森林腦炎(forest encephalitis)是由黃病毒屬中蜱傳腦炎病毒所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病，蜱為其傳播媒介。臨床上以突起高熱、頭痛、意識(shí)障礙、腦膜刺激征、癱瘓為主要特征，常有后遺癥，病死率較高。本病是森林地區(qū)自然疫源性疾病，流行于我國東北，俄羅斯的遠(yuǎn)東地區(qū)及朝鮮北部林區(qū)，多發(fā)生于春夏季。又稱蜱傳腦炎(tick-borne encephalitis，TBE)，俄國春夏季腦炎(Russian spring-summer encephalitis)，東方蜱傳腦炎(encephalitis acarina orientalis)等。

森林腦炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

森林腦炎病原體屬披膜病毒科(Togaviridae family)，黃病毒屬(Flaviviruses)蜱傳腦炎病毒。蜱傳腦炎病毒遠(yuǎn)東亞型(far-eastern subtype)這是一種嗜神經(jīng)性病毒，直徑為30～40nm的正20面體，外周為類網(wǎng)狀脂蛋白包膜，其上有突起不明顯的由包膜糖蛋白E組成的刺突，外觀呈絨毛球狀，包膜內(nèi)側(cè)為膜蛋白(M)，內(nèi)有核殼內(nèi)有蛋白(C)，含單股正鏈RNA，分子量約為4×106，其沉降系數(shù)為218S。以上E、M、C蛋白為結(jié)構(gòu)蛋白，其中包膜糖蛋白E含有血凝抗原和中和抗原，它與病毒吸附于宿主細(xì)胞表面和進(jìn)入細(xì)胞以及刺激機(jī)體產(chǎn)生中和抗體密切相關(guān)。E精氨酸的改變能導(dǎo)致病毒的組織嗜性、病毒毒力、血凝活性和融合活性的改變。有實(shí)驗(yàn)表明E蛋白384位氨基酸殘基Tyr變?yōu)镠is能使病毒致病性明顯減弱，若392位的His變?yōu)門ys則成為強(qiáng)毒力株。森林腦炎病毒基因組有單個(gè)可讀框，5編碼病毒結(jié)構(gòu)蛋白，3編碼非結(jié)構(gòu)蛋白，除以上三種結(jié)構(gòu)蛋白外，還有七個(gè)非結(jié)構(gòu)蛋白。

本病毒耐低溫，在-20℃時(shí)能存活數(shù)月，在50%的甘油中0℃時(shí)存活1年，對高溫及消毒劑敏感，加熱至60℃，10min滅活，煮沸(100℃)時(shí)立即死亡。3%甲酚皂溶液20min。0.5%甲醛溶液48h，可可殺死病毒。此外對乙醚、氯仿、丙酮及膽鹽能破壞病毒顆粒而滅活病毒。但在50%甘油中，2～4℃至少可保存5～12個(gè)月，在真空干燥下能保存數(shù)年。

本病毒可以從患者腦組織中分離，用酚與乙醚處理后提取的RNA，有傳染性，可使小白鼠感染。病毒接種恒河猴、綿羊、山羊、野鼠腦內(nèi)可引起腦炎，但家兔、大白鼠、豚鼠對本病毒不敏感，該病毒能夠在雞胚中繁殖，卵黃囊接種或絨毛尿囊膜接種病毒能繁殖，也能在人胚腎細(xì)胞、鼠胚細(xì)胞、豬腎細(xì)胞、羊胚細(xì)胞、Hela細(xì)胞及BHK-21細(xì)胞中繁殖。故常作分離病毒之用。

感染病毒后，在患者血清中可有血凝抑制抗體、補(bǔ)體結(jié)合抗體與中和抗體，其血凝抑制抗體起病后5～7天出現(xiàn)，2～4周達(dá)高峰，短期持續(xù)后下降;補(bǔ)體結(jié)合抗體在感染后10～14天出現(xiàn)，1～2個(gè)月達(dá)高峰，以后逐漸下降;中和抗體在急性期迅速上升，2個(gè)月達(dá)高峰，以后逐漸下降至一定水平，可持續(xù)多年。

