如果病人多年的良性高血壓或腎實(shí)質(zhì)性高血壓在幾周或幾個月內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒愿哐獕?急進(jìn)型)或一起病就表現(xiàn)為急進(jìn)型高血壓，往往引起嚴(yán)重的腎臟病理改變，即惡性腎硬化。腎功能迅速減退，出現(xiàn)進(jìn)行性腎功能衰竭。

老年人原發(fā)性惡性高血壓引起的惡性小動脈腎硬化是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

惡性小動脈性腎硬化癥是由急進(jìn)性或惡性高血壓引起。此時動脈病變主要為動脈壁纖維素樣壞死及肌內(nèi)膜增厚。

1.纖維素樣壞死 該病變被認(rèn)為是惡性高血壓的特征性病變，除可發(fā)生于弓狀動脈、小葉間動脈及入球小動脈，并能從入球小動脈延伸至腎小球毛細(xì)血管襻。

纖維素樣壞死的發(fā)生與嚴(yán)重高血壓本身相關(guān)，有人發(fā)現(xiàn)舒張壓需高達(dá)150mmHg左右才發(fā)生小動脈壁壞死，更高壞死就更嚴(yán)重;又與此時許多血管活性物質(zhì)異常有關(guān)，包括腎素-血管緊張素-醛固酮(RAS)過度激活，血管加壓素活性增強(qiáng)，前列環(huán)素減少及激肽水平下降等;此外，纖維素樣壞死發(fā)生還可能與血管內(nèi)皮損傷引起局部凝血，及細(xì)胞內(nèi)鈣含量增多等因素相關(guān)。

2.肌內(nèi)膜增厚 同良性小動脈性腎硬化癥相似，也主要侵犯小葉間動脈及弓狀動脈壁。發(fā)病機(jī)制與良性小動脈性腎硬化癥時機(jī)制相同。

(二)發(fā)病機(jī)制

腎臟的大小可以正常(如為慢性腎實(shí)質(zhì)疾病引起的繼發(fā)性高血壓，其腎臟可以縮小)。腎表面可有點(diǎn)狀出血如蚤咬。鏡下見有2種特征性病理變化：①入球小動脈的纖維素樣壞死;②小葉間動脈的增生性動脈內(nèi)膜炎，前者被認(rèn)為是惡性小動脈腎硬化的病理學(xué)特征，表現(xiàn)為顆粒狀纖維素樣物質(zhì)沉積在小動脈壁中層，也可沉積在內(nèi)膜，伊紅蘇木精染色呈明亮的粉紅色，Masson染色呈深紅色，組織化學(xué)和免疫熒光技術(shù)證實(shí)為纖維蛋白;中層的肌肉纖維不復(fù)存在，細(xì)胞核消失或僅留碎片;紅細(xì)胞或其碎片滲進(jìn)小動脈瓣，造成腎表面的點(diǎn)狀出血;由于管壁增厚和血管內(nèi)纖維蛋白血栓形成致使管腔狹窄;有時多形核白細(xì)胞和單核細(xì)胞亦滲入血管壁而表現(xiàn)為壞死性小動脈炎。

增生性動脈內(nèi)膜炎表現(xiàn)為內(nèi)膜明顯增厚引起管腔中度至高度狹窄，嚴(yán)重時內(nèi)徑僅為單個紅細(xì)胞大小，偶爾還可以被纖維蛋白栓完全閉塞。

增厚的內(nèi)膜有3種類型：洋蔥皮型：由拉長的肌內(nèi)膜細(xì)胞和結(jié)締組織原纖維同心性層層包繞而成，中層被向外撐擠;②黏蛋白型：由半透明嗜堿染色的非晶體不定形物質(zhì)組成，細(xì)胞成分少;③纖維型：由粗大的膠原結(jié)締組織、玻璃樣沉積物和增厚的內(nèi)彈力板組成。

電鏡下觀察，不論哪一型，增厚的內(nèi)膜中典型的細(xì)胞都是變形的肌肉細(xì)胞，被稱為肌內(nèi)膜細(xì)胞(myointimal cell)它具有平滑肌的超微結(jié)構(gòu)——細(xì)胞質(zhì)內(nèi)有肌絲和豐富的粗大原生質(zhì)網(wǎng)，而在細(xì)胞與細(xì)胞之間，在單純的洋蔥皮型為多股原纖維(超微結(jié)構(gòu)同基底膜)在黏蛋白型為粗大的電子透明帶伴散在的細(xì)顆粒狀物，在纖維型則為眾多的膠原束。

