多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS)是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)白質(zhì)脫髓鞘病變?yōu)樘攸c(diǎn)，遺傳易感個體與環(huán)境因素作用發(fā)生的自身免疫性疾病。MS是中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中最常見最主要的疾病。青、中年多見，臨床特點(diǎn)是病灶播散廣泛，病程中常有緩解復(fù)發(fā)的腦、脊髓和視神經(jīng)神經(jīng)損害。

多發(fā)性硬化是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

在最初對MS的描述中將其病因歸為汗腺的抑制。當(dāng)時對MS的病因有多種猜測。許多早期的理論在現(xiàn)在看來是荒謬的。雖然MS確切的病因尚不肯定，但已明確存在的大量流行病學(xué)資料與下列病因?qū)W的假說相吻合。

1.遺傳因素 已知MS具有家族傾向性。約有15%的MS患者至少有一位親屬患病，在患者同胞中的復(fù)發(fā)率最高(5%)。約20%的先證者有至少一位患病親屬，其中患者同胞的危險性最高。

2.感染與免疫因素 流行病學(xué)資料揭示了MS與一些環(huán)境因素的關(guān)系，說明在童年時所遭遇的某些環(huán)境因素，在經(jīng)過數(shù)年的潛伏期后，或誘發(fā)發(fā)病或成為發(fā)病的原因。近年來，越來越認(rèn)為這一環(huán)境因素是一種感染，推測是病毒感染。大量的間接事實支持這一觀點(diǎn)。已證明，MS患者針對病毒感染體產(chǎn)生了體液和細(xì)胞介導(dǎo)的免疫改變。然而，盡管付出了大量的努力，至今尚未從MS患者組織中分離出任何病毒(包括各種人類T淋巴細(xì)胞反轉(zhuǎn)錄病毒)，也沒有令人滿意的病毒感染MS動物實驗?zāi)Ｐ?。但是，反轉(zhuǎn)錄病毒引起典型的熱帶痙攣性截癱以及成功地用一種能夠表達(dá)與堿性髓鞘蛋白結(jié)合的T-細(xì)胞受體的轉(zhuǎn)基因鼠制成脫髓鞘疾病實驗?zāi)Ｐ偷氖聦崳谷藗儗⒉《靖腥咀鳛镸S的病因?qū)W研究不斷推向深入。

如果病毒感染確是MS最初的致病原因，那么一些繼發(fā)因素在后期的生活中一定發(fā)揮某種作用以激活神經(jīng)系統(tǒng)病變或引起惡化。最流行的觀點(diǎn)認(rèn)為這種繼發(fā)機(jī)制是以攻擊髓鞘的某些成分、嚴(yán)重時破壞包括軸突在內(nèi)的所有神經(jīng)纖維組織為特點(diǎn)的自身免疫反應(yīng)。有數(shù)種理論支持這一觀點(diǎn)。例如，發(fā)現(xiàn)MS病損與播散性腦脊髓炎病損特點(diǎn)大致雷同，而后者幾乎肯定是遲發(fā)性過敏性自身免疫疾病(見下文);已在MS患者血清和腦脊液中發(fā)現(xiàn)針對髓鞘蛋白，如堿性髓鞘蛋白(MBP)的特異抗體。這些抗體在T細(xì)胞參與下，作用于MB和其他完整的髓鞘磷脂蛋白;這些抗體活性隨疾病活動而增加。另外，MBP與腮腺炎病毒抗體有交叉作用。易感人群的病毒感染是MS最初過程，這一學(xué)說比慢病毒持續(xù)存在的理論更有說服力。

體液和細(xì)胞因子如何導(dǎo)致MS斑塊還不清楚。體液免疫參與的證據(jù)是在大多數(shù)患者CSF中存在寡克隆免疫球蛋白，后者是腦脊液中B-淋巴細(xì)胞的產(chǎn)物。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.病毒感染與自身免疫反應(yīng) 分子模擬(molecular mimicry)學(xué)說認(rèn)為，患者感染的病毒可能與CNS髓鞘蛋白或少突膠質(zhì)細(xì)胞存在共同抗原，即病毒氨基酸序列與MBP等神經(jīng)髓鞘組分的某段多肽氨基酸序列相同或極為相近。推測病毒感染后使體內(nèi)T細(xì)胞激活并生成抗病毒抗體可與神經(jīng)髓鞘多肽片段發(fā)生交叉反應(yīng)，導(dǎo)致脫髓鞘病變。

Johnson提出病毒感染所致的神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫反應(yīng)與CNS細(xì)胞異常表達(dá)自身抗原有關(guān)。他發(fā)現(xiàn)幾種不同的病毒(麻疹、風(fēng)疹、水痘)能夠?qū)е耇細(xì)胞針對堿性髓磷脂蛋白的自身免疫反應(yīng)。這意味著T細(xì)胞識別病毒和髓鞘上可識別的結(jié)構(gòu)。一旦在兒童期這一自身免疫反應(yīng)被某種病毒所觸發(fā)，以后可被任何一種常見的病毒再激活，這在較高的南北緯度區(qū)域更顯著。這種分子的相似性(病毒與CNS髓鞘或少突膠質(zhì)細(xì)胞具有同樣的抗原)是數(shù)種疾病的發(fā)病機(jī)制，像風(fēng)濕熱和吉蘭-巴雷綜合征，在理論上備受重視。

支持MS是自身免疫性疾病的經(jīng)典實驗，是用髓鞘素抗原如髓鞘素堿性蛋白(MBP)免疫Lewis大鼠，可以造成MS的實驗動物模型實驗性自身免疫性腦脊髓炎(experimental autoimmune encephalomyelitis，EAE)。而且，將EAE大鼠識別MBP多肽片段的致敏細(xì)胞系轉(zhuǎn)輸給正常大鼠也可引起EAE，證明MS是T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫病。

