消化性潰瘍(peptic ulcer disease，PUD)主要是指發(fā)生在胃和十二指腸球部的慢性潰瘍，因潰瘍的形成與胃酸，胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故此得名。潰瘍是指黏膜缺損超過黏膜肌層者而言，故不同于糜爛。一般指胃潰瘍(gastric ulcer，GU)和十二指腸潰瘍(duodenal ulcer，DU)。

老年人消化性潰瘍病情較年輕人嚴(yán)重，但臨床癥狀往往不典型，易于發(fā)生并發(fā)癥，傳統(tǒng)治療方法療效較差，而侵襲治療因伴發(fā)疾病受到限制。盡管近年消化性潰瘍的診療取得了進(jìn)步，但老年人消化性潰瘍的死亡率反而有增高的趨勢，因而應(yīng)予以足夠的重視。

老年人消化性潰瘍是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

尚不完全明了。比較明確的病因?yàn)橛拈T螺桿菌(helicobacter pylori，HP)感染、服用非甾體消炎藥(NSAID)以及胃酸分泌過多。

1.幽門螺桿菌(HP)感染 1994年美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)組織有關(guān)專家對HP感染在消化性潰瘍發(fā)病中的作用進(jìn)行論證，達(dá)成了HP感染在消化性潰瘍發(fā)病中起重要作用的共識。1996年歐洲和1997年亞太地區(qū)也分別組織專家召開有關(guān)HP的共識會(huì)議，在HP感染與消化性潰瘍關(guān)系的問題上，取得了與美國NIH共識報(bào)道相同的觀點(diǎn)，并又有一定的擴(kuò)大。目前認(rèn)為幽門螺桿菌感染是消化性潰瘍的首要原因。手可能是幽門螺桿菌傳播的關(guān)鍵因素。一項(xiàng)對一個(gè)孤立村莊中的242名危地馬拉人研究表明58%血清幽門螺桿菌陽性，他們中的87%在牙齒或舌周圍的縫隙中有幽門螺桿菌?？梢钥闯錾喔腥竞褪种钢讣字g明顯呈正相關(guān)(J Clin Microbiol 1999;37∶2456～60)。

由于缺乏理想的HP感染動(dòng)物模型，確立HP感染是消化性潰瘍病因的證據(jù)主要來自大量臨床觀察和隨機(jī)對照研究。

(1)消化性潰瘍患者有較高的幽門螺桿菌檢出率：消化性潰瘍是多因素引致的疾病，HP感染突出，是致病因素中最重要一環(huán)。臨床觀察發(fā)現(xiàn)不論是十二指腸潰瘍或胃潰瘍，其周圍黏膜常有HP感染，病理切片用普通HE染色即可察見，用Warthin-Starry或Giemsa染色則更容易找到。受HP感染人群在一生中有10%～20%人患消化性潰瘍，危險(xiǎn)率是不受感染人群的3～4倍。十二指腸潰瘍病人HP感染率極高，國外對24篇資料完善的論文共1695例綜合分析，感染率90%～100%，平均95%。胃潰瘍組織學(xué)和細(xì)菌學(xué)檢測HP感染率比十二指腸潰瘍低，國外對1395例的綜合調(diào)查結(jié)果為60%～100%，平均84%。

HP不但在消化性潰瘍患者中有很高的感染率，在非潰瘍性消化不良患者中的感染率已達(dá)50%～85%。因此，單憑消化性潰瘍患者中HP高感染率不足以證明HP是消化性潰瘍的主要病因?，F(xiàn)已明確，根除HP可加速潰瘍愈合、降低潰瘍復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率。這可能是證明HP作用的最有力依據(jù)。

(2)臨床實(shí)踐證實(shí)用H2受體拮抗藥或質(zhì)子泵抑制劑治療而愈合的潰瘍，停藥后1年復(fù)發(fā)率為50%～90%。而根除HP可縮短潰瘍愈合的時(shí)間和提高潰瘍的愈合率，顯著的降低胃、十二指腸潰瘍的復(fù)發(fā)率并減少潰瘍并發(fā)癥的發(fā)生。根除HP后潰瘍的翌年復(fù)發(fā)率可降至10%以下(多數(shù)在5%以下)。如患者無HP重復(fù)感染，在5年或更長的時(shí)期中，可繼續(xù)保持潰瘍不復(fù)發(fā)。此外，研究表明HP的某些菌株與十二指腸潰瘍的發(fā)病有關(guān);HP引起中性白細(xì)胞的快速激活也與潰瘍有關(guān)，

2.非甾體消炎藥(NSAID) 隨著不同NSAID的應(yīng)用，它們導(dǎo)致的胃腸道(GI)并發(fā)癥如出血、穿孔、梗阻或癥狀性潰瘍發(fā)生的頻率也發(fā)生變化，大約40%的并發(fā)癥的發(fā)病頻率升高。病損主要是通過抑制前列腺素合成，對黏膜防御的幾個(gè)因素產(chǎn)生負(fù)面影響。許多NSAID對上皮有局部刺激作用，這對小腸損傷可能起特別重要的作用。雖然胃腔中存在胃酸不是NSAID誘導(dǎo)的胃腸病的主要因素，但是在酸性環(huán)境下，消炎藥如阿司匹林不能離子化而以原物溶解于胃酸。阿司匹林原物是脂溶性的，故能穿透上皮細(xì)胞破壞黏膜屏障。被吸收的阿司匹林又能抑制環(huán)氧化酶活性而干擾胃十二指腸黏膜內(nèi)的前列腺素合成，使黏膜細(xì)胞失去正常的前列腺素保護(hù)作用。在其他損傷黏膜的物質(zhì)(如膽汁)的作用下，會(huì)發(fā)生潰瘍。此外NSAID可損傷修復(fù)過程、妨礙止血以及滅活參與黏膜防御和修復(fù)的幾種生長因子，通過以上幾種因素會(huì)引起黏膜的慢性損傷及出血。

3.胃酸分泌過多 鹽酸是胃液的主要成分，由壁細(xì)胞分泌，受神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)。已知壁細(xì)胞膜含有3種受體，即組胺受體(histamine receptors)，膽堿能受體(cholinergic receptors)和胃泌素受體(gastrin receptors)，分別接受組胺、乙酰膽堿和胃泌素的激活。十二指腸潰瘍患者胃酸分泌增多，主要與以下一些因素有關(guān)：

(1)壁細(xì)胞數(shù)量增多：正常人平均胃黏膜內(nèi)大約有10億個(gè)壁細(xì)胞，而十二指腸潰瘍患者的壁細(xì)胞數(shù)量平均為19億，比正常人高出1倍。壁細(xì)胞數(shù)量的增加可能是由于遺傳因素和(或)胃酸分泌刺激物(例如胃泌素)長期作用的結(jié)果。

(2)壁細(xì)胞對刺激物質(zhì)的敏感性增強(qiáng)：十二指腸潰瘍患者對食物或五肽胃泌素刺激后的胃酸分泌反應(yīng)大于正常人，這可能是患者壁細(xì)胞上胃泌素受體的親和力增加或患者體內(nèi)對胃泌素刺激胃酸分泌有抑制作用的物質(zhì)(如生長抑素)減少有關(guān)。

(3)胃酸分泌的正常反饋抑制機(jī)制發(fā)生缺陷：正常情況下，胃酸分泌具有自身調(diào)節(jié)作用。但部分十二指腸潰瘍患者存在胃竇部G細(xì)胞功能亢進(jìn)，其胃酸反饋抑制作用也存在缺陷。HP感染可致高胃泌素血癥，G細(xì)胞分泌胃泌素的反饋抑制受到阻斷是其原因之一。

(4)迷走神經(jīng)張力增高：迷走神經(jīng)釋放乙酰膽堿，后者兼有直接刺激壁細(xì)胞分泌鹽酸和刺激G細(xì)胞分泌胃泌素的作用。部分基礎(chǔ)分泌(BAO)與夜間分泌(MAO)比值即BAO/MAO增加的十二指腸潰瘍病患者對進(jìn)食所致的胃酸分泌幾無反應(yīng)，提示這些患者已處于最大的迷走張力下。

胃潰瘍患者的基礎(chǔ)和刺激后的胃酸排出量多屬正?；蛏踔恋陀谡?，僅發(fā)生于幽門前區(qū)或伴有十二指腸潰瘍患者的胃潰瘍患者的胃酸排量可高于正常。因此胃酸分泌量的改變在胃潰瘍的發(fā)生中似乎不顯著。

4.遺傳因素 遺傳因素對消化性潰瘍的發(fā)病在十二指腸潰瘍要較胃潰瘍?yōu)槊黠@。潰瘍病有時(shí)可見家族多發(fā)趨勢，說明與遺傳有關(guān)。近年研究發(fā)現(xiàn)，O型血者潰瘍病的發(fā)病率高于其他血型1.5～2倍。這是由于其胃黏膜細(xì)胞易受到細(xì)菌的侵害。體外實(shí)驗(yàn)證明，引起潰瘍的HP易于攻擊表面限定有O型血抗原的細(xì)胞，細(xì)菌與該型抗原接觸以后進(jìn)入細(xì)胞，引起感染和慢性炎癥而并發(fā)潰瘍(Thomas Boren，1993)。

