng)性反應(yīng)。故仔細(xì)觀察其反應(yīng)強(qiáng)度，結(jié)合病史及血鈣水平對(duì)診斷有重要意義。

　　(2)Trousseau征：捆縛充氣臂帶與測(cè)量血壓的方法相同。充氣加壓至收縮壓以上2.67kPa處。多數(shù)要求持續(xù)3min，亦有要求達(dá)5min者，若誘發(fā)出手足搐搦則為陽(yáng)性反應(yīng)。Trousseau征陽(yáng)性是由于充氣臂帶使壓迫處缺血并興奮神經(jīng)所致，而不是由于前臂缺血。先后作雙臂帶試驗(yàn)可證明此點(diǎn)并對(duì)診斷有幫助。其方法是做充氣臂帶試驗(yàn)如前述，并獲陽(yáng)性反應(yīng)隨即用另一充氣臂帶置于第一個(gè)充氣臂帶之上的臂部，充氣，并立即將第1充氣臂帶放氣。手足搐搦消失，于數(shù)分鐘后又發(fā)生。雙臂帶試驗(yàn)是用以測(cè)試詐病者偽裝手足搐搦的方法。詐病者一般不會(huì)表現(xiàn)出雙臂帶試驗(yàn)之陽(yáng)性-陰性-陽(yáng)性反應(yīng)程序。健康人不出現(xiàn)Trousseau征陽(yáng)性。

　　(3)Erb征：小于6mA陰極電流，可引起-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的反應(yīng)為陽(yáng)性。

　　上述3種方法用以檢測(cè)隱匿性的手足搐搦癥，使之誘發(fā)以協(xié)助診斷。

　　2.眼部表現(xiàn) 最常見的眼表現(xiàn)為白內(nèi)障，是由于晶狀體鈣化。即使治療后低鈣血癥好轉(zhuǎn)，白內(nèi)障亦難消失。甲旁減病人有低鈣血癥但又可發(fā)生軟組織鈣化，這可能是由于高磷血癥之故。眼底檢查可能有乳頭水腫，出現(xiàn)假腦瘤的表現(xiàn)。

　　3.精神神經(jīng)病

　　(1)癲癇樣發(fā)作：低鈣血癥引起神經(jīng)肌肉興奮性增高，可有發(fā)作性四肢抽搐或一側(cè)肢體抽搐，發(fā)作前尖叫等酷似癲癇發(fā)作之癥狀。但無癲癇大發(fā)所表現(xiàn)的意識(shí)喪失，發(fā)紺或尿失禁等，用抗癲癇藥物無效。

　　(2)癔病樣發(fā)作：常于工作緊張后出現(xiàn)癔病樣發(fā)作，表現(xiàn)為口角抽動(dòng)、四肢抽動(dòng)、舞蹈樣不隨意動(dòng)作。

　　(3)神經(jīng)衰弱癥候群;可有頭昏，頭痛，睡眠淺，失眠，多夢(mèng)，疲乏，記憶力減退，喜靜，對(duì)各事缺乏興趣，性欲減退，憂郁，煩躁等神經(jīng)衰竭癥狀。

　　(4)末梢神經(jīng)與肌肉癥狀;感覺減退或過敏，口周麻木，四肢酸脹，麻木，疼痛，肌痙攣等。

　　(5)自主神經(jīng)癥狀;腸道痙攣，腸蠕動(dòng)加快，腹痛，腹脹，腹瀉，便秘，吞咽困難，心律不齊，心動(dòng)過速。

　　(6)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：因腦組織鈣化而出現(xiàn)錐體外系癥狀，如不自主運(yùn)動(dòng)，手足徐動(dòng)，扭轉(zhuǎn)痙攣，震顫，小腦共濟(jì)失調(diào)，步態(tài)不穩(wěn)。

　　(7)精神病樣表現(xiàn)：因低鈣血癥而有激惹、抑郁癥、幻想狂，甚至明顯的重癥精神病。腦電圖有異常，但無特異性，最常見者為高電壓慢波而有間常的速發(fā)。血鈣糾正后腦電圖亦轉(zhuǎn)為正常。兒童學(xué)習(xí)成績(jī)欠佳亦為一種表現(xiàn)。

　　(8)心臟：若發(fā)生低血壓則用升壓藥物或用增加血容量等常用方法治療無效，用鈣劑治療則血壓恢復(fù)。典型之心電圖為ST段延長(zhǎng)而致Q-T間期延長(zhǎng)，QRS間期多無改變，T波可有非特異性改變。

