腎上腺皮質(zhì)功能減退癥按病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，按病程可分為急性和慢性。原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥中最常見的是艾迪生(Addison)病，其常見病因?yàn)槟I上腺結(jié)核或自身免疫性腎上腺炎;少見的病因包括深部真菌感染、免疫缺陷、病毒感染、惡性腫瘤、腎上腺?gòu)V泛出血、手術(shù)切除、腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良及POEMS病等。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，最常見于長(zhǎng)期應(yīng)用超生理劑量的糖皮質(zhì)激素，也可繼發(fā)于下丘腦-垂體疾病，如鞍區(qū)腫瘤、自身免疫性垂體炎、外傷、手術(shù)切除、產(chǎn)后大出血引起垂體大面積梗死壞死，即希恩(Sheehan)綜合征等。

腎上腺皮質(zhì)功能減退癥是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因

　　1.原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，即艾迪生(Addison)病，于1856年被命名，是一種歷史悠久的內(nèi)分泌病，患病率不高。在美國(guó)為39/100萬(wàn)人，在英國(guó)和丹麥為60/100萬(wàn)人。由于獲得性免疫缺陷綜合征的流行和惡性腫瘤病人存活期的延長(zhǎng)，艾迪生病的發(fā)病率有抬頭的趨勢(shì)。我國(guó)尚無(wú)確切的流行病學(xué)資料。男性略少于女性。

　　(1)腎上腺結(jié)核：在發(fā)達(dá)國(guó)家，腎上腺結(jié)核在20世紀(jì)60年代以前約占艾迪生病的80%，60年代以后只占20%。但在結(jié)核病發(fā)病率高的國(guó)家和地區(qū)，腎上腺結(jié)核仍然是原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的首要原因。我國(guó)腎上腺結(jié)核的比例估計(jì)仍然比較高。腎上腺結(jié)核是由血行播散所致，可以伴隨其他系統(tǒng)的結(jié)核。雙側(cè)腎上腺組織包括皮質(zhì)和髓質(zhì)破壞嚴(yán)重，常常超過(guò)90%。腎上腺皮質(zhì)3層結(jié)構(gòu)消失，代以大片的干酪樣壞死、結(jié)核性肉芽腫和結(jié)節(jié)，殘存的腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞呈簇狀分布。約50%的患者有腎上腺鈣化，腎上腺體積明顯大于正常。

　　(2)自身免疫性腎上腺炎：從20世紀(jì)60年代以來(lái)，在發(fā)達(dá)國(guó)家隨著結(jié)核病得到控制，艾迪生病總的發(fā)病率下降，腎上腺結(jié)核在艾迪生病病因中的比重也下降，而自身免疫性腎上腺炎已升為艾迪生病病因之首，約占80%。自身免疫性腎上腺炎過(guò)去稱為特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)萎縮，“特發(fā)性”意指原因不明，現(xiàn)在病因已經(jīng)明朗。認(rèn)為是自身免疫性腎上腺炎的主要證據(jù)①腎上腺皮質(zhì)萎縮，呈廣泛的透明樣變性，常伴有大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和單核細(xì)胞的浸潤(rùn);②約半數(shù)以上患者血清中存在抗腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞的抗體;③常伴有其他臟器和其他內(nèi)分泌腺體的自身免疫性疾病。自身免疫性腎上腺炎一般不影響髓質(zhì)。

　　自身免疫性腎上腺炎可以獨(dú)立存在，也可以和其他自身免疫性疾病包括內(nèi)分泌或非內(nèi)分泌疾病同時(shí)存在(表1)。2種或2種以上的內(nèi)分泌腺體受累的自身免疫性疾病稱為自身免疫多腺體綜合征(polyglandular autoimmune syndrome，PGA)，分為Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型具有顯著的家族性特征，常伴有皮膚黏膜念珠菌病(75%)、腎上腺皮質(zhì)功能減退(60%)和原發(fā)性甲狀旁腺功能低下(89%)，還可有卵巢功能早衰(45%)、惡性貧血、慢性活動(dòng)性肝炎、吸收不良綜合征和脫發(fā)等。這是一種常染色體隱性遺傳性疾病，與HLA無(wú)關(guān)聯(lián)，同胞中可有多個(gè)受累。多在兒童期發(fā)病，平均發(fā)病年齡為12歲。Ⅱ型又稱斯密特(Schmidt)綜合征，常在成年期起病，平均發(fā)病年齡在24歲，包括腎上腺皮質(zhì)功能減退、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎和胰島素依賴型糖尿病(IDDM);其他還可有卵巢功能早衰、惡性貧血、白癜風(fēng)、脫發(fā)、熱帶性口炎性腹瀉和重癥肌無(wú)力等。Ⅱ型和第6對(duì)染色體的基因突變有關(guān);與HLA的B8和DR3/DR4有關(guān)聯(lián)。

　　(3)其他病因：

　?、偕畈空婢腥疽鹉I上腺皮質(zhì)功能減退：其發(fā)病率實(shí)際上不低，尸檢發(fā)現(xiàn)死于組織胞漿菌病(histoplasmosis)的患者1/3有腎上腺真菌感染。其他真菌病如球孢子菌病(coccidioidomycosis)、芽生菌病(blastomycosis)、隱球菌病和酵母菌病也可引起腎上腺皮質(zhì)發(fā)生類似結(jié)核病的病理改變而致功能低下。

