前列腺增生癥(hyperplasia of prostate)：即良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)的簡稱，也有稱良性前列腺肥大。但從病理學(xué)角度上說，細(xì)胞增多為增生，細(xì)胞增大為肥大。前列腺增生癥病理學(xué)證實(shí)是細(xì)胞增多，而不是細(xì)胞肥大，因此，正確命名應(yīng)為良性前列腺增生癥，簡稱前列腺增生。前列腺增生癥為50歲以上男性老年常見疾病。

老年人前列腺增生癥是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

前列腺增生必備條件是高齡和有功能的睪丸，但真正病因尚未闡明。目前有以下幾種學(xué)說：雙氫睪酮學(xué)說、雄-雌激素協(xié)同學(xué)說、胚胎再喚醒學(xué)說、干細(xì)胞學(xué)說、間質(zhì)-上皮相互作用學(xué)說。其中雙氫睪酮的作用最受重視，目前各種抗雄激素療法以此為理論基礎(chǔ)。

(二)發(fā)病機(jī)制

前列腺是男性一個管腔狀腺體，位于膀胱和泌尿生殖膈之間，成年男性的前列腺形態(tài)似倒置的栗子，可分為底部、體部和尖部3部分，前列腺的縱徑為3cm，橫徑為4cm，前后徑為2cm，前列腺底部朝上，且粗大，其前部與膀胱頸緊密連接，尿道貫穿其中，后部有精囊附著，前列腺尖部朝向下，尖部細(xì)小，且與尿道膜部融合，止于尿生殖膈。底部與尖部之間為體部，體部的前面較隆凸，后面較平坦，正中央有一行淺溝，稱為前列腺中央溝，此溝將前列腺后面分為左右2葉，可經(jīng)直腸指診隔著直腸前壁觸及前列腺左右葉的后面及前列腺中央溝，以了解前列腺的情況，成年人前列腺的重量20g左右。

1.病理 人類的前列腺主要由腺體組織和非腺體組織2部分組成，與前列腺功能及疾病有關(guān)的主要是腺體組織部分，Mcneal(1988～1990)將前列腺的形態(tài)功能和病理學(xué)結(jié)合起來進(jìn)行研究，對前列腺各部分命名，腺體部分可分為4個區(qū)，周邊區(qū)占腺體的70%～75%，中央?yún)^(qū)，占腺體的25%(二者為前列腺的外周部分)，移行區(qū)占腺體5%～10%，尿道周圍區(qū)則占不到1%，移行區(qū)、尿道周圍區(qū)是前列腺增生發(fā)生的特定部位。

在病理學(xué)上良性前列腺增生癥又稱前列腺結(jié)節(jié)狀增生，是前列腺中最常見的產(chǎn)生癥狀的瘤樣病變，結(jié)節(jié)開始發(fā)生可能是基質(zhì)細(xì)胞自發(fā)逆轉(zhuǎn)至胚胎階段，其生長潛力可能是基質(zhì)-上皮之間的相互協(xié)同作用所致，最終形成前列腺增生。此病變在50歲以下年齡的人很少見，而隨著年齡的增長而增加，直至70～80歲，前列腺內(nèi)的結(jié)節(jié)狀增生即開始在前列腺移行區(qū)和尿道周圍組織中發(fā)生，尿道周圍組織中的結(jié)節(jié)與胚胎期的間質(zhì)成分相似，為基質(zhì)成分，而移行區(qū)結(jié)節(jié)則為腺體成分，前列腺增生癥生長有3個獨(dú)立的過程：①結(jié)節(jié)形成。②移行區(qū)彌漫性增大。③結(jié)節(jié)增大。Mcneal發(fā)現(xiàn)，50～70歲年齡的病人，雖然移行區(qū)增大1倍，但結(jié)節(jié)僅占14%，移行區(qū)彌漫性增大的部分人年齡都小于70歲，70歲開始，直到80歲結(jié)節(jié)顯著增大，是這段時(shí)間里前列腺增生的主要原因。

大體觀察：增生的前列腺一般有核桃或雞卵大，甚至更大者，似鵝卵大小，表面光滑，呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)韌，有彈性感，正常前列腺重約20g，增生時(shí)可達(dá)30～80g，甚至可重達(dá)100g以上，在體內(nèi)，可將周圍的正常前列腺組織擠壓，而形成纖維性“外科包膜”，外科包膜質(zhì)韌，有彈性，與結(jié)節(jié)增生組織之間有明顯的分界，有利于手術(shù)時(shí)剝離出增生組織，但剩下的前列腺中仍可發(fā)生前列腺癌。切面觀：有的小結(jié)節(jié)主要為纖維肌性成分，呈蒼白色，質(zhì)均，切面平滑，質(zhì)軟，可溢出少量乳白色液體，也有的結(jié)節(jié)呈蜂窩或海綿狀，腺泡呈囊性狀，前列腺增生的大小與尿流梗阻，即前列腺癥狀的程度不成正比例，而與增大的部位有直接關(guān)系，如：尿道周圍腺區(qū)基質(zhì)結(jié)節(jié)在尿道周圍腺管發(fā)生的腺泡侵入其中后，才緩慢增生，多向尿道近端發(fā)展，突入膀胱形成所謂中葉增生式尿道內(nèi)增生，即使腺體增大不足10g時(shí)，也可以引起嚴(yán)重的梗阻情況。

顯微鏡下觀察：增生的結(jié)節(jié)包括前列腺本身的原有成分，腺體纖維組織及平滑肌，但增生是不均勻的，最早的前列腺增生結(jié)節(jié)是間質(zhì)增生，結(jié)節(jié)的間質(zhì)內(nèi)平滑肌增多而彈力纖維減少，隨后為腺體成分增生，腺體內(nèi)常呈不規(guī)則的擴(kuò)張，甚至呈囊狀，有時(shí)呈腔內(nèi)乳頭狀突起，腺腔內(nèi)含有紅染的蛋白性分泌物，有時(shí)形成鈣化小體，腺上皮呈扁平或柱狀，核規(guī)則，核仁不明顯，胞質(zhì)淡染，腺體包繞完整的基底膜，結(jié)節(jié)的外周并無明顯的纖維包膜，與正常的前列腺間無界限，近年來還觀察到近25%的增大的腺體的梗死現(xiàn)象，腺管感染引起蜂窩織炎，腺泡擴(kuò)張，導(dǎo)管梗阻引起分泌物潴留，局灶型非典型增生，上皮化生，均是前列腺增生癥的有意義的病理特征。 2.病理分型 按增生的腺體的腺上皮和纖維組織及平滑組織的比例不同，可將前列腺增生分為幾個不同的亞型：

(1)硬化性腺?。号c乳腺同名病變相似，結(jié)節(jié)邊界清楚，由大小不一、形狀多樣的腺體及上皮組成，腺體通常受壓，常有黏液樣間質(zhì)形成，上皮-外圍有基底膜和基底層細(xì)胞。

(2)纖維腺瘤樣型：腺體、平滑肌和纖維組織均增生。

(3)腺瘤樣型：以腺體增生為主，似腺瘤，周圍間質(zhì)較少，無真正表面包膜，故不是真正腺瘤。

(4)纖維增生型：以纖維組織增生為主，腺體增生相對較輕，有時(shí)平滑肌增生為主而纖維增生較輕，似平滑肌瘤。這些類型是疾病發(fā)展的不同階段，在同一病例經(jīng)?；祀s在一起，不能截然分類。部分BPH切除的組織內(nèi)可見梗死灶，范圍從幾毫米到幾厘米不等。愈復(fù)的病灶為纖維性瘢痕組織取代。梗死灶周圍?？梢婘[狀上皮化生灶。

3.病理生理 前列腺增生癥引起的下尿路梗阻可導(dǎo)致膀胱及上尿路一系列的病理改變，前列腺增生的大小與是否出現(xiàn)下尿路梗阻癥狀是很有相關(guān)性的，前列腺增生的部位不同所引起的癥狀輕重也不同，如前列腺兩側(cè)葉顯著性增大還沒有達(dá)到使前列腺部尿道受壓屈曲、拉長的程度時(shí)，臨床癥狀可能是很輕微的，如果增生部位在尿道周圍區(qū)，即使很輕度的增生也可造成很重的梗阻癥狀，在臨床上常?？捎须m然存在著十分嚴(yán)重的排尿困難，膀胱出口梗阻癥狀，但直腸指診前列腺增生可能不顯著，即可稱為“非前列腺增生性前列腺疾病”。

當(dāng)前列腺增生引起了膀胱出口梗阻時(shí)，膀胱的潴尿、排尿功能可相應(yīng)受到影響，膀胱反射性地建立應(yīng)激-代償-失代償?shù)倪^程，以克服出口的梗阻，同時(shí)逼尿肌開始增生，當(dāng)膀胱出現(xiàn)高度刺激時(shí)，患者可出現(xiàn)尿急和緊迫性尿失禁等。在代償期，患者的癥狀開始發(fā)展，排尿出現(xiàn)躊躇，就是因?yàn)榘螂赘淖儔毫σ钥朔螂壮隹诠Ｗ?。排尿出現(xiàn)中斷，尿線分叉，尿后淋漓，均因?yàn)楸颇蚣?qiáng)力收縮所造成。當(dāng)膀胱壁出現(xiàn)變化時(shí)，三角區(qū)肌肉和輸尿管間嵴增生，輸尿管間嵴向兩側(cè)延伸，輸尿管向后外方移位，增加了輸尿管腔內(nèi)的阻力，產(chǎn)生狹窄，從而引起雙側(cè)輸尿管積水，同樣逼尿肌也出現(xiàn)不同程度的增生，在膀胱壁上形成梁狀突起，為代償肥厚。當(dāng)排尿時(shí)，膀胱內(nèi)壓可達(dá)50～100cmH2O，這樣促使膀胱憩室的形成和發(fā)展，這些因素持續(xù)存在使逼尿肌失去代償功能，結(jié)果是殘余尿增多，膀胱有效容量減少，呈現(xiàn)無張力性擴(kuò)張，膀胱壁變薄，膀胱逼尿肌肥厚使輸尿管膀胱壁段延長，可導(dǎo)致輸尿管梗阻，膀胱失代償后輸尿管壁段可縮短，膀胱殘余尿量增加，甚至出現(xiàn)尿潴留，此時(shí)伴有嚴(yán)重的癥狀和可出現(xiàn)充盈性尿失禁，因膀胱內(nèi)壓不斷升高，輸尿管口失去括約肌功能而出現(xiàn)尿液反流，繼而輸尿管及腎盂擴(kuò)張、腎盂積水，影響腎功能，長期腎積水、腎盂內(nèi)壓力增加，使腎皮質(zhì)變薄，腎功能受損，以至出現(xiàn)感染、結(jié)石和腎功能衰竭。患者出現(xiàn)明顯高血壓、水潴留和其他尿毒癥的臨床表現(xiàn)。

前列腺增生主要表現(xiàn)在膀胱出口梗阻(BOO)，也就是說膀胱出口梗阻是前列腺增生病理生理變化的根本原因，在此基礎(chǔ)上發(fā)生膀胱功能異常，輸尿管擴(kuò)張導(dǎo)致腎功能嚴(yán)重受損。

前列腺增生首先引起膀胱出口梗阻有機(jī)械性因素，也有動力性因素。機(jī)械性因素為前列腺增生造成尿道橫切面積縮小和尿道延長所致，動力性因素為前列腺尿道部、前列腺組織和前列腺包膜的張力所致，α受體影響這種張力的主要因素，通過生理和藥理研究證明，人類前列腺肌細(xì)胞可通過α1受體刺激平滑肌收縮，張力增加引起膀胱出口梗阻。人類前列腺含有較多的α1腎上腺能受體，98%的α1受體均存在于前列腺基質(zhì)內(nèi)。前列腺增生的重要部分是基質(zhì)(平滑肌與結(jié)締組織)增生，而以平滑肌為主。有學(xué)者對有臨床癥狀的前列腺增生癥的患者進(jìn)行了研究，于藥物治療前進(jìn)行活檢，測定前列腺單位面積中的平滑肌密度，之后采用α受體阻斷劑進(jìn)行治療，患者用藥治療后癥狀改善與前列腺內(nèi)單位面積的平滑肌密度相關(guān)，最大尿流率(QMX)的改善也與之一致，這一結(jié)果提示膀胱出口梗阻主要是前列腺平滑肌收縮，張力增加引起的，其排尿癥狀的嚴(yán)重程度與前列腺的大小不成正比，交感神經(jīng)α1受體阻滯劑能有效地松弛膀胱頸和前列腺平滑肌而不影響逼尿肌功能，因而可迅速解除前列腺增生的梗阻癥狀。在前列腺內(nèi)還發(fā)現(xiàn)有血管內(nèi)皮素，血管內(nèi)皮素是現(xiàn)知人體內(nèi)最強(qiáng)的平滑肌收縮劑，可使前列腺平滑肌緩慢而強(qiáng)烈的收縮，這種收縮不能為α受體阻滯劑所消除。以上說明前列腺部的平滑肌收縮，除α受體外，還存在著其他影響平滑肌收縮與舒張的物質(zhì)，尚待繼續(xù)深入研究。

在膀胱出口梗阻(BOO)的基礎(chǔ)上，繼發(fā)膀胱功能的異常，常見的膀胱功能異常類型有：

(1)不穩(wěn)定性膀胱(USB)：不穩(wěn)定膀胱指尿潴留期出現(xiàn)的自發(fā)性或誘發(fā)性逼尿肌無抑制性收縮，大約有半數(shù)以上的前列腺增生癥患者出現(xiàn)不穩(wěn)定膀胱癥狀，引起不穩(wěn)定膀胱的原因尚不完全清楚，但在外科治療后解除了膀胱出口梗阻后，有65%～70%的患者不穩(wěn)定膀胱癥狀消失，這可表明膀胱出口梗阻是引起不穩(wěn)定膀胱的主要原因，但也還有一些其他原因，如病理性或隨年齡而產(chǎn)生的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，隨年齡增加而發(fā)生的逼尿肌功能異常，以及一些不明原因的特發(fā)性不穩(wěn)定膀胱功能癥狀等。不穩(wěn)定膀胱是引起尿頻、尿急、緊迫性尿失禁等尿潴留癥狀的主要原因，于前列腺切除后持續(xù)性尿頻，緊迫性尿失禁，以及膀胱痙攣的發(fā)生有著密切的關(guān)系。

(2)逼尿肌收縮受損：逼尿肌是因急慢性尿潴留使逼尿肌受到過度牽拉萎縮變薄或纖維化所致的收縮功能下降，此類患者排尿困難癥狀大多較重，手術(shù)切除前列腺后排尿功能恢復(fù)也較差，依據(jù)動物實(shí)驗(yàn)，梗阻發(fā)生后，膀胱逼尿肌也發(fā)生顯著變化，逼尿肌的神經(jīng)末梢減少，稱為部分去神經(jīng)現(xiàn)象，膀胱體積增大，但肌肉的收縮強(qiáng)度相對減少，逼尿肌發(fā)生部分去神經(jīng)現(xiàn)象時(shí)，可使支配膀胱輸入及輸出的神經(jīng)元細(xì)胞及肌細(xì)胞增大，甚至腰6～骶1的神經(jīng)背根細(xì)胞亦有明顯增大，脊髓反射增強(qiáng)，出現(xiàn)膀胱不自主收縮。梗阻解除后，膀胱肌肉逐漸恢復(fù)正常，而神經(jīng)元只能部分恢復(fù)原狀，前列腺增生癥患者手術(shù)切除前列腺后，部分患者排尿癥狀未能改善可能與此有關(guān)。近年來通過電子顯微鏡觀察到肌細(xì)胞與肌細(xì)胞間的膠原纖維增多，細(xì)胞間的距離增大，細(xì)胞接頭的減少，致使細(xì)胞間信號傳導(dǎo)發(fā)生障礙，影響逼尿肌收縮，對前列腺增生癥的逼尿肌的改變有了較深入的研究。

(3)低順應(yīng)性膀胱：低順應(yīng)性膀胱指尿潴留期較小的膀胱容量增加，即產(chǎn)生較高的膀胱壓力，較常見的原因?yàn)榘螂妆谠龊瘢w維增生，僵硬，使膀胱擴(kuò)張受限，因炎癥或其他刺激使逼尿肌痙攣性收縮時(shí)也可出現(xiàn)低順應(yīng)性膀胱。低順應(yīng)性膀胱患者并未因膀胱內(nèi)壓升高而使排尿得以改善，相反，持續(xù)的膀胱內(nèi)高壓將阻礙上尿路尿液輸送，導(dǎo)致上尿路受損。

不穩(wěn)定膀胱、逼尿肌受損和低順應(yīng)性膀胱3種膀胱功能異常既可單獨(dú)出現(xiàn)，也可以任意2種并存或3種異常同時(shí)存在。不穩(wěn)定膀胱和低順應(yīng)性膀胱通常有膀胱感覺過敏，逼尿肌收縮受損還掌握有膀胱遲鈍和高順應(yīng)性膀胱。

排尿困難是前列腺增生癥的主要癥狀之一，排尿困難的程度是由梗阻程度和膀胱功能狀況所共同決定的。膀胱出口梗阻、膀胱無力和膀胱出口梗阻合并膀胱無力均可產(chǎn)生排尿困難。事實(shí)上前列腺增生時(shí)膀胱出口梗阻程度和排尿困難程度與前列腺增生的大小都不成正比。膀胱出口梗阻輕，且膀胱充分代償時(shí)，則可表現(xiàn)為排尿正常，相反，若膀胱收縮力較差，即使有較輕的膀胱出口梗阻，也可能產(chǎn)生較重的排尿困難。