MS的組織損傷及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀被認(rèn)為是直接針對髓鞘抗原的免疫反應(yīng)所致。病毒感染或其他刺激因子通過破壞血-腦屏障可促使T細(xì)胞和抗體進(jìn)入CNS，導(dǎo)致細(xì)胞黏附分子、基質(zhì)金屬蛋白酶和促炎癥細(xì)胞因子表達(dá)增加，它們共同起到吸引其他免疫細(xì)胞的作用，分解細(xì)胞外基質(zhì)以利于免疫細(xì)胞移行和激活針對自身抗原的自身免疫反應(yīng)，如MBP、髓鞘結(jié)合糖蛋白(MAG)、少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白(MOG)和含脂質(zhì)蛋白(PLP)、αB-晶體蛋白(αB-crystallin)、磷酸二酯酶及S-100。這些靶抗原通過與抗原遞呈細(xì)胞聯(lián)結(jié)觸發(fā)了可能有細(xì)胞因子、巨噬細(xì)胞和補(bǔ)體參與的自身免疫反應(yīng)，特別是輔助性T細(xì)胞1型(Th1)細(xì)胞因子如IL-2、IFN-γ可能與MS發(fā)病有關(guān)。由于免疫攻擊可使髓鞘剝脫，使神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢和導(dǎo)致神經(jīng)癥狀。

2.遺傳因素 MS遺傳易感性可能由多數(shù)弱作用基因相互作用決定MS發(fā)病風(fēng)險。有關(guān)遺傳學(xué)方面的資料主要來自對雙胞胎的研究。其中一份最細(xì)致的研究報道，在35對單卵雙胎證實MS診斷的有12(34%)對，49對雙卵雙胎中僅有2對(4%)。有兩對臨床正常的單卵雙胎，MRI顯示有病灶。在有一個以上成員患病的家族中，未發(fā)現(xiàn)一定的遺傳方式。多數(shù)情況把某一種疾病在一家族中發(fā)病率高視為具有遺傳性，但有時可能僅反映同一家族的數(shù)個成員，在同樣的條件下暴露于某種共同的環(huán)境因素。

發(fā)現(xiàn)一些組織相關(guān)抗原(HLA)在MS患者中多見，這提示遺傳因素在MS的致病作用。關(guān)系較為密切的是6號染色體上的DR位點(diǎn)。HLA抗原在MS時大量存在(HLA-DR2)以及少見的HLA-DR3、HLA-B7和HLA-A3被認(rèn)為是MS易感基因的標(biāo)志。如一個體攜帶這些抗原之一，其MS的易患率增加3～5倍。這些抗原已被證明與MS的發(fā)病有關(guān)，但其確切的作用尚了解甚少。

3.病理改變 腦外觀一般是正常的，但脊髓的表面可呈現(xiàn)不均勻。腦和脊髓切面顯現(xiàn)大量散在、輕度下陷、因髓鞘脫失而星粉紅色的白質(zhì)病灶。病灶大小從1mm到數(shù)厘米不等;這些病灶基本位于腦和脊髓的白質(zhì)，不超過脊神經(jīng)和腦神經(jīng)根的進(jìn)入?yún)^(qū)。因其具有明顯的輪廓，法國病理學(xué)家稱之為硬化斑。

病損的分布有一定的規(guī)律，病變多位于腦室周圍，特別是在腦室周圍的室管膜下靜脈走行處(主要靠近腦室體部和側(cè)腦室角部)。其他易受侵犯的結(jié)構(gòu)為視神經(jīng)和視交叉(但很少影響視束)、脊髓的軟膜靜脈與白質(zhì)相鄰處。病損任意地分布于腦干、脊髓和小腦臂而不偏重于某一種纖維。在腦皮質(zhì)、中央核團(tuán)和脊髓結(jié)構(gòu)，病變破壞髓鞘但神經(jīng)細(xì)胞則相對保留完好。

病灶組織學(xué)的表現(xiàn)形式取決于病變產(chǎn)生的時間。相對新的病灶由許多位于靜脈周圍的灶性脫髓鞘區(qū)融合而成，病灶區(qū)髓鞘部分或全部破壞或脫失，而軸突相對保留。有不同程度的少突膠質(zhì)細(xì)胞變性，膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)(星形細(xì)胞)和血管周圍、外膜旁單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞滲出。后期，大量的小膠質(zhì)吞噬細(xì)胞(巨噬細(xì)胞)浸潤，病灶內(nèi)以及周圍的星形細(xì)胞體積增大、數(shù)量增加。另一方面，陳舊的病灶則由密集增厚的纖維膠質(zhì)斑塊組成，血管周圍偶爾可見淋巴和巨噬細(xì)胞;這時軸突仍相對保留完好。軸突的保留防止了沃勒變性。未受損的軸突可產(chǎn)生部分髓鞘再生，這是造成影像學(xué)上脫髓鞘斑“陰影修補(bǔ)”的組織學(xué)原因。在整個臨床過程中可見形狀、大小以及組織學(xué)改變新舊不同的各級病灶。

多發(fā)性硬化有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床表現(xiàn)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)散在分布的多數(shù)病灶與病程中呈現(xiàn)的緩解復(fù)發(fā)，癥狀和體征的空間多發(fā)性和病程的時間多發(fā)性構(gòu)成了MS的主要臨床特點(diǎn)。

MS可急性、亞急性或慢性起病，我國MS患者急性或亞急性起病較多，MS臨床表現(xiàn)復(fù)雜。

1.首發(fā)癥狀 包括一個或多個肢體局部無力麻木、刺痛感或單肢不穩(wěn)，單眼突發(fā)視力喪失或視物模糊(視神經(jīng)炎)，復(fù)視，平衡障礙，膀胱功能障礙(尿急或尿流不暢)等，某些病人表現(xiàn)急性或逐漸進(jìn)展的痙攣性輕截癱和感覺缺失。這些癥狀通常持續(xù)時間短暫，數(shù)天或數(shù)周后消失，但仔細(xì)檢查仍可發(fā)現(xiàn)一些殘留體征。

2.首次發(fā)病后可有數(shù)月或數(shù)年的緩解期，可再出現(xiàn)新的癥狀或原有癥狀再發(fā)。感染可引起復(fù)發(fā)，女性分娩后3個月左右更易復(fù)發(fā)，體溫升高能使穩(wěn)定的病情暫時惡化。復(fù)發(fā)次數(shù)可多達(dá)10余次或更多，多次復(fù)發(fā)及不完全緩解后病人的無力、僵硬、感覺障礙、肢體不穩(wěn)、視覺損害和尿失禁等可愈來愈重。

