右室心肌梗死(right ventricular myocardial infarction，RVMI)一般是由右冠狀動(dòng)脈主干閉塞所致，往往在臨床上同時(shí)合并有下壁或后下壁心肌梗死。

右室心肌梗死是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

研究證明冠狀動(dòng)脈的急性血栓閉塞是導(dǎo)致透壁性心肌梗死的主要原因，右室心肌梗死的急性缺血性改變通常是右冠狀動(dòng)脈急性閉塞的后果，盡管冠狀回旋支閉塞也可產(chǎn)生右室梗死，但發(fā)生比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于右冠狀動(dòng)脈。

(二)發(fā)病機(jī)制

右室前壁(占1/4～1/3)與室間隔相連接部分由左冠狀動(dòng)脈前降支的右室分支和開(kāi)口于右冠狀動(dòng)脈起始部的圓錐支供血，其余的右室壁由右冠狀動(dòng)脈的右室支供血。RVMI由于解剖關(guān)系，病人多有左室下壁和室間隔下后節(jié)段梗死。前壁梗死時(shí)受累血管為左前降支，它灌注右室的范圍很小，因此前壁梗死即使并發(fā)RVMI，其病灶也較小，很少出現(xiàn)RVMI的臨床癥狀。

根據(jù)右室受累情況RVMI可分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)，右室下壁梗死范圍<50%;Ⅱ級(jí)，整個(gè)右室下壁梗死;Ⅲ級(jí)，除右室下壁外，波及部分前壁和右室游離壁;Ⅳ級(jí)，右室的下壁和前壁廣泛梗死。在Ⅰ和Ⅱ級(jí)，常發(fā)現(xiàn)右冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端或中段閉塞，而在Ⅲ和Ⅳ級(jí)，常有右冠狀動(dòng)脈和左冠狀動(dòng)脈前降支的閉塞，臨床上低排綜合征和休克常常發(fā)生。

右室梗死幾乎總伴有低心排血量，這可能是由于右室因梗死而擴(kuò)張，左室充盈不足所致。心包對(duì)總的心臟容量有限制作用，因而在RVMI時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)右室和左室舒張壓接近相等，臨床上類似心臟壓塞或心包縮窄。根據(jù)左右室梗死范圍的大小，臨床可表現(xiàn)為：無(wú)心力衰竭型、右心衰竭優(yōu)勢(shì)型、左心衰竭優(yōu)勢(shì)型、全心衰竭型。

右室心肌梗死有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

急性右室梗死可因病變輕重、單獨(dú)或合并其他部位心梗，就診時(shí)間等因素而使臨床表現(xiàn)不一。

1.右心功能不全征象

(1)Kussmaul征陽(yáng)性(深吸氣時(shí)頸靜脈怒張)：由于右室梗死，右室順應(yīng)性和收縮功能降低所引起的右室舒張末壓、右房壓和靜脈壓增加所致。正常人吸氣時(shí)胸腔內(nèi)壓降低，靜脈壓降低，回心血量增多，而此類病人由于右室舒張功能不全使靜脈回流受阻，導(dǎo)致靜脈壓進(jìn)一步增高。

(2)頸靜脈怒張、肝大：此為靜脈系統(tǒng)淤血所致。

(3)心臟三尖瓣區(qū)出現(xiàn)S3或S4奔馬律：系右室順應(yīng)性下降和右房排血阻力增高之故。

(4)因右室擴(kuò)大，可出現(xiàn)相對(duì)三尖瓣關(guān)閉不全。

(5)嚴(yán)重者可出現(xiàn)低血壓和休克。

2.心律失常 各種類型的心律失常均可出現(xiàn)，但以心動(dòng)過(guò)緩型心律失常為常見(jiàn)。這是由于竇房結(jié)功能障礙和房室傳導(dǎo)阻滯。房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為48%，其阻滯部位多在希氏束以上，可能與絕大多數(shù)房室結(jié)動(dòng)脈起源于右冠狀動(dòng)脈分支有關(guān)。

