腎腫瘤(renal tumor)在泌尿系腫瘤中較常見，僅次于膀胱腫瘤。絕大多數(shù)原發(fā)性腎腫瘤為惡性，包括腎細胞癌、腎母細胞瘤(Wilms瘤)及腎盂癌等。腎臟的良性腫瘤包括腎腺瘤、血管平滑肌脂肪瘤、血管瘤、脂肪瘤、纖維瘤以及腎球旁細胞瘤等。腎癌亦稱腎細胞癌、腎腺癌、透明細胞癌、腎實質(zhì)癌等。腎實質(zhì)癌是來源于腎小管上皮細胞的腺癌，85%為透明細胞癌，還有一部分為顆粒細胞癌及混合細胞癌。

腎細胞癌是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

腎細胞癌多因腎氣不足，水濕不化，濕毒內(nèi)生，或外受濕熱邪毒，入里蕃毒，內(nèi)外合肥市邪結(jié)于水道所致。腎虛不能攝血而為血尿，腰為腎之府，腎虛則腰背痛，濕熱結(jié)毒，日久氣滯血瘀形成腫塊。

現(xiàn)代醫(yī)學對腎癌和腎盂癌的病因亦不明了，認為可能與致癌物質(zhì)長期刺激作用有關(guān)，如吸煙者腎癌發(fā)病率較高，長期服用止痛解熱的非那西汀類藥物者常發(fā)生賢盂腎炎，腎盂癌與發(fā)病率亦有所增加。長期的腎結(jié)石及感染可誘發(fā)上皮化生及不典型增生，后二者可發(fā)展為癌。

腎臟腫瘤的病因至今未明，近年認為芳香胺、芳香族碳氫化合物、黃曲霉毒素、亞硝基化合物、烷基化合物、聯(lián)胺、鉛、鎘等及某些藥物如抗癌藥、非那西汀、安非他明、利尿劑和溴酸鉀等咖啡、食物的添加劑有致癌作用。多數(shù)學者認為，腎細胞癌起源于近曲小管，在用煙管直接吸入煙草或雪茄的人群，腎癌的發(fā)病率明顯增加。一項研究表明，吸煙者腎癌的發(fā)病率較不吸煙者高1.7倍，吸煙量和危險性之間有直接和顯著的關(guān)系，輕度吸煙發(fā)病的相對危險性為1.1，中度為1.9，重度為2.3。吸煙的程度，煙齡的長短都與腎癌的發(fā)生率呈正相關(guān)，吸煙者即使戒掉吸煙也比從不吸煙者患腎癌的危險性高2倍。煙草中的二甲基亞硝基胺誘發(fā)腎癌已經(jīng)動物實驗證實，Vecchia認為吸煙加上酗酒，職業(yè)接觸等危險因素可進一步增加發(fā)生腎癌的危險性。吸煙者尿中有β-萘胺和乙氨基-7萘酚，這些物質(zhì)已證實可致膀胱癌，同樣可能導致腎癌。呂克皰疹病毒(Luck’e.HerpesVires)、鼠乳腫瘤病毒可致動物腎腫瘤，對人腎的致癌作用尚未證實。腎癌多發(fā)生于男性，特別是男性激素衰落的高齡男性易患此病，表明性激素與腎癌的發(fā)生有關(guān)，確切機理還不清楚。超體重女性腎細胞癌的發(fā)生率高，而超體重男性則不然。何種營養(yǎng)物質(zhì)促使腎癌的發(fā)生目前尚不能得知。某些遺傳性疾病如結(jié)節(jié)性硬化癥、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤等可合并腎細胞癌。腎結(jié)石由于長期局部炎癥刺激可合并腎盂癌。長期血液透析病人由于體內(nèi)蓄積聚胺等血透不能清除的致囊腫和致癌變物質(zhì)，誘發(fā)獲得性腎囊性病和癌變。

總之，在腎細胞癌的發(fā)生中，可能與許多化學的和生物的因素有關(guān)。吸煙及(或)肥胖、其他因素包括磷酸鋁，二甲基亞硝胺、長期的雌激素攝入、黃曲霉素B1和鏈脲佐菌素以及某些特殊疾病如Von～Hippel-Lindau病，均可引起腎細胞癌。一些慢性腎衰或因透析治療發(fā)生獲得性腎囊腫的患者也可發(fā)生腎細胞癌。約30%至50%長期透析患者可發(fā)生獲得性腎囊腫，其中6%可發(fā)生伴有獲得性囊性疾病的腎癌。