典型的腎小球病理為局灶、節(jié)段性纖維素樣壞死的延續(xù)，但絕不會累及整個腎小球，最多只占據(jù)它的5%～30%;在壞死區(qū)內(nèi)可為節(jié)段增生病變在接受降壓治療的病例很少見到，取代它的往往是腎小球明顯缺血導(dǎo)致的進(jìn)行性腎小球荒廢，首先基底膜發(fā)生增厚和皺折，繼之毛細(xì)血管叢皺縮，最后膠原性瘢痕包繞皺縮的腎小球而充塞在球囊內(nèi)。

在嚴(yán)重狹窄腎小動脈供血范圍內(nèi)的腎小管可以發(fā)生萎縮，有些腎小管則可發(fā)生代償性肥大并充塞嗜伊紅管型物質(zhì);腎間質(zhì)可以有纖維化和慢性炎癥細(xì)胞;腎小管萎縮程度與腎功能不全程度常平行。

免疫熒光檢查在纖維素樣壞死的小動脈壁有a-球蛋白、纖維蛋白原、白蛋白和補(bǔ)體，毛細(xì)血管基底膜有纖維蛋白原;在洋蔥皮和黏蛋白型增厚的小葉間動脈內(nèi)膜亦可以見到纖維蛋白原的沉積。

可以發(fā)生腎小球旁器的增生，而且與臨床上的高腎素狀態(tài)相一致。

有效的降壓治療能改變惡性高血壓的病理：幾天之內(nèi)就可見到小動脈纖維素樣壞死的消退，管壁可遺留些玻璃樣沉積，接著可發(fā)生纖維化增厚演變。Hoptinstall認(rèn)為：早期的細(xì)胞性損害代表活動病變，而非細(xì)胞性的纖維化則代表對降壓治療的反應(yīng);如此，降壓治療并不能使小葉間動脈的管徑增加，嚴(yán)重的狹窄依然存在，其結(jié)果必然導(dǎo)致供血范圍內(nèi)的腎實(shí)質(zhì)發(fā)生缺血性萎縮和瘢痕化。幸而，由正常管徑的小葉間動脈供血的腎單位降壓后能發(fā)生代償肥大，從而解釋了臨床上有些病人治療后惡性狀態(tài)能夠緩解，腎功能能有所改善。

類似上述的惡性高血壓腎小動脈病變亦可以在身體其他部位的小動脈中發(fā)現(xiàn)，其中胰腺、胃腸道和肝臟最常見，眼底、腦、心肌、前列腺和骨骼肌中亦可以有。

如為慢性腎小球腎炎繼發(fā)的惡性高血壓，其腎臟病理為彌漫性腎小球腎炎外加惡性腎小動脈硬化血管損害，病變范圍至少累及整個腎小球的90%，此與上述原發(fā)性高血壓的局灶、節(jié)段性纖維素樣壞死的表現(xiàn)不同。

慢性腎盂腎炎繼發(fā)惡性高血壓，在瘢痕病變區(qū)，二者(慢性腎盂腎炎與惡性高血壓)的病理表現(xiàn)有時鑒別會發(fā)生困難，但在非瘢痕區(qū)可以識別出惡性高血壓的腎臟損害。單側(cè)性腎盂腎炎繼發(fā)惡性高血壓的腎損害可以表現(xiàn)在對側(cè)腎臟上。

老年人原發(fā)性惡性高血壓引起的惡性小動脈腎硬化有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

起病一般很急(常常能記得具體日期)，最常見的癥狀有頭痛、視力模糊和體重下降，其次為呼吸困難、疲勞、不適、惡心、嘔吐、上腹痛、多尿、夜尿增多和肉眼血尿。頭痛癥狀并無特異，但嚴(yán)重的高血壓伴新近發(fā)生的頭痛或轉(zhuǎn)為持續(xù)性者應(yīng)認(rèn)真考慮有可能轉(zhuǎn)向惡性;76%的初診者有視覺癥狀，90%最后總會發(fā)生。其中最常見的是視力模糊和下降，14%突然失明，可有盲點(diǎn)、復(fù)視和偏盲。體重下降是另一個早期癥狀，其原因(至少部分)是由于惡性狀態(tài)開始時的自然利尿和血容量下降(見前)，而常常發(fā)生在厭食和尿毒癥出現(xiàn)之前。血壓明顯升高，舒張壓一般都超過16.0～17.3kPa(120～130mmHg)，由于良性高血壓和惡性高血壓之間血壓數(shù)值有可觀的重疊，所以對惡性高血壓來說沒有一個具體的臨界血壓高度，譬如原為正常血壓者，如舒張壓驟升至13.3～14.7kPa(100～110mmHg)，可能就是惡性的;反之，亦有舒張壓非常高并持續(xù)多年的原發(fā)性高血壓者，一直未步入惡性狀態(tài)。

