矽肺(silicosis)是塵肺中最為嚴(yán)重的一種類型，由于長(zhǎng)期吸入含有游離二氧化硅(SiO2)的粉塵所引起。肺部有廣泛的結(jié)節(jié)性纖維化，嚴(yán)重時(shí)影響肺功能，喪失勞動(dòng)能力。

矽肺是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

游離二氧化硅主要以結(jié)晶型方式存在于石英石、花崗石、黃砂等中，通常稱為石英，包括石英、燧石、方石英、鱗石英和稀少的黑硅石。其中以鱗石英致纖維化最嚴(yán)重，其次為方石英，再其次為石英，石英在自然界分布最廣，因而石英粉塵對(duì)人體危害性也最大。當(dāng)硅以化合物形式存在時(shí)，如長(zhǎng)石、花崗巖其致纖維化的性質(zhì)發(fā)生改變，對(duì)肺的損害不如游離的二氧化硅。接觸石英的工業(yè)很多：約有95%的礦石中均含有不同比例的游離二氧化硅，有的可高達(dá)90%以上。通常將接觸含有10%以上游離的二氧化硅的粉塵作業(yè)稱為矽塵作業(yè)。生產(chǎn)環(huán)境中的粉塵最高允許濃度為：空氣中游離二氧化硅在10%以下時(shí)為2mg/m3，在80%以下時(shí)為1mg/m3，超過(guò)以上標(biāo)準(zhǔn)即容易發(fā)病?？諝庵杏坞x二氧化硅的含量越高，顆粒越小(1～3μm)，接觸時(shí)間越長(zhǎng)，越易發(fā)病，病情進(jìn)展愈快，病變愈典型。開(kāi)采各種金屬礦山時(shí)，鑿眼、爆破、碾碎、選礦等過(guò)程中以及煤礦掘進(jìn)時(shí)都會(huì)遇到大量石英粉塵。其他如開(kāi)鑿隧道、石英研磨、水泥制造、金屬鑄造過(guò)程的噴砂清洗、清除金屬鑄造表面的毛刺拋光、采石、玻璃制造、陶器、工藝瓷磚、搪瓷制造及耐火材料等均接觸二氧化硅。

到目前為止，矽肺仍是危害最嚴(yán)重的塵肺，矽肺一旦發(fā)生，即使脫離接觸仍可以緩慢進(jìn)展，迄今尚無(wú)滿意的治療方法。矽肺可造成勞動(dòng)能力喪失，但若脫離接觸粉塵作業(yè)又無(wú)合并癥，患者仍可存活較長(zhǎng)時(shí)間。在塵肺中矽肺發(fā)病率最高，矽肺的嚴(yán)重程度取決于3個(gè)因素：空氣中的粉塵濃度、粉塵中游離二氧化硅的含量和接觸時(shí)間，此外，防護(hù)措施及個(gè)體因素如個(gè)人習(xí)慣(吸煙)，上、下呼吸道疾病等在矽肺發(fā)生發(fā)展中均有一定影響。

(二)發(fā)病機(jī)制

游離二氧化硅顆粒進(jìn)入肺泡后，被聚集在肺淋巴管起始部位的肺巨噬細(xì)胞所吞噬，游離二氧化硅對(duì)巨噬細(xì)胞有極強(qiáng)的毒性作用，可致其自溶死亡。二氧化硅被吞噬后，被包裹在吞噬細(xì)胞溶酶體中，由于石英表面的羥基和巨噬細(xì)胞溶酶體膜脂蛋白結(jié)構(gòu)上的氫原子受體(氧、氮及硫原子)間形成氫鍵，引起細(xì)胞膜的改變和通透性的變化，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞溶酶體崩解，并釋放出酸性水解酶進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，繼而導(dǎo)致巨噬細(xì)胞死亡，并再次將石英粒子釋放，形成惡性循環(huán)，造成更多的細(xì)胞受損。受損的巨噬細(xì)胞釋放出非脂類“致纖維化因子”，刺激成纖維細(xì)胞，導(dǎo)致膠原纖維增生，形成以膠原纖維為中心的病灶結(jié)節(jié)——矽結(jié)節(jié)。矽結(jié)節(jié)向全肺擴(kuò)展并相互融合，造成雙肺彌漫性損害。纖維化不僅局限于肺內(nèi)，也存在于巨噬細(xì)胞所遷移到的淋巴結(jié)內(nèi)。在許多矽肺病人中已發(fā)現(xiàn)血清γ-球蛋白水平增高，自身抗體的存在，以及在矽肺病變中存在γ-球蛋白，故提出了矽肺發(fā)生的免疫學(xué)機(jī)制，但免疫成分似乎不參與對(duì)巨噬細(xì)胞的殺傷和纖維化形成，因此為次要發(fā)病機(jī)制。

矽結(jié)節(jié)是矽肺的特征性病灶，同時(shí)伴有彌漫性肺間質(zhì)纖維化。矽結(jié)節(jié)常位于支氣管和血管周圍，直徑為0.3～1.5 mm。大體標(biāo)本見(jiàn)肺臟呈灰褐色，質(zhì)地較硬，體積增大，重量增加，表面有砂粒感或硬塊感。剖面可見(jiàn)大小不等之結(jié)節(jié)或硬塊，境界較清楚，質(zhì)地致密。在結(jié)節(jié)周圍肺組織可見(jiàn)有肺氣腫。通常全肺彌漫性分布，胸膜內(nèi)和外的局部淋巴結(jié)常受累，發(fā)生鈣化或形成矽結(jié)節(jié)。

顯微鏡下見(jiàn)矽結(jié)節(jié)呈圓形或星芒狀，中央由已發(fā)生玻璃樣變性的膠原纖維組成，膠原纖維呈同心圓排列。結(jié)節(jié)周圍有不同比例的網(wǎng)狀纖維、巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和漿細(xì)胞包繞，似暈狀，暈越大，病灶越活躍。用偏光顯微鏡可以鑒定矽結(jié)節(jié)內(nèi)和沉積在肺組織里的石英顆粒。