5.應(yīng)激和心理因素 急性應(yīng)激可引起急性消化性潰瘍已是共識。目前認(rèn)為心理波動(dòng)能影響胃的生理功能，原有消化性潰瘍患者在焦慮和憂傷時(shí)，可使癥狀復(fù)發(fā)或加劇。

6.吸煙 流行病學(xué)和臨床觀察均見吸煙和消化性潰瘍有密切關(guān)系。長期吸煙者的本病發(fā)生率要比不吸煙者為高。煙葉中的尼古丁能輕度損傷胃黏膜，并能加劇乙醇或NSAID對胃黏膜的損傷作用;也能使黏膜中前列腺素E(PGE)含量減少。長期吸煙能使壁細(xì)胞增生和胃酸分泌過多。尼古丁降低幽門括約肌張力，使膽汁容易反流入胃，并能抑制腺體分泌HC03-，因而削弱十二指腸腔內(nèi)對胃酸的中和能力。

(二)發(fā)病機(jī)制

消化性潰瘍的發(fā)病過程十分復(fù)雜，但可概括為兩種力量之間的抗衡，一是損傷黏膜的侵襲力，另一是黏膜自身的防衛(wèi)力，侵襲力過強(qiáng)、防衛(wèi)力過低或侵襲力超過防衛(wèi)力時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生潰瘍。

損傷黏膜的侵襲力，主要是胃酸，胃蛋白酶的消化作用，特別是胃酸。黏膜防衛(wèi)因子包括黏膜屏蔽、黏液-HCO3-屏障、前列腺素的細(xì)胞保護(hù)、細(xì)胞更新、表皮生長因子和黏膜血流量等，均能促進(jìn)損傷黏膜之修復(fù)。

1.胃酸/胃蛋白酶的侵蝕作用 胃酸-胃蛋白酶消化作用：無酸無潰瘍，這一名言在潰瘍發(fā)生、發(fā)展及藥物選擇、治療等方面仍起著重要作用，也是對胃、十二指腸黏膜有侵襲作用的主要因素。多年研究以證明，潰瘍的形成是胃壁或十二指腸壁組織被胃酸和胃蛋白酶消化的結(jié)果。這種自我消化過程是潰瘍形成的直接原因。空腸及回腸內(nèi)為堿性環(huán)境，極少發(fā)生這種潰瘍。正常情況下，胃黏膜不會(huì)被胃液消化，這是因?yàn)轲つぞ哂蟹烙琳瞎δ埽何葛つし置诘酿ひ?，在胃黏膜表面形成一層黏膜，覆蓋于黏膜面，可以避免或減少胃酸直接接觸黏膜，同時(shí)黏液對胃酸尚有中和作用。當(dāng)黏膜的這種屏障功能受到損害時(shí)，分泌至胃腔內(nèi)的胃酸中的氫離子得以彌散進(jìn)入胃黏膜(逆向彌散)。此外，膽汁可以改變胃黏膜表面黏液層的特性，從而損害胃黏膜屏障功能。十二指腸潰瘍時(shí)，由于過多的胃酸進(jìn)入十二指腸球部，不能很好地被正常生理功能所中和，這種十二指腸過度的負(fù)荷是造成十二指腸潰瘍的重要條件。

2.黏膜防衛(wèi)力量削弱

(1)黏液-HCO3-屏障的破壞：黏液是由胃上皮細(xì)胞和胃腺黏液細(xì)胞所分泌的具有黏性的糖蛋白凝膠。黏膜上皮細(xì)胞還分泌HCO3-離子。HCO3-和黏液層一起形成黏液HCO3-屏障，構(gòu)成黏膜防御機(jī)制的一部分。黏液-HCO3-屏障的作用除潤滑食物外，尚可阻止胃內(nèi)有害物質(zhì)對黏膜的損傷作用。另外，它還可以調(diào)節(jié)胃動(dòng)力，控制細(xì)菌生長。研究尚揭示，富含磷脂的黏液糖蛋白是人體胃內(nèi)抵御HP寄居的重要因素之一。所以，影響上皮及腺體細(xì)胞代謝的因素均可影響?zhàn)ひ?HCO3-屏障的維持和再生。十二指腸潰瘍患者球部常有胃竇上皮化生，為HP寄居創(chuàng)造了適宜的環(huán)境，引起十二指腸球炎，削弱黏膜的抵抗力。胃竇黏膜分泌黏液的能力，遠(yuǎn)不如十二指腸為強(qiáng)，兼之化生的黏膜發(fā)炎時(shí)，制造HCO3-的能力也減弱，故可見球部化生黏膜有黏液-HCO3-屏障之破壞，易遭胃酸之侵襲。

(2)前列腺素水平的降低：胃黏膜自身能合成多種前列腺素，其中以前列腺素I和E水平較高。前列腺素具有細(xì)胞保護(hù)作用，能夠保護(hù)黏膜免受有害物質(zhì)的侵襲，減少所致的黏膜損傷。前列腺素可通過增加黏膜黏液和碳酸氫鹽的分泌，增強(qiáng)黏液-HCO3-的屏障作用;對抗血栓素A2等縮血管物質(zhì)的作用，增加黏膜的血流量;促進(jìn)表面活性磷脂的釋放;清除自由基;維持黏膜鈉泵的功能;抑制肥大細(xì)胞脫顆粒，減少炎癥介質(zhì)的釋放。另外，一些具有細(xì)胞保護(hù)作用的腦腸肽，如生長抑素、神經(jīng)降壓素、腦啡肽等，其黏膜保護(hù)作用可能最終也是通過刺激前列腺素的生成而實(shí)現(xiàn)的。

內(nèi)源性前列腺素的降低是造成消化性潰瘍黏膜損傷的重要機(jī)制之一。隨著細(xì)胞損傷的發(fā)生，伴隨有內(nèi)源性前列腺素合成減少。非甾體類抗炎藥(NSAID)通過抑制環(huán)氧化酶(cyclo-oxygenase，COX)的活性，減少前列腺素的生成，可以導(dǎo)致黏膜損傷，補(bǔ)充外源性前列腺素則有保護(hù)和治療作用。

(3)血液循環(huán)的改變：正常的血液供應(yīng)是維持器官正常防御功能的基礎(chǔ)之一。黏膜良好的血液循環(huán)具有多方面的作用。首先是提供豐富的營養(yǎng)物質(zhì)，提供黏膜上皮細(xì)胞再生的基礎(chǔ)，而后者是黏膜防御機(jī)制的重要組成部分。其次可以清除局部有害代謝物質(zhì)。正常的黏膜血流還有助于維持黏膜局部的酸堿平衡，參與細(xì)胞保護(hù)。一般情況下供應(yīng)黏膜層的血管由肌層中的血管穿透至黏膜下層，并相互交聯(lián)形成血管網(wǎng)，然后再發(fā)出分支至黏膜層。此外在胃小彎和十二指腸(主要分部于起始端2.5cm以內(nèi))壁外的動(dòng)脈直接穿透肌層和黏膜肌層到達(dá)黏膜層，不在黏膜下層形成相互交聯(lián)的血管網(wǎng)。而老年人胃黏膜血流量減少血管壁增厚，管腔狹窄，使胃黏膜血流明顯低于年輕人。黏膜屏障作用差是老年人潰瘍發(fā)生率高的原因之一。另一方面，由于血管間相互交聯(lián)少，黏膜在受到擠壓或發(fā)生栓塞等情況下血液供應(yīng)不易代償組織血供的減少，遂造成黏膜組織損傷。

(4)胃十二指腸運(yùn)動(dòng)功能異常：部分胃潰瘍病人幽門括約肌松弛，幽門關(guān)閉不全，容易引起十二指腸液反流入胃腔。反流液中的膽汁、胰液等，可溶解黏膜上皮細(xì)胞的脂蛋白膜，破壞胃黏膜屏障，使氫離子逆彌散入黏膜內(nèi)，刺激肥大細(xì)胞釋放組胺，在胃酸和胃蛋白酶作用下形成潰瘍。

胃潰瘍時(shí)胃酸分泌在正常范圍內(nèi)，且常偏低。黏膜防衛(wèi)力之不足，顯然對胃潰瘍的形成起主要作用。是直接破壞黏膜下血管之故。

總之，胃酸-胃蛋白酶在消化性潰瘍的形成中起決定性作用。PCM的增大、神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂所致胃酸和胃蛋白酶分泌的增加、胃排空過快，則是十二指腸潰瘍形成的基礎(chǔ);胃黏膜屏障的破壞、胃幽門運(yùn)動(dòng)功能的減弱、十二指腸液的反流乃是胃潰瘍形成的條件。