惡性高血壓對血管的損害表現(xiàn)為全身性進(jìn)展性血管病，累及腎臟的時間相對比較晚(此即惡性小動脈腎硬化)，其臨床表現(xiàn)可以從無腎功能損害的少量蛋白尿到嚴(yán)重的腎功能衰竭，后者有時甚至無法與終末期的原發(fā)性腎實(shí)質(zhì)疾病相區(qū)別。可大致分為4種類型：①亞急性進(jìn)展(數(shù)周至數(shù)月內(nèi))，直至終末期腎功能衰竭(1年內(nèi)死亡)，見于無充分治療病例;②只有暫時的腎功能損害，見于在發(fā)病初期即能有效的控制血壓者;③發(fā)現(xiàn)惡性高血壓時已有高血壓神經(jīng)視網(wǎng)膜病變(見下)、嚴(yán)重的高血壓和腎功能衰竭;④少尿型急性腎功能衰竭。

惡性小動脈腎硬化常首先表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的蛋白尿，約20%病人同時伴有無痛性肉眼血尿，50%伴有鏡下血尿，24h尿蛋白定量<2g、2～4g、>4g者大約各占1/3。在無其他腎實(shí)質(zhì)及泌尿外科疾病情況下，血尿是診斷惡性小動脈腎硬化的一個條件?？梢猿霈F(xiàn)紅細(xì)胞管型，75%患者有白細(xì)胞尿。腎臟的大小一般正?；蜉p度縮小，即使發(fā)展成終末期腎功能衰竭也只是輕度縮小。

高血壓神經(jīng)視網(wǎng)膜病變是惡性高血壓必然會出現(xiàn)的一種臨床表現(xiàn)(前已述及，它是臨床診斷惡性高血壓的必須條件)，發(fā)生機(jī)理是視網(wǎng)膜血管的完全閉塞和破裂。由于視盤近神經(jīng)纖維束內(nèi)毛細(xì)血管破裂而出現(xiàn)條紋狀、火焰狀出血，出血圍繞視盤做放射狀排列。由于小動脈閉塞引起神經(jīng)纖維缺血性梗死，而出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出(熒光素血管造影證實(shí)棉絮狀斑即為無血灌流區(qū))，并與出血相毗鄰。另外，還常常有視盤水腫(不一定每例病人都有)，過去曾認(rèn)為它是由顱壓升高所引起，但惡性高血壓的顱內(nèi)壓經(jīng)常不高，進(jìn)一步的研究證實(shí)它是由于視盤中的神經(jīng)纖維缺血所致(動物試驗(yàn)結(jié)所供血視神經(jīng)乳頭血運(yùn)的后睫動脈能引起視盤水腫)，但如不伴有條紋狀出血和棉絮狀軟性滲出而單獨(dú)出現(xiàn)視盤水腫，則應(yīng)另當(dāng)別論(有顱內(nèi)腫瘤和腦血管意外的可能)。

高血壓神經(jīng)視網(wǎng)膜病變并非惡性高血壓所特有，在嚴(yán)重貧血、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多動脈炎、顳動脈炎和硬皮病時亦能見到(即使不合并高血壓)，在中心性視網(wǎng)膜靜脈閉塞時亦能出現(xiàn)，但它是一側(cè)的。

小量的條紋狀出血往往是高血壓進(jìn)入惡性狀態(tài)的第1個信號;嚴(yán)重的高血壓雖然只伴有1個棉絮狀軟性滲出亦應(yīng)考慮惡性高血壓;這些病人的處理應(yīng)與有明顯出血、滲出和視盤水腫的惡性高血壓患者一樣而不容忽視。

還常常可以看到惡性高血壓的其他臟器損害：①Clark等報(bào)告190例惡性高血壓病人42%有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，死亡病例中20%由于腦出血和腦血栓;②左心衰竭(或合并尿毒癥)是在有效的降壓治療以前最常見的死亡原因;③7%病人合并急性胰腺炎;④文獻(xiàn)上有升結(jié)腸和遠(yuǎn)端回腸壞死引起急腹癥和腸系膜壞死性動脈炎引起的腸道出血的報(bào)道。