肺門淋巴結(jié)是矽反應(yīng)最早的部位，它可在胸片尚未見(jiàn)到矽結(jié)節(jié)之前已有淋巴結(jié)增大。大體標(biāo)本可見(jiàn)淋巴結(jié)腫大、粘連。組織學(xué)表現(xiàn)與肺部相似，在淋巴結(jié)內(nèi)可見(jiàn)到散在的非壞死性肉芽腫。隨著病變的發(fā)展也可出現(xiàn)類似纖維化的改變。在有典型的矽結(jié)節(jié)和嚴(yán)重的間質(zhì)纖維化時(shí)淋巴結(jié)病變可重于肺組織改變。

在形態(tài)學(xué)上，矽肺有三種類型：?jiǎn)渭兊慕Y(jié)節(jié)性矽肺、球形矽肺以及急性矽肺。結(jié)節(jié)性矽肺特征是肺實(shí)質(zhì)表現(xiàn)為呈灰黑色的、且被嚴(yán)密包繞著的、直徑為0.5～5mm的結(jié)節(jié)。如果合并有結(jié)核，這些結(jié)節(jié)可以發(fā)生空洞化。肺門淋巴結(jié)常腫大且可以有鈣化，典型的鈣化是出現(xiàn)在結(jié)節(jié)的邊緣，呈“蛋殼樣鈣化”。在顯微鏡下，具有診斷性意義的病變是矽肺結(jié)節(jié)或矽肺島，這些病灶通常位于呼吸性細(xì)支氣管旁。矽肺島的中央含有一呈螺紋狀的、透明的、由非細(xì)胞組成的膠原塊，其外周是巨噬細(xì)胞及漿細(xì)胞層。在組織形態(tài)學(xué)上，可見(jiàn)到數(shù)量不等的塵埃，如果其中的石英濃度很高，顆粒較小，則很少量的塵埃也可以產(chǎn)生嚴(yán)重的纖維化。如果持續(xù)暴露于粉塵，將使得已存在的結(jié)節(jié)的數(shù)量和大小增加;但即使在停止暴露于相應(yīng)環(huán)境后，結(jié)節(jié)仍可以繼續(xù)擴(kuò)大，這是由于巨噬細(xì)胞的外周性位移以及纖維化繼續(xù)形成之故。

球形矽肺(巨大的、進(jìn)行性的纖維化)有和結(jié)節(jié)性矽肺相同的特征，但可形成大的結(jié)節(jié)，并可融合形成直徑大于1cm的腫塊。這種球形矽肺病變趨向于位于上葉，在這些病變周圍的肺組織常顯示出有著大瘢的、不規(guī)則的肺氣腫。和結(jié)節(jié)性矽肺相比，球形矽肺的胸膜纖維化及胸膜粘連更為常見(jiàn)且更為嚴(yán)重。在顯微鏡下，球形病灶是由在透明性纖維化背景中出現(xiàn)的融合的矽肺島所組成。血管常發(fā)生血栓形成或閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎，同時(shí)由于局部缺血或合并有結(jié)核而使得病灶可以出現(xiàn)壞死或空洞形成。

急性矽肺較為少見(jiàn)、但病變進(jìn)展很快，起因于大量的、游離的二氧化硅的暴露。粉塵顆粒常較小，直徑通常為1～2μm，其中的石英濃度很高，這種狀況尤其多見(jiàn)于工人們?cè)趪娚硥m的過(guò)程中，此過(guò)程是導(dǎo)致急性矽肺發(fā)生的常見(jiàn)職業(yè)。病理學(xué)上，結(jié)節(jié)較為稀少，但相反地，肺外表呈灰色的實(shí)變，這是肺彌漫性間質(zhì)纖維化程度增加的標(biāo)志。顯微鏡下，肺泡中充滿著一種嗜酸性的泡沫狀的滲出物，其間含有許多的巨噬細(xì)胞。伴隨著間質(zhì)性纖維化，有明顯的Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞的增殖。組織學(xué)特征可以類似于肺泡蛋白沉積癥或脫屑性間質(zhì)性肺炎。

矽肺有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

一.臨床表現(xiàn)

矽肺患者一般在早期可無(wú)癥狀或癥狀不明顯，隨著病變發(fā)展，癥狀增多，主要表現(xiàn)如下：

依接塵濃度，矽塵含量及接塵年限分為慢性矽肺、急性矽肺和介于二者之間的加速性矽肺等三種臨床類型(表1)。

矽肺患者病程早期，往往無(wú)癥狀或癥狀不明顯，即使X線胸片上已有較明顯的征象，仍可無(wú)表現(xiàn)，僅在定期體檢或因其他原因作胸部攝片時(shí)才被發(fā)現(xiàn)肺部已有典型矽結(jié)節(jié)改變，甚至已達(dá)到Ⅱ期矽肺的改變。隨著病情進(jìn)展或有合并癥，可出現(xiàn)不同程度的癥狀，癥狀輕重與肺內(nèi)病變程度往往不完全平行。

(1)呼吸困難：為逐漸出現(xiàn)緩慢進(jìn)展的呼吸困難，以活動(dòng)后為甚。首先病人感出氣不暢或胸部壓迫感，在用力時(shí)，其后在稍為用力時(shí)出現(xiàn)，在休息時(shí)很少有類似癥狀，多由于肺纖維化特別是合并肺氣腫所致，也可由于合并感染引起。氣急的存在和嚴(yán)重程度和肺功能損害的程度以及X線表現(xiàn)不一定平行。晚期患者呼吸困難可極為嚴(yán)重，輕微活動(dòng)甚至休息時(shí)也感氣短，不能平臥。

