老年急腹癥是以急性腹痛為主要特征，并伴有急性全身癥狀等一系列表現(xiàn)的一種多發(fā)病。具有起病急、發(fā)展快、病情重、變化多和病因復(fù)雜等特點(diǎn)。它涉及消化、泌尿和生殖等多個(gè)系統(tǒng)器官的炎癥、梗阻、出血、循環(huán)障礙、穿孔、感染中毒、體液紊亂和休克等各個(gè)方面。老年人由于臟器功能減退，反應(yīng)能力降低，臨床表現(xiàn)不典型，易招致誤診誤治。因此，對(duì)于老年急腹癥，一定要掌握其特點(diǎn)及病情變化規(guī)律，以達(dá)到早期正確診斷和及時(shí)有效治療。

老年人急腹癥是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

急腹癥的病因繁多，常涉及多個(gè)科別，但可簡(jiǎn)單的分為腹腔臟器和腹外臟器疾病兩大類(lèi)(表1)。本節(jié)著重老年內(nèi)科急腹癥。

1.消化性潰瘍 隨著人口老齡化的迅速發(fā)展，老年消化性潰瘍的發(fā)病率有增高趨勢(shì)。但因其臨床表現(xiàn)不典型，常以梗阻，穿孔為首發(fā)癥狀就診，并發(fā)癥多且嚴(yán)重，應(yīng)引起重視。

2.胃石癥 在老年人中常見(jiàn)，尤其是在迷走神經(jīng)切除術(shù)或胃次全切除術(shù)后，可能與胃動(dòng)力減低有關(guān)，亦常發(fā)生于老年糖尿病病人。胃石堵塞幽門(mén)時(shí)可引起高位梗阻。

3.胃扭轉(zhuǎn) 老年人更常見(jiàn)，因支撐胃的韌帶松弛，易發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)。

4.血管病變 老年人由于動(dòng)脈粥樣硬化，常引起結(jié)腸缺血，稱(chēng)缺血性腸病，重者因結(jié)腸缺血而導(dǎo)致壞疽，常累及整個(gè)結(jié)腸，在脾曲最嚴(yán)重，這是一種暴發(fā)性的，不易診斷的腹部重癥。

5.克羅恩病(局限性腸炎) 常累及末段回腸或結(jié)腸，以全層炎癥為特點(diǎn)，伴有線狀潰瘍和肉芽腫和跳躍式的病區(qū)，由于增生而引起梗阻以及穿孔。

6.膽囊和膽道疾病 急性膽囊炎常在慢性病變的基礎(chǔ)上發(fā)生。90%以上伴有膽石癥，并由于膽囊管或膽囊頸部被結(jié)石嵌頓而誘發(fā)。

7.胰腺疾病 老年人胰腺的主要疾病是鈍性創(chuàng)傷，膽源性胰腺炎和癌腫。

8.肝臟疾病 肝膿腫，分為細(xì)菌性膿腫和阿米巴膿腫。阿米巴膿腫是最常見(jiàn)的腸外阿米巴病。細(xì)菌性肝膿腫是由化膿性細(xì)菌侵入肝臟所致。二種肝膿腫如未能及時(shí)有效治療，可發(fā)生膿腫破入胸腔形成胸膜炎;破入腹腔則形成急性腹膜炎。

9.胃腸道腫瘤 癌腫是老年人僅次于心臟病的第2位死亡病因。常見(jiàn)的有：①胃癌。②小腸腫瘤，通常發(fā)生在50～70歲的人，最常見(jiàn)的是類(lèi)癌、其次是腺癌、淋巴瘤和平滑肌肉瘤。③結(jié)腸腫瘤，結(jié)直腸癌發(fā)生率在40歲時(shí)開(kāi)始上升，高峰在80歲，直腸癌在男性多見(jiàn)，而結(jié)腸癌在男性和女性幾乎相等。④胰腺癌。大于75歲的發(fā)病率為普通人群的10倍。⑤肝臟腫瘤，肝臟是其他腫瘤轉(zhuǎn)移的最常見(jiàn)部位。原發(fā)性肝癌在美國(guó)和西歐很少，但在非洲和亞洲則最常見(jiàn)，90%的原發(fā)性肝癌起源于肝細(xì)胞，稱(chēng)為肝細(xì)胞癌或肝癌;5%～10%的起源于膽管的為膽管癌，或兩種混合型的稱(chēng)為膽管肝細(xì)胞癌。⑥膽囊腫瘤，有報(bào)道作膽囊切除術(shù)的病人中膽囊惡性腫瘤占0.2%～5%，多數(shù)為60～70歲之間的女性，腺癌占80%，20%為鱗癌。各種癌腫的晚期，主要為臟器的梗阻或癌腫本身的破裂，而出現(xiàn)不同病因的急腹癥。

