肝硬化(cirrhosis of licer)是一種由各種因素引起的彌散性、進(jìn)行性的肝臟損害的疾病，肝細(xì)胞廣泛的變性壞死，網(wǎng)狀蛋白結(jié)構(gòu)破壞，肝細(xì)胞結(jié)節(jié)再生，大量的結(jié)締組織增生形成纖維分隔，形成假性肝小葉，肝臟萎縮變硬。臨床以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)，早期癥狀不明顯，晚期出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及母兒生命。以往報(bào)道妊娠合并肝硬化的孕產(chǎn)婦死亡率很高，過(guò)去不主張肝硬化患者繼續(xù)妊娠。近年來(lái)肝硬化治療方法的進(jìn)步和圍生期監(jiān)測(cè)的加強(qiáng)，妊娠合并肝硬化可以有較好的預(yù)后。

妊娠合并肝硬化是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

肝硬化的常見(jiàn)病因?yàn)椴《拘愿窝?、慢性酒精中毒、血吸蟲病、藥物性中毒或化學(xué)毒物、膽汁淤積性、遺傳代謝性缺陷等。歐美國(guó)家以酒精性中毒為主要原因，約占65%。與男性相比，女性更易引起酒精性肝硬化，引起不可逆肝硬化女性需要的每天最低酒量少，持續(xù)時(shí)間短。我國(guó)以病毒性肝炎為肝硬化的主要病因，乙型、丙型和丁型病毒性肝炎與肝硬化的關(guān)系密切。20世紀(jì)70年代后血吸蟲病肝硬化已少見(jiàn)。心源性、膽汁性、自身免疫性、先天性代謝缺陷性肝硬化在我國(guó)十分罕見(jiàn)(表1)。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.肝硬化對(duì)妊娠及分娩的影響 病毒性肝炎、慢性酒精中毒、血吸蟲病、藥物或化學(xué)中毒等是肝硬化的常見(jiàn)病因。代償性肝硬化妊娠結(jié)局良好，失代償性肝硬化可引起代謝障礙，對(duì)妊娠及胎兒均有不良影響，文獻(xiàn)報(bào)道肝硬化患者流產(chǎn)率為8%～13.7%，早產(chǎn)率為15%～20%，圍生兒死亡率為17.9%～18.2%，均較正常妊娠增加。在存活的嬰兒中，未見(jiàn)先天性肝硬化報(bào)道，但低體重兒和胎兒窘迫發(fā)生率增高。

妊娠合并肝硬化使妊娠高血壓綜合征的發(fā)病率增高，文獻(xiàn)報(bào)道可達(dá)81.8%?？赡芘c肝硬化患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活力增加、低蛋白血癥、雌激素代謝障礙和缺氧有關(guān)，可使病情進(jìn)一步惡化。肝硬化合并腹水、低蛋白、子宮肌纖維水腫等，臨產(chǎn)后易導(dǎo)致宮縮乏力，產(chǎn)程停滯。由于凝血機(jī)制障礙、凝血因子缺乏可引起產(chǎn)后出血。而肝硬化病人貧血、低蛋白等使機(jī)體免疫力下降，易發(fā)生產(chǎn)后感染。孕產(chǎn)婦合并肝硬化死亡原因主要有消化道出血、產(chǎn)后出血和肝性腦病。文獻(xiàn)報(bào)道，產(chǎn)婦病死率可達(dá)10.34%。

2.妊娠對(duì)肝硬化的影響 妊娠是否對(duì)肝硬化有影響，學(xué)者們意見(jiàn)不一。部分學(xué)者認(rèn)為，妊娠對(duì)肝硬化無(wú)不良影響，肝臟代償功能好者，可正常妊娠分娩。但是大多數(shù)觀點(diǎn)則認(rèn)為妊娠加重肝臟負(fù)擔(dān)，更易產(chǎn)生腹水，使肝硬化的病情惡化。另外，肝硬化病人多伴有食管或胃底靜脈曲張，妊娠期血容量增加，門靜脈系統(tǒng)過(guò)度充盈，妊娠子宮增大，腹內(nèi)壓增高，可加重食管靜脈擴(kuò)張，加之分娩期第2產(chǎn)程孕婦用力屏氣等因素，均可使食管、胃底靜脈曲張破裂，發(fā)生大出血，危及生命。

妊娠合并肝硬化有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.病史 有肝炎史或血吸蟲病史、慢性酒精中毒、營(yíng)養(yǎng)不良等病史，多數(shù)人在受孕前已在內(nèi)科確診肝硬化。

2.臨床表現(xiàn)