(2)咳嗽、咳痰：有吸煙史者，可伴有咳嗽、咳痰等支氣管炎癥狀，咳嗽主要在早晨，有時(shí)日夜間斷發(fā)生，后期常有持續(xù)性的陣咳，可能由于氣管和支氣管內(nèi)神經(jīng)感受器受矽結(jié)節(jié)塊的刺激所致。無(wú)痰，或僅少量黏痰，在繼發(fā)感染時(shí)可出現(xiàn)膿性痰，咳嗽加重。單純性矽肺咯血者少見(jiàn)。一般無(wú)哮鳴，除非合并有慢性支氣管炎或過(guò)敏性哮喘時(shí)，但有些病人由于氣管狹窄、扭曲和因纖維化而固定，特別是晚期患者或用力呼吸時(shí)出現(xiàn)。

(3)咯血：偶有咯血，一般為痰中帶血絲，合并結(jié)核和支氣管擴(kuò)張時(shí)，有反復(fù)咯血、甚至大咯血。

(4)胸悶、胸痛：多為前胸中上部針刺樣疼痛，或持續(xù)性隱痛，常在陰雨天或氣候變化時(shí)出現(xiàn)，與呼吸、運(yùn)動(dòng)、體位無(wú)關(guān)。

(5)全身?yè)p害狀況：不明顯，除非合并肺結(jié)核或有充血性心力衰竭，休息時(shí)有氣急者應(yīng)懷疑伴有嚴(yán)重肺氣腫或肺外疾病的可能。除呼吸道癥狀外，晚期矽肺患者常有食欲減退，體力衰弱，體重下降，盜汗等癥狀。

2.體征 早期矽肺多無(wú)體征，晚期患者可出現(xiàn)慢性阻塞性肺疾病的體征：如桶狀胸，叩診呈過(guò)清音，聽(tīng)診呼氣音延長(zhǎng)，呼吸音減弱等，合并感染時(shí)兩肺可聽(tīng)到干濕?音，晚期合并肺心病心力衰竭時(shí)可見(jiàn)到一系列相應(yīng)體征。

二.診斷

診斷應(yīng)依據(jù)：①粉塵接觸史，包括原料和成品中游離二氧化硅含量，生產(chǎn)環(huán)境中粉塵濃度、粉塵顆粒大小、生產(chǎn)操作方法和防護(hù)措施(包括個(gè)人防護(hù));②患者詳細(xì)職業(yè)史和過(guò)去健康情況;③臨床癥狀、體征和X線檢查;④同工種工人既往和目前發(fā)病情況。

(一)X線檢查 目前矽肺診斷，除上述依據(jù)外，主要根據(jù)X線胸片表現(xiàn)。我國(guó)于1986年12月公布了《塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》，其中塵肺X線診斷標(biāo)準(zhǔn)，適用于國(guó)家法定的各種塵肺，其具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

1、無(wú)塵肺(代號(hào)0)

(1)0無(wú)塵肺的X線表現(xiàn)。

(2)0+X線表現(xiàn)尚不夠診斷為\\\\\\\"I\\\\\\\"者。

2、一期塵肺(代號(hào)I)，(參見(jiàn)圖12-3)。

(1)I有密集度1級(jí)的類圓形小陰影，分布范圍至少在兩個(gè)肺區(qū)內(nèi)各有一處，每處直徑不小于2cm;或有密集度1級(jí)的不規(guī)則形小陰影，其分布范圍不少于兩個(gè)肺區(qū)。

(2)I+小陰影明顯增多，但密集度與分布范圍中有一項(xiàng)尚不夠定為\\\\\\\"Ⅱ\\\\\\\"者。

3、二期塵肺(代號(hào)Ⅱ)，(參見(jiàn)圖124)

(1)Ⅱ有密集度2級(jí)的類圓形或不規(guī)則形小陰影，分布范圍超過(guò)四個(gè)肺區(qū);或有密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍達(dá)到四個(gè)肺區(qū)。

(2)Ⅱ+有密集度為3級(jí)的小陰影，其分布范圍超過(guò)四個(gè)肺區(qū);或有大陰影尚不夠?yàn)閈\\\\\\"Ⅲ\\\\\\\"者。

4、三期塵肺(代號(hào)Ⅲ)，(參見(jiàn)圖125)

Ⅲ有大陰影出現(xiàn)，其長(zhǎng)徑不小于2cm，寬徑不小于1cm。

Ⅲ+單個(gè)大陰影的面積或多個(gè)大陰影面積的總和超過(guò)右上肺區(qū)面積者。

在使用上述標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)根據(jù)下列各種概念：

(1)肺區(qū)劃分法：將肺尖至膈頂?shù)拇怪本嚯x等分為三，用等分點(diǎn)的水平線將每側(cè)肺野分為上、中、下三區(qū)。

(2)小陰影：是指直徑或?qū)挾炔怀^(guò)1cm的陰影。它可分為兩型：①類圓形(R)，形態(tài)呈圓形或近乎圓形，其邊緣整齊或不整齊;②不規(guī)則形(IR)，指一群粗細(xì)、長(zhǎng)短、形態(tài)不一的致密陰影，它們可以互不相連，也可以雜亂無(wú)章地交織在一起，表現(xiàn)為網(wǎng)狀，有時(shí)呈蜂窩狀。兩型小陰影均可按其大小或粗細(xì)分別稱為p(直徑約1.5mm以下)，q(直徑約1.5～3mm)，r(直徑3～10mm);不規(guī)則形者分別稱為s(寬度約1.5mm以下)，t(寬度約1.5～3mm)，u(寬度約3～10mm)。

