垂體腺瘤是常見的良性顱內(nèi)內(nèi)分泌腫瘤。Marie于1886年首先描述肢端肥大癥，1887年Minkowski論及肢端肥大癥由垂體腺排列異常引起，1900年Benda認(rèn)識(shí)到伴肢端肥大癥的嗜酸性腺瘤并證明腫瘤是來自腺垂體細(xì)胞的真性腫瘤。

垂體腺瘤是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

目前認(rèn)為垂體腺瘤來源于腺垂體細(xì)胞，如單激素細(xì)胞腺瘤如生長激素、泌乳素細(xì)胞腺瘤等來源于分泌相應(yīng)激素的腺細(xì)胞，而對(duì)一些多激素來源的腺瘤還有爭議。過去一直認(rèn)為一種細(xì)胞只能分泌一種相應(yīng)的激素，20世紀(jì)70年代Zimmemrman用PAP法研究5例正常人垂體組織證實(shí)，在同一種細(xì)胞內(nèi)具有能與生長激素和泌乳素兩種激素抗體結(jié)合的顆粒，說明兩種激素可以同時(shí)在同一垂體細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生。Midyley認(rèn)為促卵泡素和黃體生成素可由同一種細(xì)胞分泌。Horvath報(bào)告了9例垂體泌乳素、生長激素細(xì)胞腺瘤。Kovacs也指出在非腫瘤情況下這種雙激素分泌細(xì)胞同樣散在于腺垂體中，只是數(shù)量較少而已。上述研究結(jié)果說明，垂體內(nèi)一種細(xì)胞不是只能分泌一種相應(yīng)的激素。這類多激素細(xì)胞腺瘤，稱之為“異源性垂體腺瘤”。其發(fā)生機(jī)制一般認(rèn)為與瘤細(xì)胞的基因表達(dá)有關(guān)，可能牽涉到基因的不穩(wěn)定性和優(yōu)勢(shì)選擇，也可能是細(xì)胞表型的變化，而沒有基因潛能的變化。

近年來認(rèn)為嫌色細(xì)胞腺瘤來源于分化程度較低或未分化的細(xì)胞，這種細(xì)胞可以向其他分泌激素的細(xì)胞轉(zhuǎn)化，臨床上可伴有相應(yīng)激素分泌增多的癥狀，電鏡下可見分泌顆粒。Leuis認(rèn)為這類非功能垂體腺瘤雖有分泌顆粒，但瘤細(xì)胞分化較低，未能形成有生物效應(yīng)的激素。Kovacs認(rèn)為這種瘤細(xì)胞能夠合成少量的激素或產(chǎn)生無活性的激素前體;或?yàn)槟壳吧形茨軝z測(cè)的激素。Betzdorf測(cè)定瘤細(xì)胞組織培養(yǎng)液內(nèi)生長激素的濃度，發(fā)現(xiàn)一些嫌色性細(xì)胞瘤與嗜酸性細(xì)胞瘤同樣是升高的，這就可解釋一些嫌色細(xì)胞腺瘤為什么伴有肢端肥大癥。

(二)發(fā)病機(jī)制

垂體腺瘤的發(fā)病機(jī)制研究可歸為兩大學(xué)說：一為垂體內(nèi)在異常學(xué)說，另一為下丘腦調(diào)節(jié)機(jī)制失常學(xué)說。采用分子生物學(xué)方法研究后，使長期以來一直有爭議的垂體學(xué)說和下丘腦學(xué)說趨向于統(tǒng)一。目前認(rèn)為垂體腺瘤的發(fā)展可分為兩個(gè)階段——起始階段和促進(jìn)階段，即垂體細(xì)胞先發(fā)生突變，然后在內(nèi)外因素的促進(jìn)下突變的細(xì)胞增生，發(fā)展為垂體腺瘤。

1.垂體內(nèi)在異常

(1)基因突變：垂體細(xì)胞的基因突變?cè)诖贵w腺瘤發(fā)生中的作用近年受到高度重視，目前，已肯定的主要為一些與細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)有關(guān)的基因的點(diǎn)突變，這些基因包括G蛋白Gs的α亞單位(Gsα)基因、ras原癌基因、蛋白激酶C的α亞型(PKCα)基因等。

Gsα是最先明確與垂體腺瘤有關(guān)的基因。這方面的研究始于20世紀(jì)80年代中期，當(dāng)時(shí)有人發(fā)現(xiàn)約1/3的GH腺瘤腺苷酸環(huán)化酶(adenosine cyclase，AC)活性及cAMP水平升高且不受GHRH和霍亂毒素(可通過刺激Gs而激活A(yù)C)的調(diào)節(jié)。稍后的研究證實(shí)：GH瘤細(xì)胞內(nèi)AC的激活乃Gsα的突變所致。Gsα有2個(gè)突變熱點(diǎn)，其一使201位精氨酸變成半胱氨酸或組氨酸;另一使227位谷氨酰胺變成精氨酸或亮氨酸。此2位點(diǎn)對(duì)于Gsα的GTP酶活性極為重要，突變使得Gsα的GTP酶活性下降，導(dǎo)致Gs信號(hào)系統(tǒng)持續(xù)地處于激活狀態(tài)，于是cAMP產(chǎn)生增加。在垂體細(xì)胞，cAMP不僅與激素的合成和釋放有關(guān)，而且參與細(xì)胞的增生。有人發(fā)現(xiàn)，霍亂毒素轉(zhuǎn)基因小鼠的垂體出現(xiàn)增生，說明Gs信號(hào)系統(tǒng)的激活確實(shí)可引起垂體細(xì)胞的增殖。目前已知，約40%的GH瘤和約10%的無功能垂體腺瘤與Gsα的突變有關(guān)。Gsα基因現(xiàn)已被視為原癌基因，稱為gsp。Gi也是一種G蛋白，其功能與Gs相反。Gi的突變亦與垂體腺瘤有關(guān)。有人在32例ACTH瘤中發(fā)現(xiàn)2例，22例無功能垂體腺瘤中發(fā)現(xiàn)3例有Giα亞單位的突變。Giα也已被視為原癌基因，稱為gip。其他G蛋白與垂體腺瘤的關(guān)系尚不清楚。

ras原癌基因的產(chǎn)物P21ras在細(xì)胞的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)中具有重要的作用?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)，ras原癌基因的激活是許多人類腫瘤的重要原因。Ras基因的突變?cè)谌祟惔贵w腺瘤中也具有一定的意義，有人研究了11例無功能垂體腺瘤、6例GH瘤和2例PRL瘤，只在1例PRL瘤中發(fā)現(xiàn)有ras的突變，這提示ras基因的突變?cè)谌祟惔贵w腺瘤中較為罕見。其后的一些研究也得到相似的結(jié)論。目前認(rèn)為，盡管ras原癌基因的突變?cè)谌祟惙莾?nèi)分泌腫瘤中具有重要的地位，但不是人類內(nèi)分泌腫瘤的常見病因。

PKC是一類在細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)中發(fā)揮重要作用的蛋白激酶。Alvaro等發(fā)現(xiàn)，垂體腺瘤組織的PKC表達(dá)水平較正常垂體組織高;侵襲性垂體腺瘤PKC的表達(dá)更高。他們還發(fā)現(xiàn)一些侵襲性垂體腺瘤的PKCα有突變，使其294位天冬氨酸變成甘氨酸，這一突變位點(diǎn)正好位于PKCα分子的V3區(qū)，此區(qū)含有Ca2 結(jié)合位點(diǎn)，上述突變導(dǎo)致PKCα過度激活。PKC可調(diào)節(jié)細(xì)胞外多種蛋白酶、膠原酶的活性，PKC活性的升高可促進(jìn)腫瘤向正常組織的浸潤。故目前認(rèn)為，PKCα的突變與垂體腺瘤的侵襲性有關(guān)。

研究顯示，垂體瘤組織的PTTG表達(dá)顯著增加，提示PTTG在垂體瘤的形成和發(fā)展過程中具有一定的作用。目前，對(duì)PTTG的作用機(jī)制尚不清楚，但有關(guān)的研究已提供了一些信息。人PTTG蛋白含有SH3入塢基序(motif)，提示它與細(xì)胞的信號(hào)傳導(dǎo)有關(guān)。人PTTG蛋白還可誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞生長因子(FGF)的表達(dá)，而FGF可促進(jìn)細(xì)胞的生長和血管生成。因此，PTTG蛋白可能通過影響細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和促進(jìn)FGF的表達(dá)而發(fā)揮致瘤作用。

有些研究顯示，一些垂體腺瘤瘤細(xì)胞cmyc、c-fos的表達(dá)增加，提示這些原癌基因可能也參與垂體腺瘤的發(fā)生發(fā)展。垂體腺瘤細(xì)胞可產(chǎn)生許多生物活性物質(zhì)，包括下丘腦促垂體釋放激素(TRH、CRH、GHRH)、生長因子等，這些生物活性物質(zhì)在垂體腺瘤的發(fā)生發(fā)展中可能也起一定的作用。

(2)激素受體的異常：下丘腦激素或因子可作用于垂體細(xì)胞表面的受體而發(fā)揮效應(yīng)，這些受體的數(shù)目和(或)親和力的改變、表達(dá)異常、受體-G蛋白-效應(yīng)器偶聯(lián)異常在垂體腺瘤的發(fā)生中具有重要的作用。

①多巴胺受體：多巴胺受體有DL、D2、D3、D4、D5 5種亞型，它們均為G蛋白偶聯(lián)受體。垂體細(xì)胞表達(dá)的為D2亞型，它有D2A和D2B 2種異形體，這2種異形體是由于mRNA剪接的不同而形成的。D2B較D2A略短，其信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的能力較D2A為低。

②生長抑素(SS)受體：SS受體(SSTR)有5種亞型：SSTR1、SSTR2、SSTR3、SSTR4和SSTR5，它們與SS-14和SS-28都能高親和力地結(jié)合。SS類似物奧曲肽(octeotide)與SSTR2和SSTR5的親和力較高，與SSTR3的親和力中等，與SSTR1和SSTR4的親和力則較低。SS及其類似物抑制GH釋放的作用主要由SSTR2介導(dǎo)：SSTR2激活后可抑制AC的活性，使K 通道開放，細(xì)胞超極化，于是細(xì)胞膜上的電壓依從性Ca2 通道關(guān)閉，引起[Ca2 ]i下降，從而抑制GH的釋放。SS及其類似物抑制GH細(xì)胞增生的作用主要由磷酸酪氨酸磷酸酶的激活來實(shí)現(xiàn)，由SSTR2和SSTR5共同介導(dǎo)。

GH瘤細(xì)胞表達(dá)多種SSTR亞型，其中比較重要的為SSTR2和SSTR5，此2亞型激活后可使[Ca2 ]i和cAMP水平降低，故既能抑制GH的釋放又能阻止GH細(xì)胞的增生。體外結(jié)合實(shí)驗(yàn)表明：SS結(jié)合位點(diǎn)的數(shù)目與腫瘤對(duì)SS類似物的反應(yīng)性相關(guān)，結(jié)合位點(diǎn)越多則SS類似物的治療效果越好。gsp突變性GH瘤的SS結(jié)合位點(diǎn)一般較多，此種腫瘤對(duì)奧曲肽的反應(yīng)較好。

用核酸雜交技術(shù)在PRL瘤、ACTH瘤、TSH瘤及無功能垂體腺瘤中也檢測(cè)到各種亞型SSTR的mRNA，說明這些腫瘤細(xì)胞中也有SSTR的表達(dá)。這些受體激活后也可引起[Ca2 ]i和cAMP水平的下降，提示它們也具有功能。但是，有些腫瘤細(xì)胞上的SSTR興奮后卻使[Ca2 ]i升高，這可能因SSTR-G蛋白-效應(yīng)器偶聯(lián)異常所致。

③TRH受體：TRH受體也屬于GPCR，它與Gq偶聯(lián)，興奮后可激活磷脂酶Cβ(PLCβ)，使[Ca2 ]i升高。大多數(shù)PRL瘤細(xì)胞存在高親和力TRH受體，但這些腫瘤對(duì)TRH無反應(yīng)，原因未明，推測(cè)可能與受體后缺陷有關(guān)。TSH瘤罕見，是否含有TRH受體尚不清楚。有些學(xué)者基于大多數(shù)TSH瘤對(duì)TRH無反應(yīng)這一事實(shí)，認(rèn)為TSH瘤不表達(dá)TRH受體或雖表達(dá)但表達(dá)產(chǎn)物無功能。與PRL瘤和TSH瘤相反，不少GH瘤(40%～50%)、無功能垂體腺瘤(30%～50%)、ACTH瘤(20%～30%)、促性腺激素瘤(70%～80%)對(duì)TRH有反應(yīng)，說明這些腫瘤表達(dá)TRH受體，這一點(diǎn)雖無治療意義但卻有一定的診斷價(jià)值。

④GnRH受體：GnRH受體也屬于GPCR，受體興奮后可激活磷脂酶Cβ，使[Ca2 ]i升高，產(chǎn)生一系列效應(yīng)。絕大多數(shù)促性腺激素瘤表達(dá)GnRH受體，對(duì)GnRH有反應(yīng)。有些促性腺激素瘤對(duì)GnRH無反應(yīng)，原因可能是這些腫瘤的GnRH受體后信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)有缺陷。促性腺激素瘤細(xì)胞的GnRH受體同正常的GnRH受體有明顯的不同：后者在受到持續(xù)性GnRH刺激時(shí)表現(xiàn)出失敏現(xiàn)象，即不再對(duì)GnRH有反應(yīng);前者無失敏現(xiàn)象，即對(duì)GnRH的持續(xù)刺激仍有反應(yīng)。由于促性腺激素瘤的GnRH受體不存在失敏現(xiàn)象，故長效GnRH類似物對(duì)這些腫瘤效果不佳。

