白塞病亦稱貝赫切特病(Behcets disease，BD)，白塞(Behcet)病是一種不明原因，好發(fā)于男性青壯年、以口腔潰瘍、外陰潰瘍、眼炎及皮膚損害為臨床特征的，累及多個系統(tǒng)的慢性疾病。

小兒白塞病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

確切病因不明?，F(xiàn)有資料認(rèn)為環(huán)境與遺傳因素與本病的發(fā)生和發(fā)展相關(guān)。

1.環(huán)境因素

(1)微生物感染：單純皰疹病毒、丙型肝炎病毒、鏈球菌sanguis、結(jié)核桿菌均被疑為可能的病因，然無確切證據(jù)。有人認(rèn)為熱休克蛋白(heat shock protein，HSP)，一種真核生物進(jìn)化過程中保留的極為保守而廣泛存在的分子，它們在熱度、與自由基接觸、缺氧、主要營養(yǎng)成分缺乏的刺激下可以由細(xì)菌或宿主細(xì)胞產(chǎn)生。細(xì)菌產(chǎn)生的HSP可以刺激病人的T淋巴細(xì)胞。

(2)地理：本病患病率高的人群都位于一個特點(diǎn)的地區(qū)，橫跨亞洲，屬當(dāng)年東西方商業(yè)交流的路途。而且同為土耳其人，移居德國后的患病者較歐洲部分的土耳其人低5倍，較亞洲部分的土耳其人低18倍。移居夏威夷后的日本人其患病率低于日本本土者。這些都提示一個未知的與地理環(huán)境有關(guān)的因素在起作用。

(3)種族：西方白種人的患病率明顯較中東人及黃種人為低。在伊朗境內(nèi)的土耳其族患病率明顯高于該國的其他民族。伊朗另一少數(shù)民族來自古老的稚利安族(白人種族)，罕見BD。

2.遺傳因素

(1)家系調(diào)查：BD有家族史者在日本為2%～3%，在土耳其及其他中東國家為8%～34%，大部分為一級親屬。土耳其有報道患者的同胞患病的危險因子達(dá)11.4～52.5。說明BD有遺傳的傾向。

(2)遺傳基因：

①HLA-B5(B51)：各國均報道了BD與HLA-B5(B51)有密切相關(guān)性。在亞洲具此基因的BD患者達(dá)81%，日本達(dá)55%，對照人群10%～15%，相對危險性6.7。歐洲10個國家BD者的HLA-B5的陽性率為25%～79%，而各自的對照組為3%～28%，相對危險性1.5～10.9。在我國BD患者的HLA-B頻率為37.5%。許多人認(rèn)為HLA-B*5101(B5的亞型)具有貝赫切特病基因的決定簇(即DAIXXXXXF)，它可能起自身抗原的作用。在有嚴(yán)重內(nèi)臟病變和眼病的BD，HLA-B5(B51)的陽性率較無內(nèi)臟病變和眼病者為高，因此它也被認(rèn)為與BD疾病的嚴(yán)重性相關(guān)。

②MIC：本基因位于第6染色體HLA-B位點(diǎn)與TNF位點(diǎn)之間，靠近B位點(diǎn)，有亞型A與B。MIC A與BD有關(guān)。MIC A在BD中較對照人群明顯升高(前者為74.0%，后者為45.6%)。但有人以為MIC A與B51有很強(qiáng)的連鎖，且其異質(zhì)性低，因此不像是一個與BD相關(guān)的主要基因。MIC A主要由內(nèi)皮細(xì)胞及纖維細(xì)胞表達(dá)，它刺激T淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞的活化，因此BD的血管損傷可能與它有關(guān)。

(二)發(fā)病機(jī)制

BD發(fā)病機(jī)制涉及細(xì)胞免疫和體液免疫。

1.細(xì)胞免疫

(1)活化的T細(xì)胞出現(xiàn)在患者的局部組織和周圍血中，其中CD4 和CD8 均有增多，γδT細(xì)胞也增多。各個患者T細(xì)胞受體TCRβ株升高不一致，即TCRVβ呈多態(tài)性，說明T細(xì)胞升高是由多種不同抗原促發(fā)的。由于周圍血中IL-2和IFNβ是增高的，Th2分泌的細(xì)胞因子IL-4和IL-10呈低水平，因此BD屬Th1占優(yōu)勢的細(xì)胞免疫反應(yīng)。而血循環(huán)中的致炎性細(xì)胞因子IL-1β、TNF-α和IL-8也是增高的。

(2)中性粒細(xì)胞的反應(yīng)是一非特異性的細(xì)胞反應(yīng)，在本病中有一定作用，如本病中出現(xiàn)的非細(xì)菌性化膿性毛囊炎、針刺反應(yīng)、前房積膿均顯示有大量中性粒細(xì)胞的浸潤、活化和功能亢進(jìn)。來自BD患者的中性粒細(xì)胞具有產(chǎn)生大量過氧化物和溶酶體酶及加強(qiáng)趨化作用的能力，以致造成組織損傷。中性粒細(xì)胞的活化可能與致炎性細(xì)胞因子的促發(fā)有關(guān)。

(3)內(nèi)皮細(xì)胞：血管內(nèi)皮細(xì)胞襯于血管內(nèi)壁，為血流提供光滑表面，維持血液正常的流動。也作為滲透膜調(diào)節(jié)血管內(nèi)、外的物質(zhì)交換。近年來發(fā)現(xiàn)它能合成、釋放活性物質(zhì)如血管舒張因子和收縮因子，抗凝血和促凝血因子，促進(jìn)和抑制血管壁細(xì)胞生長因子，防止血細(xì)胞粘附于血管壁因子等。當(dāng)受到刺激(如致炎細(xì)胞因子)后，內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)的黏附分子增多，有利于血小板和白細(xì)胞黏附于其壁，形成血栓。同時白細(xì)胞外移，活化釋放導(dǎo)致組織損傷的介質(zhì)，并擴(kuò)大了自身組織的損傷。內(nèi)皮細(xì)胞受損后有抗原遞呈，促進(jìn)炎癥反應(yīng)的作用，目前認(rèn)為內(nèi)皮細(xì)胞參與了系統(tǒng)性血管炎的發(fā)生和發(fā)展。然而，由于內(nèi)皮細(xì)胞本身的異質(zhì)性，不同大小、種類和不同器官的內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)、功能不同，解釋了不同血管炎中受損器官和臨床表現(xiàn)的迥異。