由于膀胱出口梗阻繼發(fā)膀胱功能異常，造成上尿路擴(kuò)張，腎功能受損，大量的膀胱殘余尿和膀胱內(nèi)壓持續(xù)性高壓是導(dǎo)致上尿路擴(kuò)張的2個基本原因。根據(jù)膀胱功能變化的主要特點(diǎn)可分為2類：一類為高壓性慢性尿潴留，以低順應(yīng)性膀胱和膀胱內(nèi)壓持續(xù)處于較高水平為其特征，易于發(fā)生上尿路擴(kuò)張，手術(shù)切除前列腺，解除梗阻后上尿路功能恢復(fù)較差;另一類為低壓性慢性尿潴留，以膀胱感覺功能受損，大量的殘余尿?yàn)槠涮卣?，對上尿路功能的影響較高壓性慢性尿潴留要輕，發(fā)生也較緩慢。也有兩者同時(shí)存在的混合型，其特點(diǎn)是殘余尿較多，膀胱測壓時(shí)，當(dāng)膀胱充盈至殘余尿量后可見到膀胱內(nèi)壓迅速升高，而在達(dá)到殘余尿量前膀胱內(nèi)壓較低。

隨著對前列腺增生癥的自然發(fā)展過程及尿動力學(xué)的研究，發(fā)現(xiàn)在臨床和病理診斷的前列腺增生癥中，有20%～25%的病例并無膀胱出口梗阻，而確實(shí)存在著不同程度的癥狀，在部分病例中，這些癥狀確實(shí)與前列腺增生有關(guān)，經(jīng)外科治療后癥狀消失或緩解，但有的癥狀消失不明顯，表明前列腺增生臨床癥狀的產(chǎn)生，可能存在著非膀胱出口梗阻的因素，與身體其他組織器官一樣，隨著年齡的老化，膀胱本身神經(jīng)調(diào)節(jié)也將發(fā)生生物學(xué)老化，從而產(chǎn)生不穩(wěn)定膀胱、低順應(yīng)性膀胱和逼尿肌功能受損等與前列腺增生癥膀胱功能異常有相似的異常改變，這些異常改變可產(chǎn)生與前列腺增生癥幾乎相同的臨床表現(xiàn)，也可因上述老化因素與前列腺增生癥的共同存在而使臨床癥狀更不明顯?？傊傲邢僭錾Y的病理生理變化并非單純的膀胱出口梗阻因素。

老年人前列腺增生癥有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

前列腺增生的大小與出現(xiàn)的癥狀不成正比，所以在臨床上常?？梢砸姷剑傲邢僭錾呐R床癥狀十分明顯，但體征不明顯，直腸指診前列腺增生不明顯，也有體檢時(shí)前列腺增生明顯，但卻無明顯的臨床癥狀，或癥狀不典型。一般在50歲后出現(xiàn)癥狀。癥狀決定于梗阻的程度，病變發(fā)展的速度，以及是否合并感染和結(jié)石，癥狀時(shí)輕時(shí)重，增生未引起梗阻或輕度梗阻時(shí)完全無癥狀，對健康亦無明顯影響。前列腺增生在臨床上主要表現(xiàn)為2組癥狀，即為膀胱刺激癥狀和梗阻癥狀。

1.膀胱刺激癥狀 前列腺刺激癥狀包括尿頻、尿急、夜尿增多、緊迫性尿失禁。這些前列腺增生癥的癥狀是由前列腺和膀胱間復(fù)雜的相互作用所引起的激惹和梗阻癥狀，前列腺增生是尿道阻力增加，膀胱需要克服其阻力將尿液排出，使逼尿肌壓力增高，致膀胱壁平滑肌代償性肥厚，雖然逼尿肌可維持尿液相對正常排出，但其功能并非完全正常。膀胱刺激癥狀可能與膀胱出口梗阻、非梗阻性逼尿肌不穩(wěn)定有關(guān)。而產(chǎn)生激惹癥狀：尿頻、尿急。尿頻是前列腺增生的病人最早出現(xiàn)的臨床癥狀。正常男性每3～5h排尿1次，膀胱容量為300～500ml。老年人前列腺增生性尿頻是由于逼尿肌失代償，膀胱不能完全排空，殘余尿量增加，膀胱有效容量因而減少，使排尿時(shí)間縮短，先是夜尿次數(shù)增加，每次尿量不多，隨之白天也出現(xiàn)尿頻，夜尿次數(shù)增多，可由于逼尿肌不穩(wěn)定或腎臟失去產(chǎn)生尿夜正常節(jié)律所引起，夜間迷走神經(jīng)興奮，膀胱張力減低，致殘余尿量增加，亦可能是尿液增多的原因，有50%～80%病人尚有尿急或緊迫性尿失禁。若伴有膀胱結(jié)石，或感染時(shí)，尿頻、尿急更加明顯，且伴有尿痛。

2.梗阻癥狀 前列腺繼續(xù)增大使尿道阻力增加，出現(xiàn)膀胱出口梗阻，當(dāng)膀胱難以代償時(shí)，便會出現(xiàn)排尿躊躇、尿線變細(xì)，且無力、排尿費(fèi)力、尿流斷續(xù)、終末滴瀝、排尿時(shí)間延長、排空不全、尿潴留和充溢性尿失禁，以上均為前列腺增生的梗阻癥狀。

由于前列腺增生，壓迫尿道，尿道阻力增加，膀胱逼尿肌必須過度收縮才能開始維持排尿，病人可出現(xiàn)排尿遲緩、無力、射程短、尿線細(xì)、排尿時(shí)間延長。如梗阻進(jìn)一步加重，患者要維持排尿必須加腹壓。隨著腹壓的降低，出現(xiàn)尿流中斷如尿后滴瀝，膀胱逼尿肌失代償時(shí)出現(xiàn)了膀胱剩余尿當(dāng)膀胱剩余尿量增多時(shí)造成膀胱過度膨脹，且壓力增大時(shí)，可出現(xiàn)充溢性尿失禁。當(dāng)夜間熟睡后，盆底肌肉松弛，尿液更易自行溢出，出現(xiàn)夜間遺尿現(xiàn)象?；颊咭S持排尿必須加腹壓。隨著腹壓的降低，出現(xiàn)尿流中斷如尿后滴瀝，膀胱逼尿肌失代償時(shí)出現(xiàn)了膀胱剩余尿當(dāng)膀胱剩余尿量增多時(shí)造成膀胱過度膨脹，且壓力增大時(shí)，可出現(xiàn)充溢性尿失禁。當(dāng)夜間熟睡后，盆底肌肉松弛，尿液更易自行溢出，出現(xiàn)夜間遺尿現(xiàn)象。體內(nèi)交感神經(jīng)興奮使前列腺腺體收縮及張力增加，因此有些病人平時(shí)殘余尿不多，但在受涼、飲酒、憋尿或其他原因引起交感神經(jīng)興奮時(shí)，也可發(fā)生急性尿潴留。

前列腺增生所引起的梗阻癥候群也不一定完全因膀胱出口梗阻引起，膀胱結(jié)構(gòu)和功能的衰老改變亦可出現(xiàn)這些癥狀。老年婦女同樣有尿頻、尿急、排尿延緩、無力、排空不全等癥狀，但無出口梗阻。

3.其他臨床癥狀

(1)血尿：60歲以上的老年男性前列腺增生癥大多可出現(xiàn)不同程度的肉眼血尿，通常為發(fā)病始或終末性血尿。引起的血尿原因?yàn)榍傲邢兖つど系拿?xì)血管充血及小血管擴(kuò)張并受到增生腺體的牽拉，當(dāng)膀胱收縮時(shí)，使擴(kuò)張的血管破裂引起血尿。偶有大量的出血，血塊可充滿膀胱而需緊急處理。膀胱鏡檢查、金屬尿管、急性尿潴留導(dǎo)尿時(shí)，膀胱突然減壓，致機(jī)械性的損傷，故易引起嚴(yán)重的血尿，所以在做上述治療或檢查時(shí)應(yīng)向病人家屬說明，同時(shí)操作時(shí)應(yīng)避免粗暴，引流出尿液的速度及量要嚴(yán)格掌握，防止出現(xiàn)大出血及膀胱壓力突然降低導(dǎo)致血壓驟降而出現(xiàn)心腦血管意外。

(2)泌尿系統(tǒng)感染癥狀：前列腺增生充血，梗阻極易造成泌尿系統(tǒng)感染，發(fā)生膀胱炎時(shí)，可出現(xiàn)尿痛，同時(shí)尿急、尿頻、排尿困難等癥狀加重。梗阻加重尿潴留造成上尿路積水，輸尿管反流可繼發(fā)上尿路感染，出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛、全身中毒癥狀，腎功能也將受到進(jìn)一步的損害，有些病人雖無尿路感染癥狀，但尿中可查到大量的白細(xì)胞或膿細(xì)胞，在尿培養(yǎng)時(shí)可有細(xì)菌生長，所以在前列腺增生時(shí)，無論是保守治療還是手術(shù)治療，同時(shí)需要積極的抗炎治療。

(3)結(jié)石：前列腺增生導(dǎo)致下尿路梗阻，特別是在出現(xiàn)殘余尿時(shí)，尿液中的結(jié)晶顆粒、白細(xì)胞、脫落細(xì)胞或上尿路小結(jié)石排入膀胱，在膀胱停滯時(shí)間延長，成為核心形成結(jié)石，前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石的發(fā)病率可達(dá)10%以上，膀胱結(jié)石可引起會陰部疼痛，排尿時(shí)劇痛，尿流突然中斷，易導(dǎo)致感染，加速結(jié)石生長。常有或輕或重的血尿，一些病人只訴有前列腺增生癥候群而無特殊癥狀。

(4)逼尿肌代償不全癥狀：一些前列腺增生癥的患者隨著梗阻進(jìn)一步加重，發(fā)展成膀胱壁廣泛的結(jié)構(gòu)和功能損害，逼尿肌大部分被細(xì)胞外基質(zhì)代替，一些病人并發(fā)膀胱憩室，更加重膀胱排空不全，此時(shí)，排尿困難癥狀加重，主要是因?yàn)楸颇蚣o力，而不是因?yàn)榻馄噬系墓Ｗ杷隆?

(5)急性尿潴留：膀胱突然脹滿致劇烈疼痛。急性尿潴留并不意味著逼尿肌代償不全已發(fā)展至終末期，代償良好的膀胱也可因服用α腎上腺能藥物，前列腺感染以及膀胱過度膨脹所誘發(fā)。留置導(dǎo)尿可使膀胱功能恢復(fù)。如前列腺增生所出現(xiàn)的急性尿潴留早日手術(shù)解除梗阻可完全復(fù)原。

(6)腎功能損害：前列腺增生癥的下尿路梗阻，尿潴留，并無察覺或不以為然并未得到及時(shí)合理的治療，造成上尿路梗阻，發(fā)生上行性腎積水及腎功能不全，少數(shù)患有前列腺增生的病人，沒有臨床癥狀，只在常規(guī)體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)，或就診時(shí)主訴為食欲不振、貧血、血壓升高，或嗜睡、意識遲鈍等癥狀，經(jīng)檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)是前列腺增生癥引起的梗阻性腎積水、腎功能損害。因此若老年男性出現(xiàn)不明原因的腎功能不全癥狀時(shí)，應(yīng)首先排除前列腺增生癥狀的可能性。

(7)其他：由于前列腺增生可造成尿道阻力增加，長期排尿困難導(dǎo)致腹壓增高，可發(fā)生腹股溝斜疝、脫肛或內(nèi)痔，掩蓋了前列腺增生的癥狀，而造成診斷和治療上的錯誤。

4.癥狀評估 良性前列腺增生癥的診斷及治療后的療效分析需要有一個量化的標(biāo)準(zhǔn)，聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織委托在巴黎舉行的國際會議根據(jù)美國泌尿外科學(xué)會擬定的前列腺癥狀指數(shù)，制定了全球公認(rèn)的通用的前列腺癥狀的評估標(biāo)準(zhǔn)，即國際前列腺癥狀評分(I-PSS)，調(diào)查表共有7個與泌尿系癥狀有關(guān)問題，由病人作答并選擇表中癥狀逐漸加重的6個答案中的1個，總分由0～35分(無癥狀至癥狀嚴(yán)重)。至今對輕度、中度、重度癥狀的分組尚無嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，下列可作參考：0～7=輕度，8～19=中度，20～35=重度。生活質(zhì)量評估(S-L)會議還擬定了一個問題以評估生活質(zhì)量，答案由高興至很糟(0～6)。

對每位就診的前列腺增生癥的病人治療前后都要進(jìn)行I-PSS評分和S-L，經(jīng)其對療效作出客觀的評定(表2)。

目前有些學(xué)者認(rèn)為I-PSS評分中存在著不足，有些內(nèi)容需要進(jìn)一步完善。例如：I-PSS評分中遺漏了關(guān)于尿失禁這一困擾病人的關(guān)鍵性問題，而且主要著重于暫時(shí)性癥狀，以至于缺乏嚴(yán)重性的情況記錄。I-PSS忽略了與癥狀伴隨的心情煩惱，這意味有選擇不恰當(dāng)?shù)奈ｋU(xiǎn)性。該評分常用來判斷結(jié)果，而設(shè)計(jì)者并無此目的。另外I-PSS對排尿癥狀的重視超過了貯尿異常癥狀。有的學(xué)者認(rèn)為這與事實(shí)不符。有可能使病人接受了不必要及不恰當(dāng)治療的危險(xiǎn)性。如果癥狀很重但并不困擾病人，是否一定要治療?故綜上所述，I-PSS還需要進(jìn)一步完善，需要創(chuàng)造一種“簡單、細(xì)微、兼顧癥狀程度和影響生活質(zhì)量”的癥狀積分方法。只有擁有這些評估方法，才能得到對疾病影響病人生活質(zhì)量的真實(shí)反映，并使病人從治療中得到潛在的益處。

前列腺增生癥(BPH)是老年男性常見疾病，雖然中青年人前列腺組織學(xué)檢查亦可發(fā)現(xiàn)增生的病變，但癥狀的出現(xiàn)與年齡有密切關(guān)系。據(jù)統(tǒng)計(jì)45歲男性出現(xiàn)前列腺癥候群占23%，而60～85歲時(shí)則占78%，從前列腺增生癥的自然病程的研究中發(fā)現(xiàn)，前列腺增生隨年齡增加而癥狀加重，但并非所有病例都表現(xiàn)為進(jìn)行性加重，可有部分病人無癥狀甚至也有部分病人癥狀減輕，說明前列腺增生癥狀的出現(xiàn)與其組織學(xué)所發(fā)現(xiàn)的增生程度不成正比關(guān)系。前列腺增生癥的自然病史可分為臨床前期和臨床期，前者是有前列腺增生的病理改變，但未出現(xiàn)臨床癥狀，進(jìn)入臨床期，隨著病程進(jìn)展，可出現(xiàn)一系列臨床癥狀，但癥狀出現(xiàn)的早晚因人而異，與前列腺大小往往無明顯關(guān)系，與前列腺增生的部位、勞累、炎癥、性生活及刺激性食物以及其他泌尿系統(tǒng)疾病有關(guān)。

體格檢查：

1.全面體檢 50歲以上的男性，有尿頻、夜尿增多、尿線細(xì)、射程短，尤其是出現(xiàn)進(jìn)行性排尿困難，尿潴留，應(yīng)考慮為前列腺增生癥。老年性前列腺增生癥病人常合并有其他慢性疾病，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，尤其是要注意心肺功能，如高血壓、動脈硬化、肺氣腫以及糖尿病等。如合并有腎積水，應(yīng)注意腎功能，因此詳細(xì)的體檢、化驗(yàn)、心肺及腎功能檢查十分必要。全身檢查應(yīng)注意病人的一般狀況，如反應(yīng)是否遲鈍，有無貧血、水腫，有無高血壓以及心肺功能異常，腹部檢查注意上腹部有無包塊，下腹部是否有因膀胱過度充盈而形成的包塊，雙腎區(qū)有無壓痛及叩擊痛，有無腹股溝斜疝，肛門括約肌張力異常，有無痔核等。

2.直腸指診(DRE) 直腸指診是診斷前列腺增生癥的簡單而極有價(jià)值的方法，應(yīng)在排空膀胱尿液后進(jìn)行，對每位病人均需做直腸指診和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，指診時(shí)注意前列腺的界限、大小、質(zhì)地，中央溝的深淺，有無結(jié)節(jié)，表面光滑程度，有無觸壓痛，精囊可否觸及和直腸內(nèi)有無腫塊，同時(shí)要了解直腸括約肌收縮力，以排除引起相似癥狀的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

正常前列腺大小約為底部橫徑4cm，縱徑3cm，前后徑2cm，在前列腺增生時(shí)，直腸指診可觸到腺體橫徑或縱徑增大，或二者均有增大，且前列腺表面光滑，邊緣清楚，質(zhì)地有中等硬度，韌且有彈性，飽滿如球狀。中央溝變淺或消失，在臨床用不同的方法來描述，估計(jì)前列腺增生的程度，Rous(1985)提出直腸指診前列腺大小分度及估重法，Ⅰ度：前列腺增生的腺體大小達(dá)正常腺體2倍，估重為20～25g;Ⅱ度：增生的腺體為正常的2～3倍，中央溝可能變淺或消失，估重25～50g;Ⅲ度：增生的腺體為正常的3～4倍，指診可勉強(qiáng)觸及前列腺底部，中央溝消失，估重50～70g;Ⅳ度：增生的腺體為正常的4倍以上，指診已不能觸及腺的底部，估重在75g以上。上海第二醫(yī)科大學(xué)，王以敬教授提出簡易的診斷標(biāo)準(zhǔn)，正常前列腺為栗子大小，鴿蛋大為Ⅰ度，雞蛋為Ⅱ度，鴨蛋大為Ⅲ度，再大為Ⅳ度以上。必需指出，直腸指診對前列腺大小的估計(jì)與前列腺實(shí)際大小有一定誤差，除與檢查者的臨床經(jīng)驗(yàn)有關(guān)外，殘余尿的多少也有一定的影響，如增大前列腺向膀胱內(nèi)突出，即所謂的中葉增大，直腸指診時(shí)則前列腺增大并不明顯，因此，必須借助其他方法結(jié)合病史綜合進(jìn)行診斷。

