慢性腎小球腎炎(chronic glomerulonephritis)簡稱慢性腎炎，是由多種不同病因、不同病理類型組成的一組原發(fā)性腎小球疾病。臨床特點為病程長、發(fā)展緩慢，癥狀可輕可重，多有一個無癥狀尿檢異常期，然后出現(xiàn)不同程度的水腫、蛋白尿、鏡下血尿，可伴高血壓和(或)氮質(zhì)血癥，及進行性加重的腎功能損害。

慢性腎小球腎炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

本病病因不明。起病前多有上呼吸道感染或其他部位感染，少數(shù)慢性腎炎可能是由急性鏈球菌感染后腎炎演變而來，但大部分慢性腎炎并非由急性腎炎遷延而來，而由其他原發(fā)性腎小球疾病直接遷延發(fā)展而成，起病即屬慢性腎炎。該病根據(jù)其病理類型不同，可分為如下幾種類型：①系膜增殖性腎炎：免疫熒光檢查可分為IgA沉積為主的系膜增殖性腎炎和非IgA系膜增殖性腎炎;②膜性腎病;③局灶節(jié)段性腎小球硬化;④系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎;⑤增生硬化性腎小球腎炎。

(二)發(fā)病機制

由于慢性腎炎不是一個獨立的疾病，其發(fā)病機制各不相同，大部分是免疫復(fù)合物疾病，可由循環(huán)內(nèi)可溶性免疫復(fù)合物沉積于腎小球，或由抗原與抗體在腎小球原位形成免疫復(fù)合物，激活補體引起組織損傷。也可不通過免疫復(fù)合物，而由沉積于腎小球局部的細(xì)菌毒素、代謝產(chǎn)物等通過“旁路系統(tǒng)”激活補體，從而引起一系列的炎癥反應(yīng)而導(dǎo)致腎小球炎癥。

此外，非免疫介導(dǎo)的腎臟損害在慢性腎炎的發(fā)生和發(fā)展中，亦可能起很重要的作用，這種非免疫機理包括下列因素：①腎小球病變引起的腎內(nèi)動脈硬化，腎內(nèi)動脈硬化可進一步加重腎實質(zhì)缺血性損害;②腎血流動力學(xué)代償性改變引起腎小球損害。當(dāng)部分腎小球受累，健存腎單位的腎小球濾過率代償性增高，這種高灌注、高濾過狀態(tài)可使健存腎小球硬化，終至腎功能衰竭;③高血壓引起腎小動脈硬化。長期高血壓狀態(tài)引起缺血性改變，導(dǎo)致腎小動脈狹窄、閉塞，加速了腎小球硬化，高血壓亦可通過提高腎小球毛細(xì)血管靜水壓，引起腎小球高濾過，加速腎小球硬化;④腎小球系膜的超負(fù)荷狀態(tài)。正常腎小球系膜細(xì)胞具有吞噬、清除免疫復(fù)合物功能，但當(dāng)負(fù)荷過重，則可引起系膜基質(zhì)及細(xì)胞增殖，終至硬化。

總之，慢性腎小球腎炎，病程遷延，病變持續(xù)發(fā)展，腎小球毛細(xì)血管逐級破壞，系膜基質(zhì)和纖維組織增生，導(dǎo)致整個腎小球纖維化、玻璃樣變，腎小管萎縮，間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤及纖維化，最終腎組織嚴(yán)重破壞形成終末性固縮腎。

慢性腎小球腎炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

本病的臨床表現(xiàn)呈多樣化，早期患者可無明顯癥狀，也可僅表現(xiàn)為尿蛋白增加，尿沉渣紅細(xì)胞增多，可見管型。有時伴乏力、倦怠、腰酸、食欲不振、水腫時有時無，多為眼瞼水腫和(或)下肢凹陷性水腫，一般無體腔積液。腎小球濾過功能及腎小管濃縮稀釋功能正常或輕度受損。部分患者可突出表現(xiàn)為持續(xù)性中等程度以上的高血壓，可出現(xiàn)眼底出血、滲出，甚至視盤水腫。有的患者可表現(xiàn)為大量蛋白尿(尿蛋白>3.5g/24h)，甚至呈腎病綜合征表現(xiàn)。在非特異性病毒和細(xì)菌感染后病情可出現(xiàn)急驟惡化，慢性腎炎患者急性發(fā)作時，可出現(xiàn)大量蛋白尿，甚至肉眼血尿，管型增加，水腫加重，高血壓和腎功能惡化。經(jīng)適當(dāng)處理病情可恢復(fù)至原有水平，但部分患者因此導(dǎo)致疾病進展，進入尿毒癥階段。