3. HP感染

(1) HP導(dǎo)致十二指腸潰瘍的致病機(jī)制尚未完全明確，一種學(xué)說認(rèn)為HP通過定植于十二指腸內(nèi)的胃化生上皮，引起黏膜損傷并導(dǎo)致十二指腸潰瘍形成。這一過程與HP相關(guān)性胃炎的致病過程相似。十二指腸內(nèi)胃上皮化生是HP定植并導(dǎo)致潰瘍形成的先決條件。現(xiàn)認(rèn)為十二指腸內(nèi)胃上皮化生與胃酸所致的胃黏膜損傷有關(guān)，胃酸分泌異常可能與HP感染有關(guān)。也可能與病人先天泌酸功能增強(qiáng)有關(guān)。多數(shù)患者存在胃酸代謝紊亂，表現(xiàn)為胃排空加速，或夜間胃酸分泌增加，或?qū)ξ该谒孛舾行栽鰪?qiáng)，而使十二指腸承受高酸負(fù)荷。HP定植于胃化生上皮，HP釋放的毒素、破壞性的酶類以及激發(fā)的免疫反應(yīng)導(dǎo)致十二指腸炎癥的產(chǎn)生。由于炎癥黏膜對其他致潰瘍因子的攻擊耐受力下降，導(dǎo)致潰瘍的發(fā)生，或者重度炎癥本身導(dǎo)致潰瘍產(chǎn)生。

(2) HP在胃潰瘍發(fā)生中的致病機(jī)理目前尚未十分明了。已知HP是慢性胃炎的重要病因，消化性潰瘍與慢性胃炎幾乎都是合并存在，而且在消化性潰瘍發(fā)生之前必定先有慢性胃炎。如果HP持續(xù)存在，可以引起腸上皮化生，腺體萎縮及異型增生。HP的致病因子包括尿素酶、蛋白酶、磷脂酶、過氧化物酶以及HP的毒素等都可以激活中性粒細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞，從中性粒細(xì)胞中釋放出自由基而引起炎癥反應(yīng)。研究表明，HP最重要的致病性之一是產(chǎn)生一種對上皮細(xì)胞有害的細(xì)胞毒素，稱空泡毒素(VacA)，可使上皮細(xì)胞空泡形成而破壞。另有一種蛋白質(zhì)的細(xì)胞基因相關(guān)抗原(CagA)由CagA基因編碼，CagA基因的表達(dá)與VacA的表達(dá)往往有關(guān)。從十二指腸潰瘍病人胃黏膜中分離得到的HP多為CagA基因表達(dá)產(chǎn)生空泡毒素的此種高毒力株。由HP造成的黏膜損傷在胃酸和胃蛋白酶的共同作用下而導(dǎo)致胃潰瘍的形成。此外，HP本身可刺激胃酸的分泌，而高胃酸更促使?jié)兊男纬伞?

4.病變 胃潰瘍多位于胃小彎，愈近幽門處愈多見，尤多見于胃竇部。在胃底及大彎側(cè)十分罕見。潰瘍通常只一個(gè)，呈圓形或橢圓形，直徑多在2.5cm以內(nèi)。潰瘍邊緣整齊，狀如刀切，底部通常穿越黏膜下層，深達(dá)肌層甚至漿膜層。潰瘍處黏膜下層至肌層可完全被侵蝕破壞，代之以肉芽組織及瘢痕組織。

十二指腸潰瘍的形態(tài)與胃潰瘍相似，發(fā)生部位多在十二指腸起始部(球部)，以緊接幽門環(huán)的前壁或后壁最為多見。潰瘍一般較胃潰瘍小而淺，直徑多在1cm以內(nèi)。

并發(fā)病變：潰瘍進(jìn)一步發(fā)展，可穿透漿膜層而引起穿孔。前壁穿孔多引起急性腹膜炎;后壁穿孔往往和鄰近器官如肝、胰、橫結(jié)腸等粘連，而稱穿透性潰瘍。當(dāng)潰瘍基地的血管特別是動(dòng)脈受到侵蝕時(shí)，會(huì)引起大出血。潰瘍愈合一般需要4～8周，甚至更長。多次復(fù)發(fā)或破壞過多，愈合后可留有瘢痕。瘢痕收縮可成為潰瘍病變局部畸形和幽門梗阻的原因。

潰瘍的組織病理變化潰瘍活動(dòng)期，在潰瘍的底部，由表面向深部依次分為4層：①第一層為急性炎性滲出物，是由壞死的細(xì)胞、組織碎片和纖維蛋白樣物質(zhì)組成;②第二層為以中性粒細(xì)胞為主的非特異性細(xì)胞浸潤所組成;③第三層為肉芽組織層，含有增生的毛細(xì)血管、炎癥細(xì)胞和結(jié)締組織的各種成分;④最底層為纖維樣或瘢痕組織層，呈扇形，可擴(kuò)展到肌層，甚至可達(dá)漿膜層。

老年人消化性潰瘍有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.癥狀 典型的消化性潰瘍疼痛的特點(diǎn)：

(1)長期性：上腹疼痛長期反復(fù)發(fā)作，整個(gè)病程平均6～7年，有的可長達(dá)一二十年，甚至更長。

(2)周期性：上腹疼痛呈反復(fù)周期性發(fā)作，為潰瘍的特征之一，尤以十二指腸潰瘍更為突出。

(3)節(jié)律性：潰瘍疼痛與飲食之間的關(guān)系具有明顯的相關(guān)性和節(jié)律性。

(4)疼痛部位：十二指腸的疼痛多位于中上腹部，或在臍上放，或在臍上方偏右處;胃潰瘍疼痛的位置也多在中上腹，但稍偏高處，或在劍突下和劍突下偏左處。疼痛范圍約數(shù)厘米直徑大小。

(5)疼痛性質(zhì)：多呈鈍痛、灼痛或饑餓樣痛，一般較輕而能忍受，持續(xù)性劇痛提示潰瘍穿透或穿孔。

(6)影響因素：疼痛常因精神刺激、過度疲勞、飲食不慎、藥物影響、氣候變化等因素誘發(fā)或加重;可因休息、進(jìn)食、服制酸藥、以手按壓疼痛部位、嘔吐等方法而減輕或緩解。

以上表現(xiàn)在青年人中多見而老年消化性潰瘍患者癥狀多不典型，分析國內(nèi)外統(tǒng)計(jì)資料，40%～50%無癥狀或癥狀不典型。這可能與老年人胃酸分泌功能減退有關(guān)。

①無癥狀型：部分消化性潰瘍患者可無任何臨床表現(xiàn)，而因其他疾病作胃鏡或X線鋇餐檢查時(shí)偶然被發(fā)現(xiàn);或當(dāng)發(fā)生出血或穿孔等并發(fā)癥時(shí)，甚至于尸體解剖時(shí)始被發(fā)現(xiàn)。這類消化性潰瘍可見于任何年齡，但以老年人尤為多見。

②亞臨床型：有時(shí)病人僅有胃部不適、食欲減退，進(jìn)食與服藥后也不易緩解。即使有疼痛也多失去正常的節(jié)律，由于老年人胃潰瘍位置較高，引起疼痛可放射到胸部或胸骨后，易誤診為心絞痛。無規(guī)律性較含糊的上腹隱痛不適、腹部飽脹、食欲不振、體重減輕、貧血、便潛血陽性等癥狀在老年潰瘍病多見。

隨著病情的發(fā)展，可因并發(fā)癥的出現(xiàn)而發(fā)生癥狀的改變。如果疼痛加劇而部位固定，放射至背部，不能被制酸劑緩解，常提示有后壁慢性穿孔;突然發(fā)生劇烈腹痛迅速延及全腹時(shí)應(yīng)考慮有急性穿孔;有突然眩暈者說明可能并發(fā)出血。老年消化性潰瘍病并發(fā)癥也隨年齡而有所增加，出血是最常見的并發(fā)癥，且出血量往往較多，出血量與臨床表現(xiàn)不一致。部分患者特別是與非甾體類抗炎藥(NSAID)相關(guān)的潰瘍可以毫無癥狀而突然發(fā)生出血。慢性出血而黑便不為患者注意時(shí)，容易延誤診斷。穿孔是老年消化性潰瘍第2位合并癥，老年患者常常是僅有不明確的腹痛，因此嚴(yán)密的臨床觀察和腹部透視對可疑病例的確認(rèn)十分重要。老年潰瘍常常位于胃的近端，因此梗阻在老年消化性潰瘍中不多見。如出現(xiàn)幽門梗阻應(yīng)首先考慮胃癌的可能。

胃潰瘍癌變至今仍是個(gè)爭論的問題。一般估計(jì)，胃潰瘍癌變的發(fā)生率不過2%～3%，但十二指腸球部潰瘍并不引起癌變。在胃潰瘍癌變的病例中，其實(shí)有一部分可能一開始就是潰瘍性胃癌，而非潰瘍癌變。但出現(xiàn)下列情況時(shí)，均應(yīng)警惕胃潰瘍癌變的可能性：①嚴(yán)格內(nèi)科治療4～6周，癥狀無好轉(zhuǎn)者;②無并發(fā)癥而仍疼痛且節(jié)律性消失，食欲減退、體重明顯減輕者;③糞便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽性并出現(xiàn)貧血者;④胃鏡檢查或X線檢查不能排除惡變者應(yīng)定期復(fù)查。

由于老年人的胃病癥狀常不典型，單純靠臨床癥狀有時(shí)很難區(qū)分慢性胃炎、潰瘍病、胃癌，所以對老年人除應(yīng)作定期體檢外，有上腹部不適、噯氣、腹脹、嘔吐等非特異性癥狀者，都應(yīng)做胃腸X線鋇餐檢查及纖維胃鏡檢查，以免延誤診治。

