腸系膜靜脈血栓形成(mesenteric venous thrombosis，MVT)較腸系膜上動脈栓塞更少見，由于MVT的臨床癥狀與體征無特異性，加上臨床醫(yī)師對本病常缺乏認識，故診斷十分困難，因此，MVT很難在術(shù)前確診。

腸系膜靜脈血栓形成是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

引起MVT的病因較為復(fù)雜，有學者將病因分為繼發(fā)性與原發(fā)性兩大類：

1.繼發(fā)性因素 MVT常繼發(fā)于以下疾?。?

(1)肝硬化并發(fā)門靜脈高壓癥：由于門靜脈高壓導(dǎo)致腸系膜靜脈血流緩慢，故有時易發(fā)生血栓形成。

(2)腹腔臟器的感染：如急性闌尾炎、急性胰腺炎、小腸炎癥性病變、臟器穿孔、腹部手術(shù)后敗血癥、腹腔膿腫或盆腔膿腫等。這些炎癥性病變可直接影響腸系膜靜脈血流或者系細菌毒素及其釋放的凝血因子的作用而引起MVT。

(3)腸系膜靜脈血流變化或血管損傷：包括腹部手術(shù)、腹部外傷和放射性損傷。有學者發(fā)現(xiàn)脾切除術(shù)后、門腔靜脈分流術(shù)后均可誘發(fā)MVT。已證實部分病人脾切除術(shù)后有血小板增多現(xiàn)象從而增加了血液的凝固性因素，血液的黏稠度也增加。

(4)腹部閉合性損傷偶可損傷腸系膜靜脈而發(fā)生MVT。

(5)血液高凝狀態(tài)：有認為腹部惡性腫瘤如少數(shù)胰腺癌、結(jié)腸癌患者可伴有血液高凝狀態(tài)，而易發(fā)生MVT。此外，長期服用避孕藥也可引起MVT，其原因也與血流變化有關(guān)。

(6)其他少見的原因：包括充血性心力衰竭、真性紅細胞增多癥、心肌梗死和糖尿病等。

2.原發(fā)性因素 既往對無上述繼發(fā)性因素的MVT患者稱為原發(fā)性或特發(fā)性腸系膜血栓形成。但近年來的研究發(fā)現(xiàn)，約近半數(shù)的原發(fā)性或特發(fā)性MVT患者有周圍靜脈發(fā)生血栓性靜脈炎的既往史或有血栓栓塞家族史，故認為MVT可能是血栓性靜脈炎的一個特殊類型。此外，遺傳性的高凝血狀態(tài)如缺乏C蛋白、S蛋白或抗凝血酶原Ⅲ可解釋許多原發(fā)或特發(fā)性病例。因此，對不明原因的MVT患者應(yīng)行凝血及抗凝血因子的測定，以確定MVT的發(fā)生是否系遺傳性或先天性凝血系統(tǒng)功能障礙所致。

(二)發(fā)病機制

多數(shù)MVT是發(fā)生在腸系膜上靜脈所發(fā)出的分支內(nèi)，一般不發(fā)生于主干內(nèi)，而發(fā)生在腸系膜下靜脈者僅為5%～6%。MVT發(fā)生后多為節(jié)段性小腸梗死，少數(shù)為全小腸受累。大腸因經(jīng)腎靜脈、脾靜脈、奇靜脈與體循環(huán)之間有側(cè)支循環(huán)，故MVT發(fā)生后，大腸極少發(fā)生梗死。受累的腸段因血液循環(huán)受阻，腸黏膜表現(xiàn)為充血、水腫、出血及黏膜局灶性壞死。小腸壁增厚，腸腔內(nèi)充滿暗紅色血液。受累腸段的腸系膜也明顯增厚，呈橡膠樣變。腸系膜小動脈常呈痙攣及血流緩慢表現(xiàn)但并無閉塞。

腸系膜靜脈血栓形成有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

由于MVT的病變范圍及血栓形成的快慢不一，故MVT的臨床表現(xiàn)的輕重因人而異。例如，受累腸段少且血栓形成慢者，僅表現(xiàn)為食欲減退及腹部不適，癥狀可持續(xù)數(shù)天到數(shù)周。如病變范圍廣、血栓形成快者則多有起病急、腹痛程度重等表現(xiàn)。因此，MVT患者的臨床表現(xiàn)常缺乏特征性。