有15%～20%的GH瘤和ACTH瘤也表達(dá)GnRH受體，這些患者在給予GnRH后血GH或ACTH水平明顯升高，說明這些受體是有功能的。大多數(shù)無功能垂體腺瘤患者在接受GnRH后血促性腺激素和(或)其亞單位水平升高，說明無功能垂體腺瘤也存在GnRH受體。

⑤GHRH受體：大多數(shù)GH瘤表達(dá)有GHRH受體，這些腫瘤對(duì)GHRH有反應(yīng)。核酸雜交研究顯示，GH瘤對(duì)GHRH的反應(yīng)性與GHRH受體mRNA水平之間無相關(guān)關(guān)系。其他垂體腺瘤如PRL瘤、ACTH瘤及無功能垂體腺瘤也含有GHRH受體，但表達(dá)水平低，這些腫瘤對(duì)GHRH的反應(yīng)也差。GHRH受體無失敏現(xiàn)象。

⑥CRH受體：CRH受體也屬GPCR，受體活化后可激活A(yù)C。ACTH瘤表達(dá)有CRH受體，這是它們對(duì)CRH有反應(yīng)的基礎(chǔ)。ACTH瘤的CRH受體既不受皮質(zhì)醇的調(diào)節(jié)，也不受CRH的調(diào)節(jié)。非ACTH瘤罕有CRH受體的表達(dá)。

2.調(diào)節(jié)機(jī)制的失常 很早就有人提出，激素調(diào)節(jié)機(jī)制的失常是引起垂體腺瘤的重要原因，支持這一學(xué)說的證據(jù)有：下丘腦GHRH瘤和CRH瘤可分別引起垂體GH瘤和ACTH瘤;異位GHRH也能引起GH瘤，惟作用較下丘腦GHRH瘤為弱(原因可能是后者產(chǎn)生的GHRH直接進(jìn)入垂體門脈系統(tǒng)，故垂體局部GHRH濃度較高)。近年的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明：GHRH轉(zhuǎn)基因小鼠極易發(fā)生GH瘤。這些均說明下丘腦促垂體釋放激素在垂體腺瘤的發(fā)生中具有重要作用。那么，下丘腦抑垂體激素(因子)的缺乏是否也能引起垂體腺瘤呢?這方面尚缺少有說服力的證據(jù)。一些研究顯示，PRL瘤的病人下丘腦多巴胺水平并無下降，提示下丘腦抑制因子的缺乏在垂體腺瘤的發(fā)病中可能不起重要的作用。

外周靶腺激素水平的下降可減弱其對(duì)垂體的抑制作用，從而促進(jìn)相應(yīng)的垂體細(xì)胞的增生，如Cushing病患者切除雙側(cè)腎上腺后可使原已存在的ACTH微腺瘤轉(zhuǎn)變成大腺瘤(Nelson綜合征)。有研究指出，原發(fā)性性腺功能減退者垂體腺瘤的發(fā)病率并不高于普通人群;原發(fā)性甲狀腺功能減退者雖有TSH細(xì)胞的增生但罕有TSH瘤，這些提示外周靶腺激素的缺乏不是垂體腺瘤發(fā)生的始動(dòng)因素。

近年，一些學(xué)者運(yùn)用分子生物學(xué)技術(shù)對(duì)垂體腺瘤細(xì)胞的克隆性作了研究，這使得人們對(duì)垂體腺瘤的發(fā)生機(jī)制有了新的認(rèn)識(shí)。根據(jù)下丘腦調(diào)節(jié)失常學(xué)說，垂體腺瘤應(yīng)為多克隆起源;根據(jù)垂體起源學(xué)說，垂體腺瘤應(yīng)為單克隆起源。Alexander等的研究表明，幾乎所有垂體腺瘤都是單克隆起源的，這一結(jié)果有力地支持了垂體起源學(xué)說。然而，這并不意味著下丘腦調(diào)節(jié)機(jī)制失常在垂體腺瘤的發(fā)生中不起作用。事實(shí)上，垂體腺瘤的發(fā)生可能是多階段的(multistage)，其始因?yàn)榇贵w細(xì)胞的內(nèi)在異常(如基因突變)，在此基礎(chǔ)上如下丘腦調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)生紊亂則進(jìn)一步刺激垂體細(xì)胞的增殖，最后形成腫瘤。下丘腦調(diào)節(jié)機(jī)制失?？赡転樾纬纱贵w腺瘤的促進(jìn)因素。但是，長期過量的下丘腦促垂體釋放激素的刺激可誘使相應(yīng)的垂體細(xì)胞發(fā)生突變，這可解釋何以下丘腦促垂體激素瘤能引起相應(yīng)的垂體腺瘤。

隨機(jī)尸檢和用高分辨率MRI所作的人群普查結(jié)果表明，微小的無癥狀垂體腺瘤是相當(dāng)常見的(約10%)，但臨床顯性垂體腺瘤的患病率則很低(1/500～1/1000)，這說明垂體內(nèi)在異常作為垂體腺瘤發(fā)生的始發(fā)事件是相當(dāng)常見的，但必須同時(shí)合并存在其他的促進(jìn)垂體細(xì)胞增生的因素方可進(jìn)一步形成顯性垂體腺瘤。影響垂體細(xì)胞增生的因素可能也不限于下丘腦激素或因子，垂體局部的自分泌/旁分泌因子及某些性腺肽類也起著重要的作用，它們可能也參與垂體腺瘤的發(fā)生發(fā)展。

有一些研究認(rèn)為垂體腺瘤與病毒感染有關(guān)。有報(bào)道稱，接種鼠多瘤病毒的小鼠易發(fā)生垂體腺瘤;多瘤中間T抗原(polyomamiddle T antigen)轉(zhuǎn)基因小鼠也易患垂體腺瘤。但這些研究未能為人類的流行病學(xué)資料所證實(shí)，說明病毒感染與人類垂體腺瘤的關(guān)系不大。

術(shù)中看到的正常垂體為橘紅色，質(zhì)韌,而腺瘤常為紫紅色且質(zhì)軟，有的呈爛泥狀，當(dāng)有變性時(shí)，瘤組織可呈灰白色;有的伴瘤組織壞死、出血或囊性變。在光鏡下結(jié)合尸檢材料，垂體腺瘤外有邊界，但無包膜。大的腺瘤部分可以垂體的硬膜為包膜。瘤組織不同于腺垂體組織。一般說，瘤細(xì)胞形態(tài)較一致，但呈圓形、立方形或多角型的瘤細(xì)胞的大小差異很大：小的與淋巴細(xì)胞相似，僅在核外有少量胞質(zhì)，這些多是未分化的干細(xì)胞;大的胞質(zhì)較多，其中可充滿一些顆?；虺逝菽瓲睿黾?xì)胞的大小較一致，亦常見大核和雙核，偶爾環(huán)狀核即核凹入，把一部分胞質(zhì)包入核內(nèi)，很少看到核分裂。

近些年來，由于內(nèi)分泌激素測(cè)定的進(jìn)步和電子顯微鏡下觀察超微結(jié)構(gòu)以及染色方法的改進(jìn)、特異性免疫組織化學(xué)染色在病理上的廣泛應(yīng)用，現(xiàn)在一個(gè)比較好的把形態(tài)(組織化學(xué)和電鏡)和功能(臨床表現(xiàn))相結(jié)合的垂體腺瘤的新分類已經(jīng)形成。這個(gè)新分類是：①泌乳素細(xì)胞腺瘤(PRL腺瘤)：PRL腺瘤占垂體腺瘤的40%～60%，臨床表現(xiàn)女性為閉經(jīng)-溢乳(Forbes-Albright綜合征)，男性為陽痿，性功能減退等。血漿中PRL水平升高。瘤細(xì)胞多為嫌色性，呈乳突狀排列，瘤內(nèi)可有小鈣化灶。少數(shù)瘤細(xì)胞為嗜酸性。在電鏡下，分泌顆粒多少不等。大多數(shù)瘤細(xì)胞內(nèi)分泌顆粒較少，體積較小，在120～300nm;體積較大的，最大長徑達(dá)1200nm，形狀不規(guī)則，可為圓形、卵圓形、短桿狀、淚滴狀。電子密度大而均勻，在核旁Golgi體附近與粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)一起形成泌乳素小體。少數(shù)分泌顆?？稍诎ね?，如分泌顆粒錯(cuò)位胞溢。用免疫組織化學(xué)染色呈PRL陽性。較長期溴隱亭治療后可導(dǎo)致腫瘤鈣化，內(nèi)分泌淀粉樣變沉著，血管周圍和間質(zhì)纖維化，可影響手術(shù)療效。泌乳素細(xì)胞增生引起高泌乳素血癥，極罕見于外科標(biāo)本中，偶在腫瘤周圍可見到。②生長激素細(xì)胞腺瘤：占分泌性腺瘤的20%～30%，臨床主要表現(xiàn)為肢端肥大癥或巨人癥，血漿中GH水平升高，并引起全身代謝紊亂。在HE染色中，瘤細(xì)胞可呈強(qiáng)或弱嗜酸性，橘黃G染色(+)，PAS(-)。在電鏡下，根據(jù)細(xì)胞分泌顆粒的多少分為：A.濃密顆粒型：顆粒直徑大多為200～350nm，顆粒多而密集、圓形、密度大而均勻。其他細(xì)胞器很少。B.稀疏顆粒型：顆粒直徑大多在100～250nm，顆粒少而散在，胞核形態(tài)變異較大，在核凹入部有圓形纖維小體，含有數(shù)目不等、長短不一的微纖維，核旁常見中心粒。用免疫組化染色，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)GH陽性，其染色深淺與細(xì)胞內(nèi)GH分泌顆粒的多少成正比。濃密型和稀疏型分泌顆粒在臨床和生化上無區(qū)別，但在年輕人稀疏型腫瘤可能生長較快、較大，切除較困難，也容易復(fù)發(fā)。③促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞腺瘤：占垂體腺瘤的5%～15%，臨床表現(xiàn)為皮質(zhì)醇增多癥(Cushing綜合征)，可引起全身脂肪、蛋白質(zhì)代謝和電解質(zhì)紊亂。當(dāng)切除腎上腺皮質(zhì)后可出現(xiàn)Nelson綜合征，多數(shù)腺瘤較大，并有侵蝕現(xiàn)象。微腺瘤瘤體埋在腺垂體中后部;或由于ACTH細(xì)胞增生(結(jié)節(jié)性，彌漫性，多數(shù)為混合性)。瘤細(xì)胞可為嗜堿性或嫌色性。PAS(+)，橘黃(-)，紅素(-)。瘤細(xì)胞常呈篩網(wǎng)狀排列。在電鏡下，細(xì)胞內(nèi)分泌顆粒多少不等，直徑150～450nm，電子密度極不均勻，深淺不等，或有中心空泡，核旁有成束的平行排列的微纖維積聚，可伴Crooke透明變性細(xì)胞。免疫組織化學(xué)染色細(xì)胞呈ACTH陽性。④促甲狀腺素細(xì)胞腺瘤：此瘤罕見，不足1%。血漿中TSH升高。臨床表現(xiàn)為甲亢或甲低。瘤細(xì)胞較小，PAS(+)。在電鏡下瘤細(xì)胞顆粒小而圓、直徑為50～150nm，密度不均勻。胞質(zhì)中散在平行排列的微小管。用免疫細(xì)胞化學(xué)染色呈TSH陽性。⑤促性腺激素腺瘤：很罕見。血中性激素升高，臨床上可有性功能失調(diào)，如陽痿、性欲減退等表現(xiàn)。很少單獨(dú)存在，常與其他激素細(xì)胞如PRL細(xì)胞并存。分泌顆粒圓而小，直徑150～250nm。用免疫細(xì)胞化學(xué)染色示LH和FSH陽性。⑥多分泌功能細(xì)胞腺瘤：在臨床上腺瘤內(nèi)含有2種或2種以上的分泌激素細(xì)胞。有多種內(nèi)分泌功能失調(diào)癥狀的混合征候。最常見的是GH+PRL，此外還有GH+ACTH，PRL+ACTH，PRL+LH或FSH，GH+ACTH+TSH。這些細(xì)胞可用免疫細(xì)胞化學(xué)染色法顯示出。⑦無內(nèi)分泌功能細(xì)胞腺瘤：占垂體腺瘤的20%～35%。這種腫瘤臨床上無明顯內(nèi)分泌失調(diào)癥狀。當(dāng)瘤體較大時(shí)，可出現(xiàn)視交叉壓迫和顱內(nèi)壓增高癥狀或伴垂體功能低下的癥狀。本瘤可包括大嗜酸性細(xì)胞腺瘤和未分化細(xì)胞瘤，Kovacs等又稱裸細(xì)胞腺瘤。胞質(zhì)較豐富，染色較淡，無特殊染色顆粒。瘤細(xì)胞圍繞血管及間質(zhì)，呈乳突狀排列，有的可見腺樣分化，或彌散生長，胞核圓，染色質(zhì)豐富。瘤內(nèi)血管或血竇較豐富，易發(fā)生出血。若用免疫細(xì)胞化學(xué)方法，腫瘤內(nèi)可含GH、PRL或GnH細(xì)胞，分泌顆粒小而稀疏，直徑為50～200nm，無細(xì)胞排粒作用，所測(cè)激素多為糖蛋白類激素為α-亞單位。部分亞單位激素因無生物活性而無臨床癥狀。

垂體腺瘤有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

垂體腺瘤瘤細(xì)胞的倍增時(shí)間為100～700天，故腫瘤生長緩慢，這種生物學(xué)特征決定了垂體腺瘤一般起病潛隱，早期可無癥狀。有的腫瘤甚至自始至終沒有癥狀，死后尸檢始被發(fā)現(xiàn)。垂體腺瘤主要有顱內(nèi)神經(jīng)功能障礙及內(nèi)分泌功能障礙兩方面表現(xiàn)：