若觸到前列腺質(zhì)地較堅(jiān)硬，表面不光滑，凹凸不平，甚至可觸及結(jié)節(jié)，應(yīng)考慮到是否合并有前列腺癌或前列腺炎，直腸指診對前列腺癌的診斷率不高，必要時(shí)可行前列腺穿刺活檢，以明確診斷。組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的前列腺癌病人，只有26%～34%在直腸指診時(shí)疑為癌，但直腸指診仍然是不可缺少的檢查方法。

老年人前列腺增生癥應(yīng)該做哪些檢查？

1.尿常規(guī)檢查 可通過尿液的分析來確定有無血尿、蛋白尿、膿尿、尿糖等，可反映出有無合并感染及腎功能損害。

2.腎功能檢查 腎功能是必要的檢查項(xiàng)目，一般可測定血肌酐，可反映前列腺增生是否已引起腎功能損害，對治療的預(yù)后有了估計(jì)，及可選擇最佳的治療方案。

1.影像學(xué)檢查

(1)超聲波檢查：前列腺超聲波檢查一般可經(jīng)腹部、恥骨上、尿道及直腸途徑進(jìn)行，可以觀察到前列腺的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、邊緣輪廓、內(nèi)部回聲，測定體積估算重量及計(jì)算殘余尿量。經(jīng)腹部超聲波檢查，掃描可清晰顯示前列腺增生，尤其是增生的前列腺突入膀胱的部分，檢查時(shí)膀胱需要充盈，通過充盈時(shí)檢查和排尿后再檢查可計(jì)算出殘余尿量，以腹部前列腺檢查對其內(nèi)部結(jié)構(gòu)分辨較差，經(jīng)尿道超聲波掃描可準(zhǔn)確分辨中央的腺瘤與周圍帶的非腺瘤組織和包膜，但需要以電切鏡插入尿道進(jìn)行檢查，此檢查有創(chuàng)傷性，故較少采用，經(jīng)直腸超聲掃描最準(zhǔn)確，目前較普遍采用。

①經(jīng)腹部超聲波檢查：由于前列腺位于盆腔深部，恥骨上的探頭需向尾部成角，經(jīng)過膀胱恥骨后才能探到前列腺，所以觀察腺體的全貌及內(nèi)部結(jié)構(gòu)比較困難，但這種檢查方法簡便，可以反復(fù)多次，又因毫無不適及損傷，易為病人所接受，也很適合在一般醫(yī)院進(jìn)行。通過超聲波可測到前列腺最大前后、上下及橫徑，由于檢查的方法、經(jīng)驗(yàn)及儀器類型的不同，超聲測值也有所不同，但正常前列腺橫徑3.5～4.5cm，前后徑1.5～2.5cm，上下徑約為3cm，前列腺增生多以前后徑增生為主，正常的前列腺呈栗子型，若把它看成近似橢圓體，通過超聲波所測得值，用公式計(jì)算體積為V=縱徑×橫徑×前后徑×0.523，若看成為球體，則公式為V=4/3π×半徑的立方，正常前列腺重量為15～20g，大于40g通常認(rèn)為增大，計(jì)算公式為W=V×1.05，W為重量，V為前列腺體積，1.05為前列腺比重。近年來，隨著超聲儀器和電腦技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了應(yīng)用電腦技術(shù)，分析處理圖像，自動測量前列腺體積，及應(yīng)用三維重建技術(shù)，進(jìn)行前列腺體積測量，使準(zhǔn)確性有所提高。

經(jīng)腹B超可測定殘余尿，Szabo等用灰階超聲測定26例有排尿困難的病人的殘余尿。病人取仰臥位，探頭在恥骨上測出膀胱之上下徑及橫徑，得出兩徑之平均值，按容積=4/3π×(兩徑線平均值的立方)，求出殘余尿的量，與實(shí)際殘余尿量之間的誤差僅為5～10ml，Piters對11例有殘余尿病人測量的結(jié)果認(rèn)為，殘余尿達(dá)100ml者，B超檢查之準(zhǔn)確率為97%，殘余尿達(dá)150ml者，則準(zhǔn)確率達(dá)100%，用B超測定殘余尿無損傷性，避免了導(dǎo)尿可能引起感染的危險(xiǎn)，且易于多次重復(fù)，但殘余尿量少時(shí)則測量不夠準(zhǔn)確。

②經(jīng)直腸超聲波檢查：一種為坐椅掃描裝置，病人檢查時(shí)取坐位;另一種為手柄式掃描裝置，病人取截石位或膝胸位，坐位檢查病人較舒適，前列腺在盆底的位置較穩(wěn)定，不至于隨呼吸或插入探頭而移動。1978年，Watanabe用坐椅式超聲斷層直腸圓周掃查法清楚地顯示出前列腺的斷面像，準(zhǔn)確地測量出各徑線，觀察腺體內(nèi)部反射情況。檢查程序?yàn)橄葒诓∪伺疟?，必要時(shí)洗腸后檢查。探頭位于檢查椅中央，外包有橡皮囊，將囊內(nèi)水及氣體排空，囊外涂以液狀石蠟。病人坐于檢查椅上，檢查者將超聲探頭上升，調(diào)節(jié)其角度，使探頭緩慢地插入直腸內(nèi)6cm，向橡皮囊內(nèi)注入無氣水100ml，使囊與直腸壁緊密接觸。調(diào)節(jié)探頭深度，從前列腺底部開始，每隔0.5cm斷面掃描1次，注意測量前列腺突向膀胱內(nèi)的高度。取得3個徑線值，記錄包膜及內(nèi)部反射情況。每次檢查約15min，以直腸內(nèi)圓周掃查法檢查前列腺最為準(zhǔn)確。從前列腺增生病人排尿時(shí)聲像圖可以顯出尿道內(nèi)的變形、移位，從而反映出膀胱出口梗阻的動態(tài)改變。

前列腺增生的B超圖像隨病變發(fā)展而變化。中度增生時(shí)其橫斷面呈半月形或腎形，高度增生時(shí)則呈圓形。在膀胱平面可見突出前列腺被膀胱壁包圍，前列腺反射與膀胱暗區(qū)界線清楚，腺體呈圓形，位于膀胱暗區(qū)后部的中央。在前列腺的中下段，前列腺斷面呈半月形，增生的腺體可對稱或不對稱，但掃描的相鄰切面則形態(tài)應(yīng)該相似，借此可以與前列腺癌相鑒別。增生后各徑的變化以前后徑和上下徑明顯，左右徑變化不大。前列腺外科包膜之聲像圖完整，規(guī)則，呈連續(xù)性，包繞整個腺體，呈細(xì)小均勻光點(diǎn)。尿道周圍增生腺體區(qū)的聲像圖可能出現(xiàn)粗糙而不均勻的反射。如合并有結(jié)石、炎癥、梗死或?qū)Ч芟倥輸U(kuò)張時(shí)，亦可出現(xiàn)復(fù)雜的聲像圖。Watanabe以直腸圓周掃查法測出的前列腺體積即約等于其重量，在26例中與手術(shù)切除的標(biāo)本實(shí)重對照，結(jié)果相符，誤差小于5%。作者強(qiáng)調(diào)用直腸指診測出前列腺大小與B超檢查的結(jié)果很不一致，前列腺愈大，誤差愈顯著。所以，直腸指診不如超聲檢查準(zhǔn)確。

通過超學(xué)檢查還可以了解膀胱的變化，當(dāng)前列腺增生下尿路出現(xiàn)梗阻時(shí)，膀胱可出現(xiàn)的超聲像圖表現(xiàn)：膀胱壁增厚，不光滑，可有肌小梁及憩室的形成，膀胱內(nèi)殘余尿量增加，重者可出現(xiàn)雙腎積水，腎實(shí)質(zhì)變薄。近年來有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，由于梗阻時(shí)膀胱壁增厚，膀胱重量較正常增加，故學(xué)者認(rèn)為，若膀胱重大于35g，即表示有膀胱出口梗阻(BOO)。

彩色多普勒成像對前列腺增生的診斷也有所幫助，老年男性前列腺增生癥(BPH)是一種良性新生物增生，因此，增生的組織血液供應(yīng)較正常組織增多、豐富，在彩色多普勒成像較明顯，增多的血流可出現(xiàn)于內(nèi)腺和外科包膜被壓縮的外周及中央?yún)^(qū)與移行區(qū)間有一明顯的分界線，在此分界線上可散在排列或呈弧形排列的鈣化灶，呈低阻型，較規(guī)則，呈線狀排列，根據(jù)前列腺增生的類型(彌漫性增生型和結(jié)節(jié)性增生型)和增生程度，血流可以呈灶性增多或彌漫性增多。

(2)尿路造影：尿路造影分為靜脈腎盂造影和逆行腎盂造影。靜脈腎盂造影是泌尿系最常見最有價(jià)值的檢查方法，而逆行腎盂造影用于靜脈腎盂造影不良或不適的病人。靜脈腎盂造影用于前列腺增生癥病人的目的主要為排除是否有下尿路梗阻引起的腎盂輸尿管擴(kuò)張及估計(jì)腎功能。同時(shí)了解膀胱有無小梁增生及憩室的存在。

靜脈腎盂造影前病人禁食、禁水，以增強(qiáng)腎臟的濃縮作用，使影像更清晰，對比度更強(qiáng)，并避免嘔吐造成的意外誤服。碘過敏試驗(yàn)無不適者，靜脈注入60%～76%復(fù)方泛影葡胺20～40ml，下腹部加壓，8min、15min后拍片。如腎盂、輸尿管顯影滿意則除去腹壓加拍氣腹X片。靜脈腎盂造影可清楚顯示雙腎功能情況及可觀察到前列腺功能是否對腎功能造成損害(表現(xiàn)為顯示時(shí)間延長)是否存在腎積水。造影劑排入膀胱后可顯示增生的前列腺部分凸入膀胱而造成膀胱頸部充盈缺損征象。增生嚴(yán)重者前列腺可造成膀胱三角區(qū)和膀胱底部移位，使之抬高，膀胱下緣顯示光滑的弧形壓迫或雙邊現(xiàn)象。膀胱后側(cè)輸尿管下段影像為呈鉤狀，有的壓迫輸尿管引起上尿路擴(kuò)張積水。病人排尿后再拍腹平片可以觀察殘余尿量是否存在及大致程度。但由于顯影劑比重與尿液的比重相差很大，容易因?yàn)榛旌衔锒斐杉傧螅虼私?jīng)由尿路造影提供的資料不可以作為直接診斷的依據(jù)，完全正常的尿路造影不能排除前列腺增生的存在。

(3)前列腺造影：此方法可確定前列腺大小、密度及病變性質(zhì)，在一定程度上補(bǔ)充其他方法不足，此方法病人難以接受，目前在臨床上已較少應(yīng)用。

(4)前列腺CT檢查：前列腺CT檢查對前列腺增生癥有重要的輔助診斷及鑒別診斷意義。

正常前列腺CT橫斷面掃描圖像位于恥骨聯(lián)合下緣，呈圓形或卵圓形，外形分界清楚，密度均勻，為軟組織密度，CT值為40Hu左右。CT平掃時(shí)不能正確清晰地分辨前列腺內(nèi)的3部分結(jié)構(gòu)，經(jīng)前列腺注射造影劑后15～20min掃描前列腺，可根據(jù)密度差將腺體分為外周區(qū)及中央?yún)^(qū)。

老年人在前列腺增生癥CT圖像特點(diǎn)時(shí)前列腺徑線增大，前列腺超過恥骨上方10～30cm，根據(jù)擴(kuò)大程度呈球形或橢圓形，兩側(cè)對稱，密度均勻，增強(qiáng)后掃描前列腺中部急性增生，結(jié)節(jié)密度相對增加，部分前列腺內(nèi)部散在小點(diǎn)狀或條狀鈣化。CT值100Hu以上，依前列腺增生的大小不同，脂肪間隙存在，變薄或消失，精囊三角正常。前列腺增生明顯時(shí)，膀胱底部受壓向上移位，有時(shí)明顯突入膀胱，似膀胱腫瘤可同時(shí)掃描腎臟，以了解有無腎積水。

(5)前列腺增生的核磁共振檢查(MRI)：正常前列腺M(fèi)RI表現(xiàn)為：前列腺腺體像一個倒錐體，底部最寬位于膀胱下后，尖向尾側(cè)與尿道膜部相鄰，前為恥骨聯(lián)合，后為直腸，左右對稱，大小，橫徑在基底部約4cm(老年人5cm)前后徑2cm(老年人4.3cm)，上下徑(長徑)3cm(老年人4.8cm)，不超過恥骨聯(lián)合上1cm，在MRI上前列腺結(jié)構(gòu)可以分為3部分，即外周區(qū)，中央?yún)^(qū)和移行區(qū)，外周區(qū)占前列腺的70%;在前列腺的后外部，尖部最厚，移行區(qū)包繞尿道周圍，約占50%。因此，橫軸徑掃描時(shí)，最高層僅包括中央?yún)^(qū)，中央?yún)^(qū)隨年齡增大而萎縮，相反，移行區(qū)隨年齡增大而增大。

絕大多數(shù)前列腺增生的結(jié)節(jié)發(fā)生于移行區(qū)，使前列腺體積增大，MRI可以測量前列腺增大的體積，T1W顯略長的均勻低信號，T2W為等信號，低信號或高信號，中間伴有或不伴有點(diǎn)狀更高信號(增生結(jié)節(jié)中如肌纖維成分為主表現(xiàn)為低信信號，如以腺體成分為主，則表現(xiàn)為高信號)許多增生的結(jié)節(jié)周圍常因受壓萎縮，T2W呈一環(huán)形信號帶，即是手術(shù)時(shí)所見的外科包膜。移行區(qū)增生結(jié)節(jié)逐漸增大，可使外周區(qū)受壓萎縮，甚至在MRI上顯示不出來。BPH不僅使前列腺普遍增大，而可向前上方呈結(jié)節(jié)狀突入膀胱，在膀胱底部形成軟組織，但是非特異性的。膀胱精囊存在，可壓迫直腸前壁，但保持正常間隔。

(6)前列腺膀胱鏡檢查：膀胱鏡檢查對前列腺增生的診斷及鑒別診斷，了解下尿路梗阻的程度等是有重要的價(jià)值。當(dāng)前列腺增生癥的病人出現(xiàn)下尿路梗阻癥狀時(shí)，靜脈尿路造影顯示有膀胱小梁生成，出現(xiàn)殘余尿或腎盂輸尿管積水以及老年人以肉眼血尿?yàn)橹靼Y狀時(shí)，膀胱鏡更有必要。當(dāng)正常的膀胱鏡檢查后出現(xiàn)尿路感染，除操作輕巧和注意無菌技術(shù)外，最好讓病人住院檢查，在病人已有接受手術(shù)治療的思想準(zhǔn)備后，將膀胱鏡檢查作為手術(shù)計(jì)劃的一部分，以便在確診后盡早選擇手術(shù)術(shù)式且施行手術(shù)治療。

膀胱鏡檢時(shí)，前列腺增生病人在插入鏡鞘的過程中即可感到尿道延長，正常時(shí)精阜至膀胱頸口的距離為2cm，在前列腺增生明顯時(shí)可增至5cm以上。膀胱頸的形態(tài)隨各葉增生的程度而改變，兩側(cè)葉增生時(shí)，膀胱頸的正常凹面消失，增大腺葉間成V或A形，并?？梢娤偃~增至膀胱鏡的接物鏡前。中葉增生時(shí)，膀胱底部凹陷，后唇明顯隆起，輸尿管間嵴肥厚，隆起，小梁及憩室形成均為診斷下尿路梗阻的證據(jù)。膀胱鏡判斷前列腺大小有一定的困難，因物像大小隨后者而改變，可導(dǎo)致估計(jì)出的誤差。

2.尿動力學(xué)檢查 尿動力學(xué)檢查對良性前列腺增生癥的診斷有重要意義，可確定梗阻程度，前列腺部尿道及內(nèi)外括約肌阻力，逼尿肌功能狀態(tài)。根據(jù)所測得的尿流率、逼尿肌壓力、尿道壓力曲線，以及括約肌肌電圖等項(xiàng)數(shù)據(jù)，可分析前列腺癥候群是因梗阻還是激惹所致，可了解是否存在逼尿肌不穩(wěn)定、逼尿肌收縮功能受損和膀胱順應(yīng)性改變。

BPH的傳統(tǒng)診斷方法，除依據(jù)病史、癥狀體征外，最重要的檢查手段是直腸指診、B超檢查及內(nèi)窺鏡檢查。這些檢查在判斷前列腺大小，估計(jì)殘余尿的多少及觀察膀胱內(nèi)情況等方面均必不可少。但這些方法，基本上屬于形態(tài)診斷而缺乏對排尿功能的準(zhǔn)確判斷。事實(shí)上，BPH時(shí)BOO程度與前列腺大小不都成正比，較小的前列腺梗阻不一定重。

排尿困難程度是由梗阻程度和膀胱功能狀態(tài)共同決定的。BOO、膀胱無力和BOO合并膀胱無力均可產(chǎn)生排尿困難，而BOO較輕且膀胱充分代償時(shí)，則可為正常排尿。因此，單純依據(jù)梗阻癥狀和前列腺大小尚不足以準(zhǔn)確判斷梗阻程度。因此，傳統(tǒng)診斷方法不能準(zhǔn)確得知膀胱功能狀況，也不能準(zhǔn)確得知BPH梗阻部位及梗阻程度。

(1)尿流率測定：為排尿狀態(tài)的量化指標(biāo)(ML/S)，檢查簡便無痛苦，是客觀評價(jià)排尿狀態(tài)的最有用的指標(biāo)。但單項(xiàng)尿流率指標(biāo)不能直接反映梗阻程度;一些人為因素，如尿量、心理、尿線作用等對檢查結(jié)果有較大的影響。

(2)充盈性膀胱測壓：連續(xù)記錄膀胱容量-壓力相互關(guān)系和膀胱感覺功能，以判定逼尿功能。正常儲尿期，膀胱受容性舒張，膀胱內(nèi)壓小于(或等于)15cm水柱，無異常收縮，膀胱感覺正常。若出現(xiàn)無抑制性收縮膀胱內(nèi)壓過高或膀胱尿意容量過小則分別稱為USB、低順應(yīng)性膀胱和膀胱感覺過敏。正常排尿期，逼尿肌應(yīng)呈持續(xù)有力的收縮，若逼尿肌收縮壓始終小于(或等于)15cm水柱則應(yīng)考慮有膀胱無力。