(二)發(fā)病機制

腎癌常為單側(cè)單個病灶，約2%為雙側(cè)或多病灶，左右側(cè)的發(fā)病率相似。典型腎癌為圓形，大小懸殊，根據(jù)一組100例腎癌的報告，病灶部位為：上部44例，下部41例，多病灶15例。腫瘤無組織學包膜，但有被壓迫的腎實質(zhì)和纖維組織形成的假性包膜。少數(shù)為黃色或棕色，多數(shù)伴有出血、壞死、纖維化斑塊，出血、壞死可形成囊性。腫瘤可有鈣化灶呈點狀或斑塊排列。青少年患者腎癌的鈣化灶多于老年患者。腫瘤可破壞全腎，并可侵犯鄰近脂肪組織、肌肉組織、血管、淋巴管等。腎癌易向靜脈內(nèi)擴展形成癌栓，可進入腎靜脈、下腔靜脈甚至右心房。腎周筋膜是防止腫瘤局部擴散的屏障。同側(cè)腎上腺受累約占10%，遠處轉(zhuǎn)移常見于肺、腦、骨、肝、皮膚、甲狀腺等。

腎癌組織和細胞均呈多樣性，大體標本可為實性片狀、小梁狀、乳頭狀、蜂窩狀、腺管狀。比較典型的腎癌細胞是透明細胞，為多邊形、立方形或柱狀，細胞直徑為10～40μm。由于胞漿含有糖原和脂質(zhì)，HE染色胞漿透明或空泡。胞漿所含脂質(zhì)主要為膦酸酯和中性脂質(zhì)，Hale膠體鐵染色電鏡觀察，可見灶性微絨毛發(fā)育和胞漿內(nèi)小泡形成。核小而規(guī)則，少數(shù)有絲分裂。腎癌為顆粒細胞者，其胞漿為玻璃狀，均勻，細胞和核大小不一，分裂象多見。腎癌大多數(shù)為透明細胞，亦可同時有顆粒細胞，有的腎癌為梭形細胞，難與纖維肉瘤區(qū)別。腎癌的瘤體內(nèi)透明細胞、顆粒細胞或梭形細胞可單獨或復合存在。

腎癌病理分級：Fuhrman等(1982)提出的腎癌形態(tài)分級系統(tǒng)，已為世界上多數(shù)學者接受并采用。

依據(jù)細胞核的形態(tài)和大小進行分級具有標準明確，易于掌握的優(yōu)點。當同一個腫瘤中不同分級的區(qū)域或同一區(qū)域中有不同級的細胞時，以癌細胞的最高級為病理診斷的最終分級。如多數(shù)細胞為G2，少數(shù)細胞為G3的腫瘤應定為G3。