1.神經(jīng)功能障礙 垂體腺瘤引起的神經(jīng)癥狀直接與腫瘤大小及其生長方向有關(guān)。一般無分泌功能腺瘤在確診時(shí)往往腫瘤體積已較大，多向鞍上及鞍外生長，臨床神經(jīng)癥狀多較明顯。分泌性腺瘤因早期產(chǎn)生內(nèi)分泌亢進(jìn)癥狀，確診時(shí)大多體積較小，腫瘤多位于蝶鞍內(nèi)或輕微向鞍上生長，臨床不產(chǎn)生或僅有輕微的神經(jīng)癥狀。

(1)頭痛：約2/3無分泌性垂體腺瘤病人可有頭痛，但不太嚴(yán)重。早期頭痛是由于腫瘤向上生長時(shí)，牽拉由三叉神經(jīng)第1支支配的鞍膈所引起。頭痛位于雙顳部、前額、鼻根部或眼球后部，呈間歇性發(fā)作。腫瘤穿破鞍膈后頭痛可減輕或消失。晚期頭痛可能由于腫瘤增大影響顱底硬膜、動(dòng)脈環(huán)、大血管、大靜脈竇等痛覺敏感組織所引起。如涉及由三叉神經(jīng)或后組腦神經(jīng)供應(yīng)的硬腦膜，則頭痛位于前頭部或后枕部。腫瘤向第三腦室生長，阻塞室間孔引起顱內(nèi)壓增高，可引起彌漫性頭痛。有時(shí)腫瘤內(nèi)出血或腫瘤的囊腫破裂可引起急性劇烈頭痛。GH腺瘤引起的頭痛明顯而頑固，大多為全頭痛，原因除腫瘤向上生長牽拉鞍膈外，主要是因?yàn)檎麄€(gè)顱骨及硬膜增生，牽拉刺激感覺神經(jīng)所致。

(2)視神經(jīng)受壓癥狀：垂體腺瘤向上方生長可將鞍膈頂高或突破鞍膈向上壓迫視神經(jīng)交叉而產(chǎn)生視力、視野改變等。

①視野改變：視交叉與垂體的位置變異較大，故視野變化頗不一致。由于視網(wǎng)膜纖維及黃斑纖維在視交叉中的排列又有一定位置，因此產(chǎn)生視野缺損亦有一定順序。腫瘤由鞍內(nèi)向上生長可壓迫視交叉的下方及后方，將視交叉推向前上方，甚至將視交叉豎起，此時(shí)首先受壓迫的是位于交叉下方的視網(wǎng)膜內(nèi)下象限的纖維，引起顳側(cè)上象限視野缺損。腫瘤繼續(xù)生長可累及視交叉中層的視網(wǎng)膜內(nèi)上象限纖維，因而產(chǎn)生顳側(cè)下象限視野缺損。此時(shí)即為雙顳側(cè)偏盲。有時(shí)因視網(wǎng)膜內(nèi)上象限的纖維有一部分混雜在不交叉的纖維中，位于視交叉?zhèn)让?，故在顳側(cè)偏盲中可保留小片視野，稱“顳側(cè)小島”。壓迫及外側(cè)的視網(wǎng)膜外上象限的纖維(不交叉)，可產(chǎn)生鼻側(cè)下象限的視野缺損。位于視交叉的最外側(cè)的視網(wǎng)膜外下象限的纖維最不易受到壓迫，所以鼻側(cè)上象限的視野常得以保留直至最后受壓后才喪失。

如腫瘤位于視交叉的后方，它可先累及位于視交叉后部的黃斑纖維，而出現(xiàn)中心視野暗點(diǎn)，稱暗點(diǎn)型視野缺損。其發(fā)展順序亦與周邊視野相同，并逐漸與周邊視野缺損相融合。早期病例如周邊視野影響較輕時(shí)，應(yīng)同時(shí)檢查中心視野暗點(diǎn)，才不致誤診。如腫瘤向一側(cè)生長，壓迫視束，則臨床可出現(xiàn)同向性偏盲，這種情況少見。少數(shù)視交叉前置者，腫瘤向鞍后上方生長，臨床可無視野障礙。

必須注意，視野改變首先是有色視野缺損，其中紅色視野缺損出現(xiàn)最早，故對(duì)早期病例，應(yīng)用小試標(biāo)或有色視標(biāo)檢查最易發(fā)現(xiàn)問題，從而得出早期診斷。一般情況下，視野改變與腫瘤大小是相平行的。但如果腫瘤發(fā)展很慢，即使腫瘤很大，由于視神經(jīng)可以避讓，可不出現(xiàn)視野變化;如腫瘤生長很快，常首先出現(xiàn)暗點(diǎn)。

②視力改變：視力的減退與視野缺損并不平行，兩側(cè)也不對(duì)稱，常到晚期才出現(xiàn)，并可發(fā)展到失明。這主要是視神經(jīng)原發(fā)性萎縮的結(jié)果。

③視盤改變：由于視神經(jīng)受壓及血循環(huán)障礙，大多數(shù)病人有視盤原發(fā)性萎縮，且多為雙側(cè)同時(shí)開始，但程度不等。少數(shù)可一側(cè)先開始。萎縮多先由鼻側(cè)開始。少數(shù)病例因有阻塞性腦積水、顱內(nèi)壓增高、視網(wǎng)膜靜脈回流發(fā)生障礙，可出現(xiàn)視盤水腫。但如已發(fā)生視盤原發(fā)性萎縮者，即使再有顱高壓，也不致產(chǎn)生視盤水腫。因?yàn)榇藭r(shí)視神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜鞘已被閉合，阻止了視盤水腫的出現(xiàn)。少數(shù)病例腫瘤偏于一側(cè)，可產(chǎn)生患側(cè)視神經(jīng)原發(fā)萎縮，對(duì)側(cè)視盤水腫(Foster-Kennedy綜合征)。

(3)鄰近癥狀：腫瘤向鞍外生長壓迫鄰近結(jié)構(gòu)而引起。

①向外側(cè)發(fā)展：壓迫或侵入海綿竇，可產(chǎn)生第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對(duì)腦神經(jīng)及三叉神經(jīng)第1支的障礙，其中以動(dòng)眼神經(jīng)最常受累，引起一側(cè)眼瞼下垂、眼球運(yùn)動(dòng)障礙。腫瘤沿頸內(nèi)動(dòng)脈周圍生長，可漸使該動(dòng)脈管腔變狹或閉塞，而產(chǎn)生偏癱、失語等。腫瘤長入三叉神經(jīng)半月節(jié)囊中，可產(chǎn)生繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。長到顱中窩可影響顳葉，而有鉤回發(fā)作，出現(xiàn)幻嗅、幻味、輕偏癱、失語等癥狀。

②向前方發(fā)展：可壓迫額葉而產(chǎn)生精神癥狀，如神志淡漠、欣快、智力銳減、健忘、大小便不能自理、癲癇、單側(cè)或雙側(cè)嗅覺障礙等。

③向后方發(fā)展：可長入腳間窩，壓迫大腦腳及動(dòng)眼神經(jīng)，引起一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)輕偏癱。

④向上方生長：影響第三腦室，可產(chǎn)生下丘腦癥狀，如多飲、多尿、嗜睡和精神癥狀，如近事遺忘、虛構(gòu)、幻覺、定向力差、遲鈍，以及視盤水腫、昏迷等。

⑤向下方生長：可破壞鞍底長入蝶竇、鼻咽部，產(chǎn)生反復(fù)少量鼻出血、鼻塞及腦脊液鼻漏等。

⑥向外上生長：可長入內(nèi)囊、基底節(jié)等處，產(chǎn)生偏癱、感覺障礙等。

2.內(nèi)分泌功能紊亂 各型分泌性腺瘤可分泌過多的激素，早期即可產(chǎn)生不同的內(nèi)分泌亢進(jìn)癥狀。無分泌功能腺瘤可壓迫及破壞腺垂體細(xì)胞，造成促激素減少及相應(yīng)靶細(xì)胞功能減退，臨床產(chǎn)生內(nèi)分泌功能減退癥狀。少數(shù)內(nèi)分泌性腺瘤病例在病程晚期亦可產(chǎn)生垂體功能減退。

(1)PRL腺瘤：多見于女性年輕者(20～30歲)，男性病例約占15%。因PRL增高抑制下丘腦促性激素釋放激素的分泌，使雌激素降低，LH、FSH分泌正?；蚪档?。亦有認(rèn)為高PRL血癥影響正常雌激素的負(fù)反饋?zhàn)饔眉包S體酮的合成。臨床典型表現(xiàn)為閉經(jīng)-溢乳-不孕三聯(lián)征(稱Forbes-Albright綜合征)，亦有少數(shù)不完全具備以上三聯(lián)征者。PRL增高至60μg/L時(shí)可出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，如月經(jīng)過少、延期，或有月經(jīng)但不排卵、黃體酮不足、黃體期不顯著等。隨著PRL進(jìn)一步增高，可出現(xiàn)閉經(jīng)。閉經(jīng)病例多同時(shí)伴有溢乳，但大多數(shù)擠壓乳房時(shí)方流出少量乳汁;也有部分病人不伴有溢乳。其他尚可有性欲減退、流產(chǎn)、肥胖、面部陣發(fā)潮紅等。在青春期患病者，可有發(fā)育期延遲、原發(fā)閉經(jīng)。因雌激素可促進(jìn)PRL細(xì)胞增生，故臨床可見妊娠后發(fā)生PRL瘤?？诜茉兴?特別是低雌激素活性者)與PRL瘤的發(fā)生無關(guān)。

男性高PRL血癥者可致血睪酮生成及代謝障礙、血睪酮降低。精子生成障礙、數(shù)量減少、活力降低、形態(tài)異常。臨床有陽痿、性功能減退、不育、睪丸縮小，少數(shù)可有毛發(fā)稀少、肥胖、乳房發(fā)育及溢乳(約占20%)等。

女性病人多能早期確診，有2/3病例為鞍內(nèi)微腺瘤(腫瘤直徑<10mm)，神經(jīng)癥狀少見。男性病人往往未注意早期性欲減退癥狀，因此在確診時(shí)大多腫瘤較大并向鞍上生長，產(chǎn)生頭痛及視路癥狀等。高PRL血癥的原因甚多，必須在確診本癥前排除其他原因。

(2)GH腺瘤：GH的促進(jìn)生長作用主要是通過肝臟產(chǎn)生的作用于含有GH受體的各種細(xì)胞來實(shí)現(xiàn)的。GH腺瘤發(fā)生在青春期骨骺閉合以前表現(xiàn)為“巨人癥”，發(fā)生在成人則表現(xiàn)為“肢端肥大癥”。此癥最早由Marie(1886)描述，病程發(fā)展緩慢，常達(dá)6～9年方才確診。

①巨人癥：病人(多在15歲以前)早期身高異常，甚至可達(dá)2 米以上，且生長極為迅速，體重遠(yuǎn)超過同齡者。外生殖器發(fā)育似成人，但無性欲，毛發(fā)增多，氣力極大。成年后約有40%的病人可出現(xiàn)肢端肥大改變。晚期可有全身無力、智力減退、毛發(fā)脫落、皮膚干燥皺縮、嗜睡、頭痛、尿崩等癥狀。病人多早年夭折，平均壽命20余歲。

②肢端肥大癥：病人的手足、頭顱、胸廓及肢體進(jìn)行性增大，手、足掌肥厚，手指增粗，遠(yuǎn)端呈球形，前額隆起，眶嵴、顴骨及下頜明顯突出，形成所謂“頜突畸形”。牙縫增寬，下頜牙前突較遠(yuǎn)，口唇變厚，鼻梁寬而扁平，耳廓變大，帽子、鞋襪、手套經(jīng)常更換大號(hào)。皮膚粗糙，色素沉著，毛發(fā)增多，頭皮松垂，多油脂，多汗。女性病人外貌似男性。有的病人因脊柱過度生長而后凸，鎖骨、胸骨過度增長而前凸，亦可因胸腔增大而呈桶狀胸。由于舌、咽、軟腭、懸雍垂均肥大，說話時(shí)聲音嘶啞，睡眠時(shí)易打鼾。呼吸道管壁肥厚可致管腔狹窄，肺功能受影響。心臟肥大，少數(shù)可發(fā)展到心力衰竭。血管壁增厚，血壓增高，有時(shí)可發(fā)生卒中。其他如胃腸、肝脾、甲狀腺、胸腺等均可肥大。因組織增生可引起多處疼痛，除頭痛外病人早期?？梢蛉硖弁炊`診為“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”。因腕橫韌帶增厚可壓迫正中神經(jīng)產(chǎn)生腕管綜合征。脊柱增生使椎間孔狹小而壓迫脊神經(jīng)根，引起背痛或感覺異常。因骨骼、關(guān)節(jié)、軟骨增生可引起肢體痛、關(guān)節(jié)痛、活動(dòng)受限等。因椎管增生性狹窄，可產(chǎn)生脊髓壓迫癥。少數(shù)女性有月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)(伴溢乳者可能為GH-PRL混合性腺瘤)。男性早期性欲亢進(jìn)，晚期則減退，以致無欲、陽痿，有時(shí)生殖器萎縮。兩性均可不育。約20%病人可有黏液性水腫或甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀，如多汗、汗臭及突眼性甲狀腺腫。約35%病人并發(fā)糖尿病。病人在早期因多食而體重增加，晚期體重減輕，尚有多尿、多飲、外陰瘙癢、足部壞疽、糖尿病性視網(wǎng)膜炎，甚至可發(fā)生糖尿病昏迷。血糖可能升高，半數(shù)病人尿糖陽性，糖耐量減低。血脂升高，血磷增高，少數(shù)血鈣、血堿性磷酸酶亦可增高。病人早期多精力充沛、易激動(dòng);晚期則疲憊無力、注意力不集中、對(duì)外界缺乏興趣、記憶力差。GH腺瘤如不治療，常因代謝并發(fā)癥，糖尿病，繼發(fā)感染，心、腦血管及呼吸道疾患而死亡。

