肝性脊髓病(hepatic myelopathy)又稱門-腔分流性脊髓病，是肝病并發(fā)的一種特殊類型的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，以緩慢進行性痙攣性截癱為特征，脊髓側(cè)索和后索脫髓鞘病理改變?yōu)橹鳌６嘁娪谑中g(shù)或自然形成門-腔循環(huán)分流，大多數(shù)病例與肝性腦病并存，往往脊髓癥狀被嚴(yán)重的腦病的意識及運動障礙所掩蓋而不能做出診斷，直至病理檢查時才發(fā)現(xiàn)脊髓后索、側(cè)索的脫髓鞘改變。

肝性脊髓病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

病因和發(fā)病機制目前尚不完全清楚，多數(shù)認(rèn)為主要與3個因素有關(guān)：嚴(yán)重的肝硬化;存在豐富的門體血液分流(包括手術(shù)分流或廣泛的側(cè)支循環(huán));長期的高血氨。同時可能與蛋白質(zhì)代謝障礙、營養(yǎng)不良、維生素B族缺乏及體內(nèi)毒性代謝物的積存等多種因素有關(guān)。

(二)發(fā)病機制

由于嚴(yán)重肝病時肝功能明顯受損，尤其當(dāng)門腔或脾靜脈吻合術(shù)或自然門體側(cè)支循環(huán)形成后，來自腸道的許多有毒物質(zhì)包括氨、硫醇、短鏈脂肪酸、氨基丁酸等代謝產(chǎn)物不能經(jīng)過肝臟轉(zhuǎn)化、清除而直接進入體循環(huán)，引起脊髓慢性中毒而變性。其中血氨增高是肝性脊髓病的重要因素，因長期高血氨可影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)對氧的利用，造成神經(jīng)系統(tǒng)損害和功能減退。

有人認(rèn)為可能與氨基酸代謝不平衡有關(guān)：支鏈氨基(BCAA)與芳香族氨基酸(AAA)比例失常、比值下降，引起脊髓病變;自身免疫損傷：肝炎病毒可能激活了神經(jīng)細(xì)胞免疫反應(yīng)，引起自身免疫損傷，損害了施萬細(xì)胞，神經(jīng)髓鞘脫失;維生素B族缺乏：影響神經(jīng)能量供應(yīng)，并使神經(jīng)髓鞘蛋白產(chǎn)生障礙。另外，還有人認(rèn)為本病可能與尿素和胍氨酸代謝異常有關(guān)。本病亦見于肝硬化胃切除病人，可能惡性貧血使脊髓病變進一步加重和促進肝性脊髓病。

本病的基本病理改變是肝硬化。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理改變以脊髓側(cè)索中的錐體束脫髓鞘最為顯著，伴有中等度軸索變性的膠質(zhì)細(xì)胞增生。側(cè)索中的脊髓小腦前束、脊髓小腦后束和后束中的薄束可有輕度變性。神經(jīng)細(xì)胞明顯減少，代之以神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞填充。病理變化自頸髓向下貫穿脊髓全長，但在胸、腰段脊髓的變性最為顯著，頸段脊髓以上的錐體束很少受累。腦部病理變化與肝性腦病基本一致，阿茨海默(Alzheimer)Ⅱ型星形細(xì)胞廣泛存在于大腦皮質(zhì)深部、豆?fàn)詈?、丘腦、黑質(zhì)、紅核、小腦皮質(zhì)。在皮質(zhì)內(nèi)還可見彌散性層性壞死、神經(jīng)細(xì)胞及髓鞘變性。

肝性脊髓病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床表現(xiàn)

以青壯年男性多見，可因病因不同而發(fā)病年齡各異，由豆?fàn)詈俗冃砸鸬母涡约顾璨《嘣谇嗌倌陼r期發(fā)病，而肝硬化并發(fā)的常在中壯年，一般后者多見。

