顱內(nèi)轉移瘤(Intracranial Metastatic Tumors)為身體其他部位的惡性腫瘤轉移至顱內(nèi)者，癌瘤、肉瘤及黑色素瘤均可轉移至顱內(nèi)。臨床所見顱內(nèi)轉移瘤大多數(shù)為癌瘤轉移，占90%以上。惡性腫瘤轉移至顱內(nèi)有三條途徑：①經(jīng)血流，②經(jīng)淋巴，③直接侵入，其中經(jīng)血流為最多見的途徑。轉移途徑和轉移部位與原發(fā)瘤的部位有關。如肺癌、乳腺癌、皮膚癌等主要經(jīng)血流轉 移，易在腦內(nèi)形成多發(fā)轉移癌，沒有治療者多迅速致死。消化道癌瘤較易經(jīng)淋巴系統(tǒng)轉移，而播散于腦膜。

顱內(nèi)轉移瘤是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

在男性中原發(fā)灶以肺癌為最多，女性中通常認為以乳腺癌為最多，除肺及乳房(女性)外，較常見的原發(fā)灶所在臟器及部位有消化道、泌尿道、子宮、卵巢、皮膚、前列腺、甲狀腺、骨骼等。轉移灶主要位于腦內(nèi)，少數(shù)可見于顱骨及腦膜。腦膜的轉移多為在硬腦膜內(nèi)面及軟腦膜上的彌漫性分布。

近年來對腫瘤轉移的分子生物學機制研究十分活躍。腫瘤轉移由一系列復雜的生物學事件組成，大致經(jīng)過以下過程：①基因活化、擴增、缺失或抑制基因失活;②新生血管形成;③細胞惡性增殖;④逃避宿主免疫攻擊;⑤耐受藥物治療;⑥腫瘤表達和活化轉移相關基因而發(fā)生侵襲;⑦腫瘤細胞通過黏附分子、蛋白酶活力變化及細胞運動實現(xiàn)在轉移部位分泌生長、血管生成因子而克隆化生長。目前已發(fā)現(xiàn)，腫瘤細胞的侵襲和轉移能力主要與異常的細胞“社會”功能有關，與細胞的“看家”功能異常關系不明顯，細胞“社會”功能異常主要由細胞表面參與其功能的各類糖蛋白分子的糖基化異常所引起。這種異常包括許多類型，其中以細胞表面N-連接型糖鏈β1，6分支天線的形成最常見。大量研究證實，腫瘤細胞的侵襲行為很大程度上是由細胞表面形成過量的β1，6分支，進而產(chǎn)生多天線的N-糖鏈結構，從而改變了糖蛋白分子的生物學形狀，使腫瘤細胞黏附功能發(fā)生異常，增加了腫瘤細胞的轉移潛能。

(二)發(fā)病機制

血行播散和直接浸潤是兩條主要的顱內(nèi)轉移途徑，淋巴轉移和腦脊液轉移較少見。

1.直接浸潤 頭顱外圍和臨近器官、組織，如眼、耳、鼻咽、鼻旁竇、頭面、頸部軟組織等均為原發(fā)和繼發(fā)腫瘤的好發(fā)部位，常見有鼻咽癌、視網(wǎng)膜母細胞瘤、頸靜脈球瘤，它們可直接浸潤破壞顱骨、硬腦膜，或經(jīng)顱底的孔隙達腦外表面的實質。顱底孔隙中的神經(jīng)和血管周圍，結構疏松，易于腫瘤細胞侵入，有的孔隙不僅其骨膜與硬腦膜相續(xù)，而且與蛛網(wǎng)膜下腔相通，如眼和眼眶。腫瘤細胞侵入顱內(nèi)后，或在蛛網(wǎng)膜下腔隨腦脊液廣泛播散，或深入腦內(nèi)的大血管周圍間隙侵入腦實質。