我國和俄羅斯遠(yuǎn)東流行的蜱媒腦炎(森林腦炎)病毒與在俄羅斯西部、中歐、北歐(如奧地利、保加利亞、德國、丹麥、芬蘭等地)流行的蜱傳腦炎[即西方蜱媒腦炎(encephalitis acarina occidentalis)，亦稱中歐蜱媒腦炎(central European tick-borne encephalitis，CETE)]所分離的病毒，形態(tài)大小和抗原性相似，但抗原結(jié)構(gòu)有一定差異，Clarke認(rèn)為后者是同一病毒另一個(gè)亞型(中歐亞型，central European subtype)。其發(fā)病地區(qū)，傳播媒介，臨床特點(diǎn)及預(yù)后與森林腦炎均有所不同。西方蜱媒腦炎傳播媒介主要為了篦子硬蜱(Ixodes ricinus)，其次為網(wǎng)紋革蜱(Dermacentor reticulatus)，長棘血蜱(Haemaphysalis punctuta)等，表現(xiàn)癥狀較輕，病死率低，后遺癥少。

(二)發(fā)病機(jī)制

通過蜱的叮咬森林腦炎病毒進(jìn)入人體，在接觸局部淋巴結(jié)或單核-巨噬細(xì)胞后，病毒包膜E蛋白與細(xì)胞表面受體相結(jié)合，然后融合而穿入細(xì)胞內(nèi)，病毒在淋巴結(jié)和單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行復(fù)制。復(fù)制的病毒不斷釋放而感染肝、脾等臟器。感染后3～7天，復(fù)制的病毒大量釋放至血液中形成病毒血癥，可表現(xiàn)病毒血癥癥狀，病毒隨血流進(jìn)腦毛細(xì)血管，最后侵入神經(jīng)細(xì)胞，亦可通過淋巴及神經(jīng)途徑抵達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生廣泛性炎癥改變，臨床上表現(xiàn)為明顯的腦炎癥狀。

蜱傳腦炎病毒侵入人體后是否發(fā)病，決定于侵入人體病毒數(shù)量及人體免疫功能狀態(tài)，若侵入人體的病毒量少，在病毒進(jìn)入單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)復(fù)制過程中或復(fù)制后經(jīng)血流進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的行程中，被機(jī)體細(xì)胞介導(dǎo)免疫、補(bǔ)體、抗體等人體免疫功能所滅活，則不發(fā)病。若僅少數(shù)病毒侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，且毒力弱，不足以造成嚴(yán)重病理損傷，此時(shí)，則不引起發(fā)病或癥狀很輕。若人體細(xì)胞免疫功能低下或缺陷，大量病毒侵入人體，且病毒毒力強(qiáng)，侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)后可引起大量神經(jīng)細(xì)胞破壞。此外，人體免疫功能在對抗病毒抗原反應(yīng)中也可引起神經(jīng)髓鞘的脫失和周圍血管及血管組織的破壞。由于血管破壞引起循環(huán)障礙，又進(jìn)一步引起相應(yīng)神經(jīng)組織的受損，這樣，臨床上出現(xiàn)明顯癥狀和典型病程經(jīng)過。

森林腦炎病理改變廣泛，大腦半球灰質(zhì)、白質(zhì)及腦膜均可累及，脊髓頸段、腦橋、中腦及基底神經(jīng)節(jié)病變常較為嚴(yán)重，這是因?yàn)檠芊植继貏e多的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中病毒特別多之故。與乙型腦炎不同，本病脊髓亦有明顯損害，頸段比胸、腰段重，灰質(zhì)比白質(zhì)重。腦及脊髓病變主要為炎性滲出性病變，表現(xiàn)為出血、充血、血管周圍淋巴細(xì)胞套狀浸潤，神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生，亦可出現(xiàn)退行性病變。體內(nèi)臟器肝、腎、心、肺均可出現(xiàn)滲出性和退行性病變。

森林腦炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.潛伏期 一般為10～15天，最短2天，長者可達(dá)35天。

2.前驅(qū)期 一般數(shù)小時(shí)至3天，部分患者和重型患者前驅(qū)期不明顯。前驅(qū)期主要表現(xiàn)為低熱、頭昏、乏力、全身不適、四肢酸痛。大多數(shù)患者為急性發(fā)病，呈急性型經(jīng)過。

3.急性期病程 一般為2～3周。

(1)發(fā)熱：一般起病2～3天發(fā)熱達(dá)高峰(39.5～4l℃)，大多數(shù)患者持續(xù)5～10天，然后階梯狀下降，經(jīng)2～3天下降至正常。熱型多為弛張熱，部分患者可出現(xiàn)稽留熱或不規(guī)則熱。