(二)發(fā)病機(jī)制

病因錯(cuò)綜復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制目前尚未闡明。

老年人急腹癥有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.病理生理特點(diǎn)

(1)反應(yīng)能力差：老年人由于臟器功能減退，反應(yīng)能力降低，患急腹癥時(shí)癥狀體征常與病理變化不符，往往局部病理變化重，而癥狀體征不明顯，體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化不顯著，疼痛也不及年輕人為重，由于腹壁肌肉松弛或脂肪過(guò)多，腹膜炎時(shí)腹肌緊張不明顯。

(2)低滲狀態(tài)(低鈉血癥)：由于老年人較常處于低滲狀態(tài)，細(xì)胞外液的電解質(zhì)濃度及氫離子濃度往往處于代償邊緣，患急腹癥或受創(chuàng)時(shí)，雖無(wú)明顯鈉的丟失，但可迅速進(jìn)入嚴(yán)重的低鈉血癥狀態(tài)。

(3)血管退行性變：老年人常有血管退行性變，患急腹癥時(shí)易致臟器血運(yùn)障礙，容易發(fā)生臟器壞死，如壞疽性闌尾炎，絞窄性腸梗阻等發(fā)生率較高。此外手術(shù)后較易并發(fā)的腸系膜血栓形成或下肢血栓性靜脈炎。

(4)退行性病變：老年人多患有退行性病變，如心血管疾病、腎臟病、肺部慢性病變、糖尿病等，當(dāng)并發(fā)急腹癥時(shí)，病情更加復(fù)雜，兩者常相混淆和相互影響，導(dǎo)致診治困難。加之老年人對(duì)藥物的耐受性減退，藥物排泄減退，易發(fā)生不良反應(yīng)，增加了問(wèn)題的嚴(yán)重性，臨床醫(yī)生應(yīng)掌握這些病理生理特點(diǎn)。

2.癥狀和體征

(1)急性腹痛：①多數(shù)腹痛開(kāi)始的部位，即為病變臟器所在的部位，如初起于上腹部的疼痛多為胃、十二指腸、胰腺等疾病;但任何部位的大腸疾病所致的腹痛均始于下腹部。初起即全腹疼痛，多見(jiàn)于腹腔突然充血、充液，使腹膜受到廣泛性刺激，如肝脾等實(shí)質(zhì)性臟器破裂內(nèi)出血、潰瘍病穿孔或腹腔膿腫突然破裂等。②疼痛的轉(zhuǎn)移部位(轉(zhuǎn)移性腹痛)，常見(jiàn)的有二種情況。急性闌尾炎：早期疼痛多始于上腹部或臍周?chē)?，?jīng)過(guò)幾小時(shí)至十幾小時(shí)后，即轉(zhuǎn)向并固定于右下腹的闌尾部位或異位的闌尾部位;空腔臟器穿孔或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂，其內(nèi)容物迅速沿著一定部位擴(kuò)散到全腹，即局部突然疼痛后，迅速擴(kuò)展成全腹性疼痛。如胃或十二指腸潰瘍穿孔、膽囊或肝破裂，其內(nèi)容物常沿著橫結(jié)腸和升結(jié)腸旁溝下降至回盲部，迅速擴(kuò)散至全腹即由右上腹轉(zhuǎn)移向右側(cè)腹，經(jīng)右下腹或下腹部而致全腹性疼痛。由于引起急腹癥的病因不同，腹痛的表現(xiàn)形式亦不盡一樣，陣發(fā)性腹痛，主要是因?yàn)槠交’d攣收縮所致。持續(xù)性腹痛，常為腹內(nèi)臟器和腹膜的炎癥感染、化學(xué)性因素或血性分泌物的刺激和病情變化所引起。持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重，多表示炎癥的同時(shí)伴有梗阻或梗阻性疾病伴有血運(yùn)障礙。而老年人由于機(jī)體反應(yīng)能力很差，對(duì)疼痛感覺(jué)遲鈍，腹壁肌肉萎縮故臨床表現(xiàn)與病理變化常不吻合，即使發(fā)生了急腹癥其臨床表現(xiàn)癥狀輕微而隱匿，需引起臨床醫(yī)師高度的注意。