2.血液轉移 大多數(shù)腫瘤細胞向腦內(nèi)轉移是通過血液途徑，其中最多是通過動脈系統(tǒng)，少數(shù)腫瘤可通過椎靜脈系統(tǒng)向顱內(nèi)轉移。原發(fā)腫瘤生長到一定體積后，新生血管長入，腫瘤細胞浸潤小血管，多為靜脈，隨血液回流至心臟，再經(jīng)頸動脈和椎動脈系統(tǒng)向顱內(nèi)播散。常見經(jīng)血液轉移的原發(fā)腫瘤為肺癌(12.66%)、乳腺癌(16.96%)、絨毛膜上皮癌(8%)、黑色素瘤(7.98%)、消化道癌(7.68%)、腎癌(7.66%)、其他(12%)和不明者(12.06%)，由于我國乳腺癌和前列腺癌的發(fā)生率較西方國家低，而絨毛膜上皮癌發(fā)生率較西方國家高，因此我國顱內(nèi)轉移瘤中，絨毛膜上皮癌僅次于肺癌，居第2位。肉瘤腦轉移少見，只占7%，這與肉瘤和癌的發(fā)生率之比為1∶10有關。在淋巴造血系統(tǒng)腫瘤中，以白血病較多見，其顱內(nèi)轉移率與肺癌相近。

3.腦脊液轉移和淋巴轉移 一些腦和脊髓腫瘤尤其是室管膜瘤和分化較差的膠質瘤，可沿蛛網(wǎng)膜下腔播散而種植，常發(fā)生在腫瘤切除術后或活檢術后。頭顱外圍和臨近部位的惡性腫瘤可借顱腔周圍的淋巴間隙進入腦脊液或椎靜脈叢，進一步發(fā)生顱內(nèi)轉移。

4.轉移瘤的部位

(1)腦實質：轉移瘤大多數(shù)發(fā)生在大腦中動脈供血區(qū)，這是由于頸內(nèi)動脈較椎動脈管徑粗，且大腦中動脈是頸內(nèi)動脈的自然延續(xù)、管徑較粗、血供較豐富之故，最常見轉移部位為額葉、依次為頂葉、顳枕葉，可同時累及2個以上腦葉，甚至可同時累及雙側大腦半球。這些轉移瘤常見于皮質與白質交界處，這是由于大腦皮質的血供是皮質下白質的3～4倍，因而在解剖結構上供血動脈在皮質-白質交界處突然變細，轉移性癌栓大多被阻于此而易于在此轉移、生長。臨床上常見來自于肺、子宮等部位。其他還可轉移到丘腦。經(jīng)椎-基底動脈系統(tǒng)轉移的大多見于小腦半球，也可至腦干。

(2)軟腦膜和蛛網(wǎng)膜：常見于急性白血病、非霍奇金氏淋巴瘤、乳腺癌等的轉移?；壮?、側裂池最常受累，表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜增厚，呈灰白色不透明，有點狀出血和瘤結節(jié)散布。有時腦室內(nèi)脈絡叢和腦室壁上也見腫瘤細胞沉積。

(3)硬腦膜：常見于前列腺癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤、黑色素瘤等的轉移。由于硬腦膜與顱骨解剖上毗鄰，故常有相應處顱骨的轉移，可有增生或破壞，當硬腦膜轉移累及大的靜脈竇或腦神經(jīng)時可引起明顯臨床癥狀，是兒童轉移瘤的常見類型。

5.原發(fā)腫瘤的病理類型 了解原發(fā)腫瘤的不同病理類型對于指導放療及化療具有重要意義，其中腺癌是最常見的原發(fā)病病理類型，這是由于肺癌占顱內(nèi)轉移瘤的首位，而其中的腺癌最具轉移性所致;當然消化道等部位的腺癌類型也可以轉移到顱內(nèi)，其他常見類型為鱗癌、未分化癌、乳頭狀癌、肉瘤等。

6.轉移瘤的病理特點及類型 腦轉移瘤大多為多發(fā)性，呈多結節(jié)性，Harr等尸檢報告多發(fā)者占75%，但在臨床實際工作中并非如此，這由于現(xiàn)有檢查手段還無法檢查出很小的病變，因其很小而無臨床表現(xiàn)使一部分患者不就診。依其病理特點可分為以下兩大類：