　　②獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)：腎上腺是獲得性免疫缺陷綜合征影響最嚴(yán)重的內(nèi)分泌腺體，但多數(shù)情況下腎上腺皮質(zhì)功能代償，僅約5%的晚期獲得性免疫缺陷綜合征患者因機(jī)會(huì)性感染導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能低減，如巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus，CMV)引起的壞死性腎上腺炎，分枝桿菌或隱球菌性腎上腺炎，有時(shí)Kaposi肉瘤也會(huì)侵犯到腎上腺。

　　③轉(zhuǎn)移癌：腎上腺轉(zhuǎn)移癌并不少見。但臨床上只有少數(shù)的患者出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退的癥狀體征。原發(fā)腫瘤主要有乳腺癌、肺癌、胃癌、結(jié)腸癌、黑色素瘤和淋巴瘤等。60%左右的血行轉(zhuǎn)移性乳腺癌和肺癌發(fā)生腎上腺轉(zhuǎn)移癌。

　　④脫髓鞘疾?。?種脫髓鞘疾病，腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良(adreno leucod-ystrophy，ALD，又稱棕色Schilder病)和腎上腺脊髓神經(jīng)病(adreno myelon-europathy，AMN)可有腎上腺皮質(zhì)功能低減。二者都是性連鎖隱性遺傳性疾病，基因位于X染色體短臂上(Xq28)。它是一種單基因突變引起的過(guò)氧化物酶(24烷酸-輔酶A連接酶，lignceroyl-CoA ligase)缺陷病，使極長(zhǎng)鏈脂肪酸(C24以上)不能氧化而在細(xì)胞內(nèi)堆積，腎上腺和性腺細(xì)胞膨脹死亡。血中極長(zhǎng)鏈脂肪酸水平升高。前者在兒童期發(fā)病，以嚴(yán)重的中樞性脫髓鞘病變?yōu)樘卣鳎憩F(xiàn)為皮質(zhì)性失明，癲癇樣發(fā)作，癡呆及昏迷，一般在10余歲時(shí)死亡。后者一般在青年期起病，以緩慢進(jìn)展的周圍感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變及上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變?yōu)橹?，表現(xiàn)為痙攣性癱瘓，伴腎上腺和性腺功能的逐漸衰竭。壽命可達(dá)30～40歲或更長(zhǎng)。

　　⑤單純糖皮質(zhì)激素缺乏：少見。是ACTH受體基因點(diǎn)突變所致，腎上腺對(duì)ACTH不反應(yīng)，而對(duì)Ag-Ⅱ有反應(yīng)，醛固酮水平正常。多有家族史，是常染色體隱性遺傳。

　?、奁渌合忍煨阅I上腺皮質(zhì)增生癥(CAH)、淀粉樣變、血色病、腎上腺放療和手術(shù)后，以及藥物(如利福平、酮康唑、氨魯米特、米托坦等)都可造成腎上腺皮質(zhì)功能減退。

　　⑦急性腎上腺出血、壞死或栓塞：可引起急性腎上腺皮質(zhì)功能減退。華-佛(WarterHouse and Friderichsen)綜合征，是暴發(fā)型流行性腦膜炎患者出現(xiàn)腎上腺出血壞死引起的急性腎上腺皮質(zhì)功能減退，目前已很少見?？沽字C合征、抗凝治療、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、腰背部外傷和手術(shù)后患者發(fā)生的急性腎上腺出血、壞死和腎上腺靜脈栓塞都可引起急性腎上腺皮質(zhì)功能減退。

　　2.繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥是由于垂體的疾病引起ACTH的分泌不足或下丘腦的疾病引起的CRH的分泌不足，繼之垂體ACTH分泌不足，其結(jié)果都可引起腎上腺皮質(zhì)醇及去氫表雄酮和雄烯二酮的分泌不足。其原因有：

　　(1)長(zhǎng)期大量攝入外源糖皮質(zhì)激素：長(zhǎng)期大量攝入外源性糖皮質(zhì)激素是最常見的繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的原因。下丘腦-垂體-腎上腺軸處于嚴(yán)重的抑制狀態(tài)。腎上腺皮質(zhì)功能低下的癥狀，常常在停藥48h內(nèi)出現(xiàn)。這種低下在停藥后可持續(xù)長(zhǎng)達(dá)1年以上。

　　(2)席漢(Sheehan)病、垂體瘤卒中和顱腦外傷：因產(chǎn)后垂體出血壞死引起的席漢病、垂體瘤卒中和顱腦外傷引起的垂體柄損傷都可引起急性垂體前葉乃至全垂體功能低下，其中包括繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。垂體ACTH瘤和腎上腺皮質(zhì)醇分泌瘤術(shù)后，下丘腦垂體腎上腺軸仍處于抑制狀態(tài)，腎上腺皮質(zhì)功能一般需要半年至1年才能恢復(fù)。