可出現(xiàn)血沉增快、微血管病性溶血性貧血和血液黏稠度增加。血紅蛋白在原發(fā)性惡性高血壓一般大于125g/L，而在慢性腎炎和慢性腎盂腎炎繼發(fā)的惡性高血壓其數(shù)值則比較低。

綜上所述診斷依據(jù)：①有惡性高血壓(診斷條件見前，包括眼底檢查有高血壓神經(jīng)視網(wǎng)膜病變)，而且是原發(fā)性的;②有蛋白尿和血尿;③腎功能進(jìn)行性惡化，可作臨床診斷。

老年人原發(fā)性惡性高血壓引起的惡性小動脈腎硬化應(yīng)該做哪些檢查？

化驗(yàn)室檢查：血常規(guī)紅細(xì)胞和血紅蛋白一般無異常，但急進(jìn)型高血壓時可有Coombs試驗(yàn)陰性的微血管內(nèi)溶血性貧血，伴紅細(xì)胞、血紅蛋白高者血液黏度增加，易有血栓形成并發(fā)癥(包括腦梗死)和左心室肥大。尿常規(guī)：早期病人尿常規(guī)正常，腎濃縮功能受損時尿比重逐漸下降，可有少量尿蛋白、紅細(xì)胞，偶見管型。隨腎病變進(jìn)展，尿蛋白量增多，在良性腎硬化者如24h尿蛋白在1g以上時，提示預(yù)后差。紅細(xì)胞和管型也可增多，管型主要是透明和顆粒者。腎功能：多采用血尿素氮和肌酐來估計(jì)計(jì)腎功能。早期病人檢查并無異常，腎實(shí)質(zhì)受損到一定程度可開始升高。成人肌酐>5mg/dl，老年人和妊娠者>1.2mg/dl時提示有腎損害。酚紅排泄試驗(yàn)、尿素廓清率、內(nèi)生肌酐廓清率等可低于正常。系統(tǒng)性血管炎，本病系指一組以血管壁(主要是動脈)炎癥和壞死為基本特點(diǎn)的疾病，包括結(jié)節(jié)性多動脈炎、過敏性血管炎及肉芽腫(Churg-Strauss病)韋格納(Wegner)肉芽腫、巨細(xì)胞性動脈炎、川崎病及Takayasu動脈炎等，這些病的發(fā)病大多與免疫機(jī)制有關(guān)，都可以有蛋白尿、血尿、高血壓、腎功能減退等腎損害表現(xiàn)，其中結(jié)節(jié)性多動脈炎和韋格納肉芽腫還可以繼發(fā)惡性高血壓，但各種系統(tǒng)性血管炎都有它們各自的臨床特征(尤其是腎外表現(xiàn))，個別困難病例可作腎活檢明確診斷。臨床診斷為惡性高血壓及惡性小動脈腎硬化者，如缺乏原發(fā)性高血壓和慢性腎小球腎炎既往史，高血壓和尿異常先后分辨不清，則判斷此惡性高血壓及惡性小動脈腎硬化是由原發(fā)性高血壓來的還是由慢性腎小球腎炎繼發(fā)而來比較困難，年紀(jì)比較輕(40歲以下)，有貧血和雙腎縮小有利于后者的診斷，必要時還要作開放性腎活檢才能確診。

如有慢性腎炎病史或有一段時間尿異常，而后出現(xiàn)惡性高血壓，則慢性腎炎繼發(fā)惡性高血壓可能性大，如先有一段原發(fā)性良性高血壓病史，在發(fā)生惡性高血壓的同時或不久出現(xiàn)蛋白尿、血尿和腎功能衰竭則為原發(fā)性高血壓引起的惡性小動脈硬化。

1.影像室檢查 胸部X線檢查可見主動脈，尤其是升、弓部迂曲延長，其升、弓或降部可擴(kuò)張。出現(xiàn)高血壓性心臟病時有左室增大，有左心衰竭時左室增大更明顯，全心衰竭時則可左右心室都增大，并有肺淤血征象。肺水腫時則見肺門明顯充血，呈蝴蝶形模糊陰影。應(yīng)常規(guī)攝片檢查，以便前后檢查時比較。