(1)結節(jié)型：這是最常見的類型，病變大小差異很大，大者直徑可達10cm以上，小者常常肉眼無法看見，又可分為單發(fā)和多發(fā)，多發(fā)者常常是由于瘤細胞分次或經(jīng)不同的動脈系統(tǒng)同時進入腦內(nèi)所致。腫瘤常呈球形，邊界清楚，初始在白質與皮質交界處生長，后逐漸長大，內(nèi)向白質生長，外可侵及硬膜，生長速度常較快，若伴有出血或囊性變可急劇起病，臨床癥狀明顯，腫瘤質地軟硬不等，血運不豐富，可呈紫色，也可為灰黃色或灰紅色，腫瘤較小時常呈實體性，若長大且生長快常有中心部分囊性變甚至出血，囊腔內(nèi)含有黃色、淡紅色或咖啡色液體，個別呈膿性，腫瘤周邊水腫明顯致使邊界相對清楚，其水腫程度可與腫瘤種類、腫瘤血管的數(shù)量和通透性、局部代謝及腫瘤細胞分泌的液體有關，也可與腫瘤的轉移機制、動脈血供的特殊性以及大腦上靜脈解剖上的特殊性有關，但水腫與腫瘤的惡性程度沒有明顯關系。顯微鏡下腫瘤組織之間邊界不清，瘤細胞巢常沿血管外膜及腦組織向四周浸潤，周圍組織水腫、軟化及膠質增生。其組織特點與原發(fā)瘤的特點相一致，明顯者可由此而推斷出原發(fā)瘤，以指導臨床尋找原發(fā)灶加以治療。但在分化程度較低者并不能明確原發(fā)病灶，常與臨床上的膠質瘤特點相混，若出現(xiàn)腺瘤樣或乳頭狀結構可能誤診為室管膜瘤。但轉移瘤有其本身固有的特點如癌細胞常單個散在于正常神經(jīng)細胞、炎癥灶或凝固性壞死背景中，邊界清，核增大有異型性，核漿比值增加，核膜明顯，核仁變大，染色質呈網(wǎng)狀，胞質內(nèi)還可出現(xiàn)空泡等。

(2)彌漫型：較少見?？蓡为毚嬖诨蚺c結節(jié)型同時存在，常為全身系統(tǒng)性疾病所致，表現(xiàn)為腦膜廣泛種植，累及軟腦膜、蛛網(wǎng)膜，使之普遍增厚呈灰白色、不透明，有時有點狀出血和瘤結節(jié)散布，顯微鏡下可見硬膜上有瘤細胞浸潤。

顱內(nèi)轉移瘤有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床表現(xiàn)

1.起病方式 急性起病占40%～60%，首發(fā)癥狀分別為癲癇(12%～20%)、卒中(10%)、蛛網(wǎng)膜下腔出血(1%)、感覺異常(10%)、語言障礙(1%)、動眼神經(jīng)麻痹(2%)以及舞蹈樣手足徐動、尿崩、眩暈等。慢性進行性起病占50%～60%，首發(fā)癥狀為頭痛(23%～60%)、精神障礙(9%～50%)。

2.病程 急性進展約占46.6%。常卒中樣起病，在1～2天內(nèi)迅速昏迷和偏癱，病情進展惡化，病程一般不超過2周，多見于絨毛膜上皮癌、黑色素瘤腦轉移伴出血、多發(fā)性腦轉移瘤、癌栓塞或腦血管急性受壓以及轉移灶位于重要功能區(qū)。中間緩解期約占21.4%。即急性起病后經(jīng)過一段時間的緩解期，顱內(nèi)占位癥狀再次出現(xiàn)并進行性加重。其原因可能是癌栓塞引起急性起病后由于血管運動障礙逐步減輕或出血吸收，臨床表現(xiàn)逐步得到緩解，以后由于腫瘤體積增大和伴隨的腦水腫使癥狀再次加重。中間緩解期一般為1周至數(shù)周，個別可長達4年或8年。少數(shù)病人可表現(xiàn)為TIA樣發(fā)作，歷時數(shù)周或數(shù)月。進行性加重約占32%，表現(xiàn)為急性起病或慢性起病，并呈進行性加重，歷時3～4個月。

腦轉移瘤的臨床表現(xiàn)類似于其他顱內(nèi)占位性病變，可歸結為：①顱內(nèi)壓升高癥狀;②局灶性癥狀和體征;③精神癥狀;④腦膜刺激癥。臨床表現(xiàn)因轉移灶出現(xiàn)的時間、病變部位、數(shù)目等因素而不同。有的病人在發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的同時即可出現(xiàn)腦轉移瘤的癥狀，但常見的是腦轉移瘤的癥狀遲于原發(fā)腫瘤。

(1)顱內(nèi)壓升高癥狀：頭痛為最常見的癥狀，也是多數(shù)病人的早期癥狀，常出現(xiàn)于晨間，開始為局限性頭痛，多位于病變側(與腦轉移瘤累及硬腦膜有關)，以后發(fā)展為彌漫性頭痛(與腦水腫和腫瘤毒性反應有關)，此時頭痛劇烈并呈持續(xù)性，伴惡心嘔吐。在病變晚期，病人呈惡病質時，頭痛反而減輕。由于腦轉移瘤引起的顱內(nèi)壓增高發(fā)展迅速，因此頭痛和伴隨的智力改變、腦膜刺激癥明顯，而視盤水腫、顱內(nèi)高壓變化不明顯。