　　(3)下丘腦垂體占位、浸潤(rùn)和感染等疾病：可引起整個(gè)垂體前葉激素低下表現(xiàn)，腎上腺皮質(zhì)功能減退是其中表現(xiàn)之一。

　　(4)孤立性ACTH缺乏：少見，且病因不詳。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　1.原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)減退癥包括兩方面病理生理因素：①為腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足;②為促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)及其相關(guān)肽如促黑素的分泌增多。典型的艾迪生病腎上腺破壞一般都在90%以上，而且不僅影響束狀帶和網(wǎng)狀帶，也影響球狀帶，腎上腺結(jié)核還影響髓質(zhì)。因此，糖皮質(zhì)激素、腎上腺性激素和鹽皮質(zhì)激素同時(shí)缺乏。糖皮質(zhì)激素即皮質(zhì)醇缺乏可引起乏力、倦怠、食欲減退、惡心和體重下降;可引起糖原異生能力減弱，肝糖原耗竭及對(duì)胰島素敏感性增加，不耐饑餓易出現(xiàn)低血糖;應(yīng)激能力下降易患感冒和其他感染。鹽皮質(zhì)激素缺乏可引起機(jī)體丟鈉增多，體液丟失，血容量下降、體位性低血壓、低血鈉、高血鉀和輕度代謝性酸中毒;加之糖皮質(zhì)激素對(duì)兒茶酚胺“允許”作用減弱，心搏量和外周阻力下降，進(jìn)一步加重體位性低血壓;腎臟對(duì)自由水的消除能力減弱，易發(fā)生水中毒。腎上腺性激素主要是弱雄激素的缺乏在女性表現(xiàn)比較明顯，為陰毛和腋毛的脫落和性欲下降。ACTH和促黑素的分泌增多可引起皮膚黏膜色素沉著。

　　2.繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥與原發(fā)性的病生改變有所不同。因?yàn)樯砬闆r下醛固酮主要受腎素-血管緊張素的調(diào)節(jié)，在繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥ACTH缺乏時(shí)主要導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素缺乏，醛固酮分泌較少受到影響。因此，在繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，盡管皮質(zhì)醇對(duì)兒茶酚胺“允許”作用缺失，使血壓下降，血管加壓素(AVP)分泌增多可造成稀釋性低鈉血癥，但水鹽代謝紊亂和低血壓比原發(fā)性的要輕些;而同時(shí)存在的生長(zhǎng)激素和甲狀腺激素缺乏，使嚴(yán)重乏力和低血糖傾向更加明顯;由于缺乏ACTH和黑色素細(xì)胞刺激素(MSH)，患者無(wú)皮膚黏膜色素沉著。

　　3.腎上腺皮質(zhì)功能減退癥如未得到恰當(dāng)治療，或在應(yīng)激情況下未及時(shí)增加糖皮質(zhì)激素劑量，或腎上腺急性大面積破壞或垂體卒中壞死，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能的急性衰竭，引起腎上腺危象。

腎上腺皮質(zhì)功能減退癥有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

　　1.慢性腎上腺皮質(zhì)減退癥 慢性腎上腺皮質(zhì)減退癥發(fā)病隱匿，病情逐漸加重。各種臨床表現(xiàn)在很多慢性病都可見到，因此診斷較難。原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)減退癥具有共同的臨床表現(xiàn)，如逐漸加重的全身不適、無(wú)精打采、乏力、倦怠、食欲減退、惡心、體重減輕、頭暈和體位性低血壓等。

　　皮膚黏膜色素沉著是慢性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)減退癥特征性的表現(xiàn)。色素為棕褐色，有光澤，不高出皮面，色素沉著分布是全身性的，但以暴露部位及易摩擦的部位更明顯，如臉部、手部、掌紋、乳暈、甲床、足背、瘢痕和束腰帶的部位;在色素沉著的皮膚常常間有白斑點(diǎn)。齒齦、舌表面和頰黏膜也常常有明顯的色素沉著。有時(shí)合并其他自身免疫性內(nèi)分泌和非內(nèi)分泌疾病。在腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良患者可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

　　繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)減退癥患者的膚色比較蒼白。其他垂體前葉功能減退可有甲狀腺和性腺功能低下的臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為怕冷、便秘、閉經(jīng)、腋毛和陰毛稀少、性欲下降、陽(yáng)萎;在青少年患者常表現(xiàn)生長(zhǎng)延緩和青春期延遲。下丘腦或垂體占位可有頭痛、尿崩癥、視力下降和視野缺陷。

　　2.急性腎上腺皮質(zhì)危象 原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥出現(xiàn)危象時(shí)，病情危重：大多患者有發(fā)熱，有的體溫可達(dá)40℃以上，很可能有感染，而腎上腺危象本身也可發(fā)熱;有嚴(yán)重低血壓，甚至低血容量性休克，伴有心動(dòng)過(guò)速，四肢厥冷、發(fā)紺和虛脫;患者極度虛弱無(wú)力，萎靡、淡漠和嗜睡;也可表現(xiàn)煩躁不安和譫妄驚厥，甚至昏迷;消化道癥狀常常比較突出，表現(xiàn)為惡心嘔吐和腹痛腹瀉。腹痛常伴有深壓痛和反跳痛而被誤診為急腹癥，但常常缺乏特異性定位體征，腎上腺出血患者還可有腹脅肋部和胸背部疼痛，血紅蛋白的快速下降。

　　繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥引起危象比較少，發(fā)生危象時(shí)低血糖昏迷較原發(fā)性者更常見，可有低鈉血癥，但無(wú)明顯高鉀血癥。垂體瘤卒中常有劇烈頭痛、視力突然下降、視野突然縮小，還可有其他腦神經(jīng)損害。ACTH分泌的突然缺失也會(huì)引起休克。

　　典型的臨床表現(xiàn)以及血尿常規(guī)和生化測(cè)定可為本病的診斷提供線索，但確診依賴特殊的實(shí)驗(yàn)室和影像檢查。

　　1.腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的診斷

　　(1)血尿皮質(zhì)醇的基礎(chǔ)水平：不論原發(fā)性還是繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者，皮質(zhì)醇的分泌應(yīng)明顯低下。如血皮質(zhì)醇(F)低于82.8nmol/L(3μg/dl)，則本病的診斷可以成立。但血F水平受很多因素影響，本身的波動(dòng)很大。所以血F在82.8～552mmol/L(3～20μg/dl)之間時(shí)，并不能排除腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的存在。24h尿游離皮質(zhì)醇(UFC)或17-羥皮質(zhì)類固醇(17-OHCS)可避免血F的晝夜節(jié)律及上下波動(dòng)，更能反映腎上腺皮質(zhì)功能的實(shí)際情況。本病患者的UFC或17-OHCS應(yīng)明顯低于正常。