(2)惡心嘔吐：惡心嘔吐先于腹痛者，多見(jiàn)于內(nèi)科疾病，惡心嘔吐發(fā)生于腹痛之后，多見(jiàn)于腹內(nèi)炎癥和梗阻性疾病，如闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎、腹膜炎、膽石癥、低位腸梗阻、嘔吐物為臭雞蛋味或尸腐性臭味多見(jiàn)于胃排空障礙性疾病。糞性嘔吐常為小腸低位梗阻、晚期結(jié)腸梗阻或胃結(jié)腸瘺。膽汁性嘔吐，多見(jiàn)于Vater壺腹水平以下十二指腸梗阻、高位腸梗阻等。嘔血，這是上消化道出血的特征。

(3)發(fā)熱：體溫升高，一般為38～39℃多提示為炎癥疾病或合并有感染。應(yīng)當(dāng)指出的是，有些急腹癥病人，尤其是老年人，由于機(jī)體反應(yīng)能力的降低，體溫不但不高反而降低，常提示病情危重，如胃腸穿孔、急性出血性胰腺炎、重癥毒血癥、晚期腹膜炎、嚴(yán)重休克等。

(4)休克：休克是急腹癥常伴有的癥狀和體征，而且休克的出現(xiàn)提示病情危重。由于腹部嚴(yán)重?fù)p傷，劇烈腹痛，腹內(nèi)出血或急性胃腸道出血，體液?jiǎn)适Щ蛩釅A平衡失調(diào)。腹內(nèi)感染和毒素吸收中毒，都可導(dǎo)致休克的發(fā)生。急腹癥休克可分為3種：①創(chuàng)傷性休克。②出血性休克。③中毒性休克(此種多見(jiàn))。其突出的臨床表現(xiàn)是血壓下降、脈壓縮小、神志障礙、尿量減少、末梢循環(huán)障礙，發(fā)紺和四肢潮濕而冰涼等綜合征。

為提高老年急腹癥病人診斷的正確率，在缺乏典型病史和體征的情況下，應(yīng)該重視主要癥狀和掌握臨床特點(diǎn)，盡管急腹癥的病因繁多，認(rèn)真仔細(xì)的詢(xún)問(wèn)病史及進(jìn)行全面系統(tǒng)而又有重點(diǎn)的體格檢查，結(jié)合輔助檢查的資料，對(duì)常見(jiàn)的急腹癥是能做出正確診斷的。

老年人急腹癥應(yīng)該做哪些檢查？

1.血液檢查 血紅蛋白及紅細(xì)胞總數(shù)的測(cè)定對(duì)有無(wú)貧血或內(nèi)出血，有診斷和鑒別診斷的價(jià)值;白細(xì)胞的測(cè)定對(duì)于感染的判斷和指導(dǎo)治療有重要意義。

2.尿液檢查 測(cè)定尿內(nèi)有形成分(紅細(xì)胞、白細(xì)胞和管型)和無(wú)形成分(蛋白、糖、酮體、淀粉酶、pH)等，對(duì)于急腹癥的診斷、泌尿系統(tǒng)疾病的識(shí)別、腎功能的判斷，均有一定意義。

3.大便檢查 大量紅細(xì)胞，見(jiàn)于下消化道出血、結(jié)直腸癌等。大量白細(xì)胞，見(jiàn)于腸道細(xì)菌感染，潛血試驗(yàn)陽(yáng)性提示上消化道出血的疾病，如胃、十二指腸潰瘍、胃癌等。