　　(9)大細(xì)胞性貧血：甲旁減病人可發(fā)生大細(xì)胞性貧血，且Schilling試驗(yàn)不正常。其原因是在低鈣血癥時(shí)B12與內(nèi)因子結(jié)合欠佳，故有B12缺乏，而且有組胺抵抗性的胃酸缺乏癥。血清鈣正常后上述情況可好轉(zhuǎn)。

　　4.其他

　　(1)皮膚：皮膚干燥、脫屑，指甲與頭發(fā)粗而脆，眉毛稀少?？谇火つぐ咨钪闋罹腥究梢娪谔匕l(fā)性甲旁減，一般不見于手術(shù)后甲旁減者。

　　(2)齒：齒異常是常見的。起病的年齡越早，癥狀與體征越明顯。可見齒發(fā)育不良，齒根形成缺陷，齒釉質(zhì)增生不良。齒冠周圍及冠面有帶紋或洞穴，或恒齒不長(zhǎng)出。檢測(cè)齒異常的情況有助于估計(jì)起病的時(shí)間。

　　(3)軟組織鈣化：關(guān)節(jié)周圍鈣鹽沉積亦為常見。軟骨亦見鈣化。鈣化組織局部的刺激可表現(xiàn)為假痛風(fēng)病。

　　(4)腹瀉與脂肪吸收欠佳：亦見于甲旁減。經(jīng)治療使低鈣血癥好轉(zhuǎn)后上述癥狀改善。

　　甲旁減的癥狀和體征很廣泛、多變，因此，易于誤診。再者甲旁減與假性甲旁減類型又有多種，為了明確診斷應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行病因和病型的鑒別。

　　診斷方面甲狀旁腺功能減退癥的癥狀和體征很廣泛、多變，容易被誤診。

　　1.甲狀旁腺功能減退所致的低鈣血癥可引起神經(jīng)-肌肉興奮性增高，可有發(fā)作性四肢抽搐或一側(cè)肢體抽搐，發(fā)作前尖叫等癥狀，易被誤診為癲癇。需在臨床上仔細(xì)觀察有無癲癇大發(fā)作所表現(xiàn)出來的意識(shí)喪失、發(fā)紺或尿失禁等。如果沒有這些癲癇大發(fā)作的臨床表現(xiàn)，應(yīng)警惕甲狀旁腺功能減退癥的可能性，應(yīng)常規(guī)檢查血鈣和血磷。如果患者出現(xiàn)手足抽搐，應(yīng)立即測(cè)定血鈣以確定手足抽搐是否為低鈣血癥所致，若用鈣劑加葡萄糖緩慢靜脈注射或滴注就使手足抽搐迅速緩解對(duì)于確診具有極大幫助。必要時(shí)測(cè)定甲狀旁腺激素(PTH)。

　　2.甲狀旁腺功能減退癥因出現(xiàn)低鈣血癥而具有激惹、抑郁癥、幻想狂，甚至出現(xiàn)明顯的重癥精神病的表現(xiàn)。此時(shí)腦電圖可出現(xiàn)異常，最為常見的是高電壓慢波并有間斷的速發(fā)，易被誤診為精神病。為了避免這種誤診，精神病患者應(yīng)該常規(guī)檢查血鈣和血磷。如果腦電圖有異常但是無特異性，或低血鈣糾正后腦電圖專為正常需警惕甲狀旁腺功能減退癥的可能性，必要時(shí)測(cè)定PTH確診。

　　3.甲狀旁腺功能減退癥因腦組織鈣化可出現(xiàn)錐體外系癥狀，如不自主運(yùn)動(dòng)、手足徐動(dòng)、扭轉(zhuǎn)痙攣、震顫、小腦共濟(jì)失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)等，易被誤診為神經(jīng)系統(tǒng)病變。應(yīng)仔細(xì)觀察有無低鈣血癥及其相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，同時(shí)采用X線或CT檢查腦組織鈣化病變，將有利于甲狀旁腺功能減退癥的診斷。

　　4.甲狀旁腺功能減退癥可出現(xiàn)腸道痙攣、腸蠕動(dòng)加快、腹痛、腹脹、腹瀉與脂肪吸收欠佳、便秘等，易誤診為腸道疾病或自主神經(jīng)病變。如果具有低鈣血癥及其相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，經(jīng)治療可使低鈣血癥好轉(zhuǎn)后上述腸道癥狀明顯改善，應(yīng)考慮甲狀旁腺疾病的可能。

