肺結(jié)核(tuberculosis of lung)是結(jié)核分枝桿菌入侵機(jī)體后在一定條件下引起發(fā)病的肺部慢性感染性疾病，排菌病人是社會(huì)主要傳染源。自1882年RobertKoch發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌之后，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)又發(fā)明了醫(yī)用X光技術(shù)以及鏈霉素、異煙肼等抗結(jié)核化療技術(shù)的發(fā)展，已形成了比較完整而成熟的防治技術(shù)措施，使結(jié)核病的流行病學(xué)和臨床狀況顯著改觀。20世紀(jì)50年代我國結(jié)核病疫情明顯下降，但20世紀(jì)后10年，結(jié)核病發(fā)病率又有回升趨勢(shì)。隨著人口老齡化加快，老年肺結(jié)核則相對(duì)有上升趨勢(shì)，由于老年人肺結(jié)核臨床癥狀不典型，誤診率高，療效又差，若治療不得當(dāng)，病情進(jìn)展迅速，預(yù)后較差，老年人肺結(jié)核往往是家庭結(jié)核病的主要傳染源，因此，防治老年肺結(jié)核，不但為了老年人身體健康，而且還在于消滅或減少傳染源，對(duì)結(jié)核病的防治有重要意義。

老年人肺結(jié)核病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

老年人感染率與發(fā)病率有上升趨勢(shì)，有關(guān)因素考慮：

1.內(nèi)源性復(fù)燃 老年人在青少年期感染了結(jié)核菌，由于當(dāng)時(shí)機(jī)體抗病能力強(qiáng)，未引起發(fā)病，到老年期由于免疫力下降，使?jié)摲w力的結(jié)核菌繁殖生長而發(fā)病，多數(shù)由此發(fā)病。

2.病變遷延 老年人青壯年時(shí)期患結(jié)核病未能治療，病變遷延到老年期。

3.復(fù)發(fā) 青壯年期患結(jié)核病，經(jīng)治療病變穩(wěn)定，未被殺滅的結(jié)核菌處于暫時(shí)休眠狀態(tài)，到老年期，由于隨年齡增長，免疫功能降低，加之老年人?；加卸喾N疾病或營養(yǎng)不良，機(jī)體免疫功能更趨降低，或有些老年人在治療其他疾病的過程中應(yīng)用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，也使免疫功能降低，引起休眠狀態(tài)下的結(jié)核菌重新繁殖生長，導(dǎo)致結(jié)核病的復(fù)發(fā)。

4.老年期抗病能力低下，反復(fù)多次結(jié)核菌侵入而發(fā)病。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.免疫學(xué)及發(fā)病機(jī)制

(1)Koch現(xiàn)象：用結(jié)核菌注入未受過感染的豚鼠，10～14天后出現(xiàn)注射局部腫結(jié)，并逐漸形成潰瘍，肺門淋巴腫大，終因結(jié)核菌周身播散而死亡。但對(duì)3～6周受染、結(jié)素反應(yīng)轉(zhuǎn)陽的豚鼠，注射同等量結(jié)核菌，2～3天后局部呈現(xiàn)激烈反應(yīng)，迅速形成淺表潰瘍，以后較快趨于愈合，無淋巴結(jié)腫大和周身播散，動(dòng)物亦無死亡。此即所謂Koch現(xiàn)象。再感染后劇烈的局部病灶反應(yīng)，表示機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)性，而病灶趨于局限，不出現(xiàn)播散，當(dāng)屬獲得免疫力的證據(jù)。這種初感染和再感染不同反應(yīng)的所謂Koch現(xiàn)象，一直被用來解釋人的原發(fā)性結(jié)核和繼發(fā)結(jié)核的不同機(jī)制。

(2)抗結(jié)核免疫力：要是T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的巨噬細(xì)胞免疫反應(yīng)，當(dāng)含結(jié)核菌的微小飛沫核進(jìn)入肺泡后，最初入侵的結(jié)核菌如在巨噬細(xì)胞內(nèi)得以繁殖生長，其抗原經(jīng)由溶酶的處理或因巨噬細(xì)胞死亡而釋出，呈遞給輔助性T淋巴細(xì)胞，使之致敏，并增殖形成單克隆細(xì)胞系。當(dāng)再次受抗原攻擊時(shí)，淋巴細(xì)胞便產(chǎn)生多種淋巴因子，包括巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞趨化因子(CF)、巨噬細(xì)胞激活因子特別是干擾素-r(IF-r)、白細(xì)胞介素-1(IL-1，舊稱淋巴細(xì)胞刺激因子)、腫瘤壞死因子-α和-β(TNF-α和TNF-β)以及過去所提及的移動(dòng)抑制因子(MIF)、有絲分裂因子(MF)、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)移因子(LTF)等，從而導(dǎo)致單核細(xì)胞趨化、留駐局部、激活、分裂繁殖以及未致敏淋巴細(xì)胞直接轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細(xì)胞。

被激活的巨噬細(xì)胞代謝增加，吞噬、消化、分泌和抗原處理力均明顯增強(qiáng)，并產(chǎn)生大量反應(yīng)性氧代謝產(chǎn)物、各種氧化和消化酶類以及其他殺菌素，賦予其有效殺滅結(jié)核桿菌的特殊免疫力，此種免疫力在淋巴細(xì)胞是特異性的，而對(duì)于作為效應(yīng)細(xì)胞的巨噬細(xì)胞則是非特異性的，它一經(jīng)激活，除結(jié)核菌外，對(duì)其他一些細(xì)胞內(nèi)寄生物和某些腫瘤細(xì)胞亦具作用。獲得的特異性抗結(jié)核免疫力使機(jī)體在感染結(jié)核菌后病變趨于局限。相反，倘若免疫力不足或入侵菌量大、毒力強(qiáng)，特別是伴隨變態(tài)反應(yīng)時(shí)，則導(dǎo)致臨床發(fā)病和病變的擴(kuò)散。

(3)遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)是感染結(jié)核菌后機(jī)體對(duì)細(xì)菌及其主物的一種超常免疫反應(yīng)，亦由T細(xì)胞介導(dǎo)，以巨噬細(xì)胞作為效應(yīng)細(xì)胞，屬于遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)類型。在一定條件下如局部聚集的抗原量較低時(shí)，遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)可以有效預(yù)防外源性結(jié)核菌再感染和局部器官撲滅血源播散性結(jié)核菌，因?yàn)橥庠葱越Y(jié)核菌的吸入和內(nèi)源性血行播散在一定時(shí)間和一定局部其結(jié)核菌量總是很有限的。但在大多數(shù)情況下此變態(tài)反應(yīng)對(duì)機(jī)體是有害的。由于遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)的直接作用及間接作用引起細(xì)胞壞死和干酪化，造成組織損傷。一旦空洞形成，結(jié)核菌大量繁殖，導(dǎo)致播散。

隨著單克隆抗體技術(shù)的研究進(jìn)展，對(duì)肺結(jié)核患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群及其功能的研究提供了有利條件。研究資料表明肺結(jié)核患者確實(shí)存在T淋巴細(xì)胞亞群的改變，T3、T4降低，T8升高，T4/T8比值降低構(gòu)成了肺結(jié)核T淋巴細(xì)胞亞群的特征。其機(jī)制認(rèn)識(shí)尚不清楚。對(duì)結(jié)核患者白細(xì)胞介素-2(IL-2)和白細(xì)胞介素-2受體(IL-2R)表達(dá)的研究認(rèn)為IL-2水平下降，IL-2R表達(dá)降低。

2.病理

(1)基本病變：

①滲出型病變：此型病變常是菌量多、變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)的反映，表現(xiàn)組織水腫，隨之有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤和纖維蛋白滲出，可有少量類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞，抗酸染色可以發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌。其演變過程取決于免疫力和機(jī)體變態(tài)反應(yīng)之間的相互平衡。反應(yīng)導(dǎo)致病變壞死，繼則液化;若免疫力強(qiáng)，病變以完全吸收或成為增生型病變。