4.生化檢查 血清淀粉酶增高，血鈣降低，提示急性胰腺炎，AFP增高提示原發(fā)性肝癌。

1.X線檢查 包括透視、平片和造影等項(xiàng)檢查，它對(duì)于急腹癥，尤其是某些外科急腹癥可以顯示出特殊的征象，在急腹癥中它可以確診的疾病是：①梗阻性疾?。焊鞣N類(lèi)型的腸梗阻、膽石病、胰腺結(jié)石、泌尿系結(jié)石、胃扭轉(zhuǎn)、幽門(mén)梗阻等。②損傷破裂性疾?。焊共客鈧c腹內(nèi)異物、肝或脾破裂、腎或膀胱破裂、急性胃腸道穿孔等。③炎癥性疾?。杭毙砸认傺住⒓毙愿鼓ぱ?、結(jié)腸憩室炎等。④可輔助診斷的疾病：急性闌尾炎、急性膽囊炎、脾栓塞或急性脾大等。雖然X線檢查是診斷急腹癥的重要手段之一，一般而言，通過(guò)透視、腹部平片及造影觀察病變的直接和間接征象，結(jié)合臨床可對(duì)多數(shù)急腹癥做出正確診斷。但對(duì)于某些缺乏典型臨床癥狀和明顯X線征象的病例術(shù)前確診率仍較低，需引起重視。

2.超聲波檢查 此項(xiàng)檢查是最常見(jiàn)的無(wú)創(chuàng)性檢查之一。20世紀(jì)80年代以來(lái)，X線、CT、MRI、核素、超聲四大影像技術(shù)發(fā)展十分迅速，在疾病的診斷中各有優(yōu)點(diǎn)互相補(bǔ)充。在急腹癥的超聲檢查中有著不同的聲像圖表現(xiàn)，對(duì)肝臟腫瘤、膽囊結(jié)石、膽囊壞疽和穿孔、急性梗阻性化膿膽管炎、急性胰腺炎、急性胃擴(kuò)張、胃十二指腸穿孔、幽門(mén)梗阻、腸梗阻、腹部大血管破裂、栓塞及腹部外傷等都有很特異的診斷價(jià)值。

3.內(nèi)鏡檢查 包括胃鏡、十二指腸鏡、膽道鏡、腹腔鏡及纖維結(jié)腸鏡等，對(duì)消化系統(tǒng)病變的診療具有重要的價(jià)值，但對(duì)年老體弱、血紅蛋白低于5g、患有嚴(yán)重的全身疾病如心肺功能不全、不能耐受檢查，以及疑有胃、腸道穿孔和有腹膜炎的病人則為禁忌，臨床醫(yī)師可根據(jù)病情需要和病人一般狀況選擇檢查。

4.CT、MRI 對(duì)一些檢查尚不能確診的病例可進(jìn)一步提供診斷依據(jù)。

5.診斷性腹腔穿刺 常為潰瘍的診斷提供直接依據(jù)。適應(yīng)于腹部外傷，在休克出現(xiàn)的早期，疑有內(nèi)臟破裂或出血、急性腹痛、腹膜刺激征明顯、腹脹或腸鳴音消失，性質(zhì)不明的腹腔積液，腹水伴有或不伴有腹內(nèi)腫塊等。

6.診斷性腹腔灌洗引流術(shù) 但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。

老年人急腹癥容易與哪些疾病混淆？

需鑒別的是確定內(nèi)科或外科急腹癥。

1.內(nèi)科急腹癥 常有如下特點(diǎn)：①原有與腹痛有關(guān)的內(nèi)科疾病存在，原有疾病控制后，腹痛隨之緩解;②經(jīng)全面檢查及動(dòng)態(tài)觀察并無(wú)外科急腹癥的證據(jù);③腹痛可輕可重，腹部體征不明顯，腹部壓痛點(diǎn)不固定無(wú)腹膜刺激征或僅有輕微反跳痛與肌緊張，短時(shí)間內(nèi)病情不會(huì)變化;④白細(xì)胞正?；蛏陨?。

2.外科急腹癥 常有如下特點(diǎn)：

(1)一般腹痛具有下列情況之一者：①持續(xù)幾個(gè)小時(shí)以上，尤其是超過(guò)6h的局限性壓痛;②持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇;③進(jìn)行性脈搏加速、白細(xì)胞總數(shù)升高;④腹痛為首發(fā)和主要癥狀，伴有消化道反應(yīng)和明顯腹部體征者;⑤先腹痛后發(fā)熱;⑥腹痛部位和壓痛部位多固定不變。