概括起來(lái)，右室梗死的臨床體征取決于右室壞死的程度，其主要體征為：低血壓;頸靜脈壓升高;Kussmaul’s 征;頸靜脈搏動(dòng)圖異常(Y降≥X降);三尖瓣反流;右側(cè)第3心音和第4心音;奇脈;高度房室傳導(dǎo)阻滯。其中頸靜脈壓升高和Kussmaul’s 征是右室缺血或壞死最精確的臨床指標(biāo)。

1.有急性下壁、后壁和(或)前壁心肌梗死表現(xiàn)。

2.有右心功能不全的臨床表現(xiàn)和體征 如頸靜脈怒張、肝大、Kussmaul征陽(yáng)性，重者可有低血壓、休克，但肺部聽(tīng)診清晰。

3.常規(guī)心電圖及HC導(dǎo)聯(lián)示V3R～V7R S-T段抬高≥1.0mm，其中V4R～V6R中任何一個(gè)或幾個(gè)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高>1.0mm以上，對(duì)右室心肌梗死的診斷有高度的敏感和特異性。

4.血流動(dòng)力學(xué) 因右室梗死心房喪失了傳遞血液的功能，從而導(dǎo)致心搏量和動(dòng)脈血壓顯著降低。中心靜脈壓升高，右房平均壓>9.35mmHg(0.98kPa) (10cmH2O);RVEDP≥PCWP(肺楔嵌壓2mmHg(0.27kPa)以上;PAP(右房壓)/PCWP>0.65。

5.二維超聲心動(dòng)圖 提示右室壁活動(dòng)異常，右室擴(kuò)大和右室射血分?jǐn)?shù)下降。

6.放射性核素心血藥造影，有助于右心室梗死的診斷。

7.胸片 右室擴(kuò)大而無(wú)明顯淤血征。

8.冠狀動(dòng)脈造影可確認(rèn)。

右室心肌梗死應(yīng)該做哪些檢查？

1.血清心肌酶學(xué)增高 國(guó)外統(tǒng)計(jì)急性下壁梗死時(shí)血清CK>2000U/L對(duì)合并右室梗死診斷的預(yù)測(cè)值可達(dá)94%。同時(shí)異常顯著增高的CK-MB、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶也有預(yù)測(cè)右室梗死的功能。

2.心房利鈉因子分泌增高 急性下壁心肌梗死時(shí)血清心房利鈉因子>100Pg/ml，是右室受累的一項(xiàng)早期診斷指標(biāo)。

1.心電圖 V3R～V7R ST段抬高≥1.0mm，尤以V4R、V5R改變更有意義。發(fā)病2～3天逐漸恢復(fù)后出現(xiàn)異常Q波或QS波。其HC導(dǎo)聯(lián)診斷右室梗死有以下優(yōu)點(diǎn)：①正常人HC導(dǎo)聯(lián)，V3R～V7R無(wú)病理性Q液;②急性右室梗死時(shí)HC導(dǎo)聯(lián)ST段抬高較明顯;③陳舊性右室梗死則HC導(dǎo)聯(lián)在右胸可檢出病理性Q液。

2.超聲心動(dòng)圖 ①右心室內(nèi)徑擴(kuò)張≥23mm，右室舒張末期內(nèi)徑/左室舒張末期內(nèi)徑≥0.63，室間隔與左室后壁呈同向運(yùn)動(dòng);②右室節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙;③右室壁運(yùn)動(dòng)缺失或矛盾運(yùn)動(dòng);④右心室腔內(nèi)可有附壁血栓。

3.血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) ①右房壓和右心室充盈壓(RVFP)與左室舒張壓相比，有不成比例的升高，PVFP/LVFP≥0.65，靜息時(shí)或容量負(fù)荷后，右房壓≥10mmHg(1.33kPa)，右房壓與PCWP之比≥1.0;②肺動(dòng)脈舒張壓和PCWP正?；蚵云?③心排出量和周圍動(dòng)脈壓降低。凡下壁，后壁和(或)前壁梗死后出現(xiàn)明顯的右心衰或低血壓狀態(tài)而無(wú)左心衰征象時(shí)，多提示右室梗死。