(2)全身中毒癥狀：高熱時(shí)伴頭痛、全身肌肉痛、無力、食欲缺乏、惡心、嘔吐等，并由于血管運(yùn)動(dòng)中樞的損害，患者還可出現(xiàn)面部、頸部潮紅，結(jié)膜充血，脈搏緩慢。部分重癥患者有心肌炎表現(xiàn)，常有心音低鈍，心率增快，心電圖檢查有T波改變。嚴(yán)重患者可以突然出現(xiàn)心功能不全，急性肺水腫等。

(3)意識(shí)障礙和精神損害：約半數(shù)以上患者有不同程度神志、意識(shí)變化，如昏睡、表情淡漠、意識(shí)模糊、昏迷，亦可出現(xiàn)譫妄和精神錯(cuò)亂。

(4)腦膜受累的表現(xiàn)：最常見的癥狀是劇烈頭痛，以顳部及后枕部持續(xù)鈍痛多見，有時(shí)為爆炸性和搏動(dòng)性，呈撕裂樣全頭痛，伴惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直，腦膜刺激征。一般持續(xù)5～10天，可和昏迷同時(shí)存在，當(dāng)意識(shí)清醒后，還可持續(xù)存在1周左右。

(5)肌肉癱瘓：以頸肌及肩胛肌與上肢聯(lián)合癱瘓最多見，下肢肌肉和顏面肌癱瘓較少，癱瘓多呈弛緩型，此與乙型腦炎不同。一般出現(xiàn)在病程第2～5天，大多數(shù)患者經(jīng)2～3周后逐漸恢復(fù)，少數(shù)留有后遺癥而出現(xiàn)肌肉萎縮，成為殘廢。由于頸肌和肩胛肌癱瘓而出現(xiàn)本病特有頭部下垂表現(xiàn)，肩胛肌癱瘓時(shí)，手臂搖擺無依狀態(tài)。

(6)神經(jīng)系統(tǒng)損害的其他表現(xiàn)：部分患者出現(xiàn)錐體外系統(tǒng)受損征，如震顫、不自主運(yùn)動(dòng)等。偶爾可見語言障礙、吞咽困難等延髓麻痹癥狀，或中樞性面神經(jīng)和舌下神經(jīng)的輕癱。

4.恢復(fù)期 此期持續(xù)平均10～14天，體溫下降，肢體癱瘓逐步恢復(fù)，神志轉(zhuǎn)清，各種癥狀消失。

森林腦炎一般病程14～28天，但有少數(shù)患者可留有后遺癥，如失語、癡呆、吞咽困難、不自主運(yùn)動(dòng)，還有少數(shù)病情遷延可達(dá)數(shù)月或1～2年之久，患者表現(xiàn)為弛緩性癱瘓、癲癇及精神障礙。

近年來國內(nèi)報(bào)告，急性期患者的臨床癥狀較過去有所減輕，病死率也明顯降低，可能與采取免疫注射，加強(qiáng)對癥治療有關(guān)。

5.臨床分型 按病情輕重分為下列4型。

(1)重型：突發(fā)高熱、頭痛、昏迷、迅速出現(xiàn)腦膜刺激征及頸肌和肢體肌肉癱瘓，或在發(fā)病短期出現(xiàn)上行性麻痹。危重患者如搶救不及時(shí)，可于1～2天內(nèi)死亡，少數(shù)5～10天內(nèi)或遷延數(shù)月因呼吸衰竭等而死亡。

(2)普通型(中型)：出現(xiàn)高熱、頭痛、嘔吐及腦膜刺激征，伴有不同程度肌肉癱瘓，多在7～10天體溫降至正常。

(3)輕型：多有發(fā)熱、頭痛、頭昏、食欲缺乏和全身酸痛等全身感染癥狀及腦膜刺激征，腦癥狀不明顯。多在5～7天體溫開始下降，逐步降至正常，無后遺癥。

(4)頓挫型：僅有輕度頭痛，可有惡心、嘔吐,體溫38℃左右，維持l～3天即迅速下降。

6.按臨床神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)與病理特點(diǎn)的分型

(1)腦膜炎型：主要是頭痛、惡心、嘔吐及頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜受累的臨床表現(xiàn)，而無癱瘓或意識(shí)障礙。

