淀粉樣變是指一組表現(xiàn)各異的臨床綜合征，其共同特點(diǎn)為均具有細(xì)胞外淀粉樣物質(zhì)沉積。1854年Virchow首次稱本病為淀粉樣變(amyloidosis)，這是因沉積的淀粉樣物(amyloid)遇碘和硫酸時(shí)，顯現(xiàn)與淀粉相似的染色反應(yīng)，在光鏡下呈無(wú)定形的均一嗜伊紅物。不同蛋白質(zhì)的淀粉樣物外形一致，用剛果紅染色在偏光鏡下呈特異的綠或黃色雙折射體。

淀粉樣物沉積可造成器官實(shí)質(zhì)細(xì)胞萎縮，干擾器官的機(jī)械功能，或影響血管收縮性而造成出血。淀粉樣變可侵犯多個(gè)或單個(gè)器官，呼吸系統(tǒng)各部位均可受累。淀粉樣物廣泛沉積于舌部可引起阻塞性睡眠呼吸紊亂;沉積于氣管支氣管可引起氣流受阻或出血;肺間質(zhì)彌漫性沉積可導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙和呼吸衰竭;胸膜或橫膈沉積可導(dǎo)致胸腔滲液或呼吸肌無(wú)力。

肺淀粉樣變性是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

支氣管肺淀粉樣變的病因尚未完全闡明。目前認(rèn)為，占本病絕大多數(shù)的局灶性氣管支氣管和肺結(jié)節(jié)性淀粉樣變主要屬A1型，其淀粉樣物主要來(lái)源于免疫球蛋白。淀粉樣物在支氣管肺內(nèi)過(guò)度沉積可能與以下因素有關(guān)：

1.支氣管相關(guān)淋巴組織(BALT)發(fā)生異常免疫反應(yīng)，來(lái)自B淋巴細(xì)胞的漿細(xì)胞在局部呈過(guò)度的單克隆增殖和異變，生成結(jié)構(gòu)異?；虺鰴C(jī)體清除能力的過(guò)量正常免疫球蛋白及碎片，其降解產(chǎn)物形成相應(yīng)的輕鏈片斷，于支氣管肺組織沉積為淀粉樣物。有作者認(rèn)為，巨噬細(xì)胞是免疫球蛋白多肽前體轉(zhuǎn)化為淀粉樣結(jié)構(gòu)的重要場(chǎng)所，故淀粉樣變周邊區(qū)往往有漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。漿細(xì)胞瘤、淋巴瘤并發(fā)淀粉樣變的病例報(bào)道支持這一理論，臨床尚可見(jiàn)漿細(xì)胞瘤或淋巴瘤轉(zhuǎn)變?yōu)榈矸蹣恿?amyloid tumor)的事例。

2.由于肺局部的炎癥病變使血管通透性增高，循環(huán)血中有關(guān)蛋白前體大量從血管漏出，沉積于肺。漿細(xì)胞、吞噬細(xì)胞的聚集與激活反映了局部的炎癥反應(yīng)。一些病例中支氣管肺淀粉樣物含血清單克隆蛋白支持這一理論。淀粉樣物的生成和沉積似受T淋巴細(xì)胞的調(diào)控。胸腺發(fā)育不良的先天性免疫功能低下者，易發(fā)生淀粉樣變。在切除胸腺的動(dòng)物中誘發(fā)淀粉樣變，所需時(shí)間明顯短于正常動(dòng)物。局部T淋巴細(xì)胞功能降低和B淋巴細(xì)胞功能亢進(jìn)，pH值降低，有利于淀粉樣物沉積。

彌漫性肺間質(zhì)或肺泡隔淀粉樣變可源于AL、AA蛋白或甲狀腺素運(yùn)載蛋白。作為系統(tǒng)性淀粉樣變的表現(xiàn)之一，其病因及發(fā)病機(jī)制有以下可能：

3.原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變或合并于多發(fā)性骨髓瘤，骨髓漿細(xì)胞惡性增生(漿細(xì)胞病)，導(dǎo)致亞臨床型或臨床多發(fā)性骨髓瘤，伴AL原纖維肺內(nèi)沉積。