2.體征 發(fā)作時(shí)于劍突下有一固定而局限的壓痛點(diǎn)，可伴隨意性肌防御，緩解時(shí)無明顯體征。

老年消化性潰瘍的幾種特殊類型：

(1)非甾體類抗炎藥(NSAID)所致潰瘍：阿司匹林與其他非甾體類抗炎藥(NSMD)對胃黏膜有損傷作用，這類藥物所致的黏膜損傷穿過黏膜肌層稱為NSAID潰瘍。合并癥常突然出現(xiàn)，10%～25%合并癥為上消化道大出血，50%有出血性胃炎。老年人群因心、腦血管病變及關(guān)節(jié)病變比青年人使用更多的非甾體類消炎藥，而他們的耐受性又比青年人差，因此老年人發(fā)生NSAID潰瘍的危險(xiǎn)性必然增加。國內(nèi)1組資料表明，24例老年消化性潰瘍中23.6%的病人有服用非甾體類抗炎藥史。國外1項(xiàng)對服用NSAID病人所作前瞻性研究表明，他們中間約25%將在12周內(nèi)發(fā)生潰瘍。目前臨床上廣泛應(yīng)用口服腸溶阿司匹林，但尚無充分證據(jù)說明能減少潰瘍發(fā)生的危險(xiǎn)性。

(2)巨大型胃和十二指腸潰瘍：胃潰瘍的直徑>3cm或十二指腸潰瘍的直徑>2cm，稱為巨大性潰瘍。巨大性胃潰瘍男性多于女性，男性發(fā)病率高峰年齡為60～70歲，女性為70～80歲，有10%的患者無腹痛。臨床表現(xiàn)看多以出血為首發(fā)癥狀，而此前多無腹痛癥狀，老年人此種表現(xiàn)更明顯。

巨大十二指腸潰瘍經(jīng)常發(fā)生在60～70歲的男性，主要癥狀是難以忍受的上腹痛，常發(fā)散至背部。潰瘍多發(fā)生在球后壁，容易發(fā)生狹窄和梗阻。X線鋇餐檢查時(shí)，潰瘍常被誤診是十二指腸球腔或憩室，胃鏡檢查有助診斷。

(3)幽門管潰瘍：好發(fā)于50～60歲間，少見。臨床特點(diǎn)是：餐后很快發(fā)生疼痛，不易用制酸劑控制，早期出現(xiàn)嘔吐，易并發(fā)幽門梗阻、出血和穿孔。內(nèi)科治療效果差，常需手術(shù)治療。

(4)食管潰瘍：其發(fā)生是食管和酸性胃液接觸的結(jié)果。潰瘍多發(fā)生于食管下段，多為單發(fā)，約10%為多發(fā)。潰瘍大小不一。本病多發(fā)生于反流性食管炎和滑動(dòng)性食管裂孔疝伴有胃-食管反流的病人。

食管潰瘍多發(fā)生于30～70歲之間，約有2/3的病人在50歲以上。主要癥狀是胸骨下段后方或高位上腹部疼痛，常發(fā)生于進(jìn)食或飲水時(shí)，臥位時(shí)加重。疼痛可放射至肩胛間區(qū)、左側(cè)胸部，或向上放射至肩部和頸部。咽下困難亦較常見，是由于繼發(fā)性食管痙攣或纖維化導(dǎo)致食管狹窄的結(jié)果。其他可以出現(xiàn)的癥狀是惡心、嘔吐、噯氣和體重減輕。主要并發(fā)癥是梗阻、出血和穿孔。診斷主要依靠X線檢查和內(nèi)鏡檢查。

(5)應(yīng)激性潰瘍：應(yīng)激性潰瘍系指在嚴(yán)重?zé)齻B腦外傷、腦腫瘤、顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)和其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重外傷和大手術(shù)、嚴(yán)重的急性或慢性內(nèi)科疾病(如膿毒病、肺功能不全)等應(yīng)激的情況下，在胃和十二指腸產(chǎn)生的急性潰瘍。由于老年人中動(dòng)脈硬化的廣泛存在，其心、腦血管急性事件的發(fā)生率明顯高于其他人群，而且老年人隨機(jī)體免疫力的下降易導(dǎo)致重癥感染，使臨床上老年人并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的機(jī)會(huì)也明顯增加。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，有兩種原因：①應(yīng)激時(shí)出現(xiàn)胃液分泌過多，從而導(dǎo)致黏膜的自身消化形成應(yīng)激性潰瘍。②嚴(yán)重而持久的應(yīng)激導(dǎo)致的強(qiáng)烈的交感刺激和循環(huán)兒茶酚胺水平的增高，可使胃十二指腸黏膜下層的動(dòng)靜脈短路開放。因此，正常流經(jīng)胃十二指腸黏膜毛細(xì)血管床的血液便分流至黏膜下層的動(dòng)靜脈短路而不再流經(jīng)胃十二指腸黏膜。這樣，在嚴(yán)重應(yīng)激期間黏膜可以發(fā)生缺血，可持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天，最終造成嚴(yán)重的損傷。當(dāng)黏膜缺血區(qū)域發(fā)生壞死時(shí)便形成應(yīng)激性潰瘍。此時(shí)鹽酸和胃蛋白酶的消化作用可以加速應(yīng)激性潰瘍的形成。導(dǎo)致胃十二指腸黏膜缺血性損傷的另一可能原因便是彌散性血管內(nèi)凝血引起的胃黏膜血管內(nèi)的急性血栓形成。彌散性血管內(nèi)凝血常常是敗血癥和燒傷的并發(fā)癥。

應(yīng)激性潰瘍的主要表現(xiàn)是大出血，多發(fā)生在疾病的第2～15天，往往難以控制。這是因?yàn)閼?yīng)激性潰瘍發(fā)生急劇，胃潰瘍下面的血管未能形成血栓的緣故。此外，也可以發(fā)生穿孔。有時(shí)僅僅具有上腹痛。

應(yīng)激性潰瘍的診斷主要依靠急診內(nèi)鏡檢查，其特征是潰瘍多發(fā)生于高位胃體，成多發(fā)性淺表性不規(guī)則的潰瘍，直徑在0.5～1.0cm，甚至更大。潰瘍愈合后一般不留瘢痕。

1.胃潰瘍診斷要點(diǎn)：

(1)空胃時(shí)上腹不適，可因進(jìn)食、制酸劑或嘔吐而緩解，但飯后又早期復(fù)發(fā);體重常減輕。

(2)上腹壓痛及隨意性肌防御。

(3)貧血，便有潛血。

(4)X線或胃鏡檢查可見潰瘍。

(5)胃液分析有酸。

2.十二指腸潰瘍診斷要點(diǎn)

(1)飯后45～60min上腹不適或夜間疼痛，可因進(jìn)食、制酸劑或嘔吐而緩解。上腹有壓痛和肌防護(hù)。

(2)慢性周期性癥狀。

(3)所有病例皆有胃酸，有些且分泌亢進(jìn)。

(4)X線或經(jīng)口內(nèi)鏡檢查十二指腸球部可見畸形或潰瘍“龕影”(“火山口”)。

由于老年消化性潰瘍的癥狀往往不典型的特點(diǎn)，確診需要依靠內(nèi)鏡檢查和X線和鋇餐檢查。內(nèi)鏡檢查可確定潰瘍的部位、形態(tài)、大小和數(shù)目，結(jié)合活檢病理可鑒別良惡性潰瘍。X線檢查發(fā)現(xiàn)壁龕或龕影是診斷的惟一依據(jù)，其他征象作為參考。胃液分析有助于診斷。

老年人消化性潰瘍應(yīng)該做哪些檢查？

1.胃液分析 胃潰瘍患者胃酸分泌正?；蛏缘陀谡?十二指腸潰瘍患者常有胃酸分泌過高，但也只見于1/4～1/3病例，以基礎(chǔ)分泌(BAO)和夜間分泌(MAO)為明顯。在下列情況下，有參考價(jià)值：①幫助區(qū)別胃潰瘍是良性抑或惡性，如果最大酸排量MAO證明胃酸缺如，應(yīng)高度懷疑潰瘍?yōu)榘┬?。②排除或肯定胃泌素瘤，如果BAO>15mmol/h、MAO>60mmol/h，BAO/MAO比值>60%，提示有胃泌素瘤之可能，應(yīng)作血清胃泌素測定。③胃手術(shù)前后對比測定結(jié)果，以估價(jià)迷走神經(jīng)切斷是否完全。

2.血清胃泌素測定 對消化性潰瘍診斷意義不大。但如懷疑有胃泌素瘤，應(yīng)作此項(xiàng)測定。血清胃泌素值一般與胃酸分泌呈反比，即胃酸低，胃泌素高;胃酸高，胃泌素低;胃泌素瘤時(shí)則兩者同時(shí)升高。

3.便潛血試驗(yàn) 活動(dòng)性十二指腸潰瘍或胃潰瘍常有少量滲血，使糞便隱血試驗(yàn)陽性，但一般短暫，經(jīng)治療1～2周內(nèi)轉(zhuǎn)陰。如果胃潰瘍患者持續(xù)陽性，應(yīng)懷疑有癌腫可能。