2.體液免疫 BD與其他具有已知的自身抗體的彌漫性結(jié)締組織病不同。它與抗核抗體譜、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體、抗磷脂抗體的相關(guān)性不明顯。近年來的研究認(rèn)為抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體(AECA)與血管炎病有一定相關(guān)性，它可以出現(xiàn)在多種血管炎病變中：如原發(fā)性血管炎病中的大動脈炎、川崎病、韋格納肉芽腫、顯微鏡下多血管炎等，繼發(fā)性血管炎中的狼瘡腎炎和皮肌炎。在BD中其陽性率為28%。

AECA的靶抗原在各個血管炎中很不相同：在SLE有DNA、DNA-組蛋白、核糖體P蛋白，系統(tǒng)性血管炎有蛋白酶3或髓過氧化酶，在BD的靶抗原尚不明。

AECA與內(nèi)皮細(xì)胞損傷的因果關(guān)系尚不明確。但它可以活化內(nèi)皮細(xì)胞，促發(fā)補(bǔ)體依賴和(或)抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒反應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞的損傷持續(xù)或進(jìn)一步進(jìn)展。

3.交叉免疫反應(yīng)

(1)由于細(xì)菌的HSP65和人的HSP60 間有50%以上的氨基酸序列排列相似。又有證明在人黏膜和皮膚有大量HSP60，因此當(dāng)細(xì)菌入侵人體時，易感者通過T細(xì)胞對HSP65起了交叉免疫反應(yīng)，促使黏膜和皮膚HSP60的活化出現(xiàn)口腔潰瘍和皮損。

(2)外界病原體的侵入可引起急性葡萄膜炎及視網(wǎng)膜炎。網(wǎng)膜受損后產(chǎn)生的自身抗原(S-Ag)中部分氨基酸序列(aa 342-355)與HLA-B51及HLA-B27的抗原序列有部分相共，成為共同抗原決定簇。通過交叉細(xì)胞免疫反應(yīng)，使BD(HLA-B51)和脊柱關(guān)節(jié)病(HLA-B27)的患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的葡萄膜炎。

4.凝血機(jī)制異常 BD出現(xiàn)血栓性血管炎較其他血管炎為多見。這很可能與內(nèi)皮細(xì)胞損傷有關(guān)。由于BD內(nèi)皮細(xì)胞釋放的血漿Ⅷ因子相關(guān)抗原vWF高，促進(jìn)血小板活化并黏附于內(nèi)皮細(xì)胞而血漿纖溶系統(tǒng)受抑(纖溶酶原激活物抑制物升高)和自然抗凝物質(zhì)(thrombomudulin)減少，均使BD處于凝聚亢進(jìn)的狀態(tài)。另外，又通過血管壁內(nèi)皮細(xì)胞表面的黏附分子和選擇素的受體使白細(xì)胞黏附于內(nèi)皮細(xì)胞，更促使血栓的形成及局部血管的炎癥反應(yīng)。

5.病理 BD的主要病理特點(diǎn)是非特異性血管炎(包括不同大小的靜脈、動脈和毛細(xì)血管)。在血管周圍有中性多形核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞的浸潤，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，嚴(yán)重者管壁彈力層破壞，纖維素樣壞死和免疫復(fù)合物在管壁沉積。炎癥可累及血管壁全層，形成局限性狹窄和(或)動脈瘤，兩種病變可在同一患者同時交替出現(xiàn)。

本病的另一特點(diǎn)是在不同類型和大小的血管炎基礎(chǔ)上形成由血小板、白細(xì)胞黏附于管壁內(nèi)皮細(xì)胞的血栓，使得血管腔狹窄，組織因缺氧而變性和功能下降。

小兒白塞病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

全身各系統(tǒng)均受累，而較常見的是口腔、皮膚、生殖器和眼等，中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血管和消化道發(fā)病均較重，并以男性發(fā)病為高。日本學(xué)者報告各器官系統(tǒng)損害的發(fā)生率分別為：口腔潰瘍100%，皮疹90%，外生殖器潰瘍97%，眼部損害79%。眼部損害男性多于女性，其發(fā)生率分別為90%及40%。其他系統(tǒng)損害為中樞神經(jīng)系統(tǒng)28%，消化系統(tǒng)20%，心血管系統(tǒng)15%，關(guān)節(jié)15%。黃正吉等分析了我國白塞病各臨床表現(xiàn)的發(fā)生率為：口腔潰瘍99%，眼部病變43.2%，外生殖器病變73.6%，皮膚病變96.8%，神經(jīng)系統(tǒng)26%，大血管8.7%，消化道8.4%，關(guān)節(jié)炎60.9%。

少數(shù)患者為急性發(fā)病，可于5天至3個月內(nèi)兩個以上部位同時發(fā)生損害，病情重，常伴有高熱等。經(jīng)過一定時期的緩解后，可慢性反復(fù)發(fā)作，兩次復(fù)發(fā)間隔的平均時間1～2個月。大多為慢性發(fā)病，先于一個部位發(fā)生損害，經(jīng)不同時期的反復(fù)發(fā)作與緩解之后，再分別于其他部位發(fā)病。后者以局部損害為主，全身癥狀較少，但在病程中可以急性加重。

