動脈栓塞疾病
疾病介紹
-
動脈栓塞是指血塊或進入血管內(nèi)的異物成為栓子，隨著血流停頓在口徑相似較小的周圍動脈或內(nèi)臟動脈的動脈內(nèi)，造成血流障礙。
病因
-
一、病因：
1、西醫(yī)認(rèn)為：
(1)吸煙，煙堿引起血管收縮。
(2)寒冷刺激，造成血管痙攣。
(3)激素水平紊亂，引起血管舒縮失常。
(4)霉菌感染，另外經(jīng)多年觀察，許多病人發(fā)病前患足曾有外傷史，有些曾傷于數(shù)年前，甚至10余年前。故認(rèn)為外傷引起血管內(nèi)瘀血及慢性遷延性感染也是其病因之一。以上諸因素造成中小動靜脈痙攣，非化膿性炎癥，以及血液粘稠度增高，導(dǎo)致血栓形成，甚則閉塞血流，肢端血液供應(yīng)障礙。
2、中醫(yī)認(rèn)為：
(1)寒濕侵襲，凝滯脈絡(luò)。
(2)外傷血瘀，阻滯脈絡(luò)。
(3)情志失調(diào)，氣滯血瘀。
以上諸因素閉阻經(jīng)脈，使氣血運行不暢，不能到達肢端，肢端失去氣血之溫養(yǎng)，而造成疼痛、潰爛、甚至壞死是脫疽的主要病機。
二、病理機制：
發(fā)病機制主要有以下幾種學(xué)說：
①內(nèi)膜損傷及平滑肌細胞增殖，細胞生長因子釋放，導(dǎo)致內(nèi)膜增厚及細胞外基質(zhì)和脂質(zhì)積聚。
?、趧用}壁脂代謝紊亂，脂質(zhì)浸潤并在動脈壁積聚：
③血流沖擊在動脈分叉部位造成的剪切力，或某些特殊的解剖部位(如股動脈的內(nèi)收肌管裂口處)，造成的慢性機械性損傷。主要病理表現(xiàn)為內(nèi)膜出現(xiàn)粥樣硬化斑塊，中膜變性或鈣化，腔內(nèi)有繼發(fā)血桂形成，最終使管腔狹窄，甚至完全閉塞。閉塞病變大致可分為：主-髂型、股-腘型、以及累及主-髂動脈及其遠側(cè)動脈的多節(jié)段型?；贾l(fā)生缺血性病變，嚴(yán)重時可引起肢端壞死。
癥狀
-
癥狀的輕重與病變進展的速度、側(cè)支循環(huán)的多寡有密切關(guān)系。早期癥狀為間歇性跛行，遠側(cè)動脈搏動減弱或消失，如病變位于腹主-髂動脈者。疼痛可發(fā)生于下腰、臀、髂、大腿后側(cè)或小腿腓腸肌部位.有時伴陽痿;病變在股—腘動脈者。
疼痛發(fā)生于小腿肌群。肢體慢性缺血時，皮膚萎縮變薄、發(fā)亮、骨質(zhì)疏松、肌萎縮、毛發(fā)脫落、趾甲增厚和變形。后期可出現(xiàn)靜息痛，皮膚溫度明顯減低、發(fā)紺，肢體遠端壞疽和潰瘍。
檢查
-
鑒于本癥為全身性疾病，所有病人均需作詳細檢查：
1、一般檢查：血脂測定、心電圖、心功能以及眼底檢查等。
2、無創(chuàng)傷性血管檢查：超聲多普勒血流檢查及節(jié)段動脈壓測定、電阻抗容積描記或光電容積描記等，了解患肢的血流狀況。超聲多普勒顯像儀可以顯示血管腔形態(tài)及血流狀況。
3、X線攝片：有時可見病變動脈段有不規(guī)則鈣化，患肢遠側(cè)段有骨質(zhì)疏松等退行性變化。
4、動脈造影：能準(zhǔn)確顯示病變的部位、范圍，程度、側(cè)支和閉塞遠側(cè)動脈主干的情況，對選擇手術(shù)方法有重要意義。磁共振血管造影(MRA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)都能達到診斷和指導(dǎo)治療的目的。
鑒別
-
動脈硬化性閉塞癥與血栓閉塞性脈管炎的癥狀相似，需作鑒別診斷;此外，還應(yīng)與大動脈炎、動脈栓塞等相鑒別。
并發(fā)癥
-
暫無相關(guān)資料。
預(yù)防
-
高脂血癥、高血壓、吸煙、糖尿病、肥胖和高密度脂蛋白低下等，是易患因素，亦是預(yù)防的重點。
治療
-
對本癥的易患因素加以控制和處理，具有積極的預(yù)防作用。癥狀明顯影響生活和工作者.可考慮手術(shù)治療。
一、非手術(shù)治療
主要目的為降低血脂和血壓，解除血液高凝狀態(tài)，促使側(cè)支循環(huán)形成。處理方法有：肥胖者減輕體重，嚴(yán)格禁煙和適當(dāng)活動;常用藥物有阿司匹林、雙嘧達莫(潘生丁) 、煙酸肌醇酯、前列腺素和妥拉蘇林等。大部分患者需要手術(shù)干預(yù)治療，僅少數(shù)患者可以非手術(shù)治療非手術(shù)治療的適應(yīng)證包括：因嚴(yán)重的原發(fā)病或其他伴隨疾病不能耐受手術(shù)者;同時伴有內(nèi)臟栓塞頻繁的臨危狀態(tài)者;腘動脈以下的小動脈栓塞并有良好側(cè)支循環(huán)者。