1.腹痛 多數(shù)病例先有腹部不適的前驅(qū)癥狀，繼而發(fā)生腹痛，并逐漸加劇，多為陣發(fā)性絞痛，僅少數(shù)病例以劇烈腹痛起病。腹痛的范圍因病變輕重而異。輕者表現(xiàn)為局限性疼痛，重者可為全腹性疼痛。多數(shù)患者在入院前已有較長時間的腹痛史，少者數(shù)天，多者數(shù)周。少數(shù)腹痛劇烈的患者，其腹部體征與腹痛程度常不相稱是MVT的特點。

2.惡心與嘔吐 約半數(shù)的MVT患者可發(fā)生惡心與嘔吐。

3.腹瀉或血便 少數(shù)患者可發(fā)生腹瀉或伴有稀薄血便。

4.發(fā)熱 少數(shù)患者可有發(fā)熱，但一般不超過38℃。如有高熱多提示并發(fā)感染。

5.體征 腹部常有壓痛、反跳痛，但程度均較輕且肌緊張不明顯。少數(shù)患者觸診時，可觸及擴張增粗的腸襻。腸鳴音早期正常，后期常減弱或消失。腹腔穿刺抽出淡紅色血性液體時，對本病的診斷有一定的幫助。

具有以下特點：

1.腹痛呈亞急性，漸趨加重，伴有消化道出血征象如血便。

2.腹痛程度與腹部體征可以不相一致，腹痛癥狀重而體征較輕是該病的重要特點。

3.腹膜炎伴有腹腔內(nèi)血性滲出液。

對具有上述臨床表現(xiàn)，尤其是伴有肝硬化、門靜脈高壓、腹腔內(nèi)感染等老年患者結(jié)合上述實驗室及影像學檢查應(yīng)高度警惕此病。

腸系膜靜脈血栓形成應(yīng)該做哪些檢查？

實驗室檢查大多數(shù)可呈現(xiàn)與體征不相符的血白細胞異常升高，大多高達20×109/L以上并有血濃縮的現(xiàn)象。大便潛血可陽性。近期有實驗表明脂肪酸結(jié)合蛋白，二聚體(dimer>20μg/ml)在診斷腸系膜血管病變時有一定特異性，達95%以上，但目前仍較少在臨床中運用。

1.X線檢查有小腸脹氣、腸壁增厚及腸腔內(nèi)積液、不全梗阻征，對此病診斷有一定意義。

2.腹部CT在本病診斷中有所幫助，能從以下幾個方面支持本病的診斷：

(1)血栓形成后常引起腸系膜上靜脈管徑增寬，血栓形成區(qū)域前后管徑不成比例。

(2)腸血管內(nèi)的血栓平掃時呈較高密度影，在增強后密度低于周圍靜脈的密度。

(3)腸系膜因水腫而明顯增厚、密度增高。

(4)腸壁水腫增厚，CT表現(xiàn)為“指壓痕征”。

選擇性腸系膜上動脈造影可發(fā)現(xiàn)系膜血管中斷。彩色多普勒超聲、CT等檢查確診率可達70%左右，選擇性血管造影可達90%左右，但最終還待手術(shù)探查確定。

腸系膜靜脈血栓形成容易與哪些疾病混淆？

1.急性胰腺炎 一般而言，急性胰腺炎的疼痛更加劇烈，呈刀割樣痛者較多見。疼痛部位除上腹部外，還可位于中腹部和左上腹，疼痛可以向腰背部放射。血、尿淀粉酶升高較急性膽囊炎更顯著。B超檢查可發(fā)現(xiàn)胰腺呈彌漫性或局限性增大，胰腺內(nèi)部回聲減弱，胰管擴張等征象。

