妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝（placental abruption）。胎盤早剝是妊娠晚期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，短訓(xùn)班起病急、進(jìn)展快，若處理不及時(shí)，可危及母兒生命。國內(nèi)報(bào)道的發(fā)生率為4.6‰～21‰，國外的發(fā)生率為5.1‰～23.3‰。發(fā)生率高低與分娩后是否仔細(xì)檢查胎盤有關(guān)。有些輕型胎盤早剝于臨產(chǎn)前可無明顯癥狀，只在產(chǎn)后檢查胎盤時(shí)，發(fā)現(xiàn)早剝處有凝血塊壓跡，此類患者易被忽略。

胎盤早剝是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

經(jīng)過科學(xué)家數(shù)十年的研究，發(fā)現(xiàn)胎盤早期剝離與高血壓(包括妊娠高血壓綜合征，原發(fā)性高血壓，腎性高血壓)、創(chuàng)傷，胎膜早破、孕婦年齡、吸煙，使用可卡因等因素相關(guān)，其發(fā)病可能與以下主要危險(xiǎn)因素有關(guān)。

1.高血壓 高血壓包括妊娠高血壓綜合征(簡稱妊高征，特別是重度妊高征)、原發(fā)性高血壓、慢性腎炎合并高血壓、它們是引起胎盤早期剝離的首要病因。有學(xué)者研究報(bào)道妊娠期高血壓者發(fā)生胎盤早期剝離較妊娠期血壓正常者高5倍。其發(fā)病機(jī)制主要是胎盤附著部位的底蛻膜螺旋小動(dòng)脈發(fā)生痙攣，急性動(dòng)脈粥樣硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血、壞死、破裂而出血，形成血腫，逐步擴(kuò)大，使胎盤與子宮壁剝離而導(dǎo)致胎盤早期剝離。若孕婦原來就有血管病變?nèi)缭l(fā)性高血壓再并發(fā)妊高征，使血管病變加劇，則發(fā)生胎盤早期剝離的機(jī)會(huì)更多。

2.機(jī)械性因素 腹部直接受到撞擊，常是胎盤早期剝離的病因，例如汽車的撞擊、乘公交車時(shí)突然剎車的碰撞、跌跤時(shí)腹壁首先著地、毆打等都可導(dǎo)致胎盤早期剝離。外倒轉(zhuǎn)糾正胎位時(shí)受阻而用力過大，亦可發(fā)生胎盤早期剝離。胎盤位于子宮前壁時(shí)，羊膜腔穿刺術(shù)也可能導(dǎo)致胎盤早期剝離。其他一些間接因素如羊水過多突然胚膜破裂時(shí)羊水驟然流出，或雙胎妊娠時(shí)第一個(gè)胎兒娩出過快，這都可使宮腔內(nèi)壓力驟降，而發(fā)生胎盤早期剝離。美國研究資料報(bào)道因孕婦外傷所引起的胎盤早期剝離占1%～2%。

3.吸煙 近10年的研究證實(shí)了吸煙與胎盤早期剝離的相關(guān)性，有報(bào)道吸煙使胎盤早期剝離發(fā)生危險(xiǎn)增加90%，并隨著每天吸煙數(shù)量的增加胎盤早期剝離發(fā)生的危險(xiǎn)性也增加。吸煙使血管發(fā)生退行性變而增加了毛細(xì)血管的脆性，并尼古丁對(duì)血管收縮的影響以及血清中一氧化碳結(jié)合蛋白濃度升高均可導(dǎo)致血管痙攣缺血，從而誘發(fā)胎盤早期剝離。

4.胎膜早破 國內(nèi)外很多研究報(bào)道了胎膜早破與胎盤早期剝離的相關(guān)性。胎膜早破孕婦發(fā)生胎盤早期剝離的危險(xiǎn)性較無胎膜早破者增加3倍。其發(fā)生的機(jī)制不明確，可能與胎膜早破后伴發(fā)絨毛膜羊膜炎有關(guān)。