(1)肝功能代償期：癥狀較輕，可有乏力、食欲減退、腹脹不適等，這些癥狀常在勞累時(shí)出現(xiàn)，經(jīng)休息后緩解。體征不明顯，肝臟常腫大，部分患者有脾大，可出現(xiàn)蜘蛛痣和肝掌。

(2)肝功能失代償期：食欲減退是常見(jiàn)癥狀，有時(shí)伴惡心、嘔吐、體重減輕、疲倦乏力，上腹部疼痛或腹脹，牙齦、鼻出血或有嘔血與黑糞。體格檢查可發(fā)現(xiàn)面色黝黑、消瘦枯萎、皮膚黏膜有紫斑或出血點(diǎn)、腹壁靜脈怒張、腹水、肝臟中等硬度、表面光滑，晚期病人肝臟縮小、堅(jiān)硬，表面呈結(jié)節(jié)，脾大。

肝硬化的起病和病程一般比較緩慢，病情隱匿，潛伏期較長(zhǎng)，3～5年或更長(zhǎng)。許多患者直到肝功能代償不全時(shí)才到醫(yī)院就診，因此及早診斷肝硬化十分重要。肝硬化的診斷主要依靠病史、臨床表現(xiàn)以及輔助檢查;只有當(dāng)診斷不明確時(shí)才行肝穿刺活檢。

妊娠合并肝硬化應(yīng)該做哪些檢查？

1.血常規(guī) 程度不等的貧血，脾功能亢進(jìn)時(shí)可伴有白細(xì)胞和血小板降低。

2.尿常規(guī) 代償期一般無(wú)變化，有黃疸時(shí)尿膽原和膽紅素增加，出現(xiàn)肝腎綜合征時(shí)有蛋白、管型和血尿等。

3.肝功能 代償期肝功能正常;失代償期肝功能異常，轉(zhuǎn)氨酶升高明顯，膽固醇降低，膽酸和鵝脫氧膽酸比例失調(diào);血清白蛋白降低，球蛋白升高，白球比例失調(diào);黃疸時(shí)血清總膽紅素和直接膽紅素均升高;晚期凝血功能障礙。

4.免疫學(xué)檢查 ①細(xì)胞免疫降低，多數(shù)患者的CD3、CD4和CD8細(xì)胞降低;②體液免疫增加，IgG和IgA濃度均升高，一般以IgG升高為主;③有時(shí)可出現(xiàn)非特異性自身抗體;④病因?yàn)椴《拘愿窝渍?，肝炎病毒的抗原和抗體陽(yáng)性。

1.B超 早期可見(jiàn)肝臟腫大，肝實(shí)質(zhì)致密，回聲增強(qiáng)、增粗。晚期肝臟縮小，表面結(jié)節(jié)狀，凹凸不平，常伴有腹水。

2.食管鋇餐X檢查 食管靜脈曲張時(shí)可見(jiàn)蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損，縱行黏膜皺襞增寬;胃底靜脈曲張可見(jiàn)菊花樣充盈缺損。

3.CT和MRI 早期肝臟腫大，晚期肝左右比例失調(diào)，肝表面不規(guī)則;脾臟增大，腹水。

4.內(nèi)鏡檢查 可直接見(jiàn)靜脈曲張，了解曲張程度和部位，若有出血可見(jiàn)出血點(diǎn)，并予以止血。

5.肝活組織檢查 肝穿刺活組織檢查不僅有確診價(jià)值，也可了解肝硬化的組織類型、肝細(xì)胞損害和結(jié)締組織形成的程度，有助于決定治療和判斷預(yù)后。

妊娠合并肝硬化容易與哪些疾病混淆？

肝臟腫大者應(yīng)與慢性肝炎、原發(fā)性肝癌、華支睪吸蟲病等鑒別。出現(xiàn)腹水者應(yīng)與結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫、慢性腎炎等鑒別。對(duì)膽汁性肝硬化應(yīng)區(qū)別是肝內(nèi)或肝外梗阻。此外出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)應(yīng)與消化性潰瘍出血、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等相鑒別。

妊娠合并肝硬化可以并發(fā)哪些疾?。?