2.消化性潰瘍穿孔 消化性潰瘍并發(fā)穿孔的早期常無明顯發(fā)熱，嘔吐次數(shù)也不甚頻繁。隨著病情發(fā)展，上腹部疼痛逐漸劇烈，并迅速蔓延至全腹。較早出現(xiàn)腹部壓痛、反跳痛及腹肌板樣強直等腹膜刺激征。肝臟濁音界縮小或消失，腹部透視或平片可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。如果臨床上更多地提示系急性膽囊炎時，則首先應(yīng)選擇B型超聲波檢查。

3.肝膿腫 可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、右上腹脹痛或劇痛。鑒別主要依靠B超、CT等檢查，如肝內(nèi)發(fā)現(xiàn)1個或多個的膿腔、而膽囊顯示正常，則可確診為肝膿腫。

4.急性腸梗阻 急性腸梗阻時，其疼痛部位多位于臍周，可呈陣發(fā)性加劇。腸鳴音亢進呈氣過水聲或金屬音調(diào)。麻痹性腸梗阻時，則腸鳴音減弱或消失。X線腹部透視或平片檢查腸腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)有階梯狀、寬度不等的液氣平面、梗阻上方的腸管呈顯著性擴張時可確定診斷。

5.右下肺炎或胸膜炎 少數(shù)右下肺炎或胸膜炎患者可表現(xiàn)為右上腹部疼痛，甚至是較劇烈的疼痛，也可向右肩部放射。但肺炎或胸膜炎患者常在腹痛前就有畏冷、發(fā)熱、咳嗽、咳痰及胸痛等癥狀，且疼痛常與呼吸運動有關(guān)。肺部聽診可聞及?、呼吸音減弱或消失。胸部X線透視或攝片檢查可發(fā)現(xiàn)肺炎或胸膜炎的特征性改變。極少數(shù)急性膽囊炎者，如炎癥波及右下胸膜，則右下肋膈角處可有少許滲出液。

腸系膜靜脈血栓形成可以并發(fā)哪些疾??？

腸瘺是術(shù)后一個主要并發(fā)癥。營養(yǎng)支持對保證患者的營養(yǎng)補充，防止負氮平衡，增強免疫功能，減少其他并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義，值得應(yīng)用。

腸系膜靜脈血栓形成應(yīng)該如何預(yù)防？

針對MVT病因的繼發(fā)因素(如：肝硬化并發(fā)門靜脈高壓癥、腹腔臟器的感染、血液高凝狀態(tài)等)進行有效的防治，避免疾病進一步發(fā)展而發(fā)生MVT。

腸系膜靜脈血栓形成治療前的注意事項

(一)治療

結(jié)合病史及其他表現(xiàn)提示為本病后，早期應(yīng)用抗凝藥物及解除血管痙攣藥，可采用肝素抗凝，尿激酶溶栓，右旋糖酐及中藥活血化淤治療。在中藥選擇上，由于病人不能口入，可應(yīng)用三七總皂苷(血塞通)或燈盞花注射液靜脈輸入。肝素抗凝一般5～7天，尿激酶7～10天，在停用肝素前2天給予華法林，停用肝素后華法林改為維持量，抗凝治療至少3～6個月，可以收到較好效果。但在保守治療期間要嚴密觀察，一旦出現(xiàn)腸壞死跡象，需及時手術(shù)。靜脈血栓形成往往累及分支，因此壞死可能僅及一段腸管，但血栓有蔓延的可能，術(shù)后發(fā)生瘺的機會亦多，因此實施靜脈切開取栓術(shù)的可能性極小。也有報道應(yīng)用術(shù)中經(jīng)腸系膜上動脈行局部溶栓治療效果更理想。本病切除的范圍應(yīng)廣一些，包括含有靜脈血栓的全部系膜。受累小腸長度不足1/2時，將受累腸管及其系膜全部切除，切除范圍適當放寬。受累小腸長度大于1/2或更多時，嚴格控制切除范圍。術(shù)后易再有血栓形成，常用右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)、肝素、尿激酶、丹參等藥物，7～14天后改為口服抗凝藥物維持3～6個月。

(二)預(yù)后

腸系膜靜脈血栓形成經(jīng)手術(shù)及抗凝治療后，預(yù)后較動脈栓塞為好，病死率在20%左右。