4.繼發(fā)于慢性感染(結(jié)核病、化膿性骨髓炎、麻風(fēng)病)，慢性炎癥(類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、克羅恩病)或惡性腫瘤(霍奇金病、腎癌)等，較為少見(jiàn)。此時(shí)血清急性反應(yīng)蛋白顯著增高，其中血清淀粉樣物相關(guān)(SAA)蛋白也持續(xù)升高。AA蛋白即是SAA蛋白的降解產(chǎn)物，引起繼發(fā)性或炎癥相關(guān)性淀粉樣變。有報(bào)道AA蛋白主要來(lái)自受激惹的巨噬細(xì)胞，正常人血中有微量存在，分子量約8500，慢性感染及炎癥疾病時(shí)可大量生成。

5.家族常染色體顯性遺傳性和老年性淀粉樣變，淀粉樣物主要來(lái)自血漿甲狀腺素運(yùn)載蛋白。其結(jié)構(gòu)產(chǎn)生變異，由蛋氨酸取代纈氨酸，因而具有致淀粉樣變?cè)?。甲狀腺素運(yùn)載蛋白95%來(lái)源于肝臟，主要沉積于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心肌和肺間質(zhì)?，F(xiàn)認(rèn)為彌漫性肺間質(zhì)淀粉樣變主要是循環(huán)血有關(guān)蛋白前體從血管漏出沉積的結(jié)果，部分與炎癥所致血管通透性增高有關(guān)。漏出的蛋白質(zhì)片斷降解后與細(xì)胞外基質(zhì)結(jié)合，形成淀粉樣物原纖維。患者血中可查到單克隆蛋白前體，病灶區(qū)可不伴漿細(xì)胞浸潤(rùn)等，支持這一論點(diǎn)。

(二)發(fā)病機(jī)制

在電鏡下淀粉樣物的95%由均一的晶狀原纖維組成，其余5%呈五角形中空的“炸面包圈”樣結(jié)構(gòu)。原纖維系不同類型的蛋白質(zhì)或多肽，直徑約10～15nm，長(zhǎng)度不一，約8000nm。在X線衍射下觀察原纖維由兩個(gè)亞單位組成，排列成β折疊層片狀(β-pleated sheet)，這可解釋剛果紅染色后在偏光鏡下呈雙折射體(取決于偏光鏡與晶軸的對(duì)向)。而“炸面包圈”樣結(jié)構(gòu)的化學(xué)物理特性在各種淀粉樣變中是相同的，它由可溶性循環(huán)血漿蛋白衍生而來(lái)，稱可溶性淀粉樣物蛋白(SAP)，為肝細(xì)胞合成的產(chǎn)物，可能是淀粉樣物的支架結(jié)構(gòu)。

淀粉樣物的各類蛋白原纖維均來(lái)自其可溶性前體，一旦沉積于組織，在生理情況下就變?yōu)椴蝗苄?，且不被蛋白酶水解。盡管形態(tài)一致，現(xiàn)已闡明15種淀粉樣物原纖維的化學(xué)結(jié)構(gòu)。系統(tǒng)性和大部分局灶淀粉樣變來(lái)自3種前體蛋白，即免疫球蛋白輕鏈(AL)、淀粉樣物相關(guān)蛋白(AA蛋白)或轉(zhuǎn)甲狀腺素醛(甲狀腺素運(yùn)載蛋白，transthyretin，TTR，既往稱甲狀腺素結(jié)合前白蛋白，TBPA)。AL是最主要的1種。一些免疫球蛋白輕鏈的可變區(qū)(variable region，尤其是lambda區(qū))具有潛在的淀粉樣變?cè)?。?jīng)蛋白酶水解后，輕鏈中的可變區(qū)即與恒定區(qū)(constant region)分離，繼而形成淀粉樣原纖維并沉積于組織中。AL蛋白的分子量為5000～25000萬(wàn)。較少見(jiàn)的來(lái)源有腎透析相關(guān)性淀粉樣變的β2微球蛋白，老年瓦爾茨海默病和心房淀粉樣變的β蛋白和心鈉素，伴甲狀腺髓樣癌淀粉樣變的前降鈣素，Ⅱ型糖尿病胰島病變的胰島細(xì)胞淀粉樣多肽等。