　　5.甲狀旁腺功能減退癥可出現(xiàn)低血壓、T波改變、Q-T間期延長(zhǎng)、心力衰竭等，易被誤診為心臟病。如果患者低血壓用升壓藥物或擴(kuò)容等常規(guī)療法治療無效，T波為非特異性改變，雖Q-T間期延長(zhǎng)但ST段延長(zhǎng)、QRS間期無改變，心力衰竭為頑固性洋地黃無反應(yīng)等，應(yīng)高度警惕甲狀旁腺功能減退癥。如經(jīng)化驗(yàn)為低鈣血癥，用鈣劑治療可恢復(fù)血壓等將有助于診斷甲狀旁腺功能減退癥。

　　6.甲狀旁腺功能減退癥可出現(xiàn)大細(xì)胞性貧血、維生素B12缺乏、組胺抵抗性胃酸缺乏癥，并且Schilling試驗(yàn)有異常，易誤診為血液病。對(duì)于貧血患者應(yīng)常規(guī)測(cè)定血鈣和血磷。如果患者存在低鈣血癥及其相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，使血清鈣正常后上述情況好轉(zhuǎn)將有助于甲狀旁腺功能減退癥的診斷。

　　7.甲狀旁腺功能減退癥由于低鈣高磷血癥可出現(xiàn)晶狀體鈣化，導(dǎo)致白內(nèi)障，引起視力下降，易被誤診為眼科疾病。因此，對(duì)于白內(nèi)障患者應(yīng)測(cè)定血鈣和血磷，如果患者存在低鈣血癥及其相應(yīng)的臨床表現(xiàn)將有助于甲狀旁腺功能減退癥的診斷，這時(shí)進(jìn)行眼底檢查可能存在視盤水腫，出現(xiàn)假腦瘤的表現(xiàn)。

　　8.甲狀旁腺功能減退癥可出現(xiàn)牙齒發(fā)育不良、齒根形成缺陷、齒釉質(zhì)增生不良、齒冠周圍及冠面有帶紋或洞穴，或恒齒不長(zhǎng)出，易被誤診為牙科疾病。因此，對(duì)于牙病患者應(yīng)測(cè)定血鈣和血磷，如果患者存在低鈣血癥及其相應(yīng)的臨床表現(xiàn)將有助于甲狀旁腺功能減退癥的診斷。檢查牙齒異常的情況有助于估計(jì)甲狀旁腺功能減退癥的起病時(shí)間。

　　9.對(duì)于低鈣血癥患者，切忌立即診斷甲狀旁腺功能減退癥，應(yīng)首先除外低白蛋白血癥的情況，然后測(cè)定血磷、堿性磷酸酶、尿素氮。如果患者為低血鈣、低血磷、堿性磷酸酶增高、尿素氮正常，同時(shí)具有營(yíng)養(yǎng)不良、小腸吸收不良或肝臟病變，應(yīng)警惕維生素D缺乏的可能性，此時(shí)測(cè)定PTH增高、尿鈣減少、尿cAMP增加、25-(0H)D3和1,25-(OH) 2 D3降低，有助于維生素D缺乏的確診;如患者為低血鈣、高血磷、堿性磷酸酶升高、尿素氮升高，應(yīng)考慮為腎功能不全所致，此時(shí)測(cè)定PTH增高、尿鈣減少、尿cAMP增加、1,25-(OH)2D3降低，但25-(OH)D3正常、血肌酐增加將有助于腎功能不全的確診。

　　10.對(duì)于已經(jīng)確診的甲狀旁腺功能減退癥患者，由于甲旁減和假性甲旁減類型較多，為明確診斷應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行病因和病型的鑒別。PTH在特發(fā)性甲旁減降低，在假性甲旁減和假性特發(fā)性甲旁減升高，在假-假性甲旁減正常。PHT刺激試驗(yàn)在特發(fā)性甲旁減、假-假性甲旁減、假性特發(fā)性甲旁減正常，在假性甲旁減異常。PHT抗體在特發(fā)性甲旁減陽(yáng)性。Gs蛋白在假性甲旁減Ia型異常，在假性甲旁減Ib、Ic型和假性特發(fā)性甲旁減正常，在假-假性甲旁減減低。

　　對(duì)甲旁減的診斷，要提高臨床警惕，對(duì)于有頸部手術(shù)史、多腺性內(nèi)分泌功能不全、慢性皮膚黏膜念珠菌病、白內(nèi)障、手指麻木及緊縮感、面肌或手足有自發(fā)性及誘發(fā)性痙攣等癥狀者，均應(yīng)反復(fù)測(cè)定血鈣及血磷。有典型的手足搐搦、低血鈣、高血磷、尿中鈣和磷均減少而無腎功能不全者，則強(qiáng)烈提示甲旁減的診斷。