分期：腎癌分期尚不統(tǒng)一，目前臨床上以Robson的分期和TNM分期應用最廣泛。

Robson分期：

Ⅰ期：腫瘤局限于腎包膜內(nèi)。

Ⅱ期：腫瘤穿破腎包膜，侵犯腎周圍脂肪，但局限于腎筋膜內(nèi)，腎靜脈和局部淋巴結(jié)無浸潤。

Ⅲ期：腫瘤侵犯腎靜脈或局部淋巴結(jié)，有或無下腔靜脈、腎周圍脂肪受累。

Ⅳ期：遠處轉(zhuǎn)移或侵犯鄰近臟器。

以上是簡化的Robson分期，便于應用，其缺點是Ⅱ、Ⅲ期的預后一樣，1987年國際抗癌協(xié)會提出的TNM分期如下。

TNM分期：

T0：無原發(fā)腫瘤。

T1：腫瘤最大徑≤2.5cm，局限在腎包膜內(nèi)。

T2：腫瘤最大徑>2.5cm，局限在腎包膜內(nèi)。

T3：腫瘤侵犯大血管、腎上腺和腎周圍組織，局限在腎筋膜內(nèi)。

T3a：侵犯腎周圍脂肪組織或腎上腺。

T3b：侵犯腎靜脈或下腔靜脈。

T4：侵犯腎筋膜以外。

N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

Nl：單個、單側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤2.5cm。

N2：多個局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或單個淋巴結(jié)最大徑2～5cm。

N3：局部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑超過5cm。

M1：遠處轉(zhuǎn)移。

腎細胞癌有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

腎細胞癌的臨床表現(xiàn)多樣，從典型的三聯(lián)癥，血尿、疼痛和可能觸及的腎臟腫塊，到較隱匿的腫瘤周圍綜合征。三聯(lián)癥常出現(xiàn)于晚期，通常只有10%的患者出現(xiàn)典型癥狀，大多數(shù)是偶然發(fā)現(xiàn)。腎臟的位置隱蔽，出現(xiàn)病變時，多數(shù)是通過尿液的變化，作為提醒患者就醫(yī)的信號，故血尿是腎癌常見的癥狀，但在血尿出現(xiàn)以前，腎癌的臨床表現(xiàn)變化多樣，有時腫瘤體積很大，甚至出現(xiàn)肺、骨等轉(zhuǎn)移征象，可以無任何癥狀。除血尿、腰痛和腫塊三大典型癥狀外，腎癌還存在不少非泌尿系統(tǒng)的腎外表現(xiàn)，如發(fā)熱、肝功能異常、貧血、高血壓、紅細胞增多癥和高鈣血癥等。

1.血尿 肉眼血尿或鏡下血尿是最常見的癥狀。大多數(shù)病例顯示腫瘤侵入腎盂、腎盞而引起，為間歇性發(fā)作，常不伴有疼痛。臨床上常稱間歇性、無痛性肉眼血尿，為泌尿系腫瘤特有的癥狀。但當血塊通過輸尿管時可出現(xiàn)絞痛。

2.腰痛 多數(shù)為鈍痛、不適感，局限在腰部或背部。因為腫瘤長大后，腎包膜張力增加所致，若腫瘤侵及腎周圍組織也可引起疼痛。出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，提示腫瘤已侵犯神經(jīng)和腰椎。血尿在輸尿管內(nèi)凝固成條索狀血塊，經(jīng)尿排出，可以引起腎絞痛。

3.腫塊 腎癌患者腰部和上腹部可觸及腫塊者為10%，有時可為惟一的體征。腫塊質(zhì)硬，表面高低不平或結(jié)節(jié)狀。在消瘦患者和腫瘤位于下極時，體格檢查可捫到腫塊。若腫塊固定，表示腎周圍有浸潤，預后不佳。血尿、腰痛和腫塊三聯(lián)征同時出現(xiàn)的病例不多，若同時出現(xiàn)。往往是晚期腫瘤的標志。脅腹痛(腹部)、腫塊常見于小兒，較成人多見;位于腎臟下極的腫瘤易觸及。腫塊呈實質(zhì)性，無壓痛，隨呼吸而移動。

4.精索靜脈曲張 腎腫瘤侵及腎靜脈，或腫瘤壓迫精索內(nèi)靜脈時出現(xiàn)，常發(fā)生在左側(cè)。當下腔靜脈受侵，可同時伴有下肢水腫。

5.全身癥狀 發(fā)熱為腎癌常見的腎外表現(xiàn)之一，有低熱或高熱，在38℃以下約占45%，38℃以上約占7%，少數(shù)可高達39℃以上。體溫升高很可能與腎癌組織產(chǎn)生的致熱源有關(guān)，與腫瘤的壞死和出血無直接關(guān)系。腎癌切除后體溫恢復正常。2%～3%的腎癌患者在臨床上僅表現(xiàn)為發(fā)熱，因此，中老年人原因不明發(fā)熱，應想到腎癌可能，以便進行有關(guān)的檢查。

由于腎癌為高度惡性腫瘤，不少患者就診時已有明顯的消瘦、貧血、低熱、食欲減退等惡病質(zhì)表現(xiàn)，有時可以有肺和骨骼轉(zhuǎn)移，或因病理性骨折就診。

大量血尿的患者可造成貧血。臨床上有些腎癌患者沒有血尿，但有明顯貧血，說明患者的貧血除了與血尿有關(guān)外，還有其他原因，有人認為與腫瘤毒素或大量腎組織被破壞影響造血功能有關(guān)。

約15%的腎透明細胞癌出現(xiàn)可逆的肝功能失常，腎癌切除后肝功能恢復正常，因此肝功能不全不是腎癌手術(shù)的禁忌證。肝功能異常的指標有血清堿性磷酸酶活性增高、溴磺酞排泄延遲、血漿白蛋白降低、凝血酶原時間延長、間接膽紅素升高、球蛋白異常。腎癌切除后多數(shù)患者肝功能恢復正常，若肝功能持續(xù)異常，提示體內(nèi)有殘留灶或轉(zhuǎn)移灶，這類患者預后不良。