GH腺瘤所引起的肢端肥大癥應(yīng)與異位生長激素釋放因子綜合征鑒別，后者可異位分泌GHRF，使GH細(xì)胞增生，分泌過多GH。該情況罕見于：A.下丘腦神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤，可合并肢端肥大癥。多見于40～60歲，除肢端肥大改變外，尚有頭痛、視力視野障礙、糖尿病、閉經(jīng)、溢乳、性腺及腎上腺皮質(zhì)功能低下等癥狀。B.肺、胸腺、胰、胃腸等異位腫瘤，亦可有肢端肥大改變及相應(yīng)臨床癥狀。測(cè)定血GH、生長介素-C及免疫反應(yīng)性生長激素釋放因子(IR-GRF)均有增高，GH不被葡萄糖所抑制。全身CT或MRI有時(shí)可查出異位腫瘤。

有少數(shù)GH腺瘤患者，其腫瘤大小、GH值高低及臨床表現(xiàn)不盡相符，如腫瘤較大或GH顯著升高其臨床表現(xiàn)卻輕微，或血GH值升高不顯著者反而癥狀明顯等。其原因有以下幾種推測(cè)：A.與病程長短有關(guān)，約20%病例GH值<5～10μg/L，但臨床癥狀明顯，反之亦有，可能GH雖顯著增高，但持續(xù)時(shí)間不長，其癥狀不如GH輕度升高而持續(xù)久者明顯。B.GH具有免疫活性(大GH)及生物活性(小GH)兩種，GH腺瘤大多分泌具有高度生物活性的GH，少數(shù)分泌具有免疫活性的GH，臨床癥狀以有生物活性的GH較明顯。C.因GH在體內(nèi)促進(jìn)生長作用需通過肝臟細(xì)胞的生長介素來實(shí)現(xiàn)，雌激素可降低血漿中生長介素的活性及濃度，從而降低GH的全身效應(yīng)，當(dāng)GH瘤患者雌激素減低(如更年期患者或腫瘤影響垂體促性腺激素的釋放等所致雌激素減低)，則臨床癥狀顯著。D.GH瘤內(nèi)發(fā)生卒中，引起退變壞死或囊性變者，可使癥狀自行緩解，即使腫瘤體積較大，其GH值可升高不著，癥狀亦可保持較長時(shí)間的穩(wěn)定。

(3)ACTH腺瘤(庫欣病)：多見于青壯年，女性為主。大多瘤體較小，不產(chǎn)生神經(jīng)癥狀，甚至不易被放射檢查發(fā)現(xiàn)。本癥特點(diǎn)為瘤細(xì)胞分泌過量的ACTH及有關(guān)多肽，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生，產(chǎn)生高皮質(zhì)醇血癥。后者可造成體內(nèi)多種物質(zhì)代謝紊亂，呈典型的庫欣綜合征表現(xiàn)。這由庫欣于1932年首先描述12例皮質(zhì)醇過多癥候群的病人而得名，并提出垂體嗜堿性細(xì)胞腺瘤可能是其病因。該病臨床癥狀分述如下：

①脂肪代謝紊亂，可產(chǎn)生典型的“向心性肥胖”，病人頭、面、頸及軀干處脂肪增多，臉呈圓形(稱滿月臉)，脊椎向后突，頸背交界處有肥厚的脂肪層，形成“水牛背”樣，但四肢相對(duì)瘦小。晚期有動(dòng)脈粥樣硬化改變。

②蛋白質(zhì)代謝紊亂，可導(dǎo)致全身皮膚、骨骼、肌肉等處蛋白質(zhì)消耗過度，皮膚、真皮處成膠原纖維斷裂，皮下血管得以暴露而出現(xiàn)“紫紋”(見于下肢、股、臀及上臂等處)及面部多血癥。由于脊柱及顱骨骨質(zhì)疏松，故約有50%病人有腰背酸痛、維生素D缺乏病、軟骨病及病理性壓縮性骨折。兒童病人則可影響骨骼生長。因血管脆性增加而易產(chǎn)生皮膚瘀斑，傷口不易愈合，容易感染等。

③糖代謝紊亂，可引起類固醇性糖尿病(20%～25%)，表現(xiàn)為多飲、多尿，空腹血糖增高，糖耐量降低，一般多屬輕型且為可逆性。

④電解質(zhì)代謝紊亂，見于少數(shù)病人，晚期可出現(xiàn)血鉀及血氯降低，血鈉增高，引起低鉀、低氯性堿中毒。

⑤性腺功能障礙，高皮質(zhì)醇血癥可抑制垂體促性腺激素分泌。女性病人血睪酮明顯升高,70%～80%產(chǎn)生閉經(jīng)、不孕及不同程度的男性化，如乳房萎縮、毛發(fā)增多、痤瘡、喉結(jié)增大及聲低沉等。男性病人則血睪酮降低而引起性欲減退、陽痿、睪丸萎縮等。兒童病人則生長發(fā)育障礙。

⑥高血壓，約85%病例有高血壓，長期血壓增高可并發(fā)左心室肥大、心力衰竭、心律失常、腦卒中及腎功能衰竭。

⑦精神癥狀,約2/3病人有精神癥狀，輕者失眠、情緒不穩(wěn)定、易受刺激、記憶力減退;重者精神變態(tài)。

⑧抗病力減退，皮質(zhì)醇增多可降低抗體免疫功能,使溶酶體膜保持穩(wěn)定，不利于消滅抗原，致使抗感染功能明顯減退，如皮膚易患真菌感染，細(xì)菌感染不易控制，且往往經(jīng)久不愈。

納爾遜(Nelson)綜合征由納爾遜等于1958年提出。患庫欣綜合征作雙側(cè)腎上腺切除后，有10%～30%病人術(shù)后1～16年可發(fā)現(xiàn)垂體腫瘤。腫瘤發(fā)生原因大多認(rèn)為原先的皮質(zhì)醇增多癥即為ACTH微腺瘤引起，但因腫瘤甚小，檢查未能發(fā)現(xiàn)，或未作進(jìn)一步檢查而被忽略。雙側(cè)腎上腺切除后，由于缺少皮質(zhì)醇對(duì)下丘腦中CRH的負(fù)反饋?zhàn)饔?，?dǎo)致CRH得以長期刺激垂體而引起腺瘤，或使原有的ACTH微腺瘤迅速長大，分泌大量的ACTH及MSH而產(chǎn)生全身皮膚、黏膜處明顯色素沉著，臨床稱為納爾遜綜合征。有研究者認(rèn)為本綜合征易發(fā)生于年輕(30歲以下)女性，在切除腎上腺后妊娠者更易發(fā)生。本癥有10%～25%腫瘤呈侵蝕性，易長入鞍底硬膜、骨質(zhì)及海綿竇等處，產(chǎn)生腦神經(jīng)麻痹，且可向腦其他部位及顱外轉(zhuǎn)移。少數(shù)病人可有PRL增高及溢乳，可能為下丘腦功能紊亂或垂體腺瘤壓迫下丘腦，致使PIF抑制作用減弱而引起PRL分泌增加。

引起高皮質(zhì)醇血癥的原因中，有60%～80%為ACTH及其有關(guān)多肽腺瘤，15%～25%為腎上腺腫瘤(包括腎上腺皮質(zhì)腺瘤及癌腫)，5%～15%為異位ACTH腺瘤(多見于肺癌，其他有胸腺、胃、腎、胰、甲狀腺、卵巢等處腫瘤)。臨床有少數(shù)單純性肥胖病患者亦可有類似皮質(zhì)醇增多的癥狀，如高血壓、月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)、紫紋、痤瘡、多毛等。

(4)促性腺激素腺瘤(GnH腺瘤或FSH、LH腺瘤)：該病起病緩慢，因缺少特異性癥狀，故早期診斷困難。主要表現(xiàn)為性功能降低，多見于中年以上男性。男女病人早期多無性欲改變現(xiàn)象，病程晚期大多有頭痛、視力及視野障礙，常誤診為無功能垂體腺瘤(嫌色細(xì)胞瘤)。本癥可分為以下3型：

①FSH腺瘤：血漿FSH及α-亞基濃度明顯升高。病程早期，LH及睪酮濃度均正常，男性第二性征正常，大多性欲及性功能亦正常，少數(shù)可性欲減退、勃起功能差。晚期病例LH及睪酮水平相繼下降，雖FSH增高可維持曲精管中支持細(xì)胞的正常數(shù)量，但睪酮濃度降低可導(dǎo)致精子發(fā)育及成熟發(fā)生障礙，可致陽痿、睪丸縮小及不育等。女性有月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)。

②LH腺瘤：血清LH及睪酮濃度明顯升高，F(xiàn)SH水平下降，睪丸及第二性征正常，性功能正常，睪丸活檢有間質(zhì)細(xì)胞明顯增生，精母細(xì)胞成熟受阻，精子缺如，無生育能力。FSH下降原因可能為腫瘤損傷垂體影響分泌FSH功能，或因睪酮及雌二醇(E2)升高及反饋抑制垂體分泌FSH所致。

③FSH/LH腺瘤：血清FSH、LH及睪酮升高。病程早期常無性功能障礙，腫瘤增大破壞垂體產(chǎn)生繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退等癥狀，此時(shí)血漿睪酮濃度仍正?；蛟龈撸沙霈F(xiàn)陽痿等性功能減退癥狀。

(5)TSH腺瘤：單純TSH分泌腺瘤甚為罕見，多呈侵襲性。臨床癥狀有甲狀腺腫大并可捫及震顫，聞及雜音，有時(shí)出現(xiàn)突眼及其他甲亢癥狀，如性情急躁、易激動(dòng)、雙手顫抖、多汗、心動(dòng)過速、胃納亢進(jìn)及消瘦等。TSH腺瘤尚可繼發(fā)于原發(fā)性甲狀腺功能減退，可能是長期甲狀腺功能減退引起TSH細(xì)胞代償性肥大，部分致腺瘤樣變，最后形成腫瘤。TSH腺瘤可向鞍上生長，產(chǎn)生視力及視野改變。

(6)混合性垂體腺瘤：隨各種腫瘤所分泌不同的多種過多激素而產(chǎn)生相應(yīng)不同的內(nèi)分泌亢進(jìn)癥狀。

(7)嗜酸干細(xì)胞腺瘤：PRL可中度增高，GH可正常或增高，臨床有高PRL血癥的癥狀，如月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、溢乳、不孕等，肢端肥大常不明顯，少數(shù)有輕微肢端肥大。男性有性欲減退，腫瘤常向鞍上生長，有頭痛、視覺障礙癥狀。

(8)泌乳生長素細(xì)胞腺瘤：GH增高，有肢端肥大癥狀，PRL可輕度增高。部分病人有溢乳、閉經(jīng)等癥狀。此型腫瘤生長緩慢。

(9)無分泌功能腺瘤：又稱嫌色細(xì)胞瘤，多見于30～50歲，男性略多于女性。據(jù)統(tǒng)計(jì)在以往所謂嫌色性腺瘤中，約40%為PRL腺瘤，約35%為FSH及LH腺瘤，約10%為單純?chǔ)?亞單位分泌腺瘤。尚有發(fā)現(xiàn)嫌色細(xì)胞瘤有TSH、FSH(LH)、PRL、GH激素。在電鏡下可觀察到分泌顆粒，細(xì)胞培養(yǎng)測(cè)定亦可證實(shí)分泌激素。

腫瘤不產(chǎn)生內(nèi)分泌亢進(jìn)癥狀的原因已見前述。因此可知實(shí)際上僅有少數(shù)為真正的無分泌顆粒及無分泌激素能力的無分泌功能腺瘤，如瘤樣細(xì)胞瘤。此型腫瘤生長較緩慢，且不產(chǎn)生內(nèi)分泌亢進(jìn)癥狀。因此確診時(shí)往往腫瘤已較大，壓迫及侵犯垂體已較嚴(yán)重，造成垂體促激素的減少，產(chǎn)生垂體功能減退癥狀。一般認(rèn)為促性腺激素最先受影響，次為促甲狀腺激素，最后影響促腎上腺皮質(zhì)激素。臨床可同時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)周圍靶腺體的萎縮，產(chǎn)生一個(gè)或多個(gè)靶腺的不同程度功能低下癥狀：①促性腺激素不足，男性表現(xiàn)性欲減退、陽痿、外生殖器縮小、睪丸及前列腺萎縮，精子量少或缺如，第二性征不著，皮膚細(xì)膩，陰毛呈女性分布。女性表現(xiàn)月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)，乳房、子宮及其附件萎縮，性欲減退，陰毛及腋毛稀少，肥胖等。兒童則發(fā)育障礙、身材矮小、智力減退。②促甲狀腺激素不足，表現(xiàn)畏寒、少汗、疲勞乏力、精神萎靡、食欲減退、嗜睡等。③促腎上腺皮質(zhì)激素不足，可引起氫化可的松分泌減少而易產(chǎn)生低血糖、低鈉血癥，病人虛弱無力、厭食、惡心、抗病力差、易感染、體重減輕、血壓偏低、心音弱而心率快等。④生長激素減少，兒童有骨骼發(fā)育障礙、體格矮小，形成侏儒癥。少數(shù)腫瘤壓迫后葉或下丘腦產(chǎn)生尿崩癥。

因腎上腺皮質(zhì)激素及甲狀腺激素缺乏，可引起各種代謝紊亂，機(jī)體應(yīng)激能力減弱，易產(chǎn)生垂體危象，臨床有以下幾種：①糖代謝障礙，在空腹、饑餓、胃腸道疾病、食物吸收不良或用胰島素時(shí)均可產(chǎn)生低血糖反應(yīng)，出冷汗、煩躁、精神失常，有時(shí)可有強(qiáng)直樣發(fā)作，出現(xiàn)病理反射及低血糖癥狀。②鹽代謝障礙，可產(chǎn)生血鈉過低，病人倦怠嗜睡、食欲不振，重者休克、昏迷甚至死亡。用大量甲狀腺素后使機(jī)體代謝率增加，可加重腎上腺皮質(zhì)功能減退。③液體平衡失調(diào)，病人對(duì)水負(fù)荷的利尿反應(yīng)減退，如飲水過多，作水試驗(yàn)或應(yīng)用尿崩靈可誘發(fā)水中毒，病人嗜睡、惡心嘔吐、精神錯(cuò)亂、抽搐，甚至昏迷。④應(yīng)激功能減退，機(jī)體抵抗力差、易感染，高熱時(shí)易陷于意識(shí)不清、昏迷。⑤體溫調(diào)節(jié)障礙，體溫低，皮膚冷，面色蒼白，脈搏細(xì)弱，逐漸昏迷。⑥低血壓，直立性低血壓可引起腦缺氧而昏倒。