(3)小陰影密集度：是指一定范圍內(nèi)小陰影的數(shù)量，它可分為3級(jí)：

類圓形小陰影密集度：

1級(jí) 肯定的、一定量的類圓形小陰影。肺紋理清晰可見(jiàn)(如為p，即直徑2cm范圍內(nèi)約有10個(gè)上下)。

2級(jí) 多量的類圓形小陰影，肺紋理一般尚可辨認(rèn)。

3級(jí) 很多量的類圓形小陰影，肺紋理部分或全部消失。

不規(guī)則形小陰影密集度：

1級(jí) 相當(dāng)量的不規(guī)則形小陰影，肺紋理一般尚可辨認(rèn)。

2級(jí) 多量的不規(guī)則形小陰影。肺紋理通常部分消失。

3級(jí) 很多量的不規(guī)則小陰影，肺紋理通常全部消失。

密集度與范圍判定方法 要對(duì)各個(gè)肺區(qū)出現(xiàn)的全部小陰影的密集狀況進(jìn)行綜合判定：1.判定肺區(qū)要求小陰影占該區(qū)面積的三分之二;2.分布范圍即出現(xiàn)有小陰影的肺區(qū)數(shù);3.以大多數(shù)肺區(qū)內(nèi)密集度為主要判定依據(jù);4.以分布范圍不少于兩個(gè)肺區(qū)的較高級(jí)別密集度為主要判定依據(jù)。

(4)大陰影：指最長(zhǎng)徑1cm以上的陰影。不夠定為\\\\\\\"Ⅲ\\\\\\\"的大陰影是指：①小陰影聚集，尚未形成均勻致密的塊狀影;②塊影未達(dá)到2cm×1cm者;③出現(xiàn)\\\\\\\"斑片條\\\\\\\"或\\\\\\\"發(fā)白區(qū)\\\\\\\"。

(5)胸膜改變(包括增厚、粘連、鈣化)、塵肺合并癥或其他疾病(如類風(fēng)濕塵肺)，則均有相應(yīng)代號(hào)記錄。

(6)關(guān)于各期(+)為了有利于病情的動(dòng)態(tài)觀察，在各期內(nèi)分別增加0+、Ⅰ+、Ⅱ+、Ⅲ+，并非獨(dú)立分期。

對(duì)于矽肺來(lái)說(shuō)，接觸含矽量高和濃度大的粉塵時(shí)，往往以圓形和類圓形陰影為主，最早出現(xiàn)在兩肺中下野的內(nèi)中帶，并逐漸向上擴(kuò)展;也有首先出現(xiàn)在兩上肺的。在含矽量低或吸入混合性塵的情況下，多以類圓形陰影為主(即所謂網(wǎng)狀陰影)。矽肺的大陰影是局部陰影增多、密集、最后融合，常見(jiàn)于兩肺上野外帶，輪廓清楚，兩肺對(duì)稱呈\\\\\\\"翼狀\\\\\\\"或八字形。融合塊向內(nèi)向上收縮，使肺門牽拉移位。肺門陰影常增大、增密，有時(shí)出現(xiàn)淋巴結(jié)\\\\\\\"蛋殼樣鈣化\\\\\\\"，是淋巴結(jié)包膜下鈣質(zhì)沉著所致。肺紋理增多、增粗。

(二)實(shí)驗(yàn)室檢查 矽肺一般常規(guī)檢查無(wú)特殊意義。血清蛋白己糖、氨基己糖、粘蛋白、免疫球蛋白、銅藍(lán)蛋白以及尿羥脯氨酸等常有增高趨勢(shì)，但大多為非特異性，正常范圍波動(dòng)又大，其臨床價(jià)值不大。

(三)肺功能測(cè)定 因肺組織代償功能很強(qiáng)，早期患者肺功能損害不明顯。隨肺纖維組織增多、彈性減退，肺活量減低。隨病情進(jìn)展，一秒鐘用力呼氣容積及最大通氣量也減少，殘氣量及其占肺總量比值增加。肺氣腫越嚴(yán)重，這些改變也越明顯，且引起彌散功能障礙。靜息時(shí)動(dòng)脈血氧分壓可有不同程度降低。肺功能測(cè)定在診斷上意義不大，但可作為矽肺患者勞動(dòng)能力鑒定的依據(jù)。

矽肺應(yīng)該做哪些檢查？

矽肺患者血、尿常規(guī)檢查多在正常范圍，晚期矽肺血沉可增快，血矽、尿矽測(cè)定波動(dòng)范圍較大。矽肺患者血清白蛋白減少。球蛋白增高。以α球蛋白和γ球蛋白增高為多見(jiàn)。

近年來(lái)，支氣管肺泡灌洗作為診斷治療塵肺的一種方法已在臨床上獲得推廣和應(yīng)用。通過(guò)對(duì)支氣管肺泡灌洗液(BALF)進(jìn)行細(xì)胞成分、生化免疫以及病因?qū)W特征的檢測(cè)，對(duì)塵肺的輔助診斷和鑒別診斷也具有重要價(jià)值。正常不吸煙者BALF中細(xì)胞總數(shù)(5～10)×106，其中巨噬細(xì)胞(AM)占95%左右，淋巴細(xì)胞<5%，中性粒細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞<1%。急性矽肺患者BALF中淋巴細(xì)胞可增高達(dá)40%～60%。PaCO2多無(wú)異常。但當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重阻塞或限制性通氣功能障礙時(shí)，則PaO2降低，甚至在休息狀態(tài)下也有明顯下降，出現(xiàn)低氧血癥。

1.肺功能檢查 矽肺患者X線表現(xiàn)和肺功能損害之間無(wú)明顯相關(guān)關(guān)系。無(wú)合并癥的早期矽肺患者肺功能多無(wú)明顯改變，甚至X線胸片上出現(xiàn)嚴(yán)重的病變時(shí)，患者的肺功能減退也可不明顯。

(1)矽肺患者肺功能改變以肺容積改變?yōu)槊黠@，多以限制性通氣功能障礙為主，肺活量 (VC)降低。

(2)矽肺患者用力肺活量(FVC)降低。

(3)矽肺患者肺總量(TLC)降低。

(4)矽肺患者殘氣量(RV)降低。

(5)1s用力呼氣容積 (FEV1)的降低程度和FVC平行。

(6)FEV1/FVC(%)可在正常范圍，重度吸煙者以及合并肺氣腫者可出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙或混合性通氣障礙。