(2)劇烈腹痛具有下列情況之一者：①突發(fā)腹痛持續(xù)>6h，各種治療不能緩解;②一般情況漸趨惡化，出現(xiàn)毒血癥或休克;③伴有觸痛明顯或固定性腹部包塊;④腹部可見(jiàn)腸型、蠕動(dòng)波、腸鳴音亢進(jìn)、氣過(guò)水聲或腸鳴音減弱甚至消失;⑤明顯放射痛;⑥腹部拒按或有腹膜刺激癥狀;⑦膽汁性嘔吐、糞性嘔吐或血性嘔吐;⑧伴有肛門(mén)排便排氣停止;⑨腹部異常濁音區(qū)域或腹內(nèi)移動(dòng)性濁音的出現(xiàn)。

(3)腹膜刺激征很明顯并有擴(kuò)大蔓延者。

(4)進(jìn)行性貧血、進(jìn)行性血壓下降、伴有梗阻癥狀或腹部腫塊等。

(5)診斷性腹穿或腹腔灌洗引流檢查有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者。

(6)X線檢查有下列急腹癥情況之一者：①膈下游離氣體;②大腸或小腸積氣積液;③膽、胰或輸尿管區(qū)域有結(jié)石陰影;④肝或脾陰影擴(kuò)大，膈肌升高或運(yùn)動(dòng)受限;⑤胸腔有腹內(nèi)臟器如胃腸等征象等;⑥腹膜外脂肪層消失;⑦腹腔內(nèi)異常征。

急腹癥的病因診斷與鑒別診斷有各種思路，按腹痛的部位來(lái)分析推斷急腹癥的病因也是可行的辦法之一。不同部位的腹痛提示不同的疾病存在。

老年人急腹癥可以并發(fā)哪些疾病？

并發(fā)休克、多器官功能不全綜合征和多系統(tǒng)器官衰竭、出血、酸堿平衡失調(diào)等。

老年人急腹癥應(yīng)該如何預(yù)防？

目前，對(duì)預(yù)防老年急腹癥的發(fā)生，雖然尚無(wú)十分有效的方法，但根據(jù)其誘因，采取相應(yīng)措施，積極進(jìn)行預(yù)防，將有利于改善病情和減少并發(fā)癥。

1.一般預(yù)防措施

包括下列幾方面：

(1)保持心理衛(wèi)生：老年人常因精神緊張、意外刺激導(dǎo)致情緒大幅度波動(dòng)和心理失衡，嚴(yán)重影響消化系統(tǒng)的生理機(jī)能。故老年人應(yīng)注重消除緊張、焦慮、不安和悲觀，自我調(diào)整情緒變化，始終保持心理平衡，以防消化系統(tǒng)功能紊亂致急腹癥發(fā)生。

(2)注意飲食得當(dāng)：老年人常因飲食不當(dāng)導(dǎo)致許多急腹癥發(fā)生，諸如：過(guò)食油膩可誘發(fā)膽囊炎;酗酒可引起胰腺炎;纖維素量不足可致便秘，常發(fā)生乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)和糞便堵塞性腸梗阻。故老年人且忌暴飲暴食和酗酒，選擇易消化、能吸收的營(yíng)養(yǎng)豐富食品，做到定時(shí)定量、軟硬得當(dāng)、蛋白充足、少食脂肪、多飲開(kāi)水、低鈉控糖，并補(bǔ)足維生素A、B、D、K等，確保大便通暢。

(3)防止疲勞過(guò)度：老年人易疲勞，疲勞過(guò)度可致消化不良、代謝紊亂，誘發(fā)急腹癥。故老年人要保持勞逸適度、生活規(guī)律，以提高自身抗病能力。

(4)適應(yīng)天氣變化：老年人對(duì)驟冷驟熱的天氣變化應(yīng)激力差，尤其是有腹部手術(shù)史者，常因此而誘發(fā)腸梗阻。故老年人應(yīng)注重加強(qiáng)室外活動(dòng)，適應(yīng)冷熱刺激，注意保暖、且勿著涼，對(duì)預(yù)防急腹癥發(fā)生有一定意義。