5.濫用可卡因 有報(bào)道指出，在妊娠期間濫用可卡因50例孕婦，其中8例死胎是由于胎盤早期剝離引起的。另有報(bào)道112例孕婦在孕期濫用可卡因，結(jié)果發(fā)生胎盤早期剝離者占13%。

6.孕婦年齡及產(chǎn)次 孕婦年齡與胎盤早期剝離發(fā)生是相關(guān)的，但有學(xué)者報(bào)道產(chǎn)次比年齡更傾向于與胎盤早期剝離有關(guān)。隨著產(chǎn)次的增加，發(fā)生胎盤早期剝離的危險(xiǎn)性呈幾何級(jí)數(shù)增加。

7.其他 孕婦長期仰臥或半臥位，使增大的子宮壓迫下腔靜脈，阻礙靜脈回液，導(dǎo)致蛻膜層靜脈淤血或破裂引起部分或全部胎盤剝離。臍帶過短或臍帶繞頸，繞體，在分娩過程中胎先露下降，臍帶長度不足而被強(qiáng)力牽引，也可以導(dǎo)致胎盤早期剝離。

(二)發(fā)病機(jī)制

胎盤早期剝離的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，過去通常認(rèn)為與血管病變，機(jī)械性因素，子宮靜脈壓突然升高等因素有關(guān)。

胎盤早期剝離的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。若剝離面積小，出血停止后血液很快凝固，臨床多無癥狀，只是凝血塊壓迫胎盤，在胎盤母體面上遺留一壓跡，往往于產(chǎn)后檢查胎盤時(shí)方發(fā)現(xiàn);若剝離面積大，繼續(xù)出血形成胎盤后血腫，使胎盤剝離部分不斷擴(kuò)大，此時(shí)因胎兒尚未娩出，子宮不能收縮，故不能起止血作用，出血不斷增多，可沖破胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出，即為顯性剝離(revealed abruption)或外出血。若胎盤邊緣仍附著于子宮壁上，或胎膜與子宮壁未分離，或胎頭固定于骨盆入口，都能使胎盤后血液不能外流，胎盤后血腫逐漸增大，胎盤剝離面也隨之?dāng)U大，宮底不斷升高，即為隱性剝離(conealed abruption)或內(nèi)出血。當(dāng)隱性出血積聚過多時(shí)，血液仍可沖開胎盤邊緣與胎膜而外流，形成混合型出血(mixed hemorrhage)。有時(shí)出血可透過羊膜進(jìn)入羊水中成為血性羊水。

隱性胎盤早期剝離，血液不能外流，出血逐漸增多而形成胎盤后血腫，因之壓力增加，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，斷裂、變性、血液浸入甚至可達(dá)漿膜層，子宮表面呈現(xiàn)紫色瘀斑，嚴(yán)重時(shí)整個(gè)子宮呈紫銅色，尤以胎盤附著處為著，稱子宮胎盤卒中(uteroplacental apoplexy)。此時(shí)肌纖維受血液浸漬，收縮力減弱，有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血。有時(shí)血液還可滲入腹腔，也可浸潤至闊韌帶，輸卵管等處。

嚴(yán)重的胎盤早期剝離，尤其胎死宮內(nèi)病例可以發(fā)生凝血功能障礙，剝離處的壞死胎盤絨毛和蛻膜組織，釋放大量組織凝血活酶進(jìn)入母體循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)導(dǎo)致DIC。肺、腎等臟器的毛細(xì)血管內(nèi)均可有微血栓形成，引起臟器損害。血小板及纖維蛋白原等凝血因子大量損耗，最終激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，產(chǎn)生大量纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)，繼而引發(fā)纖溶亢進(jìn)，加劇凝血功能障礙。

