腦膿腫(brain abscess)是化膿性致病菌侵入腦組織內(nèi)所形成壞死性膿腔,是中樞神經(jīng)系統(tǒng)局灶性化膿感染的常見類型，在兒科雖然少見，但卻十分重要，因為診斷或治療不當會導致嚴重的不良后果，甚至死亡。近年來CT、MRI等診斷技術(shù)的進步大大提高了對這類局灶感染的認識。本病治療雖很困難，但經(jīng)過及時而恰當?shù)闹委?，仍可能獲得較好的預后。

小兒腦膿腫是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

大多數(shù)微生物(如細菌、真菌或寄生蟲)均可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)局灶性化膿性感染。引起腦膿腫的最常見的細菌是鏈球菌、葡萄球菌、腸道細菌和厭氧菌。多數(shù)腦膿腫為混合性感染。鏈球菌和革蘭陰性細菌，例如枸櫞酸桿菌、沙門菌、沙雷菌屬、變形桿菌、腸菌屬和脆弱類桿菌屬等，是引起新生兒腦膿腫的常見細菌。新生兒B組溶血性鏈球菌和枸櫞酸桿菌腦膜炎時伴發(fā)腦膿腫的可能性非常高，故對于治療不順利的病例一定要常規(guī)進行CT、MRI或B超檢查，以除外腦膿腫。在慢性中耳炎或粒細胞缺乏癥的患者，銅綠假單胞菌感染的發(fā)病率增加。

在先天性或獲得性中性粒細胞缺陷、骨髓移植術(shù)后或HIV感染的患者，腦膿腫的發(fā)生率明顯增加，大多數(shù)由真菌引起。常見的真菌是念珠菌和曲霉菌;隱球菌通常引起腦膜炎，但也可引起腦膿腫。芽生菌、組織腦漿菌和球孢子菌等也偶可引起腦膿腫。其他可引起腦膿腫的致病微生物包括溶組織阿米巴、棘阿米巴、血吸蟲、并殖吸蟲和弓形體。各種蠕蟲蚴體，如糞性圓線蟲、旋毛蟲、豚囊蟲等也偶可移行至中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起腦膿腫。

不同部位和類型的腦膿腫病原體有所不同。額葉腦膿腫常見病原是微需氧葡萄球菌、厭氧菌和腸桿菌。頭顱創(chuàng)傷引起的腦膿腫常見的病原是金黃色葡萄球菌和鏈球菌。中耳乳突炎并發(fā)的顳葉腦膿腫，以及隱源性腦內(nèi)小膿腫(直徑在1～1.5cm以下，常見于頂葉)，常見病原包括厭氧菌、需氧鏈球菌和腸桿菌。先天性青紫型心臟病、心內(nèi)膜炎、化膿性血栓性靜脈炎、敗血癥、骨髓炎等血行播散引起的腦膿腫大多沿大腦中動脈分布，致病菌包括微需氧鏈球菌、厭氧菌、金黃色葡萄球菌等。

(二)發(fā)病機制

1.腦膿腫形成機制 腦膿腫的形成按其機制分為兩大類：血源性感染(血行播散)和鄰近感染灶的蔓延。

(1)血行播散：是兒童腦膿腫的常見原因。心、肺、皮膚等部位的感染灶均可通過血循環(huán)波及腦部。青紫性先天性心臟病常伴血液濃縮，易發(fā)生血栓或膿栓，是小兒血源性腦膿腫的最常見誘因，尤以法洛四聯(lián)癥引起的多見。感染性心內(nèi)膜炎患兒也易于發(fā)生血源性腦膿腫。慢性化膿性肺部疾病，如肺膿腫、膿胸、支氣管擴張癥也是重要的誘因。菌血癥的嚴重程度和持續(xù)時間是是否發(fā)生腦膿腫的重要因素。腦膿腫可作為外周化膿性感染(如骨髓炎、牙齒、皮膚、消化道等)引起的菌血癥或敗血癥的轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)。隱源性腦膿腫找不到原發(fā)感染灶，實際上也多屬于血源性。

(2)鄰近組織感染灶的直接蔓延：鄰近感染灶(常見如中耳、鼻竇、眼眶、頭面皮膚)的蔓延是腦膿腫的第2個常見誘因。中耳、乳突炎和鼻旁竇感染是鄰近蔓延的最常見感染部位，以耳源性腦膿腫尤為多見。大多數(shù)病例的鄰近感染蔓延是通過早已存在的解剖通道蔓延，但也可通過血栓性靜脈炎或骨髓炎擴散。細菌性腦膜炎患者在發(fā)生嚴重的組織損傷時也可能導致腦膿腫的形成。腦部手術(shù)或腦室內(nèi)引流偶可并發(fā)腦膿腫。頭顱穿通傷，因骨碎片或異物進入腦部可引起局部感染。