(5)定期保健查體：老年人以動(dòng)脈硬化為中心的血管退行性變幾乎遍及全身各臟器，故老年人應(yīng)定期進(jìn)行保健查體，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變，及早進(jìn)行醫(yī)治，做到查、防、治相結(jié)合，預(yù)防急腹癥的發(fā)生。

2.術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防 老年急腹癥術(shù)后對(duì)機(jī)體危害嚴(yán)重的常見(jiàn)并發(fā)癥有以下4種，在圍術(shù)期采取有效措施，是能夠預(yù)防的：

(1)切口裂開(kāi)：老年人多有貧血、低蛋白血癥，切口愈合較晚。當(dāng)有腹內(nèi)壓增高時(shí)，常突然發(fā)生腹膜撕裂致切口裂開(kāi)或切口疝，甚至因腸管嵌于縫線之間引起腸壞死。為預(yù)防起見(jiàn)，可在圍術(shù)期少量多次輸血或血漿，肝腎功能正常時(shí)，每天可靜脈輸入復(fù)方氨基酸500ml，以糾正低蛋白血癥，利于切口愈合。切口必須加張力縫線3～4針并用腹帶包扎。術(shù)后防治劇烈咳嗽、腹脹、便秘和尿潴留;縫線一般于2周左右拆除。一旦裂開(kāi)應(yīng)即刻再次手術(shù)，按上步驟縫合，有嵌頓壞死腸管者，一并切除。

(2)吻合口瘺：老年人營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、動(dòng)脈硬化、腸管供血不足，常發(fā)生消化管道吻合口瘺，結(jié)腸吻合的發(fā)生率較高。預(yù)防中可繼續(xù)糾正低蛋白血癥，并遵照晚下床、晚進(jìn)食、晚拔管(腹腔引流管、胃管)、側(cè)臥位的原則，以減輕吻合口的張力，可有效防止吻合口瘺發(fā)生。若一旦發(fā)生，輕者，經(jīng)腹腔引流管?chē)?yán)密觀察，以期自愈：重者，應(yīng)及早行腸外置造瘺術(shù)。

(3)頑固呃逆：老年人術(shù)后胃腸功能恢復(fù)緩慢，常致嚴(yán)重腹脹;腹膜、大網(wǎng)膜吸收能力減退，可使腹腔積液。兩者均可使膈肌升高，刺激膈肌痙攣而引起頑固性呃逆，嚴(yán)重影響患者休息和造成切口陣痛。可采取有效半臥位、保持腹腔引流通暢、服用中藥復(fù)方大承氣湯，促使胃腸功能的恢復(fù)，減少對(duì)膈肌的刺激;也可用奮乃靜2～4mg，3次/d，口服，或肌注復(fù)方氯丙嗪2ml，一般防治效果較好。

(4)腹脹便秘：腹部大手術(shù)后，常因臥床不起、胃腸功能減退、進(jìn)食較少、應(yīng)用抗生素等引起腹脹和便秘。術(shù)后72h仍未排氣排便者，可先用開(kāi)塞露2～3支肛內(nèi)注入引便，一般可刺激直腸而排便，嚴(yán)重者可服用中藥增液承氣湯3～6劑。處方：玄參30g，麥冬24g，熟地24g，大黃10g(后下)，芒硝5g(沖)?？墒盏郊瓤晒?shí)，也可滋陰，寓瀉于補(bǔ)之功效，對(duì)解除腸麻痹、防治便秘有良效。

老年人急腹癥治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.內(nèi)科一般治療 立即開(kāi)辟靜脈通道，輸液，維持水電解質(zhì)平衡，對(duì)腹痛劇烈者，忌用鎮(zhèn)痛劑，以免掩蓋癥狀，可選用解痙藥，如阿托品、顛茄、山莨菪堿等，高熱的病人，除根據(jù)病因選擇抗生素外，可采取物理降溫辦法(如乙醇浴、頭部冰敷、冬眠)或解熱劑應(yīng)用，疑為外科急腹癥者應(yīng)急請(qǐng)外科會(huì)診。

對(duì)各種原因所致休克的病人，尤其是感染性休克病人，由于發(fā)病的病因、病理、年齡和全身?xiàng)l件不同，常須緊急處理采取綜合性治療措施，對(duì)常見(jiàn)的膽源性休克，腸源性休克、胰源性休克等都應(yīng)及時(shí)清除壞死組織，充分引流，消除感染灶，除去病因，才能徹底抗休克。