胎盤早剝有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

【臨床表現(xiàn)】

國外多采用Sher(1985)分類法，將胎盤早期剝離分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。Ⅰ度：輕癥，產(chǎn)后根據(jù)胎盤后血腫診斷;Ⅱ度：中間型，有胎心變化和臨床癥狀;Ⅲ度：重癥，胎兒死亡，Ⅲa，無凝血功能障礙，Ⅲb有凝血功能障礙。我國教科書將其分成輕、重2型。輕型相當(dāng)于SherⅠ度，重型包括SherⅡ、Ⅲ度。

胎盤早期剝離最常見的典型癥狀是伴有疼痛性的陰道出血，然而胎盤早期剝離的癥狀和體征的變化是較大的。

1.輕型 多以陰道出血及輕度腹痛為主，胎盤剝離面通常不超過胎盤的1/3，多見于分娩期。主要癥狀為陰道流血，出血量一般較多，色暗紅，可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯，貧血體征不顯著。若發(fā)生于分娩期則產(chǎn)程進(jìn)展較快。腹部檢查：子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小與妊娠周數(shù)相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多則胎心率可有改變，壓痛不明顯或僅有輕度局部(胎盤早剝處)壓痛。產(chǎn)后檢查胎盤，可見胎盤母體面上有凝血塊及壓跡。有時(shí)癥狀與體征均不明顯，只在產(chǎn)后檢查胎盤時(shí)，胎盤母體面有凝血塊及壓跡，才發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。

2.重型 以內(nèi)出血和混合性出血為主，胎盤剝離面超過胎盤的1/3，同時(shí)有較大的胎盤后血腫，多見于重度妊高征。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和(或)腰酸、腰痛，其程度因剝離面大小及胎盤后積血多少而不同，積血越多疼痛越劇烈。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔吐，以至面色蒼白、出汗、脈弱及血壓下降等休克征象?？蔁o陰道流血或僅有少量陰道流血，貧血程度與外出血量不相符。腹部檢查：觸診子宮硬如板狀，有壓痛，尤以胎盤附著處最明顯。若胎盤附著于子宮后壁，則子宮壓痛多不明顯。子宮比妊娠周數(shù)大，且隨胎盤后血腫的不斷增大，宮底隨之升高，壓痛也更明顯。偶見宮縮，子宮處于高張狀態(tài)，間歇期不能很好放松，因此胎位觸不清楚。若胎盤剝離面超過胎盤的1/2或以上，胎兒多因嚴(yán)重缺氧而死亡，故重型患者的胎心多已消失。

【診斷】

1.診斷依據(jù)

(1)可有外傷史、血管病變史。

(2)有伴有腹痛的陰道流血。

(3)子宮有局限性輕壓痛，并呈高張狀態(tài)，宮底升高。

(4)胎心減弱甚至消失。

(5)超聲檢查子宮壁與胎盤之間出現(xiàn)液性暗區(qū)，羊水中回聲增強(qiáng)增多，絨毛板向羊膜腔突出。

(6)血蛋白降低，可出現(xiàn)凝血功能障礙。

(7)產(chǎn)后檢查胎盤可見胎盤母體面上有凝血塊及壓跡。

2.分類診斷

(1)輕型胎盤早剝：胎盤剝離面通常不超過胎盤面積的1/3，表現(xiàn)為陰道流血，貧血體征不顯著，有輕度腹痛或無腹痛，宮縮有間歇，胎位清楚，胎心率多正常，有時(shí)癥狀與體征均不明顯，僅在檢查胎盤母體面時(shí)發(fā)現(xiàn)凝血塊及壓跡。

(2)重型胎盤早剝：胎盤剝離面超過胎盤面積的1/3，表現(xiàn)為腹痛劇烈而持續(xù)，無陰道流血或少量陰道流血，貧血程度與外出血不相符，子宮硬如板狀，壓痛，無宮縮間歇，胎位不清，羊水血性，病情嚴(yán)重時(shí)胎心可消失。

