臨床上使用的阿片類化學(xué)物質(zhì)有20余種，但在中國因非治療目的使用，從而導(dǎo)致大量問題出現(xiàn)的藥物主要是阿片和海洛因。與阿片類依賴相關(guān)的疾病有9種，它們是：①阿片類中毒;②阿片類戒斷綜合征;③阿片類中毒性譫妄;④阿片類所致的精神障礙，妄想狀態(tài);⑤阿片類所致的精神障礙，幻覺狀態(tài);⑥阿片類所致的情緒障礙;⑦阿片類所致的性功能障礙;⑧阿片類所致的睡眠障礙;⑨與阿片類使用相關(guān)而不能歸類于以上所述的疾病(Jerome H. Jaffe，1995)。

其他類精神活性物質(zhì)依賴是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

近年來，阿片類物質(zhì)的藥理作用研究越來越深入，特別是分子水平、受體水平和基因方面的研究。許多生物學(xué)方面的研究表明，在阿片類使用到成癮的各個(gè)階段，μ、κ、δ受體、大腦內(nèi)的多巴胺能系統(tǒng)、cAMP、5-羥色胺能系統(tǒng)、去甲腎上腺素能系統(tǒng)、膽堿能系統(tǒng)都不同程度的發(fā)生了改變。每一項(xiàng)局部研究的成果都似乎讓我們看到了解決問題的曙光，可是當(dāng)你從人腦整體和從人與社會(huì)這個(gè)系統(tǒng)來考慮問題時(shí)，你會(huì)發(fā)現(xiàn)仍然是一片茫然。如：被側(cè)腹蓋區(qū)和伏隔核多巴胺能神經(jīng)元及其神經(jīng)遞質(zhì)的變化是怎樣形成的?它們與其他神經(jīng)元和神經(jīng)遞質(zhì)之間的聯(lián)系是什么?心理社會(huì)因素與神經(jīng)生理改變關(guān)系究竟如何?環(huán)境和遺傳起到怎樣的作用?

近年來的觀點(diǎn)認(rèn)為，阿片類依賴是多種因素(生物、心理、社會(huì)、文化)交互作用的結(jié)果。它是一種生物-心理-社會(huì)疾病。各種因素在阿片類物質(zhì)使用的初始階段、持續(xù)使用階段和戒毒后的復(fù)吸階段都起著重要作用。藥理學(xué)的、社會(huì)的、環(huán)境的、人格的、心理病理的、遺傳的和家庭的因素都各自在阿片類物質(zhì)依賴的過程中起著不可替代的作用(Jerome H.Jaffe，1995)。

(二)發(fā)病機(jī)制

阿片類藥物包括阿片、嗎啡(阿片中的生物堿)、海洛因(嗎啡的衍生物)以及具有嗎啡樣作用的化合物如哌替啶、美沙酮等。上述藥物濫用后均易產(chǎn)生依賴性，即形成一種強(qiáng)制性地追求重復(fù)用藥的趨向，不能解脫。臨床上稱阿片類成癮。成癮機(jī)制：

1.阿片受體功能障礙 吸毒者由于外源性阿片類物質(zhì)作為病源進(jìn)入體內(nèi)，作用于阿片受體，由于大量毒品的連續(xù)攝入使受體產(chǎn)生一系列的后效應(yīng)，導(dǎo)致受正常受體功能調(diào)節(jié)所影響的許多機(jī)體內(nèi)部組織系統(tǒng)，如去甲腎上腺素系統(tǒng)、多巴胺系統(tǒng)、5-羥色胺系統(tǒng)、乙酰膽堿系統(tǒng)、鈣離子通道系統(tǒng)，以及細(xì)胞內(nèi)傳遞系統(tǒng)功能失衡。如一旦中斷吸毒，停止外源性阿片物質(zhì)供應(yīng)，上述各功能體系則無法短時(shí)從自身體內(nèi)動(dòng)員出內(nèi)源性阿片肽系統(tǒng)來進(jìn)行調(diào)整，以達(dá)到穩(wěn)態(tài)平衡。這就產(chǎn)生了以中樞與外周去甲腎上腺素和膽堿能系統(tǒng)功能紊亂為主的戒斷綜合征。

據(jù)研究，阿片類藥物及海洛因毒品等，主要是通過腦內(nèi)的阿片受體所起作用的。藥物或毒品長期作用后，阿片受體系統(tǒng)、阿片受體介導(dǎo)的神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的信號(hào)傳導(dǎo)及其反饋調(diào)控、阿片受體與其他受體及離子通道間的相互作用、神經(jīng)細(xì)胞或神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的基因表達(dá)譜等，都會(huì)發(fā)生顯著的變化，構(gòu)成了阿片類藥物及毒品依賴的分子和細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)。

2.從行為醫(yī)學(xué)角度分析 阿片類成癮是一種習(xí)得的依賴行為。連續(xù)吸毒時(shí)的欣快體驗(yàn)作為一種強(qiáng)烈的正性強(qiáng)化因素，斷毒時(shí)痛苦的戒斷癥狀從另一側(cè)面作為另一強(qiáng)烈的負(fù)性強(qiáng)化因素，如經(jīng)反復(fù)強(qiáng)化時(shí)日既久，遂使個(gè)體形成一種固定的難以矯正的行為模式，即反復(fù)復(fù)發(fā)的依賴行為。