無論是急性發(fā)作或是在慢性病程中急性加重，主要的全身癥狀都是高熱、頭痛、乏力、食欲不振、關(guān)節(jié)疼痛或腫脹等。熱型不定，少數(shù)病例可持續(xù)高熱。過度疲勞、睡眠不佳、月經(jīng)、季節(jié)氣候改變等，均可使不同部位的損害加重。少數(shù)患者有家族史，無接觸傳染病例。

1.基本癥狀 指在本病中最常見又往往是最早出現(xiàn)的癥狀。它們可以在長達(dá)數(shù)年時間內(nèi)相繼的出現(xiàn)或同時出現(xiàn)。大部分起病隱匿，少數(shù)起病急驟并伴有發(fā)熱、乏力等全身癥狀。

(1)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍(recurrent oral ulceration)：每年發(fā)作至少3次，發(fā)作期間在頰黏膜、唇緣、唇、軟腭等處出現(xiàn)不止一個的痛性紅色小結(jié)繼以潰瘍形成，潰瘍直徑一般為2～3mm。有的以皰疹起病，約7～14天后自行消退，不留瘢痕。亦有持續(xù)數(shù)周不愈最后遺有瘢痕者。潰瘍此起彼伏。本癥狀見于98%的患者，且是本病的首發(fā)癥狀。它被認(rèn)為是診斷本病的最基本且必需的癥狀。

(2)復(fù)發(fā)性外陰潰瘍(recurrent genital ulceration)：與口腔潰瘍癥狀基本相似，只是出現(xiàn)的次數(shù)較少，數(shù)目亦少。常見的部位是女性患者的大、小陰唇，其次為陰道;男性的陰囊和陰莖。也可以出現(xiàn)在會陰或肛門周圍。約80%有此癥狀。

(3)皮膚病變：皮膚黏膜損害是本病的一個主要癥狀，占95.7%。皮膚損害有如下4種：

①結(jié)節(jié)性紅斑：是皮膚損害中最多見的一種，主要在下肢，特別是小腿，有時也可發(fā)生于上肢及軀干，以伸側(cè)面多見。皮下結(jié)節(jié)一般為蠶豆到胡桃大，深淺不一，有疼痛和壓痛，皮膚色淡紅、暗紅或紫紅，質(zhì)地偏硬。從幾個至幾十個不等，無規(guī)律散在分布。1個月左右可自行消退，但易復(fù)發(fā)?；?yàn)橐幻嫦?，一面新發(fā)。多數(shù)是夏天較重，極少破潰。部分結(jié)節(jié)紅色范圍可超過結(jié)節(jié)面積，越向外顏色越淡，似有一紅暈環(huán)繞。

②血栓性靜脈炎：主要發(fā)生于下肢，有時也發(fā)生于上肢，為觸之發(fā)硬的皮下索條，有局部壓痛。若發(fā)生于皮下深部，則體檢時僅有皮下索條感;若發(fā)生于皮下淺表靜脈，可有不同程度皮膚表面發(fā)紅和高起皮膚的索條狀物。淺表性血栓性靜脈炎也可繼發(fā)于靜脈注射藥物之后。

③毛囊炎樣及癤樣損害：男性多于女性，毛囊炎樣損害多于癤樣損害。該種皮損可發(fā)生于體表任何部位，多見于頭、面、胸背及陰部。皮損多少不一，可反復(fù)發(fā)作，以夏天為重。這些皮損基底浸潤較顯著，頂端膿皰較少，周圍紅暈較大，并伴有不同程度的硬結(jié)。細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性，抗生素治療無效。

④針刺反應(yīng)：注射(肌肉、靜脈)、針灸等刺傷皮膚真皮層，24～48h后即可在針刺部位產(chǎn)生帶紅色的丘疹，中心有膿皰，以后逐漸結(jié)痂，此種反應(yīng)稱為針刺反應(yīng)。1周左右消退。病情活動期多呈陽性，有特異性診斷意義。有時針刺反應(yīng)為陰性，此時用生理鹽水注射，一般在24h后可于針刺部位出現(xiàn)膿皰。必須強(qiáng)調(diào)，即使針刺反應(yīng)陰性，也不能排除白塞病。

(4)眼損害：以眼部癥狀為白塞病的主要表現(xiàn)，也稱眼白塞病，其主要特征為一過性、回歸性滲出性炎癥。眼球各組織均可受累，早期表現(xiàn)為角膜炎、結(jié)合膜炎、鞏膜炎及虹膜睫狀體炎伴前房積膿等。反復(fù)發(fā)作后，則主要表現(xiàn)為脈絡(luò)膜炎、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜炎以及眼底出血、玻璃體渾濁等，隨著病情的發(fā)展，最后可導(dǎo)致失明。眼部損害可為單側(cè)性，也可為雙側(cè)性。

結(jié)合膜炎、角膜炎、鞏膜炎都是在血管炎的基礎(chǔ)上，由于炎癥化學(xué)刺激或其他有害因素共同作用導(dǎo)致血循環(huán)障礙而造成的。結(jié)合膜炎也呈回歸性發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)3～5天?？赏瑫r伴有不同程度的角膜炎。經(jīng)久不愈者常常造成角膜潰瘍，甚至可發(fā)生角膜穿孔。有時在結(jié)合膜炎、角膜炎反復(fù)發(fā)作的基礎(chǔ)上，可出現(xiàn)繼發(fā)性白內(nèi)障。