3.須注意發(fā)病的誘因 凡有妊高征特別是中、重度妊高征者，易并發(fā)胎盤早期剝離。有資料報(bào)道胎盤早期剝離并發(fā)妊高征者占40.5%，而有外傷者，占14.8%。筆者認(rèn)為妊高征伴有胎兒生長受限及貧血者更易發(fā)生胎盤早期剝離，應(yīng)予以注意。

4.根據(jù)臨床癥狀及體征綜合分析 輕型胎盤早期剝離絕大部分病例開始可能為無痛性少量陰道出血，繼而發(fā)展為有痛性陰道出血，故須結(jié)合病史，嚴(yán)密觀察陰道出血和宮縮的性質(zhì)、胎心的變化，結(jié)合輔助檢查及早作出診斷和處理。重型胎盤早期剝離癥狀與體征比較典型，診斷多無困難，但應(yīng)判斷其嚴(yán)重程度，當(dāng)子宮出血不止，皮膚及黏膜有出血，這常提示有DIC存在，應(yīng)特別警惕。

5.胎盤附著于子宮后壁的胎盤早期剝離 此種最易被忽略，特別是在早期。其特點(diǎn)為，凡是在妊娠晚期，無論有無陰道出血，只要是原因不明的子宮張力增高，而又非羊水過多，且未臨產(chǎn)，不屬高張性子宮收縮，特別是有妊高征伴有胎兒生長受限者，雖然胎心尚正常，必須考慮胎盤附著于子宮后壁的早期胎盤早期剝離可能性?？赏ㄟ^B型超聲檢查，胎心監(jiān)護(hù)來協(xié)助診斷。

胎盤早剝應(yīng)該做哪些檢查？

輕型： 腹部檢查，子宮軟，壓痛不明顯或僅有輕度局限性壓痛(胎盤早剝部)。其大小與妊娠月份相符，胎位、胎心音清楚，但如出血量較多，則胎心率可有改變。短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩，產(chǎn)后檢查胎盤，可見胎盤面上有凝血塊及壓跡。

重型：腹部檢查，子宮觸診硬如板狀，有壓痛，尤以胎盤附著處最為明顯，但如胎盤附著于子宮后壁，則子宮壓縮多不明顯。子宮比妊娠月份大，而且隨著病情的發(fā)展，胎盤后血腫不斷的增大，宮底也隨之相應(yīng)升高，壓痛也更加明顯。偶見宮縮，但子宮于間歇期不能很好放松，而處高張狀態(tài)，因此胎位摸不清楚。如胎盤剝離面超過1/2以上，胎兒多因嚴(yán)重宮內(nèi)窘迫而死亡。

超聲檢查 重型胎盤早剝根據(jù)臨床檢查即可確診，對(duì)于臨床表現(xiàn)不嚴(yán)重，檢查不能確診者，可作超聲檢查。超聲圖像可有下列表現(xiàn)：①胎盤后血腫，在胎盤基底板與子宮壁間出現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則的液性出血暗區(qū)并凸向胎盤，與胎盤的實(shí)質(zhì)回聲形成鮮明的對(duì)比。②胎盤比一般增厚。③絨毛膜板下血腫，當(dāng)?shù)淄懩ぱ芷屏?，血液沿胎盤小葉間隙流向胎盤兒體面時(shí)，在絨毛膜板下形成血腫，超聲圖像為氣狀的液性暗區(qū)，使胎盤實(shí)質(zhì)與絨毛膜分離且凸向羊膜腔。④后壁胎盤早期剝離時(shí)，胎兒多靠近子宮前壁。⑤羊水內(nèi)異?；芈?，如血液沿胎盤邊緣滲入羊膜，可使羊水變?yōu)檠?，超聲圖上可見羊水內(nèi)出現(xiàn)流動(dòng)的點(diǎn)狀回聲?；芈暦植枷∈?，多集中于病灶附近。如顯性胎盤早期剝離，血液沿宮頸管外流，不形成胎盤后血腫，無上述超聲圖像。故B型超聲診斷有一定的局限性，重型胎盤早期剝離時(shí)常伴胎心、胎動(dòng)消失。