其他類精神活性物質(zhì)依賴有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

阿片類物質(zhì)很易成癮，例如嗎啡30mg肌注，連用2周，便可成癮。停用阿片必然出現(xiàn)戒斷癥狀，再次應(yīng)用則癥狀消失。

1.阿片類物質(zhì)成癮綜合征特征

(1)阿片成癮者的主要表現(xiàn)為行為不計(jì)后果，常常不擇手段搞錢覓藥(如偷竊、詐騙、賣淫等)。

(2)日常生活節(jié)奏明顯改變(晝夜顛倒)，飲食減少，身體虛弱，性欲減退;經(jīng)常后悔和有戒毒愿望，但卻因藥癮不能自拔。

(3)耐受性：許多阿片類藥物的耐受性可以在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)體系，乃至離體單一神經(jīng)裝置中重復(fù)用藥后表達(dá)出來。動(dòng)物一旦出現(xiàn)了耐受，則需加大使用劑量方能獲原已產(chǎn)生的藥效，原已使用的通常劑量會(huì)減少預(yù)期的藥物效果?；颊邔?duì)阿片的耐受性不斷增高，嗎啡常用量10mg肌注，成癮者每次用量可達(dá)500mg以上。對(duì)濫用阿片類毒品者來講，耐受性增加促進(jìn)了依賴行為的定型化并強(qiáng)化覓藥舉動(dòng)。

(4)服用阿片類物質(zhì)可出現(xiàn)一種后遺狀態(tài)，表現(xiàn)為交替處于用藥后興奮愉悅(縮醉)和停藥間歇的抑郁精神萎靡狀態(tài)。

2.戒斷綜合征 成癮者往往在長期濫用阿片毒品中，產(chǎn)生藥理上的耐受性，若減少或中斷了用藥時(shí)，會(huì)出現(xiàn)包括主觀癥狀與客觀體征兩個(gè)側(cè)面的戒斷綜合征。從總體來講，戒斷綜合征包括下面幾個(gè)方面。

(1)精神癥狀主要為明顯內(nèi)感性不適，各種表現(xiàn)形式的精神運(yùn)動(dòng)性激動(dòng)，難以入睡或易驚醒，情緒惡劣、焦慮、煩躁、不安、驚恐，激越或自殘等。強(qiáng)烈渴求藥物和覓藥行為，嚴(yán)重者有精神運(yùn)動(dòng)性興奮或抑制。

(2)軀體癥狀為打呵欠、流鼻涕眼淚、打噴嚏、多汗、豎毛(類似落水的火雞)，瞳孔擴(kuò)大、寒戰(zhàn)，脈搏增快、血壓增高、雙手微顫。男性易出現(xiàn)自發(fā)泄精，女性出現(xiàn)性興奮。廣泛性疼痛(肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、腹痛)、厭食、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)抽搐。

(3)戒斷癥狀多出現(xiàn)在短效作用的阿片類毒品。如海洛因戒斷癥狀常在停藥后12～24h出現(xiàn)，一般在72h后逐漸消退。而長效作用阿片類毒品如美沙酮?jiǎng)t在停藥后48～72h出現(xiàn)戒斷綜合征，持續(xù)1～2周。任何阿片類藥物成癮者的戒斷現(xiàn)象，往往是能在短時(shí)期內(nèi)消除了主要的戒斷癥狀與體征。

(4)各種阿片類物質(zhì)具有交叉成癮性。

(5)阿片類物質(zhì)常具有慢性戒斷綜合征，表現(xiàn)為急性戒斷綜合征之后，長時(shí)間感到全身疼痛、胃腸道不適、明顯內(nèi)感性不適、乏力、情感脆弱、焦慮、抑郁、易激惹、難以忍受挫折與打擊、食欲缺乏、頑固性失眠。這常是重新用藥的原因。

3.急性中毒 阿片類過量中毒常表現(xiàn)為三聯(lián)癥，即針尖樣瞳孔、呼吸抑制(可慢至每分鐘4次)和昏迷。病人面色發(fā)紺、皮膚冷黏、體溫和血壓偏低、肌張力下降、下頜松弛、舌后墜可堵塞氣道、肺水腫、少尿或無尿，嚴(yán)重低氧可使瞳孔散大，無對(duì)光反應(yīng)，直至死亡。常見于靜注海洛因過量中毒。

對(duì)阿片類化學(xué)物質(zhì)依賴的診斷只要詳細(xì)了解病史，掌握臨床表現(xiàn)及體檢，一般不難診斷，但應(yīng)掌握以下標(biāo)準(zhǔn)。首先要有毒品人體內(nèi)的確鑿證據(jù)，其用量和使用時(shí)間足以引起精神障礙;同時(shí)，臨床出現(xiàn)軀體或心理癥狀，如中毒、依賴綜合征、戒斷綜合征、精神病性癥狀、情感障礙、性功能障礙以及人格改變。

1.阿片類化學(xué)物質(zhì)濫用的診斷

(1)有病理性的用藥模式，幾乎每天用藥，可能發(fā)生過藥物過量現(xiàn)象。

(2)因?yàn)E用藥物影響了正常的工作和學(xué)習(xí)，以及社會(huì)交往。

(3)持續(xù)時(shí)間超過1個(gè)月。

2.阿片類化學(xué)物質(zhì)依賴的診斷

(1)符合鴉片類藥物濫用的標(biāo)準(zhǔn)。

(2)對(duì)藥物已產(chǎn)生一定的耐受性，需不斷增加藥量來維持。

(3)減藥或停藥后產(chǎn)生一系列生理及心理功能紊亂，出現(xiàn)戒斷癥狀。

3.阿片類化學(xué)物質(zhì)戒斷綜合征

(1)長期大量使用鴉片類物質(zhì)。

(2)停用或減量時(shí)出現(xiàn)下列癥狀中至少4項(xiàng)：流淚、流涕、瞳孔擴(kuò)大、豎毛、出汗、腹瀉、打呵欠、輕度血壓升高、心率增快、發(fā)熱、失眠。

