代謝性堿中毒(代堿)乃非揮發(fā)性酸類減少或細(xì)胞外液中堿增加所致，其主要特征是血漿HCO3-濃度增高，PaCO2代償性上升?？蓡为?dú)存在，亦可與呼吸性酸中毒混在一起。其主要的代償機(jī)制是呼吸性CO2潴留和腎排出碳酸氫鹽與保留H+。

老年人代謝性堿中毒是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1.胃內(nèi)容物丟失，如幽門梗阻等所致的持續(xù)性嘔吐或放置胃管持續(xù)引流。

2.利尿藥的應(yīng)用，以噻嗪類和襻利尿藥為主。

3.長期服用大量可吸收性堿性藥物或輸注乳酸鈉、枸櫞酸鈉或枸櫞酸鉀，如輸注庫存血液。

4.內(nèi)分泌紊亂，如Cushing綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥、Bartter綜合征等。

(二)發(fā)病機(jī)制

體內(nèi)酸丟失過多或體外堿進(jìn)入過多。細(xì)胞外液量過少、低鉀低氯、高碳酸血癥或血pH下降等，都可導(dǎo)致HCO3-重吸收增加。根據(jù)對(duì)氯治療的反應(yīng)性，代堿可分為氯敏感性代堿和氯抵抗性代堿。內(nèi)分泌紊亂所致者常屬于氯抵抗性代堿。

老年人代謝性堿中毒有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

代堿的癥狀有手指麻木、刺痛，腕足痙攣和心律失常。但常為原發(fā)病所掩蓋。伴低鈣者，可出現(xiàn)手足抽搐;伴低鉀者，可出現(xiàn)多尿、多飲和麻痹;伴低容量者，可出現(xiàn)姿勢(shì)性眩暈和肌肉無力。嚴(yán)重者，可出現(xiàn)神志模糊、反應(yīng)遲鈍、甚至譫妄。

診斷主要根據(jù)血?dú)夥治龊脱螂娊赓|(zhì)結(jié)果作出。根據(jù)病史、血漿pH值和PCO2，與呼吸性酸中毒不難鑒別。代堿時(shí)，HCO3-每上升10mmol，PCO2上升0.8kPa(6mmHg)。若測(cè)得的PCO2超出此范圍，即提示可能合并存在呼吸性酸中毒。

一旦確診為代堿，即應(yīng)根據(jù)尿氯(Cl-)濃度來確定是氯敏感性代堿還是氯抵抗性代堿。氯敏感性代堿尿氯濃度常明顯下降，一般在25mmol/L以下(因利尿劑所致者除外);而氯抵抗性代堿氯濃度多在40mmol/L以上。若為氯抵抗性代堿，尚需測(cè)定血漿腎素活力和醛固酮水平以明確病因。腎素活力和醛固酮水平均高者，提示腎動(dòng)脈狹窄、腎素瘤或惡性高血壓;均低者則提示Cushing病、服用鹽皮質(zhì)激素者;腎素活力明顯降低而醛固酮水平明顯升高者，應(yīng)考慮原發(fā)性醛固酮增多癥。

老年人代謝性堿中毒應(yīng)該做哪些檢查？

血?dú)夥治鲇兄诖x性堿中毒的診斷。血漿HCO3-原發(fā)性增高，致使SB、AB、BB增高，BE正值加大，失償時(shí)pH升高。血漿PCO2有一定程度的代償性升高。