4.胸部X線 右室擴(kuò)大而無(wú)肺淤血。

右室心肌梗死容易與哪些疾病混淆？

1.急性肺栓塞 可出現(xiàn)右心壓力升高，PCWP不高，這一點(diǎn)與右室梗死相似，但急性肺栓塞的肺動(dòng)脈壓明顯升高，可與后者鑒別。

2.心包炎及心包積液 二維超聲心動(dòng)圖可明確心包積液的診斷?？s窄性心包炎時(shí)，盡管右心壓升高，但超聲可呈現(xiàn)右室腔變小，心包增厚，因而易于與右室梗死相鑒別。

3.下壁心肌梗死 下壁MI常因血管迷走反射導(dǎo)致低血壓，其與右室梗死時(shí)的低血壓主要不同點(diǎn)在于前者右心壓力降低，而后者升高。左室梗死所致的心源性休克時(shí)，低血壓和肺淤血同時(shí)存在，PCWP明顯升高，這些均和右室心梗不同。

右室心肌梗死可以并發(fā)哪些疾?。?

急性右心室梗死可并發(fā)心源性休克、高度房室傳導(dǎo)阻滯、室上性心律失常及機(jī)械并發(fā)癥。

1.心源性休克 大約10%的急性右室梗死患者會(huì)發(fā)生嚴(yán)重低心排血量和心源性休克的臨床征象。從起病到休克發(fā)生的間隔時(shí)間平均為44 h。休克在下壁梗死患者中常見(jiàn)，與病死率相關(guān)，說(shuō)明右室功能不良起決定作用。

2.高度房室傳導(dǎo)阻滯 高度房室傳導(dǎo)阻滯是急性右心室、左室下壁梗死最常見(jiàn)的早期并發(fā)癥之一，其發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于單純左室下壁梗死時(shí)的12%，可高達(dá)48%～58%。右室梗死患者因高度心臟傳導(dǎo)阻滯所致的心動(dòng)過(guò)緩及房室協(xié)調(diào)性收縮喪失，使血流動(dòng)力學(xué)惡化，因此是住院期間高病死率的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

3.室上性心律失常 下壁梗死伴右心功能不全的患者比右心功能正常者更易發(fā)生房性心律失常和心房纖顫。

4.右室梗死時(shí)的機(jī)械并發(fā)癥

(1)心室游離壁破裂：右室游離壁破裂較左室破裂要少得多，發(fā)生率大約僅在1/7。右室游離壁破裂，可表現(xiàn)為心肌梗死后病情突然惡化，出現(xiàn)中度右室心力衰竭和輕度左室心力衰竭，甚或嚴(yán)重全心衰竭，可無(wú)典型的心包填塞征象。

(2)室間隔穿孔：室間隔穿孔后左室前向心排血量迅速下降，來(lái)自左側(cè)的壓力作用于右室，而右室心肌本身亦有梗死，于是很快導(dǎo)致右心衰竭;梗死的右室不能維持體循環(huán)心排血量所必需的肺血流水平，旋即陷入心源性休克。

(3)乳頭肌斷裂：右冠狀動(dòng)脈的閉塞可導(dǎo)致右室后乳頭肌功能不全或斷裂，引起嚴(yán)重的三尖瓣反流。一般于急性梗死后的第2～7天內(nèi)突然發(fā)生嚴(yán)重的胸痛伴心尖區(qū)全收縮期雜音，向腋下和背部傳導(dǎo)，同時(shí)伴有右心衰或心源性休克時(shí)須考慮乳頭肌斷裂。

(4)右室室壁瘤：患者通常無(wú)特異性體征，有1/3～1/2的患者有心尖搏動(dòng)彌散或心尖搏動(dòng)呈抬舉感，因收縮期室壁瘤向外擴(kuò)張反常運(yùn)動(dòng)所致。