本病多發(fā)生于肝硬化失代償期，肝功能減退和門靜脈高壓癥表現(xiàn)突出。多數(shù)患者有反復(fù)的上消化道出血、門-體靜脈分流術(shù)和脾腎靜脈吻合術(shù)后。無手術(shù)史者，常有明顯的腹壁靜脈曲張，提示已自然形成了門-體靜脈分流。

肝性脊髓病癥狀出現(xiàn)的時間，通常是在門-體腔靜脈吻合術(shù)后或脾腎靜脈吻合術(shù)后4個月至10年;自然分流的患者在發(fā)生黃疸、腹水、嘔血等肝損害癥狀至出現(xiàn)脊髓癥狀的時間為6個月至8年。也有的病例不經(jīng)肝性腦病而直接出現(xiàn)脊髓癥狀。甚至偶有同時及先神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后出現(xiàn)肝病表現(xiàn)者。臨床上依據(jù)癥狀國內(nèi)學(xué)者將本病分為3期：

1.肝癥狀期(神經(jīng)癥狀前期) 主要是慢性肝損害的表現(xiàn)，如納差、腹脹、乏力、肝脾腫大、腹水、蜘蛛痣、ALT升高、血清總蛋白降低、A/G比值倒置、血氨升高、食管胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張及上消化道出血等。

2.肝性腦病期(痙攣性截癱期) 可反復(fù)出現(xiàn)一過性腦病癥狀，主要表現(xiàn)為欣快、睡眠差、興奮或遲鈍等情緒異常;無意識多動、亂跑等行為異常;記憶力與定向力減退等智力異常;言語錯亂、躁狂、意識模糊等精神異常;心動過速、顏面和前胸皮膚潮紅、小腿及足部異常冷感等自主神經(jīng)癥狀以及撲翼樣震顫、構(gòu)音障礙、一過性視力障礙等其他神經(jīng)癥狀。頭暈、計算力減退，生活尚能自理。但部分病人缺乏腦病期，而由肝癥狀期直接進入痙攣性截癱期。

3.脊髓病期 脊髓癥狀與腦病癥狀并不平行消長、腦癥狀以反復(fù)一過性發(fā)作為特征，而脊髓病呈緩慢進行性加重。脊髓病變期常發(fā)生于腦病期之后，但也可發(fā)生于腦病期之前，甚至無腦病期發(fā)生。以雙下肢先后出現(xiàn)沉重感，走路自感費力，雙下肢肌肉發(fā)抖，活動不靈活。逐漸發(fā)展成兩側(cè)對稱痙攣性截癱，早期呈伸直性痙攣性截癱，肌張力增加，呈強直狀，膝部和踝部直伸，有“折刀現(xiàn)象”，行走呈痙攣步態(tài)、剪刀步態(tài)。晚期呈屈曲性痙攣性截癱，少數(shù)可出現(xiàn)四肢癱，但仍以下肢為重。檢查時發(fā)現(xiàn)雙下肢肌力減退，肌張力增高，腱反射亢進，常有踝陣攣和臏陣攣陽性，腹壁反射和提睪反射消失，錐體束征陽性等病理體征。肢體癥狀一般是對稱的，近端較遠端癥狀明顯。個別病例有下肢肌萎縮或雙手肌萎縮，肌電圖正?；蛏窠?jīng)源性損害。少數(shù)患者可合并末梢神經(jīng)病變，出現(xiàn)兩側(cè)對稱性襪套樣淺感覺減退。偶有深感覺減退。括約肌功能無障礙。伴有肝性腦病時，個別者有尿失禁或尿潴留。

診斷

診斷依據(jù)：

1.有急、慢性肝病及肝硬化的病史。

2.做過門-體靜脈吻合術(shù)、TIPS術(shù)或有廣泛體內(nèi)自然側(cè)支形成等肝病體征。

3.有慢性腦病和上運動神經(jīng)元損害癥狀和體征，青壯年緩慢起病，進行性加重的雙下肢痙攣性截癱，并反復(fù)出現(xiàn)一過性意識和精神障礙者應(yīng)高度懷疑為肝性脊髓病。