4.幽門螺桿菌檢查 HP感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)原則上要求可靠、簡單，以便于實(shí)施和推廣。HP感染的診斷方法很多，應(yīng)根據(jù)不同的診斷目的和單位條件選擇診斷方法。應(yīng)選用經(jīng)過考核，敏感性、特異性高的試劑和方法進(jìn)行檢測。根據(jù)各項(xiàng)檢測方法的特點(diǎn)，設(shè)立如下科研和臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

(1)HP感染的科研診斷標(biāo)準(zhǔn)：HP培養(yǎng)陽性或下列4項(xiàng)中任2項(xiàng)陽性者，診斷為HP陽性：①HP形態(tài)學(xué)(涂片、組織學(xué)染色或免疫組化染色);②尿素酶依賴性試驗(yàn)[快速尿素酶試驗(yàn)(RUT)、13C或14C-尿素呼氣試驗(yàn)(UBT)];③血清學(xué)試驗(yàn)(ELISA或免疫印跡試驗(yàn)等);④特異的PCR檢測。HP的流行病學(xué)調(diào)查可根據(jù)研究目的和條件，在上述試驗(yàn)中選擇1項(xiàng)或2項(xiàng)。

(2)HP感染的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：下列2項(xiàng)中任1項(xiàng)陽性者，診斷為HP陽性：①HP形態(tài)學(xué)(涂片或組織學(xué)染色);②尿素酶依賴性試驗(yàn)(RUT、19C或14C-UBT)。

1.X線鋇餐檢查 龕影是X線鋇餐診斷潰瘍的直接征象，由于潰瘍周圍組織的炎癥、水腫，龕影周圍可出現(xiàn)透亮帶。胃潰瘍的龕影多見于胃小彎，且常在潰瘍對側(cè)見到痙攣性胃切跡，十二指腸潰瘍的龕影常見于球部，通常比胃的龕影小。對于胃潰瘍，如潰瘍的放射線征為良性，則發(fā)生癌的可能性不到2%。如性質(zhì)不明(既有良性又有惡性特征)則為9.5%，如尚伴有十二指腸潰瘍則約1%。間接征象包括局部壓痛、胃大彎側(cè)痙攣性切跡、十二指腸球部激惹及球部畸形等。間接征象只提示但不能確診有潰瘍。

2.胃鏡檢查和黏膜活檢 胃鏡檢查對消化性潰瘍有確診價(jià)值。胃鏡下潰瘍多呈圓形或橢圓形，鏡下還可發(fā)現(xiàn)伴隨潰瘍的胃炎和十二指腸炎。與X線鋇餐檢查相比，胃鏡對發(fā)現(xiàn)胃后壁潰瘍和十二指腸巨大潰瘍更為可靠。胃鏡檢查時(shí)應(yīng)常規(guī)對潰瘍邊緣及鄰近黏膜作多處活檢，此不僅可借以區(qū)別良、惡性潰瘍，還能檢查幽門螺桿菌，對治療有指導(dǎo)意義。因老年人臨床癥狀不典型者居多，在有條件的地方提倡擴(kuò)大胃鏡和鋇餐造影檢查的范圍。

胃鏡下潰瘍多呈圓形或橢圓性，少數(shù)為線性潰瘍，底部附有黃白苔。根據(jù)潰瘍及周圍黏膜表現(xiàn)可將潰瘍分為3期：

(1)活動(dòng)期(A期)：

A1期潰瘍中心附有厚苔，周圍黏膜充血、水腫。

A2期苔厚，潰瘍周邊出現(xiàn)紅暈。

(2)愈合期(H期)：

H1期苔薄，仍看不到基底，潰瘍周邊有紅暈，有黏膜集中。

H2期潰瘍變淺，間或看到紅色潰瘍基底。

(3)瘢痕期(S期)：

S1潰瘍苔完全消失，形成鮮紅色瘢痕。

S2期潰瘍局部顏色與周圍黏膜顏色相似或發(fā)白。

老年人消化性潰瘍?nèi)菀着c哪些疾病混淆？

老年消化性潰瘍應(yīng)與以下疾病鑒別：

1.胃癌 兩者的鑒別有時(shí)比較困難。以下情況應(yīng)當(dāng)特別重視：①中老年人近期內(nèi)出現(xiàn)中上腹痛、出血或貧血;②胃潰瘍患者的臨床表現(xiàn)發(fā)生明顯變化或抗?jié)兯幬镏委煙o效;③胃潰瘍活檢病理有腸化生或不典型增生者。臨床上，對胃潰瘍患者應(yīng)在內(nèi)科積極治療下，定期隨訪內(nèi)鏡檢查，直至潰瘍愈合。

2.功能性消化不良(或稱非潰瘍性消化不良) 這些患者常有上腹疼痛、反酸、噯氣、燒心、上腹飽脹、惡心、嘔吐、食欲減退等消化不良癥狀。部分患者可有典型的消化性潰瘍癥狀，但內(nèi)鏡檢查并無潰瘍病灶。鑒別診斷主要依靠內(nèi)鏡檢查。

3.慢性膽囊炎和膽石癥 疼痛與進(jìn)食油膩有關(guān)、位于右上腹、并放射至背部，典型病例伴發(fā)熱、黃疸，不難鑒別。對癥狀不典型的病人，鑒別需借助腹部B超或內(nèi)鏡下逆行膽管造影檢查。

4.胃泌素瘤 本病又稱Zollinger-Ellison綜合征，有頑固性多發(fā)性潰瘍，或有異位潰瘍，胃次全切除術(shù)后容易復(fù)發(fā)，多伴有腹瀉和明顯消瘦?；颊咭认儆蟹铅录?xì)胞瘤或胃竇G細(xì)胞增生，血清胃泌素水平增高，胃液和胃酸分泌顯著增多。

老年人消化性潰瘍可以并發(fā)哪些疾病？

老年人消化性潰瘍易于發(fā)生并發(fā)癥，70歲以上的消化性潰瘍病人約半數(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥。部分病人以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)。使用NSAID是并發(fā)癥易于發(fā)生的原因之一。老年人消化性潰瘍并發(fā)癥的死亡率高達(dá)30%，其預(yù)后取決于病人年齡的大小，特別是伴發(fā)疾病的存在與否。

1.出血 出血是老年消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥。其特點(diǎn)是出血最大，易于反復(fù)出血，死亡率高。有研究表明，老年人消化性潰瘍出血的死亡率是年輕患者的4～10倍，高達(dá)25%。一些學(xué)者認(rèn)為，胃潰瘍較十二指腸潰瘍更易出血，但死亡率是否更高，則意見不一。

2.穿孔 穿孔占老年人消化性潰瘍并發(fā)癥的第2位。老年人消化性潰瘍并發(fā)穿孔常無典型臨床表現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)。約半數(shù)病人發(fā)病24h以上才就醫(yī)。25%～33%的病人以突發(fā)衰竭為首發(fā)表現(xiàn)。30%～65%的病人穿孔前無消化性潰瘍的癥狀。這些因素延誤老年人消化性潰瘍穿孔的診斷。需要指出的是，不能因?yàn)闆]有膈下游離氣體而排除潰瘍穿孔的診斷，因?yàn)?5%～28%的病人無此征。

3.幽門梗阻 消化性潰瘍引起的胃輸出道的梗阻的發(fā)生率在西方國家明顯下降，但在發(fā)展中國家仍不少見。輸出道梗阻是由十二指腸潰瘍造成的十二指腸變形所致，胃潰瘍引起者較少見。所有消化性潰瘍合并輸出道梗阻病人均有長期潰瘍病史，病人常有體重減輕、消瘦和代謝紊亂。

老年人消化性潰瘍應(yīng)該如何預(yù)防？

1.吸煙 吸煙者比不吸煙者潰瘍病發(fā)生率高2倍，吸煙影響潰瘍愈合和可促進(jìn)潰瘍復(fù)發(fā)，其可能機(jī)制：

(1)吸煙可以促使胃酸和胃蛋白酶原分泌增多。

(2)吸煙可能抑制胰腺分泌HCO3-鹽，從而削弱中和球部內(nèi)酸性液體的能力。

(3)吸煙可影響幽門括約肌關(guān)閉功能而導(dǎo)致膽汁反流，破壞胃黏膜屏障;吸煙可使胃排空延緩和影響胃十二指腸運(yùn)動(dòng)功能。

(4)吸煙可影響胃十二指腸黏膜內(nèi)前列腺素合成，減少黏液量和黏膜血流量，從而降低黏膜的防御功能。

2.飲食 酒、咖啡、濃茶、可口可樂等飲料能刺激胃酸分泌增多，易誘發(fā)潰瘍病。吃精制低纖維素食物者比吃高纖維素者潰瘍發(fā)病率高。有人認(rèn)為多渣食物或許有促進(jìn)表皮生長因子或前列腺素釋放增多的作用。

3.精神因素 長期精神緊張、焦慮或情緒波動(dòng)的人易患十二指腸潰瘍。人在應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，可能促進(jìn)胃的分泌和運(yùn)動(dòng)功能增強(qiáng)，胃酸分泌增多和加速胃的排空，同時(shí)由于交感神經(jīng)興奮使胃十二指腸血管收縮，黏膜血流量下降，削弱了黏膜自身防御功能。