甲狀旁腺功能減退癥應(yīng)該做哪些檢查？

　　1.血鈣降低與血磷增高 PTH不足可使破骨細(xì)胞的作用減弱，骨鈣動(dòng)員減少，加之1,25-(OH)2D3的生成減少和腎小管對(duì)鈣的重吸收及排磷減少，所以甲旁減有低血鈣及高血磷，僅少數(shù)口服制酸劑或飲食中缺磷者的血磷可以正常。

　　2.尿鈣與尿磷減少 甲旁減所致的尿鈣減少，較之軟骨病的尿鈣減少為輕，因?yàn)榍罢呦道^發(fā)于血鈣降低，而后者血中PTH大多增高，可促使腎小管對(duì)鈣的重吸收。因PTH能抑制腎小管對(duì)磷的重吸收，故PTH不足時(shí)尿磷的重吸收增加而排磷減少。

　　3.血中PTH的測(cè)定 臨床上絕大多數(shù)甲旁減由于PTH不足，血中PTH低于正常，但部分病人也可在正常范圍，因?yàn)榉羌着詼p的低鈣血癥對(duì)甲狀旁腺有強(qiáng)烈的刺激作用，其低血鈣與血中的PTH呈明顯的負(fù)相關(guān)，所以低血鈣時(shí)血中的PTH即使在正常范圍，仍提示甲狀旁腺有功能減退。然而甲狀旁腺分泌無生物活性的PTH以及對(duì)PTH的抵抗所致的甲旁減時(shí)，則PTH有代償性的分泌增高，前者可測(cè)得iPTH增高，后者可測(cè)得有生物活性的PTH增高。

　　4.尿中cAMP降低 尿中的cAMP是PTH的一項(xiàng)功能指標(biāo)，因此，甲旁減患者尿中的cAMP大多低于正常。

　　5.血中堿性磷酸酶正常 血清堿性磷酸酶(ALP)有骨骼變化的甲旁亢病人ALP升高。甲旁低病人的ALP是正常的。

　　6.甲旁減的類型及其實(shí)驗(yàn)室檢查

　　1.心電圖顯示ST段延長(zhǎng)、Q-T間期延長(zhǎng)及T波改變。

　　2.影像學(xué)檢查 頭顱X線攝片約有20%顯示基底節(jié)鈣化，少數(shù)病人尚有松果體及脈絡(luò)叢鈣化;CT掃描較之X線攝片更敏感，能更早及更多地發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)鈣化灶。

甲狀旁腺功能減退癥容易與哪些疾病混淆？

　　甲旁低的臨床和血液變化主要是低鈣血癥，其病因有多種。

　　慢性低鈣血癥最重要的病因是甲旁低、維生素D缺乏和慢性腎衰竭。

　　1.急性低鈣血癥 當(dāng)發(fā)生低鈣血癥手足搐搦時(shí)須用靜脈注射鈣劑治療。我國(guó)常用的注射用鈣劑有氯化鈣注射液(5%，10ml，含元素鈣90mg)和葡萄糖酸鈣注射液(10%，10ml，含元素鈣90mg)。初次靜脈注入宜注入元素鈣180mg。濃鈣溶液對(duì)靜脈有刺激，若逸出靜脈外則對(duì)軟組織引致嚴(yán)重炎癥，故宜用葡萄糖50～100ml，將鈣注射液稀釋，于5～10min靜脈內(nèi)緩慢注入。如低鈣血癥持續(xù)存在，或手足搐搦反復(fù)出現(xiàn)，則靜脈注射鈣劑可于6～8h重復(fù)，或用稀鈣溶液靜脈滴注。并在治療過程中檢查血鈣調(diào)整注射鈣之劑量。若病人在3周內(nèi)曾用洋地黃制劑則靜脈注射鈣更宜小心，應(yīng)將血鈣保持在正常之低水平，因?yàn)楦哜}血癥使心臟對(duì)洋地黃更敏感，易發(fā)生心律不整甚至猝死。若特發(fā)性甲旁低之診斷已確定，或長(zhǎng)期給以替代療法之必需性已明確，則在給鈣治療之同時(shí)就可給維生素D或其衍生物?？诜p氫速固醇(dihydrotachysterol，DHT)每天0.5～1mg，是最方便而有效的療法。若低鈣血癥為2mmol/L，無手足搐搦或只有輕微的神經(jīng)肌肉癥狀可口服鈣劑(每天元素鈣1～2g，分次服)，或者加口服維生素D或其衍生物即可。