2.分期 腦膿腫的發(fā)生大致可分為3期：

(1)急性腦炎期：感染波及腦部引起局灶性化膿性腦炎，局部腦組織出現(xiàn)水腫、壞死或軟化灶。

(2)化膿期：炎性壞死和軟化灶逐漸擴大、融合，形成較大的膿腫，膿腔外周形成不規(guī)則肉芽組織，伴大量中性粒細胞浸潤，膿腫周圍腦組織重度水腫。

(3)包膜形成期：病變逐漸限局形成包膜，一般在病程1～2周即可初步形成，3～8周形成較完整。在嬰幼兒由于對感染的限局能力差，膿腫常較大而缺乏完整的包膜。腦膿腫如破入腦室則形成化膿性腦室炎，引起病情突然惡化，高熱、昏迷，甚至死亡。

小兒腦膿腫有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

腦膿腫臨床癥狀受許多因素影響。膿腫的部位不同可出現(xiàn)不同的癥狀和體征。通常額葉或頂葉膿腫可長時間無癥狀，只有在膿腫增大產(chǎn)生明顯占位效應或波及關鍵腦功能區(qū)(如感覺、運動皮質(zhì))時才會出現(xiàn)癥狀和體征。致病菌的致病力和宿主機體的免疫狀態(tài)也可影響腦膿腫臨床表現(xiàn)的急緩和輕重。腦膿腫的臨床表現(xiàn)主要包括感染中毒表現(xiàn)、顱內(nèi)壓增高癥候和局灶體征。在急性腦炎期主要表現(xiàn)為感染中毒癥狀，常見高熱、頭痛、嘔吐、煩躁、易激惹和驚厥發(fā)作。如并發(fā)腦膜炎則癥狀尤著，并有典型腦膜刺激征?；撈诤桶ば纬善谥饕憩F(xiàn)為顱內(nèi)壓增高癥候或局灶體征，體溫正?；蛴械蜔?。常見劇烈或持續(xù)性頭痛、噴射性嘔吐、意識障礙、血壓升高、心率增快、視盤水腫、頭圍增大或前囟膨隆、局灶性驚厥發(fā)作等。局灶體征與膿腫部位有密切關系。額葉膿腫常見情感異常、淡漠或性格改變、失語;額頂葉膿腫可有對側(cè)偏癱或感覺障礙，局灶性驚厥發(fā)作常見;小腦膿腫可見共濟失調(diào)、眼球震顫、眩暈、肌張力低下等。

腦內(nèi)小膿腫，即直徑在1～1.5cm以下的腦膿腫，常見于頂葉，臨床表現(xiàn)大多輕微。多數(shù)病例以局灶性感覺或運動性癲癇發(fā)作起病，個別可有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，局灶性體征少見。

如患兒有外周化膿性病灶，特別是中耳炎、乳突炎、皮膚感染或敗血癥，或有青紫型先天性心臟病或感染性心內(nèi)膜炎，或有開放性顱腦損傷等病史，一旦出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥候，即應考慮腦膿腫的可能性，及時進行CT或MRI檢查可明確診斷。隱源性腦膿腫由于缺少上述外周感染史，臨床診斷較為困難，確診仍依賴神經(jīng)影像學檢查。

腦內(nèi)小膿腫多表現(xiàn)為局灶性癲癇發(fā)作，因此對于原因不明的局灶性癲癇患兒，應常規(guī)進行增強CT掃描，有條件者行MRI檢查，以排除腦內(nèi)小膿腫的可能性。腦內(nèi)小膿腫的診斷要點是：

1.隱匿起病，多無明確感染史。

2.無明顯感染中毒癥狀。

3.以局灶性癲癇發(fā)作為首發(fā)及主要癥狀，常無明顯局灶體征。

4.腦脊液化驗多屬正常，或僅有壓力或蛋白輕度升高。

5.CT平掃膿腔顯示不清，膿腔與周圍腦水腫界限模糊，表現(xiàn)為2～5cm大小的不規(guī)則低密度區(qū)，CT值5～27Hu。增強掃描后呈團塊狀強化，少數(shù)呈環(huán)狀，強化影直徑<1.5cm，多數(shù)居于低密度區(qū)周邊。