右室心肌梗死應(yīng)該如何預(yù)防？

流行病學(xué)研究表明，冠心病是一種受多因素影響的疾病，甚至有研究將影響因素列有246種。許多流行病學(xué)家將影響冠心病發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素分為：①致動(dòng)脈粥樣硬化的因素，包括高血壓、高血糖、脂肪代謝紊亂以及纖維蛋白原升高。②一些易患冠心病的生活習(xí)慣包括過(guò)量進(jìn)食、缺乏體力活動(dòng)、吸煙以及A型性格。③冠狀動(dòng)脈循環(huán)受累的臨床指征，包括休息、運(yùn)動(dòng)或監(jiān)測(cè)時(shí)心電圖異常以及心肌灌注不良等。這些指征并非致冠狀動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)因素，但可預(yù)示冠狀動(dòng)脈已有相當(dāng)程度的病變。④其他先天易患因素，如早期患冠心病的家族史。

由于流行病學(xué)的資料顯示出冠心病是造成人類死亡的最重要的疾病之一，而臨床上尚缺乏根治性措施，因此對(duì)冠心病的積極預(yù)防有著十分重要的意義。冠心病的預(yù)防包含著一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防兩方面。一級(jí)預(yù)防是指對(duì)尚未患上冠心病的人群采取措施控制或減少冠心病的危險(xiǎn)因素，以防止患病，減少發(fā)病率。二級(jí)預(yù)防是指對(duì)已患上冠心病的患者采取藥物或非藥物措施，以預(yù)防病情復(fù)發(fā)或防止病情加重。

1.一級(jí)預(yù)防措施 冠心病的一級(jí)預(yù)防措施包括兩種情況：

(1)健康教育：對(duì)整個(gè)人群進(jìn)行健康知識(shí)教育，提高公民的自我保健意識(shí)，避免或改變不良習(xí)慣，如戒煙、注意合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、保持心理平衡等，從而減少冠心病的發(fā)生。

(2)控制高危因素：針對(duì)冠心病的高危人群，如高血壓病、糖尿病、高脂血癥、肥胖、吸煙以及有家族史等情況，給予積極處理。當(dāng)然，這些危險(xiǎn)因素中有些是可以控制的，如高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖、吸煙、少活動(dòng)的生活方式等;而有些是無(wú)法改變的，如冠心病家族史、年齡、性別等。處理方法包括選用適當(dāng)藥物持續(xù)控制血壓、糾正血脂代謝異常、戒煙限酒、適當(dāng)體力活動(dòng)、控制體重、控制糖尿病等。

2.二級(jí)預(yù)防措施 冠心病患者的二級(jí)預(yù)防內(nèi)容也包括兩個(gè)方面，第一方面包含了一級(jí)預(yù)防的內(nèi)容，也即要控制好各種冠心病的危險(xiǎn)因素;第二方面，采用已經(jīng)驗(yàn)證過(guò)有效的藥物，預(yù)防冠心病的復(fù)發(fā)和病情加重。目前已肯定有預(yù)防作用的藥物有：

(1)抗血小板藥：已有多項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)了阿司匹林可減少心肌梗死的發(fā)生和再梗死率，急性心肌梗死后應(yīng)用阿司匹林可使再梗死率下降大約25%;如有阿司匹林不能耐受或過(guò)敏者，可選用氯吡格雷。

(2)β受體阻滯藥：只要無(wú)禁忌證(如重度心力衰竭、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩或呼吸系統(tǒng)疾病等)，冠心病患者均應(yīng)使用β受體阻滯藥，尤其在發(fā)生過(guò)急性冠狀動(dòng)脈事件后;有資料顯示急性心肌梗死后患者應(yīng)用β受體阻滯藥，可使病死率和再梗死率降低20%～25%。可采用的藥物有美托洛爾、普奈洛爾、噻嗎洛爾等。