垂體腺瘤的診斷主要依據(jù)不同類型腺瘤的臨床表現(xiàn)，視功能障礙及其他腦神經(jīng)和腦損害，以及內(nèi)分泌檢查和放射學(xué)檢查，典型的病例不難做出垂體腺瘤的分類診斷。但對(duì)早期的微腺瘤，臨床癥狀不明顯，神經(jīng)癥狀輕微，內(nèi)分泌學(xué)檢查不典型，又無影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的病例則診斷不易，即使單有臨床表現(xiàn)或神經(jīng)癥狀或內(nèi)分泌學(xué)或影像學(xué)改變或四種均有改變的，亦不一定是垂體腺瘤。所以，既要全面了解病情作多方面的檢查，獲得資料，綜合分析，做出診斷和鑒別診斷，確定是否有腫瘤，是不是垂體腺瘤，還要對(duì)腫瘤部位、性質(zhì)、大小、發(fā)展方向和累及垂體周圍重要結(jié)構(gòu)的影響程度等進(jìn)行仔細(xì)研究，以便選擇治療方案，制定治療措施，包括手術(shù)入路的選擇。

垂體腺瘤應(yīng)該做哪些檢查？

垂體腺瘤的常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查多無異常。對(duì)垂體腺瘤來說，重要的是各種內(nèi)分泌功能檢查。由于病變及病程的不同，垂體腺瘤的內(nèi)分泌功能檢查可有不同結(jié)果。

1.生長激素(GH) 由垂體GH細(xì)胞分泌，受下丘腦調(diào)節(jié)，疑診GH腺瘤時(shí)，應(yīng)測(cè)GH基礎(chǔ)值和葡萄糖抑制試驗(yàn)。禁食12h后，休息情況下的GH正常值2～4μg/L，易受情緒、低血糖、睡眠、體力活動(dòng)和應(yīng)激狀態(tài)等影響，約90%的GH腺瘤病人GH基礎(chǔ)值高于10μg/L。GH水平在5～10μg/L可以是GH腺瘤，但個(gè)別情況也見于正常人，因此，應(yīng)做葡萄糖抑制試驗(yàn)。正常人口服葡萄糖100g后2h，GH低于正常值，3～4h后回升。GH腺瘤病人不受此影響，呈不能抑制現(xiàn)象。血漿胰島素樣生長因子1(IGF-1)濃度測(cè)定可反映24h GH的分泌情況和CH腺瘤的活動(dòng)性。GH的TRH興奮試驗(yàn)，胰島素低血糖興奮試驗(yàn)，如GH不升高則表示GH儲(chǔ)備能力不足。還有生長介素，主要在GH刺激下的肝臟產(chǎn)生，可促進(jìn)GH對(duì)周圍組織的調(diào)節(jié)，測(cè)定生長介素，對(duì)GH腺瘤的診斷和治療后隨診有幫助，但術(shù)后并不像GH水平立即降低，而是緩慢降低。

2.ACTH檢查 內(nèi)分泌學(xué)檢查對(duì)庫欣綜合征及其病因的診斷和鑒別診斷的意義尤為重要。因ACTH垂體腺瘤中絕大多數(shù)為微腺瘤(約80%)，其中直徑<5mm的微腺瘤占60%～70%。對(duì)此，增強(qiáng)CT、蝶鞍區(qū)薄層斷層的微腺瘤發(fā)現(xiàn)率僅30%，用1.5T的MRI增強(qiáng)薄層斷層條件下微腺瘤的發(fā)現(xiàn)率為50%～60%，故CT或MRI陰性，并不能排除垂體微腺瘤的存在。

垂體ACTH細(xì)胞分泌ACTH，有下丘腦-垂體-腎上腺軸調(diào)節(jié)。對(duì)疑診ACTH腺瘤病人可測(cè)定血漿ACTH(正常人上午8～10時(shí)平均值為22pg/ml，晚10～11時(shí)為9.6pg/ml)，ACTH很不穩(wěn)定，進(jìn)入血漿中很快分解，含量甚微;測(cè)血漿皮質(zhì)醇(正常值為20～30μg);測(cè)尿游離皮質(zhì)醇(UFC，正常值為20～80μg/24h)，>100μg有診斷意義。檢查需分兩步：第一步要查清是否為庫欣綜合征，第二步要明確是否為垂體源性即庫欣病(垂體ACTH腺瘤和垂體ACTH細(xì)胞增生)。大多數(shù)病人血漿ACTH中度增高或正常，血漿皮質(zhì)醇升高，且晝夜節(jié)律消失，24h尿游離皮質(zhì)醇(UFC/24h)升高，小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)不能抑制，大劑量地塞米松能抑制(皮質(zhì)醇比對(duì)照值降低50%以上)，對(duì)明確診斷有特殊意義。如血漿ACTH不高，而皮質(zhì)醇明顯增高，節(jié)律消失，大、小劑量地塞米松均不能抑制，則符合腎上腺源性(腎上腺腺瘤或腎上腺癌)。如血漿ACTH明顯增加，節(jié)律消失，大、小劑量地塞米松均不能抑制者，多支持異位源性庫欣綜合征(如肺癌、支氣管類癌等)。在采用17-OHCS為指標(biāo)的診斷符合率為80%左右，北京協(xié)和醫(yī)院采用UFC/24h為指標(biāo)，符合率可達(dá)92.5%。對(duì)診斷困難者，可行ACTH刺激試驗(yàn)，胰島素低血糖誘發(fā)試驗(yàn)。如有條件可行選擇性靜脈導(dǎo)管，采集雙側(cè)巖下竇、頸內(nèi)靜脈、下腔靜脈血測(cè)定ACTH，以及美替拉酮試驗(yàn)和CRH試驗(yàn)，這些對(duì)診斷和鑒別診斷有重要意義。

3.甲狀腺刺激素 垂體TSH細(xì)胞分泌TSH，血漿TSH正常值為5～10μU/ml，TSH增高可見于垂體TSH腺瘤、下丘腦性甲亢、原發(fā)性甲低、甲狀腺炎和甲狀腺腫瘤等病例。TSH減低可見于垂體腫瘤、炎癥或膿腫、手術(shù)和創(chuàng)傷后，有時(shí)需作甲狀腺刺激素釋放因子(TRHRH)興奮試驗(yàn)，以了解垂體儲(chǔ)備功能。應(yīng)用TSH 5～10單位肌內(nèi)注射后測(cè)定甲狀腺素或甲狀腺吸碘率可增高，提示腺垂體功能減退。

4.促性腺激素 腺垂體FSH和LH細(xì)胞分泌FSH和LH，F(xiàn)SH正常值為120μg/L，LH為40μg/L。垂體FSH/LH腺瘤時(shí)，F(xiàn)SH/LH水平增高。垂體功能低下時(shí)，F(xiàn)SH和LH低，需同時(shí)測(cè)定睪酮和雌激素及其他激素協(xié)助診斷，還可作陰道黏膜涂片或精子數(shù)目幫助診斷。

5.黑色素刺激素 正常人血漿，MSH水平為20～110pg/ml，MSH增高可見于垂體功能減低病人，增生型皮質(zhì)醇增多癥。腎上腺皮質(zhì)腺瘤所致皮質(zhì)醇增多癥中MSH減低。

6.靶腺細(xì)胞分泌功能 如果垂體腺瘤長期壓迫垂體組織，或垂體卒中，手術(shù)創(chuàng)傷，致垂體功能不足，甲狀腺、腎上腺、性腺等靶腺等可發(fā)生功能低減。甲狀腺蛋白結(jié)合碘、甲狀腺素、17酮、17羥、尿游離皮質(zhì)醇均低下，睪酮、雌激素低下，精子數(shù)目減少;陰道涂片，雌激素低于正常。

1.垂體微腺瘤的CT和MRI表現(xiàn)

(1)直接征象：垂體內(nèi)低密度(信號(hào))區(qū)是診斷垂體微腺瘤的可靠征象(圖1)。低密度(信號(hào))區(qū)在3mm以上或超過垂體體積的1/3即可診斷為垂體微腺瘤。低密度(信號(hào))區(qū)的顯示與垂體及腫瘤的造影劑充盈方式有關(guān)。造影劑快速增強(qiáng)掃描時(shí)，由于垂體的血供極其豐富，且無血-腦脊液屏障，注入造影劑后可立即增強(qiáng)，其增強(qiáng)的程度與海綿竇及頸內(nèi)動(dòng)脈相接近。而腫瘤組織的血供不及垂體豐富，增強(qiáng)不及垂體迅速，腫瘤密度(信號(hào))增加緩慢，因而在注入造影劑的一瞬間，腫瘤與鄰近垂體組織或海綿竇相比呈低密度(信號(hào))。隨著時(shí)間的推移，循環(huán)血中的造影劑濃度逐漸降低，垂體與海綿竇的密度(信號(hào))均逐漸下降，腫瘤組織逐漸呈等密度(信號(hào))。因此，快速增強(qiáng)掃描可使低密度(信號(hào))區(qū)的顯示最佳，而延長注射造影劑至掃描完成的時(shí)間則會(huì)造成漏診。少數(shù)微腺瘤表現(xiàn)為或高密度(信號(hào))區(qū)，表現(xiàn)為等密度(信號(hào))區(qū)的微腺瘤只能依據(jù)占位征象進(jìn)行診斷。

(2)占位征象：

①垂體增高和(或)上緣膨隆：垂體高度超過8mm即提示可能存在微腺瘤。但正常垂體高度也可能>8mm。另外，垂體高度正常也不能否定微腺瘤的存在，因此不能單純用垂體高度作為微腺瘤是否存在的惟一標(biāo)準(zhǔn)，必須結(jié)合其他CT表現(xiàn)。垂體增高且上緣膨隆，則高度提示微腺瘤的存在，若垂體上緣的隆起不對(duì)稱，則更支持微腺瘤的診斷。有人報(bào)道，垂體增高且上緣隆起不對(duì)稱，91%有腫瘤存在。垂體上緣呈普遍性隆起只有部分病例中線區(qū)有腫瘤存在。因?yàn)檎４贵w上緣也可膨隆，故觀察垂體上緣形態(tài)也需結(jié)合其他征象。

②垂體柄移位：腫瘤的占位效應(yīng)可將垂體柄推向?qū)?cè)，但在少數(shù)情況下，垂體柄也可向腫瘤同側(cè)移位。另外，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可見垂體柄周圍毛細(xì)血管叢，微腺瘤的占位效應(yīng)也可導(dǎo)致此毛細(xì)血管叢的移位。垂體柄偏離中線2mm以上，常常提示微腺瘤的存在。同樣，在分析垂體柄的變化時(shí)也需結(jié)合其他CT征象，因?yàn)槲⑾倭霾∪舜贵w柄可以不移位，而正常人的垂體柄又可略偏離中線。

③神經(jīng)垂體消失：冠狀CT掃描在通過垂體后緣的層面上，在鞍背前方常可見到略低密度的卵圓形后葉;而MRI檢查可更清晰地顯示神經(jīng)垂體。微腺瘤的占位效應(yīng)常導(dǎo)致后葉受壓縮小而不能顯示，或被擠向一側(cè)。但若腫瘤發(fā)生于前葉前部，體積又較小，其占位效應(yīng)不重，則仍可見到后葉。故神經(jīng)垂體消失常常提示有微腺瘤，而后葉顯示良好也不能完全排除微腺瘤。

④鞍底骨質(zhì)的變化：微腺瘤可導(dǎo)致鞍底骨質(zhì)的吸收或破壞，使鞍底兩側(cè)厚度不一，CT表現(xiàn)為鞍底一側(cè)變薄或破壞。但正常人鞍底厚度有較大變異，只有骨質(zhì)改變伴有相應(yīng)部位的其他異常表現(xiàn)時(shí)，才可認(rèn)為異常。

總之，垂體是否異?；蚴欠翊嬖谖⑾倭觯瑧?yīng)從垂體高度、上緣形態(tài)、內(nèi)部密度(信號(hào))、異常密度(信號(hào))區(qū)的存在及其大小、密度(信號(hào))及邊界、垂體柄的移位、神經(jīng)垂體及鞍底骨質(zhì)的變化等幾方面進(jìn)行仔細(xì)觀察，垂體柄移位、后葉消失及鞍底骨質(zhì)的變化，可提示有微腺瘤存在。

2.垂體大腺瘤的CT和MRI表現(xiàn) CT和MRI檢查是診斷垂體腺瘤最主要的影像學(xué)方法，不僅可以做出定性診斷，而且還可以了解腫瘤的大小、形態(tài)、質(zhì)地以及與周圍結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系(圖2)，為治療方法的選擇提供和依據(jù)。

非增強(qiáng)掃描可見蝶鞍擴(kuò)大，鞍底和鞍背骨質(zhì)吸收變薄、傾斜;腫瘤位于腦外，由鞍內(nèi)向鞍上生長，占據(jù)鞍上池、第三腦室前部甚至達(dá)室間孔水平，但極少因此出現(xiàn)梗阻性腦積水;腫瘤可呈實(shí)體性或囊實(shí)性，無鈣化，邊界清楚，呈類圓形或啞鈴型;兩側(cè)海綿竇受腫瘤推移擠壓外移，少數(shù)腫瘤侵襲海綿竇，包繞頸內(nèi)動(dòng)脈甚至使該側(cè)海綿竇明顯外移;有時(shí)腫瘤可明顯向額葉或顳葉發(fā)展，或者突入蝶竇。增強(qiáng)掃描可見實(shí)體性腫瘤呈均一中度強(qiáng)化，囊性腫瘤呈周邊強(qiáng)化，中小體積腫瘤在腫瘤周邊可見殘存垂體。