6.多數(shù)位于幕上近皮質(zhì)區(qū)，以頂葉最為多見，大多為單發(fā)。

小兒腦膿腫應該做哪些檢查？

1.血常規(guī)檢查 血常規(guī)檢查對中樞神經(jīng)系統(tǒng)局灶性化膿性感染的診斷通常無特殊意義。大約50%的腦膿腫患兒外周血白細胞輕度增多，伴發(fā)腦膜炎的患者白細胞明顯增高(>20×109/L)，可有核左移(桿狀核超過7%)。

2.血液檢查 C反應蛋白對于鑒別顱內(nèi)化膿性疾病(如腦膿腫)和非感染性疾病(如腫瘤)有一定的價值。C反應蛋白升高較白細胞增多或血沉加快對顱內(nèi)膿腫的提示更敏感，但無特異性。

3.血培養(yǎng) 血培養(yǎng)陽性率較低(約10%)，但如陽性則對診斷有特異性意義。

4.腦脊液檢查 穩(wěn)定期腦膿腫腦脊液多無明顯異常，可有蛋白輕度升高，白細胞稍高或正常，糖輕度降低，壓力多數(shù)升高。在病程早期，特別是并發(fā)腦膜炎癥明顯者，腦脊液可有顯著異常。

腦脊液培養(yǎng)陽性率不高，在同時存在腦膜炎或腦膿腫破潰至蛛網(wǎng)膜下腔時培養(yǎng)的陽性率增高。

由于腦膿腫大多并發(fā)顱內(nèi)壓增高，腰椎穿刺引起的并發(fā)癥明顯增加;因此不應將腰椎穿刺列為腦膿腫的常規(guī)檢查。如臨床懷疑腦膿腫，應首先行神經(jīng)影像學檢查確診。在除外顱內(nèi)壓增高之前，禁忌腰椎穿刺。

神經(jīng)影像學檢查，CT和MRI是診斷腦膿腫的首選檢查?？墒共∽冊缙谠\斷，準確定位，并直接用于指導治療。隨著CT和MRI的應用，腦膿腫的死亡率下降了90%。

1.CT 一般腦膿腫的典型CT表現(xiàn)是：

(1)膿腔呈圓形或類圓形低密度區(qū)。

(2)膿腫壁可呈等密度或稍高密度環(huán)狀影，增強掃描呈環(huán)狀強化，壁厚一般5～6mm。

(3)膿腫周圍腦組織水腫，呈廣泛低密度區(qū)，多表現(xiàn)為不規(guī)則指狀或樹葉狀。

(4)膿腫較大者見占位效應。膿腫直徑一般為2～5cm。值得注意的是盡管上述表現(xiàn)可高度懷疑腦膿腫，但其他病變(如腫瘤、肉芽腫，吸收中的血腫或梗死)也可有類似的CT表現(xiàn)。此外，CT異常一般在出現(xiàn)臨床癥狀后數(shù)天表現(xiàn)，病初CT正常并不能排除腦膿腫，對高度懷疑者應復查。

2.MRI MRI比CT更敏感，更特異，病變可更早被檢出，有些CT檢測不到的微小病灶MRI亦可清晰顯示，并可準確地鑒別腦脊液和膿液，可協(xié)助判斷膿腫破裂。因此MRI被認為是鑒別顱內(nèi)化膿性感染的首選診斷性檢查。此外，MRI對隨診治療效果也能提供幫助，獲得腦膿腫治療是否有效的CT信息需1年時間，而MRI的變化在2個月內(nèi)即可確定。

3.白細胞掃描(leukocyte scan) Ⅰ標記白細胞掃描有助于鑒別腦膿腫和顱內(nèi)腫瘤。顱內(nèi)感染的炎癥反應較腫瘤更強烈，因此在腦膿腫周圍Ⅰ標記白細胞有明顯積聚，而腫瘤掃描多為陰性。此技術(shù)為無創(chuàng)性檢查，敏感性和精確率可達96%，缺點是標記白細胞需在24h才顯影，故只適于一般情況良好的病人，不適于急癥。另外，當大量激素抗生素的應用影響炎癥細胞反應和腫瘤壞死引起炎癥反應時也可出現(xiàn)假陰或假陽性反應。目前，應用99mTc HMPAO標記的白細胞作單光子正電發(fā)射斷層掃描(SPECT)則使敏感性更高。

