腎臟疾病伴發(fā)的精神障礙是指各種腎臟疾病引起的急、慢性腎功能不全和腎性腦病，并包括透析、腎移植伴發(fā)的以意識障礙、抑郁狀態(tài)和神經(jīng)衰弱綜合征為主的精神障礙和神經(jīng)癥狀。腎性腦病(nephro-encephalopathy)又稱尿毒癥性腦病，是指各種腎臟疾病出現(xiàn)腎功能衰竭時(shí)伴發(fā)的精神障礙。多由慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎及腎小動脈硬化等引起，少數(shù)可由休克、完全性尿路梗阻等引起的急性腎功能衰竭所致。

腎臟疾病伴發(fā)的精神障礙是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

尿毒癥引起精神障礙的病因還不十分清楚。基礎(chǔ)改變是由神經(jīng)元的代謝紊亂所造成的，大致有以下幾種可能學(xué)說：

1.毒素積蓄說 腎臟是機(jī)體主要排泄器官。尿毒癥時(shí)，其功能受損，導(dǎo)致體內(nèi)毒素的積蓄，如非蛋白氮等有毒物質(zhì)對中樞神經(jīng)的毒害作用，其中以胍、酚類化合物的濃度關(guān)系密切。尿素和尿酸的增高往往使尿毒癥加重，但有人提出單有尿素增高難以說明精神障礙與尿毒癥的關(guān)系。近年來有人提出血內(nèi)中分子或低分子有毒物質(zhì)的潴留與尿毒癥的精神障礙有關(guān)。

2.腦代謝障礙 有人發(fā)現(xiàn)腎性腦病時(shí)腦血流量并不減少，而是由腦耗氧量降低引起腦代謝障礙導(dǎo)致腦功能異常，并認(rèn)為這與意識障礙的發(fā)生有關(guān)。

3.電解質(zhì)代謝障礙 當(dāng)腎性腦病時(shí)由于脫水、低鈉、低鈣和高鉀、高鎂、酸中毒以及血液和腦脊液間的平衡障礙，致體液代謝及酸堿平衡紊亂引起腦水腫導(dǎo)致腦功能障礙。腦功能障礙與意識障礙和其他精神神經(jīng)癥狀的發(fā)生有關(guān)。其他還有腦血管細(xì)胞膜透過性異常說、代謝中毒說、神經(jīng)遞質(zhì)代謝障礙說等。

總之，腎性腦病或稱尿毒癥性腦病，是由多種原因?qū)е乱缘|(zhì)潴留為主的表現(xiàn)出嚴(yán)重的精神障礙和神經(jīng)癥狀。其中絕大多數(shù)由各種慢性腎臟病出現(xiàn)慢性腎功能衰竭所造成，少數(shù)可由于失血、休克或完全性尿路梗阻等病變引起急性腎功能衰竭所致。

(二)發(fā)病機(jī)制

發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，有以下幾種學(xué)說。

1.血腦屏障障礙說 在透析過程中血內(nèi)尿素氮濃度急劇下降而腦脊液和腦組織內(nèi)尿素氮等下降緩慢，腦脊液滲透壓高于血液滲透壓，最終引起顱壓增高和腦水腫而出現(xiàn)精神障礙。據(jù)Prill的研究在透析前腦脊液中的尿素是血液尿素的85%～95%，透析后腦脊液中的尿素是血液中尿素的200%。

2.其他促發(fā)因素

(1)軀體合并癥：如動脈硬化癥、心臟和肝臟疾病可促使精神障礙的發(fā)生及加劇。

(2)電解質(zhì)紊亂：血鈉、血鉀的水平下降、脫水、血循環(huán)量減少、血壓變動等有一定影響。

(3)鋁積蓄：有人報(bào)道腎功能衰竭。特別是透析性腦病和癡呆狀態(tài)與鋁中毒有關(guān)。

(4)心理因素：由于長期接受心理應(yīng)激易產(chǎn)生抑郁、焦慮、恐懼煩惱等情緒，繼而促發(fā)精神障礙。

腎臟疾病伴發(fā)的精神障礙有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.精神癥狀 神經(jīng)衰弱綜合征，多為初期癥狀，常在腎功能衰竭前期和高氮質(zhì)血癥時(shí)出現(xiàn);抑郁狀態(tài)，是抑郁和焦慮的混合表現(xiàn);意識障礙，由嗜睡、譫妄向昏迷移行;有的呈現(xiàn)類木僵狀態(tài)，稱為尿毒癥性昏迷或腎性昏迷;癡呆狀態(tài)，常在慢性腎功能衰竭發(fā)生。