(3)尿道壓力圖：連續(xù)記錄儲尿期后尿道的長度，及后尿道各段壓力分布，以判明BPH梗阻部位及梗阻程度。從圖像上可取得膀胱頸壓、膀胱頸長、前列腺壓及前列腺近部長(相當(dāng)于精阜部壓力和精阜至膀胱頸的長度)、前列腺長、最大尿道壓(相當(dāng)于膜部尿道壓力)及尿道關(guān)閉面積等。圖像形狀可分為坡型、梯型、鞍型3種，坡型主要見于前列腺較小者，尤其是男性兒童及青年人。鞍型則主要見于BPH。

(4)壓力/流率同步檢查：同步記錄膀胱壓和尿流率，用以反映梗阻及其程度。該檢查是反映有否梗阻的最佳方法。對該檢查的研究甚多，可演化出多種參數(shù)，常用的參數(shù)為計(jì)算尿道阻力及逼尿肌收縮能力。

(5)尿道阻力：最小尿道阻力是常用指標(biāo)之一，它指最大尿流率時(shí)的尿道阻力。膀胱壓力高和尿流率低，尿道阻力均將升高，均說明存在著梗阻。也有用壓力和尿流率參數(shù)制作壓力-流率關(guān)系圖和壓力流率函數(shù)關(guān)系圖用以反映尿道阻力。

(6)逼尿肌收縮能力：除開放逼尿肌壓、最大逼尿肌壓和最大尿流率逼尿肌壓等經(jīng)典參數(shù)外，還有等容積逼尿肌壓、逼尿肌開放收縮力、逼尿肌收縮強(qiáng)度和最大逼尿肌收縮速度等參數(shù)。

上述參數(shù)從不同側(cè)面反映逼尿肌收縮功能。

(7)在BPH的尿動力學(xué)檢查中，還可作以下檢查：

①排尿性尿道壓力圖：即同步記錄排尿期膀胱壓和尿道壓力圖，對梗阻部位的確定有一定價(jià)值。

②壓力尿道外括約肌肌電圖同步檢查：即在進(jìn)行壓力測定時(shí)，同步記錄尿道外括約肌肌電圖以反映逼尿肌與尿道外括約肌的協(xié)調(diào)性，對逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)診斷有確定性價(jià)值。

(8)尿動力學(xué)檢查在BPH診斷中的意義：

①鑒別診斷：許多老年性疾病有尿頻、夜尿及排尿困難等癥狀，是否為BPH梗阻，尿動力檢查可為下列疾病與BPH提供可靠鑒別診斷：

A.膀胱無力：常見于神經(jīng)損害、糖尿病、肌源性和特發(fā)性膀胱無力。這類疾病有排尿困難、膀胱壓力低，但無尿道梗阻。

B.逼尿肌尿道括約肌協(xié)同失調(diào)：主要見于脊髓神經(jīng)病變和損害，特征為逼尿肌收縮排尿時(shí)尿道括約肌不松弛，故而產(chǎn)生排尿困難。確診依賴肌電圖和壓力流率同步檢查。

C.不穩(wěn)定膀胱：腦萎縮、老年性癡呆、腦血管疾病、帕金森病等都可引起不穩(wěn)定膀胱，這類患者尿頻明顯，但不一定有尿道梗阻。

②確定BPH梗阻程度和膀胱功能：充盈性膀胱測壓及尿道壓力圖的各項(xiàng)參數(shù)，可準(zhǔn)確判定此點(diǎn)，從而指導(dǎo)選擇治療方法。對于梗阻較輕膀胱功能較好者，可考慮較保守性的治療。

③確定梗阻部位指導(dǎo)選擇術(shù)式：確定逼尿肌功能預(yù)測療效和并發(fā)癥及原因。

④評估治療效果：尿動力檢查具有直觀、準(zhǔn)確、量化、可比性高的優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)視為病人治療效果最為確切的指標(biāo)。尿流率是最常作的指標(biāo)之一。有學(xué)者更強(qiáng)調(diào)應(yīng)用壓力/尿流率檢查評價(jià)療效。

3.同位素檢查

(1)放射性核素腎圖(同位素腎圖)：放射性核素腎圖可測定腎小管功能和顯示上尿路有無梗阻，是一種半定量或定量的分測腎功能試驗(yàn)，反映尿路通暢及尿排出速率情況。老年性前列腺增生癥的患者長期慢性尿潴留可導(dǎo)致腎功能損害，通過腎圖可反映腎功能的情況。

腎圖曲線由放射性核素隨血流到達(dá)腎臟呈陡然上升的A段，放射性在腎皮質(zhì)內(nèi)濃聚使曲線逐漸上升的B段及放射性進(jìn)入集合系統(tǒng)從腎臟排出使曲線下降的C段組成。老年性前列腺增生癥的患者，長期排尿困難，使膀胱高度擴(kuò)張，可導(dǎo)致輸尿管末端喪失其活瓣作用，發(fā)生膀胱輸尿管反流，梗阻和反流可引起腎積水和腎功能的損害，則腎圖上表現(xiàn)為梗阻曲線，即C段曲線持續(xù)上升而不下降，如若雙腎積水嚴(yán)重，腎功能受損嚴(yán)重，則表現(xiàn)為低平曲線，即A段明顯低于正常峰值，而無B、C段。

(2)前列腺特異性抗原(PSA)檢查：PSA是對前列腺癌最有價(jià)值的瘤標(biāo)，臨床上已被廣泛應(yīng)用?？商岣咴缙谇傲邢侔┑脑\斷率。PSA是對前列腺組織有特異性，但對前列腺癌并無特異性。各種良性病變?nèi)鏐PH亦可表現(xiàn)PSA增高，當(dāng)BPH患者有前列腺癌時(shí)，可能產(chǎn)生混亂。

PSA與年齡組的參考值：用PSA正常值(0～0.4ng/ml)作為衡量所有病人是否隱藏癌病灶，不是準(zhǔn)確依據(jù)。76歲和51歲患者肛門指檢陰性，需要有不同的PSA正常值才能更準(zhǔn)確預(yù)測是否有潛隱癌的危險(xiǎn)。用Tandem-R或IMX PSA檢測方法，按年齡組的正常參考值為40～49歲：0～2.5ng/ml;50～59歲：0～3.5ng/ml;60～69歲：0～4.5ng/ml;70～79歲：0～6.5ng/ml。某些診斷操作可影響血清PSA濃度：肛門排檢和膀胱檢查后血清PSA可有輕度增高，但無臨床重要性。前列腺穿刺活檢后血清PSA迅速升高，最初平均值達(dá)2.6倍，甚至達(dá)5.9倍。前列腺活檢或TURP后最少等待6周才作血清PSA檢查。

老年人前列腺增生癥容易與哪些疾病混淆？

臨床須與逼尿肌功能障礙，前列腺癌、膀胱頸梗阻相鑒別。

老年人前列腺增生癥可以并發(fā)哪些疾??？

常見有充盈性尿失禁，繼發(fā)性感染和形成結(jié)石，腎功能損害等。

老年人前列腺增生癥應(yīng)該如何預(yù)防？

預(yù)防醫(yī)學(xué)是許多醫(yī)學(xué)領(lǐng)域不斷重視的一個焦點(diǎn)，在許多治療領(lǐng)域，特別是預(yù)防性心臟科應(yīng)用較好，目前在泌尿外科也開始引起重視。

1.危險(xiǎn)因素 關(guān)于前列腺增生的危險(xiǎn)因素已有許多報(bào)道，但結(jié)論很不一致。首先年齡因素與前列腺增生發(fā)生密切相關(guān)。這在前面已經(jīng)介紹了，但還有其他許多因素可能影響前列腺增生的發(fā)生。這些因素如：吸煙、遺傳、飲食、肥胖、飲酒、性生活、社會經(jīng)濟(jì)地位、高血壓、精神病等。雖然對這些因素有許多的研究，但它們與前列腺增生發(fā)生的關(guān)系仍未確定。比如吸煙，煙草中的尼古丁可提高人的睪酮水平，似乎吸煙可增加前列腺增生發(fā)生的危險(xiǎn)性，輕度吸煙(1包/d)不易伴發(fā)中重度下尿路癥狀;中度嗜煙者(1～1.4包/d)，與前列腺增生無明顯相關(guān)，重度嗜煙(>1.5包/d)，發(fā)生下尿路癥狀的機(jī)會增多，有報(bào)道吸煙者進(jìn)行前列腺切除手術(shù)的機(jī)會少于非吸煙者，但亦有認(rèn)為這是因?yàn)槁宰枞苑尾∽柚沽耸中g(shù)。大量飲酒可以降低血清睪酮水平，減少睪酮的產(chǎn)生和增加的清除，肝功能不全也可使血清睪酮和雙清高酮下降。國外尸檢表明，肝硬化伴發(fā)前列腺增生率低于無肝硬化者，由于國外肝硬化最常見的病因是酒精中毒，所以其發(fā)病率低是肝硬化和酒精中毒雙重影響的結(jié)果。另有報(bào)道，高血壓患者和服用蘿芙木高血壓藥物者，前列腺增生發(fā)病和手術(shù)率較高。

有研究表明前列腺增生有遺傳傾向，最新研究表明，同卵雙生同時(shí)發(fā)生前列腺增生的可能性(14.7%)明顯高于異卵雙生，同時(shí)發(fā)生前列腺增生的可能性(4.5%);另一項(xiàng)研究表明中重度下尿路癥狀的發(fā)生量有一定的家庭傾向。猶太人前列腺增生發(fā)病率高于非猶太人，黑人高于白人，另有報(bào)道有前列腺增生家族史，前列腺的癥狀比無家族史嚴(yán)重。這些結(jié)果均表明前列腺增生可能和遺傳有關(guān)，其他有泌尿系感染史，pH值≥6.0，糖尿病、性生活強(qiáng)度、輸精管結(jié)扎、低身體質(zhì)量指數(shù)、文化教育程度等被認(rèn)為是可能的危險(xiǎn)因素，但尚存在爭論。

2.預(yù)防策略

(1)普查策略：全社會普查對于前列腺增生癥狀的預(yù)防是有益的，可加強(qiáng)對社區(qū)居民的衛(wèi)生宣傳和教育，增加群眾自我檢查，早期發(fā)現(xiàn)疾病和就診意識。同時(shí)提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員診治水平，正確指導(dǎo)社區(qū)群眾自我防病，轉(zhuǎn)送有關(guān)病人至上級醫(yī)院進(jìn)一步診治，并建議50歲以上男性應(yīng)每年定期進(jìn)行相關(guān)檢查。

(2)危險(xiǎn)因素的避免：既然有許多危險(xiǎn)因素可影響前列腺增生的發(fā)生，那么避免危險(xiǎn)因素即成為預(yù)防前列腺增生的相應(yīng)策略。但如年輕、遺傳，這些明確的危險(xiǎn)因素是不能避免的。而我們可以避免潛在危險(xiǎn)因素，例如，改善不良生活習(xí)慣，合理膳食，重視心理平衡，開展健康教育，倡導(dǎo)自我保健等。

(3)化學(xué)性預(yù)防：由于前列腺增生從發(fā)生到發(fā)展要很長的時(shí)間，因此，為化學(xué)性預(yù)防前列腺增生的發(fā)生提供了可能，保列治是一種抑制睪酮轉(zhuǎn)化為在前列腺內(nèi)具有活性的雙氫睪酮(DHT)藥物，故在理論上保列治可以影響睪酮對前列腺細(xì)胞的促生長作用。

　　(一)治療

　　現(xiàn)今，在世界范圍內(nèi)，良性前列腺增生癥已是老年人常見疾病之一。隨著我國人民生活水平的提高和衛(wèi)生保健工作的進(jìn)步，我國老年人口日趨增多，我國人口進(jìn)入老年化，前列腺增生的病例數(shù)也逐漸增多。前列腺增生癥引起膀胱出口梗阻，影響泌尿系統(tǒng)的正常功能，產(chǎn)生不同程度的排尿癥狀。病程進(jìn)一步發(fā)展，最終可出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥：急性尿潴留、尿路感染、肉眼血尿、膀胱結(jié)石、腎功能受損等。一直以來，手術(shù)作為惟一的治療方法，雖然效果較好，死亡率不高，但仍給患者帶來不同程度的損害。根據(jù)美國對尿道前列腺電切除手術(shù)的長期隨訪，發(fā)現(xiàn)有20%～25%的患者長期效果不理想。術(shù)后仍有尿路癥狀，隨訪10年以上者，為15%～20%的患者再次做手術(shù)，術(shù)后發(fā)生尿失禁者有2%～4%，陽萎5%～10%，逆向射精達(dá)70%～75%，術(shù)中輸血可能引起嚴(yán)重感染。近年來臨床上采用5α-還原酶抑制藥及α1-腎上腺能受體阻滯藥治療BPH，取得了良好的效果。最新的觀點(diǎn)普遍認(rèn)為藥物治療應(yīng)作為前列腺增生癥的第一線治療方法。但藥物治療只能適用于部分患者，不能達(dá)到手術(shù)取得的效果。藥物治療不夠滿意，與我們對BPH的發(fā)病原因了解尚不夠全面有關(guān)。

　　BPH的排尿癥狀和并發(fā)癥的出現(xiàn)與下面3個方面的病變有關(guān)：①逼尿肌病變。②前列腺動力因素，包括前列腺，前列腺包膜及膀胱頸部的平滑肌。平滑肌的肌肉張力增加，將引起不同程度的下尿路梗阻癥狀。③增大的物理或稱前列腺靜力因素。目前，所有前列腺增生癥的治療針對的是前列腺動力因素和靜力因素。

　　1.前列腺增生癥藥物治療

　　(1)雄性激素抑制治療：

　?、?α還原酶抑制藥：應(yīng)用5α還原酶抑制藥治療BPH是通過一類假兩性畸形遺傳性疾病的研究而得到啟發(fā)的。在多米尼爾共和國曾發(fā)現(xiàn)29個家族47名患者，臨床現(xiàn)象假陰道會陰陰囊型尿道下裂。兒時(shí)陰莖小，類似陰蒂，陰囊發(fā)育不良，形似陰唇，可捫到下降不全的睪丸，但至青春期，陰莖長大，肌肉發(fā)育良好，睪丸下降，男性特征顯著，但仍捫不到前列腺，血漿睪酮輕度增高，雙氫睪酮(DHT)則顯著下降，睪丸活檢細(xì)胞及精子發(fā)生正常，這類患者證實(shí)前列腺內(nèi)缺乏還原酶，不能將T轉(zhuǎn)化為DHT，致前列腺不能正常發(fā)育。采用5α還原酶抑制藥，阻斷T轉(zhuǎn)化為DHT，即可制成類似本病的模型，防止前列腺增生，現(xiàn)知人體內(nèi)有兩類5α還原酶，5α還原酶Ⅰ位于皮膚及肝臟，而5α還原酶Ⅱ則存在于附睪、前列腺、精囊及肝臟，二者50%的氨基酸等同。

　　現(xiàn)臨床應(yīng)用的非那雄胺 (非那甾胺、MK906)，商品名為保列治(Proscar)。是一種合成4-甾體激素化合物，分子量為373.55，分子式為C23H36N202。是臨床上第1個，也是目前惟一的特異性Ⅱ型5α還原酶抑制藥。常用劑量為5mg/d，能抑制血漿中的DHT水平而不影響睪酮，單次給予非那甾體5～40mg能降低血漿中的DHT65%，而前列腺內(nèi)的DHT則可下降80%～90%，前列腺內(nèi)的睪酮則可增加約7倍。由于血漿內(nèi)的睪酮未受影響，故不致影響正常性生活及性欲。血漿及前列腺中的DHT未能降至零可能與未受抑制的5α還原酶抑Ⅰ有關(guān)。

　　非那雄胺(保列治)口服后生物利用度為80%，且不受飲食因素的影響。口服2h后完全吸收。大部分藥物約93.5%與血漿蛋白相結(jié)合，故血漿中游離藥物濃度非常低。在45～60歲的人中平均半衰期為6h;在大于70歲的人中為8h。在高齡患者也不需調(diào)節(jié)劑量，即使在腎功能損害尚未行透析的患者也不必調(diào)整劑量，其原因可能是由于糞便中排出代謝產(chǎn)物的增加量相當(dāng)于尿中排出減少的量。

　　A. 非那雄胺(保列治)對前列腺體積的影響：接受非那雄胺(保列治)的患者前列腺體積在治療的第1年就明顯縮小，并在以后3年研究中持續(xù)存在，至第4年前列腺體積平均縮小18%。相反，安慰劑組的前列腺體積卻不斷增大，至實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)平均增大14%。兩組之間相差32%。

　　B.對尿流率的影響：非那雄胺(保列治)也使最大尿流率改善。

　　C.對癥狀的影響：在本試驗(yàn)的頭8個月，安慰劑組和藥物治療組的平均癥狀積分均下降。但隨后2組的平均積分出現(xiàn)不同走向。非那雄胺(保列治)組的癥狀積分繼續(xù)下降，而安慰劑組反而轉(zhuǎn)向基線值。表明非那雄胺(保列治組)效果顯著。

　　D.對尿潴留(AUR)的影響：非那雄胺(保列治)能顯著降低發(fā)生AUR的危險(xiǎn)達(dá)57%。非那雄胺(保列治)能顯著地降低自發(fā)性AUR和其他原因引起的AUR的危險(xiǎn)性(如近期手術(shù)后，內(nèi)科疾病如尿路感染，如攝入不合適的藥物)。

　　E.對BPH的相關(guān)手術(shù)的影響：非那雄胺(保列治)還顯著降低BPH相關(guān)手術(shù)的危險(xiǎn)性?？偟膩碚f兩組之間的差額表示非那雄胺(保列治)可降低實(shí)行手術(shù)的危險(xiǎn)性達(dá)55%。