典型虹膜睫狀體炎伴前房積膿并不多見，前房積膿為無菌性，細(xì)胞成分為中性粒細(xì)胞，內(nèi)含少量纖維蛋白。白細(xì)胞主要來自炎癥性虹膜。視網(wǎng)膜炎的特征為急性回歸性發(fā)作，表現(xiàn)為視盤發(fā)紅、渾濁，視網(wǎng)膜白斑、出血等。玻璃體渾濁為本病眼部損害的主要表現(xiàn)之一，每次發(fā)作都可使之加重，這種改變先于前房渾濁。玻璃體渾濁是由于周圍毛細(xì)血管炎性滲出所造成的。同玻璃體內(nèi)膜相連的乳頭周圍放射狀毛細(xì)血管的滲出物，容易進(jìn)入玻璃體，刺激內(nèi)膜而形成肉芽腫組織。同理，與睫狀體后環(huán)脈絡(luò)膜相連接的部位周圍也容易形成肉芽腫組織。玻璃體與睫狀體后環(huán)脈絡(luò)膜處形成的肉芽腫，是造成玻璃體渾濁的主要因素。

現(xiàn)將北京協(xié)和醫(yī)院近10年內(nèi)所見的138例確診為BD并有完整臨床資料的與國內(nèi)文獻(xiàn)報道的206例(分6篇)BD的基本癥狀列于表1。

2.系統(tǒng)癥狀 除上述基本臨床癥狀外，有部分病人尚有臟器系統(tǒng)的病變，這些病變亦多因局部血管炎所引起，系統(tǒng)病變大多出現(xiàn)在基本癥狀之后。

(1)消化道病變：本型又稱胃腸-貝赫切特病。它出現(xiàn)在10%～15%的患者。消化道癥狀按其出現(xiàn)的頻率有腹痛并以右下腹痛為常見，伴有局部壓痛和反跳痛，其次為惡心、嘔吐、腹脹、納差、腹瀉、吞咽不適等。通過胃腸X線檢查、內(nèi)鏡檢查及手術(shù)探查看到腸道的基本病變是自食管下段開始的多發(fā)性潰瘍，回盲部為受累最多的部位，進(jìn)行內(nèi)鏡檢查的15例中有7例此處有潰瘍，其次為升結(jié)腸、降結(jié)腸、胃、食管等處，總之這種病變可出現(xiàn)在自口到肛門的全消化道的任一部位。重者合并潰瘍出血、腸麻痹、腸穿孔、腹膜炎、瘺管形成、食管狹窄等合并癥，甚至可以因此而死亡。

(2)神經(jīng)系統(tǒng)病變：本型又稱神經(jīng)-貝赫切特病。見于10%的患者，男性并發(fā)此病變明顯多于女性(10∶4)，除個別外都在基本癥狀出現(xiàn)后的數(shù)月到數(shù)年內(nèi)出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)隨其受累部位而不同。腦、脊髓的任何部位都可因小血管炎而受損(即使在同一患者，神經(jīng)系統(tǒng)可多部位受累)，因此患者神經(jīng)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)極為多樣化。北京協(xié)和醫(yī)院收治14例中有6例表現(xiàn)為精神行為異常，甚至失語，2例有意識障礙和抽搐，2例有惡心、嘔吐，2例出現(xiàn)脊髓病變，有肢體麻木、痛覺過敏，其中1例出現(xiàn)大小便功能障礙。1例除有腦梗死外尚合并有周圍神經(jīng)病變。1例無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)病變者多發(fā)病急驟，根據(jù)其癥狀可分為腦膜炎、腦干損害、良性顱內(nèi)高壓、脊髓損害、周圍神經(jīng)受損等類型，現(xiàn)將各類型的癥狀列舉如下：

①腦膜炎型：頭痛、意識障礙、精神異常、視盤水腫、腦膜刺激征、雙側(cè)錐體束征、偏癱等。

②腦干損害型：頭暈、頭痛、耳鳴、意識障礙、眼震、Horner綜合征、腦神經(jīng)麻痹、吞咽困難、發(fā)嗆、呼吸障礙、癲癇等。

③良性顱壓增高：頭痛、嘔吐。

④脊髓型：雙下肢無力、麻木、感覺障礙、不同程度截癱，尿潴留、大小便失禁，病理反射陽性。

⑤周圍神經(jīng)型：四肢無力、麻木、周圍型感覺障礙、肌萎縮、腱反射低下等。合并周圍神經(jīng)病變者明顯少于中樞神經(jīng)病變者，僅為中樞病變的1/10。

腦脊液的異常為顱內(nèi)壓力增高，約80%有輕度白細(xì)胞增高，單核細(xì)胞或多核細(xì)胞各占一半。33%～65%有蛋白的升高。腦MRI對診斷有一定的幫助，可見到腦組織不同部位(額葉、枕葉、顳葉、小腦、基底)多發(fā)性梗死，有少數(shù)尚伴有局部出血。1例動脈造影可見左側(cè)頸總動脈、左鎖骨下動脈嚴(yán)重狹窄。神經(jīng)病變的復(fù)發(fā)率和病死率都很高，約77%病人經(jīng)治療病情緩解但仍遺有后遺癥。死亡多出現(xiàn)在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病后的1～2年內(nèi)。

(3)血管炎：本型又稱血管-貝赫切特病。本節(jié)所指的是大中血管炎，見于10%的患者。所謂大中血管炎指任何部位的大中動脈炎和大中靜脈炎。此型多見于男性。北京協(xié)和醫(yī)院21例血管-貝赫切特病中，動脈受累4例，靜脈受累15例，動靜脈同時受累2例。