(1)腦衰弱綜合征：多發(fā)生在尿毒癥早期癥狀，常出現(xiàn)在腎功能衰竭前期和高氮血癥時(shí)。表現(xiàn)乏力、遲鈍、寡言少動、記憶力減退、興趣減少、注意力不集中、失眠及睡眠顛倒等癥狀。

(2)意識障礙：初期表現(xiàn)嗜睡，隨著病情發(fā)展，當(dāng)腎功能衰竭嚴(yán)重時(shí)，逐漸由淺昏迷過渡到深昏迷，稱之為尿毒癥性昏迷或腎性昏迷。

(3)精神錯亂狀態(tài)：多發(fā)生于伴有高血壓腦病或感染時(shí)，表現(xiàn)煩躁不安、興奮吵鬧、沖動毀物、思維不連貫等，部分患者還可出現(xiàn)幻覺及妄想或躁狂樣表現(xiàn)，有的可出現(xiàn)木僵狀態(tài)。上述癥狀多呈陣發(fā)性，也可與嗜睡交替出現(xiàn)。

(4)癡呆綜合征：在慢性進(jìn)行性腎功能衰竭階段患者可出現(xiàn)記憶力減退、思維貧乏、人格改變及智能障礙等。

2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 以癲癇樣痙攣發(fā)作為多見。并常見神經(jīng)炎、撲翼樣震顫和手足搐搦癥、顱神經(jīng)損害征、面癱、眼球震顫、瞳孔改變、視力和(或)聽力障礙、腱反射亢進(jìn)或遲鈍、腦膜刺激征和錐體束征、小腦癥狀、肢體癱瘓等。

3.癥狀特點(diǎn) 精神障礙是腎性腦病的首發(fā)癥狀，且較神經(jīng)癥狀常見，一旦出現(xiàn)可作為腎性腦病的早期象征。同時(shí)也是尿毒癥療效和預(yù)后的判斷指標(biāo)之一;腎性腦病的精神障礙在整個病程中癥狀極易波動、幾種精神癥狀常交織存在、錯綜復(fù)雜，常有反復(fù)發(fā)作傾向。

4.急性腎功能不全透析伴發(fā)的精神障礙

(1)精神障礙：神經(jīng)衰弱綜合征，多在病初出現(xiàn)，常為短暫性;抑郁狀態(tài)，以抑郁和焦慮混合發(fā)生為多，以焦慮為主，伴有恐懼;興奮狀態(tài)，興奮、躁動、煩躁、不安等;意識障礙，有嗜睡、昏睡或譫妄、錯亂狀態(tài)等;人格改變和輕度智力減退。

(2)神經(jīng)癥狀：以頭痛、惡心、嘔吐多見。其他有撲翼樣震顫、肌陣攣、癲癇樣痙攣發(fā)作等。偶可有硬腦膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦實(shí)質(zhì)出血等。

平衡失調(diào)綜合征，是指急性腎功能不全伴發(fā)的精神障礙在透析中或透析終止后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)精神障礙和神經(jīng)癥狀而言，在平衡失調(diào)綜合征時(shí)有明顯高氮血癥或酸中毒等病例發(fā)生較多。一般常在治療后3～4h出現(xiàn)。表現(xiàn)為嗜睡、頭痛、惡性、嘔吐、癲癇發(fā)作、興奮不安甚則昏迷，在治療結(jié)束后1～2天癥狀即可減輕或消失。有人認(rèn)為，如果透析緩慢進(jìn)行，可預(yù)防本征發(fā)生。

進(jìn)行性透析性腦病又稱透析性癡呆，常發(fā)生在長期進(jìn)行透析的病人，在透析后出現(xiàn)持續(xù)的以癡呆為主的精神神經(jīng)障礙。精神癥狀有抑制狀態(tài)(少動、寡言、孤獨(dú)、冷淡、對周圍不關(guān)心、缺乏欲望等);癡呆狀態(tài)(近事遺忘、定向力障礙、計(jì)算力減退、思維貧乏等);人格改變(易激惹、缺乏禮貌、羞恥和道德等);偶可出現(xiàn)幻聽、幻視，但無意識障礙。