(2)腦膜腦炎型：除腦膜炎型癥狀外尚可出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，可伴有驚厥、錐體束征或錐體外系統(tǒng)體征。

(3)腦干型：除腦膜腦炎癥狀，還有腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核損害表現(xiàn)。如面神經(jīng)和舌下神經(jīng)癱瘓，語言障礙和吞咽困難等表現(xiàn)。

(4)脊髓灰質(zhì)炎型：主要表現(xiàn)為肌肉弛緩性癱瘓。

(5)上升型(Landry型)：開始癥狀輕，下肢出現(xiàn)癱瘓，此后病變隨神經(jīng)通路上升至頸部，可致周圍性呼吸麻痹，最后為延髓麻痹。

(6)混合型：是臨床上癥狀最重的一型，具有上述幾型臨床綜合表現(xiàn)，病死率極高。

診斷依據(jù)流行季節(jié)(春秋季5～7月)在疫區(qū)曾有蜱叮咬病史，或飲生奶史。臨床表現(xiàn)有高熱、頭痛、惡心、嘔吐、頸肌癱瘓;白細(xì)胞升高，腦脊液壓力增高，細(xì)胞數(shù)及蛋白質(zhì)輕度增加;血清學(xué)檢測補(bǔ)體結(jié)合、血凝抑制、ELISA試驗(yàn)陽性，或RT-PCR檢查陽性。

森林腦炎應(yīng)該做哪些檢查？

1.血象 多數(shù)患者白細(xì)胞總數(shù)升高，多在(10～20)×109/L之間，分類中性粒細(xì)胞顯著增高，可高達(dá)90%以上。

2.腦脊液檢查 色清、透明，腦脊液壓力增高，細(xì)胞數(shù)增多，在(50～500)×106/L之間，以淋巴細(xì)胞為主，糖與氯化物無變化，蛋白質(zhì)正?；蛟龈摺?

3.病毒分離 有條件單位可取腦脊液作病毒分離，但病初陽性率較低，死后可取腦組織分離病毒。

4.血清學(xué)試驗(yàn) 補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)(CFT)及血凝抑制試驗(yàn)(HLT)，雙份血清效價(jià)增加4倍以上有診斷意義，或CFT單份血清效價(jià)>1∶16;HIT單份血清效價(jià)>1∶320可診斷。中和試驗(yàn)由于操作較困難，一般只作流行病調(diào)查用，目前尚有用ELISA檢測森林腦炎病毒IgG抗體方法，較CFI和HIT分別敏感50～200倍及10～80倍，特異性與重復(fù)性均好，未發(fā)現(xiàn)與乙腦免疫血清存在交叉反應(yīng)。還有應(yīng)用間接免疫熒光法檢測血清和腦脊液中特異性IgM抗體，可作早期診斷。

5.PCR檢查 應(yīng)用RT-PCR技術(shù)檢測早期患者血清或CSF中的病毒RNA，敏感性和特異性均高。

腦電圖檢查：多數(shù)呈彌漫性慢波或散在慢波。心電圖呈T波改變。

森林腦炎容易與哪些疾病混淆？

需與結(jié)核性腦膜炎、化膿性腦膜炎、流行性乙型腦炎、流行性腮腺炎、脊髓灰質(zhì)炎、柯薩奇及?？刹《镜人轮袠猩窠?jīng)系統(tǒng)感染等鑒別。

1.流行性乙型腦炎 流行季節(jié)為夏秋季，發(fā)病年齡主要是10歲以下兒童，發(fā)病地區(qū)主要在溫帶及亞熱帶，臨床表現(xiàn)急性期以肌張力升高、強(qiáng)直性痙攣多見，一般不出現(xiàn)弛緩型癱瘓和肌肉萎縮。