　　(2)血ACTH水平：原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者血ACTH水平應(yīng)明顯高于正常，至少在22pmol/L(100pg/ml)以上。按我們的經(jīng)驗(yàn)，多數(shù)艾迪生病患者血ACTH水平超過(guò)220pmol/L(1000pg/ml)。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能低下者血ACTH水平應(yīng)低于正常，但因現(xiàn)有ACTH測(cè)定方法的靈敏度不夠高，血ACTH實(shí)際測(cè)定值可能在正常低限。

　　(3)血腎素活性、血管緊張素Ⅱ和醛固酮測(cè)定：原發(fā)性腎上腺功能減退癥患者因球狀帶受累，因而血醛固酮水平低下，腎素活性可升高或在正常范圍，血管緊張素Ⅱ顯著升高。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者無(wú)此改變。

　　(4)ACTH興奮試驗(yàn)：快速ACTH1～24興奮試驗(yàn)，靜脈注射250μg ACTH1～24，分別于0、30和(或)60min抽取血標(biāo)本。結(jié)果判斷：①正常反應(yīng)，基礎(chǔ)或興奮后血552nmol/L(F≥20μg/dl)。②原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，由于內(nèi)源性ACTH已經(jīng)最大程度的興奮腎上腺分泌皮質(zhì)醇，因此，外源性ACTH不能進(jìn)一步刺激皮質(zhì)醇分泌，血F基礎(chǔ)值低于正?；蛟谡５拖蓿碳ず笱狥很少上升或不上升。③繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，在長(zhǎng)期和嚴(yán)重的繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，血F呈低反應(yīng)或無(wú)反應(yīng)。如連續(xù)注射3～5天，則血F上升能逐漸改善，為遲發(fā)反應(yīng)。但在輕度或初期的病人，如吸入糖皮質(zhì)激素治療的哮喘病人和庫(kù)欣綜合征垂體、腎上腺瘤切除術(shù)后病人，即使此時(shí)已經(jīng)有美替拉酮或胰島素低血糖興奮試驗(yàn)的不正常，ACTH1～24興奮試驗(yàn)可以正常。因?yàn)樵谡Ｈ耍?～10μg ACTH就可以刺激腎上腺皮質(zhì)接近最大量分泌，而試驗(yàn)所用的250μgACTH遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)此量。由此，有作者提出用小劑量ACTH1～24興奮試驗(yàn)檢測(cè)輕度或初期的繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。

　　小劑量快速ACTH1～24興奮試驗(yàn)：靜脈注射0.5μg/m2體表面積或1μg ACTH1～24，分別于0、20和(或)60min抽取血標(biāo)本。結(jié)果判斷：①正常反應(yīng)，基礎(chǔ)或興奮后血F≥496.8nmol/L(8μg/dl)。②繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)減退癥，血F不上升。應(yīng)注意輕度不正常，當(dāng)血F基礎(chǔ)值為441.6nmol/L(16μg/dl)或刺激后在469.2 nmol/L(17μg/dl)時(shí)，要進(jìn)一步行美替拉酮或胰島素低血糖興奮試驗(yàn)。

　　經(jīng)典ACTH興奮試驗(yàn)即ACTH1～39靜脈滴注法，每天靜點(diǎn)ACTH1～3925U加入5%的葡萄糖液500ml，均勻維持8h，共3～5天。測(cè)定對(duì)照天及刺激天的24h尿UFC或17-OHCS。如連續(xù)刺激3～5天后UFC或17-OHCS反應(yīng)低下，分別<0.552μmol/24h(200μg/24h)或<27.6μmol/24h(10mg/24h)，則支持原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥;而繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥UFC或17-OHCS呈低反應(yīng)或延遲反應(yīng)。由于ACTH1～39是從動(dòng)物垂體中提取而得，含雜蛋白較多，易有過(guò)敏反應(yīng);加之本試驗(yàn)方法繁瑣，靈敏度較差，近年來(lái)已被快速ACTH1～24興奮試驗(yàn)代替。

　　(5)胰島素低血糖興奮試驗(yàn)(ITT)：靜脈注射胰島素0.1～0.15U/kg;于0、15、30、45、60、90和120min抽取血標(biāo)本，同時(shí)測(cè)定ACTH和F。結(jié)果判斷：血糖應(yīng)低于2.2mmol/L(40mg/dl)。正常反應(yīng)為興奮后血F≥552nmol/L(20μg/dl);在繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)減退癥：血ACTH和F不上升。由于本試驗(yàn)對(duì)冠心病和癲癇患者不安全，因此，只在必要時(shí)才做此試驗(yàn)。

　　(6)簡(jiǎn)化美替拉酮試驗(yàn)：于午夜口服美替拉酮30mg/kg，于次日上午8時(shí)測(cè)定血漿11一去氧皮質(zhì)醇(S)和F。結(jié)果判斷：血漿F應(yīng)≤8μg/dl，以明確腎上腺皮質(zhì)激素合成被抑制。正常反應(yīng)為興奮后血S上升≥232nmol/L(7μg/dl)，ACTH一般>33pmol/L(150pg/ml);而在繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，血S和ACTH不上升。