5.慢性腎功能不全透析伴發(fā)的精神障礙

(1)精神障礙：神經(jīng)衰弱綜合征多在透析后出現(xiàn)或加重，常為短暫的;焦慮抑郁狀態(tài)，以焦慮為主伴有恐懼和抑郁;人格改變和輕度智力減退等。這些癥狀往往在透析后腎功能恢復(fù)期發(fā)生。

(2)神經(jīng)癥狀：頭痛、惡心、嘔吐、撲翼樣震顫、肌陣攣、偶有癲癇樣痙攣發(fā)作等。

6.透析性腦病 透析性腦病是指腎臟疾病在透析后出現(xiàn)長期持續(xù)的以癡呆為主的精神障礙。

(1)精神癥狀：抑郁狀態(tài)：少動、寡言、孤獨(dú)，冷淡、對周圍不關(guān)心、缺乏欲望等;癡呆狀態(tài)：近事遺忘明顯，定向力不良，計(jì)算不佳、思維缺乏等;人格改變：易激惹、缺乏禮貌、不知羞恥等;偶可出現(xiàn)幻聽、幻視。但無意識障礙。

(2)神經(jīng)癥狀：癲癇樣痙攣發(fā)作、震顫、肌陣攣等。

在確診為腎功能衰竭的基礎(chǔ)上，如發(fā)現(xiàn)疲倦、無力、寡言、少動、反應(yīng)遲鈍等精神活動減退，應(yīng)考慮腎功能衰竭的早期精神癥狀。如出現(xiàn)嗜睡、昏睡、譫妄或欣快、抑郁和撲翼樣震顫、癲癇樣痙攣發(fā)作等，則在排除其他因素后?？煽紤]有腎性腦病。

1.有明確的腎病史 有腎功能衰竭的癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查的陽性證據(jù);以意識障礙為主的精神癥狀與腎功能衰竭的發(fā)展變化相一致。

2.在確診為重癥腎功能衰竭的基礎(chǔ)上，如發(fā)現(xiàn)疲倦、無力、少動、寡言，反應(yīng)遲鈍等精神活動減退、血非蛋白氮和二氧化碳結(jié)合力增高時(shí)，應(yīng)考慮為腎功能衰竭時(shí)早期象征的可能。

2.出現(xiàn)嗜睡、昏睡、譫妄或欣快、抑郁和撲翼樣震顫、癲癇樣痙攣發(fā)作。

3.排除其他因素引起的精神障礙后，腎性腦病的診斷可以成立。

4.必要時(shí)結(jié)合腦電圖改變、并參與血非蛋白氮和二氧化碳結(jié)合力增高等指標(biāo)。

5.已確診為腎功能不全，并有血液透析或腹膜透析史。在透析基礎(chǔ)上，如發(fā)現(xiàn)抑郁、焦慮或少動、寡言、冷淡時(shí)可考慮為伴發(fā)精神障礙的早期征象。一旦發(fā)現(xiàn)有譫妄或錯亂、撲翼樣震顫、癲癇樣痙攣發(fā)作就應(yīng)認(rèn)為系透析伴發(fā)的平衡失調(diào)綜合征，但必須排除其他因素引起的精神障礙。同時(shí)伴有腦電圖改變。

腎臟疾病伴發(fā)的精神障礙應(yīng)該做哪些檢查？

符合原發(fā)腎臟病實(shí)驗(yàn)室檢查陽性改變。

腦電圖見基本節(jié)律減慢，慢波節(jié)律增多，兩側(cè)陣發(fā)性同步性慢波，α節(jié)律抑制和彌漫性高幅慢波，偶可見于額顳部為主的發(fā)作性慢波、癲癇性發(fā)作波。過度換氣試驗(yàn)常使慢波增多。腎性腦病意識障礙愈深時(shí)，其腦電圖改變隨之愈發(fā)明顯，意識障礙明顯時(shí)可出現(xiàn)δ波。腦電圖改變的嚴(yán)重度可作為腎性腦病程度的標(biāo)志之一。

