腹腔妊娠(abdominal pregnancy)是一種位于子宮、輸卵管、卵巢及寬韌帶以外的腹腔內的妊娠，這是一種少見的異位妊娠。根據其發(fā)生經過可分原發(fā)性腹腔妊娠及繼發(fā)性腹腔妊娠，前者極為罕見。

腹腔妊娠是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

原發(fā)性腹腔妊娠極少見，其發(fā)生原因不明，但有學者認為腹腔上皮有可能轉化成副中腎管上皮特別是腹腔或盆腔內有異位的子宮內膜存在而使受精卵著床、發(fā)育成原發(fā)性腹腔妊娠。

繼發(fā)性腹腔妊娠絕大多數發(fā)生于輸卵管妊娠破裂或流產后，妊娠物自破裂部或傘部但部分仍貼于患部，種植部的絨毛存活并依附于附近的腹膜或臟器繼續(xù)發(fā)育而成為腹腔妊娠。少數發(fā)生于卵巢異位妊娠破裂后，至于曾經做過剖宮產者再次妊娠后剖宮產切口裂開，胎兒外游至腹腔內，或其他原因的子宮切口，子宮腹腔瘺等亦可發(fā)生罕見的腹腔妊娠。由于腹腔妊娠的胎盤附著部位不同于正常情況下子宮內胎盤的附著，其血供甚差，因此胎兒發(fā)育也差，能存活至足月者僅5%～10%，其余大多數在不同孕齡死亡于腹腔內，其軟組織被吸收，骨骼則殘留，或木乃伊化、石化，亦有因繼發(fā)性感染形成膿腫，向周圍組織潰破，如母體臍部、腸道、陰道等，以致有胎兒毛發(fā)、骨片排出，對診斷頗有幫助。

(二)發(fā)病機制

促使受精卵原發(fā)種植于腹膜的因素有2種：①體腔上皮具有轉化的能力，可以發(fā)展為類似副中腎管上皮的組織，子宮后腹膜表面?？梢娡懩し磻亲C明體腔上皮有轉化可能的依據;②子宮內膜種植在腹膜表面有利于受精卵的種植。

繼發(fā)性腹腔妊娠較原發(fā)性為多見。指輸卵管妊娠流產或破裂，妊娠物流入腹腔內，種植在腹膜或其他臟器表面，或未完全脫離輸卵管而繼續(xù)得以血供在腹腔內生長發(fā)育。繼發(fā)性腹腔妊娠也可繼發(fā)于卵巢內或子宮內的妊娠。因子宮上有缺損(如剖宮產、剖宮取胎、子宮肌瘤剝除術之瘢痕)而自發(fā)破裂或子宮腹膜瘺，子宮憩室或始基子宮發(fā)育欠佳等自然破裂，妊娠物經破口或瘺口被擠壓流入腹腔內。繼續(xù)生長發(fā)育為腹腔妊娠。

腹腔妊娠有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

腹腔妊娠患者的年齡常較產婦的平均年齡大，以往生育少。在早期有輸卵管妊娠的癥狀。如停經、陰道出血、早孕反應及腹痛，多數有過一次比較明顯的腹痛史。為輸卵管妊娠流產或破裂所引起。以后腹痛緩解腹部逐漸增大。在妊娠過程中常感腹部不適可有惡心嘔吐、便秘、腹瀉、腹痛等癥狀。腹痛可表現(xiàn)為胎動時明顯、胎動消失、腹痛也隨之消失。到妊娠晚期患者可出現(xiàn)假臨產的癥狀。部分患者因有輸卵管妊娠流產或破裂時內出血較多，可有貧血表現(xiàn)。如胎兒中途死亡，則腹部逐漸縮小，胎動消失、可不為患者所在意，而在其他病癥就診時檢查發(fā)現(xiàn)腹腔內的塊物。

如果胎盤附著于腸管、或胎兒壓迫腸管可引起腸梗阻癥狀;如胎兒死亡發(fā)生感染時可出現(xiàn)高熱不退，形成膿腫后可經腹部或腸道穿孔流出，高熱才能下降，在膿液排出時可見胎兒骨骼、毛發(fā)排出。

檢查時如胎兒存活可清楚捫及腹壁下的胎兒肢體、及胎動，胎位多數為橫位，先露部往往位于骨盆入口之上。在胎兒下方?？蓲屑耙粓A塊樣物是為子宮。陰道檢查時，可見子宮頸被擠向一方。子宮增大至2～2.5個月妊娠大小，子宮旁可捫及大小不等的塊物，或為胎頭、胎體，有時可在盆腔深部捫及一個柔韌的軟塊，即為胎盤。

如果胎兒存活，最典型有診斷意義的體征是聽到母體血管雜音，該雜音是來自供應異位胎盤的擴張和增粗的卵巢動脈，該血管雜音比子宮血管雜音響，常在胎盤種植的一側，在髂棘內側的腹部聽到。

根據病史，妊娠早期有劇烈腹痛或伴有陰道出血史，有慢性貧血貌。結合B超、腹部X線、子宮碘油造影、縮宮素激惹試驗，即可診斷。

診斷原發(fā)性腹腔妊娠須符合以下3點：①輸卵管、卵巢均正常，近期內無宮內或異位妊娠的證據;②子宮與腹腔無瘺管形成;③妊娠僅存在于腹腔內。

腹腔妊娠應該做哪些檢查？

外周血：貧血者可血紅蛋白、紅細胞降低，伴有感染者白細胞、中性粒細胞增高。

1.B超檢查 子宮均勻增大至2～3個月妊娠大小，宮腔內空無物;子宮外可以見妊娠物，自各個階段至足月的胎兒，存活者可見胎心，死亡者可見胎兒已變形，顱骨重疊，羊水少等，胎盤附著于其他臟器或組織上，如在B超時宮腔內置一探條更可以協(xié)助診斷。