(3)以上癥狀非其他軀體或精神疾病所致。

其他類精神活性物質(zhì)依賴應(yīng)該做哪些檢查？

實(shí)驗(yàn)室檢查符合并發(fā)癥的陽性改變。

符合阿片類化學(xué)物質(zhì)依賴輔助檢查：包括血及體液、排泄物的阿片類化學(xué)物質(zhì)陽性檢出。

其他類精神活性物質(zhì)依賴容易與哪些疾病混淆？

診斷時(shí)應(yīng)特別注意避免誤診為更嚴(yán)重的精神障礙，如精神分裂癥。

其他類精神活性物質(zhì)依賴可以并發(fā)哪些疾病？

一方面因日常生活不規(guī)律導(dǎo)致營養(yǎng)不良、免疫力低下;另一方面靜注吸毒時(shí)，因不能嚴(yán)格消毒而并發(fā)感染肝炎、梅毒、痢疾、破傷風(fēng)、皮膚膿腫、蜂窩織炎、血栓性靜脈炎、敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、艾滋病等。另外還會(huì)出現(xiàn)肺栓塞和便秘。

其他類精神活性物質(zhì)依賴應(yīng)該如何預(yù)防？

1.阿片類化學(xué)物質(zhì)依賴的三級(jí)預(yù)防方案 一級(jí)預(yù)防即針對(duì)普通人群的預(yù)防。利用各種媒體，如：廣播電視、報(bào)紙雜志、標(biāo)語口號(hào)、招貼畫和各種宣傳日大張旗鼓地宣傳毒品對(duì)人類的危害，以此提高廣大民眾對(duì)毒品的警覺性。這是一種重要的預(yù)防策略，但不足的是它自身有一定的局限性。比如，這樣的預(yù)防方法所采用的形式比較單一，不能滿足各種不同人群的需求。因此，它很難將有效的信息傳播到易感人群中去。二級(jí)預(yù)防和三級(jí)預(yù)防就是對(duì)這種預(yù)防策略不足的補(bǔ)充。

二級(jí)預(yù)防指針對(duì)易感人群的預(yù)防活動(dòng)。這種預(yù)防活動(dòng)必須深入到易感人群中去，根據(jù)不同人群的實(shí)際需求制訂相應(yīng)的預(yù)防活動(dòng)。這種預(yù)防活動(dòng)重在健康生活方式的促進(jìn)，它讓預(yù)防對(duì)象卷入到參與性的預(yù)防活動(dòng)當(dāng)中來。通過知識(shí)的提高、態(tài)度的轉(zhuǎn)變和社會(huì)技能的訓(xùn)練，改變參與者的行為，從而達(dá)到預(yù)防的目的。二級(jí)預(yù)防應(yīng)是一種以人為中心和以人群的需求為重點(diǎn)的預(yù)防活動(dòng)，這樣的預(yù)防活動(dòng)才能為靶人群所接受，才能發(fā)展，才具有可持續(xù)性。

三級(jí)預(yù)防在減少毒品需求方面是指為吸毒者提供脫毒、康復(fù)、重返社會(huì)、善后照顧等一系列的服務(wù)，以期減少吸毒的人數(shù)，減少對(duì)毒品的需求。一、二、三級(jí)預(yù)防共同構(gòu)成疾病預(yù)防控制網(wǎng)，互為補(bǔ)充，缺一不可。

臨床實(shí)踐表明，對(duì)阿片類依賴者的治療不能僅局限于脫毒治療(detoxification)，要有預(yù)防復(fù)吸觀念。對(duì)阿片類依賴者的心理康復(fù)、善后照顧、重返社會(huì)、生活和社會(huì)技能訓(xùn)練、職業(yè)培訓(xùn)應(yīng)由受過專業(yè)訓(xùn)練的工作人員來做?？祻?fù)治療包括行為矯正、情緒控制、思維方式訓(xùn)練和人生觀教育等。國外采用戒毒康復(fù)者自己運(yùn)作和自己管理的康復(fù)項(xiàng)目，稱為治療社區(qū)(therapeutic community)。

治療社區(qū)相信人是可以改變的，集體能夠促進(jìn)這種變化。等級(jí)制度是治療社區(qū)的構(gòu)架，小組活動(dòng)是治療社區(qū)的靈魂。升降級(jí)制度、責(zé)任與權(quán)利能促進(jìn)個(gè)人的成長。治療社區(qū)著重居住者行為的改變。它更強(qiáng)調(diào)的是負(fù)責(zé)任的愛和負(fù)責(zé)任的關(guān)心。治療社區(qū)采用居住治療的形式，時(shí)間是6～18個(gè)月。近年來的研究報(bào)道表明，只要完成了治療社區(qū)中的康復(fù)程序后，戒毒成功率可上升至60%～70%(Page RC，1983)，國內(nèi)的初步經(jīng)驗(yàn)是成功的。