②增生型病變：病灶內(nèi)菌量少而致敏淋巴細(xì)胞數(shù)量多時(shí)，則形成結(jié)核的特征性病變結(jié)核結(jié)節(jié)。其中央是巨噬細(xì)胞衍生而來的郎漢巨細(xì)胞、胞體大，胞核多達(dá)5～50個(gè)，呈環(huán)形或馬蹄形排列于胞核邊緣，有時(shí)可集中于胞體兩極或中央;周圍由巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化來的類上皮細(xì)胞成層排列包繞，在它的外圍還有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞散在分布和覆蓋。單個(gè)結(jié)節(jié)直徑約0.1mm，可以互相融合形成融合型結(jié)節(jié)。結(jié)核肉芽是一種彌漫性增殖型病變，多見于空洞壁、竇道及其周圍和干酪壞死灶周圍，由類上皮細(xì)胞和新生毛細(xì)血管構(gòu)成，其中散布有郎漢巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和少量中性粒細(xì)胞。增生型病變中結(jié)核菌極少，巨噬細(xì)胞處于激活狀態(tài)，反映了免疫力占據(jù)主導(dǎo)地位。

③干酪樣壞死：為病變惡化的表現(xiàn)，先為組織混濁腫脹，繼而細(xì)胞質(zhì)脂肪變性，細(xì)胞核碎裂、溶解，直到完全壞死。外觀壞死組織呈黃色，似乳酪般半固體或固體密度。壞死區(qū)域周圍逐漸為肉芽組織增生，最后成為纖維包裹的纖維干酪病灶。壞死病灶可以多年不變，其中結(jié)核菌很少。但是如果局部抗原濃度驟增，出現(xiàn)劇烈變態(tài)反應(yīng)，干酪壞死灶液化，經(jīng)支氣管排出即形成空洞，其內(nèi)壁含有大量代謝活躍、生長旺盛的細(xì)胞外結(jié)核菌，成為支氣管播散的來源。

(2)病理演變：

①好轉(zhuǎn)、痊愈：

A.消散吸收：在滲出型病變肺組織結(jié)構(gòu)大體保持完整，血供豐富，當(dāng)機(jī)體免疫力提高特別是經(jīng)有效化療，病變可以完全吸收而不遺痕跡。輕微干酪壞死或增生型病變也可以經(jīng)治療吸收、縮小，僅遺留細(xì)小的纖維瘢痕。

B.纖維化：隨著病灶炎性成分吸收，結(jié)節(jié)性病灶中的成纖維細(xì)胞和嗜銀纖維增生，產(chǎn)生膠原纖維，形成纖維化。類上皮細(xì)胞亦可轉(zhuǎn)化為成纖維細(xì)胞，間接參與纖維化過程。纖維化多數(shù)自病灶周圍開始，偶爾亦出現(xiàn)于病灶中心。最終成為非特異性條索狀或星狀瘢痕。

C.鈣化和骨化：被局限化的干酪病灶逐漸脫水、干燥、鈣質(zhì)沉著于內(nèi)，形成鈣化灶。纖維化和鈣化都是機(jī)體免疫力增強(qiáng)、病變靜止和愈合的反映，但有時(shí)多種病變并存，部分纖維化或鈣化，而另一部分仍然活動(dòng)甚至進(jìn)展。即使完全鈣化的病灶并不一定完全達(dá)到生物學(xué)痊愈，其中靜止的殘留菌仍有重新活動(dòng)的可能性。在兒童結(jié)核鈣化灶可以進(jìn)一步骨化。

D.空洞的轉(zhuǎn)歸：空洞內(nèi)結(jié)核菌的消滅和病灶和吸收使空洞壁變薄并逐漸縮小，最后由于纖維組織的向心性收縮，空洞完全閉合，僅見星狀瘢痕。在有效化療作用下，有些空洞不能完全關(guān)閉，但結(jié)核的特異性病變均已消失，支氣管上皮細(xì)胞向洞壁內(nèi)伸展，成為凈化空洞，亦是空洞愈合的良好形式。有時(shí)空洞引流支氣管阻塞，空洞內(nèi)壞死物濃縮，空氣吸收，周圍逐漸為纖維組織包繞，形成纖維干酪性病灶或結(jié)核球，病灶縮小并相對(duì)穩(wěn)定。但一旦支氣管再通，空洞復(fù)現(xiàn)，病灶重新活動(dòng)。

②惡化進(jìn)展：

A.干酪樣壞死和液化：已如前述。

B.擴(kuò)散：包括局部蔓延，支氣管、淋巴管和血行播散，以及淋巴結(jié)-支氣管、淋巴-血行播散。多見于嚴(yán)重免疫抑制和結(jié)核性空洞久治不愈的患者。兒童原發(fā)肺結(jié)核經(jīng)淋巴管向引流淋巴結(jié)擴(kuò)散，肺門淋巴結(jié)可以破潰形成淋巴結(jié)-支氣管瘺，引起支氣管播散;肺門淋巴結(jié)可引流入胸導(dǎo)管，進(jìn)入上腔靜脈而引起淋巴-血行播散;干酪灶直接侵蝕鄰近肺動(dòng)脈或其分支導(dǎo)致血行播散。在成人支氣管播散主要來源于干酪性壞死空洞;偶見血行播散主要來源于干酪性壞死空洞;偶見血行播散，往往由于其他部位，如泌尿生殖道或骨關(guān)節(jié)結(jié)核灶破潰侵及體靜脈系統(tǒng)而引起。

C.重新活動(dòng)：鈣化或其他形式的非活動(dòng)性病灶中潛伏的靜止期結(jié)核菌，可以因?yàn)闄C(jī)體免疫力嚴(yán)重?fù)p害或肺部破壞病變(如化膿性炎癥)而使其崩解破潰，引起病變復(fù)燃。但在堅(jiān)持規(guī)則化療用藥和完成規(guī)定療程者，這種情況已很少見。

③化療對(duì)病理形態(tài)的影響：化療對(duì)結(jié)核病病理學(xué)的一個(gè)突出影響是凈化空洞的出現(xiàn)，為化療前時(shí)代所未見?；熀笮啬は麓蟀捫纬?，據(jù)認(rèn)為亦可能是凈化空洞的一種特殊形態(tài)。與未化療病例相比，化療病例結(jié)核性支氣管炎顯著減少。對(duì)于結(jié)核病的基本病變，化療無疑促進(jìn)滲出型病變吸收消散;增生型病變可有多種改變，類上皮細(xì)胞和郎漢巨細(xì)胞出現(xiàn)核濃縮、深解、胞質(zhì)腫脹變性，最后變成不規(guī)則粗網(wǎng)狀而破壞，病灶吸收，亦可以引起結(jié)節(jié)中細(xì)胞排列形式的改變，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)向結(jié)節(jié)中央，類上皮細(xì)胞位于周圍，或者完全為淋巴細(xì)胞所取代，有的則轉(zhuǎn)變?yōu)榉翘禺愋匀庋磕[組織，進(jìn)而纖維化和透明性變。干酪性病灶化療后體積縮小，新鮮小片干酪性病灶可以形成非特異性纖維瘢痕而完全治愈。不同化療藥物對(duì)病理形態(tài)的影響不盡相同，異煙肼能促進(jìn)干酪灶溶解和清除，易形成凈化空洞;鏈霉素使類上皮細(xì)胞和巨細(xì)胞萎縮、變形以至消失，抑制纖維化形成。

老年人肺結(jié)核病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.發(fā)病過程和臨床類型

(1)原發(fā)型肺結(jié)核：老年病人極度少見，為初次感染即發(fā)病的肺結(jié)核，又稱初染結(jié)核。典型病變包括肺部原發(fā)灶、引流淋巴管和肺門或縱隔淋巴結(jié)的結(jié)核性炎癥，三者聯(lián)合稱為原發(fā)復(fù)合征，有時(shí)X線上僅顯示肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，也稱支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。

(2)血行播散型肺結(jié)核：大多伴隨于原發(fā)型肺結(jié)核，兒童較多見。在成人，原發(fā)感染后隱潛性病灶中的結(jié)核菌進(jìn)入血行，偶爾由于肺或其他臟器繼發(fā)性活動(dòng)性結(jié)核病灶侵蝕鄰近淋巴血道而引起。由肺靜脈入侵經(jīng)體循環(huán)則引起全身播散性結(jié)核病;經(jīng)肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈及體靜脈系統(tǒng)入侵者主要引起肺部粟粒性結(jié)核;極個(gè)別情況下肺部病灶中的結(jié)核菌破入一側(cè)肺動(dòng)脈或其分支，引起一側(cè)或一部分肺區(qū)的粟粒性結(jié)核。本型肺結(jié)核發(fā)生于免疫力極度低下者，誘因包括藥物和疾病引起的免疫抑制、麻疹、百日咳、糖尿病、分娩等。以一次性或短期內(nèi)大量細(xì)菌入侵引起的急性血行播散型肺結(jié)核，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，常伴有結(jié)核性腦膜炎或其他臟器結(jié)核。當(dāng)少量結(jié)核菌間歇性多次入侵血道或機(jī)體免疫力相對(duì)較好時(shí)，則形成亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核，病變局限于肺或其一部分，臨床上比較少見。