　　(7)oCRH1～24刺激試驗(yàn)：靜脈注射1μg/kg體重或100μgoCRH1～24，分別于0、15、30、45、60、90和120min抽取血標(biāo)本，同時(shí)測(cè)定ACTH和F。結(jié)果判斷：正常反應(yīng)為刺激后ACTH和F峰值比基礎(chǔ)值增加≥100%，在垂體疾病造成的繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥刺激后ACTH和F上升不足。

　　2.病因和合并癥的診斷 原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)減退癥診斷以后，還應(yīng)確定其病因。進(jìn)行腎上腺、甲狀腺和胰腺自身抗體測(cè)定，腎上腺和蝶鞍CT，MRI檢查以及其他腺垂體葉功能化驗(yàn)等檢查。

　　(1)腎上腺自身抗體測(cè)定：對(duì)自身免疫性腎上腺炎的病因診斷有幫助，約有60%陽(yáng)性，測(cè)定自身抗體最經(jīng)典的方法是用牛或人腎上腺切片做間接免疫熒光染色。有報(bào)道用放射標(biāo)記的重組人21-羥化酶簡(jiǎn)單結(jié)合分析法測(cè)定腎上腺自身抗體敏感性和特異性均較間接免疫熒光方法為高。

　　(2)影像檢查：胸片檢查顯示心臟影縮小，并可明確有無(wú)肺結(jié)核。CT，MRI檢查腎上腺鈣化可能提示為結(jié)核和真菌感染;腎上腺增大提示為結(jié)核或其他感染或浸潤(rùn)性病變。針對(duì)下丘腦和垂體占位病變，可做蝶鞍CT，MRI。CT指導(dǎo)下細(xì)針穿刺有助于腎上腺病因診斷。

　　3.腎上腺皮質(zhì)危象的診斷 對(duì)具有典型腎上腺皮質(zhì)危象臨床特點(diǎn)的患者，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查診斷并不困難。但若發(fā)病急劇，臨床表現(xiàn)又不充分，以及其他疾病癥狀的交錯(cuò)和掩蓋，則不易正確判斷。因此，在以下情況下應(yīng)考慮腎上腺皮質(zhì)危象的可能：①已診斷為慢性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者，如出現(xiàn)發(fā)熱、厭食、惡心、嘔吐和腹痛、腹瀉時(shí)，應(yīng)警惕腎上腺危象早期的可能，處理及時(shí)則可避免危象的發(fā)展，使病情得以及早控制;②對(duì)于不明原因的休克或昏迷患者，應(yīng)注意詢問(wèn)有無(wú)腎上腺皮質(zhì)功能減退的病史和檢查有無(wú)色素沉著的體征，并進(jìn)行血鉀鈉氯、血糖、血?dú)狻⑵べ|(zhì)醇和ACTH等測(cè)定;③在血栓性疾病、凝血機(jī)制障礙疾病和手術(shù)后DIC患者，若病情急轉(zhuǎn)直下，出現(xiàn)血壓下降休克伴胸腹背痛時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮急性腎上腺皮質(zhì)出血壞死導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)危象的可能。

腎上腺皮質(zhì)功能減退癥應(yīng)該做哪些檢查？

1.一般檢查 可有低血鈉、高血鉀。脫水嚴(yán)重者低血鈉可不明顯，高血鉀一般不嚴(yán)重，如甚明顯需考慮。腎功能不良或其他原因。少數(shù)病人可有輕度或中度高血鈣(糖皮質(zhì)激素有促進(jìn)。腎、腸排鈣作用)，如有低血鈣和低血磷則提示合并有甲狀旁腺功能減退癥。常有正細(xì)胞性、正色性貧血，少數(shù)病人合并有惡性貧血。白細(xì)胞分類示中性粒細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，嗜酸性粒細(xì)胞明顯增多。

2.血糖和糖耐量試驗(yàn) 可有空腹低血糖，口服糖耐量試驗(yàn)示低平曲線。

3.激素測(cè)定

(1)血漿皮質(zhì)醇：一般認(rèn)為血漿總皮質(zhì)醇基礎(chǔ)值≤3μg/dl可確診為腎上腺皮質(zhì)減退癥，≥20μ/dl可排除本癥。但對(duì)于急性危重病人，基礎(chǔ)血漿總皮質(zhì)醇在正常范圍則不能排除腎上腺皮質(zhì)功能減退。有學(xué)者提出，在膿毒血癥和創(chuàng)傷患者基礎(chǔ)血漿總皮質(zhì)醇≥25μg/dl時(shí)才可排除腎上腺皮質(zhì)功能不全。

(2)血漿ACTH：原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥中血漿ACTH常升高值血漿總皮質(zhì)醇在正常范圍，血漿ACTH也?！?00pg/ml。血漿ACTH正常排除慢性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，但不能排除輕度繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，因?yàn)槟壳皽y(cè)定方法不能區(qū)分血ACTH水平較低值和正常低限。

(3)血或尿醛固酮：血或尿醛固酮水平在原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥可能為低值或正常低限，而血漿腎素活性(PRA)活性或濃度則升高;而在繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥則血或尿醛固酮水平正常。其水平依據(jù)病變破壞的部位及范圍而異，如腎上腺球狀帶破壞嚴(yán)重，則其含量可低于正常，如以束狀帶破壞為主者，則其含量可正?；蚪咏?。

(4)尿游離皮質(zhì)醇：通常低于正常。

(5)尿17-OHCS和17-KS：一般多低于正常，少數(shù)病人可在正常范圍內(nèi)，應(yīng)考慮部分性Addison病的可能，及部分病態(tài)的腎上腺皮質(zhì)在ACTH刺激下，尚能分泌接近于正?；蛏远嘤谡５念惞檀技に亍?