4.磁共振波譜分析(magnetic resonance spectroscopy，MRS) 腦膿腫的磁共振波譜與腫瘤的波譜不同，有利于鑒別腦膿腫和囊性腫瘤和腫瘤壞死。炎癥所致的細胞外蛋白分解或細菌代謝產(chǎn)物為乙酸鹽、丁二酸鹽和各種氨基酸表現(xiàn)為炎癥波譜;而腫瘤波譜多表現(xiàn)為膽堿、乳酸和脂質(zhì)波。另外，腫瘤壞死在MRI彌散加權(quán)像上為低信號，表現(xiàn)高彌散系數(shù);膿液在彌散加權(quán)像上呈高信號，彌散系數(shù)較低。

小兒腦膿腫容易與哪些疾病混淆？

腫應與其他顱內(nèi)感染和其他顱內(nèi)占位性病變相鑒別

1. 化膿性腦膜炎 多起病急劇，急性感染的全身癥狀和腦膜刺激癥狀較重，神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征不明顯

腦脊液可呈膿性，細胞增多明顯 ，可發(fā)現(xiàn)膿細胞 主要與腦膿腫腦炎期相鑒別 有些病人早期幾乎無法區(qū)別 顱腦CT掃描有助于鑒別

2.硬腦膜下和硬腦膜外膿腫 兩者可與腦膿腫合并存在與腦膿腫相似 硬腦膜外膿腫X線平片可發(fā)現(xiàn)顱骨骨髓炎 ，通過CT掃描或MRI掃描可明確診斷 。

3.耳源性腦積水 由于慢性中耳炎 乳突炎引起的橫竇栓塞導致腦積水 ，臨床表現(xiàn)為頭痛嘔吐等顱內(nèi)壓增高征象 但一般病程較長 ，全身癥狀較輕 無明顯神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征 掃描或MRI掃描只顯示腦室有些擴大

4.顱內(nèi)靜脈竇栓塞 多見于慢性中耳炎 乳突炎等引起的靜脈竇炎性栓塞 可出現(xiàn)全身感染癥狀及顱內(nèi)壓增高癥，但無神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征 此病腰椎穿刺測壓時 行單側(cè)壓頸試驗時病側(cè)無反應 ，有助于診斷

但顱內(nèi)壓較高時應慎重進行 可通過CT掃描和MRI掃描加以鑒別

5.化膿性迷路炎 臨床征象似小腦膿腫如眩暈 、嘔吐 眼震 共濟失調(diào)和強迫頭位

但與小腦膿腫不同的是頭痛輕或無 。顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激癥皆不明顯 CT掃描和MRI掃描均為陰性

6.結(jié)核性腦膜炎 不典型結(jié)核性腦膜炎可無明顯結(jié)核病史 結(jié)核灶和結(jié)核體質(zhì) 需與病程較長

臨床癥狀較輕的腦膿腫相鑒別 腦脊液檢查與腦膿腫相似 ，但淋巴細胞和蛋白增高明顯 而且糖和氯化物都可有明顯降低 抗結(jié)核治療有效。

7.腦腫瘤 某些隱源性腦膿腫或慢性腦膿腫由于在臨床上全身感染癥狀和腦膜刺激癥象不明顯 ，與腦腫瘤不易鑒別 甚至CT掃描所顯示的“環(huán)征”也非腦膿腫所特有 也可見于腦轉(zhuǎn)移瘤 神經(jīng)膠質(zhì)母細胞

也偶見于慢性擴張性腦內(nèi)血腫等 甚至直到手術(shù)時才能得到證實 故應仔細分析病史 結(jié)合各種化驗檢查 再借助各種造影 CT及MRI掃描進一步鑒別

小兒腦膿腫可以并發(fā)哪些疾??？

常見驚厥發(fā)作、意識障礙、視盤水腫、情感異常、性格改變、失語，對側(cè)偏癱或感覺障礙，可見共濟失調(diào)、運動性癲癇發(fā)作等。

小兒腦膿腫治療前的注意事項

一般性治療和預防：

腦膿腫形成后，除支持、抗感染外，應以手術(shù)治療為主，最常用的方法有兩種：

(一)穿刺抽膿簡便有效，凡臨床確診腦膿腫者，可首先采用穿刺法，特別適用于腦深部或重要功能區(qū)膿腫，以及危重病人或不能耐受手術(shù)者。

(二)膿腫切除多次抽膿不愈、多發(fā)性或多房性膿腫，需要開顱，于包膜外，將膿腫完整剝離摘除。