(3)ACEI：多應(yīng)用于伴有左心室功能嚴(yán)重受損或心力衰竭者。已有許多臨床試驗(yàn)(如SAVE、AIRE、SMILE以及TRACE等)結(jié)果證實(shí)了ACEI降低急性心肌梗死后的病死率;因此急性心肌梗死后，射血分?jǐn)?shù)<40%或室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)≤1.2，且無(wú)禁忌證的患者，均應(yīng)使用ACEI。常用的有卡托普利、依那普利、貝那普利和福辛普利等。

(4)他汀類降脂藥：從4S、CARE以及新近的HPS等研究的結(jié)果顯示出冠心病患者的長(zhǎng)期調(diào)脂治療，不但使總病死率降低，生存率提高;而且需要行冠脈介入治療或CABG的患者數(shù)量減少。這得益于他汀類藥物降脂作用以外的改善內(nèi)皮功能、抗炎作用、影響平滑肌細(xì)胞增殖以及干擾血小板聚集、凝血、纖溶過(guò)程等功能。辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀以及阿托伐他汀等均有此作用。

另外，針對(duì)冠狀動(dòng)脈造影有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化輕度狹窄性病變而臨床上尚未出現(xiàn)缺血癥狀者，盡管還不能明確診斷為冠心病，但應(yīng)視為冠心病的高危人群，給予積極預(yù)防，也可給予小劑量阿司匹林長(zhǎng)期服用，并祛除血脂異常、高血壓等危險(xiǎn)因素。

　　(一)治療

　　右室梗死的一般處理與左室梗死相同，其主要治療特點(diǎn)在于早期預(yù)防并發(fā)癥，保證左室有適當(dāng)?shù)某溆瘔?，從而增加心輸出量，改善外周灌注?

　　1.補(bǔ)充血容量 通過(guò)輸液以增加右室前負(fù)荷和心輸出量，改善血流動(dòng)力學(xué)，合理的擴(kuò)容治療應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，治療中RAP輕度增高，PCWP不增高，左心排出量增加，血壓回升，即可認(rèn)為療效滿意，在無(wú)監(jiān)測(cè)條件時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格定時(shí)測(cè)血壓，心率、肺部啰音，肝臟大小及尿量等。

　　對(duì)伴低血壓的右室梗死病人最初應(yīng)快速補(bǔ)液1000ml或以上，首選低分子右旋糖酐，因其能：①較快地?cái)U(kuò)充血容量也能較快地排泄。②抑制或解除紅細(xì)胞和血小板聚集，改善血液黏滯度。有利于改善微循環(huán)和防止微血栓形成。如低血壓還沒(méi)糾正，應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下，給予血管擴(kuò)張劑，如酚妥拉明，硝普鈉等，有明顯低血壓者，不可盲目擴(kuò)容。如在擴(kuò)容過(guò)程中發(fā)現(xiàn)RAP和PCWP均明顯增高而低排現(xiàn)象無(wú)改善，即停止擴(kuò)容，改用血管擴(kuò)張劑及正性肌力藥物。

　　2.防止并發(fā)癥 右室梗死常與左室下、后壁梗死同時(shí)存在，常發(fā)生在右室冠狀動(dòng)脈近段阻塞的基礎(chǔ)上，因而易出現(xiàn)嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯。部分病人應(yīng)用阿托品、腎上腺皮質(zhì)激素等治療后可恢復(fù)。而部分病人則對(duì)藥物治療無(wú)反應(yīng)。鑒于心房收縮的重要性，需要安裝心臟起搏器的病人應(yīng)選用心房起搏或心房心室順序起搏。如右室心肌梗死病人發(fā)生嚴(yán)重的三尖瓣反流，應(yīng)采取三尖瓣置換術(shù)或瓣環(huán)成形術(shù)和瓣葉修復(fù)術(shù)。無(wú)并發(fā)癥的右室梗死的治療方法與其他類型的MI相似。但由于這些病人對(duì)心室充盈壓下降甚為敏感，因此，應(yīng)用降低前負(fù)荷的藥物需謹(jǐn)慎。