慢性腎炎可因病損的性質(zhì)不同，病程經(jīng)過有顯著差異。從首次發(fā)現(xiàn)尿異常到發(fā)展至慢性腎衰，可歷時數(shù)年，甚至數(shù)十年。高血壓、感染、飲食不當(dāng)、應(yīng)用腎毒性藥物及持續(xù)蛋白尿等，均能加速慢性腎炎進入慢性腎衰竭。慢性腎炎臨床一般分3種類型：

1.慢性腎炎普通型 為最常見的一型?；颊呖捎袩o力，疲倦，腰部酸痛，食欲不振。水腫時有時無，一般不甚嚴(yán)重。常伴輕度到中度高血壓。面部虛黃、蒼白、眼底動脈變細(xì)、有動靜脈交叉壓迫現(xiàn)象。尿檢可見中等度蛋白尿(少于3.0g/d)，尿沉渣有紅細(xì)胞和各種管型。肌酐清除率降低;酚紅排出減少，尿濃縮功能減退及血肌酐和尿素氮增高，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。可有不同程度的貧血、血沉增快，血漿白蛋白稍低，膽固醇稍高。此型病程緩慢進展，最終可因腎功能衰竭死亡。

2.慢性腎炎腎病型 為慢性腎炎常見的一型。突出表現(xiàn)為大量蛋白尿(無選擇性蛋白尿)。每天排出尿蛋白尿超過3.5g/dl。高度水腫和血漿白蛋白降低，通常低于3g/dl，高膽固醇血癥，超過250mg/dl。尿沉渣檢查，可有紅細(xì)胞及各種管型。血壓正?；蛑械榷瘸掷m(xù)性增高。腎功能正?；蜻M行性損害，血肌酐和血尿素氮升高，肌酐清除率和酚紅排泄均減低?；颊呖捎胸氀?，血沉明顯加快。此型腎炎經(jīng)適當(dāng)治療，病情可以緩解。

3.慢性腎炎高血壓型 除上述一般慢性腎炎共有的表現(xiàn)外，突出表現(xiàn)為持續(xù)性中等以上程度的高血壓，而且對一般降壓藥物不甚敏感。常引起嚴(yán)重的眼底出血或絮狀滲出，甚至視盤水腫，視力下降。并伴有腎臟損害的表現(xiàn)，尿檢有不同程度的蛋白尿及尿沉渣明顯異常，此型腎功能惡化較快，預(yù)后不良。

上述臨床分型不是絕對的，各型之間有交叉和相互轉(zhuǎn)變。有的病人兼有類腎病型與高血壓型的表現(xiàn)，可為混合型。

根據(jù)慢性腎炎的臨床表現(xiàn)，診斷不難。起病緩慢，病情遷延，尿檢異常，常有蛋白尿，有時伴血尿、水腫和高血壓。隨著病程進展出現(xiàn)不同程度的腎功能損害。其診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①有水腫、高血壓和腎功能進行性損害，化驗有蛋白尿，伴或不伴血尿。②病程遷延1年以上。③除外繼發(fā)性和遺傳性腎炎。

慢性腎小球腎炎應(yīng)該做哪些檢查？

1.尿常規(guī)檢查 常有輕、中度蛋白尿，同時伴有血尿，紅細(xì)胞管型，肉眼血尿少見，多為鏡下持續(xù)性血尿。

2.血液檢查 早期變化不明顯，腎功不全者可見正色素、正細(xì)胞性貧血，血沉明顯加快，血漿白蛋白降低，血膽固醇輕度增高，血清補體C3正常。

3.腎功能檢查 ①內(nèi)生肌酐清除率和酚紅排泄輕度下降，尿濃縮功能減退。②血清尿素氮和肌酐早期基本正常，隨病情加重BUN，Scr逐步增高，當(dāng)其高于正常值時，證明有效腎單位已有60%～70%受損害。對腎功能不全，尤其是尿毒癥的診斷更有價值。