代謝性堿中毒時(shí)腎泌H+減少HCO3-排出增多，尿液呈堿性。但是缺鉀性堿中毒時(shí)腎小管泌H+增加，尿液呈酸性。

代謝性堿中毒患者檢測(cè)尿液中Cl-的濃度有助于代謝性堿中毒產(chǎn)生的病因分析(表1)。

嘔吐或應(yīng)用利尿劑的患者血容量減少時(shí)，腎臟會(huì)最大限度地保留Cl-，尿液中Cl-的濃度一般低于15mmol/L;而鹽皮質(zhì)類固醇過多或HCO3-在體內(nèi)過多的患者，一般多伴有血容量擴(kuò)張，尿液中Cl-的濃度超過20mmol/L，代謝性堿中毒時(shí)尿液中Cl-濃度比Na+濃度更有助于判定其血容量的變化。血容量不足時(shí)HCO3-和Na+的重吸收必然增強(qiáng)，其重吸收能力可以從正常的26～28mmol/L提高到36mmol/L。代謝性堿中毒患者血HCO3-的濃度可以超過36mmol/L，此時(shí)盡管存在血容量不足，仍然表現(xiàn)有尿Na+濃度升高，而尿Cl-濃度卻可以保持在低水平。但是如果同時(shí)存在腎功能不全或嚴(yán)重低血鉀，由于遠(yuǎn)端腎單位Cl-重吸收減少，此時(shí)盡管有血容量不足，但尿Cl-濃度可能是增高的。因此，通過尿Cl-濃度判定血容量的改變也不是絕對(duì)的。

臨床出現(xiàn)低血鉀的表現(xiàn)、心電圖示：下波低平、出現(xiàn)U波，嚴(yán)重時(shí)ST段下降和T波倒置。

老年人代謝性堿中毒容易與哪些疾病混淆？

通過血?dú)夥治龃x性堿中毒與其他類型的單純性酸堿平衡紊亂鑒別不難，但對(duì)混合型酸堿平衡紊亂的存在如代謝性堿中毒合并代謝性酸中毒，代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒，代謝性堿中毒合并呼吸性酸中毒，必須注意鑒別。例如慢性高碳酸血癥患者常可并發(fā)代謝性堿中毒。慢性高碳酸血癥時(shí)HCO3-增高是機(jī)體的代償，代謝性堿中毒時(shí)PaCO2增高也是機(jī)體的代償。因此患者是代謝性堿中毒，還是代謝性堿中毒合并慢性高碳酸血癥，最簡單的鑒別方法即是治療代謝性堿中毒，隨后復(fù)查PaCO2，如果PaCO2仍持續(xù)增高，提示患者合并高碳酸血癥或呼吸性酸中毒。此外，計(jì)算(A-a)氧梯度也有助于診斷(正常值為0.67～2.00 kPa;5～15mmHg)，因慢性呼吸性酸中毒患者的(A-a)氧梯度經(jīng)常是升高的，計(jì)算出(A-a)氧梯度值如果正常，則表明是原發(fā)性代謝性堿中毒。但是(A-a)氧梯度增高也不能就肯定是慢性高碳酸血癥或呼吸性酸中毒，因?yàn)樵S多急性和慢性肺疾患時(shí)可以有(A-a)氧梯度增高而不伴有二氧化碳潴留即不伴有高碳酸血癥。高碳酸血癥的程度對(duì)確定患者是否伴有慢性呼吸性酸中毒也有幫助，一般代謝性堿中毒在不合并高碳酸血癥即呼吸性酸中毒的情況下PaCO2在7.33～8.00 kPa(55～60mmHg)以上是極少見的。

老年人代謝性堿中毒可以并發(fā)哪些疾??？

代堿可并發(fā)手足麻木、譫妄、昏迷、心律失常、低鉀血癥等。

老年人代謝性堿中毒應(yīng)該如何預(yù)防？

應(yīng)用精氨酸時(shí)，可引起嚴(yán)重的高血鉀，因有機(jī)陽離子精氨酸進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使K+由細(xì)胞內(nèi)外移所致。同時(shí)應(yīng)注意發(fā)生高氯血癥。

老年人代謝性堿中毒治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.氯敏感性代堿的治療 以補(bǔ)Cl-為主，再根據(jù)細(xì)胞外液容量，心、肝、腎功能和是否失鉀，以選擇藥物的種類。通常直接采用生理鹽水滴注，若合并失鉀，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充氯化鉀;若心功能差、不能耐受生理鹽水滴注，而堿中毒較嚴(yán)重者，可輸注0.1%～0.2%的稀鹽酸(必須選用大靜脈)或2%的氯化銨，若有肝病不耐受氯化銨注射者，可選精谷氨酸鈉(鉀);若嚴(yán)重腎功能不全者，可行透析療法。

2.氯抵抗性代堿的治療 以補(bǔ)鉀和治療原發(fā)病為主。

(二)預(yù)后

治療及時(shí)，預(yù)后一般良好。