3.臨床常見癥狀體征 MS患者的體征多于癥狀是重要的臨床特征，患者主訴一側(cè)下肢無力、步態(tài)不穩(wěn)和麻木感，檢查時卻可能發(fā)現(xiàn)雙側(cè)錐體束征或Babinski征。眼球震顫與核間性眼肌麻痹并存指示為腦干病灶，是高度提示MS的兩個體征。

(1)肢體癱瘓多見，常見不對稱性痙攣性輕截癱，表現(xiàn)下肢無力或沉重感。

(2)約半數(shù)病例可見視力障礙，自一側(cè)開始，隔一段時間再侵犯另一側(cè)，或短時間內(nèi)兩眼先后受累。發(fā)病較急，常有多次緩解-復(fù)發(fā)，可于數(shù)周后開始恢復(fù)。

(3)眼球震顫多為水平性或水平加旋轉(zhuǎn)，復(fù)視約占1/3。病變侵犯內(nèi)側(cè)縱束引起核間性眼肌麻痹，侵犯腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(PPRF)導(dǎo)致一個半綜合征;其他腦神經(jīng)受累少見，如中樞性或周圍性面癱，耳聾、耳鳴、眩暈、咬肌力弱、構(gòu)音障礙和吞咽困難等。

(4)半數(shù)以上患者出現(xiàn)感覺障礙，包括深感覺障礙和Romberg征。

(5)約半數(shù)病例可見共濟(jì)失調(diào)，但Charcot三主征(眼震、意向震顫和吟詩樣語言)僅見于部分晚期MS患者。

(6)神經(jīng)電生理檢查證實，MS可合并周圍神經(jīng)損害(如多發(fā)性神經(jīng)病、多發(fā)性單神經(jīng)病)，可能因周圍神經(jīng)P1蛋白與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的MBP為同一組分，均發(fā)生脫髓鞘所致。

(7)可出現(xiàn)病理性情緒高漲如欣快和興奮，多數(shù)病例表現(xiàn)抑郁、易怒，也可見淡漠、嗜睡、強(qiáng)哭強(qiáng)笑、反應(yīng)遲鈍、重復(fù)語言、猜疑和迫害妄想等精神障礙。

晚期病例檢查時常發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)萎縮、眼球震顫和構(gòu)音障礙、某些或全部肢體可出現(xiàn)錐體束征、感覺或小腦體征。已經(jīng)確認(rèn)某些癥狀在MS極為罕見，如失語癥、偏盲、錐體外系運(yùn)動障礙、嚴(yán)重肌萎縮和肌束顫動等，?？勺鳛镸S的除外標(biāo)準(zhǔn)。

4.除上述神經(jīng)缺失癥狀外，MS的發(fā)作性癥狀也不容忽視。例如，Lhermitte征是過度前屈頸部時出現(xiàn)異常針刺樣疼痛，自頸部沿脊柱放散至大腿或足部，是頸髓受累征象。球后視神經(jīng)炎和橫貫性脊髓炎通?？梢暈镸S發(fā)作時的表現(xiàn)，也常見單肢痛性痙攣發(fā)作、眼前閃光、強(qiáng)直性發(fā)作、陣發(fā)性瘙癢、廣泛面肌抽搐、構(gòu)音障礙和共濟(jì)失調(diào)等。但這些極少以首發(fā)癥狀出現(xiàn)，傾向以固定模式在數(shù)天、數(shù)周或更長時間內(nèi)頻繁再發(fā)，可完全緩解。某些以罕見癥狀或非常規(guī)方式起病的MS病例常使診斷困難，如年輕患者典型三叉神經(jīng)痛，特別是雙側(cè)性應(yīng)高度懷疑MS。

5.視神經(jīng)脊髓炎和橫斷性脊髓炎兩個特殊綜合征，是MS最典型的發(fā)病模式，也是建立MS診斷的特異性依據(jù)。當(dāng)然，以上綜合征，本身也可以是一獨(dú)立的疾病，在一段時間內(nèi)MS的診斷只能是假設(shè)的。

(1)視神經(jīng)炎：約有25%的MS患者(在兒童比例更大)球后或視神經(jīng)炎是首發(fā)癥狀。其特點(diǎn)為急性發(fā)展，在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)單眼部分或全部失明。部分患者在視力喪失前1～2天有眶周疼痛，疼痛可因眼球運(yùn)動或觸壓眼球而加劇。少數(shù)患者視力減退在數(shù)月內(nèi)進(jìn)行性發(fā)展，類似壓迫性病變或視神經(jīng)固有腫瘤的表現(xiàn)。常發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)暗點(diǎn)和盲點(diǎn)(偏心)。也常見其他范圍不同的視野缺陷，甚至可為偏盲、同象限性盲。有些病例同時或幾天或幾周內(nèi)雙側(cè)視神經(jīng)受累。有1/8的患者將重發(fā)。約有一半患者有視盤腫脹、水腫(視盤炎)。視盤炎出現(xiàn)與否取決于脫髓鞘病損距視盤的距離。視盤炎和因顱內(nèi)壓增高所致的視盤水腫不同，前者常表現(xiàn)為嚴(yán)重而突發(fā)的視力喪失。視神經(jīng)事實上是大腦傳導(dǎo)束的一部分。視神經(jīng)受累符合MS僅侵犯CNS的原則。

約1/3的視神經(jīng)炎患者完全恢復(fù)，剩余的大部分即使有嚴(yán)重的視力減退和視神經(jīng)盤蒼白也可有明顯的改善。色覺障礙常持續(xù)存在。視力改善一般在發(fā)病后2周，或在經(jīng)皮質(zhì)激素治療后不久。一旦神經(jīng)功能開始改善，在數(shù)月內(nèi)可持續(xù)好轉(zhuǎn)。

1/2或更多的單純視神經(jīng)炎患者最終發(fā)生MS其他的癥狀和體征。如果首次視神經(jīng)炎發(fā)作于兒童期，發(fā)展為MS的危險性最低(提示一些在兒童期發(fā)病的疾病類型不同)。Rizzo和Lessel在一項前瞻性調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，74%女性患者和34%的男性患者在視力喪失發(fā)病15年后發(fā)展為MS。觀察時間越長、檢查越細(xì)致發(fā)現(xiàn)最終發(fā)展成為MS的比例越高。多數(shù)在首次發(fā)作的5年內(nèi)出現(xiàn)其他癥狀。實際上，很多臨床為單純視神經(jīng)炎的患者，MRI發(fā)現(xiàn)大腦白質(zhì)有MS病灶，說明無癥狀播散性病損已存在。