　　2.慢性低鈣血癥

　　(1)治療原則：此處所指慢性低鈣血癥的治療主要是治療甲旁低所引起的低鈣血癥。對(duì)于慢性甲旁低的治療，注射PTH是合理的，但由于PTH價(jià)昂且難以獲得，故此種療法尚不能應(yīng)用。移植甲狀旁腺鮮有永久的療效，亦須繼續(xù)研究。因此治療的方法主要是采用維生素D或其衍生物，及鈣劑治療。治療目的是：①控制癥狀;②減少甲旁低并發(fā)癥之發(fā)生;③避免維生素D中毒。為達(dá)到此3點(diǎn)目的，宜在治療中將血鈣維持在2.13～2.25mmol/L，而維生素D盡可能用較小的劑量。在此血鈣水平時(shí)大多數(shù)病人無癥狀。當(dāng)血清鈣為2.25～2.5mmol/L時(shí)，尿鈣排出為正常人的3倍，因而容易發(fā)生泌尿系結(jié)石。一般來說，按照上述要求將維生素D量維持在最小量。當(dāng)因情緒波動(dòng)，嘔吐、體力勞累、月經(jīng)等因素而出現(xiàn)低鈣血癥輕度癥狀時(shí)可增加所服的鈣劑量。若低鈣血癥癥狀持續(xù)，則連續(xù)查血鈣以調(diào)整維生素D之劑量，當(dāng)有妊娠、哺乳、服雙氫克尿塞或抗癲癇藥物時(shí)，治療方案應(yīng)予調(diào)整。

　　(2)維生素D及衍生物：維生素D及其衍生物能促進(jìn)腸鈣吸收，其品種有多種：

　?、倬S生素D2(鈣化醇，calciferol，麥角鈣化醇ergocalciferol)注射液40萬U/ml，按USP規(guī)定，每毫克相當(dāng)于4萬USP單位或國(guó)際單位(IU)。

　?、诰S生素D3(膽鈣化醇，cholecalciferol)注射液有30萬U/ml和60萬U/ml兩種劑型。上述維生素D2與D3均為油劑，供肌內(nèi)注射用，兩者作用相同。

　?、跠HT每mg含12萬相當(dāng)單位，有0.125、0.2、0.4mg之丸劑，0.125mg膠囊和0.25mg/ml之油劑。

　?、?5-羥維生素D3[25-(OH)D3]，有20μg/粒、50μg/粒之膠囊及50μg/ml油劑。甲旁低病人常用量為25～200μg/d。

　?、?,25雙羥維生素D3(1,25-(OH)2D3)國(guó)內(nèi)可購(gòu)到的是Rocaltrol(calcitriol，羅鈣全)每膠囊含0.25/μg。通常先用0.25μg/d，逐漸增加劑量并測(cè)血鈣將劑量調(diào)整至合適的維持量(0.36～1.5μg/d)。

　?、?-羥維生素D3[1α-(OH)D3]尚在應(yīng)用研究當(dāng)中，劑量與羅鈣全相同。因其人工合成較易，此藥是有前途的。

　　若以鈣化醇的生物活性為1，與其他衍生物之活性比較則為：DHT為3，25-(OH)D3為10～15;1,25-(OH)2D3與12-(OH)D3為1000～1500。由于每個(gè)人的生理功能各有不同，上述生物活性之比較只是一個(gè)近似的數(shù)值。維生素D及其衍生物在化學(xué)結(jié)構(gòu)上相似，醫(yī)者對(duì)其化學(xué)結(jié)構(gòu)有所認(rèn)識(shí)則能對(duì)其生理作用增加了解。

　　(3)鈣劑：靜脈注射用鈣劑用于治療手足搐搦，已見前述。對(duì)于慢性低鈣血癥以在使用維生素D或其衍生物之同時(shí)給以口服鈣劑為宜。

　　(4)治療方法的選擇與掌握：維生素D及其衍生物的療效受許多因素影響。維生素D2或D3在肝臟轉(zhuǎn)化為25-(OH)D，然后在腎臟經(jīng)25-OH之1α羥化酶的作用再轉(zhuǎn)變?yōu)?,25-(OH)2D。因此有肝或腎疾患者維生素D之作用減弱。1α-羥化酶之作用有賴于PTH，因此PTH完全缺乏時(shí)，維生素D只能轉(zhuǎn)變至25-(OH)D，而不能產(chǎn)生1,25-(OH)2D。其療效只仰仗于25-(OH)D的作用，故所需的維生素D之量就要很大。各種維生素D衍生物對(duì)鈣與磷代謝的效果強(qiáng)弱，則取決于腸吸收功能、腎排泄功能和骨再吸收功能之總和。所以維生素D之治療劑量不能準(zhǔn)確計(jì)算，只能在治療過程中逐漸調(diào)整劑量以達(dá)到治療的目的。不過，如果病人腎臟功能很不好，或PTH嚴(yán)重缺乏，則以采用DHT，1α-(OH)D3或1,25-(OH)2D3為上策。