2.脊髓灰質(zhì)炎 多見于幼兒，一般是肢體弛緩性癱瘓，而頸肌、肩胛肌癱瘓使頭下垂者少見，鮮有意識(shí)障礙。

3.感染性多發(fā)性神經(jīng)炎 亦可出現(xiàn)肌肉弛緩性癱瘓，但一般呈對稱性，且常伴有感覺障礙。

森林腦炎可以并發(fā)哪些疾??？

常見并發(fā)癥為支氣管肺炎，多見于昏迷或延髓麻痹的患者，此外為心肌炎及唇皰疹。

后遺癥主要是腦及延髓病變后所遺留的肌肉癱瘓、精神失常、失語、癡呆、癲癇等。肌肉癱瘓最為多見，多為一側(cè)上肢癱瘓或雙上肢癱瘓。

森林腦炎應(yīng)該如何預(yù)防？

【預(yù)防】

本病有嚴(yán)格的地區(qū)性凡進(jìn)入疫區(qū)的林業(yè)工作人員，須采取以下措施。

1.接種森林腦炎組織培養(yǎng)疫苗，第一次肌注2.0ml，7～10天后再肌注3.0ml，可獲得良好的免疫效果。

2.搞好工作場所周圍的環(huán)境衛(wèi)生，加強(qiáng)防鼠、滅鼠、滅蜱工作。

3.進(jìn)入林區(qū)工作時(shí)，應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)，穿用五緊防護(hù)服，將袖口、領(lǐng)口、褲腳等處扎緊，防止蜱的叮咬。

森林腦炎治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

患者應(yīng)早期隔離休息。補(bǔ)充液體及營養(yǎng)，加強(qiáng)護(hù)理等方面與乙型腦炎相同。

1.對癥治療 高熱、昏迷、抽搐、呼吸衰竭等處理，可參閱乙腦的治療，其中高熱的處理可采用空調(diào)室內(nèi)降溫的方法，或輸入低溫液體的方法降溫。對于上升型森林腦炎，出現(xiàn)周圍性呼吸麻痹，如能及時(shí)施行氣管切開和使用呼吸器，部分患者治后呼吸肌功能可能恢復(fù)，患者能獲得生存。而對混合型患者，尤以腦膜腦炎型加腦干型所致的中樞性呼吸衰竭，氣管切開后雖能延長患者生命，但嚴(yán)重的病灶性延髓損害難以恢復(fù)，預(yù)后很差。有報(bào)告早期短程使用腎上腺皮質(zhì)激素，配合脫水劑，及時(shí)降低顱內(nèi)壓，對腦膜炎型所致反復(fù)驚厥，腦水腫，呼吸衰竭有著明顯療效，可使病死率降低。但腎上腺皮質(zhì)激素對病毒無抑制作用而對機(jī)體免疫功能有影響，使用時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊。

2.病原治療 國外有報(bào)告干擾素及干擾素誘導(dǎo)劑聚肌胞(poly I∶C)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中獲得滿意療效，但臨床上還待進(jìn)一步觀察。

國外試用核酸酶制劑，包括核糖核酸酶和去氧核糖酸酶，據(jù)稱能對病毒的核酸合成起選擇性破壞作用，干擾病毒的復(fù)制而不損害機(jī)體細(xì)胞。用法：先做皮膚過敏試驗(yàn)，陰性者用0.05%普魯卡因溶解核酸酶制劑，成人30mg/次，肌內(nèi)注射，每4～5小時(shí)1次，4～6天為一療程。

近年來國內(nèi)報(bào)告早期應(yīng)用利巴韋林，0.6g，2次/d，靜脈滴注，療程為3～4周，療效較好。應(yīng)用中藥板藍(lán)根等組成方劑用于臨床，在退熱、縮短病程、恢復(fù)病情上治療組均明顯優(yōu)于對照組。

3.免疫療法 曾發(fā)現(xiàn)森林腦炎患者細(xì)胞免疫功能顯著低于正常人，其細(xì)胞免疫功能的高低與臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸有一定相關(guān)性，可選用免疫促進(jìn)劑，如免疫核糖核酸、胸腺素、轉(zhuǎn)移因子等治療。

病初3天內(nèi)可用恢復(fù)期患者或林區(qū)居住多年工作人員血清治療，一般20～40ml/d，肌內(nèi)注射，用至體溫降至38℃以下停用，有一定療效。

特異性高價(jià)免疫球蛋白，6～9ml/d，肌內(nèi)注射，據(jù)報(bào)道療效甚好。

4.并發(fā)癥及后遺癥處理 并發(fā)支氣管肺炎者應(yīng)用抗生素治療。有癱瘓后遺癥者可用針灸、按摩、推拿、熱療、電療、體療等綜合治療措施。

(二)預(yù)后

如早期未經(jīng)治療的病例病死率可高達(dá)20%左右，重癥患者發(fā)生后遺癥亦較多。