匿名戒毒者協(xié)會(huì)(narcotic anonymous，NA)是一種戒毒者的自助互助組織。參加匿名戒毒者協(xié)會(huì)的戒毒者遵循十二傳統(tǒng)和十二步驟，通過相互幫助、相互支持和相互監(jiān)督來達(dá)到遠(yuǎn)離毒品的目的。

2.減少阿片類化學(xué)物質(zhì)依賴的傷害 阿片類化學(xué)物質(zhì)依賴的最密切相關(guān)的傷害是艾滋病。艾滋病的流行學(xué)資料表明，艾滋病病毒感染者約70%是靜脈吸毒者。更多無辜的婦女和兒童受到了感染。中國云南省艾滋病監(jiān)測中心的數(shù)據(jù)顯示，云南省監(jiān)測到的HIV感染者中，大約70%是靜脈吸毒者。從局部地區(qū)靜脈吸毒者的血清流行率觀察到，在不到3年的時(shí)間內(nèi)，該地區(qū)靜脈吸毒者的血清流行率已從10%急劇上升到72%(程何荷，1996;潘頌峰，1997)。因此，早期對(duì)預(yù)防工作的投入是為了減少將來更多的投入。下面介紹一些國內(nèi)外在藥物濫用人群中所做的降低毒品危害的項(xiàng)目，這些有效的工作能減少投入，增大產(chǎn)出，從而最大限度地保護(hù)公眾的健康和個(gè)人正當(dāng)?shù)臋?quán)利。

(1)美沙酮維持治療項(xiàng)目——到1996年為止，全球121個(gè)國家發(fā)現(xiàn)有靜脈吸毒現(xiàn)象，80個(gè)國家已經(jīng)報(bào)道了靜脈注射毒品者之中的艾滋病流行。當(dāng)前發(fā)展中國家靜脈吸毒的擴(kuò)散已經(jīng)與發(fā)達(dá)國家的靜脈吸毒模式相吻合。吸毒者戒毒后復(fù)吸率高，也是當(dāng)今世界的一大難題。部分國家的成功經(jīng)驗(yàn)表明，美沙酮維持治療能取得較好的減少危害和預(yù)防艾滋病傳播的效果(Joyce H，1992;錢明年，1998)。

美沙酮維持治療項(xiàng)目的目標(biāo)是：

①為吸毒者提供一種方便、合法、醫(yī)學(xué)上安全和有效的藥物以替代長期非法服用麻醉藥品。

②保持吸毒者的職業(yè)功能和社會(huì)功能。

③降低因?yàn)槭褂寐樽硭幤范鴮?dǎo)致的犯罪率、商業(yè)性性活動(dòng)和反社會(huì)行為。

④與吸毒者保持聯(lián)系，及時(shí)提供預(yù)防疾病的知識(shí)、社會(huì)支持及心理輔導(dǎo)，鼓勵(lì)他(她)們逐漸戒除毒品。

⑤減少吸毒者靜脈注射和共用注射器的機(jī)會(huì)，預(yù)防經(jīng)血液傳播的各種疾病，如乙肝、丙肝和艾滋病等。

(2)針具交換項(xiàng)目——行為科學(xué)的研究結(jié)果表明，知識(shí)的提高和態(tài)度的轉(zhuǎn)變是較為容易做到的?？墒且淖円粋€(gè)人固有的行為模式非常困難。因此，“替代行為”比完全禁絕一種行為更為容易做到。你要讓靜脈吸毒者學(xué)會(huì)消毒注射器、不共用注射器和使用避孕套是不難的，他(她)們也能知道這些方法能保護(hù)自己。但如果后續(xù)服務(wù)中不能為他(她)們提供消毒水、干凈注射器和避孕套，吸毒者則很難保證會(huì)做到消毒注射器、不共用注射器和性活動(dòng)時(shí)使用避孕套(Joyce H，1992)。針具交換項(xiàng)目的目標(biāo)是：

①為吸毒者提供經(jīng)過消毒的注射器，回收被污染的注射器，避免這些注射器對(duì)健康人群造成威脅。對(duì)吸毒者進(jìn)行安全注射教育、教會(huì)他/她們怎樣消毒注射器和為他(她)們提供注射器消毒水。

②與吸毒者保持聯(lián)系，及時(shí)向他/她們提供預(yù)防疾病的知識(shí)、社會(huì)支持、心理輔導(dǎo)和醫(yī)療服務(wù)。

③減少吸毒者共用注射器的機(jī)會(huì)，預(yù)防經(jīng)血液傳播的各種疾病，如乙肝、丙肝和艾滋病等。

(3)消毒注射器、正確使用避孕套教育項(xiàng)目——靜脈吸毒者中存在有大量的高危險(xiǎn)行為，他(她)們可通過這些高危險(xiǎn)行為直接地和(或)間接地將艾滋病病毒傳播到普通人群中去。因此，在藥物濫用人群中講授消毒注射器的方法和正確使用避孕套的方法可能有助于減緩艾滋病病毒在這個(gè)人群的流行速度。