(2)常見體征：根據(jù)腦轉移瘤所在的部位和病灶的多少，可出現(xiàn)不同的體征。常見有偏癱、偏身感覺障礙、失語、腦神經(jīng)麻痹、小腦體征、腦膜刺激癥、視盤水腫等。體征與癥狀的出現(xiàn)并不同步，往往前者晚于后者，定位體征多數(shù)在頭痛等顱高壓癥狀出現(xiàn)后的數(shù)天至數(shù)周始出現(xiàn)。對側肢體無力的發(fā)生率僅次于頭痛，居第2位。

(3)精神癥狀：見于1/5～2/3病人，特別見于額葉和腦膜彌漫轉移者，可為首發(fā)癥狀。表現(xiàn)為可薩可夫綜合征、癡呆、攻擊行為等。

(4)腦膜刺激癥：多見于彌漫性腦轉移瘤的病人，尤其是腦膜轉移和室管膜轉移者。有時因轉移灶出血或合并炎癥反應也可出現(xiàn)腦膜刺激癥。

(5)癲癇：各種發(fā)作形式均可出現(xiàn)，見于約40%的病人，以全面性強直陣攣發(fā)作和局灶性癲癇多見。早期出現(xiàn)的局灶性癲癇具有定位意義，如局灶性運動性癲癇往往提示病灶位于運動區(qū)，局灶性感覺發(fā)作提示病變累及感覺區(qū)。局灶性癲癇可連續(xù)發(fā)作，隨病情發(fā)展，部分病人表現(xiàn)全面性強直陣攣發(fā)作，肢體無力。多發(fā)性腦轉移易于發(fā)生癲癇發(fā)作，但能否根據(jù)發(fā)作的多形式推測病灶的多發(fā)性，尚有不同意見。

(6)其他：全身虛弱、癌性發(fā)熱為疾病的晚期表現(xiàn)，見于1/4病人，并很快伴隨意識障礙。

癥狀表現(xiàn)主要包括顱內(nèi)壓增高及一般癥狀和局部癥狀兩方面。

1.顱內(nèi)壓增高及一般癥狀：由于腫瘤生長迅速及周圍腦水腫嚴重，顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)較早而顯著。90%左右病人有頭痛，70%左右有惡心嘔吐，70%以上有視乳頭水腫，30%～40%并有眼底出血，致視力減退者約占20%，約15%有外展神經(jīng)麻痹，晚期約15%的病人有不同程度的意識障礙，并可有腦疝癥狀。

病人一般狀況多較差，有的明顯消瘦。20%左右病人有癲癇發(fā)作，多數(shù)為局限性發(fā)作。由于腫瘤多累及額顳葉且腦水腫范圍較廣泛，亦常有精神癥狀。常見的表現(xiàn)為反應遲鈍、表情淡漠等。腦膜轉移主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征，局部體征很少見。

2.局部癥狀：由于腫瘤對腦的損害較重，并且常為多發(fā)，局部癥狀多顯著，且累及范圍較廣。依腫瘤所在部位產(chǎn)生相應的體征。40%以上病人有偏癱、約15%有偏側感覺障礙，約10%有失語，5%左右有偏盲。位于小腦者則有眼球震顫、共濟失調等，亦可有后組顱神經(jīng)癥狀。

診斷

在原發(fā)腫瘤已經(jīng)明確而以后出現(xiàn)顱內(nèi)占位性病變征象者，診斷不甚困難。在原發(fā)癌出現(xiàn)癥狀或被發(fā)現(xiàn)之前先有顱內(nèi)轉移瘤的癥狀，早期診斷常有一定的困難。因此對凡具有顱內(nèi)腫瘤征象的患者，年齡在中年以上，有軀體其他器官的慢性病史，一般情況較差，病情發(fā)展迅速，血沉增快，均應考慮到有顱內(nèi)轉移瘤的可能，必需作進一步觀察和檢查。應首先攝胸片，以了解有無肺及支氣管癌，注意全身淋巴結有無腫大，肝臟是否腫大，甲狀腺、乳房、前列腺有無腫塊，胃腸道、泌尿系統(tǒng)、鼻咽部有無異常。必要時應進一步作各種有關的輔助檢查。CT掃描及MRI檢查對于確診顱內(nèi)轉移瘤有肯定的價值。如能發(fā)現(xiàn)原發(fā)癌腫，或于腦脊液中查到癌腫細胞，或淋巴結活檢能找到癌細胞均有助于顱內(nèi)轉移瘤的確診。