2.眼底檢查 測量視網(wǎng)膜中心動脈壓可見增高，在病情發(fā)展的不同階段可見下列的眼底變化：

Ⅰ級：視網(wǎng)膜動脈痙攣。

Ⅱ級A：視網(wǎng)膜動脈輕度硬化，B：視網(wǎng)膜動脈顯著硬化。

Ⅲ級：Ⅱ級視網(wǎng)膜病變(出血或滲出)。

Ⅳ級：Ⅲ級加視盤水腫。

急進(jìn)型腎炎病情發(fā)展急劇，由蛋白尿、血尿迅速發(fā)展成少尿性急性腎功能衰竭，但急進(jìn)性腎炎多見于青壯年，高血壓并不突出[舒張壓很少超過16kPa(120mmHg)]，沒有高血壓神經(jīng)視網(wǎng)膜病變，B超檢查雙腎常增大，血C3可降低(Ⅱ型)，可能有前驅(qū)感染史，無原發(fā)性高血壓既往史等。

老年人原發(fā)性惡性高血壓引起的惡性小動脈腎硬化容易與哪些疾病混淆？

惡性小動脈性腎硬化癥主要與下列疾病鑒別：

1.高血壓危象 高血壓患者受身心刺激后，血壓急劇上升，出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、視力模糊、心悸、胸悶、多汗、皮膚潮紅或蒼白等癥狀，即稱高血壓危象。此時DBP常超過130mmHg，眼底病變加重，并能誘發(fā)高血壓腦病及急性左心衰竭等，故應(yīng)與惡性高血壓鑒別。

高血壓危象系交感神經(jīng)亢奮、全身小動脈暫時性強(qiáng)烈收縮引起，所以只要去除誘因，積極降壓治療，危象?？奢^快解除，其高血壓明顯較惡性高血壓容易控制;另外，高血壓危象如發(fā)生在原發(fā)性高血壓基礎(chǔ)上，一般并不引起嚴(yán)重腎臟病變，如發(fā)生在腎實(shí)質(zhì)高血壓基礎(chǔ)上時，腎臟病表現(xiàn)雖可加重(尿化驗(yàn)增重，腎功能惡化)，但常為一過性加重，危象解除后多能恢復(fù)至原水平。這些特點(diǎn)均能與惡性高血壓鑒別。

2.急進(jìn)性腎小球腎炎 兩者都有血尿、蛋白尿、水腫、高血壓及進(jìn)行性腎功能損害，均能出現(xiàn)少尿性急性腎功能衰竭，故有時需要鑒別。但是，急進(jìn)性腎炎病人臨床上一般僅呈現(xiàn)中度高血壓，無高血壓心、腦并發(fā)癥，眼底呈腎炎性變化，病理檢查半數(shù)以上腎小球有大新月體(惡性小動脈性腎硬化癥常常僅少量新月體)，而無惡性高血壓小動脈病變，這些特點(diǎn)均可茲鑒別。

老年人原發(fā)性惡性高血壓引起的惡性小動脈腎硬化可以并發(fā)哪些疾??？

常并發(fā)急性左心衰竭及高血壓腦病、腎功能衰竭等。

老年人原發(fā)性惡性高血壓引起的惡性小動脈腎硬化應(yīng)該如何預(yù)防？

本病的危險因素如下：

1.嚴(yán)重的高血壓 本病小動脈的纖維素樣壞死和增生性動脈內(nèi)膜炎是由嚴(yán)重的高血壓對血管壁的機(jī)械性應(yīng)力直接造成的。造成高血壓的惡性狀態(tài)雖病因各異，但都有嚴(yán)重的高血壓，如能有效地控制好血壓，惡性狀態(tài)也都能夠逆轉(zhuǎn)。從重高血壓病人作交感神經(jīng)切除術(shù)，并同時作腎活檢，發(fā)現(xiàn)一般舒張壓達(dá)到20kPa(150mmHg)左右才出現(xiàn)小動脈壞死，如更高，壞死就更嚴(yán)重。一側(cè)腎動脈狹窄病人繼發(fā)惡性高血壓，腎小動脈壞死只發(fā)生在對側(cè)腎臟，狹窄側(cè)并不發(fā)生。動物實(shí)驗(yàn)已明確顯示嚴(yán)重的高血壓能造成酷似人類惡性小動脈腎硬化的病理變化。

2.血管中毒 對上述壓力學(xué)說的疑點(diǎn)主要是良性高血壓和惡性高血壓2組病人之間的血壓情況有不少的重疊，甚至有病人雖在長時間內(nèi)有持續(xù)性嚴(yán)重高血壓，但并不步入惡性狀態(tài)，因此有學(xué)者提出：從一個沒有多少癥狀的嚴(yán)重的良性高血壓突然轉(zhuǎn)變?yōu)橛忻黠@癥狀、多系統(tǒng)損害的惡性高血壓除高血壓外可能還有其他諸多因素參與，血管中毒即為其中之一。