4.血氨明顯增高是診斷本病的重要依據(jù)。一般無肌萎縮、感覺障礙和括約肌功能障礙。腦脊液正常，血清銅氧化酶正常，無角膜色素環(huán)。

肝性脊髓病應(yīng)該做哪些檢查？

1.進展較快的肝性脊髓病多有轉(zhuǎn)氨酶增高、白蛋白下降、球蛋白升高等肝功能異常。慢性起病者以血氨增高為重要的實驗室特征，但血氨水平與腦-脊髓損害的嚴(yán)重程度并不呈平行關(guān)系。

2.腦脊液大多正常，有的蛋白質(zhì)輕度或中度增高。

3.血清銅藍蛋白、維生素B12、葉酸及梅毒血清檢查正常。

4.肝豆?fàn)詈俗冃圆l(fā)痙攣性截癱的患者，在裂隙燈下或肉眼尚可見角膜K-F色素環(huán)，血清銅藍蛋白血清氧化酶及血清總銅量減少，血清直接反應(yīng)銅量及24h尿排銅量增加等銅代謝的異常。

5.肌電圖檢查顯示上運動神經(jīng)元受損表現(xiàn)。腦電圖可見輕中度彌散性異常。

6.脊髓MRI有助于排除其他脊髓病變。

肝性脊髓病容易與哪些疾病混淆？

1.肝豆?fàn)詈俗冃?多見于青少年發(fā)病和有陽性家族史。主要表現(xiàn)為肌強直、肢體震顫、精神障礙、語言障礙、角膜色素環(huán)。血清銅和銅藍蛋白降低，尿銅增加。肝活檢肝組織含銅量增加。腦CT掃描可顯示腦室擴大或腦實質(zhì)軟化灶。

2.肌萎縮側(cè)索硬化癥 多在中年以后發(fā)病，緩慢進展，多表現(xiàn)為四肢上下運動神經(jīng)元性癱瘓，手肌萎縮比較明顯，常伴有肌肉顫動。也可累及尾組運動性腦神經(jīng)，出現(xiàn)吞咽困難，構(gòu)音障礙，舌肌與胸鎖乳突肌萎縮。無感覺障礙，也不伴有肝臟疾病。

3.遺傳性痙攣性截癱 多在兒童期發(fā)病，呈緩慢進展的雙下肢痙攣性截癱和剪刀式步態(tài)，并伴有輕度共濟失調(diào)。隨年齡增長而病情穩(wěn)定或有好轉(zhuǎn)。多有明顯的家族史，無肝病表現(xiàn)。

4.亞急性脊髓聯(lián)合變性 中年起病，呈亞急性或慢性進展，病程長。臨床表現(xiàn)有貧血癥狀如倦怠、乏力、舌炎、腹瀉及皮膚黏膜蒼白等。以后出現(xiàn)脊髓后索與側(cè)索的錐體束損害征?？砂橛兄車窠?jīng)損害，呈痙攣共濟失調(diào)步態(tài)，閉目難立征陽性。

5.多發(fā)性硬化癥(MS)：有復(fù)發(fā)緩解史，腦液出現(xiàn)寡克隆帶,激素治療有效

6. 急性脊髓炎：為病毒感染所致,病變多累及頸及上胸段脊髓或全部，MRI 增強掃描示脊髓病灶有輕度斑片強化;

7. 血管畸形和脊髓占位性病變：脊髓碘油造影、血管造影及脊髓CT、MRI，檢查可明確診斷。此外還需與神經(jīng)梅毒、HTLV(人T 細(xì)胞白血病淋巴瘤病毒)- Ⅰ型脊髓病鑒別。

肝性脊髓病可以并發(fā)哪些疾病？

肝性腦病期，患者可出現(xiàn)一過性視力障礙、頭暈、計算力減退。脊髓病期，患者雙下肢逐漸發(fā)展成兩側(cè)對稱痙攣性截癱，行走呈痙攣步態(tài)、剪刀步態(tài)。個別病例有下肢萎縮或雙手肌萎縮。

此外，還有下列并發(fā)癥：

1 肝性腦病 為最常見的死亡原因。其為以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病癥，主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。