6.內(nèi)分泌紊亂的癥狀 實驗和臨床研究證明，腎癌能分泌多種內(nèi)分泌物質(zhì)。引起一系列癥狀。同一瘤體能分泌幾種內(nèi)分泌激素，引起以下幾種表現(xiàn)：

腎癌合并紅細胞增多癥的病例占2%，研究證明腎腫瘤的滲出液具有使紅細胞生成素活性增加的作用，而正常腎組織則無作用，從而說明紅細胞增多癥的發(fā)生與紅細胞生成素活性升高有關(guān)。當腎癌切除后，紅細胞增多即可消失。腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移時又重新出現(xiàn)。

腎癌患者出現(xiàn)高血壓的發(fā)生率約占10%，可能為以下原因：①腫瘤直接侵及腎動脈;②腫瘤壓迫腎動脈，引起腎缺血;③腫瘤內(nèi)動、靜脈瘺形成，致心輸出量增加;④腫瘤本身產(chǎn)生腎素等因素，引起高血壓。腎癌引起的高血壓患者，血漿內(nèi)腎素活性測定值升高，手術(shù)時切下的腎癌組織與癌周圍腎組織分別作腎素含量測定，證明腎癌組織內(nèi)腎素明顯高于癌周腎組織。有報道57例腎癌病例，術(shù)前測定血漿腎素水平，結(jié)果37%升高，并認為腎素水平與腫瘤的進展、惡性程度有關(guān)，晚期及惡性程度高的腎癌，腎素可能隨之升高。預后不良。

腎癌伴有高鈣者為3%～16.8%，且大多為晚期病變。以往認為，骨轉(zhuǎn)移為腎癌并發(fā)高鈣血癥的主要原因，但臨床上無骨轉(zhuǎn)移的腎癌患者也有高鈣血癥，腫瘤切除后血鈣恢復正常。一些學者提出腎癌組織既分泌甲狀旁腺素也分泌促紅細胞生長素。Fahn(1991)報道218例腎癌，其中高血鈣者占9.2%，臨床分期與高血鈣的關(guān)系分別為：Ⅰ期3%、Ⅱ期5.9%、Ⅲ期14.1%、無骨轉(zhuǎn)移的Ⅳ期為18.9%。目前認為甲狀旁腺素為惡性高血鈣的因素。

有報道腎癌組織分泌胰高血糖素和糖原分解素樣活性物質(zhì)。導致胃腸道動力及吸收功能紊亂。當腎癌患者有腸道功能紊亂時，導致消化吸收不良。蛋白質(zhì)喪失。腫瘤切除后則恢復正常。腎癌血中癌胚抗原增高，病灶切除后下降。

肉眼或鏡下血尿是最常見的征象,其次是腰痛,捫及腫塊和不明原因的發(fā)熱.高血壓可因節(jié)段性缺血或腎蒂壓迫而發(fā)生,和有時因促紅細胞生成素活性增高而出現(xiàn)繼發(fā)性的紅細胞增多癥發(fā)生.

通過腹部超聲和CT偶然檢測出的腎細胞癌逐漸增多.偶經(jīng)放射性同位素骨或腎臟灌注掃描時發(fā)現(xiàn).超聲檢查和靜脈尿路造影可證實腫塊的存在,而CT提供腫塊的密度,局部擴大以及淋巴結(jié)和靜脈受累的信息.

磁共振檢查可以進一步地提供有關(guān)擴大至鄰近結(jié)構(gòu)特別是腎靜脈和下腔靜脈的信息,大多已取代了下腔靜脈造影.主動脈造影和選擇性腎動脈血管造影可用于明確腎細胞癌的性質(zhì).并且可在手術(shù)前特別是在腎單位保留術(shù)前提供更正確的描述腎臟動脈的數(shù)目和血管類型.由于常發(fā)生肺轉(zhuǎn)移,胸部X線檢查是必要的.