4.ACTH興奮試驗(yàn)

(1)ACTH興奮試驗(yàn)：原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥由于內(nèi)源性ACTH已經(jīng)最大程度的興奮腎上腺分泌皮質(zhì)醇，因此外源性ACTH不能進(jìn)一步刺激皮質(zhì)醇分泌，血漿總皮質(zhì)醇基礎(chǔ)值低于正?；蛟谡５拖蓿碳ず笱獫{總皮質(zhì)醇很少上升或不上升;繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥者在長(zhǎng)期和嚴(yán)重的繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，血漿總皮質(zhì)醇很少上升或不上升。但輕度或初期病人，如噴霧吸入糖皮質(zhì)激素的哮喘病人和Cushing綜合征者在垂體、腎上腺瘤切除術(shù)后病人，即使此時(shí)已經(jīng)有美替拉酮(甲吡酮)或胰島素低血糖興奮試驗(yàn)異常，但ACTH興奮試驗(yàn)可以正常。因?yàn)樵谡Ｈ耍?～10μg ACTH就可以刺激腎上腺皮質(zhì)接近最大分泌量，因此試驗(yàn)所用的250μg ACTH遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)此量。由此，有學(xué)者提出，用小劑量ACTH興奮試驗(yàn)可檢測(cè)輕度或初期的繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(如吸入糖皮質(zhì)激素治療的哮喘病人)。

(2)小劑量快速ACTH興奮試驗(yàn)：正常人的基礎(chǔ)或興奮后血漿皮質(zhì)醇≥18μg/dl(496.8nmol/L);繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥者血漿皮質(zhì)醇不上升。應(yīng)注意，當(dāng)血漿皮質(zhì)醇基礎(chǔ)值為16μg/dl時(shí)，要進(jìn)一步行甲吡酮或胰島素低血糖興奮試驗(yàn)。

(3)連續(xù)性ACTH興奮試驗(yàn)：采用ACTH靜脈注射法，即每天靜脈點(diǎn)滴ACTH 25μg加入5%的葡萄糖液500ml，均勻維持8h，共3～5天;或者靜脈連續(xù)滴注ACTH 48h，測(cè)定對(duì)照日及刺激日的24h尿游離皮質(zhì)醇或17-OHCS。如連續(xù)刺激3～5天后尿游離皮質(zhì)醇或17-OIHCS反應(yīng)低下，分別

腎上腺皮質(zhì)功能減退癥容易與哪些疾病混淆？

　　1.原發(fā)性、垂體性與下丘腦性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的鑒別

　　(1)血漿ACTH基礎(chǔ)值：原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者清晨(晨8時(shí))血漿ACTH基礎(chǔ)值高于正常，有時(shí)可高達(dá)4000pg/ml以上。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者清晨血漿ACTH基礎(chǔ)值可在正常低限或低于正常。檢測(cè)ACTH的血標(biāo)本必須在糖皮質(zhì)激素治療之前或短效糖皮質(zhì)激素如氫化可的松治療至少24h之后取樣，否則ACTH水平可因糖皮質(zhì)激素負(fù)反饋抑制作用而降低。對(duì)于用糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期治療的患者，檢測(cè)血漿ACTH基礎(chǔ)值之前必須以氫化可的松替代治療幾天。如果在合適的時(shí)間抽取血標(biāo)本以及ACTH測(cè)定方法可靠，血漿ACTH基礎(chǔ)值可用來(lái)進(jìn)行原發(fā)性與繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的鑒別。

　　(2)連續(xù)性ACTH興奮試驗(yàn)：連續(xù)性ACTH興奮試驗(yàn)亦可用來(lái)鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。在連續(xù)性ACTH興奮試驗(yàn)中，ACTH連續(xù)緩慢刺激下，繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥萎縮的腎上腺可恢復(fù)皮質(zhì)醇分泌功能;而原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者由于腎上腺被部分或完全破壞，繼發(fā)性ACTH分泌已達(dá)最大值，因此對(duì)外源性ACTH刺激無(wú)反應(yīng)。在連續(xù)性ACTH興奮試驗(yàn)過(guò)程中或試驗(yàn)前至少24h，糖皮質(zhì)激素替代治療可予地塞米松0.5～1.0mg/d，這種治療可不影響試驗(yàn)結(jié)果。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥皮質(zhì)醇分泌逐日增加，而原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥無(wú)明顯變化。短時(shí)間內(nèi)鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥首選48h連續(xù)性ACTH興奮試驗(yàn)。

　　2.垂體性與下丘腦性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的鑒別 用CRH興奮試驗(yàn)可鑒別垂體性與下丘腦性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，但對(duì)治療指導(dǎo)意義不大。垂體性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者CRH刺激下無(wú)明顯ACTH反應(yīng)，而下丘腦性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥ACTH反應(yīng)呈過(guò)度和延遲。

　　3.腎上腺皮質(zhì)功能減退癥病因的鑒別 原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥診斷后，還應(yīng)確定其病因，以指導(dǎo)治療。