2.腹部X線攝片 在孕20周左右或以上的腹腔妊娠，腹部X線攝片有助于診斷，在活胎中胎兒位置高，常呈橫位，肢體伸展異常;死胎中可見胎兒頭部變形，肢體扭曲、脊柱畸形，側位片可見胎兒常位于腹壁下，部位蓋于母體脊柱前;子宮及胎盤的軟組織顯影不清晰，如有條件做MRI或CT檢查，則可顯示胎兒及胎盤位于子宮外。

3.子宮碘油造影 在高度懷疑腹腔妊娠時亦可做子宮碘油造影，若胎兒位于宮腔外者可以確診為腹腔妊娠;須注意者，此時宮腔已增大，用10ml碘油可能不足以充盈子宮，須用至20～30ml。

4.縮宮素激惹試驗(OCT) 靜脈小劑量點滴縮宮素，無子宮收縮反應，腹壁上不能見子宮輪廓。

腹腔妊娠容易與哪些疾病混淆？

可并發(fā)感染發(fā)熱、腹腔膿腫、腹膜炎。

腹腔妊娠可以并發(fā)哪些疾病？

可并發(fā)感染發(fā)熱、腹腔膿腫、腹膜炎。

腹腔妊娠應該如何預防？

近年來異位妊娠的發(fā)生率呈增多趨勢。這是擺在我們面前的一個重要課題，雖本病確切病因尚不十分清楚，但與之有關的諸多因素都很明確，減少其高危因素，即可達到預防之目的。

1.加強防治性傳播疾病的宣傳教育和社會治理。

2.放置宮內避孕器、施行人工流產等宮腔操作時，要嚴格遵守操作常規(guī)及防止感染措施，這是至關重要的。

3.盆腔軟組織感染，應及早治療，要一次性徹底治愈。

4.積極治療子宮內膜異位癥。

5.在使用誘發(fā)排卵藥物后，疑為早孕時，或助孕成功后要及時排除異位妊娠和復合妊娠。

6.宣傳吸煙的危害，禁止吸毒。

腹腔妊娠治療前的注意事項

(一)治療

腹腔妊娠的處理是比較復雜的，由于經驗的積累及手術方法的改進， Stevens等(1993)報告在過去的20年中，母親死亡率已自20%降至5%。

腹腔妊娠內妊娠物的存在，可以發(fā)生感染、膿腫及竇道，故診斷一經確定，應考慮手術治療。手術的主要關鍵是胎盤的處理，如處理不當可以發(fā)生胎盤附著面的大量出血及臟器的損傷。故手術時應根據其胎盤附著部位、胎兒是否已死亡及死亡時間的長短以決定處理方法。

如不用手術取出位于腹腔內的胎兒，則可能發(fā)生下列情況：①胎兒骨骼殘留，軟組織被吸收;②形成尸蠟;③形成石胎或鈣化;④胎兒組織感染、壞死、形成膿腫;⑤如果胎兒組織長期留在腹腔內則可穿入膀胱、直腸排出，形成腹部瘺管等。

有作者主張使用甲氨蝶呤破壞殘存的胎盤。其作用機制是甲氨蝶呤可以破壞滋養(yǎng)層組織，減少胎盤血供促使其變性壞死，HCG可降至正常水平。使用的缺點是被破壞的胎盤組織留在腹腔內是良好的細菌培養(yǎng)基，有并發(fā)感染，引起腹膜炎、腹壁傷口裂開、盆腔膿腫、敗血癥等的可能，嚴重時甚至造成死亡。不用甲氨蝶呤的病例，雖然胎盤吸收較慢，患者恢復期延遲但并發(fā)癥較少。

1.術前必須備血，做好腸道準備。

2.如胎兒存活或死亡不久，取出胎兒，在胎盤面的臍帶附著處結扎切斷臍帶，胎盤留置腹腔內。因此時胎盤種植面與腹腔臟器或組織粘連緊密，血竇豐富，剝離時可以大出血。留置的胎盤有可能機化吸收。如未吸收，以后考慮手術處理方案。

3.如胎兒死亡已久，如數周或數月以上，胎盤種植面積不大者，胎盤已萎縮，血竇多已關閉，可試行整個剝離取出。一般出血不多。

4.胎盤種植于大網膜上者，可將大網膜一并切除，但如種植于盆腔內者，切忌強行挖出，其出血難以控制。曾有學者對胎盤種植于盆底者先行經皮股動脈行盆腔血管造影后做髂內動脈栓塞，然后手術使出血量明顯減少。若術中發(fā)生大量出血亦可用此法以止血。

近年來，對手術中胎盤留置曾有導致感染、膿腫、傷口不愈合、腸梗阻的報道，尚有發(fā)生母體腎盂積水，甚至發(fā)生持續(xù)性先兆子癇99天直至胎盤取出后治愈的報道。但對比手術中大出血的危險，大多數學者仍持留置胎盤日后處理的意見。如留置胎盤于腹腔內，可以血清β-HCG觀察其下降情況，大多數下降迅速，但Belfar等(1986)報告胎盤吸收時間有長達5年者。

(二)預后

腹腔妊娠雖然少見，但有時嚴重，母親死亡率約為10%，胎兒死亡率約為50%，胎兒畸形率約為20%。