孕婦的并發(fā)癥包括貧血、妊高征、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染等。國(guó)外報(bào)道妊娠合并肝硬化患者孕婦并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)40%以上。由于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)均經(jīng)過(guò)肝臟代謝，肝硬化時(shí)該系統(tǒng)的活性增加，加之貧血、低蛋白血癥等，妊高征的發(fā)病率增加。由于肝硬化患者的凝血因子缺乏和宮縮乏力，產(chǎn)后出血的發(fā)生率升高。肝硬化患者的抵抗力降低，以及低蛋白血癥、貧血、以及產(chǎn)時(shí)疲勞等因素，產(chǎn)后感染的發(fā)生率升高。

妊娠合并肝硬化應(yīng)該如何預(yù)防？

妊娠合并肝硬化的預(yù)防措施主要是針對(duì)原發(fā)疾病的預(yù)防，早期診斷與治療。

妊娠合并肝硬化治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.早期妊娠時(shí)是否繼續(xù)妊娠的原則 妊娠早期有肝功能不全、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)或食管靜脈曲張的孕婦，應(yīng)及早終止妊娠。如單有食管靜脈曲張，患者又迫切希望妊娠，則先做門腔靜脈分流術(shù)后再妊娠，大多數(shù)能平穩(wěn)地分娩。

2.決定繼續(xù)妊娠

(1)妊娠中晚期處理：產(chǎn)科、內(nèi)科、外科共同管理。

①飲食治療：應(yīng)給予高維生素、適量蛋白和碳水化合物、低鹽、低脂肪、易消化的飲食。

②注意休息，盡可能減少體能消耗。

③保肝治療：主要為補(bǔ)充多種維生素及肌苷等，也可用丹參、黃芪等中藥以達(dá)活血化淤理氣功效。

④腹水治療：大部分肝硬化合并妊娠孕婦，孕期都出現(xiàn)了程度不同的腹水，在給予限制水鈉、利尿及補(bǔ)充血漿白蛋白治療后，均可取得良好療效。

A.限制水鈉：控制鈉攝入量，較控制攝水量更為重要。一般開(kāi)始時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制鈉鹽及含鈉食物攝入，以后再根據(jù)情況加以調(diào)整，水的攝入量一般控制在每天1000ml以下。

B.利尿：對(duì)伴有全身水腫的腹水患者，在應(yīng)用利尿劑時(shí)，每日體重減輕(水的負(fù)平衡)應(yīng)控制在1000g以內(nèi)，而全身無(wú)水腫者，每天體重減輕不應(yīng)>300g。另須注意低血鉀、低血鈉、低氯性堿中毒、氮質(zhì)血癥、肝性腦病等并發(fā)癥的發(fā)生。

C.血漿白蛋白的補(bǔ)充：適用于臨時(shí)緊急措施。從遠(yuǎn)期療效看，無(wú)明顯優(yōu)越性。

D.促進(jìn)白蛋白合成：14氨基酸-800，有助于白蛋白合成，可有效地治療腹水，對(duì)肝功能正常的肝硬化，本療法效果顯著。用法：每天250ml與等量的10%葡萄糖液串聯(lián)后靜脈滴注。

E.腹水回收：腹水中含有一定量的蛋白，將此蛋白重新進(jìn)入血液循環(huán)，可減輕或消除腹水的形成。單獨(dú)輸入腹水不應(yīng)超過(guò)同一單位時(shí)間內(nèi)尿量的500ml，否則有可能發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血的危險(xiǎn)。腹水輸入加利尿劑的聯(lián)合應(yīng)用，較單獨(dú)輸入法更為合理、有效和安全。

⑤預(yù)防食管靜脈破裂：飯后不要立即仰臥，避免胃內(nèi)容物反流。食物不應(yīng)粗糙，服藥片應(yīng)研碎。盡可能避免增加腹壓的動(dòng)作，如咳嗽、屏氣等。妊娠期一旦發(fā)生食管靜脈破裂出血，應(yīng)與內(nèi)外科醫(yī)師一起，根據(jù)出血情況選用藥物止血、三腔管氣囊填塞術(shù)、食管鏡下局部靜脈注入硬化劑或緊急手術(shù)止血。

(2)分娩方式：肝功能處于代償期無(wú)并發(fā)癥的肝硬化孕婦，估計(jì)產(chǎn)程順利，可陰道試產(chǎn)，并做好輸血、補(bǔ)充凝血因子等改善凝血功能的治療。第1產(chǎn)程時(shí)避免過(guò)累，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，維持水和電解質(zhì)平衡。第2產(chǎn)程避免屏氣及腹部加壓，及時(shí)助產(chǎn)。產(chǎn)時(shí)小兒頭娩出后即給宮縮劑，預(yù)防產(chǎn)后出血。產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后禁用止痛、鎮(zhèn)靜藥。產(chǎn)后繼續(xù)注意子宮收縮情況，使用對(duì)肝臟無(wú)損害的抗生素防感染。

有食管靜脈曲張的肝硬化孕婦，或有產(chǎn)科指征的應(yīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠。手術(shù)者應(yīng)由有操作熟練和有經(jīng)驗(yàn)者擔(dān)任，盡可能減少出血及縮短手術(shù)時(shí)間。

產(chǎn)褥期注意休息及營(yíng)養(yǎng)，隨訪肝功能，不要哺乳。

(二)預(yù)后

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