喉氣管支氣管淀粉樣變可呈單結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)或彌漫型，單灶與多灶之比約為2∶5。淀粉樣變的共同組織學(xué)特點(diǎn)為細(xì)胞外均質(zhì)嗜伊紅玻璃樣物沉積，呈不規(guī)則團(tuán)塊狀或片狀，可被過(guò)碘酸-雪夫(PAS)試劑染成紫色，對(duì)剛果紅有嗜染性，在光鏡下被染成橘紅色，在偏光鏡下呈蘋(píng)果綠或黃色雙折射體。沉積物周?chē)Ｓ胁煌瑪?shù)量的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)及多核巨細(xì)胞反應(yīng)。病變多位于黏膜下，可深達(dá)軟骨周?chē)旨把鼙诨驖{液黏液腺基底膜，或包繞黏液腺。在脂肪組織中可呈透明環(huán)狀。約14%有骨質(zhì)或軟骨化生，個(gè)別病例骨化異常明顯，形成繼發(fā)性氣管支氣管骨化病(tracheobronchopathia ossific deposits)。病變部黏膜上皮完整，偶可見(jiàn)鱗狀化生。

肺結(jié)節(jié)型病變多位于肺周?chē)啬は聟^(qū)，呈灰色光亮結(jié)節(jié)，大小不等，大者直徑8cm，可對(duì)肺實(shí)質(zhì)造成明顯擠壓，小者不及1cm。有的含白堊質(zhì)小點(diǎn)或形成硬塊。結(jié)節(jié)中或鄰近小血管壁和肺泡隔也有淀粉樣物沉積，外周常有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和組織細(xì)胞呈不規(guī)則片狀浸潤(rùn)和巨噬細(xì)胞反應(yīng)(吞噬淀粉樣物)。25%的病例可見(jiàn)鈣化、骨化或軟骨化生，約5%病例有空洞形成。粟粒型病變廣泛分布于肺間質(zhì)和血管及其周?chē)?，呈小結(jié)節(jié)或條片狀。血管病變主要累及肺肌型血管的肌層，也可伴有鈣化及骨化。肺間質(zhì)彌漫型(泡隔型)病理示兩肺體積增大，灰色，質(zhì)地呈橡膠狀。病變主要位于肺泡隔間質(zhì)和小動(dòng)、靜脈周?chē)婄R下顯示淀粉樣物于膠原纖維聚集處最多見(jiàn)，可導(dǎo)致肺泡隔明顯增厚和毛細(xì)血管阻塞，并發(fā)輕度纖維組織增生。肺泡隔薄部(即肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮基底膜融合為一的部位)較少受累。

肺淀粉樣變性有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

由于病變的類型和受累的器官不同，支氣管肺淀粉樣變的臨床表現(xiàn)多種多樣。以下按器官分述：

1.喉淀粉樣變 喉是呼吸道局灶性淀粉樣變最常見(jiàn)的部位，據(jù)報(bào)道約占75%。喉淀粉樣變約占喉良性腫瘤的1%，至今已報(bào)道250余例。發(fā)病年齡9～90歲(平均48歲)，男女之比1∶1。假聲帶為最常受累部位，聲帶及會(huì)厭亦常被累及。主要癥狀為聲音嘶啞，可伴出血，甚至引起致死性上呼吸道出血。重癥者可有吸氣性呼吸困難、喉鳴等上呼吸道梗阻癥狀。經(jīng)喉鏡可見(jiàn)彌漫性黏膜肥厚、凹凸不平，或伴有光滑質(zhì)硬的息肉樣腫物。下呼吸道淀粉樣變同時(shí)侵犯喉者亦不少見(jiàn)，約占12%～40%。偶見(jiàn)其他臟器如淚腺，淋巴結(jié)，胃或皮膚淀粉樣變累及喉者。Lewis等報(bào)道22例喉淀粉樣變，其中7例合并氣管淀粉樣變。22例中，免疫組化染色發(fā)現(xiàn)12例λ輕鏈陽(yáng)性，5例，κ輕鏈陽(yáng)性，僅3例陰性，證實(shí)喉淀粉樣變的淀粉樣原纖維是以輕鏈為主。