是否不伴隨其他脫髓鞘證據(jù)的單純性視神經(jīng)炎是一種局限型的MS或者是另一種疾病過程尚有爭論。常見的視神經(jīng)炎的病理基礎(chǔ)是脫髓鞘性改變。血管炎損傷或由于腫瘤、囊蟲對視神經(jīng)的壓迫很少引起中心或偏心盲點(diǎn)。

(2)急性橫貫性脊髓炎：是常見的一種脊髓受累的急性炎性脫髓鞘病變，無論是單一急性病程還是慢性(多發(fā))病程類型，在多數(shù)情況下被視為MS的一種表現(xiàn)形式。從這一意義上講脊髓病損與視神經(jīng)炎是等義的。用橫貫來形容脊髓炎是不準(zhǔn)確的，意指脊髓橫斷面的結(jié)構(gòu)都受累及，一般在垂直軸上影響范圍較短。但多數(shù)情況脊髓的癥狀是不對稱、不完全的。

該病的臨床特點(diǎn)是快速出現(xiàn)下肢癱瘓、軀干感覺平面、括約肌功能障礙和錐體束征。CSF呈中度淋巴細(xì)胞增高和蛋白升高，但在疾病的初期階段腦脊液可為正常。1/3的患者在發(fā)病前數(shù)周內(nèi)有感染性疾病史，這種情況多為感染后所致單相脫髓鞘性病變。不到一半的患者在脊髓發(fā)病的同時有其他神經(jīng)系統(tǒng)無癥狀性病灶，或者5年內(nèi)發(fā)現(xiàn)彌散的臨床癥狀。因此，急性橫貫性脊髓炎較視神經(jīng)炎與MS相關(guān)性為小。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，大多數(shù)橫貫性脊髓炎會發(fā)展為MS，只有長期的隨訪才能發(fā)現(xiàn)這一關(guān)系。

同一部位復(fù)發(fā)性脊髓炎，經(jīng)細(xì)致的MRI檢查未發(fā)現(xiàn)有其他部位脫髓鞘病灶的患者引起人們的注意。部分病例甚至在腦脊液中出現(xiàn)寡克隆帶。此種情況臨床不少見。多數(shù)人同意，這是一種局限性、復(fù)發(fā)性的脊髓型MS。值得一提的是，單純的復(fù)發(fā)性脊髓炎偶爾伴有紅斑性狼瘡，合并有結(jié)締組織病、抗磷脂抗體綜合征或有其他自身抗體的存在。同樣，視神經(jīng)炎也有僅局限于視神經(jīng)的多次復(fù)發(fā)。

一旦MS的診斷成立，可發(fā)現(xiàn)數(shù)個臨床綜合征規(guī)律地出現(xiàn)。約1/2的患者為混合或全身型，臨床表現(xiàn)為視神經(jīng)、腦干、小腦和脊髓受損的癥狀和體征;另30%～40%的患者顯示為不同程度痙攣性共濟(jì)失調(diào)和四肢末端深感覺障礙，基本符合脊髓型MS。非對稱性痙攣性下肢癱瘓是進(jìn)展型MS最常見的表現(xiàn)形式。小腦或腦橋延髓小腦型和全盲型各占5%。因此，混合型和脊髓型約占臨床病例的80%。

MS患者常表現(xiàn)有精神異常，部分病例表現(xiàn)為欣快。更多的病例表現(xiàn)為抑郁、易激惹和脾氣暴躁。其他精神錯亂如保留記憶力喪失、全面性癡呆或精神混亂狀態(tài)可有一定規(guī)律地發(fā)生于疾病的后期。MS的認(rèn)知障礙較符合前面所述的“皮質(zhì)下癡呆”。有嚴(yán)重意志缺失的額葉綜合征是晚期MS常見特征。2%～3%的MS患者在其病程的某一時期有一次或反復(fù)的癇性發(fā)作，這是由大腦皮質(zhì)或臨近皮質(zhì)的病癥引起。

6.其他變異型MS

(1)急性多發(fā)性硬化：是罕見的惡性型MS，表現(xiàn)為在幾周內(nèi)大腦、腦干、脊髓聯(lián)合受累，導(dǎo)致患者呈木僵、昏迷或去大腦狀態(tài)，有明顯腦神經(jīng)和皮質(zhì)脊髓束異常，癥狀進(jìn)行性發(fā)展可在幾周或數(shù)月內(nèi)死亡。尸解發(fā)現(xiàn)肉眼可見的典型急性MS斑。惟一與一般型MS不同的是多數(shù)硬化斑的新舊一致，許多靜脈周圍髓鞘脫失區(qū)融合明顯。通常CSF細(xì)胞反應(yīng)活躍(細(xì)胞數(shù)增加)。

(2)多發(fā)性硬化并發(fā)周圍神經(jīng)?。篗S的患者可同時伴有多發(fā)性周圍神經(jīng)病或各種各樣的單神經(jīng)病。這種關(guān)系帶來一些推測和矛盾。這種結(jié)合的偶發(fā)性提示MS和周圍神經(jīng)病發(fā)生的可能是巧合，但又難以解釋后者為什么是一種非常具有特征的周圍神經(jīng)病。中樞和周圍神經(jīng)都可發(fā)生自身免疫性脫髓鞘改變，發(fā)生在后者導(dǎo)致慢性、炎性多發(fā)性周圍神經(jīng)病。當(dāng)然，根性和周圍神經(jīng)性運(yùn)動和(或)感覺癥狀也可因累及脊髓神經(jīng)根進(jìn)入?yún)^(qū)或脊髓腹側(cè)白質(zhì)內(nèi)穿出纖維。在MS的后期有患維生素缺乏性周圍神經(jīng)病的可能。

診斷

1.病灶 臨床上有二個或二個以上中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)內(nèi)好發(fā)部位的病灶如視神經(jīng)、脊髓、腦干等損害的客觀體征。