4.藥物 長期口服非甾體類抗炎藥約有10%～25%患者發(fā)生潰瘍病，其中以胃潰瘍更為多見。除藥物對胃十二指腸黏膜直接刺激作用外，主要是由于這類藥物抑制體內(nèi)的環(huán)氧化酶活性使黏膜內(nèi)前列腺素合成減少，削弱了對黏膜的保護(hù)作用。阿司匹林原物是脂溶性的，能穿透上皮細(xì)胞膜破壞黏膜屏障。

老年人消化性潰瘍治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.消化性潰瘍治療的現(xiàn)代概念 在HP未被發(fā)現(xiàn)之前，幾乎所有的消化性潰瘍都被認(rèn)為是原因不明的復(fù)發(fā)性疾病。應(yīng)用抑制胃酸分泌的藥物或者維持治療都可以使?jié)冇?，但酗酒，且停止治療，則潰瘍很快復(fù)發(fā)，但在根除HP之后，可以明顯降低潰瘍復(fù)發(fā)率或使?jié)冎斡@一事實(shí)已被大家普遍認(rèn)可。所以當(dāng)今潰瘍病的治療中還必須包括針對HP感染的治療，HP的出現(xiàn)已致使?jié)儾〉闹委煈?zhàn)略發(fā)生了改變。許多研究顯示HP根除1年后無一例復(fù)發(fā);而潰瘍自然病程中潰瘍復(fù)發(fā)率>70%。對于HP相關(guān)性十二指腸潰瘍，如果能夠真正根除HP，潰瘍是不應(yīng)該復(fù)發(fā)的。1996年美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)對潰瘍病的治療達(dá)成共識：對HP陽性的胃及十二指腸潰瘍，無論是初發(fā)還是復(fù)發(fā)，一律應(yīng)該接受HP的根除治療。對于十二指腸潰瘍治療八周，胃潰瘍治療十二周仍未愈合的頑固性潰瘍應(yīng)仔細(xì)檢查HP，對于合并HP感染的頑固性潰瘍，根除HP可以加速潰瘍的愈合和降低高復(fù)發(fā)率。抗HP聯(lián)合治療方法在臨床上的應(yīng)用實(shí)踐表明，在治愈潰瘍的同時(shí)比以往任何時(shí)候都更有效的減少了潰瘍的復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的出現(xiàn)。

今后HP治療的研究方向：①開展設(shè)計(jì)嚴(yán)密的雙盲、隨機(jī)、對照、大樣本的多中心臨床研究，探討HP在我國人群中的致病特征，尋找理想的治療方案。②作耐藥菌株的流行病學(xué)調(diào)查，研究HP菌株的耐藥機(jī)制，為HP的防治提供可靠的理論依據(jù)。③研制有效的HP疫苗，用于HP感染的預(yù)防和治療。

2.一般治療 主要目的是通過調(diào)整患者的心理狀態(tài)，合理規(guī)范飲食及改正不良生活習(xí)慣更好的配合藥物治療。

3.藥物治療

(1)降低胃酸藥物的應(yīng)用：

①H2受體拮抗藥(H2RA)：H2受體拮抗藥能阻止組胺與其H2受體相結(jié)合，使壁細(xì)胞胃酸分泌減少。常用的有3種，即西咪替丁(cimetidine)、雷尼替丁(ranitidine)、和法莫替丁(famotidine)。三者均經(jīng)肝代謝，通過腎小球?yàn)V過和腎小管分泌來排出體外，故有嚴(yán)重肝、腎功能不足者應(yīng)適當(dāng)減量。老年人腎清除率亦下降，故亦宜酌減用量。

可把1天量在夜間服用，劑量在西咪替丁為800mg，雷尼替丁300mg，法莫替丁40mg。

H2受體拮抗藥停藥后胃酸分泌很快恢復(fù)原來水平。1年內(nèi)消化性潰瘍的復(fù)發(fā)率可高達(dá)55%～80%。證據(jù)顯示繼續(xù)服用維持量可防止復(fù)發(fā)。西咪替丁為400mg/d，或雷尼替丁150mg/d，可將1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率下降到15%～25%。

②質(zhì)子泵阻滯藥(PPI)：胃酸分泌最后一步是壁細(xì)胞分泌膜內(nèi)質(zhì)子泵驅(qū)動(dòng)細(xì)胞H+與小管內(nèi)K+交換，質(zhì)子泵即H+、K+-ATP酶。臨床常用的PPI如奧美拉唑(omeprazole，OME)在通常劑量下(20～40mg/d)可抑制24h酸分泌≥90%。抑制胃酸分泌的作用遠(yuǎn)較H2受體拮抗藥為強(qiáng)。在十二指腸潰瘍服藥2周后潰瘍愈合率可達(dá)70%，4周后達(dá)90%以上，6～8周后幾乎全部愈合。OME治療無并發(fā)癥的消化性潰瘍常用劑量為20mg/d，連用4～8周。也可用40mg/d連用2周，療效與20mg/d的效果一樣，而療程可縮短一半。奧美拉唑另一優(yōu)點(diǎn)是能抑制H.Pylori的生長，作用不明，H2受體拮抗藥則無影響。PPI一般副反應(yīng)少，一項(xiàng)關(guān)于OME長期應(yīng)用的安全性的文獻(xiàn)報(bào)道：1133例長期維持治療的患者，劑量10～360mg/d，療程最長達(dá)5.2年，其中948例在5年中無一例因發(fā)生副反應(yīng)而停藥。其他PPI如蘭索拉唑(lansoprazole)、泮托拉唑(潘托拉唑)及雷貝拉唑(rabeprazole)等常規(guī)劑量治療4～8周，治愈率均可達(dá)90%～100%。

(2)胃黏膜保護(hù)藥的應(yīng)用：

①枸櫞酸鉍鉀(膠體堿式枸櫞酸鉍)：枸櫞酸鉍鉀(CBS)在酸性胃液中，能與潰瘍面滲出的蛋白質(zhì)相結(jié)合，形成一層保護(hù)膜覆蓋潰瘍，使之不受胃酸侵襲，亦讓黏膜的修復(fù)不受胃酸之干擾。枸櫞酸鉍鉀(CBS)的另一特點(diǎn)是能殺滅H.Pylori。這些作用綜合起來，使枸櫞酸鉍鉀(CBS)成為治療消化性潰瘍的有效藥物。具有潰瘍愈合后復(fù)發(fā)率低和同時(shí)有胃炎消退的特點(diǎn)。

臨床用量1次為120mg，4次/d，餐前服，8周為1療程。該藥所含鉍的吸收量雖少，但有積蓄作用，應(yīng)避免長期服用以防中毒。

②前列腺素(prostaglamdin E)：具有細(xì)胞保護(hù)作用，能增強(qiáng)胃腸黏膜防衛(wèi)能力。通過抑制腺苷酸環(huán)化酶的催化亞單位而抑制基礎(chǔ)胃液分泌和胃泌素所引起的胃液分泌，從而減少胃酸的分泌。此外尚有調(diào)節(jié)十二指腸黏膜堿分泌的作用。前列腺素用于十二指腸潰瘍有良好作用，對胃潰瘍也有效，而且無毒性及嚴(yán)重不良反應(yīng)。米索前列醇(misoprostol)即喜克饋(cytotec)作為E1的16甲基擬似品，是目前應(yīng)用較廣泛的制劑。

(3)胃動(dòng)力藥物應(yīng)用：在消化性潰瘍患者中，如有明顯的惡心、嘔吐和腹脹，提示有胃潴留、排空遲緩、膽汁反流或胃食管反流者，可同時(shí)給予促進(jìn)胃動(dòng)力藥物，如甲氧氯普胺(metoclopramide，胃復(fù)安，滅吐靈)，多潘立酮(嗎丁啉，motilium)及西沙必利(普瑞博思，prepulside)等。

對HP陰性的患者可按以上的常規(guī)治療，即服任何一種H2受體拮抗藥或PPI或膠體鉍，在十二指腸潰瘍者療程為4～6周，胃潰瘍?yōu)?～12周，療程可按潰瘍的愈合情況適當(dāng)縮短或延長。反復(fù)發(fā)作者應(yīng)長期給服維持量，療程至少1年也可更長。但用膠體鉍者療程不應(yīng)超過8～12周，以后用H2受體拮抗藥來維持。

(4)HP感染的治療：

①適應(yīng)證：所有HP感染的胃潰瘍和十二指腸潰瘍患者，無論潰瘍活動(dòng)或緩解，必須進(jìn)行根除治療。

②對HP陽性的患者目前大家認(rèn)可的一個(gè)理想的治療方案應(yīng)該包括：

A. HP根除率≥90%。

B.副作用最小。

C.病人耐受性好。

D.潰瘍愈合迅速，癥狀消失快。

E.不產(chǎn)生耐藥性。

F.治療簡單，療程短。

G.價(jià)錢便宜。

H.療效持續(xù)，不易復(fù)發(fā)。

③對HP陽性的患者推薦的治療方案：

A.質(zhì)子泵抑制劑(PPI)+兩種抗生素：a.PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量(奧美拉唑20mg×2/d)+克拉霉素(C)500mg+阿莫西林(A)1000mg，均2次/d×1周;b.PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+阿莫西林1000mg+甲硝唑(M)400mg，均2次/d×1周;c.PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素250mg+甲硝唑400mg，均2次/d×1周。