(3)繼發(fā)型肺結(jié)核：由于初染后體內(nèi)潛伏病灶中的結(jié)核菌重新活動(dòng)和釋放而發(fā)病，極少數(shù)可以是外源性重復(fù)感染。本型是成人肺結(jié)核的最常見類型，但成人肺結(jié)核并不限于此型。常呈慢性重復(fù)感染或呈慢性起病及經(jīng)過，但也有呈急性起病和臨床過程者，稱為慢性結(jié)核似不十分確切。而浸潤性肺結(jié)核的名稱僅是著眼于病理X線形態(tài)，亦非本型結(jié)核病的準(zhǔn)確表達(dá)。根據(jù)發(fā)病學(xué)稱為繼發(fā)型或原發(fā)后肺結(jié)核則是合乎邏輯的。繼發(fā)肺結(jié)核可以發(fā)生在原發(fā)感染后的任何年齡，以成人多見。其誘因除全身免疫力降低外，肺局部因素使靜止的纖維包裹性病灶或鈣化灶破潰亦可誘發(fā)。但臨床上絕大多數(shù)繼發(fā)型肺結(jié)核并無明確誘因可尋。由于免疫和變態(tài)反應(yīng)的相互重疊以及治療措施的影響，繼發(fā)型肺結(jié)核在病理和X線形態(tài)上又有滲出型浸潤性肺結(jié)核、增生型肺結(jié)核、纖維干酪性肺結(jié)核、干酪性肺炎、空肺結(jié)核等區(qū)分。但繼發(fā)型肺結(jié)核在形態(tài)上極少是單一性的，常是多種形態(tài)并存，而僅以某一種為主，隨著強(qiáng)力高效化療的推行，其中不少區(qū)分已很少臨床意義。繼發(fā)型肺結(jié)核好發(fā)于兩肺上葉尖后段和下葉背段，肺門淋巴結(jié)很少腫大，病灶趨于局限，但易有干酪樣壞死和空洞形成，排菌較多，不同于大多數(shù)原發(fā)型肺結(jié)核不治自愈、很少排菌的特點(diǎn)，在流行病學(xué)上更具重要性。

2.癥狀和體征 肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)多種多樣。雖然不同類型和病變性質(zhì)、范圍可以是重要決定因素，但機(jī)體反應(yīng)性和肺功能儲(chǔ)備能力亦有重要影響，例如有的病例X線上病變范圍頗廣，組織破壞甚重，而臨床癥狀較輕。

(1)全身癥狀：發(fā)熱為肺結(jié)核最常見的全身性毒性癥狀，多為長期低熱，每于午后或傍晚開始，次晨降至正常，可伴倦怠、乏力、夜間盜汗。有的患者表現(xiàn)為體溫不穩(wěn)定，于輕微活動(dòng)后體溫略見升高，雖經(jīng)休息半小時(shí)仍難平伏;當(dāng)病灶急劇進(jìn)展擴(kuò)散時(shí)則出現(xiàn)高熱，雖稽留熱型或弛張熱型，可以有畏寒，但很少寒戰(zhàn)，出汗一般也不多。肺結(jié)核高熱患者盡管可能由于未能及時(shí)確診治療而持續(xù)不見改善，但全身狀況相對(duì)良好，有別于其他感染如革蘭陰性桿菌敗血癥患者的極度衰弱和萎頹表現(xiàn)。其他全身癥狀有食欲減退、體重減輕、易激惹、心悸、面頰潮紅等輕度毒性和自主神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)。

(2)呼吸系統(tǒng)癥狀

①咳嗽咳痰：浸潤性病灶咳嗽輕微，干咳或僅有少量黏液痰。有空洞時(shí)痰量增加，若伴繼發(fā)感染，則痰呈膿性。合并支氣管結(jié)核時(shí)出現(xiàn)刺激性嗆咳，伴局限性哮鳴音或喘鳴。

②咯血：1/3～1/2病人在不同病期有咯血。破壞性病灶固然易于咯血，而愈合性病變纖維化和鈣化病亦可直接或間接(繼發(fā)支氣管擴(kuò)張)引起咯血。結(jié)核病灶的炎癥使毛細(xì)血管通透性增高，常表現(xiàn)痰血;病變損傷小血管則血量增加;若空洞壁的肺動(dòng)脈瘤破裂則引起大咯血;廣泛病變累及支氣管動(dòng)脈亦易導(dǎo)致大咯血?？┭呐R床癥狀和嚴(yán)重性除與咯血量有關(guān)外，在很大程度上還取決于氣道清除能力和全身狀態(tài)。凡合并慢性氣道疾患、心肺功能損害、年邁、咳嗽反射抑制、全身衰竭等使氣道清除機(jī)制受損的狀態(tài)均容易導(dǎo)致窒息?？┭子谝鸾Y(jié)核播散，特別是中大量咯血時(shí)，咯血后持續(xù)高熱常是有力提示。

③胸痛：部位不定的隱痛常是神經(jīng)反射作用引起。固定性針刺樣痛、隨呼吸和咳嗽加重而患側(cè)臥位癥狀減輕，常是胸膜受累的緣故。膈胸膜受刺激，疼痛可放射至肩部或上腹部。

④氣急：重度毒血癥狀和高熱可引起呼吸頻率增速。但真正的氣急僅見于廣泛肺組織破壞、胸膜增厚或合并肺氣腫、肺心病時(shí)。

(3)體征：取決于病變性質(zhì)、部位、范圍或程度。病灶以滲出為主或呈干酪性肺炎且病變范圍較廣時(shí)，出現(xiàn)實(shí)變體征，叩診濁音，聽診聞及支氣管呼吸音和細(xì)濕?音。繼發(fā)型肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段，故肩胛間區(qū)聞及細(xì)濕?音有極大提示診斷價(jià)值?？斩葱圆∽兾恢脺\表而引流支氣管通暢時(shí)有支氣管呼吸音或伴濕?音;巨大空洞性肺結(jié)核的體征有胸廓塌陷、氣管和縱隔移位、叩診音濁、聽診呼吸音降低或有濕?音以及肺氣腫體征。粟粒性肺結(jié)核很少肺部體征，偶可并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征，則見嚴(yán)重呼吸困難和發(fā)紺。支氣管結(jié)核有局限性哮鳴音，尤于呼氣末或咳嗽時(shí)易聞及。

3.老年人肺結(jié)核表現(xiàn)多不典型，無癥狀者高達(dá)26%，與青壯年患者比較有以下特點(diǎn)：

(1)老年肺結(jié)核男多于女，男性為女性的4～8倍。

(2)癥狀不典型，由于老年人免疫功能低下，所以結(jié)核病中毒癥狀不明顯。起病隱襲，全身癥狀表現(xiàn)為主，呼吸道癥狀輕微，如常表現(xiàn)為貧血，消瘦，食欲減退，嗜睡等，發(fā)熱、盜汗癥狀出現(xiàn)幾率顯著低于中青年患者。少數(shù)患者則以神志不清，大小便失禁為首發(fā)癥狀，或以低蛋白血癥，低鈉低鉀血癥表現(xiàn)為主。極易誤診。

(3)慢性纖維空洞型和血行播散型肺結(jié)核患病人數(shù)明顯增多。

(4)病變范圍廣泛，空洞型者多。有報(bào)道老年肺結(jié)核X線表現(xiàn)中，空洞者占53%。

(5)排菌病人多。

(6)病程長，難治、復(fù)治病例多，老年人肺結(jié)核多由青年期患病遷延而來，或青年時(shí)期已治療，老年時(shí)由于免疫功能低下而引起復(fù)發(fā)，病程長，治療難度大。

(7)并發(fā)癥與合并癥多，老年人肺結(jié)核86.6%有并存病，主要為糖尿病、肺心病、冠心病、高血壓病等。

盡管肺結(jié)核的主要診斷手段為X線檢查，但必須結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)，痰細(xì)菌學(xué)檢查以及一些必要的特殊檢查資料進(jìn)行綜合分析，堅(jiān)持以病原學(xué)診斷及病理學(xué)診斷為主才能得出正確的診斷。如高度懷疑肺結(jié)核，但又未獲得確切依據(jù)的可行抗結(jié)核藥物試驗(yàn)治療以明確診斷。