2.氣管支氣管淀粉樣變 氣管支氣管淀粉樣變已報(bào)道近200例。發(fā)病年齡16～76歲(平均53歲)，男女之比1∶1。絕大部分無(wú)基礎(chǔ)疾病。臨床以多灶性黏膜下斑塊最常見(jiàn)(約占85%)，其次為單灶瘤塊樣腫物，彌漫浸潤(rùn)型最少見(jiàn)。病變一般不擴(kuò)展至支氣管壁外。常見(jiàn)癥狀有呼吸困難或喘鳴(54%)，咳嗽(49%)，咯血(46%)和聲音嘶啞(24%)等。因氣道狹窄分泌物滯留常有繼發(fā)感染，此時(shí)咳嗽呈持續(xù)性，伴咳膿痰，可有發(fā)熱、肺部干濕?音和白細(xì)胞增高。支氣管阻塞可造成肺葉或肺段不張。病人可出現(xiàn)活動(dòng)后氣短、呼吸困難，查體可見(jiàn)肺容積縮小征和局部呼吸音減低。血管壁淀粉樣變導(dǎo)致血管脆性增加及收縮性減弱，且本病常伴凝血機(jī)制障礙，故咯血頗為常見(jiàn)。X檢查可顯示阻塞性肺炎，肺不張和氣道局灶性或彌漫性狹窄。約1/4病人X線所見(jiàn)在正常范圍。高分辨率CT支氣管成像術(shù)可更清晰顯示氣管、支氣管壁增厚和腔內(nèi)突出結(jié)節(jié)影，有的伴有鈣化。支氣管鏡檢可見(jiàn)氣道壁多灶或單灶隆起或普遍肥厚變形，管腔狹窄。隆起呈光滑無(wú)蒂結(jié)節(jié)，大小不等(大者可達(dá)1cm)，其上覆蓋完整蒼白上皮。有時(shí)支氣管完全阻塞。病灶易出血。已報(bào)道死于氣管支氣管淀粉樣變20例(均為多灶性或彌漫性病變)，死因主要為出血、感染和呼吸衰竭。7例死于出血者中，4例因經(jīng)支氣管鏡夾除病灶引起大出血死亡。2例死于彌漫性病變者尸檢證實(shí)有原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變。據(jù)美國(guó)波士頓大學(xué)醫(yī)院15年的觀察，30%氣管支氣管淀粉樣變于診斷后7～12年內(nèi)死亡，近端氣道病變預(yù)后較遠(yuǎn)端病變差，病死率高。

有學(xué)者曾收治1例支氣管淀粉樣變?；颊吣行裕?0歲，因間斷發(fā)熱、咳嗽、咳濃痰及活動(dòng)后氣促4個(gè)月經(jīng)反復(fù)治療不愈而入院。查體右下肺叩濁，呼吸音減低。血白細(xì)胞、血?dú)狻⒚庖咔虻鞍椎仍谡７秶?痰多次查抗酸桿菌陰性。胸片示雙肺門(mén)影稍濃，右心緣處有三角形密度增高影，與心影呈輪廓模糊征，側(cè)位陰影位于中葉，中葉支氣管有阻塞征。肺功能檢查示輕度阻塞性通氣功能障礙。兩次支氣管鏡檢均見(jiàn)雙側(cè)葉、段支氣管普遍肥厚變形，可見(jiàn)多處息肉樣腫物及凹凸不平，易出血，右中葉支氣管完全阻塞，右下葉及左舌葉支氣管明顯狹窄，黏膜充血。于兩側(cè)支氣管隆起處取活檢，經(jīng)剛果紅染色偏光鏡下觀察確診為支氣管淀粉樣變。經(jīng)抗生素治療癥狀減輕，右中葉實(shí)變影吸收，部分復(fù)張。但右下葉基底段又出現(xiàn)模糊片影。經(jīng)抗生素及小劑量環(huán)磷酰胺治療后癥狀完全緩解，右下葉陰影大部分吸收。再次支氣管鏡檢見(jiàn)黏膜肥厚減輕，色蒼白，息肉樣突起略變平，各支氣管開(kāi)口仍狹窄。診斷為支氣管淀粉樣變合并右中、下葉阻塞性肺炎和右中葉肺不張。

3.肺淀粉樣變 肺淀粉樣變迄今已報(bào)道160余例。如前所述，肺淀粉樣變可表現(xiàn)為單結(jié)節(jié)型(可演變?yōu)槎嘟Y(jié)節(jié))、多結(jié)節(jié)型、粟粒型(含融合結(jié)節(jié)型)或肺間質(zhì)(肺泡隔)彌漫型。發(fā)病年齡37～95歲(平均65歲)。