對于無此病史，年齡在40歲以上，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，并且癥狀進展明顯者，應高度懷疑顱內(nèi)轉移瘤，在行頭顱CT掃描后應注意尋找原發(fā)病灶，以進一步明確診斷。對于有輕微癥狀而行頭顱CT掃描，通過CT表現(xiàn)懷疑為轉移瘤者，也應根據(jù)原發(fā)腫瘤好發(fā)部位首先行胸部X線片檢查，必要時行支氣管鏡檢查和胸部CT掃描，還可根據(jù)情況有針對性地進行腹部B超、腹部CT、消化道鋇餐、直腸檢查、婦科B超等檢查，以盡可能明確診斷有利于治療。必要時行頭顱MRI檢查以便從影像學上盡可能做出定性診斷。即便如此仍有相當一部分患者在做完顱內(nèi)手術后仍不能確定腫瘤是否為轉移，只好根據(jù)術中情況及病理檢查結果來盡可能推斷腫瘤來源，再做出相應的檢查，確定原發(fā)腫瘤部位。對單發(fā)腫瘤術后仍不能確定腫瘤來源的，應密切觀察隨時可能出現(xiàn)的一些癥狀以指導診斷。在神經(jīng)影像學檢查手段日益發(fā)達的今天，除應全面掌握病史及仔細查體外，應努力提高從CT和(或)MRI影像上確診轉移瘤的水平。對于轉移瘤位于皮層下、多發(fā)、伴隨明顯腦水腫的病例，診斷并不困難;應提高對單個、腦水腫不明顯轉移瘤病例的診斷水平。

顱內(nèi)轉移瘤應該做哪些檢查？

血液檢查：一半病人血沉加快，周圍血象白細胞常增多，紅細胞及血紅蛋白減少。

1.頭顱X線片 常用于已發(fā)生顱骨轉移患者，對出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象特別是有松果體移位者更有助于診斷。

2.CT檢查 CT是目前診斷顱內(nèi)轉移瘤的首選檢查手段，不僅在大多數(shù)情況下能發(fā)現(xiàn)腦轉移瘤，還能顯示轉移瘤的形狀、大小、部位、數(shù)目、伴隨腦水腫及繼發(fā)腦積水和中線結構移位程度。CT顯示轉移瘤大多位于皮層或皮層下，圓形或類圓形，呈現(xiàn)低密度、等密度、高密度或混雜密度。也可是囊性腫塊，囊腔內(nèi)可有結節(jié)，伴有出血時可顯示出高密度區(qū)或液平面。若腫瘤生長快，可顯現(xiàn)出腫瘤中心部分的壞死及囊性變。周圍伴有明顯的低密度指狀水腫，鄰近側裂池或腦池受壓變小或消失，同側側腦室受壓變形、移位，移位明顯者可造成腦干周圍池部分或全部消失，此時患者病情常常很嚴重。強化后可顯示腫瘤呈環(huán)狀均勻或團塊狀強化，強化明顯者常提示腫瘤血供豐富，出血明顯者可掩蓋原有征象，易與腦出血混淆。環(huán)狀強化者可與腦膿腫混淆。位于顱后窩者常引起較明顯的梗阻性腦積水，四腦室受壓移位明顯，顱后窩特別是接近顱底病變由于偽影的影響常不易顯示，只能根據(jù)間接征象推斷。丘腦及腦干的轉移瘤常無明顯的腦水腫。水腫的程度與腫瘤惡性程度無明顯關系。CT骨窗位可清楚顯示顱骨受累情況。硬腦膜外轉移者，可見沿顱板下呈梭形或新月形高密度、等密度病變。彌漫型轉移者可見基底池、橋小腦角池等部位高密度影。

另外，不同病理類型的轉移瘤有其特有的CT表現(xiàn)。如肺腺癌和小細胞未分化癌轉移通常為高密度結節(jié)或環(huán)狀病變，有均一強化，水腫明顯。鱗癌通常為類圓形低密度腫塊，并有薄的環(huán)狀強化，半數(shù)為單發(fā)。