自我保護(hù)技能訓(xùn)練的目標(biāo)是：

①為吸毒者提供自我保護(hù)的知識(shí)和技能，減少他(她)們之中的高危險(xiǎn)行為。

②與吸毒者保持聯(lián)系，及時(shí)提供預(yù)防疾病的知識(shí)、社會(huì)支持、心理輔導(dǎo)和醫(yī)療服務(wù)。

③減少吸毒者共用注射器的機(jī)會(huì)，預(yù)防經(jīng)血液傳播的各種疾病，如乙肝、丙肝和艾滋病等。減少吸毒者的性伴侶數(shù)和減少無保護(hù)的性行為，預(yù)防性傳播疾病和艾滋病。這個(gè)項(xiàng)目的工作人員應(yīng)當(dāng)走到靜脈吸毒者中，為他(她)們提供咨詢和技能培訓(xùn)。他們建議靜脈吸毒者為了減少或控制危險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)遵循：A.戒毒：停止吸毒;B.靜脈吸毒者若不能戒毒：停止注射;C.若不能停止注射：停止共用或重復(fù)使用注射器、針頭及其他器具;D.若不能停止共用或重復(fù)使用注射器：消毒注射器。E.在性方面:a.禁欲;b.若不能禁欲：性幻想、自慰;c.相互忠貞的性伴侶，一夫一妻制;d.堅(jiān)持正確使用避孕套。

藥物濫用既是一個(gè)公共衛(wèi)生問題，又是一個(gè)社會(huì)問題。因此，多部門、多學(xué)科的合作，知識(shí)互補(bǔ);針對(duì)不同人群的不同需求，采用不同的方法才能取得成效。政府制定政策，作宏觀管理。加大預(yù)防工作的投入。一級(jí)預(yù)防工作要常抓不懈。鼓勵(lì)和支持各級(jí)政府組織、非政府組織深入到不同的社區(qū)和不同的人群中去做預(yù)防項(xiàng)目?？祻?fù)工作是減少毒品需求的重點(diǎn)。因此，改變當(dāng)前重藥物輕康復(fù)的態(tài)度，對(duì)戒毒工作人員進(jìn)行康復(fù)技能培訓(xùn)，加強(qiáng)善后照顧是當(dāng)務(wù)之急。另外，鑒于我國當(dāng)前藥物濫用和艾滋病流行的特點(diǎn)，建議將兩者的預(yù)防工作結(jié)合起來。

3.其他

(1)嚴(yán)格藥政管理。

(2)打擊、取締非法種植和販運(yùn)毒品。

(3)加強(qiáng)心理治療，減少生活事件、家庭及環(huán)境的不良影響而導(dǎo)致的濫用，并重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)高危人群的宣傳及管理。

其他類精神活性物質(zhì)依賴治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

治療阿片類成癮總的原則是采用綜合治療措施，其中包括中止濫用毒品并治療其戒斷癥狀的脫毒治療階段，以期初步擺脫成癮者對(duì)毒品的依賴。然后再進(jìn)行系列的社會(huì)康復(fù)措施，對(duì)依賴行為進(jìn)行矯正，防治復(fù)吸。

1.脫毒治療 脫毒治療是全面治療的第1個(gè)階段，目的是使成病者解脫中斷吸毒所產(chǎn)生的戒斷癥狀，從而能擺脫使用毒品，為矯正依賴行為和康復(fù)打下基礎(chǔ)。脫毒治療可以選擇使用各種藥物進(jìn)行;戒斷癥狀輕者也可不使用戒毒藥，但需進(jìn)行相應(yīng)的對(duì)癥處理。

(1)美沙酮：通常應(yīng)用美沙酮，采用遞減用量原則。美沙酮14天替代遞減全體化給藥方法，可使戒斷癥狀程度減輕且波動(dòng)小。

①作用特點(diǎn)：美沙酮是合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥，屬于μ受體激動(dòng)劑，使用適宜用量可以控制阿片類戒斷癥狀。美沙酮的半衰期平均為15h，口服后能在24～32h中有效地抑制戒斷癥狀。口服美沙酮后吸收完全，生物利用度達(dá)90%，吸收后85%含量與蛋白結(jié)合。給藥后3h達(dá)峰值，血峰值濃度能維持2～6h。美沙酮可與其他中樞抑制劑相協(xié)同而強(qiáng)化鎮(zhèn)靜效能;美沙酮治療中可受阿片受體拮抗劑的催促而誘發(fā)戒斷癥狀。此藥主要在肝中代謝，代謝物自尿和大便中排出。

②美沙酮常見的副作用為多汗、困倦、便秘、惡心、嘔吐等，另外可出現(xiàn)心率減慢和體位性低血壓等與嗎啡類似。一般可隨對(duì)藥物耐受性的增加而減輕，必要時(shí)可對(duì)癥處理。

③治療原則：出于應(yīng)用與毒品有相似作用但本身成癮性小的藥物來替代毒品，以減輕戒斷癥狀，使病人能較好地耐受的目的。美沙酮替代遞減療法，用于各種阿片類成癮的脫毒治療。當(dāng)前國內(nèi)多采取2～3周的脫毒治療方法。

④用量和方法：初始劑量須參考成癮者濫用毒品的純粹度，濫用量、濫用途徑以及戒斷癥狀的輕重程度和身體狀況綜合考慮。一般而論，凡靜脈濫用在1g/d以上的海洛因成癮者，美沙酮初始用量為30～40mg/d，一般不超過40mg;而經(jīng)吸入濫用者或輕中度依賴可10～20mg/d即可，每天藥量可1次或分2次口服。首次劑量應(yīng)用后應(yīng)注意觀察戒斷癥狀控制的程度，瞳孔變化以及對(duì)美沙酮的耐受情況。據(jù)此，可上下調(diào)定用量，以5～10mg/d的美沙酮進(jìn)行調(diào)整。