　　F.對BPH相關(guān)事件的綜合影響：非那雄胺(保列治)顯著地減少和BPH相關(guān)事件的危險(xiǎn)性，包括自發(fā)性和誘發(fā)性AUR、因尿潴留導(dǎo)尿及BPH相關(guān)手術(shù)。

　　G.預(yù)防AUR和BPH相關(guān)手術(shù)PLESS中關(guān)于AUR和BPH相關(guān)手術(shù)的結(jié)果與3個雙盲試驗(yàn)綜合分析的結(jié)果相一致。2年的非那雄胺(保列治)治療使AUR發(fā)生率下降57%BPH相關(guān)手術(shù)下降34%，這與PLESS中4年的下降百分比率相似。

　　H.臨床不良反應(yīng)及耐受性：患者對非那雄胺(保列治)都有很好的耐受性。在臨床試驗(yàn)期間，非那雄胺(保列治)惟一和藥物有關(guān)的不良反應(yīng)使性功能障礙、乳房增大或壓痛、皮疹，其發(fā)生率超過1%，顯著高于安慰劑。

　?、诖冱S體釋放激素類似物：其結(jié)構(gòu)類似自然LHRH，如nafarelin、buserelin、leuprorelin等，能與垂體前葉細(xì)胞的LHRH受體緊密結(jié)合，開始應(yīng)用時(shí)刺激LH分泌增多，幾天或幾周后，LHRH受體發(fā)生下降調(diào)節(jié)，對LHRH的刺激轉(zhuǎn)為不敏感，致LH的合成與分泌減少，繼之LH停止分泌，睪丸中的Leydig細(xì)胞不能合成睪酮，血漿中的睪酮降至去勢水平，故亦稱為藥物去勢。一般用藥后，前列腺體積可減少29%～46%，癥狀與尿流率亦有所改善，但不良反應(yīng)較大，頭痛、發(fā)熱、乳房增大，長期應(yīng)用可影響骨密度，故只宜用于重患者。LHRH可使前列腺體內(nèi)的DHT減少90%，并可減低5α還原酶的活性，活性降低時(shí)亦同時(shí)伴有體內(nèi)雄激素受體的減少。近年來Schally采用LHRH對抗劑，每天皮下注射，1個月后前列腺平均縮小44%，癥狀與尿流率均有改善，細(xì)胞的增殖減少，凋亡增多，療效優(yōu)于LHRH類似物。

　　③雄激素受體拮抗藥：氟他胺(氟硝丁酰胺)，商品名福至爾。為口服非甾體抗雄激素劑，與T和DHT爭奪受體，使雄激素不能與受體結(jié)合而發(fā)揮作用，故睪酮水平不受影響。氟他胺(福至爾)每天口服750mg，應(yīng)用3個月和6個月后，前列腺體積縮小18%和41%，最大尿流率分別增加30%和35%。該藥并不影響性欲和性功能。近一半的患者有消化道癥狀，腹瀉尤為突出，54%的患者乳房增大、疼痛，個別病例顯示有肝病毒，故不是治療BPH的理想藥物。

　　④芳香酶抑制藥：芳香酶抑制藥睪內(nèi)酯(testlactone)顯著降低血清雌酮、雌二酮，可使前列腺縮小，尿流率有所改善。主要作用部位可能在前列腺基質(zhì)。

　?、菘勾萍に刂委煟喝莸墓凡捎眯奂に乇葐斡眯奂に馗艽偈骨傲邢僭龃?。雄激素可增加前列腺內(nèi)的雄激素受體，應(yīng)用雌激素后，前列腺DHT增高，增高的DHT可減少細(xì)胞的正常死亡，所以雌激素可能是通過細(xì)胞正常死亡的減少間接地使前列腺增生，睪酮可通過芳香酶轉(zhuǎn)化為雌二醇，使用芳香醇抑制藥后，體內(nèi)雌激素減少，這樣就失去了雌激素對下丘腦于垂體前葉的負(fù)反饋?zhàn)饔?，致LH增多，刺激睪丸產(chǎn)生過量的睪酮，故這里BPH時(shí)，不宜單獨(dú)減低雌激素，而應(yīng)使用雌雄激素同時(shí)降低，才能取得良好的結(jié)果。

　　(2)α-受體拮抗藥：

　?、偬孤逍?坦索羅辛)：

　　A.成分：鹽酸坦索羅辛，哈樂是其商品名。坦洛新(鹽酸坦索羅辛)為白色結(jié)晶，易溶于甲酸，稍難溶于水。分子量為444.98。

　　B.藥代動力學(xué)：坦洛新(鹽酸坦索羅辛)0.2mg口服后，血漿原藥濃度3.7h后達(dá)最高值，8h后血藥濃度仍維持在較高水平。原藥尿中排泄率12%～14%，在體內(nèi)無蓄積性。

　　C.作用與用途：α1受體可被克隆成α1A、α1B、α1D、3個亞型，其中α1A受體主要存在于前列腺劑及尿道平滑肌，α1B主要存在血管平滑肌。坦洛新(坦索羅辛)對各種受體亞型親和力的大小順序?yàn)棣?A>α1D>α1B。說明坦洛新(坦索羅辛)是α1A受體阻滯劑，其與前列腺平滑肌收縮相關(guān)的α1A受體選擇性是與血管平滑肌收縮相關(guān)的α1B受體的20倍，而哌唑嗪和特拉唑嗪則無選擇性。

　　坦洛新(Tamsulosin)是一種新型的α1A受體阻斷藥。他可以超選擇性地阻斷膀胱頸、前列腺腺體及被膜的平滑肌α1A受體，降低平滑肌張力，減少下尿路阻力，改善排尿狀態(tài)，以達(dá)到治療前列腺增生癥的目的。

　　D.劑量與用法：1次/d，每次0.2mg，飯后口服。根據(jù)年齡及癥狀的不同，可適當(dāng)減量。

　　E.不良反應(yīng)：本品不良反應(yīng)發(fā)生率低，在進(jìn)行安全評估的551例中出現(xiàn)不良反應(yīng)15例。偶見頭暈、血壓下降、心率加快等;偶爾出現(xiàn)惡心嘔吐、胃部不適、腹痛、食欲不振等消化道癥狀及血GOT、GPT、LDH升高及鼻塞、水腫、吞咽困難、乏力等癥狀。罕見過敏者，出現(xiàn)皮疹時(shí)應(yīng)停止服藥。

　　E.注意事項(xiàng)：

　　a.對本藥有過敏史及腎功能不全者禁止使用。

　　b.體位性低血壓患者慎用。

　　c.一般注意事項(xiàng)：本品過量使用可能回引起血壓下降，因此要注意用量;并用降壓藥時(shí)應(yīng)密切注意血壓變化;高齡患者常有腎功能減退，應(yīng)注意觀察服藥后的狀況;如得不到期待效果，不應(yīng)繼續(xù)用藥，而應(yīng)改用其他適當(dāng)?shù)奶幹梅椒ā?

　?、谔乩蜞海?

　　A.成分：鹽酸特拉唑嗪，又名四喃唑嗪，是喹唑啉的。高特靈是進(jìn)口藥商品名。鹽酸特拉唑嗪為白色狀物，易溶于水和等滲鹽水。分子量為459.93。

　　B.藥代動力學(xué)：半衰期為12h，口服后生物利用度大于90%，1～1.7h達(dá)高峰，藥物作用持續(xù)時(shí)間約18h，尿中藥物原形排出量小于10%。

　　C.作用與用途：特拉唑嗪是長效選擇性α1腎上腺素能受體阻滯藥，其作用于血管平滑肌，擴(kuò)張血管和阻力血管，從而降低體循環(huán)血管阻力，使立、臥位收縮壓和舒張壓均降低。不興奮交感神經(jīng)，不促使去甲腎上腺素能釋放，不會引起反射性心動過速;不增加腎素活性，對腎血流量和腎小球?yàn)V過率無影響，長期使用能增加人體組織對胰島素的敏感性，改善糖代謝;降低血總膽固醇和三酰甘油，使高密度脂蛋白(HDL)升高，有預(yù)防動脈粥樣硬化和冠心病的作用，故有利于伴糖尿病和血脂代謝紊亂的患者。

　　特拉唑嗪也作用于膀胱頸、前列腺和尿道平滑肌，使其松弛，而不影響逼尿肌的功能。BPH產(chǎn)生臨床癥狀的主要原因是增加腺體產(chǎn)生的機(jī)械性梗阻和膀胱頸、前列腺和尿道平滑肌張力增加引起的動力梗阻，后者受α1受體的控制，故特拉唑嗪能改善BPH的臨床癥狀，特拉唑嗪溶解度好，口服后基本完全吸收。特拉唑嗪首次經(jīng)肝代謝很少，幾乎以原形進(jìn)行循環(huán)。服藥后1h血漿濃度達(dá)到峰值，藥物作用持續(xù)時(shí)間約18h，半衰期約為12h。藥物原形自尿中排出約占口服劑量的19%，大便排出的約占20%，其余的以代謝產(chǎn)物排出。

　　D.劑量與用法：口服，1次/d，晚睡前服用，開始劑量為1mg，以后逐漸增量至出現(xiàn)滿意療效，常用量國外推薦5～10mg，國內(nèi)推薦2～4mg。停藥后需要重新開始治療者，亦必須從1mg開始逐漸增加劑量。

　　E.不良反應(yīng)：特拉唑嗪對血壓正常者的血壓明顯影響。臨床上不良反應(yīng)發(fā)生率為10%左右。在規(guī)定劑量范圍內(nèi)，不良反應(yīng)有頭暈、乏力、鼻塞、心悸、惡心、嗜睡及直立性低血壓等，這些反應(yīng)通常輕微，繼續(xù)治療多可自行消失，必要時(shí)可減量。

　　F.注意事項(xiàng)：

　　a.暈厥：特拉唑嗪像其他α受體阻滯劑一樣，可引起直立性低血壓，并可致暈厥。為防止低血壓劑暈厥發(fā)生，患者必須注意：首次劑量必須應(yīng)從1mg開始，并在睡前服用;劑量應(yīng)逐步緩慢增加。

　　b.高血壓伴有BPH應(yīng)用特拉唑嗪時(shí)，應(yīng)防止發(fā)生明顯的低血壓，注意調(diào)整用藥劑量。

　　c.因服用特拉唑嗪偶有瞌睡或嗜睡，駕駛員及高空作業(yè)人員慎用。

　　d.特拉唑嗪對妊娠的安全性及胎兒的影響缺乏研究，故對妊娠及哺乳婦女不推薦使用。

　?、郯⒎蜻蜞海?

　　A.成分：鹽酸阿夫唑嗪，桑塔前列泰為其商品名。

　　B.作用與用途：阿夫唑嗪是一種選擇性α1受體阻滯劑，對α1受體的親和力較對α1受體的親和力強(qiáng)1000倍。藥理研究已經(jīng)證實(shí)，阿夫唑嗪對于膀胱鏡劑前列腺的α1受體有特異性，可降低尿道壓力，因而減少排尿阻力。故阿夫唑嗪(桑塔前列泰)可緩解BPH的癥狀。

　　C.藥代動力學(xué)：阿夫唑嗪半衰期為5h，口服后約1.5h血漿濃度達(dá)高峰，生物利用度64%，藥物90%與血漿蛋白結(jié)合。

　　D.劑量與用法：起始劑量為臨睡前口服1片;繼而每天早、晚各1次，每次1片;可增加到3次/d，每次1片。最大劑量可增到每天4片(10mg)。

　　E.不良反應(yīng)：直力性低血壓、胃腸道反應(yīng)、頭暈、頭痛等。

　　F.注意事項(xiàng)：

　　a.對本品有過敏、有直立性低血壓且服用其他α受體阻滯劑者禁忌使用本品。

　　b.為了避免或減少引起直立性低血壓，劑量首次應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量。

　　c.應(yīng)避免與拮抗藥合用，否則導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓。

　　d.對冠心病者不應(yīng)單獨(dú)使用阿夫唑嗪(桑塔前列泰)。

　　G.規(guī)格：每片2.5mg，每板30片。

　?、苓哌蜞海?

　　A.成分：鹽酸哌唑嗪，商品名為脈寧平。

　　B.作用與用途：哌唑嗪為選擇性α1受體阻滯藥，能松弛血管平滑肌，產(chǎn)生降壓效應(yīng)。它不影響α2受體，也不會引起明顯的反射性心動過速，也不增加腎素的分泌。適用于輕、中度高血壓。由于本品既能擴(kuò)張容量血管，降低前負(fù)荷，故可用于中、重度慢性充血性心力衰竭及心肌梗死后心力衰竭，哌唑嗪也能松弛膀胱頸、前列腺及尿道平滑肌，而降低前列腺部尿道阻力，故可治療BPH引起的非機(jī)械性梗阻所致的排尿困難。本品口服后吸收50%，起效迅速，經(jīng)1～3h達(dá)高峰，半衰期約4h，作用維持6～8h。

　　C.劑量與用法：口服，開始0.5mg，3次/d，逐漸增加至1～2mg/次，3次/d。

　　D.不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)：

　　a.可有惡心、頭暈、嗜睡、心悸、體位性低血壓及逆行射精等，偶有口干、皮疹、發(fā)熱性多關(guān)節(jié)炎等不良反應(yīng)。

　　b.嚴(yán)重心臟病、精神病患者慎用。

　　c.過敏患者忌用。

　　⑤酚芐明：

　　A.成分：鹽酸酚芐明，竹林胺為商品名。

　　B.作用與用途：酚芐明為長效非選擇性α受體阻滯藥，與α1和α2受體都有高度的親和力。是一個治療BPH的α受體阻滯藥，臨床常用于外周血管痙攣性疾病和嗜鉻細(xì)胞瘤的治療。也可用于BPH引起的非機(jī)械性梗阻所致的排尿困難，如尿頻、尿急、尿線細(xì)、尿滴瀝等癥狀。服藥后癥狀在12～72h內(nèi)得到改善。

　　C.藥代動力學(xué)：酚芐明的藥代動力學(xué)尚不完全清楚，其半衰期少于24h，口服后吸收20%～30%。

　　D.劑量與用法：治療外周血管痙攣和嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)，口服開始1次/d ，10～20mg，根據(jù)病情逐漸增加。最大量每天240mg，分2～4次服。維持量每次20～60mg，1～2次/d。治療BPH時(shí)，口服10mg，1次/d，臨睡前服用。

　　E.不良反應(yīng)：常見的反應(yīng)有體位性低血壓、口干、頭暈、乏力、鼻塞、逆行射精、性功能減退或陽萎，胃腸道平滑肌興奮所致的腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐和誘發(fā)潰瘍病，嚴(yán)重者可有心率加速、心律失常和心絞痛。

　　F.注意事項(xiàng)：低血壓、嚴(yán)重動脈硬化、心絞痛、心肌梗死、腎功能減退、胃及十二指腸潰瘍病患者忌用。

　　(3)植物類藥物：

　?、侔⑽乎＆?丁二胺/植物生長素(舍尼通)：阿魏酰γ-丁二胺/植物生長素(舍尼通)是瑞典科學(xué)家在裸麥花粉的特殊提取物中，發(fā)現(xiàn)對治療前列腺增生癥有一定效果的成分取名舍尼通，又稱普適泰。

　　A.成分：純種天然花粉中提取的脂溶性成分EA10，水溶性成分P5。

　　B.作用與用途：花粉提取物中特定化合物特異性阻斷雙氫睪酮與前列腺雄性激素受體結(jié)合，并阻斷受體作為轉(zhuǎn)錄因子發(fā)揮作用，進(jìn)而抑制前列腺增生。在人體的細(xì)胞生長的試驗(yàn)中，阿魏酰γ-丁二胺/植物生長素(舍尼通)只抑制取自前列腺細(xì)胞的生長。這可能是阿魏酰γ-丁二胺/植物生長素(舍尼通)在治療BPH的過程中，具有較好療效而沒有毒副作用的原因。阿魏酰γ-丁二胺/植物生長素(舍尼通)適用于治療BPH、慢性非細(xì)菌性前列腺炎及前列腺痛。

　　C.劑量與用法：早晚各1次，每次1片口服，飯前飯后均可口服。每片阿魏酰γ-丁二胺/植物生長素(舍尼通)主要成分為花粉提取物“P3”70mg，共計(jì)371.5mg。

　　D.不良反應(yīng)：高度耐受，無不良反應(yīng)。

　　E.注意事項(xiàng)：

　　a.不應(yīng)用于兒童。

　　b. 阿魏酰γ-丁二胺/植物生長素(舍尼通)能阻斷DTH對BPH的增生作用，而不會降低睪酮及雙氫睪酮的水平，因此與其他雄激素拮抗治療BPH不一樣，不會同對前列腺癌瘤標(biāo)PSA產(chǎn)生下降作用而影響前列腺癌的診斷。

　　②塞潤櫚固醇脂提取物(泊泌松)

　　A.成分：伯泌松是矮小美洲棕櫚n-乙烷類固醇提取物，它的成分包括：

　　a.主要為脂肪酸及其酯化物。

　　b.少量植物固醇(β-谷固醇、菜油固醇、豆固醇)。

　　c.脂肪醇(C26、C28、C30)。

　　B.藥代動力學(xué)：因塞潤櫚固醇脂提取物(伯泌松)是一種多化合物的混合物，只能提供有限的藥代動力學(xué)數(shù)據(jù)。通過12名健康志愿者禁食狀態(tài)下單劑口服320mg塞潤櫚固醇脂提取物(伯泌松)取得的樣本，測得塞潤櫚固醇脂提取物(伯泌松)化合物之一的血漿濃度半衰期為1.9h。

　　C.作用與用途：塞潤櫚固醇脂提取物(伯泌松)具有三重作用：抗雄激素、抗增殖和抗炎作用。

　　a.抗雄激素作用：目前已知，塞潤櫚固醇脂提取物(伯泌松)抑制Ⅰ型和Ⅱ型5α還原酶的活性及DHT的產(chǎn)生，卻不影響PSA分泌，塞潤櫚固醇脂提取物(伯泌松)的抑制作用呈劑量相關(guān)性，且在很低劑量時(shí)即可觀察到(10μg/ml)。BPH患者用治療量的塞潤櫚固醇脂提取物(伯泌松)(320mg/d)治療3個月，前列組織中DHT和EGF的減少較對照組相比有統(tǒng)計(jì)意義，其減少程度與應(yīng)用非那雄胺(保列治)治療組相仿。尿道周圍組織中DHT和EGF的增加在BPH的形成中尤為重要，它比正常組織高50%以上。