單結(jié)節(jié)型已報(bào)道47例，多結(jié)節(jié)型56例;男女之比1.4～1.5∶1。僅25%單結(jié)節(jié)型和50%多結(jié)節(jié)型有癥狀。主要癥狀為咳嗽、無(wú)痰或少痰、咯血和活動(dòng)后氣促?？┭酁殚g斷小量或痰中帶血。肺功能一般不受損。病變常于胸部X線或CT檢查時(shí)偶然被發(fā)現(xiàn)。胸片顯示邊界清晰的單個(gè)或多個(gè)圓形陰影，多位于周?chē)啬は聟^(qū)，直徑1～8cm不等，可有輕度分葉、鈣化和空洞形成，有時(shí)難與原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤區(qū)別。預(yù)后較好，有病例報(bào)道生存期達(dá)20年。極少單結(jié)節(jié)型(2%)和多結(jié)節(jié)型(7%)合并系統(tǒng)性淀粉樣變。

已報(bào)道粟粒型或融合結(jié)節(jié)型32例，男女之比1∶1。本型約90%有癥狀，主要為呼吸困難、氣促、咳嗽、咳少量白黏痰和咯血。查體有時(shí)肺部可聞干濕?音。肺功能檢查可顯示限制性通氣障礙。X線胸片兩肺呈彌漫性粟粒狀或小結(jié)節(jié)狀影，亦可呈網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影，可伴肺門(mén)淋巴結(jié)腫大(淋巴結(jié)淀粉樣變)。CT片能更清晰地顯示病變的形態(tài)和部位。臨床診斷有一定困難。已報(bào)道的病例中約一半為死后尸檢診斷，其余為經(jīng)支氣管鏡肺活檢或開(kāi)胸肺活檢診斷。較常并發(fā)肺部感染。此時(shí)常有發(fā)熱及呼吸心率加快，肺部出現(xiàn)濕?音或原有干濕?音明顯增多，血白細(xì)胞可升高，血沉增快。約16%合并系統(tǒng)性淀粉樣變。病變呈慢性進(jìn)行性，預(yù)后較結(jié)節(jié)型差。

肺間質(zhì)彌漫型已報(bào)道31例，全部病例有癥狀。進(jìn)行性氣促、呼吸窘迫頻數(shù)最為突出，其他有咳嗽、咳痰、痰中帶血等。病人反復(fù)并發(fā)肺部感染，經(jīng)常發(fā)熱和咳膿痰。查體兩肺可聞爆裂音。后期出現(xiàn)發(fā)紺和低氧血癥。肺功能檢查多有彌散減低和限制性通氣障礙。胸部X線征與粟粒結(jié)節(jié)型很難區(qū)別，亦呈網(wǎng)狀或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀影，有時(shí)與肺水腫很相似，常伴肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)腫大，可有單例或雙例少量胸腔積液。高分辨率CT有助于提示彌漫性肺間質(zhì)和肺泡隔淀粉樣變，除網(wǎng)狀和片狀陰影外，可見(jiàn)小葉間隔增厚，中下葉散在直徑1～4mm邊界清晰的小結(jié)節(jié)，部分可融合，其內(nèi)可見(jiàn)鈣化影。診斷主要靠肺活檢病理組織學(xué)檢查。已報(bào)道的31例中64.5%合并系統(tǒng)性或心臟淀粉樣變。病情進(jìn)展快，病人多死于呼吸衰竭、繼發(fā)感染或全身衰竭。極少數(shù)病例呈慢性進(jìn)行性。生存期約3～5年。

有學(xué)者觀察到1例兼有肺粟粒結(jié)節(jié)型及肺泡隔型的系統(tǒng)性淀粉樣變。患者男性，74歲，因進(jìn)行性呼吸困難、咳嗽、咳痰、食欲不振消瘦入院。3年前患潰瘍性結(jié)腸炎，遷延不愈。2年前胸片發(fā)現(xiàn)兩下肺紋理增多呈網(wǎng)狀影。查體呼吸急促，30次/min，兩肺呼吸音低，下肺散在濕?音。血液生化及免疫學(xué)檢查未見(jiàn)明顯異常。胸片示雙肺彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀影，內(nèi)帶有多個(gè)密度極高的小鈣化影，右側(cè)少量胸腔積液，心影增大。痰及胸水未查到瘤細(xì)胞。經(jīng)氧療、抗感染及皮質(zhì)激素并免疫抑制劑治療效果欠佳，呼吸困難及低氧血癥進(jìn)行性加重，病人于3個(gè)月后死亡。尸檢發(fā)現(xiàn)多臟器受損，肺損害最嚴(yán)重。兩肺切面布滿灰色小結(jié)節(jié)，觸之質(zhì)硬有砂粒感。組織學(xué)顯示結(jié)節(jié)內(nèi)含無(wú)結(jié)構(gòu)嗜伊紅物質(zhì)，其中心有鈣化，經(jīng)剛果紅染色及偏光鏡觀察證實(shí)為淀粉樣物。主要侵及肺血管壁及其周?chē)姆伍g質(zhì)，肺泡隔和胸膜也受累。心、肝、脾、腎上腺、結(jié)腸及甲狀腺也有淀粉樣變。