透析時(shí)腦電圖可見對稱性高波幅節(jié)律性δ波群，基本波幅增高，呈不規(guī)則慢波化。α波減少，也可見尖波，棘波出現(xiàn)。一般透析前腦電圖異常嚴(yán)重病人容易出現(xiàn)慢波化。這種腦電圖改變在透析后3h即可見到。透析停止1～2天后才能恢復(fù)到透析前的狀態(tài)。

腎臟疾病伴發(fā)的精神障礙容易與哪些疾病混淆？

應(yīng)與心、肺、肝臟疾病所致精神障礙相鑒別。原發(fā)病的鑒別診斷，及除外其他原因引起的精神障礙。

　　神經(jīng)衰弱綜合征多在透析后出現(xiàn)或加重，常為短暫的;焦慮抑郁狀態(tài)，以焦慮為主伴有恐懼和抑郁;人格改變和輕度智力減退等，這些癥狀往往在透析后腎功能恢復(fù)期發(fā)生。煩躁不安，興奮吵鬧，沖動毀物，思維不連貫等，部分患者還可出現(xiàn)幻覺及妄想或躁狂樣表現(xiàn)，有的可出現(xiàn)木僵狀態(tài)，上述癥狀多呈陣發(fā)性，也可與嗜睡交替出現(xiàn)。

腎臟疾病伴發(fā)的精神障礙應(yīng)該如何預(yù)防？

及早診斷，及早治療，積極預(yù)防，保護(hù)我們的腎。一旦患了慢性腎炎，患者的血尿、蛋白尿一般不會在短期內(nèi)完全消失，治療是一個長期的過程，其目的是改善臨床癥狀，防止嚴(yán)重并發(fā)癥，保護(hù)腎臟功能，延緩腎小球硬化。要樹立信心，保持良好的心態(tài)，配合醫(yī)生，實(shí)施以休息、飲食和藥物為主的綜合治療。

注意休息：水腫、高血壓、腎功能不全的患者應(yīng)多休息，但這也并不是說就要絕對臥床，可以適當(dāng)從事一些輕微的活動。沒有明顯水腫、高血壓的患者可參加一般活動，但應(yīng)避免劇烈運(yùn)動。

科學(xué)飲食：腎最忌諱鹽，飲食清淡腎臟健康。鹽對人體腎和肝的損傷最大，平時(shí)吃東西時(shí)一定要減少鹽的攝入。腎炎患者的飲食首先要限鹽，水腫、高血壓、腎功能不全者約2～3g/d，不吃含堿多及腌制食物、味精等。其次，應(yīng)控制蛋白質(zhì)的攝入，慢性腎炎在有腎功能不全時(shí)，應(yīng)根據(jù)腎功能的情況限制食物中蛋白質(zhì)的攝入，一般為30～40g/d[0.6～0.8g/(kg·d)]，同時(shí)飲食中應(yīng)注意多給予優(yōu)質(zhì)蛋白(如蛋、牛奶、瘦肉等)，以補(bǔ)充體內(nèi)的必需氨基酸，如患者腎功能正常，而尿蛋白量較多時(shí)可適當(dāng)放寬蛋白攝入量，但最好不超過每天每公斤體重1克。在低蛋白飲食的同時(shí)，可適當(dāng)增加碳水化合物的攝入，多吃些蔬菜水果，注意補(bǔ)充人體必需的維生素。

正確用藥：應(yīng)與醫(yī)生密切配合，遵從醫(yī)囑，堅(jiān)持用藥，不隨意減量、換藥及停藥等，對于應(yīng)用激素及細(xì)胞毒類藥物的患者，此點(diǎn)尤為重要，否則有可能導(dǎo)致病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重后果。李英教授特別提醒患者不要盲從某些藥品的宣傳，自行亂用藥物，以免加重病情。