　　塞潤櫚固醇脂提取物(伯泌松)抗雄激素作用的機(jī)制：①體外試驗(yàn)中，塞潤櫚固醇脂提取物(伯泌松)抑制DHT與雄激素受體的結(jié)合，這種抑制作用在另一試驗(yàn)中得到證實(shí)，這一試驗(yàn)采用2個人BPH細(xì)胞株及3H)胸苷混合測定法。在一安慰劑對照的BPH治療試驗(yàn)中，觀察到細(xì)胞核中雄激素受體和雌激素受體易位受到抑制。②抑制催乳素依賴的睪酮進(jìn)入中國倉鼠卵巢細(xì)胞。

　　b.抗增殖作用：體外試驗(yàn)塞潤櫚固醇脂提取物(伯泌松)抑制bFGF和EGF誘導(dǎo)的前列腺上皮細(xì)胞增殖。塞潤櫚固醇脂提取物(伯泌松)亦能顯著抑制前列腺患者的前列腺組織中的EGF濃度。

　　c.抗炎作用：塞潤櫚固醇脂提取物(伯泌松)在體外抑制花生四烯酸反應(yīng)鏈的主要酶：磷脂酶A2、環(huán)氧酶和脂氧酶，從而抑制前列素和白三烯的產(chǎn)生，這可以解釋在各種動物模型的體內(nèi)試驗(yàn)中觀察到的抗水腫和抗炎作用。

　　D.劑量與用法160mg，2次/d，飯后服用。

　?、鄯侵尥喂咎崛∥?通尿靈)：

　　A.成分：通尿靈的提取物來源于非洲洋李干樹(非洲臀果樹木)的樹皮提取物為暗褐色，有特征性的芳香氣味，含有脂肪酸、苯酚、萜酸、脂肪醇、固醇類、三萜類，維生素E和鏈烷類。

　　B.藥代動力學(xué)：非洲臀果木提取物的藥理作用是其多種成分共同作用的，由于尚不清楚不同成分的代謝情況，因而無法用標(biāo)記技術(shù)或直接測定的方法進(jìn)行學(xué)分析，也無法明確其代謝產(chǎn)物。

　　C.作用與用途：實(shí)驗(yàn)研究的證據(jù)表明，非洲臀果木提取物(通尿靈)具有多種藥理作用，這些均與緩解BPH癥狀有關(guān)。

　　a.膀胱收縮力的調(diào)節(jié)：非洲臀果木提取物(通尿靈)可降低膀胱對于電刺激、去氧腎上腺素、三磷腺苷(ATP)及氯化氨甲酰膽堿的敏感性。這一作用的產(chǎn)生并不是因?yàn)槠淇鼓憠A能作用，因?yàn)榉侵尥喂咎崛∥?通尿靈)在體外不抑制兔分離的逼尿肌的乙酰膽堿的作用，在體內(nèi)也不抑制小鼠的氧化震顫素的作用。

　　非洲臀果木提取物(通尿靈)對膀胱收縮功能具有保護(hù)作用。1項(xiàng)研究顯示非洲臀果木提取物(通尿靈)影響兔膀胱對于BOO的反應(yīng)。用外科手術(shù)的方法制成膀胱出口部分梗阻的兔動物模型，這時(shí)兔膀胱對于電刺激、氨甲酰甲膽堿和氯化鉀刺激的收縮反應(yīng)減低。梗阻前給予非洲臀果木提取物(通尿靈)，與對照組相比，于梗阻后3，5，7天和14天肌肉收縮力明顯增強(qiáng)。這些結(jié)果表明，梗阻前應(yīng)用非洲臀果木提取物(通尿靈)可改善膀胱出口部分梗阻引起的膀胱收縮功能及代謝障礙。

　　b.抗炎作用：非洲臀果木提取物(通尿靈)具有明顯的抗炎作用，可對抗角叉膠引起的鼠爪水腫及大鼠皮下注射組織胺引起的血管通透性增加。非洲臀果木提取物可對抗鈣離子載體入3187刺激的體外人多形核細(xì)胞的5脂肪氧化酶代謝產(chǎn)物。由于炎癥滲出作用在BPH中可能起一定作用，非洲臀果木提取物可抑制白細(xì)胞趨化作用及5脂肪氧化酶代謝產(chǎn)物，因此至少可部分地對增生的前列腺起改善作用。

　　c.通過作用于生長因子而抑制成纖維細(xì)胞：非洲臀果木提取物(通尿靈)可抑制bFGF及EGF誘導(dǎo)的小鼠3T3成纖維細(xì)胞的增生，這種抑制作用具有藥物濃度依賴性，其作用并不是因?yàn)槠鋵Τ衫w維細(xì)胞的毒性作用，因?yàn)榇藭r(shí)成纖維細(xì)胞的成活率大于95%。非洲臀果木提取物(通尿靈)可能是通過干擾其蛋白酶活性調(diào)控bFGF，也可能是由于提取物中某些成分干擾bFGF與細(xì)胞受體的相互作用，干擾細(xì)胞表面bFGF受體的再循環(huán)或干擾受體與次級分子，如酪氨酸激酶的耦聯(lián)。最近研究表明，非洲臀果木提取物(通尿靈)可抑制重組bFGF誘導(dǎo)的人正常及增生前列腺和有出口梗阻的膀胱成纖維細(xì)胞的增殖作用。非洲臀果木提取物(通尿靈)通過抑制生長因子誘導(dǎo)的成纖維細(xì)胞增殖作用治療BPH。

　　d.對于腎上腺雄激素的作用：早期的研究發(fā)現(xiàn)，非洲臀果木提取物(通尿靈)可刺激大鼠前列腺及精囊的分泌功能，可對抗睪酮對于去勢及切除腎上腺大鼠生殖器作用，并與垂體促性腺激素含量增加有關(guān)。其作用機(jī)制一般認(rèn)為與腎上腺皮質(zhì)及垂體有關(guān)，而不太可能是非洲臀果木提取物(通尿靈)抑制雄激素或5α還原酶來縮小前列腺。

　　e.對于前列腺的直接作用：早期的實(shí)驗(yàn)表明，非洲臀果木提取物(通尿靈)可抑制用入前列腺腺瘤組織注射到大鼠前列腺內(nèi)所誘導(dǎo)的大鼠前列腺腺瘤的發(fā)展。除了這種抑制異常生長的作用外，非洲臀果木提取物(通尿靈)還可使老年前列腺的結(jié)構(gòu)與功能得以恢復(fù)。1項(xiàng)組織學(xué)研究表明，服用非洲臀果木提取物(通尿靈)前后人前列腺活檢顯示，其可提高前列腺的分泌功能，但不改善前列腺的結(jié)構(gòu)，因此，腺瘤體積并未縮小，而一些患者的前列腺功能因此明顯得以改善。

　　D.劑量與用法：非洲臀果木提取物(通尿靈)應(yīng)用用于治療輕中度的BPH患者。50mg的膠囊，早晚各1粒，每天100mg;最好飯前服用，治療應(yīng)持續(xù)6周，也可延長至8周;如果有必要，治療可以重復(fù)使用。

　　E.安全性及耐受性：開放性研究一般無非洲臀果木提取物(通尿靈)不良反應(yīng)的報(bào)道，患者對非洲臀果木提取物(通尿靈)耐受性很好，少數(shù)有輕微胃腸道不適。值得特別注意的是，非洲臀果木提取物(通尿靈)無任何與激素相關(guān)的不良反應(yīng)，因?yàn)樗鼰o激素樣的作用，也不會引起性功能異常。

　　F.注意事項(xiàng)：

　　a. 非洲臀果木提取物(通尿靈)對排尿癥狀的作用不能免除對于前列腺的內(nèi)科監(jiān)測。

　　b.不能取代手術(shù)。

　　c.BPH的診斷性及內(nèi)科性監(jiān)測包括定期DRE和PSA，以排除前列腺癌。

　　2.前列腺增生癥的微創(chuàng)治療 近年來隨著科技的飛速發(fā)展和高新技術(shù)在臨床的不斷應(yīng)用，諸如前列腺支架、微波、射頻、組織內(nèi)消融、激光等微創(chuàng)治療方法越來越多的應(yīng)用于臨床治療BPH。

　　(1)氣囊擴(kuò)張治療：

　?、贇饽覕U(kuò)張治療BPH的適應(yīng)證和禁忌證：

　　A.適于高危不宜手術(shù)治療的患者。

　　B.前列腺體積一般不超過40g，無前列腺結(jié)石。

　　C.前列腺尿道長度小于8cm。

　　D.前列腺中葉無明顯增生。

　　E.膀胱無功能障礙，剩余尿量小于200ml，必要時(shí)進(jìn)行尿流動力學(xué)檢查。

　　F.氣囊擴(kuò)張治療不能獲得前列腺組織，術(shù)前必須進(jìn)行直腸指診、PSA檢查，必要時(shí)經(jīng)直腸B超引導(dǎo)下前列腺活體組織檢查。若疑為前列腺癌，則不適于治療。

　　G.非順應(yīng)性膀胱(曾有膀胱內(nèi)化療、放療史者)，不宜采用氣囊擴(kuò)張治療。

　　H.無尿道狹窄或膀胱頸攣縮。

　　I.無尿路感染，無細(xì)菌性前列腺炎。

　　J.無膀胱癌。

　?、跉饽覕U(kuò)張操作技術(shù)要點(diǎn)：術(shù)前應(yīng)完成全面體格檢查，特別檢查包括：PSA測定、前列腺B超檢查、I-pSS癥狀評分、尿流率、剩余尿量，必要時(shí)進(jìn)行前列腺活體組織檢查，尿流動力學(xué)檢查等。

　　手術(shù)時(shí)患者采用仰臥位，可在尿道表面麻醉、硬膜外麻醉下進(jìn)行。

　　首先經(jīng)膀胱鏡(可連接監(jiān)視器)全面觀察膀胱、膀胱頸、前列腺聯(lián)合部、精阜等并予以記錄，準(zhǔn)確測量前列腺尿道長度，選擇適當(dāng)規(guī)格擴(kuò)張氣囊。確定擴(kuò)張氣囊位置極為重要。不同類型擴(kuò)張氣囊采用的放置方法也各異，例如，Uroplasty前列腺擴(kuò)張導(dǎo)管采用直視下放置方法。經(jīng)膀胱鏡直視下將定標(biāo)導(dǎo)管送入膀胱內(nèi)，向?qū)Ч苣┒说臍饽易?，充滿，輕輕拉出導(dǎo)管，膨脹的氣囊抵住膀胱頸部，此時(shí)觀察由膀胱頸至尿道外括約肌端導(dǎo)管的長度(導(dǎo)管上每間隔1cm有一標(biāo)記)，即為選用擴(kuò)張氣囊的長度。拔除定位導(dǎo)管，經(jīng)膀胱鏡鞘送擴(kuò)張氣囊導(dǎo)管進(jìn)入膀胱，向?qū)Ч苣┒说臍饽页錃猓p輕拉出導(dǎo)管，氣囊抵住膀胱頸部，擴(kuò)張氣囊此時(shí)正位于前列腺尿道部，經(jīng)膀胱鏡觀察到鄰近尿道外括約肌導(dǎo)管上的標(biāo)記，最后確定擴(kuò)張氣囊導(dǎo)管位置無誤。用帶有壓力計(jì)的充氣泵向氣囊充氣，膨脹的氣囊內(nèi)壓達(dá)到3個大氣壓(約45PSI)，維持10min，擴(kuò)張后的前列腺，經(jīng)膀胱鏡可觀察到前列腺聯(lián)合部撕裂，為氣囊減壓擴(kuò)張成功的標(biāo)志，術(shù)后留置尿管，防止因血凝塊或水腫引起尿潴留，一般放置48h左右。Microvasive擴(kuò)張氣囊導(dǎo)管是通過導(dǎo)絲放入前列腺尿道部，直腸指診觸摸氣囊導(dǎo)管上的定位標(biāo)志，調(diào)整氣囊在前列腺尿道部的位置，余操作同前。

　　氣囊擴(kuò)張治療前列腺增生的方法具有簡便、安全、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，適于高危不宜手術(shù)患者，并發(fā)癥少，氣囊擴(kuò)張治療并不妨礙再采用其他治療方法。缺點(diǎn)是前列腺大小及長度有限制，療效不能完全肯定，維持有效時(shí)間短。氣囊擴(kuò)張治療前列腺增生癥對高危不宜手術(shù)患者，可以解除梗阻癥狀，改善生活質(zhì)量，能保持一定有效期，但療效不甚肯定，維持有效時(shí)期短，有逐漸被其他治療方法所取代的趨勢。

　　(2)前列腺支架治療：我國自20世紀(jì)90年代初在臨床應(yīng)用前列腺支架治療前列腺增生癥患者，取得良好療效，并在各地開始廣泛推廣應(yīng)用。根據(jù)支架的功能可分為2種類型：暫時(shí)性支架(非上皮化支架);永久性支架(前列腺內(nèi)支架，尿路上皮可逐漸覆蓋支架表面)。

　?、僦Ъ茴愋停?

　　A.暫時(shí)性支架：此類支架由鎳鈦記憶合金制成，在冷水中呈壓縮狀態(tài)，失去膨脹狀態(tài)時(shí)的彈性;在45～50℃熱水中，由于鎳鈦記憶合金超彈性的特點(diǎn)，其可膨脹成原設(shè)計(jì)的直徑大小。局部麻醉下送入套有支架的導(dǎo)管，在會陰部觸摸球部尿道內(nèi)的定位氣囊，就可調(diào)整支架的位置。經(jīng)導(dǎo)管中央管腔注入45～50℃熱水，激活螺旋支架的記憶合金，支架膨脹推進(jìn)到前列腺尿道尖部，支架位置固定，不易移位。滿意地解除了尿路梗阻，但再治率仍相當(dāng)高。目前已用臨床商品化的生物降解前列腺支架。

　　B.永久性支架：永久性支架和暫時(shí)性支架的主要區(qū)別是前者編織成網(wǎng)狀，尿路上皮可透過網(wǎng)眼，支架表面被尿路上皮覆蓋，形成上皮化，不和尿液接觸，避免了支架結(jié)殼和感染，支架也不易移位。

　　②適應(yīng)證與禁忌證：嚴(yán)格掌握前列腺支架治療適應(yīng)證，普遍認(rèn)為永久性支架適于不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)的單純前列腺增生癥高?；颊摺７布毙阅蚵犯腥?、低張力或無張力膀胱，膀胱癌，尿道狹窄或膀胱頸攣縮，前列腺中葉明顯增生，前列腺尿道部比支架短，有TURP病史者，膀胱刺激癥狀明顯者均不適合前列腺支架治療。

　?、鄄僮骷夹g(shù)要點(diǎn)及術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)：術(shù)前應(yīng)對患者進(jìn)行體格檢查，血清PSA測定，I-PSS癥ftTv分，最大尿流率(尿量不少于50ml)，剩余尿量測定，膀胱鏡檢查，前列腺B超檢查，必要時(shí)進(jìn)行前列腺活體組織檢查、尿流動力學(xué)檢查。

　　正確放正支架是治療成功的關(guān)鍵。

　　操作需在局麻或硬膜外麻醉下進(jìn)行。膀胱鏡檢查觀察膀胱內(nèi)有無病變，前列腺中葉有無增生等。用輸尿管導(dǎo)管測量前列腺尿道部長度，一般選用較前列腺尿道部長度短5mm的支架。若前列腺尿道部長度超過支架的長度，則可放置2個支架，2個支架必須重疊5mm，支架近端應(yīng)嚴(yán)格控制不突出膀胱內(nèi)，遠(yuǎn)端不應(yīng)達(dá)精阜。支架不壓迫精阜就無排精障礙，超過精阜會影響外括約肌功能。置放支架并非易事，約10%的病例不能正確測定出膀胱頸至精阜的正確距離，前列腺大且合并尿道彎曲，測量出的尿道部長度要長于實(shí)際長度，若支架未完全擴(kuò)張，要比完全擴(kuò)張者長。直視放置能防止尿道內(nèi)出血，視野清晰，若出血較多，視野不清，應(yīng)做膀胱造瘺沖洗，利于操作。放置支架后，應(yīng)再觀察支架位置是否正確，可用活體鉗調(diào)整整支架位置。也可拍攝X線平片或B超檢查確定支架位置，留有記錄。術(shù)中必須進(jìn)行膀胱內(nèi)注入和排出沖洗液，檢查尿道外括約肌功能。泌尿外科醫(yī)生要訓(xùn)練有素，操作正確，技術(shù)嫻熟，才能取得良好效果。術(shù)中輸注廣譜抗生素。

　?、芮傲邢僦Ъ苤委烞PH的優(yōu)點(diǎn)：

　　A.單純癥狀性高危BPH有或無尿潴留患者可望有效治療。

　　B.無需全麻或區(qū)域麻醉。

　　C.有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生操作時(shí)間短，有報(bào)道10min 1次成功。

　　D.術(shù)中或術(shù)后出血少。

　　E.術(shù)后患者恢復(fù)快。

　　F.術(shù)后一般無逆向射精和性功能障礙。

　　G.支架極易取出，不影響改用其他方法治療。

　　H.不影響PSA值。

　　前列腺支架治療BPH長期隨訪結(jié)果，多數(shù)報(bào)道滿意，因一些并發(fā)癥出現(xiàn)，不得不去除前列腺支架，其中包括尿路上皮嚴(yán)重增殖反應(yīng)，支架移動，位置不佳，尿路感染，結(jié)石形成，頑固的排尿刺激癥狀等。