　　(1)原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥：患者的年齡、有無(wú)長(zhǎng)期大劑量的抗凝治療病史或其他的自身免疫性內(nèi)分泌疾病等對(duì)于病因的鑒別有一定意義。腎上腺CT掃描有助于病因診斷，如有腎上腺增大或鈣化點(diǎn)則提示腎上腺感染、出血、轉(zhuǎn)移癌和少見的淋巴瘤侵犯，一般可排除自身免疫性腎上腺病變可能。但無(wú)腎上腺增大或鈣化點(diǎn)病亦不能排除結(jié)核，結(jié)核致腎上腺皮質(zhì)功能減退者通常有活動(dòng)性結(jié)核癥候群。胸片、尿結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和皮膚結(jié)核菌素試驗(yàn)有助于結(jié)核病的確診。可進(jìn)行組織胞漿菌補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)檢查是否有組織胞漿菌感染。檢測(cè)抗腎上腺抗體可協(xié)助自身免疫性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的診斷。原發(fā)性自身免疫性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的其他內(nèi)分泌腺功能障礙的診斷應(yīng)依據(jù)血鈣、血磷、血糖、FT3、TSH和甲狀腺抗體來(lái)確定。如果發(fā)現(xiàn)血鈣低，應(yīng)進(jìn)一步檢測(cè)血FTH水平。若有月經(jīng)稀少或閉經(jīng)，應(yīng)測(cè)定FSH和LH。對(duì)增大的腎上腺行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿刺抽吸術(shù)可明確病因。懷疑ALD/AMN患者應(yīng)檢測(cè)血清極長(zhǎng)鏈脂肪酸水平(血清極長(zhǎng)鏈脂肪酸水平升高)。

　　(2)繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥：行垂體CT或MRI可明確垂體的病變性質(zhì)和部位。

　　4.與其他疾病的鑒別

　　(1)慢性消瘦：慢性肝炎、肝硬化所致消瘦可檢出肝炎病毒、肝功能異常等;結(jié)核病、惡性腫瘤有全身消瘦、惡病質(zhì)等，并可找到原發(fā)病灶;甲亢是引起消瘦的最常見內(nèi)分泌疾病之一，根據(jù)典型的癥狀和體征及T3、T4可確診;糖尿病致消瘦可根據(jù)“三多一少”癥狀及FPG和OGTT確診;神經(jīng)性厭食性消瘦無(wú)器質(zhì)性病變。

　　(2)低血壓：黏液性水腫性低血壓根據(jù)T3、T4、TSH及TRH興奮試驗(yàn)可確診;嗜鉻細(xì)胞瘤所致的低血壓可表現(xiàn)為直立性低血壓或高血壓與低血壓交替出現(xiàn)，血、尿兒茶酚胺及VMA異常，可有冷加壓試驗(yàn)、胰高血糖素試驗(yàn)異常，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)。腎上腺皮質(zhì)或腎上腺外腫瘤;糖尿病患者易出現(xiàn)體位性低血壓。

　　(3)低血糖：應(yīng)與胰島素瘤性低血糖、肝源性低血糖、藥源性低血糖等鑒別。

　　(4)慢性纖維性肌痛癥(fibromyalgia)：慢性纖維性肌痛癥是一種病因不明、常見于年輕婦女的肌肉骨骼疼痛病癥，主要臨床表現(xiàn)特點(diǎn)為廣泛的肌肉骨骼疼痛、多發(fā)性壓痛點(diǎn)、憂郁、疲乏和失眠、功能性致殘(functional disability)，須排除其他疾病所致上述癥狀才能確診，且由于其癥狀普遍被人忽略和不被理解易誤診。

　　(5)慢性虛弱綜合征(chronic fatigue syndrome)：慢性虛弱綜合征常見于20～50歲的婦女，以嚴(yán)重的乏力、肌痛、淋巴結(jié)病、關(guān)節(jié)痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、運(yùn)動(dòng)后易疲乏為主要臨床表現(xiàn)，其病因不明，可能和感染、免疫、神經(jīng)及精神因素有關(guān)。具有遺傳傾向，主要根據(jù)臨床癥狀來(lái)診斷。

腎上腺皮質(zhì)功能減退癥可以并發(fā)哪些疾病？

　　如病因?yàn)槟I上腺結(jié)核病活動(dòng)期或伴有其他臟器活動(dòng)性結(jié)核者，可呈現(xiàn)低熱、盜汗、等結(jié)核中毒癥狀。若伴有其他自身免疫性內(nèi)分泌疾患時(shí)，可呈現(xiàn)自身免疫性多功能衰竭綜合征。合并全腺垂體功能減退時(shí)可有甲狀腺和性腺功能減退，表現(xiàn)怕冷、便秘、閉經(jīng)、腋毛、陰毛稀少、性欲下降、陽(yáng)痿等。青少年患者常表現(xiàn)生長(zhǎng)延緩和青春期延遲。下丘腦或垂體占位病變可有頭痛、尿崩癥、視力下降和視野缺損陷。

腎上腺皮質(zhì)功能減退癥應(yīng)該如何預(yù)防？

教育患者了解本病的性質(zhì)，堅(jiān)持終身激素替代治療，包括長(zhǎng)期生理劑量的替代和短期的應(yīng)激替代治療。平時(shí)采用補(bǔ)充適當(dāng)?shù)幕A(chǔ)量生理需要量;如發(fā)生并發(fā)癥或?qū)嵤┦中g(shù)等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，為防止危象，必須增量3～5倍或更高的量劑。教育患者隨身攜帶疾病卡片，注明聯(lián)系人及地址，以方便及時(shí)救治。

腎上腺皮質(zhì)功能減退癥治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的治療包括腎上腺危象時(shí)的緊急治療和平時(shí)的激素替代治療，以及病因治療。