定期檢查：定期復(fù)查血、尿常規(guī)、24h尿蛋白定量、血肌酐、肌肝清除率等指標(biāo)，觀察腎臟病變的進(jìn)展情況。

預(yù)防感染：感染常為慢性腎炎病情加重或腎功能急劇惡化的因素，因此注意預(yù)防感染、調(diào)整免疫功能至關(guān)重要。常見的感染有呼吸道感染，其次有消化道、泌尿系、皮膚軟組織等部位的感染，女性應(yīng)注意生殖系統(tǒng)的感染。盡量少去公共場所，注意飲食及個人衛(wèi)生。治療感染時(shí)應(yīng)合理使用抗生素，避免應(yīng)用腎毒性藥物，如氨基糖甙類、磺胺類抗生素等。

控制血壓：高血壓是加速腎小球硬化、促進(jìn)腎功能惡化的重要因素，積極控制高血壓是十分重要的環(huán)節(jié)。根據(jù)患者尿蛋白的情況，血壓控制的要求有所不同。對于24h尿蛋白定量≤1.0克的患者，應(yīng)控制血壓<130/80mmHg;24h尿蛋白定量>1.0克的患者，血壓控制要更嚴(yán)格，應(yīng)<125/75mmHg。

對透析的病人在透析治療前應(yīng)做好心理工作，必要時(shí)可做心理治療，以取得患者的配合;應(yīng)重視軀體合并癥的治療;在選擇透析病人時(shí)，最好選擇還保留有一定腎功能者，血尿素氮不宜超過35.7mmol/L?？刂仆肝鰰r(shí)間每次以4h為宜。透析液鈉濃度可適當(dāng)提高至140mmol/L。

腎臟疾病伴發(fā)的精神障礙治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

積極預(yù)防和治療原發(fā)病，預(yù)防腎功能衰竭至關(guān)重要;避免出現(xiàn)精神障礙的誘發(fā)因素，如炎癥、發(fā)熱、外傷、手術(shù)、拔牙和心理因素等;糾正血中的代謝產(chǎn)物，非蛋白氮的積蓄和保持水電解質(zhì)的平衡;對興奮、躁動或譫妄患者必要時(shí)可用地西泮(安定)，慎用抗精神病藥、鎮(zhèn)靜安眠藥等;透析治療對軀體和腦癥狀均有良效。

1.積極治療原發(fā)病，防止腎功能衰竭進(jìn)一步加重而發(fā)生尿毒癥。注意避免一切誘發(fā)因素如感染、外傷、心功能不全，以及使用損害腎臟的藥物等?？刂聘腥尽８纳颇I功能，加強(qiáng)有毒物質(zhì)的排泄。及時(shí)處理代謝性酸中毒和糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。

2.對興奮躁動者可給予肌注苯二氮卓類藥如地西泮(安定)等，或口服利培酮等副作用較小的抗精神病藥物，但禁用或慎用巴比妥類藥物和氯丙嗪等，以免誘發(fā)或加重意識障礙，對處于焦慮、抑郁狀態(tài)的病人可給予抗焦慮和抗抑郁劑，但劑量宜小?？刂凭癜Y狀雖頗為重要，但必須謹(jǐn)慎用藥。由于腎功能衰竭時(shí)藥物排泄受阻，因此精神藥物劑量也必須用小劑量。對興奮不安患者?？蛇m當(dāng)應(yīng)用氯丙嗪、氟哌啶醇肌內(nèi)注射。如能口服，可應(yīng)用氯硝西泮(氯硝安定)2mg,2次/d。

3.要做好透析前準(zhǔn)備工作，耐心說明透析療法的目的、方法、療效、注意事項(xiàng)和可能發(fā)生的問題，減少顧慮，增強(qiáng)信心，防止出現(xiàn)恐懼、驚慌、焦慮、不安等情緒。糾正水、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒?？刹捎眯┝烤袼幬锖涂汞d攣藥物對癥治療，但要注意藥物的副反應(yīng)。控制精神癥狀雖頗重要，但必須謹(jǐn)慎用藥。由于腎功能衰竭時(shí)藥物排泄受阻，因此精神藥物劑量也必須用小劑量。對興奮不安患者適當(dāng)應(yīng)用氯丙嗪、氟哌啶醇肌內(nèi)注射。如能口服，可應(yīng)用氯硝西泮2mg,2次/d。出現(xiàn)焦慮、抑郁者適當(dāng)選用抗焦慮藥或抗抑郁藥。

(二)預(yù)后

取決于原發(fā)病。