2.病程 呈緩解和復(fù)發(fā)。二次發(fā)作間隔至少一個月，每次持續(xù)24小時以上，或階段性進(jìn)展病程超過半年。

3.起病年齡 在10～50歲間。

4.其他原因的排除 如腦瘤、腦血管性疾病、頸椎病等。

四項標(biāo)準(zhǔn)均具備者則可診斷為“臨床確診”;如1、2缺少一項者，則診斷“臨床可能是多發(fā)性硬化”;如僅有一個好發(fā)部位首次發(fā)作，則只能作為“臨床可疑”。其他腦脊液中IgG指數(shù)增高以及IgG單克隆帶的出現(xiàn)、血清抗磷脂抗體陽性、肝病壞死因子活性增高、髓鞘堿性蛋白增高等可作為參考。

多發(fā)性硬化應(yīng)該做哪些檢查？

1.腦脊液常規(guī) 約1/3的MS患者，特別是急性發(fā)病、惡化型的病例，腦脊液常有輕度到中度的單核細(xì)胞增多(通常少于50×106/L)。在進(jìn)展型視神經(jīng)脊髓炎患者和某些腦干脫髓鞘疾患，細(xì)胞總數(shù)可達(dá)100×106/L。在急性高峰病情下，細(xì)胞比例可以多核白細(xì)胞為主。細(xì)胞數(shù)增減反映疾病的活動性。

約40%的患者，CSF中的總蛋白含量升高。蛋白增多是輕度的，蛋白的濃度超過100mg/dl在MS很少見。更為重要的是在2/3的患者γ-球蛋白(主要為IgG)的比例增加(超過總蛋白的12%)。

2.另一種診斷是通過測定血清和腦脊液中白蛋白和γ-球蛋白的比值監(jiān)測IgG指數(shù)。IgG指數(shù)由以下公式得到：CSFIg÷血清Ig/CSF白蛋白÷血清白蛋白。比值大于1.7為可能性MS。已經(jīng)證明MS患者CSF中γ-球蛋白是在CNS合成的，在瓊脂電泳中被分離有異常泳帶，稱為寡克隆帶(IgG)。這種寡克隆帶也可見于梅毒和亞急性硬化全腦炎患者的CSF。

CSF出現(xiàn)的寡克隆帶不會在血液中出現(xiàn)，這對早期診斷非典型MS具有特殊的意義。具有寡克隆帶的首次發(fā)作的MS可預(yù)測為慢性復(fù)發(fā)性MS。很多患者在急性期CSF中含有高濃度的髓鞘堿性蛋白(MBP);在慢性進(jìn)展期MBP含量較低或正常;在疾病的緩解期MBP含量正常。其他破壞髓鞘的病損(如梗死)也可增加MBP的水平。因此，這一測定指標(biāo)對診斷無特異性。

將細(xì)胞數(shù)、總蛋白、γ-球蛋白和寡克隆帶都考慮在內(nèi)，大多數(shù)患者會發(fā)現(xiàn)腦脊液異常。目前，測定CSF中作為總蛋白一個組分的γ-球蛋白和寡克隆帶是MS最可靠得化學(xué)檢測方法。

3.電生理檢查 當(dāng)臨床資料提示CNS僅有一個病灶時，數(shù)種生理性和放射性檢查可能顯示無癥狀性病灶的存在，這種情況常見于疾病的早期或脊髓型MS。這些檢查包括視、聽和軀體感覺誘發(fā)反應(yīng);電眼圖;瞬目反射改變;視成像的閃光融合變化。據(jù)報道MS患者中50%～90%的患者有一項或多項以上檢查異常。視誘發(fā)的異常率在確診的MS患者中為80%，在可能或可疑MS中占60%;軀體誘發(fā)的異常率在兩組病例中分別為69%和51%;腦干聽誘發(fā)異常率(一般波間潛伏期延長或波5峰值降低)分別為47%和20%。

4.影像學(xué)檢查 MRI比CT更為敏感地顯示大腦、腦干、視神經(jīng)和脊髓的無癥狀性多發(fā)性硬化斑。80% MS病例有多發(fā)性病灶。應(yīng)該指出腦室周圍信號增強(qiáng)可見于多種病理過程，甚至見于正常人，特別是老齡人。在后者，腦室周圍的改變較MS時程度較輕、邊界較平滑。散在的大腦多發(fā)性硬化病灶并無特異的MRI表現(xiàn)。在T2加權(quán)像可見數(shù)個非對稱性、邊界清楚、緊靠腦室表面的病灶，通常提示Ms。于纖維走行相應(yīng)、放射狀分布的脫髓鞘性改變特別支持診斷。有些病灶在急性期可通過雙倍或三倍正常量的釓(gadolinium)顯示強(qiáng)化。連續(xù)的MRI檢查可顯示疾病的發(fā)展。

多發(fā)性硬化容易與哪些疾病混淆？

MS常和下列疾病鑒別：

1.播散性腦脊髓炎 是一種廣泛散在性病損的急性疾病，具有自限性，多為單一病程。另外，該病常有發(fā)熱、木僵和昏迷，而這些特征在MS很少見。

2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡和其他少見的自身免疫性疾病(混合性結(jié)締組織病，舍格倫綜合征，硬皮征，原發(fā)性膽汁性肝硬化) 在CNS白質(zhì)可有多個病灶。這些疾病的CNS損傷與潛在的免疫性疾病的活動性或諸如針對自身DNA或磷脂的自身抗體的水平相平行。多先有或合并有其他系統(tǒng)性損害，但也有脫髓鞘或大腦半球的病損先于其他系統(tǒng)器官的例子。5%～10%的MS患者攜帶抗核或抗雙鏈DNA抗體而沒有狼瘡或其他系統(tǒng)損害的表現(xiàn)。

另外，有人指出MS患者親屬中各種自身免疫性疾病的患病率比預(yù)期率高。說明MS與自身免疫性疾病之間有一種尚未證明的聯(lián)系。紅斑性狼瘡在MRI上的病灶很像硬化斑，視神經(jīng)和髓鞘都可受累，甚至可反復(fù)地連續(xù)發(fā)作，很像MS，但病理為小血管炎或栓死而致的小區(qū)域梗死性壞死，而非脫髓鞘炎性，個別也可見炎性脫髓鞘性病灶而無血管性改變。目前認(rèn)為還是將上述類似MS情況看作紅斑性狼瘡或相關(guān)疾病的特異表現(xiàn)為好。