1.腹部X線平片 腎臟明顯縮小，表面不光滑。

2.B超 早期雙腎正?；蚩s小，腎皮質(zhì)變薄或腎內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂，B超檢查可幫助排除先天性腎發(fā)育不全，多囊腎和尿路梗阻性疾病。

3.腎穿刺活檢 根據(jù)其病理類型不同，可見相應(yīng)的病理改變。

慢性腎小球腎炎容易與哪些疾病混淆？

最重要的鑒別診斷為除外腎小球腎病和系統(tǒng)性疾病繼發(fā)的腎臟改變。以下為不同類型慢性腎炎的鑒別診斷。

1.慢性腎炎腎病型與腎小球腎病鑒別 二者共同點為：大量蛋白尿，高度水腫與低蛋白血癥。但腎小球腎病患者，無鏡下血尿，一般也無高血壓和腎功能不全，除非可因嚴(yán)重水腫而出現(xiàn)暫時性的腎功能減退或高血壓，這二者經(jīng)利尿消腫后，應(yīng)很快恢復(fù)正常。所以凡有鏡下甚至肉眼血尿，或持久性高血壓及腎功能損害者，一般為腎炎而不能診為腎病。如能對尿蛋白作進一步分析，更有助于診斷。腎小球腎病多呈高度選擇性蛋白尿;慢性腎炎腎病型患者多呈無選擇性蛋白尿。腎病尿中很少出現(xiàn)FDP而慢性腎炎較多見。此外，腎小球腎病患者絕大部分對激素和免疫抑制藥治療敏感，而慢性腎炎腎病型患者對該類藥物反應(yīng)差。

2.慢性腎炎普通型與慢性腎盂腎炎的鑒別 慢性腎盂腎炎晚期，可有較大量蛋白尿和高血壓，與慢性腎炎很難鑒別。后者多見于女性，常有泌尿系感染病史。多次尿沉渣檢查和尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性，有助于對活動性感染性慢性腎盂腎炎的診斷。慢性腎盂腎炎患者，腎功能的損害多以腎小管損害為主，可有高氯酸中毒，低磷性腎性骨病，而氮質(zhì)血癥和尿毒癥較輕，且進展很慢。靜脈腎盂造影和核素腎圖及腎掃描，如果有二側(cè)腎臟損害不對稱的表現(xiàn)，則更有助于慢性腎盂腎炎的診斷。

3.慢性腎炎腎病型或普通性與紅斑狼瘡性腎炎的鑒別 狼瘡腎炎的臨床表現(xiàn)與腎組織學(xué)改變均與慢性腎炎相似。而紅斑狼瘡女性好發(fā)，且為一系統(tǒng)性疾病，常伴有發(fā)燒，皮疹，關(guān)節(jié)炎等。血細(xì)胞下降，免疫球蛋白增加，并有狼瘡細(xì)胞和抗核抗體。血清補體水平下降。腎臟組織學(xué)檢查可見免疫復(fù)合物于腎小球各部位廣泛沉著，復(fù)合物中IgG免疫熒光染色呈強陽性，即“滿堂亮”表現(xiàn)。

4.慢性腎炎高血壓型與原發(fā)性高血壓繼發(fā)腎損害的鑒別 腎炎多發(fā)生在青壯年，高血壓繼發(fā)腎損害發(fā)生較晚。病史非常重要。是高血壓在先，還是蛋白尿在先，對鑒別診斷起主要作用。在高血壓繼發(fā)腎臟損害者，尿蛋白的量常較少，罕見有持續(xù)性血尿和紅細(xì)胞管型。而腎功能的損害相形之下較嚴(yán)重。腎穿刺常有助鑒別。有人發(fā)現(xiàn)20%初步診斷為原發(fā)性高血壓者，經(jīng)腎穿刺確診為慢性腎炎。