　　下列情況時(shí)宜取出支架管：①支架管置入位置不當(dāng)，如進(jìn)入膀胱，下端超過外括約肌致尿失禁或仍有排尿困難者;②因膀胱刺激癥狀嚴(yán)重，患者不能耐受者;③急性附睪炎。睪丸炎或下尿路感染，抗生素不能控制者;④嚴(yán)重出血;⑤結(jié)石形成。

　　取出已覆蓋尿路上皮的支架有2種方法。①用低電流電切鏡切除覆蓋在支架表面的尿路上皮，用活體鉗晃動前列腺尿道床上的支架，夾支架的邊緣大約0.5cm，輕輕向外拉出，支架被拉長，直徑縮小變形，拖入電切鏡鞘內(nèi)，完整拉出。尿道外括約肌和尿道均無損傷。②經(jīng)膀胱鏡通過支架將0.38cm長的導(dǎo)絲送入膀胱，切除覆蓋支架表面的尿路上皮，搖動前列腺尿道床上的支架，將支架推入膀胱內(nèi)，再經(jīng)膀胱鏡用活體鉗抓住膀胱內(nèi)預(yù)放導(dǎo)絲的一端，將導(dǎo)絲拉出膀胱鏡鞘，同時(shí)向外拉導(dǎo)絲的兩端，支架就被拖入膀胱鏡鞘內(nèi)，很容易地取出支架。

　　(3)腔內(nèi)前列腺熱療：熱療在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用的歷史已久，但作為腔內(nèi)熱療用于治療前列腺疾病則是近年來的新進(jìn)展。已取得較大成績。

　?、偾粌?nèi)微波治療前列腺增生：腔內(nèi)微波從徑路講有經(jīng)直腸及經(jīng)尿道2種，前者由于效果差已基本棄用。

　　我國1991年由法國引進(jìn)第1臺915MHz微波治療機(jī)，1992年之后國內(nèi)已可自行生產(chǎn)，其天線猶如氣囊袋尿管，有效部位置于氣囊之后相當(dāng)于前列腺尿道部位，為了保護(hù)尿道黏膜，天然供冷卻用的循環(huán)水腔及測溫裝置，治療前先充好氣囊，并輕輕向外牽引，使之固定，開動循環(huán)水，天線部位尿道溫度維持在45～47℃，治療1h，使增生腺體變性、凝固、壞死，當(dāng)時(shí)可見組織變成灰白色，數(shù)天后開始脫落而達(dá)治療目的，治療后癥狀改善率可達(dá)60%～80%，因?yàn)榇朔N治療屬理療范疇，只能改善由于前列腺增生的局部水腫、炎癥所致的刺激癥狀，不能真正使增生腺體縮小，故長期效果不滿意，適用于梗阻不嚴(yán)重的早期病例。

　　②腔內(nèi)射頻治療前列腺增生：腔內(nèi)射頻治療前列腺增生源于以色列學(xué)者。20世紀(jì)90年代初引進(jìn)國內(nèi)，之后國內(nèi)開始批量生產(chǎn)。其電磁波頻率為0.2MHz，波形國外多采用方形波，國內(nèi)生產(chǎn)者多數(shù)為正弦波，只有少數(shù)生產(chǎn)方形波者，其加溫方式與微波不同，不是靠天線發(fā)射，而是利用小的管狀電極與大面積板狀電極間電場作用，使管狀電極周圍溫度升高，其原理與外科用于切割的電刀相同。

　　開始時(shí)治療溫度均維持在43～47℃，治療3h，其適應(yīng)證及效果與91.5MHz微波相似，屬理療范疇。為了提高療效，真正使增生組織縮小，把治療溫度提高到80℃左右，治療時(shí)間縮短為1h，治療后尿道有壞死組織排出，可持續(xù)數(shù)周，其效果明顯改善。有效率可達(dá)80%～90%，B超檢查前列腺縮小，特別是前列腺尿道部增寬，對中葉增生效果不佳。

　　經(jīng)尿道射頻針刺前列腺消融術(shù)(TUNA)，是高溫射頻治療前列腺增生的另一種方式，其尿道內(nèi)管狀電極改成針狀，治療時(shí)只需將針狀電極刺入增生組織內(nèi)，加溫至80℃以上，使該處增生組織凝固、壞死，繼而吸收及纖維化而使前列腺縮小，達(dá)到治療目的。增生腺體較大時(shí)，可增加治療部位，對中葉也可治療，優(yōu)點(diǎn)是尿道黏膜不受損。

　　其優(yōu)點(diǎn)是操作簡便，在局麻下進(jìn)行，在膀胱鏡下直視下進(jìn)行針刺前列腺，定位準(zhǔn)確，安全可靠;治療中尿道黏膜保持完整不受損害，所以并發(fā)癥少。不需輸血，除了針刺點(diǎn)有少量滲血外，所有病例均無出血。有個別前列腺太大，超過80g以上，暫不考慮用本治療方法;由于本治療方法操作簡便、安全可靠、創(chuàng)傷少、并發(fā)癥少，因此適應(yīng)于高齡和高危的患者。

　?、奂す庵委熐傲邢僭錾杭す庵委熐傲邢僭錾壳岸嗖捎脗?cè)射式非接觸式激光頭和接觸式激光頭，取得較好效果。目前多用Nd：YAG激光，也有KTp：YAG、鈥：YAG及半導(dǎo)體激光光源。

　　接觸式激光頭：此激光頭經(jīng)過特殊處理，使激光能量高度集中可使增生組織迅速汽化，產(chǎn)生立竿見影的效果，又有止血良好的效果。但是，由于1次接觸只汽化1～2mm深度，要使較大增生腺體完全汽化掉，使用者要充分掌握其特點(diǎn)，便于選擇應(yīng)用。

　　非接觸式激光探頭：在傳輸激光的光纖末端加一側(cè)射光頭，激光束呈45～90℃?zhèn)认蛏涑霰阌谡丈湓錾袤w，治療時(shí)該處不得與組織接觸，否則有被損組織黏附則影響照射效果，激光源有Nd：YAG、KTp：YAG及半導(dǎo)體激光，最近鈥激光也應(yīng)用于臨床。由于其照射較深(可達(dá)1cm以上)且范圍也廣，故治療可在2，5，7，11四點(diǎn)進(jìn)行，速度較快是其優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)是照射深度受照射時(shí)間影響，經(jīng)驗(yàn)少時(shí)深度不易掌握，其起效主要靠組織凝固、壞死后脫落，故需留置尿管時(shí)間較長，完全脫落愈合有時(shí)可長達(dá)6周。

　　為了提高療效，有不少學(xué)者主張先以非接觸式激光照射，然后再以接觸式激光頭聯(lián)合治療。

　　操作步驟較為簡便，經(jīng)尿道激光前列腺切除術(shù)患者取截石位，常規(guī)使用心電監(jiān)護(hù)。采用膀胱尿道鏡常規(guī)觀察膀胱，了解膀胱內(nèi)其他病變，查看兩側(cè)輸尿管口位置，并觀察前列腺增生程度及精阜位置。沖洗液與TURp一樣。

　　接觸式激光器能量定于40W。通過尿道膀胱鏡的操作支架控制探頭的位置和推拉運(yùn)動，保持其與組織的接觸，使組織汽化、凝固。將膀胱鏡退至精阜，從精阜前將前列腺尖部推平，使6點(diǎn)位達(dá)一深溝可見前列腺包膜，從而使中葉消除;此時(shí)5，6，7點(diǎn)溝已基本合成一起，使膀胱內(nèi)頸得到充分敞開，由于視野清晰，采用前推的方式對尖部操作更為準(zhǔn)確，前列腺包膜穿孔的可能性極小，因?yàn)榧す饧葲]有使盆底肌肉收縮，前列腺包膜也不會收縮，動脈出血也很容易控制，中葉切除后見側(cè)葉仍有明顯的阻擋時(shí)，可以更換非接觸式探頭側(cè)射側(cè)葉達(dá)到部分汽化。術(shù)畢常規(guī)留置24F氣囊導(dǎo)尿管，6～48h內(nèi)酌情拔管，患者可以恢復(fù)活動及自行排尿。

　　總之，激光治療前列腺增生已得到較廣泛應(yīng)用，故已有把它列入外科治療的意見，今后尚需從儀器設(shè)備及應(yīng)用技術(shù)上不斷改善提高，充分發(fā)揮其優(yōu)勢，使之更好的成為安全有效的醫(yī)療手段。

　?、芨吣芫劢钩曋委熐傲邢僭錾豪镁劢钩暿乖錾袤w部位加溫達(dá)80℃左右產(chǎn)生治療效果，其聚焦方式有2種：

　　A.陳列式：將壓電晶體排列成盤狀，使超聲能量聚焦在一起，其原理如EDAP碎石機(jī)，只是經(jīng)過線路改造把機(jī)械能改成熱能。此機(jī)剛剛開始試驗(yàn)，尚未在臨床應(yīng)用，且是在體外聚焦，也非腔內(nèi)操作，故不作進(jìn)一步介紹。

　　B.為通過聲透鏡聚焦，超聲轉(zhuǎn)換器位于棒匙狀的近端，該處既有聚焦超聲功能，又有探測前列腺大小的掃描功能，治療時(shí)把它插入肛門，可明確顯示增生前列腺腺體的大小，即在膀胱頸至精阜處標(biāo)出治療范圍，在電腦控制下即可將該靶區(qū)逐一加溫，使增生腺體凝固。壞死，需放置尿管或恥骨上造口，等待壞死組織脫落以達(dá)治療目的。從理論上講此方法治療時(shí)劃定治療范圍，其界限清楚，應(yīng)該是更加安全、有效，但由于現(xiàn)有產(chǎn)品聚焦距離固定，前列腺過大、過小均使需治療部位在聚焦范圍之外而無法治療，使適應(yīng)證受到限制，不良反應(yīng)主要為血尿、附睪炎，極罕見情況下有發(fā)生尿道直腸瘺者，療效與激光相似?，F(xiàn)北京已引進(jìn)1臺，國際上也還未普遍開展，價(jià)格昂貴也限制其推廣。今后宜在聚焦距離上改進(jìn)，使固定距離改為可變的，可擴(kuò)大用途，改善療效。

　　3.經(jīng)尿道電化學(xué)治療 BPH的經(jīng)尿道電化學(xué)治療(亦稱電解治療)是我國泌尿外科醫(yī)生首創(chuàng)的一種全新概念的腔內(nèi)介入性治療BPH的技術(shù)。其方法是經(jīng)尿道置入纏有電極的治療導(dǎo)管，利用球囊使電極定位于前列腺尿道，利用電化學(xué)作用使增生的前列腺組織壞死從而達(dá)到治療目的。良性前列腺增生癥的電化學(xué)治療具有安全、有效、簡便、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)，適于在臨床推廣。

　　適應(yīng)證與禁忌證：

　　(1)適應(yīng)證：

　?、倭夹郧傲邢僭錾Y造成膀胱出口梗阻，導(dǎo)致明顯的排尿困的或出現(xiàn)急、慢性尿潴留。

　?、诨颊咭蚋啐g或合并嚴(yán)重心腦肺疾病而不能耐受手術(shù)者。

　　③前列腺癌所致膀胱出口梗阻的姑息性治療。

　　(2)禁忌證：

　　①出血性疾患或處于抗凝/溶栓藥物作用期。

　?、诩毙悦谀蛏车老到y(tǒng)感染。

　　③心腦肺疾患的急性發(fā)作期。

　　④精神病患者。

　　⑤神經(jīng)源性膀胱或因慢性尿潴留、膀胱長期過度膨脹導(dǎo)致逼尿肌無力者。

　　⑥裝有心臟起搏器的患者慎用，必要時(shí)可在心電監(jiān)護(hù)下治療。

　?、咔傲邢賳稳~增生凸入膀胱者療效欠佳。

　　⑧BPH早期以刺激癥狀為主時(shí)，治療后近期內(nèi)刺激癥狀不能改善。

　　操作技術(shù)要點(diǎn)：目前用于臨床治療的前列腺電化學(xué)治療儀主要有2種：沈陽博斯林醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的QDZ型前列腺電解治療儀和臺灣獨(dú)資天津冠裕醫(yī)療器械科技有限公司生產(chǎn)的EASY-100A型電化學(xué)前列腺增生治療儀。兩者最大區(qū)別在于治療電極的不同。治療方法以沈陽博斯林醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的QDZ型前列腺電解治療儀及其治療導(dǎo)管為例介紹。①患者平臥，按導(dǎo)尿法常規(guī)消毒鋪巾。②可用2%利多卡因凝膠行尿道黏膜表面麻醉。③將適宜的治療導(dǎo)管置入膀胱，向定位球囊內(nèi)注入無菌生理鹽水15ml后向外牽拉導(dǎo)管，受阻后停止?fàn)坷⑹怪幱跓o張力狀態(tài)，可在尿道外口處以紗條結(jié)扎固定。④排出膀胱剩余尿，向膀胱內(nèi)注入200ml無菌生理鹽水，調(diào)節(jié)調(diào)壓引流管的三通高度，使膀胱在200ml左右的充盈狀態(tài)下引流通暢，并維持每小時(shí)1500ml的速度持續(xù)灌注膀胱。⑤將治療導(dǎo)管與電化學(xué)治療儀的輸出端相連，設(shè)定各項(xiàng)參數(shù)后開機(jī)治療。⑥達(dá)到設(shè)定電量后自動關(guān)機(jī)，保留治療導(dǎo)管并接無菌尿袋。

　　電化學(xué)作用對前列腺組織的損傷具有不可逆性，因此在治療中務(wù)必保持治療電極定位于前列腺尿道，防止因氣囊泄漏電極向外滑出而損傷尿道括約肌。治療過程中即可觀察到壞死組織碎屑引流液流出，較多時(shí)會阻塞引流管，應(yīng)及時(shí)疏通。治療中患者可有憋尿感和輕微的尿道刺痛感。隨治療電量的累積，患者會逐漸適應(yīng)。為使患者平穩(wěn)地適應(yīng)電刺激，治療開始時(shí)，電流宜控制在30mA以下，待電量累積達(dá)50 C(庫侖)后，再根據(jù)患者耐受情況將電流緩慢調(diào)升至99.9mA以下，調(diào)升時(shí)間約需20min。加大電流將縮短治療時(shí)間，耐受性較差的患者可應(yīng)用止痛藥物。

　　治療后應(yīng)用抗生素治療3～4天。囑患者多飲水，保持尿管通暢。留置尿管1周左右。電化學(xué)治療后，壞死組織全部脫落、創(chuàng)面黏膜修復(fù)需30天左右。排尿困難癥狀約從治療后2周開始逐漸改善。少數(shù)尿潴留患者需留置尿管3～4周后方能恢復(fù)自行排尿。

　　4.前列腺增生癥的經(jīng)尿道手術(shù) 良性前列腺增生癥的非開放性手術(shù)治療始于19世紀(jì)，具有操作簡單、安全、損傷小等優(yōu)點(diǎn)，目前良性前列腺增生癥的非開放性手術(shù)治療方法主要有：經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)、經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)等。

　　(1)經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(TURP)：隨著醫(yī)療器械和監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展，TURP這一手術(shù)方法已日臻成熟，在世界范圍內(nèi)已成為治療前列腺增生癥的主要方法。在我國發(fā)展也很快，有取代開放手術(shù)的趨勢。與開放手術(shù)相比，TURP有許多優(yōu)點(diǎn)，如病人痛苦較小，無手術(shù)切口，手術(shù)時(shí)間短，電的止血較徹底，術(shù)后恢復(fù)快等。尤其對于心、肺、腎功能較差等全身情況不良者，較為安全，對于合并膀胱頸攣縮或前列腺癌者，更適用于此術(shù)式。因此其手術(shù)適應(yīng)證較開放手術(shù)寬，手術(shù)死亡率(0.3%)顯著降低。

　?、偈中g(shù)指征：

　　A.反復(fù)尿潴留。

　　B.剩余尿增多：參考數(shù)值是大于50ml，對待這些患者要注意臨床進(jìn)展情況，剩余尿量漸多則說明宜手術(shù)治療。

　　C.慢性尿潴留合并有上尿路梗阻：對慢性尿潴留合并腎積水，或經(jīng)血尿素氮與肌酐檢查發(fā)現(xiàn)患者已有氮質(zhì)血癥，這是手術(shù)的絕對指征。有些患者可能需采用保留導(dǎo)尿或恥骨上穿刺膀胱造瘺，作為臨時(shí)措施，以改善腎功能與患者的全身狀況。

　　D.反復(fù)尿路感染難于徹底治愈：這類患者反復(fù)患尿路感染，應(yīng)用抗生素即無癥狀，停藥即有反復(fù)。剩余尿量可能低于50ml，經(jīng)應(yīng)用抗生素治療后剩余尿甚至可消失。有感染時(shí)癥狀較重，患者有尿頻、夜尿次數(shù)增多，并有排尿困難與尿流無力。如有繼發(fā)膀胱結(jié)石則為手術(shù)之絕對指征。即使無結(jié)石存在，這些反復(fù)尿路感染的患者也應(yīng)當(dāng)手術(shù)。手術(shù)前后應(yīng)在尿路培養(yǎng)抗生素敏感試驗(yàn)的基礎(chǔ)上選用抗生素。

　　E.前列腺靜脈出血：像反復(fù)發(fā)生尿潴留一樣，有少數(shù)患者隔一段時(shí)間就會發(fā)生血尿。有時(shí)情況可以很嚴(yán)重，影響排尿，需要清除血塊。有些出血可自行停止，有時(shí)出血量也大，可以威脅生命。

　　F.膀胱結(jié)石：膀胱結(jié)石常為膀胱出口梗阻的一種合并癥。形成結(jié)石的原因?yàn)榘螂椎撞拷?jīng)常有少量剩余尿積存，有尿酸結(jié)晶沉積即形成小結(jié)石。如做前列腺切除使排尿通暢,其他情況雖未改變，結(jié)石亦不再復(fù)發(fā)。