腎細胞癌早期無特殊表現(xiàn)，病人可以無自覺癥狀，偶爾因健康體檢或其他原因行B超檢查時發(fā)現(xiàn)。以往常根據(jù)血尿、腰痛和腹部腫塊來診斷腎癌，但此三聯(lián)征大多為晚期腎癌的表現(xiàn)，預后不良。近來隨著B超、CT等檢查的廣泛應用，腎癌的診斷準確率大大提高了。

腎細胞癌應該做哪些檢查？

1.尿常規(guī) 可見到肉眼和鏡下血尿。

2.紅細胞沉降率(血沉) 可增快。發(fā)生率為50%。

3.CEA癌胚抗原 可增高。

4.尿脫落細胞 有18%～58%的患者尿中可查及癌細胞。無定位價值。

5.纖維蛋白降解產(chǎn)物(fibrin degradation product，F(xiàn)DP) 浸潤性及轉(zhuǎn)移性泌尿系腫瘤中血FDP含量遠高于正常水平，尤以腎癌為顯著，可能與腫瘤組織釋放纖溶酶原激活因子有關(guān)，促進了沉淀之纖維蛋白溶解。

6.γ烯醇酶 腎癌組織中γ烯醇酶比正常腎組織高34倍。腫瘤切除后，γ烯醇酶值下降，腫瘤復發(fā)病人血清中此酶升高者占87.5%，有助于療效觀察和病情追蹤。

7.β2-MG(β2微球蛋白) 腎透明細胞癌中，87.5%的病人血β2-MG增高。

8.血常規(guī)檢查 部分患者表現(xiàn)單純性紅細胞增多，血紅蛋白>155g/L，血細胞比容>50%。此系腫瘤產(chǎn)生的紅細胞生成素及動-靜脈短路所致。發(fā)生率為3%～4%。血尿所致貧血，占30%～50%。

9.血鈣增高 發(fā)生率為10%?？赡苡捎谀[瘤產(chǎn)生刺激甲狀旁腺分泌的因子，產(chǎn)生類甲狀旁腺素物質(zhì)，或腫瘤骨轉(zhuǎn)移。

10.肝功能異常 占15%～20%。

11.端粒酶活性測定 端粒酶是合成端粒DNA的反轉(zhuǎn)錄酶。在防止染色體復制過程中端粒發(fā)生融合、重組、變短中起重要作用。它與腫瘤惡性程度有關(guān)。端粒酶活性測定呈陽性表達，強度高者惡性程度高。

1.超聲波診斷 由于超聲波檢查方法簡便，無創(chuàng)傷性，可反復進行，因而在腎臟腫瘤的診斷以及普查中被廣泛應用。B型超聲掃描在腎癌診斷中占有極重要地位?，F(xiàn)已于體檢時常規(guī)應用，并作為臨床上腎癌首選檢查方法。超聲影像學的主要表現(xiàn)有：腎外形局部增大或呈分葉狀;腎實質(zhì)內(nèi)可見均質(zhì)(強或低回聲)或非均質(zhì)(混合回聲)的團塊狀回聲，后者常表示腫瘤內(nèi)部有出血、壞死、鈣化，腫塊邊緣常不光滑。腎竇及腎盂腎盞回聲受壓及破壞而變形、移位，或顯示不清。如腫瘤侵入腎盂腎盞，腎盂內(nèi)可見不規(guī)則低回聲腫塊。腎門或主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，超聲可見低回聲腫大的淋巴結(jié);下腔靜脈或腎靜脈瘤栓時，血管內(nèi)可探測到實性回聲結(jié)構(gòu)。

腎臟是實質(zhì)性的臟器，有一定體積，腎周圍及腎竇內(nèi)脂肪和腎盂、腎盞內(nèi)尿液構(gòu)成的良好回聲反射界面，有利于超聲探測，使正常和異常的腎組織能顯示清晰的圖像。由于腫瘤因組織結(jié)構(gòu)不同，超聲圖像比較復雜，表現(xiàn)為多種聲像圖，大體可分為4種類型：①低回聲型，腫瘤內(nèi)部回聲與皮質(zhì)回聲相等，邊界不清晰。②高回聲型，腫瘤內(nèi)部為較強的光點。③強回聲型，腫瘤內(nèi)部回聲呈密集光點，邊界清晰，無聲影，這類回聲僅見于血管平滑肌脂肪瘤(又稱錯構(gòu)瘤)。④不均勻回聲型，腫瘤內(nèi)部回聲為不均勻分布的光點，是因腫瘤內(nèi)部不均質(zhì)或有壞死、出血、鈣化或囊性變所致。腎癌具有多種超聲圖像，根據(jù)腫瘤大小，有很大的差異。瘤體較大的、無壞死的腫瘤回聲較正常腎組織有明顯的增高，內(nèi)部有強烈的高回聲波，而直徑<1.5cm的腫瘤回聲較低。