3.腎素-血管緊張素(RA)系統(tǒng)的激活 惡性高血壓常有RA系統(tǒng)的激活，有些病人血漿RA水平升高，也常發(fā)現(xiàn)有腎小球旁器增生、腎上腺皮質(zhì)球狀帶的增生和結(jié)節(jié)化。

4.加壓素 Mohring等還發(fā)現(xiàn)二腎一夾惡性高血壓動物的血漿加壓素(AVP)水平亦增加(3倍于良性高血壓的同類動物，4倍于正常對照)，而有些病人可能對AVP敏感或AVP能加強(qiáng)機(jī)體對AⅡ或兒茶酚胺的加壓反應(yīng)，甚或AVP對積壓管有直接中毒作用，從而促進(jìn)惡性高血壓的形成。

5.局部凝血 高血壓的血管內(nèi)皮損傷可以引起局部血管內(nèi)凝血，由此加重病情;在動物模型中可以出現(xiàn)微血管病溶血性貧血;為此，有學(xué)者提出：凝血異?？赡苁橇夹愿哐獕恨D(zhuǎn)向惡性的另一原因。

6.前列環(huán)素(PGI2)合成減少 吸煙者和口服避孕藥婦女易患惡性高血壓，這是因?yàn)闊熀捅茉兴幙梢該p及血管內(nèi)膜而影響PGI2的合成，據(jù)測定，這2種人血中PGI2的穩(wěn)定性代謝產(chǎn)物6-酮-前列腺素F1a(6-keto-PGF1a)水平降低，而提高PGI2的合成可能作為減少高血壓血管損傷的一種方法。

7.細(xì)胞內(nèi)鈣含量增加 細(xì)胞質(zhì)鈣過量可能是惡性高血壓發(fā)病的一個重要因素。給Dahl鹽敏感大鼠進(jìn)飼高鹽飲食能發(fā)生暴發(fā)性高血壓伴腎內(nèi)壞死性血管病變，如同時給予鈣拮抗劑硝苯地平(心痛定nifedipine)以抑制鈣的入流，則能阻止上述情況的發(fā)生，尼索地平(nisodipine)和尼群地平(nitrndipine)亦有類似作用，而卡托普利(captopril)則無。

8.低鉀飲食 Tobian認(rèn)為，南美人突出的低鉀飲食風(fēng)俗可能是容易罹患惡性高血壓的一個原因，并至少能部分解釋他們患高血壓后容易導(dǎo)致腎功能衰竭的原因。如給高鹽飲食的Dahl鹽敏感大鼠補(bǔ)充鉀的攝入，血壓雖然不降，但能防止小葉間動脈內(nèi)膜增厚。高鉀飲食還能防止卒中型自發(fā)性高血壓大鼠(SHR-SP)腸系膜和腦內(nèi)小動脈內(nèi)膜增厚。

9.免疫機(jī)制 Gudbrandsson等觀察20名由高血壓惡性狀態(tài)恢復(fù)過來的病人免疫指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)與相應(yīng)年齡和性別的正常對照組相比，其抗人動脈抗原的T淋巴細(xì)胞反應(yīng)增加，不論這種反應(yīng)是原發(fā)的還是繼發(fā)于血管損害，都可能加重血管壁損害。Forsberg等觀察了32名已有尿毒癥的惡性高血壓病人，與健康獻(xiàn)血者和腎活檢證實(shí)為腎小球腎炎(無惡性高血壓)者比較，其HLA-BW35和CW4抗原的發(fā)現(xiàn)率明顯地高，作者推測這些HLA抗原可能通過某種途徑與惡性高血壓血管損害相聯(lián)系。

10.激肽釋放酶-激肽系統(tǒng) Ribeiro發(fā)現(xiàn)，與正常人和良性高血壓相比，惡性高血壓患者血漿激肽原水平明顯降低。

11.血管內(nèi)皮產(chǎn)生的松弛因子和內(nèi)皮素 晚近，有學(xué)者報(bào)告高血壓患者有血管內(nèi)皮功能變化，包括松弛因子合成減少，收縮因子(如內(nèi)皮素)合成增加。