3.白塞病 以再發(fā)性虹膜睫狀體炎、腦膜炎、黏膜及生殖器潰瘍;關(guān)節(jié)、腎、肺部癥狀以及大腦多發(fā)性病灶為鑒別特征。

4.脊髓壓迫征 單純的脊髓型MS常伴有不同程度的后索受累。進(jìn)行性痙攣性輕截癱的單純脊髓型MS的診斷特別困難。前面已經(jīng)提到，脊髓型MS特別傾向于影響老年女性，這種情況應(yīng)仔細(xì)排除因腫瘤或頸椎關(guān)節(jié)病變而致的脊髓壓迫征。在病程某段時間出現(xiàn)根性疼痛常是脊髓壓迫征的表現(xiàn)，在MS則少見。頸部疼痛、活動受限和因神經(jīng)根受累引起的嚴(yán)重肌肉萎縮可見于脊椎關(guān)節(jié)病變而MS很少有以上癥狀。作為一般規(guī)律，在脫髓鞘性脊髓病的早期可見腹部反射消失，男性出現(xiàn)陽痿和膀胱功能障礙，而在頸椎關(guān)節(jié)增生的病例上述癥狀則出現(xiàn)在晚期，或者根本不出現(xiàn)。CSF蛋白含量在脊髓壓迫征可顯著升高。但無其他MS特異性蛋白的異常。最有價值的鑒別方法是MRI和CT脊髓顯影術(shù)，任何神經(jīng)系統(tǒng)體征僅限于脊髓的進(jìn)行性痙攣性輕截癱，都應(yīng)進(jìn)行脊髓顯影。

5.顱底凹陷癥和扁平顱底 這種患者短頸，放射檢查可確定診斷。因顱底骨發(fā)育畸形以及顱骨孔、腦橋小腦角、斜坡和其他顱后窩腫瘤等引起的神經(jīng)綜合征也可被誤診為MS。在上述情況，一個孤立而部位特別的病灶可引起腦干、小腦、后組腦神經(jīng)和上頸髓的神經(jīng)癥狀和體征，而易被認(rèn)為是一播散性病損。如患者所有的癥狀和體征可以用神經(jīng)軸某一區(qū)域的一個病灶解釋，就不應(yīng)診斷MS，是臨床應(yīng)遵循的規(guī)則。

6.遺傳性共濟(jì)失調(diào) 偶爾MS可與遺傳性共濟(jì)失調(diào)相混淆。后者常有家族史及其相關(guān)的遺傳特性，呈隱匿性發(fā)病、慢性持續(xù)進(jìn)展，具有對稱性和特異臨床方式。腹壁反射和括約肌功能完好、弓型足、脊柱后側(cè)凸、心臟病是支持遺傳性疾病的一些常見特征。

7.球后視神經(jīng)炎球后視神經(jīng)炎多為雙眼同時發(fā)病，表現(xiàn)為視力急劇下降，并伴有眼球疼痛，無中樞神經(jīng)受損的癥狀和體征，查有視乳頭水腫，經(jīng)治愈后一般不復(fù)發(fā)。MS在病程中常侵犯視神經(jīng)，導(dǎo)致視力障礙，早期易與單純球后視神經(jīng)炎混淆，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為25%～35%的視神經(jīng)炎可發(fā)展為MS。但視神經(jīng)炎多損害單眼，常伴有中心暗點(diǎn)加周邊視野缺損，且病程中無緩解復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。MS常先后兩眼均受累，少有中心暗點(diǎn)，有明顯緩解與復(fù)發(fā)。

如前所述，誘發(fā)電位、CSF中寡克隆帶和MRI的普遍應(yīng)用擴(kuò)大了MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。這些檢查常能發(fā)現(xiàn)臨床檢查無法察覺的多發(fā)性硬化斑的存在。診斷MS要有“時間和空間的多發(fā)性”證據(jù)的要求，經(jīng)歷了時間的考驗，至今仍然有效。但不同的是，這些證據(jù)不再僅指純臨床發(fā)現(xiàn)，也包括某些實驗室發(fā)現(xiàn)。應(yīng)指出的是沒有一項實驗室檢查可以單獨(dú)視為MS可信的指標(biāo)。

多發(fā)性硬化可以并發(fā)哪些疾病？

1.尿便障礙 在多發(fā)性硬化的不同階段，如果雙側(cè)錐體束受損，很容易帶來尿 便障礙。早期，神經(jīng)功能突然受損，尿便不能順利排出，造成尿便潴留。后期，形成神經(jīng)原性膀胱，出現(xiàn)尿急、尿頻，尿溢出，膀胱內(nèi)殘余尿增加。兩種情況下，均容易引發(fā)尿路感染。

2.痙攣性癱瘓 痙攣是多發(fā)性硬化患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損的突出特征，由于失去上運(yùn)動神經(jīng)元的控制，下神經(jīng)元功能亢進(jìn)，肌肉張力增高，往往伴有肌肉無力，使得患者活動受限。咽喉部位肌肉痙攣形成假性球麻痹，出現(xiàn)吞咽困難，飲水嗆呵，說話不流利。雙上肢痙攣的存在，使得手活動不靈活。雙下肢痙攣，患者多有平衡障礙，步態(tài)不穩(wěn)，容易跌到致傷。

3.發(fā)作性癥狀 痛性強(qiáng)直性痙攣，皮膚灼熱痛。多被認(rèn)為是髓鞘脫失致神經(jīng)間 傳導(dǎo)短路造成。病灶發(fā)生在上頸段脊髓，交感神經(jīng)中樞受刺激可出現(xiàn)手腳多汗，受破壞時手腳干燥無汗。

4.抑郁 因為多發(fā)性硬化病理過程可以引起心理問題，疾病的致殘性使患者運(yùn)動障礙，限制了自身活動，與社會隔離，逐漸出現(xiàn)神經(jīng)心理缺陷，發(fā)生抑郁。 建議：正確對待生病，早期復(fù)發(fā)，神經(jīng)功能受影響不重，患者應(yīng)盡早下床活動，積極參與社會活動和家庭勞動?；顒邮芟薜幕颊撸缬兄w功能殘存，也應(yīng)積極進(jìn)行功能鍛煉，增強(qiáng)自信。影響較明顯的患者，可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下，使用抗抑郁藥物。