5.其他原發(fā)性腎小球疾病 ①隱匿性腎小球腎炎：臨床上輕型慢性腎炎應(yīng)與隱匿性腎小球腎炎相鑒別，后者主要表現(xiàn)為無癥狀性血尿和(或)蛋白尿，無水腫、高血壓和腎功能減退。②感染后急性腎炎：有前驅(qū)感染并以急性發(fā)作起病的慢性腎炎需與此病相鑒別。二者的潛伏期不同，血清補體C3的動態(tài)變化有助鑒別;此外，疾病的轉(zhuǎn)歸不同，慢性腎炎無自愈傾向，呈慢性進展，可資區(qū)別。

6.其他 過敏紫癜性腎炎，糖尿病毛細(xì)血管間腎小動脈硬化，痛風(fēng)腎，多發(fā)性骨髓瘤腎損害，淀粉樣變累及腎臟等，以上疾病各有其特點，診斷慢性腎炎時應(yīng)予以除外。

7.Alport綜合征 常見于青少年，起病多在10歲之前，患者有眼(球形晶體等)、耳(神經(jīng)性耳聾)、腎(血尿，輕、中度蛋白尿及進行性腎功能損害)異常，但此綜合征有陽性家族史(多為性連鎖顯性遺傳)。

慢性腎小球腎炎可以并發(fā)哪些疾病？

1.感染 長期蛋白尿?qū)е碌鞍踪|(zhì)大量丟失、營養(yǎng)不良、免疫功能紊亂易并發(fā)各種感染。如呼吸道感染、泌尿道及皮膚感染等，感染作為惡性刺激因素，常誘發(fā)慢性腎炎急性發(fā)作，使病情進行性加重。盡管目前已有多種抗生素可供選擇，但若治療不及時或不徹底，感染仍是導(dǎo)致慢性腎炎急性發(fā)作的主要原因，應(yīng)予以高度重視。

2.腎性貧血 慢性腎炎晚期出現(xiàn)腎實質(zhì)損害，可并發(fā)血液系統(tǒng)多種異常，如貧血、血小板功能異常、淋巴細(xì)胞功能異常和凝血機制障礙等。其中貧血是最為常見的并發(fā)癥。貧血的主要原因有：①紅細(xì)胞生成減少;②紅細(xì)胞破壞增多：腎衰竭時，尿毒癥毒素在體內(nèi)蓄積，紅細(xì)胞代謝發(fā)生障礙而易于破壞，發(fā)生溶血，導(dǎo)致貧血。③失血：大約25%的晚期腎衰竭病人可出現(xiàn)明顯的出血，加重貧血。

3.高血壓 慢性腎炎腎功能不全期，常出現(xiàn)嚴(yán)重的心血管并發(fā)癥，如高血壓、動脈粥樣硬化、心肌病、心包炎以及腎功能不全等，其原因主要是慢性腎炎腎功能不全期(CRF)本身發(fā)展過程代謝異常引起的。據(jù)統(tǒng)計高血壓發(fā)病率達70%～80%，需要腎臟替代治療的病人則幾乎均有高血壓，其中3/4病人用低鹽飲食和透析即能控制高血壓，另外1/4的病人用透析去除體內(nèi)過剩的鈉和水后，血壓反而升高。此外，CRF病人高血壓有其固有的特征，表現(xiàn)為夜間生理性血壓下降趨勢喪失，部分可分為單純性收縮期高血壓。

慢性腎小球腎炎應(yīng)該如何預(yù)防？

本病一旦明確診斷，應(yīng)積極進行治療和預(yù)防，防止腎功能進行性惡化，盡量避免和延緩患者進入必須接受腎臟替代治療的階段。①避免感染、勞累等加重病情的因素。②嚴(yán)格控制飲食，保證充足營養(yǎng)。③積極控制和治療并發(fā)癥。④慎用或免用腎毒性和易誘發(fā)腎損傷的藥物。⑤使用中醫(yī)藥治療，根據(jù)患者病情，辨證論治，立法方藥，用傳統(tǒng)的中醫(yī)療法改善和延緩腎衰竭的進展。

慢性腎小球腎炎治療前的注意事項

(一)治療

本病治療以防止或延緩腎功能進行性損害、改善或緩解臨床癥狀及防治嚴(yán)重并發(fā)癥為主，而不是以消除蛋白尿、血尿為目的。一般采取綜合治療措施，強調(diào)休息，避免劇烈運動，限制飲食，預(yù)防感染。