　　右室梗死若出現(xiàn)體循環(huán)淤血和低血壓而無(wú)左心衰竭時(shí)，應(yīng)先擴(kuò)容治療。液體可選用生理鹽水、5%葡萄糖、低分子右旋糖酐或血漿等。擴(kuò)容后右室充盈壓升高，使右室排入肺循環(huán)的血液增多，從而肺循環(huán)回到左室的血量也會(huì)增加，左心室輸出增多，因而，低血壓，低心排改善，形成良性循環(huán)。

　　如果快速補(bǔ)充液體1000ml或以上，低血壓仍未糾正，應(yīng)考慮行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，因進(jìn)一步補(bǔ)液用處不大，還將引起肺淤血?？珊嫌谜约×λ幬锶缍喟桶坊蚨喟头佣“?。擴(kuò)容過(guò)程中應(yīng)密切觀察血壓、周圍灌注及肺底啰音變化，使PCWP在15～18mmHg之間。若出現(xiàn)左心衰征象，PCWP>18mmHg，應(yīng)停止擴(kuò)容，可應(yīng)用動(dòng)脈血管擴(kuò)張劑，它能降低左室射血阻力，從而降低左室舒張壓、左房壓和肺動(dòng)脈壓，因而降低右室射血阻力，增加右室輸出量。單純以右心衰為主而無(wú)左心衰者，不宜用利尿藥和擴(kuò)血管藥物。

　　若合并較大面積的左室梗死，應(yīng)密切注意左室功能情況，避免盲目擴(kuò)容，以左心衰為主要表現(xiàn)者，治療上同左室梗死引起的泵衰竭。

　　(二)預(yù)后

　　為了明確右室梗死的病程全過(guò)程，我們調(diào)查126例臨床確診的右室梗死患者，共分3組;近期死亡組(住院期間死亡)29例，遠(yuǎn)期死亡組(隨訪期已死亡)22例和生存組(隨訪期仍存活)69例(失去聯(lián)系6例)。結(jié)果顯示：急性右室梗死多見(jiàn)于老年人，60～79歲年齡段占總發(fā)病人數(shù)的69%;男性多于女性，男女比例1.4∶1。近期病死率23%，近期死亡組16例于入院72h內(nèi)死亡，其中致死性心源性休克占急性期病死率的66%，完全性房室傳導(dǎo)阻滯在致死性心源性休克中的發(fā)生率達(dá)79%。心源性暈厥是近期死亡組患者在起病3h內(nèi)的一個(gè)突出癥狀，發(fā)生率達(dá)到21%，與病情危重明顯相關(guān);心源性嘔吐在近、遠(yuǎn)期死亡組的發(fā)生率都超過(guò)55%。遠(yuǎn)期病死率22.5%(22/97例)，遠(yuǎn)期死亡組平均生存期31.7個(gè)月，9例死于出院后6個(gè)月內(nèi)，占遠(yuǎn)期總病死率的41%。遠(yuǎn)期死亡原因：心源性猝死7例;原因不明猝死2例;再次心肌梗死6例;腦出血3例;心衰合并腦梗死2例;肺癌、消化道出血各1例。以猝死方式死亡者占總病死率41%。因此出院后的6個(gè)月是遠(yuǎn)期死亡的高峰，心性猝死是主要死亡方式。生存組69例，到隨訪之日的平均生存期為66.9個(gè)月。其中接受特殊治療者23例，分別為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)5例;冠脈粥樣硬化斑塊旋切術(shù)3例;經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)15例。生存組患者生存質(zhì)量普遍較好，否認(rèn)有不適癥狀者26例(38%)，偶有心跳、胸悶或心前區(qū)疼痛者30例(43.5%)。走路氣急者4例，其中1例患者有右心功能不全的癥狀，未見(jiàn)單獨(dú)左心功能不全者。