老年人肺結(jié)核病應(yīng)該做哪些檢查？

1.痰結(jié)核菌檢查 為確診肺結(jié)核最特異性方法。厚涂片抗酸染色鏡檢快速簡便，陽性率高，假陽性少，為目前普遍推薦。痰抗酸桿菌陽性提供初步診斷。據(jù)估計(jì)痰涂陽性其結(jié)核菌最低濃度為10個(gè)/ml，50%～80%肺結(jié)核患者痰涂陽性。結(jié)核菌培養(yǎng)可以與其他抗酸桿菌得以鑒別，除非已經(jīng)化療者偶可出現(xiàn)涂片檢查陽性培養(yǎng)檢查陰性，在未治療的肺結(jié)核培養(yǎng)的敏感性和特異性均高于涂片檢查。培養(yǎng)菌株進(jìn)一步作藥敏測定，可為治療特別是復(fù)治提供重要參考。涂陽(涂片檢查陽性)病例化療7～10天內(nèi)對(duì)實(shí)驗(yàn)室結(jié)核菌生長極少影響，而僅有極少量排菌的涂陰(涂片檢查陰性)病例化療迅速影響培養(yǎng)結(jié)果，故必須在化療開始前留取標(biāo)本。在無痰和不會(huì)咳痰的低年兒童清晨抽取胃液檢查結(jié)核菌，必要時(shí)仍是一種值得采用的方法。在成人應(yīng)用霧化導(dǎo)痰或經(jīng)氣管穿刺吸引采樣，亦是可供選擇的采樣方法。結(jié)核菌培養(yǎng)的最大缺點(diǎn)是生長緩慢，需要4～6周才見菌落，若連續(xù)作藥敏檢測則需3～4月之久，而且還存在陽性率尚欠理想和難于標(biāo)準(zhǔn)化等問題。由于結(jié)核菌DNA合成所需酶的結(jié)構(gòu)異常，長期來關(guān)于快速培養(yǎng)的研究均無突破。目前應(yīng)用Bactec460TB系統(tǒng)解決了結(jié)核菌快速檢測的難題。這采用含放射性14C棕櫚酸為底物的7H12分枝桿菌培養(yǎng)基，當(dāng)檢測標(biāo)本接種于該培養(yǎng)基后，若有分枝桿菌存在，則其代謝產(chǎn)物與底物作用生成14CO2后者送入電離室，并自動(dòng)顯示測定結(jié)果。加入NAP(P-nitro-acetylamino-β-hydroxypropiophenone)藥物便可與非典型分枝桿菌相鑒別。此系統(tǒng)亦可進(jìn)行抗結(jié)核藥物的敏感性測定。多數(shù)應(yīng)用表明，Bactec系統(tǒng)用于分枝桿菌的檢測平均9天、結(jié)核菌鑒別5天、藥敏試驗(yàn)6天即能完成，便檢測時(shí)間顯著縮短，與常規(guī)方法符合率極高。其缺點(diǎn)是設(shè)備及試劑昂貴，而且可能低估耐藥性。老年人結(jié)核誤診率高，病變范圍較廣，易形成空洞，故痰查結(jié)核菌陽性率較高，可高達(dá)85.9%。

2.結(jié)素試驗(yàn) 結(jié)素是結(jié)核菌的代謝產(chǎn)物，主要成分為結(jié)核蛋白，從液體培養(yǎng)基生長的人型結(jié)核菌濾液制備而成。舊結(jié)素(OT)抗原不純，可引起非特異性反應(yīng)。純蛋白衍生物(PPD)優(yōu)于OT，以硫酸作沉淀制成的PPD-S經(jīng)WHO定為哺乳類國際標(biāo)準(zhǔn)結(jié)素，而WHO委托丹麥生產(chǎn)的定名為PPF-RT-32(加Tween80穩(wěn)定劑)的結(jié)素為國際上所廣泛采用。但是PPD抗原仍然比較復(fù)雜。結(jié)素試驗(yàn)常用皮內(nèi)注射法。以0.1ml結(jié)素釋液于左前臂內(nèi)側(cè)皮內(nèi)注射，使局部成皮后，48～72h觀察和記錄結(jié)果。不同結(jié)素制劑0.1ml的相應(yīng)效價(jià)和含量見表1。流行病學(xué)調(diào)查和臨床一般均以5TU為標(biāo)準(zhǔn)劑量。結(jié)果判斷以72h局部腫結(jié)直徑大小為依據(jù)：≤4mm陰性(-)，5～9mm弱陽性反應(yīng)(+)，10～19mm中度陽性反應(yīng)(++)，≥20mm或雖然不超過此直徑但不水皰，壞死，為強(qiáng)陽性反應(yīng)(+++)。短期重復(fù)試驗(yàn)可引起復(fù)強(qiáng)效應(yīng)，故臨床應(yīng)用直接采用標(biāo)準(zhǔn)劑量，不主張從小劑量開始逐漸增加，重復(fù)試驗(yàn)。老年人由于免疫功能低下，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性率低且≥70歲者更低僅10%左右。

3.血清學(xué)診斷 發(fā)展無創(chuàng)性新診斷技術(shù)一直是臨床和流行病學(xué)的迫切需要。ELISA檢測血清抗結(jié)核IgG抗體的免疫學(xué)技術(shù)有不少研究，但體液免疫在結(jié)核病的意義尚不清楚，結(jié)核菌抗原復(fù)雜，抗體種屬特異性不易確定，仍有待制備出特異性抗原的單克隆抗體，才能提高ELISA免疫學(xué)技術(shù)在結(jié)核病診斷上的敏感性和特異性?；蛟\斷是檢測結(jié)核菌DNA遺傳基因，不同于傳統(tǒng)的針對(duì)表現(xiàn)型的診斷技術(shù)?，F(xiàn)有技術(shù)有各種核酸探針，染色體核酸轉(zhuǎn)印指紋技術(shù)和聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)等。這些技術(shù)具有敏感性和特異性高、快速、不依賴培養(yǎng)、便于檢出低活力菌等特點(diǎn)。但目前仍處于研究階段，距實(shí)用推廣尚須克服不少障礙。隨著分子生物學(xué)研究和技術(shù)的迅速發(fā)展，預(yù)期它將為結(jié)核病的診斷開辟新途徑。

4.多數(shù)老年活動(dòng)性肺結(jié)核患者的血沉加快，血行播散型肺結(jié)核患者可有肝功能異常、貧血、白細(xì)胞減少等，還可偶見類白血病反應(yīng)，但缺乏特異性診斷意義。

1.胸部X線檢查 X線檢查是診斷肺結(jié)核的主要手段。對(duì)了解病變部位、范圍、性質(zhì)及其演變和選擇治療具有參考意義，典型X線改變有診斷價(jià)值。原發(fā)型肺結(jié)核的特征性征象為肺內(nèi)原發(fā)灶、淋巴管炎和腫大的肺門或縱隔淋巴結(jié)組成的啞鈴狀病灶。肺內(nèi)原發(fā)灶可見于肺野區(qū)后部位，但以上葉下部或下葉上部近胸膜處居多。早期呈滲出性絮狀模糊陰影，干酪性變時(shí)則密度增深，但常伴明顯的病灶周圍炎，使邊緣極為模糊，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性空洞。病變范圍不定，大者占據(jù)數(shù)個(gè)肺段或整個(gè)肺葉。淋巴管炎為一條或數(shù)條自病灶伸向肺門的條索狀陰影，邊緣常較模糊。腫大淋巴結(jié)多見于同側(cè)肺門或縱隔，偶爾波及對(duì)側(cè)，其邊緣或光整(“結(jié)節(jié)型”) 或模糊(“炎癥型”)，多數(shù)淋巴結(jié)腫大時(shí)呈分葉狀或波浪狀邊緣。急性血行播散型肺結(jié)核在X線胸片上表現(xiàn)為散布于兩肺野、分布較均勻、密度和大小相近的粟粒狀陰影。這種微小結(jié)節(jié)透視檢查通常不能發(fā)現(xiàn)，病程早期(3～4周前)攝片有時(shí)也難以分辨，常因此而延誤診斷。必須攝取高質(zhì)量胸片，或加攝側(cè)位片使兩肺細(xì)小粟?；ハ嘀丿B以便于病灶顯示。亞急性和慢性血行播散型肺結(jié)核粟粒大小和密度不一，多趨于增生型，范圍較局限，一般位于兩上肺。繼發(fā)型肺結(jié)核的X線表現(xiàn)復(fù)雜多變，或支絮片狀，或斑點(diǎn)(片)結(jié)節(jié)狀，干酪性病變密度偏高而不均勻，常有透亮區(qū)或空洞形成。肺結(jié)核空洞又有“無壁”空洞(急性空洞)、厚壁空洞、薄壁空洞、張力性空洞、慢性纖維空洞等不同形態(tài)。一般說肺結(jié)核空洞洞壁比較光整，液平少風(fēng)或僅有淺液平。病期稍長則同時(shí)出現(xiàn)纖維化或鈣化灶。慢性繼發(fā)型肺結(jié)核的特征性X線征象是多形態(tài)病灶的混合存在，好發(fā)于上葉尖后段或下葉尖段，具有診斷意義。但是X線診斷肺結(jié)核并非特異性，而且受讀片者水平和經(jīng)驗(yàn)，以及肺結(jié)核X線表現(xiàn)多變等因素的影響，特別是當(dāng)病變位于非好發(fā)部位或分布不典型而又缺乏特征性形態(tài)時(shí)，定性診斷十分困難。