⑤藥物遞減程序：根據(jù)臨床癥狀，10～15天為1個(gè)療程。一般規(guī)定在2～3周內(nèi)逐漸減少乃至停止用藥。多數(shù)治療者采用先快后慢的藥物遞減幅度，即戒斷癥狀控制地比較穩(wěn)定時(shí)，每天可以以20%的用量減少，或每天遞減2～5mg，減至10mg/d上下時(shí)，則可放慢減藥速度，每1～3天減少1mg的美沙酮。

⑥停藥前應(yīng)注意加強(qiáng)對(duì)稽延性戒斷癥狀用其他藥物來對(duì)癥治療。

(2)可樂定：可樂定(clonidine)是非阿片類藥物，又名可樂寧或苯胺咪唑啉。最初是作為降壓藥使用的。用于阿片類藥物依賴者，可以減輕戒斷癥狀?，F(xiàn)已獲得公認(rèn)為有效的抗阿片類戒斷癥狀的藥物，并時(shí)常被用為研究其他同類藥物效能的工具藥。

1975年Tseung等人研究發(fā)現(xiàn)可樂定可以解除實(shí)驗(yàn)中大鼠的戒斷綜合征。1978年，F(xiàn)ielding等人也充分肯定了此藥具備實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的鎮(zhèn)痛與抗戒斷效能。1978年Gold等報(bào)道稱，使用單一劑量的可樂定即可解除人的阿片戒斷癥狀。至此，可樂定的去毒效能得以確定，隨之在國外已用之于臨床治療。到1980年和1982年間，Gold等人已總結(jié)了可樂定的性能，認(rèn)為可樂定的6大優(yōu)點(diǎn)：作用快;系非阿片類的不成癮藥物;不致欣快;住院去毒的成功率高;可較快地過渡到納曲酮斷癮治療;適用于在職人員的戒毒。

國內(nèi)自1992年起，經(jīng)姜佐寧等人分別驗(yàn)證了可樂定的快速脫毒效能，及其對(duì)不同戒斷癥狀治療的療效并進(jìn)行了報(bào)道，與國外一樣地取得了公認(rèn)。近年來，可樂定已在國內(nèi)投產(chǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床。

①藥理作用特點(diǎn)：可樂定系α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可抑制藍(lán)斑和中樞神經(jīng)系交感能神經(jīng)元活性，從而控制阿片戒斷期的自主神經(jīng)癥狀與情緒變化。由于此藥降低了外周交感神經(jīng)能活性，使周圍血管阻力減低，由此產(chǎn)生心率減慢和血壓降低?？蓸范诜?，80%可吸收并分布到各器官，并通過血腦屏障蓄積于腦組織?？诜螅?0～60min發(fā)生藥效，2～4h血含量可達(dá)峰值，持續(xù)作用8h，半衰期為6～23h，本藥在肝內(nèi)代謝，65%以原藥形式經(jīng)腎排出，20%由膽汁排出。

②不良反應(yīng)和藥物相互作用：

A.常見的不良反應(yīng)為口干、倦怠、頭暈、便秘和體位性低血壓。部分病人治療初期產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用。

B.使用期限較長突然中斷用藥，有人可出現(xiàn)反跳性血壓增高，頭痛，唾液增多或手顫。脫毒治療在兩周之內(nèi)無此反應(yīng)。

C.本品可增強(qiáng)乙醇或其他中樞抑制劑，若同時(shí)并用利尿或其他降壓藥時(shí)可互相加強(qiáng)。

D.本藥不適于老年體弱者對(duì)有腦血管病、冠狀動(dòng)脈供血不足、近期曾發(fā)生心肌梗死或慢性腎功能障礙的應(yīng)禁用或慎用。

③用法與用量：可樂定治療應(yīng)規(guī)定須由醫(yī)師指導(dǎo)進(jìn)行。下面講的用量與用法皆指在住院條件下進(jìn)行的方案。在門診由醫(yī)師指導(dǎo)下的治療用量應(yīng)由醫(yī)師掌握酌減用量。

可樂定脫毒治療的用量，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、體重、健康狀況，吸毒歷史久暫，毒品消耗量以及對(duì)本藥的耐受性而定。

目前，我國已生產(chǎn)出專供戒毒治療的片劑“可樂定(鹽酸苯胺咪唑啉、鹽酸苯氨咪唑啉)”。每片0.1mg，一般用量為20μg/(kg·d)，以1mg/d為宜，最多不超過1.5mg/d，分次服用，10天為1療程。一般來講，住院治療時(shí)最高日量以14～17μg/(kg·d)為宜。均以每天3次分服，以1次/8h最佳。國外報(bào)道，耐受良好者一般可使用至1.2～1.5mg/d，個(gè)別也有日總量2.0mg者。國內(nèi)近年的使用經(jīng)驗(yàn)提示，對(duì)合作的住院治療人員，治療前數(shù)天的日量可用至1.2～1.5mg，這樣對(duì)多數(shù)人員均可收到較好的治療效果。

關(guān)于使用藥量的增加問題，第1天劑量不宜太大，約為最高日量的2/3;第2天增至最高日量;從第5天開始逐日遞減20%：第11或12天停止給藥。

④治療期的觀察與護(hù)理：可樂定治療需在住院條件下，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師執(zhí)行治療，需安排以護(hù)理措施。

A.治療前4天應(yīng)使之盡量臥床休息，避免活動(dòng)。突然改變體位時(shí)，應(yīng)緩慢進(jìn)行;頭昏者應(yīng)有人照料。

B.出現(xiàn)頭昏、眼花、心慌、臉色蒼白或暈倒時(shí)應(yīng)使病人平臥，置頭高足低位。C.如連續(xù)發(fā)生體位性低血壓或血壓持續(xù)偏低，臥位血壓持續(xù)低于90/50mmHg，可適當(dāng)減少藥物用量。減少當(dāng)天日量的1/4，然后注意觀察。