①大中動脈炎：當(dāng)主動脈及其分支出現(xiàn)血管壁的炎癥時，首先使管壁增厚，繼而血栓形成終致管腔變窄，持續(xù)的炎癥反應(yīng)使動脈壁的彈力纖維遭到破壞，喪失其堅韌性而形成動脈瘤樣的局部擴(kuò)大。同時營養(yǎng)該部位的滋養(yǎng)血管也因炎癥而使該處大血管壁病變加重。動脈狹窄的臨床表現(xiàn)有患側(cè)無脈或弱脈，血壓低，或在健側(cè)根本測不到，局部出現(xiàn)血管雜音(頸、腹部等處)。腦動脈狹窄者，有頭暈、頭痛，嚴(yán)重者暈厥。腎動脈狹窄時出現(xiàn)腎性高血壓，冠狀動脈受累時出現(xiàn)心肌缺血，甚至心肌梗死。當(dāng)有動脈瘤形成時局部出現(xiàn)搏動性腫塊。有患者因主動脈根瘤樣擴(kuò)張而引起主動脈瓣關(guān)閉不全，最終導(dǎo)致右心衰竭。亦有出現(xiàn)肺動脈高壓。

中等度血栓性靜脈炎多見于四肢，尤其是下肢。淺表的靜脈炎通過一般體檢就能發(fā)現(xiàn)，但在深靜脈的炎癥栓塞引起下肢腫脹則有賴于局部血管造影方能確診。北京協(xié)和醫(yī)院追查了在該院就診的6例貝赫切特病合并大中靜脈炎者，除一例失訪外，其余均存活5年以上，但都喪失了勞動力。

大中血管炎的診斷有賴于病史及細(xì)致的體格檢查，血管造影、Doppler檢查是明確診斷和受累范圍的可靠檢查。

②白塞病心臟的受累并不少見?？梢蛑鲃用}根部瘤樣擴(kuò)張而出現(xiàn)主動脈瓣閉鎖不全、三尖瓣閉鎖不全而致右心功能不全。另外，亦有合并房室傳導(dǎo)阻滯、心肌受損、心包積液的報道。

(4)關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)痛見于30%～50%的白塞病病人，表現(xiàn)為單個關(guān)節(jié)或少數(shù)關(guān)節(jié)的痛、腫，甚至活動受限。其中以膝關(guān)節(jié)受累最為多見。大多數(shù)僅表現(xiàn)為一過性的關(guān)節(jié)痛，可反復(fù)發(fā)作并自限，偶爾可在X線上表現(xiàn)出關(guān)節(jié)骨面有鑿樣破壞，很少有關(guān)節(jié)畸形。受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)滑膜炎病變?；げ±砀淖冎饕憩F(xiàn)為滑膜淺層有中性多形核細(xì)胞浸潤和血管充血滲出等急性炎癥性病變?；ぜ?xì)胞的增殖、淋巴細(xì)胞的浸潤和淋巴濾泡的形成都很少見，說明它的滑膜炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有明顯的不同。骶髂關(guān)節(jié)炎在本病少見。

(5)肺病變：并發(fā)肺部病變者略少。肺的小動脈炎引起小動脈瘤和(或)局部血管的血栓而出現(xiàn)咯血、胸痛、氣短、肺梗死等癥狀。約4%～5%的病人可以出現(xiàn)肺間質(zhì)病變，但嚴(yán)重的少見。有肺梗死者預(yù)后不佳。

(6)腎病變：表現(xiàn)為血尿(鏡下或肉眼)、蛋白尿，均不嚴(yán)重，多為一過性，未有影響腎功能者，曾有人對5例臨床有腎受累表現(xiàn)者進(jìn)行腎穿刺，發(fā)現(xiàn)其病理各不相同，2例為IgA腎病，1例為淀粉樣變，1例為局灶性腎小球硬化，1例為腎小球微小病變。有人報道BD可以因膀胱黏膜潰瘍而導(dǎo)致尿異常。

(7)附睪炎：并發(fā)本癥狀的約4.5%。可以累及雙側(cè)或單側(cè)，表現(xiàn)為附睪腫大、疼痛和壓痛，在經(jīng)適當(dāng)?shù)闹委熀竽芡耆А?

(8)其他癥狀：有部分病人在疾病活動或有新臟器受損時出現(xiàn)發(fā)熱，以低熱多見。

北京協(xié)和醫(yī)院將近10年內(nèi)138例BD患者的系統(tǒng)表現(xiàn)總結(jié)如下。

白塞病國際診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.反復(fù)口腔潰瘍 有醫(yī)生觀察到或患者訴說有阿弗他潰瘍或瘢痕，1年內(nèi)反復(fù)發(fā)作≥3次。

2.反復(fù)生殖器潰瘍有醫(yī)生觀察到或患者訴說生殖器有阿弗他潰瘍，尤其是男性。

3.眼病變 前和(或)后葡萄膜炎，裂隙燈檢查時玻璃體內(nèi)可見有細(xì)胞浸潤，或視網(wǎng)膜血管炎。

4.皮膚病變 結(jié)節(jié)紅斑樣病變、假性毛囊炎、膿性丘疹、痤瘡樣皮疹(未服用糖皮質(zhì)激素而出現(xiàn)者)。

5.針刺反應(yīng)陽性 以20號無菌針頭，斜刺入皮內(nèi)，24～48h由醫(yī)生判定結(jié)果。

凡有反復(fù)口腔潰瘍并伴有其余4項中的2項者，可確診為本病。

其他與本病密切相關(guān)并有利于本病診斷的癥狀有：關(guān)節(jié)痛(關(guān)節(jié)炎)、皮下栓塞性靜脈炎、深部靜脈栓塞、動脈栓塞和(或)動脈瘤、中樞神經(jīng)病變、消化道潰瘍、附睪炎和家族史。

口腔潰瘍雖本身特異性不強(qiáng)，但它出現(xiàn)于98%的BD，且當(dāng)它與外陰潰瘍、眼病變、皮膚病變相結(jié)合后特異性大大提高，因此它被認(rèn)為是BD的基本癥狀之一。當(dāng)口腔潰瘍、外生殖器潰瘍和眼部損害三大主要癥狀中有兩個癥狀存在時，在排除其他有關(guān)疾病的前提下，即可診斷為白塞病。