迄今共報(bào)道胸膜淀粉樣變14例，多為系統(tǒng)性淀粉樣變的一種表現(xiàn)，亦有個(gè)別單純累及胸膜者。病理見(jiàn)胸膜呈炎癥反應(yīng)，病變多累及小血管及淋巴管，淀粉樣物沉積于致密纖維膠原深層及肉芽組織表層之間。胸膜表面常覆蓋纖維素性滲出物。胸液多為滲出性。由于淀粉樣原纖維常阻塞淋巴管，導(dǎo)致回吸收障礙，故抽胸液后有明顯的復(fù)發(fā)傾向。少數(shù)胸液為漏出性，主要因心力衰竭所致。診斷需靠普通胸膜活檢、胸腔鏡引導(dǎo)下或開(kāi)胸胸膜活檢證實(shí)。另外，尚有少數(shù)膈肌淀粉樣肌病的報(bào)道。膈肌淀粉樣變可引起跨膈壓下降、膈肌無(wú)力以至呼吸衰竭，多為全身淀粉樣肌病的表現(xiàn)之一。

以上各部位淀粉樣變可合并存在。呼吸系淀粉樣變除可為系統(tǒng)性淀粉樣變的一部分外，約20%的病人患有其他基礎(chǔ)疾病，最常見(jiàn)者為結(jié)核病，高丙種球蛋白血癥，干燥綜合征、類風(fēng)濕等結(jié)締組織病，腎病綜合征，惡性腫瘤及梅毒等。亦有繼發(fā)于過(guò)敏性肺泡炎和塵肺的報(bào)道。這類繼發(fā)性淀粉樣變臨床癥狀往往不明顯，多于胸部X線檢查或支氣管肺組織活檢甚至尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。因此，對(duì)呼吸系淀粉樣變病人應(yīng)作有關(guān)檢查以確定有無(wú)基礎(chǔ)疾病，以免貽誤對(duì)后者的治療。

支氣管肺淀粉樣變較為罕見(jiàn)，臨床表現(xiàn)各異，可累及多個(gè)系統(tǒng)、器官，繼發(fā)性者癥狀常與基礎(chǔ)病混淆，故容易漏診或誤診。因此，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和警覺(jué)性，熟悉各種臨床表現(xiàn)，顯得十分重要。詳細(xì)采集病史和認(rèn)真體檢仍是正確診斷的第1步，對(duì)可能并發(fā)本病的慢性炎癥、腫瘤病人或有家族史的病人尤應(yīng)注意。如1位多發(fā)性骨髓瘤者在治療過(guò)程中出現(xiàn)乏力、活動(dòng)后呼吸困難，胸片發(fā)現(xiàn)肺局限性或彌漫性陰影，無(wú)感染跡象，C-反應(yīng)蛋白不增高，就應(yīng)疑及本病并進(jìn)行相應(yīng)的檢查。