化驗(yàn)檢查 主要通過血常規(guī)檢查了解貧血程度。凝血功能檢查，做DIC篩選試驗(yàn)(血小板計(jì)數(shù)，凝血酶原時(shí)間，纖維蛋白原測定)，與纖溶確診試驗(yàn)(凝血酶時(shí)間，優(yōu)解蛋白溶解時(shí)間，血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn))。血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間及血纖維蛋白原等有關(guān)DIC化驗(yàn);尿常規(guī)，在重型胎盤早剝病人，尿蛋白常為(+)、(++ )或更多。對(duì)急癥病人，可采用操作簡便的全血凝塊觀察及溶解試驗(yàn)估計(jì)纖維蛋白原含量，以便及早診斷是否并發(fā)凝血障礙。

胎盤早剝?nèi)菀着c哪些疾病混淆？

妊娠晚期出血，除胎盤早剝外，尚有前置胎盤、子宮破裂及宮頸病變出血等，應(yīng)加以鑒別，尤其應(yīng)與前置胎盤及子宮破裂進(jìn)行鑒別。

1、前置胎盤 輕型胎盤早剝，也可為無痛性陰道出血，體征不明顯，行B型超聲檢查確定胎盤下緣，即可確診。子宮后壁的胎盤早剝，腹部體征不明顯，不易與前置胎盤區(qū)別，B超檢查亦可鑒別。重型胎盤早剝的臨床表現(xiàn)極典型，不難與前置胎盤相鑒別。

2、先兆子宮破裂 往往發(fā)生在分娩過程中，出現(xiàn)強(qiáng)烈宮縮、下腹疼痛拒按、煩躁不安、少量陰道流血、有胎兒窘迫征象等。以上臨床表現(xiàn)與重型胎盤早剝較難區(qū)別。但先兆子宮破裂多有頭盆不稱、分娩梗阻或剖宮產(chǎn)史，檢查可發(fā)現(xiàn)子宮病理縮復(fù)環(huán)，導(dǎo)尿有肉眼血尿等，而胎盤早剝常是重度妊高征患者，檢查子宮呈板樣硬。

胎盤早剝可以并發(fā)哪些疾?。?

1.子宮胎盤卒中 胎盤后血腫形成，特別是隱性剝離，血液未流出于子宮外，由于局部壓力增加，血液可滲入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂，血液還可浸潤及子宮漿膜層，使子宮表面呈紫色瘀斑，胎盤種植部尤為明顯，稱為子宮胎盤卒中(uteroplacental apoplexy)，該現(xiàn)象在20世紀(jì)初由Courelaire發(fā)現(xiàn)，故又稱為Courelaire子宮(Courelaire uterus)。血液尚可滲及輸卵管漿膜層或闊韌帶內(nèi)，甚至卵巢的實(shí)質(zhì)。有時(shí)腹膜內(nèi)亦有游離血，可能系血液經(jīng)輸卵管流入腹腔。子宮胎盤卒中的發(fā)生率尚難準(zhǔn)確計(jì)算，因僅在剖宮產(chǎn)時(shí)方可見此表現(xiàn)，因而其實(shí)際發(fā)生率應(yīng)較所報(bào)道者為高。子宮胎盤卒中很少影響子宮收縮，因而導(dǎo)致嚴(yán)重產(chǎn)后出血者少見，因此，它并非是子宮切除的指征。

2.胎兒母體出血 在外傷性的胎盤早剝，可以發(fā)生胎兒至母體的出血。一般非外傷性的胎盤早剝，有胎兒至母體的出血僅為20%，其量亦少于10ml;但有嚴(yán)重外傷者，1992年Stettler曾報(bào)道8例胎兒母體出血達(dá)80～100ml。