干預(yù)措施：在用靜脈和(或)口服降壓藥控制了血壓、危急情況已經(jīng)緩解后，對病人終生的血壓監(jiān)測至為重要，必須緊密追蹤病人甚至要實(shí)行強(qiáng)制性治療，因?yàn)椴环闹委熁蛑委煵怀浞肿詈罂倳?dǎo)致嚴(yán)重的后果。血壓控制不滿意，即使事隔數(shù)年惡性狀態(tài)仍能復(fù)發(fā)。Editoiol曾分析患惡性高血壓后來死亡的病例，其中只有27%平均舒張壓低于14.7kPa(110mmHg)。長期治療一般亦需用三聯(lián)降壓藥(血管擴(kuò)張藥加β受體阻滯藥加利尿藥)才能比較滿意的控制血壓。高血壓由良性轉(zhuǎn)向惡性未完全闡明。明顯、劇烈的血壓升高無疑是發(fā)病的關(guān)鍵，但單有嚴(yán)重高血壓對血管的機(jī)械應(yīng)力未必就已足夠，事實(shí)說明，有些病人還需要另加其他因素，而這些因素不是所有病人都是一樣的，例如，RA系統(tǒng)的激活對某些病人是重要的，但對其他人就不一定，他們的發(fā)病又可能與諸如加壓素、兒茶酚胺，或凝血系統(tǒng)激活的因素有關(guān)，吸煙者和口服避孕藥婦女的發(fā)病可能有PGI2合成減少因素參與，同理，胞漿鈣增加、低鉀飲食、免疫機(jī)制、激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)水平降低、血管內(nèi)皮松弛因子減少，或內(nèi)皮素增加可以成為另外某些人發(fā)病的一種參與因素。

老年人原發(fā)性惡性高血壓引起的惡性小動脈腎硬化治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.降壓的原則和方法 惡性高血壓必須迅速降壓以預(yù)防嚴(yán)重合并癥——高血壓腦病、腦出血、急性肺水腫和急性腎功能衰竭等。

在有高血壓腦下降、顱內(nèi)出血、急性肺水腫、急性心肌梗死、腎功能急劇下降、急性胰腺炎病、視力迅速、胃腸道出血、腸系膜血管炎引起的急腹癥，以及由于嘔吐難進(jìn)口服藥的情況下，首先應(yīng)靜脈緊急給藥，常用的有硝普鈉、二氮嗪(diazoxide)、肼屈嗪(肼苯噠嗪)和拉貝洛爾(柳胺芐心定)，其中首選硝普鈉。為了安全，一般血壓開始下降幅度為20%或降至21.3～22.7/13.3～14.7kPa(160～170/100～110mmHg)，然后在監(jiān)測病人無腦及心肌低灌注情況下，在12～36h內(nèi)逐步使舒張壓降至12kPa(90mmHg)。

待病情穩(wěn)定即開始加用口服降壓藥，口服藥發(fā)揮作用并調(diào)整好劑量后再完全撤除靜脈給藥。口服藥開始時應(yīng)采用小動脈擴(kuò)張藥，如肼屈嗪(肼苯噠嗪)、硝苯地平(硝苯吡啶)或米諾地爾(長壓定)，由于血管擴(kuò)張能反射性地激活腎上腺素能系統(tǒng)而導(dǎo)致心動過速、增加心排血量而減低其降壓效果，所以應(yīng)并用腎上腺素能β受體阻滯藥如普萘洛爾(心得安)、阿替洛爾(氨酰心安)等。有些血管擴(kuò)張藥還能引起鈉水潴留，從長期治療看還應(yīng)加用利尿藥(開始時不用，見下)。

如無上述靜脈緊急給藥指征，則可一開始采用加強(qiáng)口服藥方案，在12～24h控制好血壓，通常聯(lián)合用藥，其中小動脈擴(kuò)張藥加β受體阻滯藥加利尿藥是最有效的聯(lián)合(理由見上述)。而在小動脈擴(kuò)張藥中米諾地爾(長壓定)能夠迅速(但不是立即)降低血壓，最適合惡性高血壓的最初治療。

2.血容量狀態(tài)和利尿藥的應(yīng)用 惡性高血壓病人即使發(fā)肺水腫，也可以沒有全身性鹽負(fù)荷過多。由于全身性外周血管阻力(SVR)增加，迫使左心室過度工作而使其順應(yīng)性降壓，致使左心室嵌頓壓增加而形成肺水腫，也就是說，即使左室舒張期末容量(LVEDV)接近正常，左室舒張期末壓力(LVEDP)也可以增加。血管擴(kuò)張藥能降低SVR并改善左心室的順應(yīng)性，結(jié)果LVEDP降低，肺充血得以改善。由此可見，惡性高血壓合并肺水腫的治療重點(diǎn)應(yīng)該是減輕心臟后負(fù)荷而不是極度地利尿。開始治療時如沒有明顯的水負(fù)荷情況，不要用利尿藥，但以后長期口服血管擴(kuò)張藥時(由于強(qiáng)的鈉水潴留副作用)則應(yīng)加用，否則難以很好地控制血壓。