1.限制高蛋白飲食 對腎功能不全病人應(yīng)及早采用低蛋白飲食。低蛋白飲食可減輕尿蛋白排泄量，從而減輕腎小球的高濾過及腎小管高代謝狀態(tài)，并減少近曲小管氨的生成，從而減輕氨通過旁路途徑激活補體而造成腎小管間質(zhì)炎癥損傷，延緩腎衰進展。蛋白質(zhì)攝入量限制在0.6～0.8g/(kg·d)，一般提供優(yōu)質(zhì)蛋白如蛋、奶、瘦肉等，并加用必需氨基酸療法，腎靈提供α-酮酸;補充腎必氨提供體內(nèi)必需氨基酸。同時適當(dāng)增加碳水化合物，以達到機體基本需要，防止負(fù)氮平衡。對僅有大量蛋白尿，而腎功能正常者，蛋白質(zhì)攝入量可適當(dāng)放寬至0.8～1.0g/(kg·d)。在低蛋白飲食同時，應(yīng)注意限制磷的攝入，補充鈣劑注意糾正高磷低鈣狀態(tài)，減輕繼發(fā)性甲狀腺功能亢進。另外，應(yīng)給予低嘌呤飲食，以減少尿酸的生成和排泄，減輕高尿酸血癥。

2.控制高血壓 慢性腎炎進展過程中，健存腎單位處于代償性高血流動力學(xué)狀態(tài)，全身性高血壓可進一步加重病變，導(dǎo)致腎小球進行性損傷。積極地控制高血壓可防止腎功能損傷加重。對明顯水鈉潴留者，利尿藥可作首選。若腎功能好可加噻嗪類藥物;對于腎功能差者(GFR<25ml/min)，應(yīng)改用襻利尿藥，注意預(yù)防電解質(zhì)紊亂，以防加重高脂血癥及高凝狀態(tài)。臨床常用的降壓藥物有：

(1)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)：ACEI具有較好的腎保護作用，該藥在降低全身性高血壓的同時，還可降低腎小球內(nèi)壓，減輕腎小球高血流動力學(xué)，降低尿蛋白，減輕腎小球硬化，從而延緩腎衰進展，臨床常用ACEI有：①卡托普利(巰甲丙脯酸，開博通)：一般劑量每次25～50mg，3次/d，飯前服用，每天最大劑量不超過450mg。兒童開始每天1mg/kg,最大劑量6mg/kg，分3次口服。②依那普利(苯脂丙脯酸)：該藥為不含疏基的ACEI，其用藥劑量小，作用強，作用時間長，副作用小。常用劑量為5～10mg，1次/d。③貝那普利(洛丁新)：10mg,1次/d。④培哚普利(雅士達)：4mg，1次/d;⑤西拉普利(抑平舒)：2.5mg,1次/d。應(yīng)用中應(yīng)注意副作用，如高血鉀、貧血、皮疹、瘙癢、干咳、味覺減退，少數(shù)患者有粒細(xì)胞減少，部分學(xué)者報道ACEI可引起間質(zhì)性腎炎，一過性血肌酐增高。此類藥物應(yīng)慎用，特別是有腎功能不全者如Scr>2～4mg/dl(188～376μmol/L),應(yīng)禁用。

(2)鈣拮抗藥：治療高血壓和延緩腎功能惡化有較為肯定的療效，ACEI和鈣拮抗藥這兩類藥物現(xiàn)已作為一線降壓藥物。鈣拮抗藥具有抑制Ca2 內(nèi)流作用，能直接松弛血管平滑肌，擴張周圍小動脈，降低外周血管阻力，從而使全身血壓下降,此外，鈣離子拮抗藥還能減少氧消耗和抗血小板聚集，以達到減輕腎臟損傷及穩(wěn)定腎功能作用。常選用長效鈣拮抗藥：①氨氯地平(絡(luò)活喜)5～10mg,1～2次/d;②硝苯地平(拜心通)30～60mg,1次/d;③尼卡地平(佩爾地平)40mg,1～2次/d;④尼群地平(nitrendipine)20mg,1～2次/d。但應(yīng)注意二氫吡啶類，如硝苯地平(心痛定)使用過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，有人認(rèn)為此類藥物可加重腎小球高濾過狀態(tài)，增加心血管危險性因素等。