5.褥瘡 如果發(fā)生脊髓橫斷性損害，患者出現(xiàn)病灶水平以下截癱，長期臥床，神經(jīng)功能障礙血液循環(huán)不良，營養(yǎng)缺乏，皮膚受壓后，容易破潰形成褥瘡，難以愈合。

多發(fā)性硬化應(yīng)該如何預(yù)防？

在日常生活中，多發(fā)性硬化癥患者根據(jù)自己的日常工作和學(xué)習(xí)需要，輕重緩急安排先后秩序做到預(yù)防與調(diào)理：

1.首先，注意節(jié)約體能?；颊呙刻煲杏媱澅?，恰當(dāng)安排自己的日常生活或工作，包括先后順序，以便節(jié)約體能。有的工作必須當(dāng)天完成的應(yīng)先做，能緩做的可以推遲到明天或后天再做。有的事情并不是每天必須做，一天完不成延長時間分開做，什么時候和怎樣去做應(yīng)從不引起疲勞和節(jié)能考慮。一個人不能完成或勉強(qiáng)能完成的事情，最好有他人幫助完成，避免體能過度消耗。比如在準(zhǔn)備三餐時，可以提前把所需要的各種配料收集全，放在伸手可及的位置，然后坐位進(jìn)行，力爭做到從原料到成品流水線樣一次完成。洗衣和亮?xí)褚路r，一次不必太多，熨衣服時可坐位完成。

2.多發(fā)性硬化的飲食：對于多發(fā)性硬化患者來說，做到平衡膳食對維持良好的身體狀況很重要。既往，國外曾有學(xué)者認(rèn)為，不適當(dāng)?shù)娘嬍晨赡苁嵌喟l(fā)性硬化的發(fā)病原因之一，如攝入較多的動物脂肪，肉制品和牛乳等。因此，也曾有多種膳食食譜推薦給患者，以幫助其治療多發(fā)性硬化，實踐證明是無效的?；颊邞?yīng)該保證平衡飲食，不挑揀，多種類。有證據(jù)表明，魚肝油、植物不飽和脂肪酸可能具有預(yù)防多發(fā)性硬化復(fù)發(fā)的作用，所以同心血管疾病一樣，建議患者采取低脂、高纖維膳食。

3.此外，病情反復(fù)發(fā)作的患者常常使用大量激素沖擊治療，或用小劑量激素維持，而激素可以刺激胃酸分泌，增加患者的食欲，這時患者應(yīng)該注意控制食量，以避免誘發(fā)肥胖，導(dǎo)致高血脂、高血壓、糖尿病等。因為胃酸分泌增加，對消化道黏膜具有不良作用，所以患者應(yīng)該避免食用過于辛辣的食物。有的患者需要在使用激素的同時，使用抑酸藥物和胃黏膜保護(hù)劑。

多發(fā)性硬化治療前的注意事項

(一)治療

近年來的治療實驗大多基于抗炎和免疫抑制藥物。臨床對照研究證明，只有促皮質(zhì)素(促腎上腺皮質(zhì)激素)、甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)、潑尼松(強(qiáng)的松)、環(huán)磷酰胺和干擾素(β-干擾素)對改善臨床和MRI病損作用良好。在抗炎因子的干預(yù)下，患者從每次發(fā)作中恢復(fù)的速度加快。但在急性惡性型MS，大部分患者抗炎治療是無效的;少數(shù)患者療效僅能維持1個月余。尚不能證明類固醇激素能縮短整個病程，或者能夠預(yù)防復(fù)發(fā)，所以對其長期的療效難以定論。

1.皮質(zhì)激素 關(guān)于皮質(zhì)激素的應(yīng)用劑量，首次大劑量是至關(guān)重要的。靜脈給予大劑量甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)(500mg/d，3～5天)，后口服較大劑量潑尼松(強(qiáng)的松)能有效的緩和急性或亞急性MS以及視神經(jīng)炎，能夠縮短其病程。如不能靜脈用甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)，可用口服潑尼松(強(qiáng)的松)代替，從60～80mg/d開始，這樣可避免住院治療。對于嚴(yán)重的發(fā)作，特別是脊髓炎對大劑量靜脈用藥反應(yīng)更快。

Beck等在視神經(jīng)炎臨床治療實驗報告中告誡：在急性視神經(jīng)炎的治療中避免用口服。這項457例視神經(jīng)炎隨機(jī)、對照性研究發(fā)現(xiàn)靜脈給予甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)后跟隨口服潑尼松(強(qiáng)的松)，雖在第6個月與安慰劑組比較差別不大，但的確加快了視力的恢復(fù)。然而，單獨(dú)口服(強(qiáng)的松)治療，視神經(jīng)炎再發(fā)的危險性增高。對鞘內(nèi)注射潑尼松龍(強(qiáng)的松龍)的療效爭論很大，一般不推薦這種治療方法。

提倡將皮質(zhì)激素的治療限制在3周內(nèi)，如果癥狀反復(fù)，延長減量過程。這種短期皮質(zhì)激素治療副作用較少，但仍有部分患者可出現(xiàn)失眠，個別可出現(xiàn)抑郁或躁狂癥狀。療程達(dá)數(shù)周以上的患者，易出現(xiàn)高血壓、高血糖和糖尿病失控、骨質(zhì)疏松、髖關(guān)節(jié)無菌性壞死、白內(nèi)障和少見的消化道出血、活動性結(jié)核。適當(dāng)補(bǔ)鉀是必要的。作者認(rèn)為類固醇激素隔天療法益處不大，而短期每天一次大劑量沖擊療法能使部分患者免于復(fù)發(fā)，這樣對激素的耐受性也比長期口服用藥好。