2.胸部CT 對(duì)于X線胸片檢查無異常發(fā)現(xiàn)或表現(xiàn)不典型的病例，應(yīng)行胸部CT檢查，可以現(xiàn)微小或隱蔽性病變，了解病變范圍及組成。

老年人肺結(jié)核病容易與哪些疾病混淆？

不同類型肺結(jié)核的X線表現(xiàn)各異，需要鑒別的疾病也不同。

1.原發(fā)型肺結(jié)核 X線特征表現(xiàn)為縱隔和肺門淋巴結(jié)腫大，需要與淋巴瘤，主要包括淋巴肉瘤、霍奇金病和淋巴性白血病、胸內(nèi)結(jié)節(jié)病、中心型支氣管肺癌、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌和各類縱隔腫瘤鑒別。

2.血行播散型肺結(jié)核 重度毒血癥狀而早期X線特征顯示不清楚時(shí)當(dāng)與傷寒、敗血癥相鑒別。肺部粟粒病變須與細(xì)支氣管肺泡癌、肺淋巴管癌、肺部轉(zhuǎn)移癌、含鐵血黃素沉著癥、各類肺泡炎等進(jìn)行鑒別。

3.浸潤型肺結(jié)核與各類細(xì)菌性和非細(xì)菌性肺炎易于混淆。肺結(jié)核空洞須與肺膿腫、癌性空洞等加以區(qū)別。肺結(jié)核薄壁空洞須與肺囊腫和囊性支氣管擴(kuò)張相鑒別。肺部結(jié)核球應(yīng)與肺癌、肺部良性腫瘤、肺部轉(zhuǎn)移癌、肺部炎性假瘤、包蟲病、動(dòng)靜脈瘺等加以鑒別。

4.慢性纖維空洞型肺結(jié)核 主要X線表現(xiàn)為肺纖維化，不規(guī)則的空洞，局部肺體積縮小，氣管縱隔移位等。須與慢性肺膿腫、肺不張、明顯的胸膜肥厚和放射性肺炎等作鑒別。

5.特殊人群和不典型肺結(jié)核 某些特殊人群患肺結(jié)核可在癥狀、體征和胸部X線表現(xiàn)及臨床病程等方面與一般肺結(jié)核患者有不同特點(diǎn)，稱為“不典型肺結(jié)核”易延誤診斷。

(1)無反應(yīng)性結(jié)核：亦稱暴發(fā)性結(jié)核性敗血癥。為一種嚴(yán)重的單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)結(jié)核病，見于極度免疫功能低下患者。首先出現(xiàn)持續(xù)高熱、骨髓抑制或呈類白血病反應(yīng)。肝、脾、淋巴結(jié)、肺、腎、骨髓嚴(yán)重干酪性壞死病變、含有大量MTB，而X線表現(xiàn)往往很不明顯，出現(xiàn)時(shí)間明顯延長或長時(shí)間表現(xiàn)為無典型的粟粒樣病變改變，呈均質(zhì)性片絮狀陰影，常位于非結(jié)核病好發(fā)部位。

(2)結(jié)核性關(guān)節(jié)風(fēng)濕癥與結(jié)節(jié)性紅斑等變態(tài)反應(yīng)性表現(xiàn)：多見于年輕女性，多發(fā)四肢大關(guān)節(jié)疼痛或炎癥。四肢伸側(cè)面及踝關(guān)節(jié)附近反復(fù)出現(xiàn)結(jié)節(jié)紅斑及環(huán)形紅斑、春季好發(fā)，抗結(jié)核治療有效。

(3)艾滋病合并肺結(jié)核時(shí)可表現(xiàn)為肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大、中下肺野浸潤病變多，并缺乏空洞等特征，類似原發(fā)肺結(jié)核表現(xiàn)，且有合并胸膜炎與肺外結(jié)核多見、PPD試驗(yàn)陰性等特點(diǎn)。

(4)糖尿病、矽肺合并結(jié)核時(shí)X線特點(diǎn)以滲出干酪為主，呈大片狀，巨塊狀，易形成空洞，病變進(jìn)展迅速，治療效果差。盡早有效控制糖尿病同時(shí)予以抗結(jié)核化療。否則，抗結(jié)核治療難以奏效。

(5)肺結(jié)核合并肺癌：兩者常合并存在，有報(bào)道肺結(jié)核纖維瘢痕組織可致癌變，肺結(jié)核合并肺癌可發(fā)生在結(jié)核鄰近部位或肺部不相關(guān)部位。X線胸片出現(xiàn)新病灶，特別是孤立結(jié)節(jié)灶、肺不張、肺門增大、胸腔積液等征象應(yīng)考慮合并肺癌的可能，作相應(yīng)檢查及早確診。手術(shù)治療為首選方案。抗癌化療為姑息性治療手段，放療可促使結(jié)核惡化不宜采用。

(6)肺結(jié)核與妊娠分娩：肺結(jié)核患者伴妊娠，化療藥物選用應(yīng)避免對(duì)胎兒的影響，INH，EMB，PZA對(duì)母親與胎兒是安全的。RFP對(duì)動(dòng)物有致畸作用，但在人類未被證實(shí)，故妊娠3個(gè)月內(nèi)禁用，妊娠3個(gè)月后慎用。SM等氨基糖苷類抗生素禁用，以防止發(fā)生先天性耳聾。氟喹諾酮類藥物對(duì)胎兒軟骨發(fā)育有影響，ETH也有致畸作用，均不宜采用。藥物在乳汁中濃度很低，產(chǎn)后可進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。肺結(jié)核患者妊娠后在化療控制下不是人工流產(chǎn)的禁忌證。

老年人肺結(jié)核病可以并發(fā)哪些疾??？

并發(fā)肺氣腫、肺心病、大咯血，偶可并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征等。

老年人肺結(jié)核病應(yīng)該如何預(yù)防？

1.一級(jí)預(yù)防

(1)建立防治系統(tǒng)：建立和健全各級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)組織和實(shí)施治、管、查的系統(tǒng)和全面管理，按本地區(qū)疫情和流行病學(xué)特點(diǎn)，制定防治規(guī)劃，并開展教育，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，培訓(xùn)治防業(yè)務(wù)技術(shù)人員，推動(dòng)社會(huì)力量參與和支持結(jié)核病防治規(guī)劃和實(shí)施。

(2)早期發(fā)現(xiàn)和徹底治療已發(fā)現(xiàn)的病人：病例發(fā)現(xiàn)主要依靠因癥就診，從中及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷出結(jié)核病人避免漏診和誤診。必須做到“查出必治，治必徹底”。必須徹底治療病人特別是傳染性患者，大幅度降低傳染源密度，才能有效降低感染率和減少發(fā)病。

2.二級(jí)預(yù)防 早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者和對(duì)其進(jìn)行及時(shí)治療，防止帶菌和轉(zhuǎn)慢。