外科細(xì)菌感染與病灶部位有關(guān)，腹部感染主要為大腸埃希菌、克雷白菌、變形桿菌、假單胞菌和厭氧菌。如脆弱類(lèi)桿菌、腸球菌等，一般先選用頭孢菌素，以及氨基苷類(lèi)抗生素，如慶大霉素、阿米卡星(丁胺卡那霉素)等。再加用抗厭氧菌的藥物如甲硝唑注射液。用藥原則應(yīng)以大量、聯(lián)合用藥，(二聯(lián)或三聯(lián))。如頭孢美唑(先鋒美他醇)2g，1次/6h靜滴，加慶大霉素24萬(wàn)U，1次/d，靜滴，再加上0.5%甲硝唑100ml，每8小時(shí) 1次靜滴。有條件同時(shí)做病灶分泌物、血液的普通培養(yǎng)和厭氧菌培養(yǎng)，以及抗生素的敏感實(shí)驗(yàn)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素種類(lèi)和劑量。如疑為革蘭陰性菌感染的膿毒病，可用大劑量芐星青霉素、苯唑西林、氯唑西林(鄰氯青霉素)、慶大霉素或妥布霉素，或者頭孢菌素加氨基苷類(lèi)抗生素等。

感染性休克的基本病理變化的兩個(gè)階段有高排低阻型和低排高阻型，前者血壓雖降低，但血容量丟失不多，外周血管阻力下降，毛細(xì)血管灌注尚好，肢體暖，稱(chēng)暖休克。后者毛細(xì)血管壁通透性增加，血液內(nèi)液體成分漏出到組織間隙，血容量減少，血壓急劇下降，外周血管阻力增加，毛細(xì)血管灌注減少，心搏出量減低，肢體發(fā)涼，稱(chēng)冷休克。擴(kuò)容應(yīng)先快后慢，頭2h內(nèi)補(bǔ)入足夠的液體，以迅速補(bǔ)充有效血容量，提高心搏出量，以解除小血管痙攣，阻止休克進(jìn)一步發(fā)展。一般在2h內(nèi)補(bǔ)充1500～2500ml的平衡鹽液，在四肢轉(zhuǎn)暖，維持尿量>50ml/h，尿比重<1.020，補(bǔ)液速度可維持不變。補(bǔ)液種類(lèi)先用晶體，適當(dāng)輸入膠體，如血液濃縮，膠體可用羥乙基淀粉(706代血漿)。低分子右旋糖酐以解聚和改善微循環(huán)功能，如長(zhǎng)期發(fā)熱、貧血，則應(yīng)輸入新鮮全血和血漿。如輸液后血壓很快上升，可不急于用激素。但如為冷休克，對(duì)擴(kuò)容效果不佳，可短期、大量應(yīng)用激素。如地塞米松20～40mg，或氫化可的松100～300mg緩慢靜脈注射，必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用1次，但用量可減半，一般不超過(guò)3天。缺點(diǎn)是可抑制機(jī)體免疫功能和產(chǎn)生應(yīng)激性潰瘍。對(duì)暖休克經(jīng)過(guò)擴(kuò)容后血壓迅速恢復(fù)，可不用血管活性藥物。但休克發(fā)展為低排高阻型，由于微循環(huán)淤滯，需要解除血管進(jìn)出通路的痙攣，以增加組織灌注量，以恢復(fù)組織血液供應(yīng)和代償。可用多巴胺以興奮α和β受體，因多巴胺有選擇性地對(duì)皮膚、肌肉小動(dòng)脈輕度收縮作用，對(duì)內(nèi)臟重要器官血管有擴(kuò)張作用，特別對(duì)腎血管有擴(kuò)張作用。一般多巴胺劑量為100～200mg加間羥胺20～40mg于5%葡萄糖水500ml中靜滴，每分鐘20～30滴，收縮壓維持在12kPa即可。應(yīng)用山莨菪堿，具有抗腎上腺能及5-羥色胺作用，能解除血管及平滑肌痙攣，疏通微循環(huán)。其用量為5～10mg，根據(jù)病情，每10～30分鐘1次，總量不超過(guò)30mg。糾正酸中毒。如pH<7.3，補(bǔ)充5%碳酸氫鈉100～200ml，對(duì)重度休克病人每天可用300～400ml，維持pH在7.3以上。用量過(guò)大要防止堿中毒和鈉潴留。