(3)丁丙諾啡：是半合成的蒂巴因衍生物，為阿片受體的激動(dòng)-拮抗劑，是作為鎮(zhèn)痛藥開發(fā)應(yīng)用的。丁丙諾啡的注射制劑已在臨床用于阿片類成癮的替代遞減療法。近來，同一產(chǎn)品的舌下含片劑型亦在臨床試用成功。

①用量及方法：采用肌內(nèi)注射給藥10～15天為1療程，每次0.3mg，以后每隔6～8h注射0.3mg。首次注射后觀察30min，如果癥狀控制不住，可追加0.3mg，但每次用量不能超過0.9mg。第2天劑量可維持首日量，第3天開始可以減量。或根據(jù)海洛因成癮者癥狀的輕、中、重不同，平均每天分別給予丁丙諾啡3.0mg，4.0mg和6.0mg舌下分3～4次含服。使用的最大劑量不超過8mg/d。充分治療時(shí)期為4天，然后遞減，至第7天停藥。

②丁丙諾啡脫癮治療毒副作用小，治療量與致死量相差較大，很少出現(xiàn)中毒和過量，使用方便，病人樂于接受，同時(shí)病人對(duì)于該藥的依賴性低，減藥容易，停藥后一般不發(fā)生癥狀反跳。

常見的不良反應(yīng)有頭暈、頭痛和直立性低血壓。減藥或停藥后可緩解，嚴(yán)重的可給予對(duì)癥處理。該藥可產(chǎn)生呼吸抑制，雖不常見，但對(duì)有呼吸系統(tǒng)疾患者應(yīng)慎用。丁丙諾啡自身的依賴潛力很低，也有像納曲酮一樣，在治療中阻斷海洛因的致欣快作用，從而淡化心理渴求。

2.防復(fù)發(fā)治療 脫毒治療的目的在于使吸毒人員初步擺脫阿片類藥物，解脫軀體依賴性，為全面治療與康復(fù)打下基礎(chǔ)。由此可見，脫毒治療是全面戒毒的開端，而不是終結(jié)?，F(xiàn)代治療中的各種脫毒療法，不論是應(yīng)用阿片受體激動(dòng)劑或其他脫毒藥物治療后的6個(gè)月中，均可能出現(xiàn)高達(dá)80%～90%的驚人復(fù)發(fā)率，重新陷入毒品依賴，不能自拔。

研究發(fā)現(xiàn)，即使經(jīng)過系統(tǒng)正規(guī)的脫毒治療后，個(gè)體的生理功能如體重、睡眠、基礎(chǔ)代謝率、體溫、心率或呼吸等基本參數(shù)在6個(gè)月之內(nèi)并未完全恢復(fù)常態(tài)。腦功能上，脫毒期內(nèi)藍(lán)斑部蛋白磷酸化過程的加速，鈣離子通道關(guān)閉與鉀離子外流，形成神經(jīng)元脫極化發(fā)生放電，致使NE脫抑制，并產(chǎn)生一系列的生理與心理上的癥狀。這些癥狀群在脫毒完結(jié)之后遠(yuǎn)沒有全部恢復(fù)，往往遺有稽延性戒斷綜合征。

前面講過，在阿片類依賴形成中涉及正性與負(fù)性兩種強(qiáng)化過程，正性強(qiáng)化作用指的是濫用毒品產(chǎn)生的心理快感，負(fù)性強(qiáng)化則是中斷濫用毒品時(shí)出現(xiàn)的戒斷癥狀群。實(shí)際上，脫毒治療在一定或很大程度上解決了負(fù)性強(qiáng)化，而很少減少或消退正性強(qiáng)化的原先影響。這樣，心理渴求稽延性戒斷綜合征的折磨再加上外在環(huán)境吸引的影響，最終導(dǎo)致再次重復(fù)吸毒。為此，人們多年來，試圖從醫(yī)療措施上設(shè)計(jì)一種方案，以期減少成癮心理機(jī)制中的正性強(qiáng)化刺激的作用，即設(shè)法使成癮者在濫用毒品時(shí)不再產(chǎn)生快感，從而減少或消除正性強(qiáng)化作用來鞏固脫毒后的效果。近年國內(nèi)外合并應(yīng)用了阿片受體拮抗劑納曲酮，對(duì)腦內(nèi)阿片受體有著很強(qiáng)的親和力，用在已脫毒完畢的個(gè)體身上，若重新濫用阿片類物質(zhì)就可以阻斷它們作用于阿片受體，不產(chǎn)生快感由此使重新濫用的阿片類藥物失去作為正性強(qiáng)化劑的作用，從而使心理渴求與復(fù)吸的可能性隨之減少。

(1)納曲酮的藥理特征：納洛酮(Naltrexone Hydrochloride)為嗎啡受體拮抗劑，屬羥嗎啡酮(oxymorophone)的同類化合物，它不具備阿片受體刺激效能。

①納曲酮：為純阿片類拮抗劑，能夠明顯地減低或全部阻斷靜脈注射阿片類藥物的效能。若長期與嗎啡聯(lián)合使用，納曲酮可阻止嗎啡或其他阿片類藥物產(chǎn)生軀體依賴性。