　?、偈中g(shù)后甲旁低而且癥狀很輕者，每天服1～2g元素鈣即可無癥狀。有一些病人甲狀旁腺功能逐漸恢復(fù)甚至可將鈣劑減量或停服。

　　②癥狀較重的甲旁低(包括手術(shù)后和特發(fā)性)每天平均需要8萬U(5萬～10萬U/d)之鈣化醇。我國(guó)維生素D劑型，D2為40萬U/ml，D3為30萬U/ml,常常是每周肌注1ml或每2周肌注1ml，其治療劑量之確定，仍須根據(jù)癥狀控制的程度和血鈣之水平來調(diào)整。此外，仍須每天服鈣片，每天元素鈣1～1.5g。

　?、跠HT與1α-(OH)D3在體內(nèi)只須25-羥化，而不需要經(jīng)過1α-羥化酶的作用，療效迅速且較穩(wěn)定。DHT之平均劑量為0.75mg(0.5～1mg/d)，同時(shí)服鈣片，每天元素鈣1～1.5g，羅鈣全之劑量已見前。上述藥物均為口服，比較方便。

　?、茉谟蒙鲜鰟┝恐委熯^程中，多數(shù)是較平穩(wěn)的，很少發(fā)生維生素D中毒性高鈣血癥。但是在治療之始應(yīng)當(dāng)每周檢查血鈣和磷，直至血鈣水平達(dá)到治療目的并且穩(wěn)定時(shí)，然后每3～6個(gè)月復(fù)查1次。

　?、萦行┎∪诵栌幂^大劑量的維生素D或其衍生物方能達(dá)到治療目的。但用較大劑量者亦較易發(fā)生高鈣血癥。因此定期復(fù)查更為必要。

　?、奚贁?shù)嚴(yán)重的特發(fā)性甲旁低發(fā)生維生素D“抵抗性”，即治療無反應(yīng)。這種抵抗性也可以是不穩(wěn)定的，例如：在治療之初有抵抗性，后來抵抗性又消失。亦有本來治療很平穩(wěn)，但發(fā)生了抵抗性。若發(fā)生抵抗性，可將治療藥物變換，例如將維生素D3改為DHT或羅鈣全，往往療效又可恢復(fù)。

　?、呷舭l(fā)生維生素D中毒性高鈣血癥，其治療方法與處理甲旁亢高鈣血癥相同。

甲狀旁腺功能減退癥可以并發(fā)哪些疾??？

1.精神病表現(xiàn) 輕者為癔病樣發(fā)作，重者表現(xiàn)為重癥精神病。這些病者常被誤診送至精神病院治療。為了防止這種誤診，精神病人應(yīng)常規(guī)地檢查血鈣與血磷。自從血液生化自動(dòng)分析儀應(yīng)用以來，常規(guī)檢查血鈣與血磷已是很容易的事，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)至為重要。在觀察病人過程中注意手足搐搦之發(fā)生。若發(fā)現(xiàn)手足搐搦后，應(yīng)立即查血鈣以證明手足搐搦是否為低鈣血癥所致。并用鈣劑加葡萄糖緩慢靜脈注射或滴注。鈣劑治療能使手足搐搦迅速緩解。這種“手足搐搦-低鈣血癥-鈣劑治療-緩解”的序貫觀察對(duì)于認(rèn)識(shí)低鈣血癥之存在，從而進(jìn)一步按甲旁減檢查求得正確診斷是重要的。

2.癲癇樣發(fā)作及其他神經(jīng)癥狀表現(xiàn) 除了觀察低鈣血癥及其臨床表現(xiàn)外，用X線或CT檢查腦組織鈣化病變，對(duì)診斷很有幫助。

3.慢性手足搐搦 如發(fā)生于兒童，應(yīng)檢查其皮膚是否干燥、脫屑、指甲異常，毛發(fā)粗稀，并應(yīng)進(jìn)一步檢查牙齒之發(fā)生、發(fā)育和病變。結(jié)合慢性低鈣血癥，可以及早診斷和治療。

4.視力欠佳 應(yīng)檢查有無白內(nèi)障。白內(nèi)障是不可逆轉(zhuǎn)的。及早治療可終止其發(fā)展。

5.甲旁減心臟病 重者可發(fā)生心力衰竭而死亡，因此要提高警惕。心電圖可作為初步檢查的方法。無創(chuàng)傷性心功能檢查，或彩色多普勒心功能檢查可提供更詳細(xì)的心功能情況。