促使考慮本病的往往是胸部X線或纖維支氣管鏡檢所見(jiàn)，因不少病人無(wú)癥狀，尤其是肺結(jié)節(jié)型。胸片對(duì)肺淀粉樣變有重要提示作用，可顯示病變的程度和類型，支氣管鏡檢查則可直觀氣管支氣管樹(shù)的形態(tài)改變并取活檢。肺部有病變者也應(yīng)行此項(xiàng)檢查以確定是否并存氣道損害。肺部高分辨率CT和支氣管成像術(shù)能更清晰地顯示病變部位和細(xì)節(jié)。肺功能和血?dú)鈾z查只起輔助作用，大部分病人結(jié)果在正常范圍。淀粉樣物沉積是形態(tài)學(xué)的改變，故病理組織學(xué)檢查是診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)。獲取足夠的到位的標(biāo)本是組織學(xué)檢查的關(guān)鍵。喉、氣管支氣管標(biāo)本可不止1次或多處采取，以提高陽(yáng)性率。對(duì)彌漫性肺病變可行經(jīng)支氣管鏡肺活檢(TBLB)，對(duì)肺周邊較大結(jié)節(jié)型可在X線或超聲引導(dǎo)下行經(jīng)胸壁肺活檢。近年開(kāi)展的經(jīng)胸腔鏡電視引導(dǎo)下胸膜及肺活檢，可清晰觀察鄰近胸膜的病灶，采取較大塊的組織標(biāo)本，損傷及并發(fā)癥較開(kāi)胸肺活檢少，但需一定的設(shè)備及操作技巧，且費(fèi)用昂貴。開(kāi)胸肺活檢可取得最可靠的標(biāo)本，一般在以上檢查不能確定診斷時(shí)施行。不論哪種活檢，都應(yīng)注意合并出血的問(wèn)題。事先要做好防出血的準(zhǔn)備，操作時(shí)動(dòng)作盡量輕柔準(zhǔn)確。

一旦支氣管肺淀粉樣變確診，還應(yīng)檢查有無(wú)其他器官受累。可根據(jù)臨床癥狀作骨髓活檢、腹部皮下脂肪活檢、皮膚活檢、直腸黏膜活檢或腎組織活檢等，以確定是否為系統(tǒng)性淀粉樣變。支氣管肺淀粉樣變的檢查順序參見(jiàn)圖1。

如前所述，對(duì)本病的疑診主要在于臨床醫(yī)師的熟悉程度和警覺(jué)性。對(duì)患有可能并發(fā)淀粉樣變的基礎(chǔ)疾病，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后氣促、聲嘶、咳嗽或咯血，纖維喉鏡或支氣管鏡見(jiàn)氣道斑片狀肥厚或結(jié)節(jié)隆起，胸片示肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀影或反復(fù)肺不張者，應(yīng)考慮到本病，并積極作有關(guān)病理組織學(xué)檢查以明確診斷。

肺淀粉樣變性應(yīng)該做哪些檢查？

淀粉樣原纖維類型的鑒別可采用免疫熒光法和免疫組化法，免疫過(guò)氧化酶染色可鑒別淀粉樣物中和漿細(xì)胞中的lambda(λ)輕鏈和kappa(κ)輕鏈。應(yīng)用抗AL、AA蛋白和甲狀腺素運(yùn)載蛋白單抗可確定多數(shù)病人的類型。也可用高錳酸鉀消除剛果紅染色法區(qū)別AA蛋白(能被消除)和AL(不能消除)。淀粉樣物化學(xué)抽提后行氨基酸測(cè)序，能更準(zhǔn)確地判定類型。

X線胸片對(duì)肺淀粉樣變有重要提示作用，可顯示病變的程度和類型，支氣管鏡檢查則可直觀氣管支氣管樹(shù)的形態(tài)改變并取活檢。肺部有病變者也應(yīng)行此項(xiàng)檢查以確定是否并存氣道損害。肺部高分辨率CT和支氣管成像術(shù)能更清晰地顯示病變部位和細(xì)節(jié)。肺功能和血?dú)鈾z查只起輔助作用，大部分病人結(jié)果在正常范圍。淀粉樣物沉積是形態(tài)學(xué)的改變，故病理組織學(xué)檢查是診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)。獲取足夠的到位的標(biāo)本是組織學(xué)檢查的關(guān)鍵。喉、氣管支氣管標(biāo)本可不止1次或多處采取，以提高陽(yáng)性率。對(duì)彌漫性肺病變可行經(jīng)支氣管鏡肺活檢(TBLB)，對(duì)肺周邊較大結(jié)節(jié)型可在X線或超聲引導(dǎo)下行經(jīng)胸壁肺活檢。近年開(kāi)展的經(jīng)胸腔鏡電視引導(dǎo)下胸膜及肺活檢，可清晰觀察鄰近胸膜的病灶，采取較大塊的組織標(biāo)本，損傷及并發(fā)癥較開(kāi)胸肺活檢少，但需一定的設(shè)備及操作技巧，且費(fèi)用昂貴。開(kāi)胸肺活檢可取得最可靠的標(biāo)本，一般在以上檢查不能確定診斷時(shí)施行。