3.普通X線檢查：頭顱正側(cè)位片可顯示蝶鞍形態(tài)，但不能顯示垂體，因此如果垂體腺瘤僅在鞍內(nèi)生長而未影響蝶鞍形態(tài)，則頭顱正側(cè)位片可無異常。如腫瘤侵及蝶鞍則可在頭顱正側(cè)位片上形成一系列表現(xiàn)，如蝶鞍擴(kuò)大;鞍壁脫鈣、變薄;前、后床突變細(xì)甚至缺如;鞍底變闊、下陷;如腫瘤偏于一側(cè)則可使另一側(cè)鞍底下陷明顯，側(cè)位片上呈現(xiàn)出雙鞍底。

分層攝影、氣腦造影、腦室造影和血管造影對(duì)垂體腺瘤的診斷也有一定意義，但由于這些檢查多較復(fù)雜且有一定的危險(xiǎn)性，加之CT和MRI的普及，現(xiàn)已很少使用。

4.PET檢查 PET作為一種功能顯像技術(shù)，自20世紀(jì)80年代應(yīng)用于臨床以來已取得很大的成功。PET可提供有關(guān)腫瘤生化特征、代謝特性、受體分布及酶學(xué)特點(diǎn)等方面的信息，在腫瘤的診斷、治療等方面均有重要的意義。

PRL瘤及某些無功能腺瘤常有代謝增強(qiáng)，因此，用11C標(biāo)記的左旋蛋氨酸和18F標(biāo)記的氟脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)可使其顯像。用多巴胺受體激動(dòng)藥治療后，瘤細(xì)胞的代謝降低，其攝取11C-左旋蛋氨酸和18F-FDG的能力也下降。11C標(biāo)記的多巴胺D2受體拮抗藥甲基螺哌隆(methylspiperone)和雷氯必利(raclopride)可使PRL瘤顯像，且可預(yù)測(cè)多巴胺受體激動(dòng)藥的療效。一般來說，11C標(biāo)記的甲基螺哌隆和雷氯必利顯像者對(duì)多巴胺受體激動(dòng)藥的反應(yīng)良好。

垂體腺瘤容易與哪些疾病混淆？

無分泌功能腺瘤應(yīng)與鞍區(qū)其他疾病相鑒別：

1.顱咽管瘤 多見于兒童及青少年，腫瘤常發(fā)生于鞍上，可向第三腦室、鞍旁、鞍后等處發(fā)展。臨床表現(xiàn)為下丘腦、垂體功能損害癥狀如尿崩、發(fā)育遲緩等，視野改變多不規(guī)則，常有顱壓增高。蝶鞍改變?yōu)榘氨晨s短、鞍底平坦，70%可見鈣化斑。CT為鞍上囊性低密度區(qū)，囊壁呈蛋殼樣鈣化，實(shí)體腫瘤為高密度區(qū)，可有強(qiáng)化。MRI示鞍區(qū)囊性占位的信號(hào)，鞍內(nèi)底部往往可見正常垂體。成人顱咽管瘤常見于鞍內(nèi)，多為實(shí)質(zhì)性，有時(shí)鑒別較難，需手術(shù)后才能確診。

2.腦膜瘤 常有頭痛、視力視野改變，但內(nèi)分泌癥狀多不明顯。蝶鞍一般正常大小，但鞍結(jié)節(jié)附近可見骨質(zhì)增生。CT為均勻高密度病灶，增強(qiáng)明顯。MRI掃描T1W呈等信號(hào)，T2W呈高信號(hào)，增強(qiáng)后有時(shí)可見腦膜“尾征”。鞍內(nèi)亦可見正常垂體。

3.異位松果體瘤 多見于兒童及青春期者，尿崩常為首發(fā)癥狀，有的可出現(xiàn)性早熟、發(fā)育停滯及視路受損癥狀。蝶鞍多正常，CT為類圓形高密度灶，其內(nèi)見有鈣化點(diǎn)，有明顯均勻增強(qiáng);MRI掃描示垂體柄處實(shí)體性腫塊。

4.視神經(jīng)和下丘腦膠質(zhì)瘤 前者多發(fā)生于兒童，為患側(cè)失明及突眼，平片可見患側(cè)視神經(jīng)孔擴(kuò)大，蝶鞍正常。后者有下丘腦受損癥狀和視野變化，MRI掃描可確定腫瘤范圍。

5.脊索瘤 常位于顱底斜坡，可向鞍區(qū)侵犯，出現(xiàn)頭痛、多發(fā)性腦神經(jīng)麻痹及視力視野改變，內(nèi)分泌癥狀不明顯。X線平片及CT均可顯示斜坡區(qū)骨質(zhì)破損和鈣化，腫瘤密度不均勻。

6.皮樣及上皮樣囊腫 可有視力減退及視野改變，但雙顳偏盲少見，其他腦神經(jīng)損害癥狀輕微，垂體功能常無影響。X線偶見顱底骨質(zhì)吸收，CT為低密度或混合密度病灶。

7.動(dòng)脈瘤 可有視力視野及蝶鞍改變，但病史中常有蛛網(wǎng)膜下腔出血史。癥狀多突然發(fā)生，有頭痛、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等。腦血管造影可明確診斷。

8.視交叉蛛網(wǎng)膜炎或囊腫 起病緩慢，視野變化不典型，蝶鞍無典型改變。無垂體功能減退癥狀。CT及MRI掃描可予鑒別。

9.Rathke囊腫 發(fā)生于垂體中間部，較少見。可引起垂體功能減退、蝶鞍擴(kuò)大、視交叉受壓等癥狀。與鞍內(nèi)型顱咽管瘤和無分泌功能垂體腺瘤較難鑒別，需手術(shù)方能確診。

10.空蝶鞍綜合征 可有視路壓迫癥和輕度垂體功能低下，蝶鞍常球型擴(kuò)大，腦池造影CT掃描發(fā)現(xiàn)造影劑進(jìn)入蝶鞍的蛛網(wǎng)膜下腔。

11.垂體膿腫 可表現(xiàn)為頭痛、視力視野改變及內(nèi)分泌低下癥狀。部分病人可找到感染源，體檢有腦膜刺激癥。但臨床上常鑒別困難。

垂體腺瘤可以并發(fā)哪些疾??？

1.手術(shù)治療的并發(fā)癥

(1)鞍內(nèi)并發(fā)癥：包括頸內(nèi)動(dòng)脈損傷(占0.4%～1.4%)，可引起假性動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈-海綿竇瘺，術(shù)后大血管痙攣、閉塞，及腦神經(jīng)損傷(占0.4%～1.9%)，尤以展神經(jīng)損傷為多見。

(2)鞍上操作所致并發(fā)癥：包括下丘腦、垂體柄、垂體損傷;視神經(jīng)、視交叉及周圍血管的損傷導(dǎo)致視力減退或失明(占0.4%～2.4%)，后者也可由殘余腫瘤出血、腫脹、鞍內(nèi)填塞物過多等原因引起;鞍膈及蛛網(wǎng)膜損傷破裂發(fā)生腦脊液漏(占1.5%～4.2%，甚高達(dá)9%～15%)，可引起氣顱、腦膜炎(占0%～2%);其他尚有蛛網(wǎng)膜下腔出血、雙額硬膜外血腫、癲癇等。

(3)經(jīng)蝶入路及蝶竇內(nèi)并發(fā)癥：可有鼻中隔穿孔(3.3%～7.6%)，上唇及牙齒麻木，鼻畸形，上頜骨、眶骨、篩骨等骨折，蝶竇炎(1%～4%)或膿腫，以及在蝶鞍前下壁兩側(cè)的蝶竇腔內(nèi)損傷頸內(nèi)動(dòng)脈襻(動(dòng)脈表面覆蓋骨缺損，僅有黏膜者約占4%)和在蝶竇腔的上側(cè)方(有視神經(jīng)孔的下中壁骨缺損者)損傷視神經(jīng)。

(4)內(nèi)分泌癥狀：有10%～60%的患者可發(fā)生尿崩癥，大多為短暫性，持續(xù)性者占0.5%～15%。術(shù)后垂體功能不足的發(fā)生為1%～10%，多為大腺瘤，且術(shù)前已有垂體功能低下者。

2.放療后的并發(fā)癥

(1)放射性壞死：一般發(fā)生的高峰期在放療后1～3年，若放射劑量≤45Gy，其發(fā)生率僅0.4%。部位可涉及雙側(cè)額葉下內(nèi)方、顳葉前內(nèi)側(cè)鉤回、下丘腦及視交叉、第三腦室前壁等。臨床表現(xiàn)為視力、視野癥狀加重，丘腦下部癥狀及頭痛、惡心等。?？烧`為腫瘤復(fù)發(fā)。治療以支持療法為主，給予大量維生素、能量合劑及替代性激素治療。

(2)新生物形成：最常見為膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、纖維肉瘤，其發(fā)生的危險(xiǎn)性是正常人群的9～16倍，常在數(shù)年甚至10年以后發(fā)生。

(3)垂體功能低下：經(jīng)8～10年隨訪，其發(fā)生率在13%～30%，甚至更高，表現(xiàn)為性腺、甲狀腺和腎上腺軸的功能減退，需激素替代治療。

(4)其他并發(fā)癥：如腫瘤內(nèi)出血或囊變、空蝶鞍綜合征、視神經(jīng)損害等，均以視力再度減退為特征，亦可誤為腫瘤復(fù)發(fā)。

垂體腺瘤應(yīng)該如何預(yù)防？

本病暫無有效預(yù)防措施，早發(fā)現(xiàn)早診斷是本病防治的關(guān)鍵。 

垂體腺瘤治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.治療選擇 垂體腺瘤的治療方法有手術(shù)治療、放射治療及藥物治療。由于垂體腫瘤的大小不同，各種類型垂體腺瘤對(duì)以上治療方法的效果不同，以及病人年齡及一般情況的不同，故每一病人的治療方案均需考慮各種因素的影響問題。一般來說，手術(shù)治療適用各種類型的較大垂體腺瘤、微腺瘤中的ACTH型、GH型以及藥物治療不能耐受或治療不敏感的PRL瘤;藥物治療適用于PRL微腺瘤、TSH微腺瘤以及部分分泌性大腺瘤術(shù)后的病人;放射治療適用于術(shù)后腫瘤殘留的病人，或不愿意手術(shù)的ACTH或GH微腺瘤病人。而高齡患者、身體情況差者可選擇藥物治療或放射治療。

垂體ACTH瘤80%以上為微腺瘤，因藥物治療效果差，故經(jīng)蝶入路手術(shù)是其最佳的選擇。過去由于早期診斷困難，病人表現(xiàn)為庫欣綜合征、雙側(cè)腎上腺增生，常誤行腎上腺切除術(shù)。隨之垂體失去靶腺的反饋調(diào)節(jié)，微腺瘤迅速增大，10%～30%病人出現(xiàn)納爾遜綜合征。目前由于認(rèn)識(shí)上的改變，對(duì)80%～90%庫欣病已從腎上腺手術(shù)轉(zhuǎn)向垂體腫瘤的切除，并取得遠(yuǎn)較過去滿意的效果。國內(nèi)外治療該腫瘤的手術(shù)治愈率在60%～85%，兒童患者的治愈率更高。而腫瘤復(fù)發(fā)率僅2%～11%，對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)者可再次經(jīng)蝶手術(shù)。

與庫欣病一樣，經(jīng)蝶入路手術(shù)也是肢端肥大癥(GH瘤)的首選治療方法。術(shù)后數(shù)小時(shí)，患者GH水平可明顯下降，出院前軟組織增大可漸消失。GH瘤的手術(shù)治愈率在58%～82%，術(shù)后復(fù)發(fā)率在5%～12%。對(duì)腫瘤未切盡或激素水平未恢復(fù)正常者，可行放療或藥物治療。

PRL瘤，尤其是大腺瘤也是手術(shù)的適應(yīng)對(duì)象，術(shù)后視力可改善，大部分病人激素水平恢復(fù)正常。然而腫瘤術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高，長期隨訪復(fù)發(fā)率為6%～40%。由于多巴胺促效劑溴隱亭對(duì)該瘤有明顯治療作用，又因高PRL血癥病人經(jīng)長期隨訪后，大多數(shù)小腺瘤不長成大腺瘤，且激素水平無變化，甚至恢復(fù)正常。故近來對(duì)PRL微小腺瘤的治療選擇趨向于保守或選用藥物治療。

TSH腺瘤罕見，選擇治療需慎重。當(dāng)腫瘤較小或是繼發(fā)于原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的通常不需要手術(shù)處理，應(yīng)用藥物甲狀腺素替代治療多能奏效。但對(duì)腫瘤較大向鞍上生長壓迫視路者，可考慮手術(shù)切除。必須對(duì)原發(fā)和繼發(fā)的TSH瘤及非腫瘤形式者(后者可受到TRH的進(jìn)一步刺激)提高認(rèn)識(shí)，作出鑒別，否則可產(chǎn)生不良后果，如在原發(fā)性甲狀腺功能減退病人作不必要的垂體手術(shù)，在中樞性甲狀腺功能亢進(jìn)病人中作不恰當(dāng)?shù)募谞钕偾谐?