感染性休克救治全過(guò)程中，都要注意保護(hù)和防止各重要器官的衰竭。如擴(kuò)容后血壓不升，肺動(dòng)脈楔壓>2.40kPa或有心功能不全者，可用毛花苷C(毛花甙)0.2～0.4mg靜滴。并限制輸液速度和液量，必要時(shí)加用多巴胺和酚妥拉明。如有肺水腫，可用嗎啡5mg，肌注;或呋塞米40～100mg，靜注。感染性休克都應(yīng)給予氧氣吸入。休克時(shí)發(fā)現(xiàn)廣泛出血傾向，應(yīng)考慮DIC，應(yīng)及時(shí)給肝素治療。

2.外科手術(shù)治療 一般情況下，危重病人，應(yīng)先行支持治療，伺機(jī)處理，要盡可能糾正脫水、酸中毒和休克，全身情況得到適當(dāng)改善后，爭(zhēng)取早期手術(shù)治療。若腹部局部情況得不到及時(shí)治療，全身情況(如休克)又無(wú)法改善甚至惡化時(shí)，則應(yīng)在積極進(jìn)行全身治療、抗休克等急救措施同時(shí)，立即進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療的指征有：①具有“外科急腹癥的特點(diǎn)”;②腹部損傷疑有或確有內(nèi)臟損傷者;③凡急腹癥經(jīng)非手術(shù)治療6～24h無(wú)效或惡化者;④胃腸道梗阻伴有嵌頓、扭轉(zhuǎn)、壞死、破裂、穿孔;⑤膽道系統(tǒng)疾病伴有損傷、破裂、穿孔、壞疽、出血、膽汁性腹膜炎;⑥胃腸道頑固性潰瘍、血管瘤、損傷破裂、或血管實(shí)質(zhì)性臟器(腹內(nèi)血管、肝、脾、腎、胰等)損傷破裂;⑦腹內(nèi)臟器炎癥出現(xiàn)梗阻、出血、壞疽、穿孔或膿腫形成者。

手術(shù)的原則應(yīng)是①解除病因，清除腹內(nèi)異物，吸出腹內(nèi)滲液，必要時(shí)引流。先處理腹腔病變，次處理腹膜的病變。②先止血，次為阻止胃腸內(nèi)容物外溢，后為解除梗阻和清除炎癥病灶。③空腔臟器處理時(shí)，應(yīng)先處理結(jié)腸病變，次后膽道、胃、十二指腸，最后處理空腸。

對(duì)于需要進(jìn)行手術(shù)治療的年老、危重病人，應(yīng)采用最簡(jiǎn)單、最迅速而有效的方法，如胃腸穿孔的單純縫合、內(nèi)出血的病灶止血、腸梗阻的解除或腸外置造瘺、膽囊疾病的膽囊造瘺或膽總管引流等，不是急于處理的問(wèn)題，一般應(yīng)待病人情況好轉(zhuǎn)或恢復(fù)后，再行徹底根治。

總之，以急腹癥就診的病人都是較危重者，臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，需要當(dāng)機(jī)立斷的處理，仔細(xì)的了解病史，尤其是發(fā)病初期臨床表現(xiàn)及演變過(guò)程，結(jié)合體征，輔以必要的檢查，精心推敲其病理改變，提出可能的判斷，方能較滿意地獲得治療效果。

(二)預(yù)后

病死率高預(yù)后差：老年急腹癥病情兇險(xiǎn)、應(yīng)激力差，極易發(fā)生休克和多器官功能不全綜合征(MODS)或多系統(tǒng)器官衰竭(MSOF)，導(dǎo)致病死率升高。Albert(1980)報(bào)道5年內(nèi)2257例急腹癥，病死率為11%，而61歲以上為36%;Koelseh報(bào)道200例70歲以上急腹癥，其中2/3有1種或多種其他病，病死率為40%。臨床上雖有不少經(jīng)搶救治療而脫險(xiǎn)的病例，但終因舊病未除、新病變重而影響療效，其預(yù)后亦差。