3.彌散性血管內(nèi)凝血(DIC) 與凝血功能障礙胎盤早期剝離是妊娠期發(fā)生凝血功能障礙的最常見原因。重型胎盤早期剝離，尤其是胎死宮內(nèi)病例很有可能發(fā)生DIC和凝血功能障礙。胎盤和蛻膜含有豐富的組織凝血活酶，胎盤早期剝離時(shí)促凝物質(zhì)通過損傷的血管進(jìn)入母體血循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致DIC。肺、腎等臟器的毛細(xì)血管內(nèi)均可有微血栓形成，引起臟器損害。血小板及纖維蛋白原等凝血因子大量消耗。因此，胎盤早期剝離的時(shí)間越長，促凝物質(zhì)進(jìn)入母血循環(huán)也越多，DIC繼續(xù)發(fā)展，即激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，產(chǎn)生大量纖維蛋白降解產(chǎn)物(fibrin degradation product，F(xiàn)DP)。由于凝血因子大量消耗，加之FDP又有抗凝作用，導(dǎo)致并加劇凝血功能障礙。臨床表現(xiàn)為皮下、黏膜下或注射部位出血，子宮出血不凝或僅有軟凝血塊，甚至發(fā)生尿血、咯血或嘔血。1987年首屆中華血凝學(xué)會(huì)提出DIC(修正案)的實(shí)驗(yàn)室檢查有下列3項(xiàng)或以上異常者可診斷為DIC①血小板<100×109/L或進(jìn)行性下降;②纖維蛋白原<1.5g/L或進(jìn)行性下降;③3P試驗(yàn)陽性或血FDP>20mg/L;④凝血酶原時(shí)間(PT)縮短或延長3s以上，或動(dòng)態(tài)變化，或激活的部分凝血活酶時(shí)間(PTT)縮短或延長10s以上;⑤優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間縮短，或纖溶酶降低。對(duì)于重型胎盤早期剝離，常有血紅蛋白和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、PT、PTT延長，3P陽性，纖維蛋白原降低，F(xiàn)DP升高，提示DIC發(fā)生。在足以使胎兒死亡的30%的病例中發(fā)生DIC。沒有胎兒窘迫的DIC是不常見的。

4.急性腎功能衰竭 重型胎盤早期剝離多由重度妊娠高血壓綜合征引起。重度妊娠高血壓綜合征時(shí)，全身小動(dòng)脈痙攣，腎內(nèi)小動(dòng)脈也痙攣從而引起組織缺氧，腎小球血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、體積增大，使血流阻滯;腎臟缺血;加之胎盤早期剝離時(shí)失血過多，休克時(shí)間較長及DIC等因素，使腎血流量急驟減少，嚴(yán)重時(shí)可使雙腎皮質(zhì)或腎小管發(fā)生缺血壞死，或由于大量纖維素沉積于入球小動(dòng)脈內(nèi)形成堵塞，而致腎臟急性缺血壞死，出現(xiàn)急性腎功能衰竭。臨床表現(xiàn)為：①少尿或無尿，少尿(<400ml/24h=，無尿(<100ml/24h=，多數(shù)患者少尿期每天尿量為50～100ml;②高血鉀(>7mmol/L)，高血鉀是少尿期引起患者死亡原因之一;③氮質(zhì)血癥，由于少尿，腎臟不能將尿素氮及肌酐排出，致使血中尿素氮及肌酐等升高;④代謝性酸中毒，由于酸性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積并消耗堿儲(chǔ)備，血pH值下降，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)酶活性抑制和改變中間代謝產(chǎn)物增多而出現(xiàn)代謝性酸中毒。