(1)早期發(fā)現(xiàn)：加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳，普及有關(guān)結(jié)核病防治知識(shí)，使群眾做好自我檢查和互相監(jiān)督，一旦發(fā)現(xiàn)可疑者，立即到醫(yī)院檢查，這對(duì)患者本人和整個(gè)社會(huì)都是有的益，是早期發(fā)現(xiàn)和早期治療的有效手段。

(2)早期治療：肺結(jié)核的治療包括以下幾個(gè)方面：抗結(jié)核藥的合理使用，以殺滅和抑制細(xì)菌，使病灶愈合;外科手術(shù)切除破壞性病變，防治病變播散或造成傳染;對(duì)癥治療。

3.三級(jí)預(yù)防 本期預(yù)防建立在二級(jí)預(yù)防基礎(chǔ)之上，及時(shí)的治療可降低并發(fā)癥的發(fā)生。肺結(jié)核的并發(fā)癥為：①大面積雙肺結(jié)核功能大面積受損，導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張易繼發(fā)肺部感染，二者均可導(dǎo)致功能進(jìn)一步受損乃至呼吸衰竭。②長期反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致的慢性纖維空洞型肺結(jié)核進(jìn)一步影響其肺心功能。③大面積胸膜粘連是結(jié)核性胸膜炎治療不當(dāng)所致，可引起限制性通氣功能障礙，乃至肺心病與呼吸衰竭。因此，在肺結(jié)核治愈防止復(fù)發(fā)是三級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵，這便要求臨床醫(yī)師在治療時(shí)嚴(yán)格按照早期、規(guī)律、適量、聯(lián)合、全程地使用敏感藥物的原則，對(duì)待病人，并加強(qiáng)督導(dǎo)，使肺結(jié)核患者的病損程序減少到最低，防止復(fù)發(fā)所帶來的嚴(yán)重不良后果。 并發(fā)癥多因診治不及時(shí)或不適當(dāng)所致，應(yīng)盡可能使肺結(jié)核患者的病損程序減少，在阻止病變進(jìn)一步發(fā)展的基礎(chǔ)上，保存現(xiàn)有肺心功能，充分發(fā)揮其潛在的代償能力，使患者達(dá)到功能康復(fù)。

對(duì)因肺結(jié)核而病殘者，社會(huì)上加以愛護(hù)與指導(dǎo)，首先對(duì)繼續(xù)排菌者進(jìn)行適當(dāng)隔離并督導(dǎo)用藥，爭取在強(qiáng)化治療過程中控制痰菌。在此基礎(chǔ)上，要向社會(huì)及家庭進(jìn)行宣傳，爭取社會(huì)和家庭各方面的關(guān)懷和幫助，加強(qiáng)患者功能鍛煉與營養(yǎng)支持都是長期而繁雜的工作，需要家庭成員的大力參與支持。心理康復(fù)是肺結(jié)核患者一個(gè)容易被忽視的問題，醫(yī)務(wù)工作者有責(zé)任把肺結(jié)核的病原體、發(fā)病機(jī)制、傳播途徑、治療預(yù)期目的和當(dāng)前治療效果如實(shí)地向患者進(jìn)行交代，以消除患者某些不必要的心理顧慮，要向其講明適當(dāng)?shù)母綦x措施的目的及時(shí)限，并講明肺結(jié)核是一種可以基本控制的傳染性疾病，建立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，這對(duì)患者積極配合治療及早康復(fù)都是有益的。

老年人肺結(jié)核病治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.抗結(jié)核藥物治療

(1)藥物概況：國標(biāo)通用的抗結(jié)核藥物有10余種，分為基本抗結(jié)核藥物(即一線藥物)及次要抗結(jié)核藥物(二線藥物，復(fù)治治療用藥)。隨著耐多藥結(jié)核病的增多，又增加了新藥(三線藥物)。

(2)抗結(jié)核藥物分類：

①基本抗結(jié)核藥物：提倡用的基本藥物有異煙肼(INH)，利福平(RFP)，吡嗪酰胺(PZA)，鏈霉素(SM)，乙胺丁醇(EMB)，氨硫脲(TB1)。但氨硫脲副作用較多目前已較少應(yīng)用。

②二線抗結(jié)核藥物：包括卡那霉素(KM)，阿米卡星(丁胺卡那霉素)，卷曲霉素(CPM)，對(duì)氨水楊酸(對(duì)氨柳酸)，乙硫異煙胺 (ETH)，丙硫異煙胺 (PTH)，環(huán)絲氨酸(CS)。

(3)常用藥物簡介：

①異煙肼：自20世紀(jì)50年代才發(fā)現(xiàn)其抗結(jié)核活性，至今仍被公認(rèn)是治療預(yù)防結(jié)核病的最有效的藥物之一。試管內(nèi)最低抑菌濃度(MIC)為0.02～0.05gμg/ml，低于現(xiàn)有的各種抗結(jié)核藥物。異煙肼分子量小，通透性強(qiáng)，易廣泛分布至細(xì)胞內(nèi)、全身各組織及體液，對(duì)細(xì)胞內(nèi)、外結(jié)核桿菌均有殺菌活性，系全價(jià)殺菌藥。其早期殺菌性尤其明顯(治療開始頭2天，可殺死80%以上的敏感菌)，對(duì)堪薩斯分枝桿菌也有抑菌活性，但對(duì)鳥分枝桿菌無效?？诜昭杆伲?～2h即可達(dá)血藥峰濃度，腦脊液藥物濃度為血漿濃度的20%，當(dāng)腦膜炎時(shí)則可達(dá)40%～60%，因此是治療結(jié)核性腦膜炎的主要藥物之一。肌注異煙肼(INH)(5mg/kg體重)后2～3h，肺組織藥物濃度可達(dá)2μg/ml，與血漿濃度相似，干酪樣病變中則稍低，約1μg/ml。

異煙肼(INH)在體內(nèi)的滅活方式是乙?；?，受宿主遺傳因素的影響，其滅活速度可分為快型、慢型、中間型?？煨汀⒙偷陌胨テ诜謩e為1.1+0.1h和3.1+1.1h。大部分亞洲人為快型，可高達(dá)90%，中國人有74.4%為快型，北美、歐洲人種由占40%。

影響異煙肼(INH)滅活的其他因素還有：并用對(duì)氨水楊酸(對(duì)氨柳酸)可延長異煙肼(INH)的半衰期。乙醇則可降低異煙肼(INH)的血漿峰值，快型乙?；呖山档?0%，慢型者約25%。關(guān)于異煙肼滅活速率與療效的關(guān)系，早期曾有報(bào)道：快型乙?；忒熜Р蝗缏鸵阴；撸装l(fā)展為慢性結(jié)核病，但以后的觀察并未發(fā)現(xiàn)有差異。異煙肼(INH)是最安全、毒副反應(yīng)最少的抗結(jié)核藥物，發(fā)生率1.7%左右，偶有過敏反應(yīng)，主要毒副反應(yīng)有：肝毒性、末梢神經(jīng)炎及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如嗜睡、興奮、失眠、記憶力減退、注意力不集中等。

②利福平：是利福霉素的半合成衍生物。是一種廣譜抗生素，對(duì)結(jié)核桿菌及非結(jié)核分枝桿菌、麻風(fēng)分枝桿菌、革蘭陽性及陰性細(xì)菌均有殺菌活性。在美國主要限用于治療結(jié)核病，屬全價(jià)殺菌藥，是最有效的抗結(jié)核藥物之一。利福平不僅對(duì)快速繁殖的A菌群有殺菌活性，而且對(duì)巨噬細(xì)胞內(nèi)緩慢生長的B菌群及干酪病灶內(nèi)間歇生長的C菌群(又稱頑固菌，持續(xù)菌“persister”)也有滅菌活性(sterilization)，從而大大降低結(jié)核病的復(fù)發(fā)率。由此可見，利福平在抗結(jié)核治療的全過程中均有重要的作用。