2.免疫調(diào)節(jié)藥 曾試用過多種免疫調(diào)節(jié)藥，僅少數(shù)藥物如硫唑嘌呤和環(huán)磷酰胺有效，另外對一小部分患者給予全身淋巴放射治療似乎能改善部分病情。這些治療方法能改善臨床癥狀支持MS的CNS損傷的機(jī)制是自身免疫過程的學(xué)說。然而，長期免疫抑制藥應(yīng)用的危險性，如癌變大大限制了這類藥物的廣泛應(yīng)用。在英國和荷蘭硫唑嘌呤治療多發(fā)性硬化的詳細(xì)試驗研究說明該藥對MS無顯著療效。據(jù)一MS研究小組報道，在疾病的慢性、進(jìn)展期，經(jīng)過2年潑尼松(強(qiáng)的松)和環(huán)磷酰胺治療能夠延遲病情的惡化，他們也同時指出應(yīng)注意這種治療給患者帶來的負(fù)擔(dān)和潛在的毒性作用。至少有一項雙盲、安慰-對照研究結(jié)果顯示環(huán)磷酰胺沒有任何療效。

有兩種新的治療方法有希望改變MS的自然病程。初期臨床試驗表明，皮下注射干擾素(β-干擾素)能降低MS復(fù)發(fā)的頻率和嚴(yán)重程度，減少了MS病灶數(shù)目。有證據(jù)說明干擾素(β-干擾素)能降低大腦半球脫髓鞘改變。該藥能否阻遏神經(jīng)功能障礙的進(jìn)展有待進(jìn)一步驗證。然而，臨床療效并不令人振奮。Bornstein等也報道了MBP多聚體和復(fù)合多聚體I(Cop I)對復(fù)發(fā)緩解型MS有效。這種藥物尚待FAD批準(zhǔn)。對新近通過口服牛髓鞘使髓鞘脫敏的試驗尚未得出結(jié)論。

3.其他 對于低脂、無谷蛋白飲食或者補(bǔ)充亞麻油脂對MS是否有治療價值缺乏可靠的對照性研究。合成多肽和高壓氧治療的意義還不明確。血漿置換療法可能對暴發(fā)性的急性患者有作用，但尚缺乏嚴(yán)格的試驗，對慢性的病例則效果不佳。

4.一般治療 一般措施包括保證適當(dāng)?shù)呐P床休息時間、避免過度疲勞和減少感染，爭取從首發(fā)或病情惡化中最大程度的恢復(fù)。利用可能的康復(fù)措施(如拉帶、輪椅、滑道、電梯等)盡量拖后疾病的臥床時間。精心護(hù)理、利用變換壓力床墊、硅膠墊和其他特殊設(shè)備預(yù)防臥床期褥瘡的發(fā)生。疲勞是MS患者常見的主訴，特別在急性發(fā)作期，金剛烷胺(100mg早、晚各一次)或匹莫林(pemoline)(晨一次口服20～75mg)可緩解疲勞癥狀。

膀胱功能障礙是治療中較難以處理的問題。其中主要的癥狀是尿潴留，氯貝膽堿(比賽可靈)對此可能有幫助。在尿潴留時，為避免感染應(yīng)監(jiān)測殘余尿量，殘余尿量不能超過100ml。另一個常見的問題是尿急、尿頻(膀胱痙攣)。溴丙胺太林(溴化西胺太林，普魯苯辛)或奧昔布寧(尿多靈，氯化羥丁寧,Ditropan)能松弛逼尿肌可緩解這一癥狀，這類藥物最好間斷應(yīng)用。間歇性導(dǎo)尿?qū)哂袊?yán)重膀胱功能障礙，特別是尿潴留者是非常必要的?；颊呖蓪W(xué)會自己導(dǎo)尿，從而減少保留尿管所帶來的感染危險。嚴(yán)重便秘時，最好進(jìn)行灌腸。直腸規(guī)律性訓(xùn)練對保持大便通暢有幫助。

對嚴(yán)重的痙攣性截癱和下肢痛性屈曲痙攣患者，以及其他一些痙攣狀態(tài)，通過置留管或埋藏泵鞘內(nèi)注射巴氯芬(巴氯酚)有一定的療效。輕度痙攣者可口服baclofen。以上方法無效時，背部脊神經(jīng)根切斷術(shù)、脊髓切斷術(shù)、閉孔神經(jīng)壓榨術(shù)等外科方法可使癥狀長期緩解。

對下肢輕微運(yùn)動誘發(fā)的非常嚴(yán)重、致殘性震顫可行丘腦腹外側(cè)切除術(shù)?？R西平、氯硝西泮(氯硝安定)對此癥狀也有一定的作用。

醫(yī)生的理解和同情對于MS患者的治療是至關(guān)重要的。應(yīng)向患者說明在日常生活、婚姻、妊娠、藥物應(yīng)用、預(yù)防接種等方面應(yīng)注意的問題。在肯定診斷以前，不要告訴患者“多發(fā)性硬化”的可能診斷。一旦診斷成立，則應(yīng)給患者一種平衡的解釋，應(yīng)強(qiáng)調(diào)疾病樂觀的方面。

(二)預(yù)后

病情的緩解和復(fù)發(fā)是MS最重要的臨床特點(diǎn)。部分患者在首次發(fā)作后會有一完全的臨床緩解期。

少數(shù)患者表現(xiàn)為一系列的復(fù)發(fā)惡化，每一次復(fù)發(fā)都有完全緩解。這種復(fù)發(fā)惡化程度可很嚴(yán)重以至于引起四肢癱瘓和假性延髓性麻痹。首發(fā)癥狀出現(xiàn)和第一次復(fù)發(fā)的間期差別很大，據(jù)McAlpine報道30%為1年，20%在2年內(nèi)，另有20%在5～9年內(nèi)，還有10%在10～30年內(nèi)復(fù)發(fā)。在如此長的潛伏期內(nèi)，病理過程仍保留潛在活性。

隨時間延長，患者逐漸進(jìn)入一個慢性、穩(wěn)定或波動性神經(jīng)功能衰退期。已明確影響病程的因素不多。與一般的觀念相反，妊娠對MS無惡性影響。實際上，妊娠可帶來意想不到的臨床穩(wěn)定，甚至改善。這可能與MS是一種自身免疫性疾病有關(guān)。已確診的患者妊娠后平均復(fù)發(fā)率隨妊娠時間的延長而降低。然而，在產(chǎn)后的頭幾個月內(nèi)惡化的危險性增加，較非妊娠期高兩倍。

本病的病程差別很大。少數(shù)患者在發(fā)病后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)死亡。但平均病程超過30年。