一旦支氣管肺淀粉樣變確診，還應(yīng)檢查有無(wú)其他器官受累?？筛鶕?jù)臨床癥狀作骨髓活檢、腹部皮下脂肪活檢、皮膚活檢、直腸黏膜活檢或腎組織活檢等，以確定是否為系統(tǒng)性淀粉樣變。

肺淀粉樣變性容易與哪些疾病混淆？

喉淀粉樣變須與喉部良、惡性腫瘤和喉返神經(jīng)麻痹鑒別。二者均有聲音嘶啞癥狀，但與本病鑒別并不困難。喉部腫瘤可經(jīng)活檢病理組織學(xué)證實(shí)。喉返神經(jīng)麻痹則無(wú)局部黏膜肥厚或息肉樣改變，間接喉鏡和纖維喉鏡可見(jiàn)一側(cè)聲帶麻痹，不能閉合。胸片可顯示縱隔淋巴結(jié)腫大，導(dǎo)致喉返神經(jīng)受壓，多因肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所致。

氣管支氣管淀粉樣變應(yīng)與支氣管結(jié)核及腫瘤鑒別。支氣管結(jié)核常伴肺結(jié)核，多有刺激性咳嗽、發(fā)熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，支氣管鏡下可見(jiàn)黏膜充血、干酪樣壞死或潰瘍形成，與本病黏膜完整蒼白完全不同。刷檢或灌洗液中可查到抗酸桿菌。支氣管癌病情進(jìn)展快，較早出現(xiàn)阻塞癥狀，支氣管鏡下黏膜腫塊明顯，可伴上皮損傷、出血、糜爛或呈菜花樣，可覆白苔樣壞死物。以上表現(xiàn)可資與本病鑒別。最后診斷有賴于病理組織學(xué)檢查結(jié)果。

肺結(jié)節(jié)型淀粉樣變應(yīng)與肺良、惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移癌鑒別。肺彌漫性粟粒型或肺泡隔型淀粉樣變則與肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、過(guò)敏性肺泡炎等彌漫性間質(zhì)病及含鐵血黃素沉積癥、肺泡微結(jié)石癥等沉積性疾病鑒別。對(duì)此需采用各種必要的活檢手段，積極獲取標(biāo)本，經(jīng)病理學(xué)檢查明確診斷。

肺淀粉樣變性應(yīng)該如何治療？

(一)治療

目前尚無(wú)特效治療方法。喉及氣管支氣管淀粉樣變可采用激光燒灼或經(jīng)支氣管鏡小塊鉗夾治療，但有可能引起嚴(yán)重出血，應(yīng)注意防范。有報(bào)道用腔內(nèi)放療并免疫抑制劑治療，在部分病人中取得良好療效，能顯著改善臨床癥狀。對(duì)喉、氣管支氣管及肺局部腫塊狀(單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)型)淀粉樣變可采用手術(shù)切除，尤其是喉局部淀粉樣變可經(jīng)1次或多次手術(shù)切除治愈。但肺淀粉樣變常于術(shù)后數(shù)年內(nèi)復(fù)發(fā)。對(duì)肺粟粒型和彌漫間質(zhì)型尚無(wú)確切有效療法。腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、秋水仙堿有助于緩解病情。有報(bào)道長(zhǎng)期間歇并用潑尼松和氧芬胂(馬法蘭)或環(huán)磷酰胺，可顯著延長(zhǎng)生存期。秋水仙堿可能有抑制淀粉樣物沉積的作用，可服用至出現(xiàn)腹瀉、骨髓抑制等毒性反應(yīng)，對(duì)慢性炎癥AA蛋白型效果較明顯。對(duì)原發(fā)性及合并于多發(fā)性骨髓瘤的A1型淀粉樣變，二甲硫氧化物(dimethyl suIfoxide，DMSO)具有促使淀粉樣原纖維變性的作用，顯示較好的療效，可與環(huán)磷酰胺等烷化劑并用。對(duì)繼發(fā)于其他疾病的淀粉樣變，應(yīng)主要治療原發(fā)病。

(二)預(yù)后

預(yù)后較好，有病例報(bào)道生存期達(dá)20年。