　　G.膀胱憩室：膀胱憩室的形成常與膀胱頸部阻力增加有關(guān)。因此有必要消除梗阻。一般小憩室在前列腺切除后可望逐漸好轉(zhuǎn)，不需要切除憩室。較大的憩室處理方法可有3種：

　　a.如應(yīng)用TURP處理前列腺在手術(shù)時(shí)將憩室口擴(kuò)大，使它與膀胱間的通道較寬敞，多可收到滿意效果。

　　b.也可以經(jīng)恥骨上切除憩室做膀胱造瘺，患者穩(wěn)定后再做TURP。

　　c.前列腺太大需行開放性手術(shù)時(shí)，亦可同時(shí)切除憩室。

　　H.膀胱腫瘤：在老年人因膀胱排空障礙而進(jìn)行膀胱鏡檢查時(shí)，有時(shí)發(fā)現(xiàn)有膀胱腫瘤。這些患者都需要定期復(fù)查膀胱鏡，以后通過寬敞的膀胱頸再做膀胱鏡檢查也要方便得多。

　?、诮勺C：以下禁忌證沒有哪一種是絕對的，都是相對的，在適當(dāng)條件下，采取一定措施，同樣可以進(jìn)行TURP。

　　A.前列腺太大：每一個手術(shù)者的技術(shù)水平可有差別，對絕大多數(shù)從事經(jīng)尿道手術(shù)的醫(yī)生來說，他所能夠在一定時(shí)間內(nèi)完成的手術(shù)是有一定限度的。手術(shù)時(shí)間長，切除組織多，各種合并癥發(fā)生的可能性增多。

　　失血量和切除組織量有直接關(guān)系。即使術(shù)者技術(shù)已比較熟練，最低限度的失血也是不可避免的，因失血不僅和手術(shù)技巧有關(guān)，和手術(shù)時(shí)間長短以及創(chuàng)面的大小也有關(guān)系。創(chuàng)面會有靜脈血不停地流出來。灌洗液進(jìn)入循環(huán)的量也有類似的直接關(guān)系。

　　經(jīng)尿道手術(shù)的方法并未發(fā)展到它的終點(diǎn)。它只是各種手術(shù)方法的一種。無論是開放性手術(shù)或TURP，大型前列腺切除手術(shù)的危險(xiǎn)程度均有增加。從對患者的打擊看，有必要定出一個標(biāo)準(zhǔn)。這一個標(biāo)準(zhǔn)不僅各個單位、各個術(shù)者可有差別，而且同一單位、同一術(shù)者在不同的時(shí)間也可有改變。術(shù)者應(yīng)當(dāng)根據(jù)自己的能力作出判斷，定出自己的標(biāo)準(zhǔn)。

　　TURP術(shù)應(yīng)1次完成，如要2～3次才能完成，就不如做開放手術(shù)1次完成。

　　B.顯著突向膀胱腔內(nèi)的中葉：實(shí)際上這同樣是相對的。巨大中葉前凸，切除難度大，對TURP可屬禁忌。但如側(cè)葉不太大，中葉也便于切除，因增生組織是在前列腺窩的底部。當(dāng)然切除突入膀胱腔內(nèi)的中葉需要特殊的技術(shù)。大塊組織脫落掉入膀胱的危險(xiǎn)并不限于中葉，也可發(fā)生于明顯突入膀胱腔內(nèi)的側(cè)葉。取出此大塊游離組織，一般并不十分困難，可拖入前列腺窩，予以切碎排出。

　　C.膀胱結(jié)石：膀胱結(jié)石與BPH并存并非罕見。處理方法有3種：

　　a.2種情況均經(jīng)尿道處理。

　　b.恥骨上膀胱切開取石，經(jīng)尿道做前列腺切除。

　　c.2種病變均經(jīng)恥骨上解決。究竟采用哪種方法，要根據(jù)具體情況而定。

　　經(jīng)尿道同時(shí)處理結(jié)石與前列腺是最常采用的方法，當(dāng)前有效的經(jīng)尿道碎石方法有多種，包括機(jī)械碎石、液電碎石、彈道碎石等，所以很少有必要做開放性手術(shù)。

　　有些病例結(jié)石大而硬：經(jīng)尿道碎石有困難。前列腺相對較小或?qū)儆诎螂最i纖維化，經(jīng)尿道處理方便，經(jīng)腹部處理不便。此類患者可采用膀胱切開取石，患者恢復(fù)后再經(jīng)尿道解決膀胱出口梗阻的問題。也可以1次解決，先做TURP，完成后使患者由截石位改平臥位，重新消毒皮膚，更換手術(shù)單，做恥骨上膀胱切開取石。1次處理時(shí)間稍長些，對患者全身的干擾也大一些，應(yīng)根據(jù)患者的情況確定。

　　結(jié)石與前列腺都很大，都應(yīng)當(dāng)用腹部手術(shù)處理者，可采用膀胱切開取石與經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)1次手術(shù)解決。

　　D.膀胱憩室、膀胱結(jié)石與BPH并存：這種情況很少見，但對經(jīng)尿道手術(shù)常會產(chǎn)生困難，因?yàn)榻Y(jié)石可以像組織碎塊一樣掉入憩室，使碎石發(fā)生困難。如患者一般情況允許，可用恥骨上入路。如結(jié)石、憩室、前列腺都偏小，這種策略也可以有變化。需要按具體情況處理。

　　E.尿道狹窄：這種病變本身不一定是經(jīng)尿道手術(shù)禁忌，但需要先處理尿道狹窄。如絲狀探條可以通過，尿道能擴(kuò)張到18F，可以容納Otis尿道刀，經(jīng)Otis尿道切開術(shù)后，仍然可以進(jìn)行經(jīng)尿道手術(shù)。也可以選用光學(xué)尿道刀，用冷刀切開狹窄。也可以完全越過狹窄部位，在會陰部做尿道切開，經(jīng)此切口做TURP，狹窄的問題以后再解決。

　　F.陰莖懸韌帶過短：這種情況易給器械操作帶來困難，如勉強(qiáng)進(jìn)行手術(shù)可能會在陰莖陰囊交接處造成尿道狹窄。必要時(shí)可越過前部尿道，經(jīng)會陰部尿道切開手術(shù)。

　　G.大型難復(fù)性疝：這種情況有時(shí)會影響器械活動，給操作帶來不便，除非將陰囊用寬橡皮膏托起來，經(jīng)會陰尿道切開手術(shù)。很胖的患者可出現(xiàn)類似情況，陰莖完全縮入恥骨部脂肪與陰囊內(nèi)?？上仍囈话惴椒?，插入電切鏡，如器械活動不便，亦可經(jīng)會陰部尿道切開手術(shù)。

　　H.附睪炎和嚴(yán)重尿路感染：這些合并癥均為手術(shù)禁忌，必須先進(jìn)行藥物治療。有一種情況，就是膀胱結(jié)石合并有感染，常不能耐受保留尿管。這種患者經(jīng)常有持續(xù)性膀胱痙攣，任何藥物治療無效。最好、最快的辦法就是采用大劑量抗生素配合，早用手術(shù)。附睪炎患者應(yīng)治療至硬結(jié)大部分吸收，必要時(shí)進(jìn)行附睪切除和對側(cè)輸精管結(jié)扎。

　　I.單側(cè)或雙側(cè)髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直：這可能是經(jīng)尿道手術(shù)的絕對禁忌。插入電切鏡會有困難，即使能插入，活動也很困難，無法進(jìn)行手術(shù)。有少數(shù)病例髖關(guān)節(jié)可稍屈曲，術(shù)者可坐下在下面操作。但一定不能施以暴力，而且僅在不得已的情況下采用。

　　J.應(yīng)做根治手術(shù)的前列腺癌：這種情況下TURP屬禁忌，因?yàn)榍宄粡氐住?

　　K.限制手術(shù)的一些情況：如初步檢查說明患者需要手術(shù)，還要注意患者能否耐受手術(shù)。其他方面的情況要聽取有關(guān)?？漆t(yī)生的意見，有時(shí)只有在和各有關(guān)?？漆t(yī)生會診后才能作出決定。另外，術(shù)者根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)對患者情況進(jìn)行估計(jì)也很重要。

　?、垡韵聦夏昊颊叱Ｒ姷囊恍┲匾喜Y，就其與手術(shù)有關(guān)的方面加以扼要說明。

　　A.心血管疾?。哼@是較常見的疾病，如經(jīng)治療無進(jìn)步則可能成為手術(shù)的禁忌。心衰治療無效或不能控制者不宜進(jìn)行手術(shù)，惡性高血壓有心血管合并癥，盡管采用各種措施進(jìn)行降壓仍無效者也不宜手術(shù)。高血壓患者有明顯出血傾向者，手術(shù)亦較困難。

　　裝有外部起搏器的患者危險(xiǎn)程度并不一定大，因?yàn)槠鸩鞯墓δ芎推鸩髋c心律之間的關(guān)系，用ECG和定期起搏器在門診就能檢查出來。

　　心臟的任何情況都需要泌尿外科醫(yī)生與內(nèi)科及麻醉師充分合作。

　　B.肺部疾?。郝詺夤苎住⒎螝饽[與支氣管哮喘是最常見的呼吸系統(tǒng)疾病。盡管經(jīng)尿道手術(shù)常用椎管內(nèi)麻醉，對呼吸道干擾小，但術(shù)前也要做充分準(zhǔn)備。有肺氣腫的患者并不一定是手術(shù)禁忌。嚴(yán)重支氣管哮喘是另一回事，這類患者一般術(shù)后問題比較多。特別是需要用大量激素治療的患者，盡管早期去除尿管，采用大量抗生素，仍經(jīng)常會出現(xiàn)呼吸衰竭和嚴(yán)重尿路感染的問題，肺部的繼發(fā)感染常難于避免。當(dāng)然這些情況僅發(fā)生在一些情況很差的患者身上，這一類患者實(shí)際很少。

　　C.腦血管疾?。哼@類疾病晚期屬絕對禁忌，不僅手術(shù)危險(xiǎn)，術(shù)后也是一樣。手術(shù)期一般可以度過，但術(shù)后第2天或第3天即可能發(fā)生躁動或神志不清。發(fā)生躁動時(shí)，即使有監(jiān)護(hù)，也還需要用鎮(zhèn)靜劑?；颊叱蛏裰静磺宥昧⒛蚬馨纬斐赡虻罁p傷，這類患者有時(shí)會出現(xiàn)特殊的幻覺，對周圍事物毫無感覺，甚至不認(rèn)識自己的親屬。這種情況可能要2～3周后才能恢復(fù)，處理這種問題需要家屬充分合作。

　　因此，對上述情況術(shù)前診斷要特別注意，可能會有一定困難，因?yàn)橛行┗颊卟话颜嬲那闆r告訴醫(yī)生。給這種患者做手術(shù)有相當(dāng)?shù)奈ｋU(xiǎn)性，而這種危險(xiǎn)又不易準(zhǔn)確估計(jì)?；颊叱？伤烙谥夤芊窝祝瑫r(shí)可有腎盂腎炎。

　　即使患者術(shù)后身體有所恢復(fù)，智力也有一定程度的恢復(fù)，且術(shù)中并未損傷括約肌，但患者仍可能會發(fā)生永久性尿失禁。

　　D.腎功能不全：即使嚴(yán)重腎功能不全的患者，也能很好耐受TURP。長期慢性尿路梗阻所致的腎衰，用尿管引流常能取得好效果。但腎功能改善一般要到3個月或6個月后。只要患者食欲有好轉(zhuǎn)，精神良好，即可手術(shù)。當(dāng)然在手術(shù)中與手術(shù)后要注意保護(hù)腎功能，不使用對腎臟有損害的藥物。

　　E.肝損害：只有最嚴(yán)重的晚期肝損害才不能手術(shù)。沒有迅速進(jìn)展性疾病，情況穩(wěn)定的患者，手術(shù)危險(xiǎn)性并不增加。由于肝臟疾病有增加的趨勢，在失代償?shù)母斡不蚵愿窝准毙约觿〉幕颊撸瑑?nèi)科醫(yī)生常主張暫緩手術(shù)或取消手術(shù)，轉(zhuǎn)內(nèi)科治療以改善術(shù)前情況。

　　F.年老體弱：這類患者體格檢查并沒有什么特殊發(fā)現(xiàn)，但根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，這些患者手術(shù)危險(xiǎn)性較大?；颊弑憩F(xiàn)為生命活力減退，很少活動，吃得少，愛睡覺，但頭腦還清楚，他們經(jīng)常把自己的癥狀說得比實(shí)際情況輕，包括充溢性尿失禁。實(shí)驗(yàn)室檢查多正常，重要臟器功能正常。這些患者不適于手術(shù)。他們寧愿接受永久性保留導(dǎo)尿或膀胱造瘺，也不愿意手術(shù)。對頭腦已不清楚，多次拔除保留尿管者，惟一的辦法是間歇性導(dǎo)尿。

　　G.智力低下和精神病：智力低下的人雖然大部分無躁動，能聽話，但最好還是不要手術(shù)。因?yàn)榧词故窍袂傲邢偾谐笾匦聦W(xué)習(xí)排尿這樣的問題，多少也需要一點(diǎn)智能，而這些智力低下的患者術(shù)后常仍出現(xiàn)尿失禁。另外，他們在術(shù)后早期也可能會像腦血管病患者一樣用暴力把尿管拔出來。

　　有精神病的人情況則不同，手術(shù)的問題應(yīng)和熟悉患者情況的精神科醫(yī)生研究確定，也應(yīng)和患者家屬共同商量。

　　抑郁癥急性加劇時(shí)，患者應(yīng)避免手術(shù)，要等病情緩解后再確定是否手術(shù)，因手術(shù)有時(shí)可使病情惡化。有些抗抑郁癥的藥物對逼尿肌有麻痹作用，大部分患者在抑郁癥發(fā)作時(shí)，排尿情況也會變壞。

　　H.其他器官有不能手術(shù)的癌癥：對于癌癥患者，估計(jì)其至少能生存1年以上者，可以考慮手術(shù)治療。這種原則特別適用于老年患者，因老年人直腸癌、胃癌或支氣管癌常進(jìn)展很慢。結(jié)腸造瘺的患者長期安放保留尿管更為不便，在這種情況下，如患者本人不了解自己的病情，應(yīng)和患者家屬充分討論，然后做出是否手術(shù)的決定。

　　老年人患慢性白血病，病程進(jìn)展也可以很緩慢，可考慮手術(shù)。

　　I.凝血障礙：僅一部分有出血傾向的疾病能影響泌尿外科手術(shù)或成為手術(shù)之禁忌，術(shù)前應(yīng)作出明確診斷與適當(dāng)處理。血栓栓塞性疾病常需用抗凝治療或纖溶治療，心肌梗死和肺栓塞生存者一般都是這樣，特別是在男性患者。停止抗凝治療后，要觀察是否恢復(fù)到正常，需檢查凝血時(shí)間、單項(xiàng)凝血機(jī)制與纖維蛋白原滴定度。這樣才能避免術(shù)中與術(shù)后發(fā)生出血性合并癥。而且術(shù)后感染和嚴(yán)重膿毒癥本身也有產(chǎn)生消耗性凝血病的危險(xiǎn)，特別是在老年人，內(nèi)毒素由膿毒性病灶進(jìn)入血液循環(huán)，使凝血和纖維蛋白溶解系統(tǒng)發(fā)生改變。

　　對患者進(jìn)行嚴(yán)密觀察與監(jiān)護(hù)，經(jīng)常測定各種凝血參數(shù)，采取適當(dāng)治療，是很必要的。單獨(dú)出現(xiàn)過度纖維蛋白溶解在臨床上極為罕見，但術(shù)后如有凝血問題要考慮到這種情況。

　　上述情況的處理需要晝夜有實(shí)驗(yàn)室檢查協(xié)助。

　　J.糖尿病：此病并非手術(shù)禁忌，但需要有內(nèi)科醫(yī)生的充分合作。這種病同樣需要嚴(yán)密觀察。嚴(yán)重者術(shù)后應(yīng)進(jìn)行一段時(shí)間監(jiān)護(hù)，晝夜不斷地進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。

　?、苄g(shù)前準(zhǔn)備：

　　A.有高血壓、心肺功能不全者，應(yīng)先予以治療，病情穩(wěn)定后方可施行手術(shù)。

　　B.慢性尿潴留致腎功能不全者，需引流膀胱，糾正酸堿平衡和水電解質(zhì)失調(diào)。

　　C.合并尿路感染者，應(yīng)用抗菌藥物。

　　D.IVP檢查了解雙側(cè)上尿路情況，必要時(shí)行膀胱鏡檢查，經(jīng)直腸前列腺超聲檢查(TRUS)。

　　E.尿流動力學(xué)檢查。

　　F.術(shù)前排空大便或灌腸，可備血200～400ml。

　　G.術(shù)前不必做恥骨及會陰皮膚準(zhǔn)備。術(shù)前應(yīng)常規(guī)行膀胱鏡檢查，對尿道、膀胱頸部、前列腺等部位的情況作全面了解。

　　H.沖洗液選擇與準(zhǔn)備選擇等滲與稍低滲非電解質(zhì)溶液。氨基酸、甘氨酸、甘露醇或山梨醇等溶液，以及特制的cytal溶液，透明度好，而且可更好地調(diào)節(jié)滲透壓，保持紅細(xì)胞的細(xì)胞膜不受損害，不會產(chǎn)生溶血現(xiàn)象，從而避免了急性腎小管壞死。為了避免急性腎小管壞死和手術(shù)時(shí)水分吸收過多，一般主張TURP時(shí)注入滲透壓利尿劑，術(shù)后要注意患者是否有水中毒及低鈉血癥，發(fā)現(xiàn)這種情況應(yīng)立即用高滲鹽溶液輸注。沖洗液溫度一般采用與體溫相近的溫度。

　　近年來有些學(xué)者認(rèn)為，蒸餾水仍可用作沖洗液，術(shù)中保持膀胱造瘺管通暢，低負(fù)壓吸引，可安全完成手術(shù)。從物理學(xué)及生物學(xué)角度分析，在尿道黏膜和前列腺切除創(chuàng)面上由于沖洗液與體液之間的滲透壓梯度是有限的。防止過多、過快的水吸收，關(guān)鍵在于沖洗時(shí)灌注