(3)β-受體阻滯藥：對腎素依賴性高血壓有較好的療效?？山档湍I素作用，該藥降低心排血量而不影響腎血流量和腎小球濾過率。應(yīng)注意某些β-受體阻滯藥，如美托洛爾(美多心安)、阿替洛爾(氨酰心安)有肯定的降壓效果，但該藥需經(jīng)腎臟排泄，故在腎功不全時，要調(diào)整劑量和延長用藥時間。

(4)α1-受體阻滯藥：哌唑嗪具有血管擴張作用，可擴張小動脈、小靜脈。一般從小劑量開始，逐步遞增至6～12mg/d，應(yīng)注意防止體位低血壓的發(fā)生。

(5)擴血管藥物：如肼屈嗪(肼苯噠嗪)有良好的降壓作用，一般劑量每天200mg，與β-受體阻滯藥聯(lián)合使用，可減少副作用，提高療效。

3.抗凝和抑制血小板聚集藥物 慢性腎炎患者較少出現(xiàn)大量的血栓、栓塞并發(fā)癥，但腎組織病理檢查?？砂l(fā)現(xiàn)腎小球毛細(xì)血管內(nèi)血小板聚集和纖維蛋白、FRA沉積，抗凝和血小板聚集抑制藥物可減輕腎臟病理損傷，延緩腎炎進展，保護腎功能，特別是對增生型腎炎尤為重要。對有明確高凝狀態(tài)和某些易引起高凝狀態(tài)的病理類型(如膜性腎病、系膜毛細(xì)血管增生性腎炎)可長時間用藥，以穩(wěn)定腎功能，減輕腎臟病理損傷的作用。

常用抗血小板藥物：雙嘧達莫(潘生丁)75～100mg，3次/d。阿司匹林75～100mg，1次/d。

抗凝藥物：肝素1000～12500U深部肌內(nèi)注射，8小時1次，或5000～6000U加生理鹽水100ml靜滴，20～30滴/min;華法林起始劑量5～20mg/d，以2.5～7.5mg/d維持治療。

4.激素和細(xì)胞毒藥物 對于此類藥物在慢性腎炎中是否應(yīng)用目前尚無統(tǒng)一看法，表現(xiàn)為腎病綜合征的輕度系膜增生性腎炎，可能對激素反應(yīng)良好，局灶節(jié)段性腎小球硬化、膜性腎病對激素可能有效，根據(jù)病理類型如腎功能正常或輕度受損，尿蛋白≥2.0g/24h，無禁忌證者可試用激素及細(xì)胞毒藥物。

5.防治加重腎損害的其他因素 積極預(yù)防和治療感染性疾病，如上呼吸道感染、尿路感染等，可避免引起和加重腎功能急驟惡化。避免使用腎毒性或易誘發(fā)腎功能損傷的藥物，如氨基甙類抗生素、非類固醇消炎、磺胺藥等，對伴有高脂血癥、高血糖、高尿酸血癥等應(yīng)給予相關(guān)處理。亦應(yīng)注意維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，預(yù)防心衰等發(fā)生。

(二)預(yù)后

慢性腎炎最終將導(dǎo)致慢性腎衰竭，但其病變進展速度個體差異很大，主要與其病理損害類型及有否并發(fā)癥(特別是高血壓)、是否重視保護腎臟及治療是否恰當(dāng)有關(guān)。病理類型為系膜毛細(xì)血管性腎炎者，?？裳杆侔l(fā)展為嚴(yán)重腎衰竭。合并高血壓、感染、血容量不足，使用腎毒性藥物等可加快發(fā)展成慢性腎衰竭。一般從首次發(fā)現(xiàn)尿異常到發(fā)展至慢性腎衰竭，可歷時10～20年以上。為了確定慢性腎炎的腎小球病變的性質(zhì)，需要作腎活檢，這對于估計預(yù)后有好處。