5.羊水栓塞 胎盤早期剝離時(shí)，剝離面的子宮血竇開放，若胎盤后的出血穿破羊膜，血液進(jìn)入羊水，則羊水也可反流入開放的子宮血管進(jìn)入母體循環(huán)，形成栓子在肺臟造成肺栓塞，從而引起肺動(dòng)脈高壓，呼吸循環(huán)衰竭，DIC，多臟器損傷等一系列羊水栓塞癥狀，多在胎兒娩出前發(fā)生。如果搶救不及時(shí)，有可能危及患者的生命。

6.產(chǎn)后出血 產(chǎn)后子宮收縮乏力及凝血功能障礙均可發(fā)生產(chǎn)后出血。臨床表現(xiàn)為胎盤娩出后發(fā)生大量陰道出血，血液常不凝固，檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)宮底不清，子宮輪廓不明顯，患者臉色蒼白，表情淡漠，出冷汗，脈率增加，血壓下降等出血性休克癥狀。

7.胎兒宮內(nèi)死亡 當(dāng)胎盤剝離面積達(dá)1/3時(shí)胎兒可發(fā)生宮內(nèi)窘迫甚至死亡;當(dāng)剝離面積達(dá)1/2時(shí)胎兒多數(shù)死亡。即使不典型胎盤早期剝離癥狀較輕，對(duì)圍生兒危害也是很大的，故即使臨床癥狀不嚴(yán)重，有胎盤早期剝離可疑時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況并予積極處理。

加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，積極預(yù)防與治療妊高征；對(duì)合并高血壓病、慢性腎炎等高危妊娠應(yīng)加強(qiáng)管理；妊娠晚期避免仰臥位及腹部外傷；胎位異常行外倒轉(zhuǎn)術(shù)糾正胎位時(shí)，操作必須輕柔；處理羊水過多或雙胎分娩時(shí)，避免宮腔內(nèi)壓驟然降低。

1、糾正休克 患者入院時(shí)，情況危重、處于休克狀態(tài)者，應(yīng)積極補(bǔ)充血容量，糾正休克，盡快改善患者狀況。輸血必須及時(shí)，盡量輸新鮮血，既能補(bǔ)充血容量，又可補(bǔ)充凝血因子。

　　2、及時(shí)終止妊娠 胎盤早剝危及母兒的生命安全。母兒的預(yù)后與處理是否及時(shí)有密切關(guān)系。胎兒未娩出前，胎盤可能繼續(xù)剝離，難以控制出血，持續(xù)時(shí)間越長，病情越嚴(yán)重，并發(fā)凝血功能障礙等合并癥的可能性也越大。因此，一旦確診，必須及時(shí)終止妊娠。終止妊娠的方法根據(jù)胎次、早剝的嚴(yán)重程度，胎兒宮內(nèi)狀況及宮口開大等情況而定。

  ?。?）經(jīng)陰道分娩：經(jīng)產(chǎn)婦一般情況較好，出血以顯性為主，宮口已開大，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能迅速分娩者，可經(jīng)陰道分娩，先行破膜，使羊水緩慢流出，縮減子宮容積。破膜后用腹帶包裹腹部，壓迫胎盤使之不再繼續(xù)剝離，并可促進(jìn)子宮收縮，必要時(shí)配合靜脈滴注催產(chǎn)素縮短產(chǎn)程。分娩過程中，密切觀察患者的血壓、脈搏、宮底高度、宮縮情況及胎心等的變化。有條件者可用胎兒電子監(jiān)測儀進(jìn)行監(jiān)護(hù)，更能早期發(fā)現(xiàn)宮縮及胎心的異常情況。

　　（2）剖宮產(chǎn)：重型胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者；胎盤早剝雖屬輕型，但有胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；重型胎盤早剝，胎兒已死，產(chǎn)婦病情惡化，處于危險(xiǎn)之中又不能立即分娩者；破膜引產(chǎn)后，產(chǎn)程無進(jìn)展者，均應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中取出胎兒、胎盤后，應(yīng)及時(shí)行宮體肌注宮縮劑、按摩子宮，一般均可使子宮收縮良好，控制出血。若發(fā)現(xiàn)為子宮胎盤卒中，同樣經(jīng)注射宮縮劑及按摩等積極處理后，宮縮多可好轉(zhuǎn)，出血亦可得到控制。若子宮仍不收縮，出血多且血液不凝，出血不能控制時(shí)，則應(yīng)在輸入新鮮血的同時(shí)行子宮切除術(shù)。