矽肺由于肺泡及間質(zhì)的廣泛纖維化，毛細(xì)血管閉塞，血流量減少，肺氣腫形成，氣體分布不均，彌散面積減少，致使彌散功能也常減退，尤以團(tuán)塊形成者顯著。血pH多無(wú)異常。

2.X線表現(xiàn) 胸部X線是診斷矽肺的主要依據(jù)。主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)陰影、網(wǎng)狀陰影和(或)大片融合病灶。其次為肺門改變，肺紋理改變和胸膜改變等。

(1)典型的結(jié)節(jié)陰影：矽肺在X線片上最早的表現(xiàn)為出現(xiàn)圓形或類圓形陰影，常稱為結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)可散在分布，或數(shù)個(gè)簇狀結(jié)節(jié)聚集形成重疊影。大小相似，形態(tài)一致，密度比較接近，直徑一般為1～3 mm，多分布在兩肺中下野外帶，以右側(cè)為多，也可在兩上肺野首先見(jiàn)到。

接觸粉塵量和粉塵中游離二氧化硅含量與矽肺結(jié)節(jié)陰影的表現(xiàn)有關(guān)。粉塵濃度大往往形成高密度典型矽結(jié)節(jié)圓形或類圓形陰影，一旦出現(xiàn)進(jìn)展很快，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)陰影增大，密度增高。鄰近的結(jié)節(jié)聚集成簇，相互靠攏并發(fā)展成團(tuán)塊狀陰影。粉塵中游離二氧化硅含量中等者，結(jié)節(jié)陰影比較細(xì)小，密集，最終也可形成大塊陰影，但速度不如前者迅速。

(2)晚期矽結(jié)節(jié)：病灶融合成團(tuán)塊狀大陰影，邊緣清楚，伴條索陰影與肺門或胸膜相連，團(tuán)塊周圍有肺氣腫或肺大泡，主要是由矽結(jié)節(jié)的纖維增生所致，初期結(jié)節(jié)在肺內(nèi)局部聚集，逐漸融合成團(tuán)塊狀，中部密度較深，邊緣較淡。隨病變發(fā)展，密度逐漸均勻，輪廓漸清晰，密度增高呈大塊狀陰影，融合團(tuán)塊可呈單個(gè)或多個(gè)，多見(jiàn)于兩側(cè)肺上野外帶，往往呈八字形或翼狀或香腸狀。團(tuán)塊也可不對(duì)稱或僅在某一葉出現(xiàn)。

(3)團(tuán)塊收縮造成氣管縱隔移位、變形、扭曲。心臟被牽拉移位，肺門往上移致使增粗的肺紋呈“垂柳狀”。團(tuán)塊陰影與肺門間有條索狀陰影相連。膈胸膜因粘連收縮呈現(xiàn)天幕狀陰影。大團(tuán)塊由于缺血發(fā)生壞死可形成空洞，單純矽肺的團(tuán)塊出現(xiàn)空洞者較少，往往是并發(fā)有肺結(jié)核干酪樣壞死而形成空洞。

(4)肺門淋巴結(jié)腫大，表現(xiàn)為肺門陰影增大，密度增高，邊緣模糊不清。特征性表現(xiàn)為淋巴結(jié)鈣化，在淋巴結(jié)邊緣形成一層很薄而很致密的“蛋殼樣”環(huán)狀鈣化陰影。有的可成堆出現(xiàn)。數(shù)組淋巴結(jié)可融合呈“桑葚狀”，為矽肺特征影像。鈣化程度與矽肺的嚴(yán)重程度或肺結(jié)核存在與否無(wú)關(guān)，甚至在無(wú)明顯矽肺征象或無(wú)晚期矽肺存在下出現(xiàn)。雖不是矽肺所特有的一個(gè)特征，但淋巴結(jié)蛋殼樣鈣化往往提示有矽肺或有游離二氧化硅接觸史。

(5)肺間質(zhì)纖維化型，粉塵中游離二氧化硅含量低者，結(jié)節(jié)狀陰影較稀少，呈現(xiàn)不規(guī)則致密線條狀陰影，這類陰影增多時(shí)，使肺野朦朧不清或呈“毛玻璃樣”。

(6)矽肺晚期胸片上還可見(jiàn)到胸膜肥厚及粘連、肋間隙變窄、肋膈角消失及縱隔心包粘連等征象。

3.胸部CT對(duì)小圓形陰影和融合陰影的識(shí)別超過(guò)普通胸部X線片，高分辨率CT (HRCT)能使診斷提高10%。

矽肺容易與哪些疾病混淆？

需與矽肺結(jié)節(jié)影相鑒別的疾病有以下幾種：急性粟粒性肺結(jié)核、肺含鐵血黃素沉著癥、細(xì)支氣管肺泡癌、結(jié)節(jié)病、肺泡微結(jié)石癥及結(jié)締組織病等。

矽肺的塊狀病變需與肺結(jié)核球、肺癌腫塊等相鑒別。

1.急性粟粒性肺結(jié)核 無(wú)職業(yè)接觸史，兒童多見(jiàn)。是急性血行播散性肺結(jié)核的一部分，起病急，有嚴(yán)重中毒癥狀，有時(shí)可伴發(fā)結(jié)核性腦膜炎和其他部位的結(jié)核病，X線胸片顯示雙肺野均勻分布，密度和大小均勻，邊緣清楚的粟粒狀陰影，抗結(jié)核治療效果較好。而矽肺臨床表現(xiàn)無(wú)全身中毒癥狀，且小結(jié)節(jié)陰影在胸片上表現(xiàn)密度較高，同時(shí)有職業(yè)接觸史。