1.腎上腺危象的治療

(1)補(bǔ)充糖、鹽皮質(zhì)激素：當(dāng)臨床高度懷疑急性腎上腺皮質(zhì)危象時(shí)，在取血標(biāo)本送檢ACTH和皮質(zhì)醇后應(yīng)立即開始治療。治療包括靜脈給予大劑量糖皮質(zhì)激素;糾正低血容量和電解質(zhì)紊亂;全身支持療法和去除誘因?？上褥o脈注射磷酸氫化可的松或琥珀酸氫化可的松100mg，然后每6h靜點(diǎn)50～100mg，前24h總量為200～400mg。在腎功能正常時(shí)，低血鈉和高血鉀癥可望在24h后糾正。多數(shù)患者病情24h內(nèi)獲得控制。此時(shí)可將氫化可的松減至50mg，每6小時(shí)1次，在第4～5天后減至維持量。若有嚴(yán)重的疾病同時(shí)存在，則氫化可的松減量速度可減慢。如同時(shí)口服氟氫可的松0.05～0.2mg/24h，則氫化可的松用量可減少。不主張用肌注可的松，因起效緩慢、吸收不均勻，其血濃度比氫化可的松低得多。

(2)糾正脫水和電解質(zhì)紊亂：一般認(rèn)為腎上腺危象時(shí)脫水很少超過(guò)總體液量的10%，估計(jì)液體量的補(bǔ)充約為正常體重的6%。頭24h內(nèi)可靜脈補(bǔ)充葡萄糖生理鹽水2000～3000ml。補(bǔ)液量應(yīng)根據(jù)脫水程度、病人的年齡和心臟情況而定。注意觀察電解質(zhì)和血?dú)夥治銮闆r。必要時(shí)補(bǔ)充鉀鹽和碳酸氫鈉。應(yīng)同時(shí)注意預(yù)防和糾正低血糖。

(3)消除誘因和支持療法：應(yīng)積極控制感染及其他誘因。病情控制不滿意者多半因?yàn)檎T因未消除或伴有嚴(yán)重的臟器功能衰竭，或腎上腺危象診斷不確切。應(yīng)給予全身性的支持療法。

2.慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥替代治療 替代治療通常采用氫化可的松或可的松口服。氫化可的松一般劑量為早上20mg，下午為10mg。劑量因人而異，可適當(dāng)調(diào)整?？傻乃芍贿m用于肝功能正常者，因可的松本身沒(méi)有生物活性，必須在肝臟轉(zhuǎn)化為氫化可的松后才發(fā)揮作用。其通常劑量為早上25mg，下午12.5mg。有些重體力勞動(dòng)者需要?dú)浠傻乃?0mg/d。每天應(yīng)保持10g以上的鈉鹽攝入。如果病人有明顯低血壓，可加用鹽皮質(zhì)激素，口服氟氫可的松0.05～0.2mg/d。在氫化可的松和可的松均無(wú)供應(yīng)的地方，也可選用相當(dāng)劑量的潑尼松。判斷糖皮質(zhì)激素替代治療是否適當(dāng)，相當(dāng)程度上依靠病人臨床表現(xiàn)的改善，替代治療后血和尿的皮質(zhì)醇可上升至正常水平，血ACTH水平雖有所下降，但一般不能降至正常水平，所以不能作為評(píng)價(jià)治療是否恰當(dāng)?shù)臉?biāo)志。當(dāng)與利福平和巴比妥類藥物合用時(shí)，氫化可的松劑量要適當(dāng)加大，因利福平和巴比妥類藥物可誘導(dǎo)肝微粒體酶的活性使氫化可的松代謝加快。正常血壓、血鉀和血漿腎素活性提示鹽皮質(zhì)激素替代適宜。病人應(yīng)當(dāng)佩戴標(biāo)志提示醫(yī)生為艾迪生病;應(yīng)當(dāng)教育病人遇應(yīng)激時(shí)激素加量。在嚴(yán)重應(yīng)激時(shí)，如創(chuàng)傷和手術(shù)，則應(yīng)靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。以手術(shù)為例，進(jìn)手術(shù)室前應(yīng)肌注氫化可的松100mg。在麻醉恢復(fù)室給予肌注或靜滴氫化可的松50mg，然后每6小時(shí)注射1次至24h。次天若情況平穩(wěn)，氫化可的松減量至25mg，每6小時(shí)1次，肌注或靜滴，共3～5天，以后逐漸恢復(fù)到維持量。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全者不需要鹽皮質(zhì)激素替代。

3.病因治療 腎上腺結(jié)核引起的艾迪生病需要抗結(jié)核治療。腎上腺結(jié)核和其他部位結(jié)核可以是陳舊的，也可以是活動(dòng)的。糖皮質(zhì)激素治療可能使陳舊結(jié)核變得活動(dòng)或使活動(dòng)結(jié)核擴(kuò)散。因此，即使結(jié)核無(wú)活動(dòng)，在艾迪生病初診時(shí)仍應(yīng)常規(guī)用半年左右的抗結(jié)核治療。自身免疫性腎上腺炎引起的艾迪生病如同時(shí)有其他內(nèi)分泌腺體或臟器受累，則應(yīng)予以相應(yīng)的治療。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥常常同時(shí)有其他垂體前葉功能低下，如性腺功能和甲狀腺功能低下，應(yīng)予以相應(yīng)的治療。甲狀腺素的替代治療應(yīng)在糖皮質(zhì)激素治療2周后開始，以免甲狀腺素的早期補(bǔ)充加重病情而誘發(fā)腎上腺危象。

(二)預(yù)后

注意休息，防止過(guò)度勞累，預(yù)防感染或腎上腺危象的發(fā)生。