②納曲酮無耐受性或依賴性。

③使用納曲酮對(duì)已成癮的阿片類濫用者可促發(fā)戒斷綜合征的出現(xiàn)。

④納曲酮50mg可阻斷靜注25mg海洛因作用，長達(dá)24h，100mg時(shí)阻斷48h，150mg時(shí)阻斷72h。

⑤阻斷作用的機(jī)制不詳。據(jù)分析主要證據(jù)在于納曲酮通過在阿片受體部位的競爭性結(jié)合而阻斷阿片類的藥理效能。

(2)臨床應(yīng)用：納曲酮治療的程序：

①納曲酮治療的準(zhǔn)備階段：在開始應(yīng)用納曲酮之前，成癮者必須接受脫毒治療。脫毒完畢，7～10天后方可開始接受納曲酮，只有這樣，方能避免納曲酮的促癮作用。

②適應(yīng)證與用途：納曲酮適用于外源性阿片類藥物成癮后的受體阻斷作用來抵消阿片類藥效，作為脫毒后的鞏固措施的一項(xiàng)可選內(nèi)容。但至目前尚無充分的數(shù)據(jù)足以說明納曲酮對(duì)已脫毒的以前濫用毒品的個(gè)體或群體可肯定地減少其復(fù)發(fā)率。

③納曲酮治療的禁忌證：

A.接受阿片類鎮(zhèn)痛劑的現(xiàn)癥患者。

B.阿片類依賴者。

C.產(chǎn)生急性阿片類戒斷綜合征者。

D.接受納曲酮敏感試驗(yàn)時(shí)呈陽性反應(yīng)者。

E.任何經(jīng)尿檢查有陽性結(jié)果者。

④納曲酮治療期內(nèi)的尿檢測：通常對(duì)任何一位接受納曲酮的治療者皆須抽樣進(jìn)行尿液中嗎啡或美沙酮檢測，以便隨時(shí)了解該人是否是真正的順從治療，并由此定期判斷該受試是否還處于操守戒斷狀態(tài)之中，或?qū)嶋H上又重蹈覆轍，已經(jīng)復(fù)發(fā)。

(3)納曲酮的不良反應(yīng)：

①納曲酮的不良反應(yīng)抑或戒斷癥狀的殘余：如納曲酮開始不久出現(xiàn)的無力、疲乏、不安、焦慮、失眠、食欲缺乏，應(yīng)注意是否為殘留的稽延性戒斷綜合征。這就必須在開始納曲酮之前，對(duì)原有戒斷癥狀有一番細(xì)致入微的觀察與了解，才能如實(shí)地認(rèn)定。

②納曲酮的某些不良反應(yīng)與阿片激動(dòng)劑中斷使用后不久的某些癥狀反跳相鑒別。例如，中斷阿片激動(dòng)劑之后，常常會(huì)產(chǎn)生痛閾的敏感性增強(qiáng)，形成周身或腹部疼痛的主訴。

③肝臟毒性：據(jù)國外研究，若使用納曲酮超過5～6倍規(guī)定的治療用量時(shí)，易出現(xiàn)中毒性肝損害。這些病案，停藥觀察治療后數(shù)周即可恢復(fù)。而一般用量的各治療組中轉(zhuǎn)氨酶盡皆無何變化。此外，還發(fā)現(xiàn)，使用用量超逾通常治療用量的1～2倍時(shí)，也同樣會(huì)出現(xiàn)較多的無癥狀性轉(zhuǎn)氨酶增高病例，提示納曲酮的肝毒性是與使用劑量密切相關(guān)的。為防治治療期內(nèi)的肝損害，應(yīng)在治療之前測查肝功能，凡有肝功能不全者不能治療。治療期內(nèi)，每月至少檢查肝功能1次，以期發(fā)現(xiàn)有否肝損害，并進(jìn)行及時(shí)的處理。

(4)納曲酮防復(fù)吸效能的國內(nèi)經(jīng)驗(yàn)：據(jù)姜佐寧、郭崧、吳艷梅等在“納曲酮在阿片類依賴復(fù)發(fā)干預(yù)中的效能與影響因素的分析”一文，采用開放試驗(yàn)和雙盲對(duì)照試驗(yàn)的方法進(jìn)行。通過對(duì)于302例海洛因依賴者脫毒治療后服用納曲酮進(jìn)行的為期6個(gè)月觀察發(fā)現(xiàn)，納曲酮組半年后保持率(28.57%)高于安慰劑組(7.14%);開放試驗(yàn)結(jié)果顯示，半年后的納曲酮服藥保持率及平均保持時(shí)間分別為23.6%和3.16個(gè)月，高于該組人群既往脫毒后第6個(gè)月的操守率及平均操守時(shí)間(1.2%和0.5個(gè)月)。雙盲試驗(yàn)中服用納曲酮組再吸海洛因后無舒適體驗(yàn)者占68.18%，安慰劑組為33.3%;納曲酮組尿嗎啡檢測陽性率(24.38%)低于安慰劑組(40.48%)。在此之后，同一作者等協(xié)同全國40余所戒毒單位擴(kuò)大試驗(yàn)標(biāo)本，研究了1058例治療第1～6個(gè)月的納曲酮服藥保持率及平均保持時(shí)間均高于本人既往脫毒后1～6個(gè)月的操守率及平均操守時(shí)間，自身對(duì)比具有顯著性差異。如第6月服用納曲酮的保持率為33.4%，而本人既往脫毒后第6個(gè)月操守率為2.4%，對(duì)比具有顯著性意義(P