2.含鐵血黃素沉著癥 多見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄者，有左心衰竭病史，無(wú)職業(yè)史。以反復(fù)發(fā)作咯血、氣短和不明原因的缺血性貧血為特點(diǎn)，有杵狀指(趾)、脾大等體征。胸片可見(jiàn)大小不一的、分布不均勻、一定數(shù)量的細(xì)結(jié)節(jié)陰影，密度大，伴有少量條索狀陰影，晚期出現(xiàn)廣泛肺間質(zhì)纖維化。痰及支氣管肺泡灌洗液中可查到吞噬含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞，往往有心臟病體征。

3.結(jié)節(jié)病 為原因不明、非干酪性類上皮細(xì)胞肉芽腫性疾病?？汕址溉碓S多臟器，但多發(fā)生在肺部及胸內(nèi)淋巴結(jié)。早期常無(wú)明顯癥狀或體征，Ⅱ期結(jié)節(jié)病肺門淋巴結(jié)腫大，伴有肺部浸潤(rùn)，肺部病變廣泛對(duì)稱地分布于兩側(cè)，呈結(jié)節(jié)狀、點(diǎn)狀或絮狀陰影。Ⅲ期結(jié)節(jié)病肺部呈現(xiàn)纖維化改變，而肺門腫大淋巴結(jié)消失。纖維化陰影中?；祀s有肉芽腫的陰影，病變廣泛者可出現(xiàn)肺臟皺縮、膈肌升高、肺門上提等。結(jié)節(jié)病的診斷主要依據(jù)胸片、胸CT改變、組織學(xué)活檢及Kvein試驗(yàn)陽(yáng)性?；颊呖赡馨橛衅渌K器病變，血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性升高，結(jié)核菌素皮試陰性或弱陽(yáng)性可作為參考指標(biāo)。

4.肺泡微結(jié)石癥 往往有家族史，多無(wú)粉塵接觸史。X線胸片上兩肺滿布細(xì)砂料狀陰影，大小在1mm左右，邊緣清楚，以肺內(nèi)側(cè)多見(jiàn)，肺門影不大，肺紋理無(wú)明顯變化，病程進(jìn)展緩慢。

5.細(xì)支氣管肺泡癌 ?？容^多白泡沫痰，有時(shí)咯血，痰中查見(jiàn)癌細(xì)胞。

矽肺可以并發(fā)哪些疾??？

矽肺主要并發(fā)癥有：肺結(jié)核、呼吸功能不全和肺部感染、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、右心衰竭，也是最常見(jiàn)的致死原因。

1.肺結(jié)核 在塵肺中，以矽肺最易合并肺結(jié)核。往往隨著矽肺的進(jìn)展，合并率也增高，常是矽肺患者直接死亡原因，幾乎占40%～50%。在合并肺結(jié)核的早期，在矽肺X線胸片上往往很難找出任何改變，病人可無(wú)癥狀;以后癥狀逐漸出現(xiàn)，有時(shí)有咯血。X線胸片上出現(xiàn)較快的改變，呈大塊干酪樣變伴空洞。如果疾病在靜止?fàn)顟B(tài)，或已經(jīng)過(guò)治療，僅遺留纖維瘢痕，則X線胸片上在纖維化區(qū)域在瘢痕附近有肺氣腫。很多矽肺團(tuán)塊病灶常是在結(jié)核基礎(chǔ)上發(fā)展形成的。因此矽肺病人應(yīng)定期進(jìn)行痰直接涂片，必要時(shí)作痰培養(yǎng)，尤其在發(fā)現(xiàn)X線片上改變較快時(shí)，不論其大小如何，應(yīng)即作痰培養(yǎng)。單純性矽肺除非有感染和迅速發(fā)展的病例外一般無(wú)發(fā)熱等癥狀，如出現(xiàn)一系列毒性癥狀，對(duì)矽肺與矽肺結(jié)核的鑒別診斷具有重要意義。

2.肺部感染 矽肺患者抵抗力降低，以及肺彌漫性纖維化，造成支氣管狹窄，引流不暢，易引起細(xì)菌和病毒感染。肺部感染往往促進(jìn)矽肺的發(fā)展，并易誘發(fā)呼吸衰竭和死亡，預(yù)防呼吸道感染對(duì)于矽肺患者，尤其是晚期患者具有重要意義。一旦感染應(yīng)積極治療，控制感染，防止病變遷延和發(fā)生呼吸衰竭而死亡。

3.自發(fā)性氣胸 晚期矽肺患者常有阻塞性和代償性肺氣腫，并出現(xiàn)肺大泡，在劇咳或用力時(shí)，肺大泡破裂，可發(fā)生自發(fā)性氣胸。矽肺時(shí)常有胸膜粘連，故氣胸常局限化，并自行吸收，但可反復(fù)發(fā)生。由于晚期矽肺患者肺功能極度下降，一旦發(fā)生氣胸若處理不及時(shí)可導(dǎo)致患者死亡。

4.慢性肺源性心臟病 矽肺時(shí)，由于血管周圍纖維組織增生，形成血管旁或以血管為中心的矽結(jié)節(jié)，引起血管扭曲變形，同時(shí)由于血管壁本身纖維化，進(jìn)一步使血管壁狹小乃至閉塞，以小動(dòng)脈的損害更為明顯，造成肺毛細(xì)血管床減少，血流阻力增高，加重了右心負(fù)擔(dān)，若病情繼續(xù)進(jìn)展，可導(dǎo)致肺源性心臟病。尤其當(dāng)繼發(fā)呼吸道感染往往導(dǎo)致心力衰竭和呼吸衰竭，成為矽肺患者晚期主要死亡原因。