3.MRI檢查 MRI檢查不僅能進一步提供轉移瘤的影像學固有特點，還能發(fā)現(xiàn)多個病變而易于診斷。因為MRI比CT能發(fā)現(xiàn)更小的腫瘤，且多發(fā)性病灶為轉移瘤的特點。對于顱后窩及近顱底的病變由于去除了骨質的偽影而易于檢出。典型的轉移瘤表現(xiàn)為長T1、長T2信號，周邊有更長信號的水腫帶，由于T2加權像上水腫常呈明顯長T2信號，因此比T1加權像更易于發(fā)現(xiàn)病變，特別是易于發(fā)現(xiàn)較小的病變。有些具特征性的轉移瘤的T2加權像上可表現(xiàn)為等信號或略低信號。MRI可清楚顯示轉移瘤鄰近的腦回及重要結構受累情況，有助于指導手術入路，瘤內(nèi)有出血者可顯示出不同時期出血的特有MRI表現(xiàn)。由于血-腦脊液屏障的破壞，轉移瘤可表現(xiàn)為明顯強化。對彌漫型引起腦膜轉移者可清楚地看出腦膜的增厚而易于檢出。

4.腰椎穿刺絕大多數(shù)顱內(nèi)轉移瘤不應采取此種檢查方式，常用于確定急性白血病、非霍奇金氏淋巴瘤等是否發(fā)生了顱內(nèi)轉移，腦脊液查見瘤細胞后可用于指導臨床治療。

顱內(nèi)轉移瘤容易與哪些疾病混淆？

1.腦原發(fā)性腫瘤 根據(jù)病史，特別是晚期全身癌腫患者出現(xiàn)顱內(nèi)占位時，一般不難鑒別，必要時可作CT等檢查。良性腦原發(fā)性腫瘤有其自身特點，易于鑒別。惡性腦膠質細胞瘤，有時難與本病鑒別，需借助活檢。表淺的腦膜轉移瘤須與小的腦膜瘤鑒別，后者往往沒有明顯癥狀和瘤周腦水腫。有顱骨破壞者，尚需與腦膜瘤或顱外病變引起的顱骨改變相鑒別。但是某些腦原發(fā)性腫瘤少見情況下可伴有腦轉移瘤，此時明確鑒別是不可能的。文獻報道的原發(fā)性腦瘤多為良性，如腦膜瘤、聽神經(jīng)瘤、垂體瘤等，偶為星形細胞瘤。腦轉移瘤多見于乳腺癌和肺癌，這與腦轉移瘤的一般規(guī)律符合，乳腺癌和肺癌為女性和男性常見的腫瘤，均傾向中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉移。這種瘤的轉移機制沒有明確的解釋，可能因為良性腦瘤好發(fā)年齡與腦轉移瘤相近，良性腦瘤存活期較長和有較豐富血供及嬌嫩的腫瘤間質，這些為轉移瘤提供了有利條件。

2.腦膿腫 根據(jù)病史和必要的輔助檢查不難與腦轉移瘤鑒別，但少見情況下癌癥患者可因下列因素發(fā)生腦膿腫，在診斷時要注意：

(1)癌癥患者全身抵抗力和因長期使用激素導致免疫功能下降，易發(fā)生細菌或真菌感染。

(2)顱內(nèi)或顱底轉移瘤因放療或手術治療造成顱內(nèi)外交通，便于細菌入侵。

(3)原發(fā)或繼發(fā)肺癌者常有支氣管阻塞，引起肺膿瘍，從而導致腦膿腫。

3.腦梗死或腦出血 尸檢發(fā)現(xiàn)15%全身癌腫患者伴有腦血管病，出血性和缺血性各半，其中半數(shù)生前可有癥狀，4%～5%為腦內(nèi)血腫，1%～2%為硬膜下血腫。出血原因多為凝血機制障礙或血小板減少。單純從臨床和CT表現(xiàn)來區(qū)別轉移瘤和腦卒中，有時很困難，特別是轉移瘤內(nèi)出血，如黑色素瘤、絨毛膜上皮癌、支氣管肺癌和腎上腺腫瘤出血者。由于出血常來自小血管，血腫沿神經(jīng)纖維擴展，使后者發(fā)生移位而非破壞，如及時清除血腫，神經(jīng)功能可望恢復。所以手術不僅可以挽救病人的生命，而且能明確診斷和獲得良好的生存質量，因此，對臨床診斷不明者，應及時開顱。