一般說來，促性腺素瘤同無分泌功能腺瘤一樣，大多為大腺瘤。根據(jù)腫瘤大小、形狀、生長方向可選擇經(jīng)蝶或經(jīng)顱入路手術(shù)。術(shù)后視路改善者近70%，但腫瘤復(fù)發(fā)率較高。

2.手術(shù)治療 手術(shù)切除腫瘤是目前治療垂體腺瘤的主要手段。手術(shù)的目的是解除腫瘤對(duì)視路和其他組織的壓迫，恢復(fù)激素水平，保護(hù)正常垂體功能。許多腫瘤通過經(jīng)顱或經(jīng)蝶入路手術(shù)能被有效治療。但手術(shù)也受到包括腫瘤特征如腫瘤大小、形狀、生長方向、組織類型、鞍外擴(kuò)展程度和病人的特征如年齡、健康狀況、視路和內(nèi)分泌損害程度以及蝶鞍、蝶竇的解剖等情況的影響。在決定手術(shù)入路時(shí)，腫瘤的體積和蝶鞍擴(kuò)展程度不如腫瘤的形狀和生長方向來得那么重要。在當(dāng)今顯微外科技術(shù)較為普及的情況下，對(duì)待可以安全經(jīng)蝶或經(jīng)顱入路手術(shù)的病人，一般傾向于經(jīng)蝶入路手術(shù)。因?yàn)榻?jīng)蝶入路更快更直接地達(dá)到垂體腺，清晰地區(qū)分腫瘤組織和垂體腺，腫瘤切除的徹底性較高，而病人的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)中損傷視路等結(jié)構(gòu)的可能性小，病人的術(shù)后反應(yīng)輕、恢復(fù)快。

(1)經(jīng)顱手術(shù)：垂體腺瘤常規(guī)經(jīng)顱手術(shù)有經(jīng)額下、額顳(翼點(diǎn))和顳下入路，每一種入路在特殊情況下有各自優(yōu)缺點(diǎn)。垂體腺瘤額下入路手術(shù)可觀察視神經(jīng)、視交叉、頸內(nèi)動(dòng)脈、鞍上池、垂體柄和蝶鞍，術(shù)中可在直視下切除腫瘤，對(duì)視神經(jīng)、視交叉減壓較徹底，適用于較大垂體腺瘤向鞍上發(fā)展有視力視野障礙者，但前置型視交叉可阻礙這一入路接近腫瘤，故對(duì)臨床(視野檢查有雙顳偏盲性暗點(diǎn))和MRI估計(jì)有視交叉前置者應(yīng)優(yōu)先采用額顳(翼點(diǎn))入路。該入路提供了在視神經(jīng)及視束與頸內(nèi)動(dòng)脈之間操作的空間，也可在視交叉前、下及后方探查，且路徑短、視角大，充分利用了腦的自然解剖間隙，故適用于垂體腺瘤向視交叉后上方、向鞍旁或海綿竇發(fā)展者。缺點(diǎn)是手術(shù)者對(duì)遠(yuǎn)側(cè)視神經(jīng)和鞍內(nèi)容物的視域受到影響。顳下入路適用于腫瘤明顯向視交叉后擴(kuò)展的罕見情況或向鞍旁發(fā)展者，雖然這一入路可對(duì)視交叉進(jìn)行減壓，但它對(duì)鞍內(nèi)腫瘤的切除困難。

近10年來，隨著顱底外科的突破性進(jìn)展，垂體腺瘤的新手術(shù)入路和改良的手術(shù)入路得到開發(fā)和應(yīng)用，包括擴(kuò)大的額下硬膜外入路、經(jīng)眶額蝶聯(lián)合入路和經(jīng)硬膜外海綿竇入路。擴(kuò)大的額下硬膜外入路能清楚顯露顱底的中線區(qū)域，如篩竇、蝶竇以至斜坡，故適用于切除長向前顱底、蝶竇、篩竇、鞍區(qū)及斜坡的巨大垂體腺瘤。但有些腫瘤長向鞍上區(qū)、后床突區(qū)及鞍旁海綿竇，成為該手術(shù)入路的“盲區(qū)”。為解決這一難點(diǎn)，可采用術(shù)中聯(lián)合額下或顳下硬膜內(nèi)入路一起操作，以增加腫瘤切除的徹底性。該入路暴露范圍較經(jīng)蝶入路廣，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較常規(guī)經(jīng)顱入路小，手術(shù)需特別注意的是嚴(yán)格修復(fù)顱底硬膜，以防術(shù)后腦脊液漏和顱內(nèi)感染。經(jīng)眶額蝶聯(lián)合入路是經(jīng)額和經(jīng)蝶聯(lián)合入路的改良，手術(shù)野暴露好，容易達(dá)到腫瘤全切除目的，但手術(shù)創(chuàng)傷大，同樣可能有腦脊液漏和顱內(nèi)感染。經(jīng)硬膜外海綿竇入路適用對(duì)象為侵入鞍旁和(或)鞍上的垂體腺瘤，尤其是常規(guī)額下入路或經(jīng)蝶入路手術(shù)復(fù)發(fā)者。主要手術(shù)方法為：①游離中顱底硬腦膜夾層，打開海綿竇外側(cè)壁。②經(jīng)海綿竇內(nèi)側(cè)三角、上三角、外側(cè)三角等間隙切除腫瘤及視神經(jīng)兩旁切除侵入蝶竇和篩竇的腫瘤。③腫瘤長向鞍上者，可剪開硬腦膜，打開側(cè)裂，抬起額葉，將隆起的鞍膈連同其下的腫瘤推入蝶鞍內(nèi)，經(jīng)硬膜外切除。

經(jīng)顱手術(shù)指征有：①腫瘤向鞍上生長呈啞鈴狀;②腫瘤長入第三腦室，伴有腦積水及顱內(nèi)壓增高者;③腫瘤向鞍外生長至顱前、中或后窩者;④有鼻或鼻竇炎癥及蝶竇氣化不能良且無微型電鉆設(shè)備，不適合經(jīng)蝶竇手術(shù)者;⑤腫瘤出血伴顱內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血者。

術(shù)后視力及視野恢復(fù)率為78%，其中視力改善為83%，視野改善為67%，其療效與以下因素有關(guān)：①術(shù)前視覺影響程度，即術(shù)前視力影響愈嚴(yán)重，術(shù)后恢復(fù)可能愈小。②視神經(jīng)受壓時(shí)間長短，一般視力障礙在1年以內(nèi)者，術(shù)后恢復(fù)大多良好，視覺障礙在2年以上者恢復(fù)較差。③視神經(jīng)萎縮程度，已有明顯視神經(jīng)萎縮者，往往不能完全恢復(fù)。

(2)經(jīng)蝶手術(shù)：經(jīng)蝶竇入路切除垂體腺瘤為Schloffer(1907)首先在人體手術(shù)成功，后經(jīng)改進(jìn)，成為目前最為廣泛應(yīng)用的垂體腺瘤手術(shù)方法，它包括經(jīng)口-鼻-蝶竇、經(jīng)鼻-蝶竇、經(jīng)篩-蝶竇、經(jīng)上頜竇-蝶竇入路等術(shù)式。其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)安全度高，采用顯微手術(shù)技術(shù)，對(duì)微腺瘤可作選擇性全切除，保留正常垂體組織，恢復(fù)內(nèi)分泌功能。近年來，隨著經(jīng)蝶手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和手術(shù)技巧的提高，注意到垂體腺瘤鞍上擴(kuò)展部分常為非浸潤性生長，包膜完整，且絕大多數(shù)垂體腺瘤組織質(zhì)地脆軟，有些腫瘤伴有出血、壞死、囊液等改變，容易被吸除或刮除，故國內(nèi)不少醫(yī)療單位對(duì)有視神經(jīng)及視交叉受壓的大或巨腺瘤亦樂于采用經(jīng)蝶入路手術(shù)，并能達(dá)到腫瘤盡可能多地切除，視路減壓滿意及保存垂體功能的目的，取得了較好的療效(占83%)。國外也有學(xué)者對(duì)垂體大腺瘤采用經(jīng)蝶入路、鞍底開放，有意待腫瘤墜落至鞍內(nèi)后作二期手術(shù)的，有效率亦可達(dá)83%。

經(jīng)蝶入路手術(shù)指征一般包括：①垂體微腺瘤;②垂體腺瘤向鞍上擴(kuò)展，但不呈啞鈴形，未向鞍旁侵襲，影像學(xué)提示腫瘤質(zhì)地松軟者;③垂體腺瘤向蝶竇內(nèi)生長者;④垂體腺瘤伴有腦脊液鼻漏者;⑤垂體腺瘤卒中不伴有顱內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血者;⑥視交叉前置型垂體腺瘤;⑦患者年老體弱，不能耐受開顱手術(shù)者。禁忌證包括：①巨型或大型垂體腺瘤向側(cè)方、額底生長，或腫瘤呈啞鈴形者;②垂體腺瘤向鞍上擴(kuò)展，影像學(xué)提示腫瘤質(zhì)地堅(jiān)硬者;③蝶竇氣化不良者;④鼻腔及鼻旁竇有炎癥者。

分泌性垂體腺瘤經(jīng)蝶竇入路手術(shù)切除腫瘤的療效與腫瘤體積大小、有無周邊浸潤、術(shù)前激素水平高低、腫瘤能否全切、正常垂體保留程度以及首次或再次手術(shù)等因素有關(guān)。其中徹底切除腫瘤最為重要。一般如腫瘤為微腺瘤，無周邊侵犯，激素水平輕至中度升高，腫瘤全切除，保留正常垂體及第一次手術(shù)者療效較好。而影響腫瘤全切的因素有：①腫瘤發(fā)展階段及大小，在腫瘤的初期，微腺瘤位于前葉內(nèi)呈小結(jié)節(jié)形時(shí)為作選擇性全切除的最佳時(shí)機(jī)。若腫瘤向鞍上、鞍旁、蝶竇內(nèi)生長，體積較大者則不易完全切除。②腫瘤質(zhì)地，95%的垂體腫瘤質(zhì)地軟，易于吸除，能達(dá)到全切程度。約5%腫瘤質(zhì)硬，難以全切。術(shù)前長期服用溴隱亭者，有部分病例的腫瘤可纖維化，質(zhì)硬不易全切。③腫瘤侵蝕硬膜，腫瘤體積愈大，愈易侵蝕硬膜，以分泌性腺瘤較多見，故不易全切。從以上因素中，可見早期診斷是爭取作選擇性全切除的先決條件。

3.藥物治療 藥物治療的目的是試圖減少分泌性腫瘤過高的激素水平，改善臨床癥狀及縮小腫瘤體積。雖然當(dāng)今尚無一種藥物能治愈該類垂體腺瘤，但有些藥物在臨床實(shí)踐中確實(shí)取得了較好的療效。對(duì)無分泌性腺瘤，主要是針對(duì)垂體功能低下的癥狀選用腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺激素及性腺激素予以替代治療。

(1)PRL腺瘤：治療PRL瘤的藥物效果最為突出，其中主要有溴隱亭、喹高利特(Norprolac)及培高利特。

①溴隱亭：該藥是一種部分合成的麥角生物堿溴化物，為多巴胺促效劑，可興奮下丘腦，阻止PRL釋放，或刺激多巴胺受體有效抑制PRL分泌，并能部分抑制GH濃度。對(duì)女性患者，服藥后2周溢乳可改善，服藥約2個(gè)月后月經(jīng)可恢復(fù)，并且90%停經(jīng)前婦女可恢復(fù)排卵及受孕。在男性病人，服藥后數(shù)周性功能恢復(fù)，3個(gè)月后血睪酮濃度增加，1年內(nèi)恢復(fù)正常，精子數(shù)亦可恢復(fù)。而對(duì)大腺瘤者，常可降低PRL水平，并且可使60%的腫瘤縮小，使病人頭痛減輕、視野改善。但溴隱亭的缺點(diǎn)為停藥后腫瘤又復(fù)增大，PRL再度升高，癥狀復(fù)發(fā)。另外，該藥每天需服2～3次，有惡心、嘔吐、乏力、直立性低血壓等不良反應(yīng)。還可導(dǎo)致服藥后腫瘤發(fā)生纖維化，造成手術(shù)成功率(44%)較未服藥者的(81%)顯著降低。溴隱亭適用于：A.PRL微腺瘤者;B.PRL大腺瘤病人不愿手術(shù)或不適于手術(shù)者;C.手術(shù)和(或)放療后無效者;D.大型PRL瘤向鞍外生長，可先服藥3個(gè)月，如腫瘤明顯縮小，則為手術(shù)創(chuàng)造條件;E.妊娠期腫瘤長大者;F.GH瘤和混合性腫瘤(GH-PRL，TSH-PRL)，但僅部分病人有效。

②喹高利特：商品名“諾果亭”，是一種新型非麥角類長效多巴胺D2受體選擇性激動(dòng)藥，對(duì)PRL的抑制作用是溴隱亭的35倍，消化道不良反應(yīng)少。藥物半衰期為11～12h，故多數(shù)患者每天僅需服藥1次。

③培高利特：系國產(chǎn)麥角衍生物，亦是多巴胺激動(dòng)藥，能作用于PRL細(xì)胞膜內(nèi)多巴胺受體抑制PRL合成與分泌。國內(nèi)協(xié)作組臨床治療高PRL血癥90例，療效觀察有效率為98.9%，其中PRL降至正常88例(97.8%)，溢乳消失94.6%，月經(jīng)恢復(fù)84.8%，妊娠21.1%，腫瘤縮小及消失47%，療效略遜于溴隱亭治療的對(duì)照組。但不良反應(yīng)(同溴隱亭)僅有22.2%，低于溴隱亭治療組的35.6%，且癥狀輕微，不需停藥，2～4周內(nèi)自然消失。治療采用口服25～50μg/d，每2周調(diào)整1次，極量為150μg/d。

(2)GH腺瘤：藥物治療GH腺瘤主要依靠奧曲肽，其他有溴隱亭、賽庚啶等。

①奧曲肽：是生長抑素的衍生物，能較特異地抑制GH，且較生長抑素有更強(qiáng)的生物活性(抑制GH的活性比生長抑素高102倍)。該藥皮下注射后血漿半衰期為120min，使GH濃度明顯下降，故可用于治療GH腺瘤。經(jīng)觀察，該藥治療后可使2/3以上的肢端肥大癥患者的GH水平降至正常，20%～50%的患者腫瘤縮小，同時(shí)對(duì)TSH分泌腺瘤和促性腺素瘤亦有治療作用。該藥不良反應(yīng)較小，包括局部注射疼痛、腹部痙攣性痛、膽石癥和暫時(shí)性脂肪性腹瀉及對(duì)GH瘤者的糖代謝呈雙重影響。但由于此藥需每天2～3次皮下注射，病人常難以長期堅(jiān)持。