矽肺應(yīng)該如何預(yù)防？

控制和減少矽肺的關(guān)鍵在于預(yù)防，預(yù)防首先是要降低工作環(huán)境粉塵，我國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定車間空氣中含50%～80%游離二氧化硅粉塵最高容許濃度為1.5mg/m3。車間空氣中含80%以上游離二氧化硅粉塵最高容許濃度為1mg/m3。為此，應(yīng)加強(qiáng)行業(yè)管理，建立嚴(yán)格的衛(wèi)生監(jiān)督和環(huán)境監(jiān)測(cè)制度。建立和健全防塵機(jī)構(gòu)，包括定期監(jiān)測(cè)粉塵制度，評(píng)價(jià)防塵措施效果。從技術(shù)措施入手，抓好工藝改革，從生產(chǎn)過(guò)程、工藝過(guò)程根本上消除粉塵的產(chǎn)生。如用無(wú)矽物質(zhì)代替石英，加強(qiáng)濕式作業(yè)，加強(qiáng)密閉、通風(fēng)、除塵，使不能采用濕式作業(yè)的工序在密閉系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行，防止粉塵飛揚(yáng)。加強(qiáng)宣傳教育，制定衛(wèi)生清掃制度，做到文明生產(chǎn)。做好就業(yè)前和定期體格檢查，定期拍攝胸片，對(duì)已脫離粉塵作業(yè)者亦應(yīng)定期隨訪。對(duì)有上呼吸道疾病、支氣管肺疾病者特別是患有肺結(jié)核者、心血管疾病者均不得從事矽塵作業(yè)。加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，注意個(gè)人衛(wèi)生，開(kāi)展體育鍛煉，注意營(yíng)養(yǎng)等。

矽肺治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

矽肺為進(jìn)行性肺疾病，即使停止接觸矽塵病變?nèi)钥蛇M(jìn)展，多年來(lái)國(guó)內(nèi)外為防治矽肺作了大量研究工作，迄今，對(duì)矽肺尚缺乏可靠而有效的療法。

1.立即脫離矽作業(yè)環(huán)境。根據(jù)病情、分期、代償功能進(jìn)行勞動(dòng)力鑒定，然后安排適當(dāng)?shù)臒o(wú)塵輕工作或休息。

2.采取綜合措施，防治并發(fā)癥，減少痛苦，延長(zhǎng)生命。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防感染，堅(jiān)持鍛煉，以增強(qiáng)體質(zhì)，改善肺功能。

3.藥物治療

(1)克矽平(聚-2-乙烯吡啶氮氧化物，簡(jiǎn)稱P204)：為高分子聚合物，通過(guò)其氧原子與石英表面的羥基形成氫鍵而產(chǎn)生治療作用，使巨噬細(xì)胞不受石英粉塵的損傷，從而防止巨噬細(xì)胞死亡和矽結(jié)節(jié)的形成。每周20～40mg/kg，肌內(nèi)注射，以3個(gè)月為1個(gè)療程，間隔1～3個(gè)月后可重復(fù)治療。肌內(nèi)注射過(guò)程中局部反應(yīng)較多，現(xiàn)在多以霧化吸入為主要途徑，320mg/d吸入，每周6次，3個(gè)月為1個(gè)療程，間隔1個(gè)月，可用數(shù)個(gè)至10多個(gè)療程?；虬?0～40mg/kg以生理鹽水200ml稀釋后，40滴/min，靜脈滴注，第1個(gè)月每周給藥1次，第2個(gè)月每2周給藥1次，第3個(gè)月以后每月給藥1次，持續(xù)治療1年。經(jīng)臨床試用近期及遠(yuǎn)期療效觀察，部分病例可延緩病情進(jìn)展。但矽肺的發(fā)生發(fā)展是長(zhǎng)期緩慢的過(guò)程，由于接觸粉塵量、粉塵性質(zhì)、個(gè)體間的差異等因素，對(duì)其真實(shí)療效判斷需有可靠的對(duì)照和客觀的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)期觀察才能確定其療效。少數(shù)病人用藥后肝大、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高但霧化吸入治療不良反應(yīng)甚少。

(2)哌喹類藥物：磷酸哌喹(抗矽14)為抗腫瘤藥物，同時(shí)具有抗纖維化作用。國(guó)內(nèi)通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證明其具有防治效果，并經(jīng)10年臨床驗(yàn)證表明該藥不僅可阻止某些矽肺發(fā)展，而且還可使某些病變好轉(zhuǎn)。目前認(rèn)為對(duì)呈現(xiàn)融合灶及新形成的結(jié)節(jié)性病變或病變發(fā)展較快的急性和快速性矽肺有一定療效。而對(duì)長(zhǎng)期穩(wěn)定或進(jìn)展緩慢者療效較差。用于矽肺預(yù)防每次400mg，10～15天口服1次，用于治療每次500～700mg，每周1次，半年為1個(gè)療程，間歇1～2個(gè)月，連用3～4個(gè)療程，總療程2～5年。羥基磷酸哌喹(抗矽1號(hào))首次口服0.5g，以后每次用0.2g，每周2次，6個(gè)月為1個(gè)療程，間歇3～6個(gè)月，共用3～4個(gè)療程。

磷酸哌喹的毒副作用主要為少數(shù)病人出現(xiàn)口干、面唇麻木、頭昏、嗜睡等反應(yīng)，多在數(shù)小時(shí)內(nèi)消失，部分病人出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶或鋅濁度一過(guò)性輕度升高，不影響用藥。大劑量磷酸羥基哌喹的慢性毒性的主要靶器官為肝和眼球，給藥期間應(yīng)對(duì)肝功能和視覺(jué)定期監(jiān)測(cè)，必要時(shí)及時(shí)停藥。

(3)粉防己堿(漢防己甲素)：為從粉防己科千年屬植物防己根塊中提取的一種雙芐基異喹啉類生物堿。經(jīng)我國(guó)學(xué)者多年實(shí)驗(yàn)研究證明能使矽肺內(nèi)膠原含量減少，膠原性質(zhì)發(fā)生改變，可溶性膠原含量相對(duì)增加。形態(tài)上更可見(jiàn)到膠原纖維有崩解、消散的現(xiàn)象。臨床應(yīng)用對(duì)急性及快速性矽肺療效較好。團(tuán)塊周圍霧狀陰影消散，團(tuán)塊縮小。部分團(tuán)塊中心的密度減低，陰影顯得稀疏、淺淡。粉防己堿(漢防己甲素)可能是現(xiàn)今所發(fā)現(xiàn)治療急性及快速進(jìn)展型矽肺較為滿意的藥物。