小兒白塞病應(yīng)該做哪些檢查？

1.皮膚刺激試驗(yàn) 前臂屈面皮內(nèi)注射生理鹽水0.1ml，48h出現(xiàn)直徑大于2mm紅色硬結(jié)或小膿皰、小丘疹者為陽性，提示中性白細(xì)胞趨化性增強(qiáng)，陽性率約40%。

2.C-反應(yīng)蛋白(CRP)測定 CRP在眼部炎癥發(fā)作前后均有升高，特別是在發(fā)作前不久最明顯;CRP增高同時有中性粒細(xì)胞數(shù)值增多者，1周內(nèi)眼病發(fā)作的陽性率達(dá)86.1%，因此認(rèn)為測定CRP對預(yù)測眼部炎癥發(fā)作有一定價值。

3.紅細(xì)胞沉降速度及白細(xì)胞分類 本病發(fā)病時，血沉明顯加快。中性粒細(xì)胞比值亦顯著增高。

4.病理學(xué)檢查 所有受害器官的基本病理改變?yōu)檠苎住４蠖酁闈B出性，少數(shù)為增生性，或兩者兼而有之。急性滲出性病變表現(xiàn)為管腔充血、血栓形成，管壁及其周圍組織纖維蛋白樣變性，并有中性粒細(xì)胞浸潤和紅細(xì)胞外溢。中性粒細(xì)胞核常破碎成核塵。有明顯的水腫、纖維素滲出、膿腫形成。增生性病理所見也無例外。

5.有條件或必要時，還可做血清纖維蛋白溶解系統(tǒng)和免疫遺傳學(xué)方面(6號染色體短臂)檢查。

1.X線檢查 消化道鋇餐檢查，病程在7年以內(nèi)的患者，常合并胃、十二指腸球部及小腸潰瘍。個別病例可發(fā)生潰瘍穿孔。小腸可出現(xiàn)不同程度的功能性改變，可見腸腔增寬，小腸黏膜皺襞增粗，有分節(jié)現(xiàn)象，有時可見部分空腸腸壁平直而呈香腸狀。

病程在10年以上的晚期患者，可有胃、小腸及結(jié)腸廣泛性小息肉樣充盈缺損，以小腸及結(jié)腸部為明顯，在回盲部及升結(jié)腸部位可表現(xiàn)有增殖性大小不等的結(jié)節(jié)狀充盈缺損，黏膜皺襞紊亂，病理診斷為潰瘍性回、結(jié)腸炎。

肺部表現(xiàn)較少見。若肺血管梗死或出血，常表現(xiàn)在肺野或肺門區(qū)有類似肺炎、肺轉(zhuǎn)移瘤的密度增高圓形或橢圓形陰影，心臟影可增大。氣腦造影可有輕度腦室擴(kuò)大。脊髓造影可發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜粘連。

血管造影可發(fā)現(xiàn)腎動脈、腸系膜動脈、腦動脈等不同部位的血管呈節(jié)段性狹窄性改變。

2.心電圖 部分患者可出現(xiàn)ST段與T波改變，多數(shù)有竇性心動過速。

3.腦電圖 神經(jīng)系統(tǒng)受累時，多數(shù)表現(xiàn)有彌漫性慢波，但也可有多種波形變化而無特征性波形。有腦干癥狀者可出現(xiàn)彌漫性慢波，無腦干癥狀者可出現(xiàn)輕度到中度慢波。

4.針刺反應(yīng) 這是本病目前惟一的特異性較強(qiáng)的試驗(yàn)。它的做法是用無菌皮內(nèi)針頭在前臂屈面的中部刺入皮內(nèi)，然后退出，48h后觀察針頭刺入處的皮膚反應(yīng)，局部若有紅丘疹或紅丘疹伴有白皰疹則視為陽性結(jié)果。同時進(jìn)行多部位的針刺試驗(yàn)時，有的出現(xiàn)陽性結(jié)果，但有的卻為陰性。病人在接受靜脈穿刺的檢查或肌內(nèi)注射的治療時，也往往出現(xiàn)針刺陽性反應(yīng)。靜脈穿刺出現(xiàn)陽性率高于皮內(nèi)穿刺的陽性率。

針刺的陽性反應(yīng)與疾病受累的部位無明顯關(guān)系，但與本病的活動性呈正相關(guān)。針刺試驗(yàn)陽性結(jié)果出現(xiàn)在我國60%以上的BD患者，而在地中海沿岸國家陽性率達(dá)80%。歐美國家本試驗(yàn)的陽性率較低。本試驗(yàn)假陽性較少，其特異性達(dá)90%。

5.其他相關(guān)檢查 根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行受累系統(tǒng)的相關(guān)檢查，包括磁共振等影像學(xué)、血管造影、超聲心血管檢查、內(nèi)鏡、腦脊液等。

小兒白塞病容易與哪些疾病混淆？

1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡 可有眼部病變、口腔潰瘍及神經(jīng)、心血管系統(tǒng)病變，但其病情進(jìn)行性加重，并不呈周期發(fā)作性，而且LE細(xì)胞、抗核抗體陽性，這些異常發(fā)現(xiàn)決不見于白塞病。

2.韋格內(nèi)肉芽腫 雖有眼部病變及多系統(tǒng)損傷，但其病情進(jìn)行性惡化，肺部X線檢查可見有變化多端的浸潤影，有時可有空洞形成，組織病理特征為肉芽腫性血管炎，而且腎功能損害嚴(yán)重，無陰部潰瘍，針刺試驗(yàn)陰性，很易與白塞病相鑒別。