4.腦豬囊尾蚴病 須與多發(fā)性腦轉移瘤鑒別。腦囊蟲病患者多有疫水接觸史，典型CT和MRI表現(xiàn)腦實質內(nèi)多發(fā)性散在圓形或橢圓形、局灶性囊腫，大小不等，囊內(nèi)有小結節(jié)。小結節(jié)的密度或信號可增強，如不增強則為鈣化灶。病灶周圍有輕度或無腦水腫。由于血清學檢查不可靠，對可疑病人可予試驗性囊蟲藥物治療，并以CT和MRI隨訪，可提高檢出率。

對于起病較緩慢者應與原發(fā)性腦瘤鑒別，可借助于以上已述及的顱內(nèi)轉移瘤的特點、原發(fā)癌灶的發(fā)現(xiàn)、CT或MRI發(fā)現(xiàn)有多發(fā)性病灶存在，則顱內(nèi)轉移瘤的診斷可以確定。對于起病較快者應與腦膿腫作鑒別，通常腦膿腫患者多有明顯的感染史，CT、MRI的表現(xiàn)亦各有不同，可借以區(qū)別。腦膜上的廣泛轉移應與腦膜炎相鑒別，前者無感染征象，卻常有明顯的精神癥狀;腦脊液蛋白含量增高，但通常細胞并不明顯增高，中性粒細胞亦很少見到。

顱內(nèi)轉移瘤可以并發(fā)哪些疾??？

如進行手術治療，可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥：

1.顱內(nèi)出血或血腫 與術中止血不仔細有關，隨著手術顯微鏡的應用及手術技巧的提高，此并發(fā)癥已較少發(fā)生。創(chuàng)面仔細止血，關顱前反復沖洗，即可減少或避免術后顱內(nèi)出血。

2.腦水腫及術后高顱壓 可用脫水藥物降低顱內(nèi)壓，糖皮質激素減輕腦水腫。對于病變范圍廣泛或惡性程度高的腫瘤可盡可能多切除腫瘤及非功能區(qū)腦組織行內(nèi)減壓，同時去骨瓣外減壓。

3.神經(jīng)功能缺失 與術中損傷重要功能區(qū)及重要結構有關，術中盡可能避免損傷，出現(xiàn)后對癥處理。由于腫瘤對腦的損害較重，并且常為多發(fā)，局部癥狀多顯著，且累及范圍較廣。依腫瘤所在部位產(chǎn)生相應的體征。40%以上病人有偏癱、約15%有偏側感覺障礙，約10%有失語，5%左右有偏盲。位于小腦者則有眼球震顫、共濟失調等，亦可有后組顱神經(jīng)癥狀。

顱內(nèi)轉移瘤應該如何預防？

注意飲食衛(wèi)生，避免苯并芘、亞硝胺等致癌物質進入體內(nèi)。講究個人衛(wèi)生，鍛煉身體，增強抵抗力，防止病毒感染。避免腦部外傷，發(fā)生腦外傷時應及時治愈。已患顱內(nèi)腫瘤的人不宜再生育。日常生活中，應多食用些黃綠色蔬菜和水果，如胡蘿卜、南瓜、西紅柿、萵苣、油白菜、菠菜、大棗、香蕉、蘋果、芒果等。

顱內(nèi)轉移瘤治療前的注意事項

(一)治療

1.治療原則

(1)采用綜合治療，重視一般治療：綜合治療優(yōu)于單一治療，有助于提高療效，延長生命。重視一般治療，為手術和放療等為主的綜合治療提供條件。

(2)根據(jù)病程和病情確定是先治療腦轉移瘤還是原發(fā)腫瘤。

(3)根據(jù)腦轉移瘤患者的具體情況選擇治療方案。

(4)定期隨訪原發(fā)癌腫的器官及其他器官，觀察原發(fā)癌腫和轉移灶的治療情況，并監(jiān)測新轉移灶。若出現(xiàn)新腦轉移灶，應根據(jù)具體情況進一步選擇合適的治療方案。

2.常用治療措施 包括類固醇激素、外科手術、放療、立體定向放射外科、腫瘤內(nèi)治療和化療等，隨著神經(jīng)外科、放射診斷技術和治療的進展，顱內(nèi)轉移瘤的療效和預后均有改善，手術后1年生存率得到了提高，如果術后加以放療和(或)化療，1年生存率更高。應根據(jù)每個病人的具體情況選擇理想的治療措施。目前，手術結合術后放療的觀點已被眾多人接受，聯(lián)合治療已展示了可喜的治療前景，但應看到這些治療只不過是一種姑息療法，僅8%～10%找不到原發(fā)腫瘤者可獲得根治。