本藥為口服藥，自消化道吸收后，主要分布于肝、脾、腎上腺、腎及肺內(nèi)，其主要藥理機(jī)制為抑制肺巨噬細(xì)胞分泌超氧離子、過(guò)氧化氫及致纖維化因子等，從而抑制成纖維細(xì)胞合成前膠原，阻止其交聯(lián)聚合成膠原。對(duì)已形成的矽結(jié)節(jié)病灶中的膠原，可促進(jìn)其降解。每天口服200～300mg，分2～3次飯后服用，每周服6天，6個(gè)月為1個(gè)療程，以后每隔3個(gè)月服半年，共服4個(gè)療程。經(jīng)上述治療，X線胸片吸收好轉(zhuǎn)可占28.2%，病變穩(wěn)定者58.5%。有的矽肺患者服藥半年左右，X線胸片呈現(xiàn)大結(jié)節(jié)陰影明顯縮小，密度降低，但停藥數(shù)月后，結(jié)節(jié)影又可逐漸增大。

粉防己堿(漢防己甲素)的主要不良反應(yīng)為食欲不振，腹脹，腹瀉，一般在用藥2～3天后出現(xiàn)消化道癥狀，半個(gè)月左右可減輕或消失。另外還可有皮膚瘙癢，皮膚色素沉著，肝大，肝功能異常等。如治療后出現(xiàn)肝腫大和肝功能異常時(shí)，應(yīng)施行保肝療法并暫時(shí)停止治療，密切觀察。

(4)鋁制劑包括檸檬酸鋁、山梨醇鋁等：檸檬酸鋁于1986年通過(guò)鑒定，其藥理作用主要是檸檬酸鋁緊密覆蓋于石英塵粒表面，減弱其毒性作用，保護(hù)肺巨噬細(xì)胞，從而減弱其致纖維化作用。檸檬酸鋁為肌內(nèi)注射藥，10mg每周臀部肌內(nèi)注射1次，每3個(gè)月為1個(gè)療程，間歇1個(gè)月再開(kāi)始下1個(gè)療程，一般應(yīng)用4個(gè)療程。部分病人注射局部形成硬結(jié)而影響病人繼續(xù)治療。

(5)矽寧(xinin)、替洛隆(梯絡(luò)龍，tilorone)：系小分子口服干擾素誘導(dǎo)劑，對(duì)實(shí)驗(yàn)性矽肺有明顯的療效，但對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的慢性毒性作用較大，為此，按梯絡(luò)龍的化學(xué)結(jié)構(gòu)，在合成一系列梯絡(luò)龍衍生物中發(fā)現(xiàn)矽寧對(duì)大鼠及狗的實(shí)驗(yàn)性矽肺有明顯的療效。矽寧具有保護(hù)肺巨噬細(xì)胞，抑制其分泌超氧離子、過(guò)氧化氰、白細(xì)胞介素-1及肺表面活性物質(zhì)中磷脂含量及其組分。該藥自消化道吸收迅速而完全，主要分布于肝、腎上腺、腎及肺等臟器。矽寧以原形結(jié)構(gòu)從尿、糞中排出甚少，可能在體內(nèi)轉(zhuǎn)化。該藥正在臨床中試用研究。

(6)黃根：是廣西地方區(qū)域性中藥，60%醇提取水溶部分是治療矽肺的有效部分，植化實(shí)驗(yàn)從黃根有效物中分離出含鋁量為7.1%的結(jié)晶物。大鼠和犬口服或肌內(nèi)注射黃根提取物5min血漿即可測(cè)得鋁化合物，1～2h達(dá)高峰，4h開(kāi)始緩慢下降，藥物半衰期為18h。黃根經(jīng)廣西藥物研究所加工提取為片劑口服藥，2次/d，6片/次，6個(gè)月為1個(gè)療程，間歇3個(gè)月，總共治療4療程。毒副作用主要為部分病人在用藥最初幾天，有胃腸不適，影響食欲，口干，便秘，口服半年以上，部分病人出現(xiàn)蛋白尿，有報(bào)道長(zhǎng)期用藥可出現(xiàn)視力改變。

(7)華北煤礦醫(yī)學(xué)院1982年在矽肺藥物篩選中，證明色甘酸鈉對(duì)大白鼠實(shí)驗(yàn)性矽肺有較好的療效。該藥于1984年通過(guò)鑒定。

色甘酸鈉為粉霧劑，每人每次用色甘酸鈉40mg (臨時(shí)用生理鹽水溶解)，經(jīng)超聲霧化后吸入，每次10～15min，1次/d，每周6次，3個(gè)月為1個(gè)療程，共治療8個(gè)療程。用色甘酸鈉治療的病人，每3～6個(gè)月做血、尿常規(guī)化驗(yàn)，肝功能和心電圖檢查，治療前后對(duì)比均在正常范圍之內(nèi)，用色甘酸鈉治療煤矽肺2年間，未發(fā)現(xiàn)明顯毒副作用。

4.合并癥治療 矽肺合并肺結(jié)核者病情進(jìn)展迅速，常耐藥，難以控制，因此對(duì)二、三期矽肺應(yīng)常規(guī)反復(fù)查痰中結(jié)核桿菌，及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療。應(yīng)采用三聯(lián)或四聯(lián)用藥，療程至少2年。若有空洞者還需適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間。

5.支氣管肺泡灌洗 對(duì)于短期吸入高濃度矽塵，表現(xiàn)為肺泡蛋白沉著癥樣改變的病例可試行支氣管肺泡灌洗。

(二)預(yù)后

矽肺合并肺結(jié)核是常見(jiàn)的死亡原因之一，死于肺結(jié)核者為34.25%，死于心血管疾病占16.51%。