3.結(jié)核性關(guān)節(jié)炎 有時伴有結(jié)節(jié)性紅斑，但無眼部損害及陰部潰瘍，一般也無心血管及神經(jīng)系統(tǒng)損害，抗結(jié)核治療有效。雖然結(jié)核菌感染可引起白塞病，對抗癆治療有效，但結(jié)核桿菌引起的白塞病不僅有結(jié)節(jié)性紅斑和關(guān)節(jié)炎，而且還有血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及黏膜改變，二者鑒別并不困難。

4.多發(fā)性大動脈炎 當(dāng)白塞病以血管病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)時，應(yīng)與多發(fā)性大動脈炎相區(qū)別。后者主要表現(xiàn)為上肢或下肢無脈癥，無口腔、陰部潰瘍，組織病理改變?yōu)榫藜?xì)胞動脈炎，無靜脈改變，針刺反應(yīng)陰性，很少有皮損。

5.克羅恩病 腸道白塞病與克羅恩病有相似的臨床表現(xiàn)，但仍應(yīng)作為兩種不同的疾病對待。不完全型腸道白塞病與克羅恩病都伴有口腔、會陰潰瘍者，臨床上不易鑒別。此時通過組織病理及血管造影可將兩者加以區(qū)分開來。

小兒白塞病可以并發(fā)哪些疾病？

可造成失明，角膜潰瘍，視網(wǎng)膜血管炎，球后視神經(jīng)炎，可發(fā)生眼底出血，玻璃體混濁，青光眼;神經(jīng)系統(tǒng)損害可發(fā)生意識障礙、精神異常、癲癇、感覺障礙等;心血管病變可至動、靜脈阻塞，發(fā)生動脈瘤和靜脈曲張，大動脈受累時表現(xiàn)為無脈癥;消化道受累可發(fā)生潰瘍，穿孔;肺部可發(fā)生支氣管瘺或肺梗死等并發(fā)癥。

小兒白塞病應(yīng)該如何預(yù)防？

注意勞逸結(jié)合，保持良好情緒;注意清潔衛(wèi)生，防止各種感染;加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體抗病能力，可緩解病情、減少復(fù)發(fā)。

小兒白塞病治療前的注意事項

(一)治療

急性發(fā)作時，應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，食用富有營養(yǎng)及易消化的食物，忌生冷食物及飲酒。若有血管閉塞或動脈瘤，可考慮進(jìn)行血管重建術(shù)或其他外科手術(shù)處理。 白塞病的治療需要內(nèi)科、眼科、口腔科等密切配合，不同病情又有其側(cè)重面，治療方案需高度個體化，常局部治療與全身藥物治療并用。中西醫(yī)結(jié)合治療?？商岣吲R床療效。

1.西醫(yī)治療

(1)一般治療：急性活動期，尤其是重要臟器受累時，應(yīng)臥床休息。發(fā)作間歇期應(yīng)預(yù)防復(fù)發(fā)，例如保持口腔內(nèi)清潔，避免進(jìn)食刺激性食物，及時控制口腔、咽部感染，可預(yù)防口腔病變發(fā)作。皮膚和眼部同樣也應(yīng)保持清潔。腸白塞病急性期腹瀉、腹痛及便血嚴(yán)重時，應(yīng)禁食，給予胃腸外營養(yǎng)、輸液甚或輸血等支持治療。有報道小劑量阿司匹林(80mg/d)能預(yù)防血栓形成，可試用于本病。

(2)藥物治療：目前尚無特效的根治藥物，但是只要接受正規(guī)治療，尚能緩解癥狀，控制病情發(fā)展。常用的主要藥物有以下幾類。

①激素：是治療本病的主要藥物，可以減輕各種癥狀，能改善黏膜潰瘍和關(guān)節(jié)疼痛，對有眼部受損和中樞神經(jīng)受損者，宜及時應(yīng)用較大劑量。

②免疫抑制藥：是治療本病的另一種重要藥物，可以阻止疾病發(fā)展，與激素有協(xié)同作用，并能減少激素的用量。常用的有環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等，此外還可用環(huán)孢素。

③抗結(jié)核藥物：有結(jié)核病者，經(jīng)抗結(jié)核治療后病情緩解。常用抗結(jié)核藥物有異煙肼、利福平、利福定、乙胺丁醇等。

④非甾體類抗炎藥：常用阿司匹林、吲哚美辛、尼美舒利、舒林酸(奇諾力)、雙氯芬酸(扶他林)、布洛芬(芬必得)等，對關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎有效。

⑤其他藥物：如秋水仙堿，可抑制白細(xì)胞趨化，減少刺激與炎癥反應(yīng)。激素與免疫抑制藥治療BD的藥物、劑量、方法和指征。

(3)對癥治療：本病一般病情不甚嚴(yán)重，但是有少數(shù)病人可發(fā)生嚴(yán)重的或致命的并發(fā)病，如腦膜炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、胃腸道穿孔引起急性腹膜炎、大血管病變引起主動脈破裂等。因此，臨床應(yīng)根據(jù)不同情況進(jìn)行及時的必要的治療。

①口腔潰瘍：局部涂以糖皮質(zhì)激素糊膏或貼膜，3～5次/d次或局部滴5%四環(huán)素液，以減輕疼痛，加速愈合。雷公藤總苷(雷公藤多甙)1mg/(kg·d)，2～3個月，沙利度胺(肽胺哌啶酮)每天200～300mg，分次服用，可防止口腔潰瘍復(fù)發(fā)。

②眼部病變：急性眼色素膜炎時，需要擴(kuò)瞳以防止色素膜粘連，用0.5%可的松每天滴眼3～4次，連用4～5天，嚴(yán)重時于球結(jié)膜下注射地塞米松5mg，1～2次，可減輕炎癥滲出。全身用藥可采用環(huán)磷酰胺沖擊治療，對后葡萄膜炎或視網(wǎng)膜血管炎、前葡萄膜炎及神經(jīng)炎均有可靠療效。通常以環(huán)磷酰胺1.0g/m2體表面積，靜脈注射，每月1次，加用潑尼松龍(強(qiáng)的松龍)0.5mg/(kg·d)，療效較好。無效時可試用環(huán)孢素治療。