開顱轉移瘤切除術：近年來積極有效的切除顱內(nèi)轉移瘤是所有臨床工作者的共識，如何選擇適應證關系到病人的預后。①病人全身情況良好，無其他重要器官禁忌證，能耐受全身麻醉者。②病變?yōu)閱我?，位于可切除部位，且估計患者術后不會引起明顯的并發(fā)癥如偏癱、失語或昏迷等。③原發(fā)病灶已切除而無復發(fā)，或原發(fā)灶雖未切除，但可切除，且顱內(nèi)壓增高癥狀明顯需先行開顱手術切除減輕顱內(nèi)壓增高癥狀者。④因腫瘤卒中或囊性變導致肢體癱瘓，甚至昏迷者，開顱手術盡可能挽救患者生命。⑤單個孤立性病變，不能明確診斷者應手術切除，確定是否為轉移瘤。積極的開顱手術切除顱內(nèi)轉移瘤可延長患者生命，應創(chuàng)造條件，最大限度地予以治療。

由于患者一般情況差，不能耐受手術或是多個病灶，不能應用一個切口手術切除者，可施行姑息性手術治療?？尚虚_顱減壓術或囊腔穿刺抽吸術，前者是最大限度緩解顱內(nèi)壓增高，但效果不很理想;后者適用于囊性轉移瘤患者，可采用快速細孔鉆顱方法穿刺囊腔放出囊液，手術簡便易行，也可為X-刀或γ-刀治療創(chuàng)造條件。

轉移瘤患者往往病程較短且伴有明顯的腦水腫，使顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)較早且明顯，因此，應用藥物治療緩解顱內(nèi)壓增高癥狀顯得異常重要，臨床上常用20%甘露醇和激素治療，根據(jù)癥狀的輕重，可做出不同的選擇。

近年來由于X-刀和γ-刀的應用和發(fā)展，使得顱內(nèi)轉移瘤的治療手段又進一步拓寬了。其適應證主要是：①患者全身情況差，不能耐受開顱手術。②轉移瘤位于重要功能區(qū)，手術會造成嚴重并發(fā)癥，影響生存質量。③多個轉移瘤無法一次手術切除者，或開顱術后又出現(xiàn)其他部位轉移瘤，或患者不愿行手術治療者，或開顱將主要轉移瘤切除，對不易同時切除腫瘤進行輔助性治療。由于X-刀和γ-刀本身的局限性，最好能選擇直徑在3～4cm以下的實質性腫瘤，囊性病變者可先穿刺抽吸囊液后再行治療。

放射治療是對術后患者的一個很重要的補充，對于不能手術的患者也可予以進行。因為顱內(nèi)轉移瘤以血行轉移最為常見，瘤栓可廣泛存在于腦血管或腦內(nèi)，放射可進一步殺滅這些瘤栓。常用60Co或8MVX線治療。放療期間可應用脫水藥物及激素治療減輕放療反應，一般認為單次放療劑量必須高于40Gy才有效。

由于血-腦脊液屏障的作用，化療不是一種有效的手段。而放化療可優(yōu)于任何單一的治療措施，放療可影響血-腦脊液屏障，為化療藥物進入顱內(nèi)打開通道，提高了腫瘤區(qū)域的藥物濃度，從而改善療效及預后;另一方面，化療可殺滅顱外原發(fā)病器官的亞臨床病灶，控制可見腫瘤灶的發(fā)展，與放療協(xié)同作用，改善預后?；熕幬飸鶕?jù)不同的病理類型予以選擇，如腺癌可選用洛莫司汀(CCNU)加CMF、環(huán)磷酰胺(CTX)、甲氨蝶呤(MTX)或氟尿嘧啶(5-FU)方案，鱗癌可選用洛莫司汀(CCNU)加POD(PYM、VCR、DOP)方案。

(二)預后

腦轉移瘤預后較差。有資料顯示不治者平均生存期為4周，病人多死于顱內(nèi)高壓引起的腦疝和腦干受壓。影響腦轉移瘤病人生存的因素較多，主要有：①全身狀況;②有否顱外其他部位轉移;③腦轉移的潛伏期，潛伏期長者多有一定的抗病能力，預后較好;④病灶全切較部分切除或活檢者好;⑤聯(lián)合治療較單純一種治療好;⑥原發(fā)腫瘤的治療情況;⑦腫瘤的病理性質，非肺癌(乳腺癌、甲狀腺癌、卵巢癌、腎癌、黑色素瘤)腦轉移的生存期較肺癌腦轉移者長，肺癌中又以未分化癌和腺癌較鱗癌差。