利福平對(duì)結(jié)核桿菌的試管內(nèi)MIC為0.39～1.56μg/ml，最低殺菌濃度(MBC)為0.78～3.125μg/ml，口服2h可達(dá)血藥峰濃度，可廣泛分布于各組織，以肝、腎、肺組織濃度最高，其次為漿液膜腔、關(guān)節(jié)腔及空洞，但較少通過血-腦脊液屏障故CSF濃度低，腦膜炎時(shí)則通透性增加。30%～60%利福平在肝內(nèi)代謝，經(jīng)膽汁排泄至腸，再經(jīng)腸道吸收形成肝腸循環(huán)，故可維持有效血濃度12h。當(dāng)肝功能低下、膽道阻塞時(shí)，血藥濃度顯著提高。利福平進(jìn)入肝細(xì)胞內(nèi)經(jīng)去乙?；^程(desacetylation)而形成去乙?；Ｆ?，但仍具有生物活性而排至膽汁。利福平與蛋白的結(jié)合率較高，可達(dá)70%～80%，進(jìn)食可影響其吸收，故主張餐前1h或餐后2h服藥，以免影響其吸收?？诜?duì)氨水楊酸(對(duì)氨柳酸)可干擾其吸收，主張兩藥間隔8h服用。副作用有：肝毒性反應(yīng)，可引起ALT升高，也可出現(xiàn)黃疸，肝大，其次有過敏反應(yīng)，如發(fā)熱、皮疹、過敏、哮喘及胃腸道反應(yīng)，惡心、嘔吐、腹瀉、食欲不振。

③吡嗪酰胺：能殺滅吞噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中的結(jié)核菌，作用機(jī)制至今尚完全了解，口服2h血清達(dá)高峰濃度，48h內(nèi)血清濃度和尿排泄均呈指數(shù)性下降，半衰期9h左右，廣泛分布于組織和體液，30%以上吡嗪酸，少量以原形自尿排出。副作用有肝臟損害，高尿酸血癥和痛風(fēng)。

④鏈霉素：對(duì)代謝旺盛的細(xì)胞外結(jié)核菌有殺菌作用，為半價(jià)殺菌藥，也是結(jié)核病短程化療方案中重要的藥物之一。鏈霉素肌注后2h血藥峰濃度為20～40μg/ml，為MIC的30倍，有效血藥濃度(5～10μg/ml)可持續(xù)12h。鏈霉素(SM)可透入胸膜腔、心包腔、關(guān)節(jié)腔，但不易通過血-腦屏障。結(jié)腦時(shí)，則通透性可增加。動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果，CSF可達(dá)血清濃度的25%。鏈霉素(SM)易通過胎盤進(jìn)行胎兒循環(huán)，臍帶血濃度可達(dá)50%的母體濃度，因此妊娠期禁用，以免發(fā)生胎兒畸形。副作用有第八對(duì)腦神經(jīng)損害、耳鳴、聽力下降，以及腎功能損害，老年腎臟病患者尤應(yīng)注意。

⑤乙胺丁醇：是抗結(jié)核化療方案中重要的抑菌藥。在液體培養(yǎng)基中其MIC為1～4μg/ml，pH6.8～7.2時(shí)抑菌活性最高?？诜野范〈?EMB)后2h可達(dá)血藥峰值?？诜┝?0mg/kg體重時(shí)，血藥濃度為10μg/ml;25mg/kg時(shí)，則為5μg/ml。如連續(xù)服藥則血清藥物濃度平均可達(dá)12μg/ml，乙胺丁醇(EMB)不易通過血-腦屏障，腦膜炎病人CSF濃度可達(dá)血濃度的15%～40%。與其他抗結(jié)核藥無交叉耐藥性，能防止耐藥菌產(chǎn)生。副作用有球后神經(jīng)炎，偶有過敏性反應(yīng)。

⑥氨硫脲(TB-1)：早在20世紀(jì)40年代，在鏈霉素(SM)問世前就在德國廣泛應(yīng)用治療結(jié)核病。系抑菌藥，抑菌濃度為1.0μg/ml，口服150mg后4～5h血藥峰值為1～2.0μg/ml。WHO將其列為一線抗結(jié)核藥物。但由于氨硫脲(TB1)有較多不良副反應(yīng)，如皮膚過敏反應(yīng)(發(fā)生頻率為3.9%～17.6%)、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制等而應(yīng)用較少。近年來還有報(bào)道111例HIV陽性者接受含氨硫脲(TB1)化療方案后22例發(fā)生皮膚過敏反應(yīng)，包括斑疹乃至毒性表皮壞死松解(toxic epidermal necrolysis)，故更少采用。

⑦對(duì)氨水楊酸(對(duì)氨柳酸)：為二線抗結(jié)核藥物，對(duì)細(xì)胞外結(jié)核桿菌有抑菌作用。MIC 1μg/ml，其作用機(jī)制主要是通過與對(duì)氨基苯甲酸(para-aminobenzoic acid，PABA)競爭阻斷PABA轉(zhuǎn)化為葉酸，而葉酸對(duì)嘌呤、DNA的合成均十分重要，從而使結(jié)核桿菌繁殖受阻。體外試驗(yàn)顯示：培養(yǎng)基中加入PABA，則會(huì)影響對(duì)氨水楊酸(PAS)的抑菌活性，體內(nèi)試驗(yàn)亦然。由于對(duì)氨水楊酸(PAS)可引起較多胃腸反應(yīng)，吸收也不完全，目前臨床常以乙胺丁醇(EMB)代替口服對(duì)氨水楊酸(PAS)，但靜脈點(diǎn)滴對(duì)氨水楊酸(PAS)并聯(lián)合應(yīng)用其他敏感藥物，有時(shí)對(duì)耐藥結(jié)核病、難治結(jié)核病有一定的治療效果。

⑧阿米卡星(丁胺卡那霉素)：靜滴阿米卡星(AK)7.5μg/ml后，1.5h達(dá)血藥峰值，可維持12h，廣泛分布各組織，但不易通過血-腦屏障。24h內(nèi)94%～98%經(jīng)尿排出。其毒副反應(yīng)與鏈霉素(SM)相同，大劑量可出現(xiàn)箭毒樣反應(yīng)，全身肌肉無力。

⑨卷曲霉素(CPM)：其作用不及鏈霉素(SM)，MIC為3.13～6.25μg/ml，20mg/kg肌注后1～2h可達(dá)血藥峰值，但不易通過血-腦屏障。毒副反應(yīng)與鏈霉素(SM)相同，并可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，如低血鉀、低血鈣、低血鈉等。

⑩丙硫異煙胺(132th)：它是乙硫異煙胺的N丙基(propyl)的衍生物，其臨床效果與毒性反應(yīng)與乙硫異煙胺相似。美國無此藥，但國內(nèi)在復(fù)治及耐藥結(jié)核病的化療方案中常含本藥。對(duì)結(jié)核桿菌與非結(jié)核分枝桿菌有較強(qiáng)的抑菌作用，MICD0.6μg/ml，高濃度時(shí)有殺菌作用，與鏈霉素(SM)、異煙肼(INH)、對(duì)氨水楊酸(PAS)、吡嗪酰胺(PZA)無交叉耐藥，但對(duì)TB1、1314th有完全交叉耐藥。口服0.5g后，2h血藥濃度可達(dá)12μg/ml。

?環(huán)絲氨酸(CS)：它主要是抑制分枝桿菌細(xì)胞壁的生物合成，是D-丙氨酸的類似物。主要競爭性阻斷丙氨酸D外消旋酶(racemase)和D-alanyl-D-alamine合成酶，從而抑制細(xì)胞壁的主要成分二肽-alanyl-D-alanine的合成。是抑菌藥，對(duì)H27Rv的MIC為10μg/ml，對(duì)耐異煙肼(INH)、鏈霉素(SM)的結(jié)核桿菌有抑菌活性。副反應(yīng)發(fā)生率15%，主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副反應(yīng)，近半數(shù)為抽搐性癲癇樣發(fā)作。

(4)新一代抗結(jié)核藥物：

①利福霉素類：主要藥物有利福布汀(RBU)、利福噴汀(RPT)。

利福噴汀(RFT)：它是利福平的環(huán)戊其衍生物，口服吸收良好，蛋白結(jié)合率98%～99%，故在組織內(nèi)滯留時(shí)間長，清除半衰期比利福平(RFP)長4倍，是利福類藥物的長效制劑，并具有高效、低毒特點(diǎn)。試管內(nèi)MIC為0.195～0.395μg/ml，比利福平低2～8倍，MBC為0.195～0.78μg/ml，比利福平低4～6倍?？诜娡?RFT)400mg后2～3h可達(dá)血藥峰值16.8μg/ml，有效血清濃度可維持5～6天。故可采用間歇療法，每周1～2次口服即可，但近年來對(duì)國產(chǎn)利福噴汀生物利用度有一定的爭議，因此要保證每批藥物的生物利用度。利福噴汀與利福平完全交叉耐藥。副作用同利福平。