1、一般治療：患者絕對臥床，取頭高腳低位，使下肢低于心臟平面同時密切觀察患側(cè)肢體皮膚顏色、皮膚溫度、脈搏波動的變化情況以及生命體征。
2、溶栓治療：當(dāng)較小血管栓塞，或栓塞部位位于不容易接近的地方或患者的全身狀態(tài)不允許手術(shù)并且無溶栓禁忌證者應(yīng)盡快采用溶栓治療。溶栓治療一般對發(fā)生于3天以內(nèi)的新鮮血栓效果好，而超過7天者效果差;采用區(qū)域性動脈導(dǎo)管滴注比全身用藥效果好。關(guān)于溶栓藥物的使用各家采取的劑量方法有所差異。
?、? 鏈激酶(streptokinase)：國外用法為開始25萬U靜脈注射，繼而以10萬U/h靜脈點滴72h。若動脈內(nèi)給藥劑量約為靜脈用量的1/10并可與血管造影術(shù)同時進行。國內(nèi)用法：首劑50萬U+5%葡萄糖100ml，30min靜脈滴完，維持量60萬U+5%葡萄糖500ml+地塞米松5mg6h滴完4次/d，用藥3-5天。
?、?尿激酶(urokinase)：國外用法是首先24萬U/h動脈滴注4h以后12萬U/h動脈滴注不超過國內(nèi)用法：80萬U靜脈注射。
?、?動脈內(nèi)滴注在滴注期間注意觀察出血的并發(fā)癥
3、抗凝治療：急性動脈栓塞抗凝治療的目的是防止血栓延伸和繼發(fā)性血栓形成(包括繼發(fā)性深靜脈血栓形成)住院患者應(yīng)該立即使用抗凝劑---肝素(heparin)，使用方法各家不一。有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該靜脈大劑量給藥，即50mg/次，每6小時1次;也有人認(rèn)為應(yīng)該小劑量多次靜脈給藥，20mg/次，每4-6小時1次。在使用肝素時要密切觀察凝血酶原時間，預(yù)防出血國外學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該靜脈滴注足量的肝素，同時要檢測APlT比率，根據(jù)APTT比率來調(diào)整肝素用量并主張長期預(yù)防性口服華法林。
4、經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)：PTA治療對于動脈局部病變引起的急性動脈閉塞效果良好單純PTA的缺點是復(fù)發(fā)率高隨著血管支架的使用復(fù)發(fā)率明顯減少對大血管的治療效果比小血管好PTA治療后要繼續(xù)抗凝治療。
手術(shù)治療
1、術(shù)前準(zhǔn)備：
采取各種措施糾正病，全身情況和心臟功能，采用抗凝和祛聚療法，抗凝劑選用肝素。術(shù)前靜脈注射50mg，手術(shù)中再給20-30mg。被動聚藥物選用低分子右旋糖酐，術(shù)前即可開始靜脈滴注。
2、經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)：
單個或多處短段狹窄者，可經(jīng)皮穿刺插入帶球囊導(dǎo)管至動脈狹窄段，然后用適當(dāng)壓力使球囊膨脹，擴大病變管腔，恢復(fù)血流。如能結(jié)合血管內(nèi)支架的應(yīng)用，可以提高遠期通暢率。
3、內(nèi)膜剝脫術(shù)：
主要適用于短段的主髂動脈閉塞病變者。剝除病變段動脈增厚的內(nèi)膜、粥樣斑塊及繼發(fā)血栓，不需要植入人工血管且無感染危險。
4、旁路轉(zhuǎn)流術(shù)：
采用自體靜脈或人造血管，于閉塞段近、遠端之間作搭橋轉(zhuǎn)流。腹主-髂動脈閉塞，可采用腹主-髂或股動脈旁路術(shù)。對全身情況不良者，則可采用較為安全的解剖外旁路術(shù)，如腋-股動脈旁路術(shù)。如果患側(cè)髂動脈閉塞，對側(cè)髂動脈通暢時，可作雙側(cè)股動脈旁路術(shù)。股—腘動脈閉塞者，可用自體大隱靜脈或人工血管作股-腘(脛)動脈旁路術(shù)，遠端吻合口可以作在膝上腘動脈、膝下腘動脈或脛動脈.或在踝部脛后動脈，應(yīng)根據(jù)動脈造影提供的依據(jù)作出選擇。施行旁路轉(zhuǎn)流術(shù)時，應(yīng)具備通暢的動脈流人道和流出道，吻合口應(yīng)有適當(dāng)口徑，盡可能遠離動脈粥樣硬化病灶。
5、術(shù)后處理：
(1)繼續(xù)治療心臟疾病，恢復(fù)正常心律。
(2)缺血的患肢重新獲得動脈血灌注后，會引起代謝變化，迅速影響全身。