③皮膚病變及外陰潰瘍：一般用高錳酸鉀溶液清洗陰部后涂以抗生素軟膏，用非甾體抗炎藥緩解外陰潰瘍疼痛。嚴(yán)重皮膚病變亦可考慮糖皮質(zhì)激素小劑量短療程療法。

④神經(jīng)白塞?。阂话悴捎么髣┝繚娔崴?強(qiáng)的松)每天60～120mg，合并免疫抑制藥治療，如環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、甲氨蝶呤及雷公藤總苷等。一旦病情控制，糖皮質(zhì)激素應(yīng)及時減量。

⑤腸白塞病：腸白塞病尤其有胃腸出血癥狀時，治療應(yīng)積極而又慎重，首選雷公藤總苷或系統(tǒng)地使用抗結(jié)核藥物治療，一般不宜用糖皮質(zhì)激素類藥物。內(nèi)科不能控制的腸白塞病可考慮手術(shù)治療，但可能引致創(chuàng)口愈合不良，且復(fù)發(fā)率較高。

⑥血栓靜脈炎或靜脈血栓形成：口服腸溶阿司匹林0.3g，雙嘧達(dá)莫(潘生丁)25mg，3次/d。此外其他免疫調(diào)節(jié)劑左旋咪唑、轉(zhuǎn)移因子、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑——γ干擾素、中性粒細(xì)胞功能抑制劑如秋水仙堿等也可適當(dāng)選用。

⑦防治復(fù)發(fā)：白塞病有緩解與復(fù)發(fā)交替傾向，防止復(fù)發(fā)甚為重要。應(yīng)特別注意防止各種感染，注意口部、眼部、陰部清潔及飲食衛(wèi)生。一旦有復(fù)發(fā)現(xiàn)象應(yīng)抓緊進(jìn)行聯(lián)合治療。

2.中西醫(yī)結(jié)合治療方案

(1)早期(急性發(fā)作期)：此期可出現(xiàn)發(fā)熱、血沉增快或急性嚴(yán)重的多系統(tǒng)多部位局部損害等，西藥應(yīng)根據(jù)損害部位加強(qiáng)局部用藥，如有危及生命的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變時，應(yīng)及時短期使用皮質(zhì)類固醇制劑，如潑尼松每天60～80mg，分次服用，病情控制后，及時調(diào)整劑量。

急性發(fā)作期中醫(yī)癥狀一般以濕熱毒邪熏蒸為主，中藥治療以清熱利濕、解毒瀉火為主要治療法則，可用龍膽瀉肝湯、黃連解毒湯為基本方進(jìn)行加減組方治療。

(2)中期：此期多為病情遷延不愈，多系統(tǒng)多部位局部損害呈反復(fù)性發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)，病情一般不重。中醫(yī)癥狀以陰虛津虧、邪熱留戀為主。西藥治療應(yīng)根據(jù)個體情況應(yīng)用免疫抑制劑，可選用硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素(環(huán)孢菌素A)、甲氨蝶呤等。

中藥治療常需攻補(bǔ)兼施，以益氣養(yǎng)陰、清熱除濕為主要法則，可選用六味地黃湯(丸)、甘草瀉心湯為基本方進(jìn)行加減組方治療。此期病程一般較長，應(yīng)正確立法，守方穩(wěn)進(jìn)，堅持治療。

(3)晚期：由于病情遷延，晚期表現(xiàn)主要是不可逆的各系統(tǒng)損害，如局部潰瘍瘢痕、視力顯著減退或失明、血管損害、血栓形成致心肺功能減低或嚴(yán)重并發(fā)癥等。中醫(yī)癥狀主要為肝腎陰虛、脾腎陽虛、虛實(shí)惡化等癥候。此期西藥治療應(yīng)充分個體化，竭力緩解病情。對血栓性病變一般主張使用腸溶阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、丹參片等作用緩和的抗凝藥物，慎用或避免使用肝素和華法林(華法令)。內(nèi)科治療不能奏效者，應(yīng)及時手術(shù)治療。

中藥治療以滋補(bǔ)肝腎、溫陽健脾、活血化瘀、清熱解毒為法則，常用六味地黃湯(丸)、參苓白術(shù)散合四物湯、赤小豆當(dāng)歸散、血府逐瘀湯基本方加減組方治療。

(二)預(yù)后

1.口腔潰瘍有自限性，多于2周左右愈合;反復(fù)發(fā)作性，每年至少發(fā)作3次以上;繼發(fā)性病變實(shí)質(zhì)為血管BD，預(yù)后較好。

2.眼部損害占50%～85%，男性一般較易受累，癥狀嚴(yán)重，預(yù)后差。脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、球后視神經(jīng)炎、眼底出血或眼底動靜脈炎、視神經(jīng)萎縮、玻璃體病變，可導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降甚至失明。

3.常繼發(fā)于大動脈阻塞、動脈瘤、出血等，若有實(shí)質(zhì)損害，多局限于病變動脈的供血區(qū)。

4.神經(jīng)BD約占BD患者的20%。原發(fā)性實(shí)質(zhì)病變是真正的神經(jīng)BD，預(yù)后差。繼發(fā)性病變實(shí)質(zhì)為血管BD，預(yù)后較好。

5.消化道損害占8.4%～27.5%。潰瘍單發(fā)或多發(fā)，平均直徑為2.7cm，可并發(fā)穿孔或出血，大多數(shù)病人在切除后易復(fù)發(fā)。

6.肺部損害可因動脈瘤破裂出血及肺膿腫形成造成死亡。