②BIM23014(BIM-LA)：是一種新長效型(緩慢釋放) 生長抑素類似物，可避免重復(fù)注射或持續(xù)給藥的不便，每2周注射1次。

③溴隱亭：對(duì)肢端肥大者亦有治療作用，有報(bào)道治療后GH水平降低者占2/3，但降至正常者僅20%，且治療劑量較高PRL血癥者明顯為大，每天用量常達(dá)15～50mg。

④其他藥物：賽庚啶可直接抑制GH分泌，有一定療效。雌二醇作用于周圍靶組織對(duì)GH起拮抗作用，使癥狀減輕。另有醋酸甲地孕酮(甲地孕酮)、氯丙嗪、左旋多巴等。

(3)ACTH腺瘤：許多藥物已被用于治療庫欣病，包括5-羥色胺拮抗藥賽庚啶、利他賽寧、多巴胺激動(dòng)藥溴隱亭和腎上腺功能抑制劑或毒性劑如酮康唑、米托坦(密妥坦)、美替拉酮(甲吡酮)、氨魯米特(氨基導(dǎo)眠能)等。

①賽庚啶：可抑制血清素刺激CRH釋放，使ACTH水平降低。每天劑量24mg，分3～4次給予，療程3～6個(gè)月，緩解率可達(dá)40%～60%，對(duì)納爾遜綜合征也有效，但停藥后癥狀復(fù)發(fā)。適用于重病人的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后皮質(zhì)醇仍增高者。

②利他賽寧：新型長效5-羥色胺拮抗藥，每天10～15mg，連服1個(gè)月左右，效果較好且無明顯不良反應(yīng)，但停藥后癥狀往往復(fù)發(fā)。

③酮康唑：作為臨床應(yīng)用的抗真菌藥，能通過抑制腎上腺細(xì)胞色素P-450所依賴的線粒體酶而阻滯類固醇合成，并能減弱皮質(zhì)醇對(duì)ACTH的反應(yīng)。每天劑量400～800mg，分3次服用，療程數(shù)周到半年，較嚴(yán)重的不良反應(yīng)是肝臟損害。

4.放射治療 在垂體腺瘤的治療中，放射治療或可作為手術(shù)治療或藥物治療的輔助療法，也可作為一種確定的治療方法。它可分為外放療和內(nèi)放療兩種。外放療常用有超高壓照射的60Co和直線加速器，重粒子放療(α粒子、質(zhì)子、中子等)以及γ-刀、X-刀等。內(nèi)放療有放射性核素(198Au、90Y等)，與藥物治療的情況相同，放療的有效性因垂體腺瘤的不同類型而有所不同。

(1)超高壓照射(60Co、直線加速器)：穿透性能較強(qiáng)，對(duì)皮膚、顱骨及正常組織影響較小。目前國內(nèi)應(yīng)用最多，已取代常規(guī)X線治療。常用總劑量為45～55Gy，每周5次，每次180～200Gy。

①無分泌功能腺瘤：多為大腺瘤，早期單純手術(shù)后的復(fù)發(fā)率為55%～67%，晚期腫瘤全切除后的復(fù)發(fā)率在12%～21%，復(fù)發(fā)多發(fā)生在術(shù)后4～8年。國外有報(bào)道即使腫瘤肉眼全切除，仍可有鏡下殘留的病變，如88%和94%的鞍內(nèi)或向鞍上擴(kuò)展的大腺瘤有硬膜的侵犯。故為防止腫瘤復(fù)發(fā)，提高手術(shù)治療的效果，一般主張術(shù)后放療。但近來也有研究者認(rèn)為腫瘤全切除者，可臨床密切觀察，定期隨訪影像學(xué)，一旦腫瘤復(fù)發(fā)才予放療，以免放療引起的并發(fā)癥。無分泌腺瘤對(duì)放射線治療中度敏感，療效較有分泌功能腺瘤為好。放療后可使大部分腫瘤組織被破壞、體積縮小，所剩瘤組織增殖力明顯減退，復(fù)發(fā)延緩。

放療適應(yīng)證：A.手術(shù)未全切除者。B.術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)且腫瘤不大者。C.診斷肯定而臨床癥狀不顯著者。D.年老體弱，或有重要器官疾病等不能耐受手術(shù)者。

放療效果：國外報(bào)道單純放療腫瘤控制率為71%，手術(shù)后放療病人的控制率可達(dá)75%。也有許多報(bào)道手術(shù)加放療10年的局部控制率可達(dá)85%～94%。腫瘤復(fù)發(fā)后放療，10年的控制率為78%;首次手術(shù)后放療10年控制率可達(dá)91%。放療后約半數(shù)病人的視力、視野障礙可望有些恢復(fù)，但亦有在放療過程中或治療以后發(fā)生腫瘤出血或囊變而使癥狀反而加重。

②分泌性垂體腺瘤：放射治療分泌性腺瘤的療效，以內(nèi)分泌亢進(jìn)癥狀較輕及激素升高水平較低者為好。

A.PRL瘤經(jīng)放療后部分病例血清PRL濃度可以降低，腫瘤縮小，但PRL多不能降至正常水平，部分無效。相對(duì)于手術(shù)或溴隱亭治療的效果，放療效果不滿意。

B.GH瘤對(duì)放療比較敏感，30%～70%的病人放療后GH水平可低于5μg/L，60%～80%的病人GH水平可低于10μg/L，治療的最大效應(yīng)在3～5年。

C.ACTH瘤的放療效果在20%～50%。兒童患者療效較好，可達(dá)80%，有效時(shí)間短于GH瘤患者的。對(duì)納爾遜綜合征，無論用于預(yù)防或治療，均能減少發(fā)生率或控制疾病。

由于開展經(jīng)蝶顯微手術(shù)后治療效果有了明顯提高，現(xiàn)多主張治療分泌性腺瘤(TSH及PRL微腺瘤除外)應(yīng)首選手術(shù)治療，對(duì)手術(shù)未能全切除腫瘤病例，術(shù)后輔以放射治療，可以減少腫瘤復(fù)發(fā)率。對(duì)肉眼全切除腫瘤病例，術(shù)后是否常規(guī)放療，有研究認(rèn)為腫瘤與正常組織之間無明顯界限，瘤細(xì)胞常侵入正常垂體組織中，主張術(shù)后應(yīng)放療，但目前多認(rèn)為手術(shù)后達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)者不需作放療，可定期隨訪。對(duì)術(shù)中有腦脊液漏者應(yīng)延期放療，以待修補(bǔ)處充分機(jī)化。

(2)重粒子放療：國外應(yīng)用回旋加速器開展的重粒子治療有α粒子束、質(zhì)子束、負(fù)π介子、快中子等。利用Bragg峰效應(yīng)，在確切的靶區(qū)內(nèi)(垂體腺)可獲高能量釋放，但在鄰近組織內(nèi)能量釋放甚小，故可用較大劑量治療，而不良反應(yīng)或并發(fā)癥并不增加。國外用質(zhì)子束治療431例肢端肥大癥病人，在以后的4年中有80%病人獲得控制(GH<10μg/L)，重粒子放療258例GH瘤患者，5年內(nèi)90%病人GH<10μg/L。對(duì)ACTH瘤，治療124例病人，65%完全控制，20%改善，僅15%失敗。

(3)γ-刀(X-刀)治療：國內(nèi)已引進(jìn)并開展該項(xiàng)技術(shù)。它是應(yīng)用立體定向外科三維定位方法，將高能射線準(zhǔn)確匯聚于顱內(nèi)靶灶上，一次性或分次毀損靶灶組織，而周圍正常組織因射線劑量銳減可免受損害。對(duì)垂體腺瘤的治療始于20世紀(jì)70年代，其目的是控制腫瘤生長和激素的過度分泌。由于視器鄰近垂體(瘤)組織，所耐受的射線劑量較腫瘤所需的劑量為小，故該治療的先決條件是視器相對(duì)遠(yuǎn)離腫瘤邊緣，僅適應(yīng)于無分泌功能腺瘤術(shù)后有部分殘留者和高分泌功能微小腺瘤不愿手術(shù)及藥物治療無效或不能耐受者。γ刀的療效在無功能腺瘤局部控制率為89%左右，ACTH瘤的治愈緩解率為70%～85%，GH瘤為67%～75%，PRL瘤為50%～60%。其主要并發(fā)癥為視路損害和垂體功能低下。

(二)預(yù)后

20世紀(jì)初經(jīng)顱垂體腺瘤手術(shù)死亡率在10%以上。隨著科技的發(fā)展，診療技術(shù)的進(jìn)步和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，現(xiàn)經(jīng)顱手術(shù)死亡率已下降至4%～5%，有的報(bào)道在1.2%～16%。北京協(xié)和醫(yī)院經(jīng)顱手術(shù)死亡率為4.7%，近20多年來開展現(xiàn)代經(jīng)蝶顯微外科技術(shù)，手術(shù)死亡率又下降至0.4%～2%。據(jù)Laws治療505例中7例死亡，死亡率為1.38%(死于腦膜炎、腦脊液漏、下丘腦損傷、頸內(nèi)動(dòng)脈損傷和腦底動(dòng)脈環(huán)閉塞各1例，顱內(nèi)血腫2例)。Zerves統(tǒng)計(jì)國際大宗材料2606例微腺瘤死亡率為0.27%，2677例大腺瘤的死亡率為0.86%。北京協(xié)和醫(yī)院經(jīng)蝶手術(shù)892例，死亡4例，死亡率為0.44%，均為大腺瘤(1例死于復(fù)發(fā)瘤第2次手術(shù)中異常血管損傷，經(jīng)止血后突然心室纖顫;死于腦血管病出血和下丘腦出血各1例;1例術(shù)后12天死于心血管意外)。微腺瘤死亡率為0%，ACTH腺瘤256例和PRL腺瘤184例均無死亡。死亡原因除與手術(shù)直接有關(guān)的并發(fā)癥外，尚與術(shù)后誤吸窒息、肺栓塞、心血管意外等有關(guān)。

嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，提高手術(shù)技巧，嚴(yán)密觀察病情變化，積極防治并發(fā)癥，是降低死亡率的關(guān)鍵。

高分泌性垂體腺瘤的治療效果各家報(bào)道不一。據(jù)Hardy等資料，PRL腺瘤Ⅰ級(jí)根治率達(dá)90%，Ⅱ級(jí)為58%、Ⅲ級(jí)43%、Ⅳ級(jí)0%。術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)率分別為71.5%、53.8%、42.8%、0%，術(shù)后妊娠率分別為56.5%、21.4%、0%、0%。若以術(shù)前PRL在100μg/L、200μg/L、500μg/L以下或>500μg/L統(tǒng)計(jì)，治愈率分別為88%、83%、77%及14%。國內(nèi)天津醫(yī)大平均隨訪4.6年，PRL瘤治愈率為79.8%。北京協(xié)和醫(yī)院采用腫瘤加瘤周垂體組織切除微腺瘤治愈緩解率為86%，大腺瘤為60%。上海華山醫(yī)院早期(至1987年初)PRL瘤的治愈緩解率為70%，月經(jīng)恢復(fù)率為53%。

GH瘤國外Ⅰ～Ⅱ級(jí)治愈率為81.5%，Ⅲ～Ⅳ級(jí)者為67.8%。Ross報(bào)道長期隨訪6.3年，治愈率(GH<5μg/L)為75.3%，緩解率(GH<10μg/L)為87.9%。國內(nèi)天津醫(yī)大腫瘤控制率為81.8%。術(shù)前GH<40μg/L，術(shù)后控制率為94%;術(shù)前GH>40μg/L，術(shù)后控制率為68%。北京協(xié)和醫(yī)院微腺瘤治愈緩解率為80.5%，大腺瘤為69.1%。術(shù)前GH<100μg/L的，術(shù)后≤10μg/L為81.8%;術(shù)前GH>100μg/L的，術(shù)后≤10μg/L為28.8%。上海華山醫(yī)院早期GH瘤的治愈緩解率為86%。

ACTH腺瘤國外治愈率為74%～85%，其中庫欣病病理證實(shí)有腺瘤者治愈率為87%～91%，未證實(shí)有腺瘤者為60%。國內(nèi)協(xié)和醫(yī)院中遠(yuǎn)期平均隨訪3年，病理證實(shí)有腺瘤或前葉細(xì)胞增生或無異常組的治愈率分別為63.1%、72.7%及48.1%，微腺瘤組腫瘤加瘤周腺垂體大部分切除的治愈率可達(dá)80%。上海瑞金醫(yī)院Ⅰ級(jí)腫瘤根治率為85%，Ⅱ～Ⅲ級(jí)為60%。上海華山醫(yī)院庫欣病的治愈率為86%，納爾遜綜合征無1例治愈。兒童ACTH瘤的治愈率國外為80%～100%，國內(nèi)為91%。

分泌性腺瘤術(shù)后長期隨訪的復(fù)發(fā)率：PRL瘤平均復(fù)發(fā)為17%，個(gè)別報(bào)道達(dá)40%;GH瘤為5%～12%，ACTH瘤2%～10.5%，個(gè)別為20.6%。國內(nèi)資料PRL瘤復(fù)發(fā)率為5.26%(北京協(xié)和醫(yī)大)，GH瘤為3.6%(天津醫(yī)大)，ACTH瘤為11.4%(北京協(xié)和醫(yī)大)。腫瘤復(fù)發(fā)原因大多與腫瘤切除不徹底而有殘留組織，或?yàn)楦咴鲋炒贵w腺瘤，或腫瘤向周邊組織侵犯(侵襲性垂體腺瘤)有關(guān)。少數(shù)可因多發(fā)性微腺瘤或垂體細(xì)胞增生。