3.合并腎功能不全的治療 惡性高血壓病人無論腎功能損害程度如何，都應(yīng)該嚴(yán)格控制血壓以防腎功能進(jìn)一步損害。在合并腎功能不全(尤其是腎小球?yàn)V過率在20ml/min以下時)，控制血壓偶爾能引起少尿性急性腎功能衰竭，但這不能成為降壓治療的反指征。控制血壓能保護(hù)生命器官(心臟和腦)的功能，而且，即使由于惡性小動脈腎硬化已步入終末期腎臟疾病，嚴(yán)格地控制血壓也有可能恢復(fù)其腎功能。

如已達(dá)尿毒癥，在努力控制高血壓的同時還應(yīng)加用透析療法，它能糾正尿毒癥和水潴留。單用透析療法難以滿意地控制血壓，必須加用降壓藥，實(shí)踐證明，米諾地爾(長壓定)和普萘洛爾(心得安)聯(lián)合應(yīng)用效果比較好。

4.擇優(yōu)方案 高血壓急癥時必需迅速使血壓下降，以靜脈給藥量為適宜，以便隨時改變藥物所要使用的劑量。

(1)硝普鈉(sodium nitroprusside)：直接擴(kuò)張動脈和靜脈，使血壓迅速降低。開始以每分鐘10μg靜滴，密切觀察血壓，每隔5～10min可增加5μg/min。硝普鈉降壓作用迅速，停止滴注后作用在3～5min內(nèi)即消失。該藥溶液對光敏感，每次應(yīng)用前需臨時配制，滴注瓶需用銀箔或黑布包裹。硝普鈉在體內(nèi)代謝后產(chǎn)生氰化物，大劑量或長時間應(yīng)用可能發(fā)生硫氰酸中毒。

(2)硝酸甘油(nitroglycerin)：以擴(kuò)張靜脈為主，較大劑量時也使動脈擴(kuò)張。靜脈滴注可使血壓較快下降，劑量為5～10μg/min開始，然后每5～10min增加5～10μg/min至20～50μg/min。停藥后數(shù)分鐘作用即消失。副作用有心動過速、面紅、頭痛、嘔吐等。

(3)尼卡地平(nicardipine)：二氫吡啶類鈣通道阻滯藥，用于高血壓急診治療劑量為：靜脈滴注從0.5μg/(kg·min)開始，密切觀察積壓，逐步增加劑量，可用至6μg(kg·min)。副作用有心動過速、面部充血潮紅、惡心等。

(4)烏拉地爾(urapidil)：α1受體阻滯藥，用于高血壓危象劑量為10～50mg靜脈注射(通常用25mg)，如血壓無明顯降低，可重復(fù)注射，然后予50～100mg于100ml液體中靜脈滴注維持，速度為0.4～2mg/min，可根據(jù)積壓調(diào)節(jié)滴速。

5.康復(fù)治療 高血壓及腎硬化病人的康復(fù)治療主要是體力康復(fù)，配合心理康復(fù)，如減少焦慮、抑郁等的發(fā)生，促進(jìn)心理進(jìn)調(diào)整，向病人及家屬進(jìn)行有關(guān)的衛(wèi)生宣教，并針對性的進(jìn)行個別的心理咨詢及指導(dǎo)。包括對病人及其家屬進(jìn)行宣教體力康復(fù)，主要是耐力運(yùn)動訓(xùn)練，包括低強(qiáng)度的伸展活動，柔軟體操等可稍感肌肉疼痛，但避免疲勞。

另外物理療法與傳統(tǒng)療法也可應(yīng)用如微波療法可改善腎臟血供，超聲療法可軟化動脈硬化斑塊，改善血液循環(huán)。傳統(tǒng)療法如氣功，減少多種高血壓危險因素的影響，并能消除大腦皮質(zhì)的緊張狀態(tài)，可選用靜功、太極拳等，按摩可促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)大腦皮質(zhì)抑制過程。

(二)預(yù)后

盡管惡性高血壓病人病死率極高，但是治療及時，措施得當(dāng)，血壓能被較快控制時，仍有部分病人預(yù)后不錯，腎功能損害也能獲不同程度恢復(fù)。