B.鉍劑+兩種抗生素：a.鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+阿莫西林500mg+甲硝唑400mg，均2次/d×2周;b.鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+四環(huán)素500mg+甲硝唑400mg，均2次/d×2周;c.鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素250mg+甲硝唑400mg，均2次/d×1周。

C.其他方案：a.雷尼替丁/枸櫞酸鉍(RBC)400mg替代推薦方案1中的PPI;b.H2受體拮抗藥或PPI+推薦方案(2)組成四聯(lián)療法，療程1周。國內(nèi)尚有應(yīng)用慶大霉素，呋喃唑酮(痢特靈)亦取得一定療效，后者的機(jī)理是抑制單胺氧化酶活性，提高外周及中樞多巴胺濃度，并能殺滅幽門螺桿菌。

注：方案中的甲硝唑400mg可用替硝唑500mg替代;H.Pylori對甲硝唑的耐藥率已普遍較高，耐藥影響療效。呋喃唑酮抗HP作用強(qiáng)，且HP對其不易產(chǎn)生耐藥性，可用呋喃唑酮100mg替代甲硝唑;PPI+鉍劑+兩種抗生素組成的四聯(lián)療法(標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI，2次/d+枸櫞酸鉍鉀(膠體次枸櫞酸鉍)120mg，4次/d+甲硝唑400mg，2次/d+四環(huán)素500mg，4次/d，共7天)多用于治療失敗者，重新治療時(shí)應(yīng)盡量選用患者未使用過的抗生素。

D.如何選擇治療方案：

a.方案因病種稍異：活動(dòng)性消化性潰瘍疼痛癥狀明顯時(shí)，選用抗酸分泌劑為基礎(chǔ)的方案。

b.以療效為主：選擇的抗生素中包含克拉霉素，可使H.Pylori的根除率提高10%～20%。

c.考慮經(jīng)濟(jì)問題：H2受體拮抗藥或鉍劑+兩種抗生素(選價(jià)格便宜的抗生素，如甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、阿莫西林等)。

d.短療程：含克拉霉素的方案療程為1周。

e.根除治療失敗者：可酌情更換敏感的藥物或適當(dāng)增加抗生素(克拉霉素、阿莫西林)的劑量與療程。

鉍劑三聯(lián)在世界上一直保持較高的HP根除率，但副作用大。PPI奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑(潘妥拉唑)三聯(lián)與鉍三聯(lián)的不同之處在于PPI三聯(lián)不僅保持甚至超過鉍三聯(lián)的療效，而且副作用發(fā)生頻率明顯比含鉍三聯(lián)低，病人耐受性比含鉍三聯(lián)好，平均HP根除率為80%～90%。PPI與抗生素組合最突出的優(yōu)點(diǎn)是病人依從性好，潰瘍愈合迅速，癥狀消失快，療程1周和2周的治療效果比較接近，所以目前認(rèn)為是當(dāng)前根除HP較理想的方案，主張PPI三聯(lián)短療程的治療應(yīng)作為第一線治療方案。近來，由于膠態(tài)果膠鉍膠囊的療效不受pH高低的影響，有人設(shè)計(jì)了以蘭索拉唑(30mg，1次/d×10天)+膠態(tài)果膠鉍(0.2g，2次/d×10天)+阿莫西林(羥氨芐青霉素)(1.0g，2次/d×10天)+呋喃唑酮(0.1g，2次/d×10天)合用的四聯(lián)療法。結(jié)果HP根除率達(dá)92.7%，高于對照組PPI三聯(lián)(85.4%)，但無顯著差異(P>0.05);其癥狀緩解率及副作用發(fā)生率與PPI三聯(lián)相當(dāng)，明顯低于鉍三聯(lián)。但由于臨床費(fèi)用較高，目前尚未被廣泛使用。

盡管PPI三聯(lián)平均HP根除率為80%～90%，但仍有10%～20%患者治療失敗。對于此類患者的治療應(yīng)予重視，如濫用抗生素易引起廣泛耐藥。有報(bào)道對133名第一線包括PPI，阿莫西林(A)和克拉霉素(C)或甲硝唑(M)治療失敗的患者進(jìn)行第二線治療發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用PPI/AC、PPI/AM方案進(jìn)行第二線治療的根治率分別是52.9%和81.3%。可以看出PPI/AM重新治療方案的根治率明顯高于重復(fù)PPI/AC方案，這說明PPI/AC方案失敗的第一線根治患者可應(yīng)用10天的PPI/AM方案重新治療。另一項(xiàng)研究顯示幽門螺桿菌感染患者以PPI/AC或PPI/AM治療1周失敗后，與四環(huán)素聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行第二線治療的重新治療治愈77.7%的患者，在臨床實(shí)踐中，根治性治療失敗后，這似乎是一種有前景的選擇。

無論選擇那一種治療方案均應(yīng)考慮到HP感染的治療首先需確定根除治療的適應(yīng)證(所有HP感染的胃潰瘍和十二指腸潰瘍患者，無論潰瘍活動(dòng)或緩解，必須進(jìn)行根除治療)，實(shí)施根除治療時(shí)，應(yīng)選擇根除率高的治療方案，單純根除HP后，潰瘍就能成功愈合。治療失敗時(shí)，有條件者再次治療前先作藥敏試驗(yàn)，避免使用HP耐藥的抗生素。倡導(dǎo)合理使用各種口服抗生素，以免引起全國范圍HP及其他細(xì)菌對抗生素的普遍耐藥性。

E. HP的根除標(biāo)準(zhǔn)：抗HP治療停藥至少4周后復(fù)查：a. HP形態(tài)學(xué)陰性;b.尿素酶依賴性試驗(yàn)(RUT、13C或14C-UBT)陰性。用于臨床目的，選做一項(xiàng)即可;用于科研目的，需2項(xiàng)均陰性(需取活組織檢查者，用于臨床目的，取胃竇黏膜;用于科研目的，取胃竇和胃體黏膜)。

F.與抗HP治療前后相關(guān)的幾個(gè)問題：

a.抗HP治療結(jié)束后是否需要繼續(xù)抗?jié)冎委煟夯顒?dòng)性潰瘍經(jīng)過1～2周抗HP治療后是否繼續(xù)用抗分泌劑治療2～4周的問題，目前尚未統(tǒng)一。鑒于根除HP可促進(jìn)潰瘍愈合、潰瘍愈合速度與潰瘍面積大小有關(guān)，故應(yīng)用療效高的根除HP方案進(jìn)行治療而潰瘍面積又不很大時(shí)，單一抗HP治療1～2周就可使?jié)冇行в?。根除治療后，沒有必要再抗?jié)冎委煛Ｈ舾鼿P方案療效稍低、潰瘍面積較大、抗HP治療結(jié)束時(shí)患者癥狀未緩解或患者近期有出血等并發(fā)癥史，應(yīng)考慮在抗HP治療結(jié)束后繼續(xù)用抗分泌劑治療2～4周。

b.抗HP治療后復(fù)查的問題：抗HP治療后，確定HP是否根除的試驗(yàn)應(yīng)在治療完成后不少于4周時(shí)進(jìn)行。接受高效抗HP方案(根除率≥90%)治療的大多數(shù)十二指腸潰瘍患者并無必要進(jìn)行證實(shí)HP根除的試驗(yàn)。難治性潰瘍或有并發(fā)癥(出血、穿孔、幽門梗阻)史的十二指腸潰瘍患者，應(yīng)確立HP的根除。

c.鑒于NSAID與消化性潰瘍的密切關(guān)系，對確需NSAID治療和已發(fā)生胃腸癥狀(潰瘍)的病人，必須鄭重考慮啟用保護(hù)性前列腺素類藥物米索前列醇(misoprostol)。(應(yīng)在7～14天內(nèi)使劑量漸增至200μg，4次/d，以減少腹瀉副作用)。選擇性COX-2抑制劑似乎可以顯著減少并發(fā)癥，但不能根除長期NSAID使用者的潰瘍并發(fā)癥。

是否需進(jìn)行抗HP感染治療建議如下：

對因其他疾病需長期進(jìn)行NSAID治療的患者在NSAID治療開始前，不推薦對HP感染進(jìn)行常規(guī)檢測和治療。對既往有消化性潰瘍史者，推薦檢測和治療HP感染。因?yàn)镹SAID使用相當(dāng)普遍，所以在治療開始前推薦行常規(guī)HP感染檢測并不現(xiàn)實(shí)。在消化性潰瘍的發(fā)生中，NSAID和HP感染是協(xié)同的危險(xiǎn)因素。NSAID能增加HP感染所致的原先存在的潰瘍發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。有初步結(jié)果表明根除幽門螺桿菌可減少NSAID所引起的消化性潰瘍出血的危險(xiǎn)。

故推薦對需NSAID治療有潰瘍病史的患者抗HP治療。

需長期NSAID治療、目前或近期有消化不良史的患者被推薦對消化不良進(jìn)行恰當(dāng)檢查，如果證實(shí)HP感染存在，則治療感染。該結(jié)論指有消化不良癥狀但未經(jīng)檢查的患者;而對未證實(shí)有消化性潰瘍的高危人群、包括老年人和有顯著性發(fā)病者，應(yīng)進(jìn)行胃鏡檢查。這一推薦并不意味著對所有服用NSAID的患者檢測HP，并進(jìn)行可能的根除。