②氟奎諾酮類：第三代氟奎諾酮類藥物中具有較強(qiáng)的抗結(jié)核分支桿菌活性，自發(fā)突變率低，與其他抗結(jié)核藥物之間無交叉耐藥性。胃腸道易吸收，消除半衰期較長，組織穿透性好，分布容積大?？咕鷻C(jī)制獨(dú)特：通過抑制結(jié)核分枝桿菌旋轉(zhuǎn)酶而使其DNA復(fù)制受阻，導(dǎo)致DNA降解及細(xì)菌死亡。主要藥物：氧氟沙星(OFLX)、環(huán)丙沙星(CPLX)、左氧氟沙星(左氟沙星)、司氟沙星(SPFX)、莫西沙星(MXFX)

③吩嗪類：是一類用于麻風(fēng)病的藥物，近來也開始試用于結(jié)核病，對(duì)氯法齊明(氯苯吩嗪，CFM)研究最多。

④復(fù)合制劑：抗結(jié)核藥物復(fù)合制劑的研制主要是為了提高病人依從性和增加藥物殺菌效果，其中帕司煙肼(力排肺疾)是最為成功的一個(gè)品種，它以特殊方法將異煙肼(INH)與對(duì)氨水楊酸(PAS)與分子化學(xué)結(jié)合。近年來，國內(nèi)已自行生產(chǎn)這類制劑，如帕司煙肼(結(jié)核清、百生肼、力康結(jié)核片和帕司煙肼(力克肺疾)等。其他復(fù)合劑型還有復(fù)合利福平(衛(wèi)肺特，衛(wèi)肺寧)。

2.化療原則與方案 當(dāng)今結(jié)核病化療，WHO在全球推行6個(gè)月短程化療方案，倡導(dǎo)“DOTS方案”(在醫(yī)務(wù)人員面視下監(jiān)督病人服藥短程化療)。我國推行“DOTS方案”經(jīng)驗(yàn)被WHO譽(yù)為世界楷模，主要根據(jù)痰菌情況分為：涂陽方案、涂陰方案、初治方案、復(fù)制方案。老年肺結(jié)核以全國統(tǒng)一的短化方方案為主并適當(dāng)結(jié)合老年肺結(jié)核的特點(diǎn)。建議遵循以下原則：

(1)根據(jù)患者既往用藥史和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，選用敏感藥物組成有效的化療方案。

(2)避免使用毒性反應(yīng)大而效果較差的抗結(jié)核藥，如對(duì)氨水楊酸(P)、環(huán)絲氨酸和氨基糖苷類藥物等。

(3)藥物劑量宜偏小,切忌偏大劑量用藥。

(4)耐受性較好的患者可常規(guī)應(yīng)用第一線、第二線和第三線化療方案。

(5)不能耐受短程化療而肺內(nèi)病變范圍相對(duì)較小時(shí)，老的方案如SHE(即鏈霉素+異煙肼+乙胺丁醇)依然可以采用。

(6)對(duì)于那些曾在20世紀(jì)60年代中期以前接受過抗結(jié)核治療的復(fù)治老年肺結(jié)核患者，仍可以使用標(biāo)準(zhǔn)的初治短程化療方案。

(7)老年人的肝、腎功能較差，需要時(shí)可在有條件的地方用帕司煙肼(力排肺疾)我國已有類似的產(chǎn)品如帕司煙肼(力克肺疾，結(jié)核清)等。替代化療方案中的SH、HP或HE，或用利福噴汀(DL473，L)替代利福平。必要時(shí)可用具有抗結(jié)核作用的其他抗生素如氧氟沙星(OFLX，O)或左氧氟沙星 (LVFX，O)替代H或R，還可選用阿莫西林/克拉維酸鉀(力百汀，安美汀，奧格門汀)。但力百汀的缺陷是不能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。

(8)加強(qiáng)服藥管理：老年人因記憶力減退，常忘記服藥或多服、誤服而引起不良后果。有條件者最好采取直接面視下的督導(dǎo)治療(DOT)或強(qiáng)化期住院治療。

3.免疫治療 通過改善患者的免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力，以達(dá)到縮短治療療程、改善預(yù)后的目的，設(shè)想采用IL-2來治療本病，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)這一方法有效。加入重組IL-2使機(jī)體的免疫功能逐漸恢復(fù)，近而抑制結(jié)核菌的生長繁殖。但療效尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。

在老年患者的抗結(jié)核治療中，要加強(qiáng)營養(yǎng)的支持療法，適當(dāng)應(yīng)用某些免疫調(diào)節(jié)劑(如胸腺素、轉(zhuǎn)移因子)及非致病性母牛分枝桿菌滅活菌苗等，以提高療效。

4.化療擇優(yōu)方案 短程6個(gè)月方案是高效、可行、安全的，包括強(qiáng)化期2個(gè)月，復(fù)合利福平(HRZ)是此期的核心藥物，必要時(shí)可加用乙胺丁醇(EMB);鞏固期4個(gè)月用復(fù)方利福平(HR)持續(xù)治療。

5.康復(fù)治療 老年肺結(jié)核的康復(fù)目標(biāo)是：預(yù)防或延緩疾病的發(fā)展，有效地充分利用殘存的肺功能;提高體力活動(dòng)能力，改善心理狀態(tài);使患者回歸家庭和社會(huì)生活。具體措施如下：

(1)呼吸訓(xùn)練的主要方式如下：

①胸式呼吸訓(xùn)練：兩手分開用力按下胸部，用力吸氣后吹笛樣緩緩呼出，反復(fù)5次。

②腹式呼吸訓(xùn)練：兩手交叉置上腹部，用力吸氣后用力按上腹部，吹笛樣緩緩呼出，反復(fù)5次。

③系帶呼吸訓(xùn)練：用寬7～8cm長布帶，系于下胸部，吸氣時(shí)放松，呼氣時(shí)拉緊，每次15～20min，1～2次/d。

④吹蠟呼吸練習(xí)：將點(diǎn)燃的蠟燭置于口前10cm，吸氣后唇前用力吹蠟，每次練習(xí)3min，以后每天將蠟燭向近側(cè)移1cm，至離病人1cm時(shí)為止。

⑤吹瓶呼吸訓(xùn)練：用2個(gè)容量2000ml玻璃瓶，外畫格，每格3.3cm，裝水半瓶連接，經(jīng)膠管將水吹入乙瓶3.3cm，如此反復(fù)。直至能吹16cm。相應(yīng)部位引流5～10min，2～4次/d。之后要進(jìn)行深呼吸或咳嗽。有呼吸困難及飯后30min不宜進(jìn)行。

(2)氣霧吸入療法：使用氣霧器或超聲霧化器霧劑，將祛痰藥、支氣管擴(kuò)張劑、抗生素、激素及水分霧化后吸入。

(3)全身松弛法：有意識(shí)地反復(fù)練習(xí)肌肉的緊張和松弛，使全身逐漸地進(jìn)入松弛狀態(tài)。患者要堅(jiān)持長期訓(xùn)練，掌握完全的肌肉松弛。對(duì)提高呼吸功能會(huì)起到很好的效果。

(4)吸氧療法：可24h持續(xù)進(jìn)行或以夜間為主。每天15h以上。可在家中進(jìn)行。

(5)增強(qiáng)體力鍛煉可作呼吸體操、醫(yī)療行走、預(yù)防感冒。

(6)心理教育與生活指導(dǎo)對(duì)病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)日常生活指導(dǎo)。食物要高熱量，易消化，水分?jǐn)z入量要充足?？缮倭匡嬀?，嚴(yán)格戒煙?？祻?fù)訓(xùn)練要堅(jiān)持患者自行完成，培養(yǎng)戰(zhàn)勝疾病的信心，樂觀對(duì)待疾病或生活。

(二)預(yù)后

1.抗結(jié)核療效差 無論初治還是復(fù)治病例，老年患者療效均比青年患者差，初治療效分別為87.5%和97.2%，復(fù)治療效分別為60.1%和77.3%。這可能與老年患者依從性差，復(fù)治者耐藥多，肺毛細(xì)血管床少致組織修復(fù)緩慢等因素有關(guān)。

2.病死率高 老年患者病死率(5.6%)高于中青年患者(1.3%)。主要死因是心腦血管病，其次是惡性腫瘤、肺炎、支氣管炎、感冒、胃潰瘍、肝炎、糖尿病及哮喘等疾病。因此，老年肺結(jié)核患者要重視并存疾病的治療。