　　3、防止產(chǎn)后出血 胎盤早剝患者容易發(fā)生產(chǎn)后出血，故在分娩后應(yīng)及時(shí)應(yīng)用子宮收縮劑如催產(chǎn)素、麥角新堿等，并按摩子宮。若經(jīng)各種措施仍不能控制出血，子宮收縮不佳時(shí)，須及時(shí)作子宮切除術(shù)。若大量出血且無凝血塊，應(yīng)考慮為凝血功能障礙，并按凝血功能障礙處理。

　　4、凝血功能障礙的處理

　?。?）輸新鮮血：及時(shí)、足量輸入新鮮血液是補(bǔ)充血容量及凝血因子的有效措施。庫存血若超過4小時(shí)，血小板功能即受破壞，效果差。為糾正血小板減少，有條件可輸血小板濃縮液。

　　（2）輸纖維蛋白原：若血纖維蛋白原低，同時(shí)伴有活動(dòng)出血，且血不凝，經(jīng)輸入新鮮血等效果不佳時(shí)，可輸纖維蛋白原3g，將纖維蛋白原溶于注射用水100ml中靜脈滴注。通常給予3～6g纖維蛋白原即可收到較好效果。每4g纖維蛋白原可提高血纖維蛋白原1g/L。

　?。?）輸新鮮血漿：新鮮冰凍血漿療效僅次于新鮮血，盡管缺少紅細(xì)胞，但含有凝血因子，一般1L新鮮冰凍血漿中含纖維蛋白原3g，且可將Ⅴ、Ⅷ因子提高到最低有效水平。因此，在無法及時(shí)得到新鮮血時(shí)，可選用新鮮冰凍血漿作應(yīng)急措施。

　?。?）肝素：肝素有較強(qiáng)的抗凝作用，適用于DIC高凝階段及不能直接去除病因者。胎盤早剝患者DIC的處理主要是終止妊娠以中斷凝血活酶繼續(xù)進(jìn)入血內(nèi)。對(duì)于處于凝血障礙的活動(dòng)性出血階段，應(yīng)用肝素可加重出血，故一般不主張應(yīng)用肝素治療。

　?。?）抗纖溶劑：6-氨基已酸等能抑制纖溶系統(tǒng)的活動(dòng)，若仍有進(jìn)行性血管內(nèi)凝血時(shí)，用此類藥物可加重血管內(nèi)凝血，故不宜使用。若病因已去除，DIC處于纖溶亢進(jìn)階段，出血不止時(shí)則可應(yīng)用，如6-氨基已酸4～6g、止血環(huán)酸0.25～0.5g或?qū)︳然S胺0.1～0.2g溶于5%葡萄糖液100ml內(nèi)靜脈滴注。

　　5、預(yù)防腎功能衰竭 在處理過程中，應(yīng)隨時(shí)注意尿量，若每小時(shí)尿量少于30ml，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量；少于17ml或無尿時(shí)，應(yīng)考慮有腎功能衰竭的可能，可用20%甘露醇250ml快速靜脈滴注，或速尿40mg靜脈推注，必要時(shí)可重復(fù)使用，一般多能于1～2日內(nèi)恢復(fù)。經(jīng)處理尿量在短期內(nèi)不見增加，血尿素氮、肌酐、血鉀等明顯增高，CO2結(jié)合力下降，提示腎功能衰竭情況嚴(yán)重，出現(xiàn)尿毒癥，此時(shí)應(yīng)進(jìn)行透析療法，以搶救產(chǎn)婦生命。