(5)并發(fā)癥的治療：

①大量出血：

A.一般治療臥床休息，觀察生命體征變化，保持靜脈通路并維持中心靜脈壓。保持病人呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)引起窒息。大量出血者宜禁食，少量出血者可適當(dāng)進(jìn)流食。插胃管可幫助確定出血部位，了解出血狀況并可用冰鹽水洗胃;及時(shí)吸出胃內(nèi)容物;預(yù)防吸入性肺炎;灌注鋁鎂合劑或其他止血?jiǎng)?鼻飼營養(yǎng)液。

B.補(bǔ)充血容量及時(shí)補(bǔ)充和維持血容量，改善周圍循環(huán)，防止微循環(huán)障礙引起臟器功能障礙。防止代謝性酸中毒是搶救失血性休克的關(guān)鍵。但要避免輸血輸液量過多而引起急性肺水腫。

C.上消化道大出血的止血處理：

a.通過胃管以10℃～14℃冰水反復(fù)灌洗胃腔而使胃降溫。

b.口服止血?jiǎng)┛墒钩鲅男?dòng)脈收縮而止血。此法不主張?jiān)诶夏耆酥惺褂谩?

c.抑制胃酸分泌和保護(hù)胃黏膜H2受體拮抗藥如西咪替丁和質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑，因抑制胃酸分泌提高胃內(nèi)pH值，從而減少H+逆向彌散，促進(jìn)止血。對急性胃黏膜病變及消化性潰瘍出血具有良好的防治作用。西咪替丁0.6g或法莫替丁20～40mg，1～2次/d，靜脈滴注，奧美拉唑40mg，1～2次/d，靜脈注射。

d.內(nèi)鏡直視下止血局部噴灑5% Monsell液(堿式硫酸鐵溶液)，或1%腎上腺素液，凝血酶500～1000U。經(jīng)內(nèi)鏡直視下高頻點(diǎn)灼血管止血適用于持續(xù)性出血者。近年已廣泛開展內(nèi)鏡下激光治療，使組織蛋白凝固，小血管收縮閉合，立即起到機(jī)械性血管閉塞或血管內(nèi)血栓形成的作用，可適用于各種原因?qū)е碌某鲅?，止血成功率?2%。

e.氣囊壓迫僅是暫時(shí)控制出血的非手術(shù)治療方法。

②急性穿孔：禁食并放置胃管抽吸胃內(nèi)容物，防止腹腔繼發(fā)感染。無腹膜炎發(fā)生的小穿孔，可采用非手術(shù)療法。飽食后發(fā)生穿孔，常伴有彌漫性腹膜炎，需在6～12h內(nèi)施行急診手術(shù)。慢性穿孔進(jìn)展較緩慢，穿孔毗鄰臟器，可引起粘連和瘺管形成，必須外科手術(shù)。

③幽門梗阻：功能性或器質(zhì)性幽門梗阻的初期，其治療方法基本相同，包括：

A.靜脈輸液，以糾正水、電解質(zhì)代謝紊亂和代謝性堿中毒。

B.放置胃管連續(xù)抽吸胃內(nèi)潴留物72h后，以解除胃潴留。

C.經(jīng)胃灌洗術(shù)后，如胃潴留已少于200ml，表示胃排空已接近正常，可給流質(zhì)飲食。

D.消瘦和營養(yǎng)狀況極差者，宜及早予以全腸外營養(yǎng)療法。

E.口服或注射組胺H2受體拮抗藥。

F.應(yīng)用促進(jìn)胃動(dòng)力藥，禁用抗膽堿能藥物如阿托品、顛茄類，因此類藥物能使胃松弛和胃排空減弱而加重胃潴留。

4.外科治療 目前僅限少數(shù)有并發(fā)癥者。手術(shù)適應(yīng)證為：①大量或反復(fù)出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效者;②急性潰瘍穿孔;③穿透性潰瘍穿孔;④器質(zhì)性幽門梗阻;⑤內(nèi)科治療無效的頑固性或難治性潰瘍，如幽門管潰瘍、球后潰瘍多屬此類;⑥胃潰瘍癌變或疑有癌變者。

5.康復(fù)醫(yī)學(xué) 目前，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活水平的提高，人們對康復(fù)的需求越來越大?？祻?fù)治療的整體功能恢復(fù)和功能重建的獨(dú)特作用已越來越受到醫(yī)學(xué)界和傷病員與殘疾者的重視，康復(fù)醫(yī)學(xué)已是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分。

對于消化性潰瘍患者從康復(fù)醫(yī)學(xué)角度來講如何預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)，具有十分重要的意義。消化性潰瘍是一慢性復(fù)發(fā)性疾病，30%～50%的潰瘍病治愈后在1年內(nèi)復(fù)發(fā)，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率有高達(dá)100%的報(bào)告。吸煙、胃高分泌、長期的病史和以前有過并發(fā)癥、使用致潰瘍藥物、幽門螺桿菌感染是導(dǎo)致潰瘍復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素，應(yīng)盡可能的消除或減少上述危險(xiǎn)因素。

(1)要按系統(tǒng)、全程、聯(lián)合用藥的原則，一絲不茍地治療。消化性潰瘍在正確的治療下，一般治療的療程不得少于4周，最好是6～8周。但很多患者因?yàn)榉帞?shù)天，癥狀就完全消失，于是自作主張，停止服藥。此時(shí)雖然沒有癥狀，但潰瘍并未愈合，停藥后，很容易復(fù)發(fā)。

(2)治療一個(gè)療程后，要做胃鏡復(fù)查，確實(shí)潰瘍愈合了，才能進(jìn)行下一步的維持治療。

(3)療程結(jié)束，胃鏡檢查確診潰瘍愈合，幽門螺桿菌根除后，建議還要進(jìn)行維持治療。即潰瘍愈合后，每天半量服藥，通常維持服藥半年至1年。每天用藥劑量(以下藥物任選一種)：西咪替丁0.4g;雷尼替丁0.15g;法莫替丁20mg;如果用奧美拉唑，則每晚10mg或每周的最后3天每晚20mg。長期維持治療，可使60%～90%的患者潰瘍不復(fù)發(fā)。

(4)要杜絕一切可以引起潰瘍復(fù)發(fā)的誘因：戒煙忌酒;保持情緒穩(wěn)定，心情開朗;避免服用刺激胃黏膜的藥物;規(guī)律生活起居和飲食，避免刺激性食物、生冷不潔食物和不易消化的食物等。

對于因并發(fā)癥而行外科治療后的患者，由于胃腸道吸收功能紊亂術(shù)后常見營養(yǎng)性并發(fā)癥，盡早的進(jìn)行預(yù)防干預(yù)，可以明顯的提高患者的生活質(zhì)量。

常見的有：①營養(yǎng)不足，體重減輕，時(shí)有大便增多或?yàn)橄”?，糞內(nèi)含不消化的脂肪和肌肉纖維，吸收功能不足所致。治療應(yīng)針對發(fā)病原因，主要在于條理飲食和進(jìn)營養(yǎng)食物。②貧血：一是缺鐵性貧血，較多見。可給予鐵劑治療。二是巨幼紅細(xì)胞性貧血，可給予維生素B12葉酸等治療。③腹瀉與脂肪瀉：腹瀉多因胃排空過快，小腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，消化與吸收不良所致。治療宜進(jìn)少渣易消化高蛋白的飲食，可用考來烯胺(消膽胺)結(jié)合膽鹽，應(yīng)用廣譜抗生素以抑制細(xì)菌生長。④骨?。阂话惆l(fā)生在術(shù)后5～10年后，女性較多見，主要癥狀是有骨骼疼痛;下肢無力，容易骨折;患者消瘦，常以血清堿性磷酸酶升高為首先出現(xiàn)的癥狀，血鈣、磷下降。治療主要是補(bǔ)充鈣和大量維生素D。

殘胃癌：指胃因良性病變施行胃大部切除術(shù)至少5年以后所發(fā)生的殘胃原發(fā)性癌。據(jù)大量統(tǒng)計(jì)報(bào)告，殘胃癌多發(fā)生在離第1次手術(shù)20～25年，最長為40年。可能和大部分切除術(shù)后，胃內(nèi)無酸，主要癥狀和原潰瘍病相似;胃痛、餐后飽脹、消瘦、嘔血等，常誤認(rèn)為潰瘍復(fù)發(fā)，以致延誤早期診斷。診斷依靠X線和胃鏡檢查。

(二)預(yù)后

一些研究者指出，老年消化性潰瘍病人潰瘍愈合較年輕者慢。而另一些學(xué)者則認(rèn)為，高齡并不影響藥物促進(jìn)潰瘍愈合。傳統(tǒng)抗?jié)兯幬镏委熇夏耆讼詽內(nèi)杂行?。高齡被視為潰瘍復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一。據(jù)報(bào)道，至少一半的老年潰瘍病人在停藥后數(shù)月內(nèi)有一次潰瘍復(fù)發(fā)。