甲狀旁腺功能減退癥應(yīng)該如何預(yù)防？

　　預(yù)防

　　本癥預(yù)防主要在于甲狀腺手術(shù)時(shí)，避免損傷或誤將甲狀旁腺切除;甲狀旁腺手術(shù)時(shí)，必須在術(shù)前對(duì)甲狀旁腺病變?cè)\斷可靠、定位明確、熟悉甲狀旁腺的解剖，細(xì)致而有步驟地進(jìn)行探查和手術(shù)操作，避免過多或全部將甲狀旁腺切除。甲旁減確診后應(yīng)及時(shí)應(yīng)用維生素D制劑和補(bǔ)充鈣劑治療，糾正低血鈣，以達(dá)到緩解癥狀，預(yù)防發(fā)生低血鈣的并發(fā)癥。

　　(一)治療

　　1.飲食上應(yīng)采用高鈣、低磷飲食，限制牛奶等乳制品、蛋黃、菜花等高磷食品的攝入。盡量避免應(yīng)用能加重低血鈣的藥物，如避孕藥、糖皮質(zhì)激素、地西泮、苯妥英鈉、苯巴比妥(苯巴比妥鈉)等制劑，即使使用亦不宜長(zhǎng)期使用。

　　2.甲狀旁腺功能減退患者出現(xiàn)低鈣血癥手足抽搐時(shí)必須用靜脈注射鈣劑治療。通常選用10%葡萄糖酸鈣10ml(含元素鈣90mg)，初次靜脈注入元素鈣宜達(dá)到180mg為佳。需注意的是，濃鈣溶液對(duì)靜脈有刺激，若逸出靜脈外可造成軟組織嚴(yán)重炎癥，故應(yīng)該用葡萄糖50～100ml將鈣注射液稀釋，用5～10min緩慢靜脈注入，切忌直接推注，必要時(shí)可于1～2h后重復(fù)使用。如果病人在2～3周內(nèi)曾經(jīng)使用過強(qiáng)心苷類藥物更宜小心，應(yīng)該將血鈣維持在正常下限，切忌使用大劑量鈣劑，因?yàn)楦哜}血癥使心臟對(duì)強(qiáng)心苷極為敏感，容易發(fā)生心律不齊甚至猝死，因此最好停用強(qiáng)心苷類藥物。

　　3.如果甲旁減患者血鈣低至2.0mmol/L，但無手足抽搐或只有輕微的神經(jīng)-肌肉癥狀，可以只口服鈣劑，200mg元素鈣每天2～4小時(shí)1次，或者加口服維生素D或其衍生物即可，不必靜脈推注鈣劑。

　　4.甲旁減患者血鈣宜控制在2.13～2.25mmol/L，每天鈣的入量3～6g(1～2g元素鈣)。使用鈣劑時(shí)應(yīng)注意每種鈣劑所含元素鈣的含量：葡萄糖酸鈣9.3%，乳酸鈣13%，氯化鈣27%，碳酸鈣40%，硫酸鈣36.1%，雙堿基磷酸鈣29.5%，三堿基磷酸鈣38.8%，抗壞血酸鈣10.3%，枸櫞酸鈣24.1%，枸櫞酸蘋果酸鈣23.7%。其中氯化鈣對(duì)胃刺激大，宜加水稀釋后口服;碳酸鈣在小腸內(nèi)轉(zhuǎn)化為可溶性鈣后可吸收，但是容易造成便秘;枸櫞酸鈣可酸化尿液，對(duì)高尿鈣者較好，可減少腎結(jié)石的形成。當(dāng)血鈣升至2.25～2.5mmol/L時(shí)，尿鈣排出為正常人3倍，容易發(fā)生泌尿系結(jié)石，因此應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鈣，使之保持在2.13～2.25mmol/L。

　　5.為避免維生素D中毒，應(yīng)使用較小劑量的維生素D。雙氫速變固醇(AT-10)一般從小劑量開始，0.3mg/d，逐漸遞增，直至血鈣在2mmol/L以上，但作用在停藥l～3周才消除。維生素D2開始劑量以0.6mg/d為宜，逐漸增量，其作用持續(xù)6～8周，過量時(shí)毒性消除較慢，因此加量時(shí)需格外小心。維生素D的活性代謝產(chǎn)物由于作用快、用量小，已經(jīng)取代上述兩種藥物。1,25-(0H) 2D3骨化三醇(羅鈣全)用量為0.5～2.0μg/d，作用持續(xù)3～6天，肝功能損害亦可應(yīng)用。1α(OH) 2D3阿法骨化醇(萌格旺)用量為0.5μg/d，口服后經(jīng)肝臟25-羥化酶作用，形成1,25-(OH)2 D3，作用快、消失亦快。