2 上消化道大量出血 常表現(xiàn)為嘔血和黑糞。若出血量不多，可僅有黑糞。大量出血則可致休克，并誘發(fā)腹水和肝性腦病，甚至死亡。

3 感染

4 原發(fā)性肝癌

5 肝腎綜合癥 其特征是少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、低血鈉與低尿鈉。

6 門靜脈血栓形成。

肝性脊髓病應(yīng)該如何預(yù)防？

1．精神舒暢： 2．重視飲食： 3．戒煙酒： 4．動靜適度： 5．適當(dāng)用藥

肝性脊髓病治療前的注意事項

(一)治療

目前肝性脊髓病尚缺乏明確有效的治療方法，往往是積極治療原發(fā)病。治療原則是保護肝臟、降血氨和促進脊髓功能恢復(fù)。因發(fā)病機制復(fù)雜，多因素參與，需采取綜合措施。

1.減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收

(1)飲食和營養(yǎng)：限制蛋白質(zhì)的攝入量，每天供給熱量5.0～6.7kPa和足量維生素，以糖類為主要食物，以后可按臨床癥狀及血氨測定漸增至病人能耐受為止。植物蛋白最好，植物蛋白中含蛋氨酸、芳香族氨基酸較少，而含有多量的支鏈氨基酸，且能增加糞氮排泄。此外植物蛋白含非吸收性纖維，被腸酵解產(chǎn)酸有利于氨的排除，且有利于通便。

(2)灌腸或?qū)a：清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物質(zhì)，可用生理鹽水或弱酸性溶液(如稀醋酸液)灌腸，或口服或鼻飼33%硫酸鎂30～60ml導(dǎo)瀉。乳果糖(lactulose)口服或灌腸作為首選。乳果糖口服后在結(jié)腸中被細(xì)菌分解為乳酸和醋酸，使腸腔呈酸性，從而減少氨的形成和吸收，同時促進有益細(xì)菌的生長。

(3)抑制細(xì)菌生長：口服新霉素2～4g/d或選服去甲萬古霉素均有良效。

2.促進有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂

(1)降氨治療：谷氨酸鉀/鈉、精氨酸、苯甲酸鈉、苯乙酸、鳥氨酸-?-酮戊二酸和鳥氨酸、門冬氨酸均有顯著的降氨作用。

(2)支鏈氨基酸：口服或靜脈注射以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液，在理論上可糾正氨基酸代謝的不平衡，抑制大腦中假神經(jīng)遞質(zhì)的形成，但對門-體分流性腦病的療效尚有爭議。對于不能耐受蛋白食物者，攝入足量富含支鏈氨基酸的混合液對恢復(fù)患者的正氮平衡是有效和安全的。

(3)人工肝：用活性炭、樹脂等進行血液灌流或用聚丙烯腈進行血液透析可清除血氨和其他毒性物質(zhì)。

3.脊髓病治療 鞘內(nèi)注射地塞米松可阻止脊髓錐體束的脫髓鞘，近期療效尚可。在保肝的基礎(chǔ)上，配合針灸、理療、按摩及中藥等亦有不同程度的改善。燈盞花素靜點聯(lián)合穴位注射。

4.肝移植 肝移植是治療各種終末期肝病的有效方法，各種頑固、嚴(yán)重的并發(fā)癥在移植術(shù)后能得到顯著的改善。肝移植能從根本上去除肝性脊髓病的病因，有利于防治，但對于已經(jīng)出現(xiàn)下肢痙攣性截癱的患者，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為無法改善其神經(jīng)受損的狀況。Weissnbom等最近報道3例患者肝移植后隨訪，脊髓病癥狀均明顯改善，改善程度與脊髓病發(fā)病距肝移植的時間間隔呈正相關(guān)，認(rèn)為對該病應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)和診斷，及時行肝移植是必要的。

(二)預(yù)后

本病預(yù)后不良，與肝硬化的程度有很大關(guān)系。脊髓損傷往往為不可逆性，痙攣性截癱呈進行性加重。該病死亡原因主要是肝衰竭及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。