　　6.在使用維生素D及其衍生物時(shí)需注意其療效受多種因素的影響，在臨床處方時(shí)應(yīng)予以注意。維生素D2或D3在肝臟轉(zhuǎn)化為25-(OH)D3，然后在腎臟經(jīng)lα-羥化酶作用再轉(zhuǎn)化為1,25-(OH) 2D3。如果在肝臟病變或腎臟病變患者使用，需注意維生素D的作用是減弱的，需適當(dāng)加量;而1-a-羥化酶作用依賴于PTH，因此FTH完全缺乏的患者中維生素D只能轉(zhuǎn)變至25-(OH)D3而不能產(chǎn)生1,25-(OH)2D3，所以維生素D應(yīng)大量使用。如果患者肝腎功能不良，或PTH嚴(yán)重缺乏，宜使用AT-10、1α(OH) 2D3、1,25-(OH) 2D3為佳。

　　7.如果患者使用的維生素D或其衍生物劑量較大，則易造成高鈣血癥甚或維生素D中毒。各種維生素D衍生物對(duì)鈣與磷代謝的作用取決于腸吸收功能、腎臟排泄功能和骨再吸收功能，因此在治療中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鈣，及時(shí)調(diào)整劑量。開始治療時(shí)每周測(cè)定鈣磷，以后可每3個(gè)月1次。如果患者出現(xiàn)乏力、厭食、惡心、嘔吐、多尿，應(yīng)高度懷疑是否為高鈣血癥，應(yīng)立即檢查血尿鈣、磷。維生素D中毒會(huì)引起高鈣血癥和腎功能損害。如果患者尿鈣每天排泄≥8.75mmol/L，應(yīng)加服利尿劑和鉀鹽，務(wù)必將維生素D減量。當(dāng)血鈣≥2.85mmol/L時(shí)，患者應(yīng)該低鈣飲食、停用維生素D及其衍生物、大量補(bǔ)液、大劑量糖皮質(zhì)激素、利尿治療。

　　8.甲旁減患者如經(jīng)治療后血鈣已有升高，但仍有神經(jīng)應(yīng)激性增高，則應(yīng)考慮到低鎂血癥的可能性，及時(shí)測(cè)定血鎂。如血鎂降低，可用25%硫酸鎂10ml肌內(nèi)注射，或溶于5%葡萄糖鹽水500ml中靜脈滴注，或每天口服50%硫酸鎂10～15ml。切忌只將鈣劑或維生素D及其衍生物加量。

　　9.術(shù)后甲旁減如同時(shí)伴有甲狀腺功能減退，應(yīng)補(bǔ)充甲狀腺激素。如伴有腎上腺皮質(zhì)功能減退，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充皮質(zhì)醇，但需注意的是皮質(zhì)醇與維生素D有明顯的拮抗作用，并可增加尿鈣排泄、減少腸鈣的吸收，加重低鈣血癥，因此如使用皮質(zhì)醇需及時(shí)調(diào)整維生素D和鈣劑的劑量。

　　10.氫氧化鋁凝膠可與腸道磷酸鹽結(jié)合，同時(shí)刺激腎臟合成1,25-(OH) 2D3，從而促進(jìn)腸鈣吸收;但是長(zhǎng)期攝入鋁化物，可以影響磷的吸收，干擾磷化物代謝;降低三磷酸腺苷，影響PTH的活性;引起鋁過多或慢性鋁中毒。因此，在大劑量應(yīng)用維生素D的患者應(yīng)慎用或不用鋁劑。

　　(二)預(yù)后

　　甲旁減患者遇有下列情況，提示病情嚴(yán)重：長(zhǎng)期及重度的低血鈣，反射消失，反復(fù)抽搐，有視盤水腫及顱內(nèi)壓增高，白內(nèi)障形成及顱內(nèi)多發(fā)性鈣化灶。Q-T間期明顯延長(zhǎng)(由于ST段延長(zhǎng)及QRS時(shí)間輕度縮短)。孕婦甲旁減若控制不佳，胎兒可因長(zhǎng)期低血鈣，而導(dǎo)致繼發(fā)性甲旁亢及新生兒嚴(yán)重脫鈣，雖然新生兒繼發(fā)性甲旁亢是短暫的，但可并發(fā)骨折而死亡。

　　甲旁減用內(nèi)科保守治療，預(yù)后一般良好。但必須防范治療造成的高血鈣、高尿鈣、心律失常及腎結(jié)石形成。