由于超聲對液體無回聲的特點，可鑒別腎囊性腫塊和實質(zhì)性腫塊。典型腎囊腫的圖像內(nèi)，可見球形、薄壁占位性病變和邊緣整齊的無回聲區(qū)，超聲顯像對腎實質(zhì)腫塊和囊性病變鑒別的準確性可達95%以上。有經(jīng)驗的醫(yī)生對直徑0.5cm以上的實質(zhì)性腫塊可作出準確診斷。超聲掃描還能顯示癌腫的范圍、有無侵入鄰近器官、肝臟或脾臟有無轉(zhuǎn)移、腎蒂及腹膜后淋巴結(jié)是否腫大，以及有無腔靜脈瘤栓，有助于腎癌的臨床分期。

2.X線診斷 是診斷腎腫瘤非常重要方法，隨著現(xiàn)代化診斷設(shè)備的應用和診斷水平的提高，X線檢查已不是惟一的診斷手段，但仍是常規(guī)的診斷方法。

(1)尿路平片：在平片上可見腎影增大或不規(guī)則，腰大肌影模糊，少數(shù)腎惡性腫瘤有鈣化。

靜脈腎盂造影和逆行腎盂造影是診斷腎臟腫瘤最基本的方法。腎腫瘤在腎盂造影片上常顯示腎盂和腎盞受壓、變形、拉長和扭曲，使腎盞之間距離擴大，呈新月形或蜘蛛足樣等改變。有時腎盂和腎盞充盈不全，一個或一組腎盞缺如，當腫瘤完全阻塞腎盂時，患腎功能喪失，在腎盂造影片上不顯影，此時可作逆行腎盂造影。如腫瘤較小或位于腎臟邊緣時，應進行不同體位(斜位、側(cè)位)攝片。在靜脈尿路造影時為了顯影清晰，常用40～60ml造影劑，從周圍靜脈內(nèi)快速注入或靜脈滴注，定時攝片或腎斷層攝片。腎囊腫表現(xiàn)為邊緣光滑、無造影劑的透亮區(qū)，而實質(zhì)性腫瘤則表現(xiàn)為不均勻的陰影、邊緣不規(guī)則、與周圍分界不清。少數(shù)腎癌突向腎盂時，X線片上酷似腎盂腫瘤，應注意鑒別。

(2)動脈造影：應用Seldinger導管，經(jīng)股動脈穿刺，先行腹主動脈-腎動脈造影，確定腎動脈的位置，并將導管插入腎動脈，作選擇性腎動脈造影。對腎癌的早期診斷，特別是對CT檢查不典型的腫瘤，可明確病變性質(zhì)和部位。數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)可以消除其他組織的重疊影，使血管系統(tǒng)清楚的顯影，提高診斷的準確率。腎動脈造影同時可根據(jù)需要進行腎動脈栓塞術(shù)。

腎腫瘤造影將腎腫瘤的表現(xiàn)可分為3期：①動脈期，腎動脈主干增寬，直徑超過8mm，病灶區(qū)有較多的腫瘤血管，造影片上顯示迂曲、粗細不均的血管影和分布不均的新生血管密集成團，有時還可見形態(tài)不規(guī)則池狀腫瘤血管。因腫瘤內(nèi)血流加速或動靜脈瘺形成，腎靜脈或靜脈主干在動脈期顯出，稱為早期靜脈顯影。②腎實質(zhì)期，大多數(shù)腫瘤血管豐富，腫瘤邊界與腎組織混在一起，分界不清。③靜脈期，腎靜脈內(nèi)造影劑排泄延緩，靜脈內(nèi)有瘤栓或繼發(fā)性血栓時，表現(xiàn)為不同形態(tài)的密度減低區(qū)。靜脈血經(jīng)側(cè)支循環(huán)回流入下腔靜脈，故靜脈期可見到側(cè)支靜脈顯影，如包膜靜脈、輸尿管靜脈、腎上腺靜脈、腰靜脈、奇靜脈、半奇靜脈等。偶因腫瘤血管完全阻塞，出現(xiàn)血管稀疏區(qū)或部分無血管區(qū)。少血管腫瘤造影結(jié)果如上相反，應予注意。

(3)下腔靜脈造影：5%～15%腎癌發(fā)生靜脈瘤栓，造影可了解下腔靜脈內(nèi)、腎靜脈內(nèi)有無瘤栓、下腔靜脈有無受到腫瘤壓迫和浸潤等改變。

3.CT檢查 能清楚的顯示直徑1cm以上的腎實質(zhì)腫塊，對腎臟的占位性病變，即囊性和實性占位的鑒別有重要價值，準確率達93%。腎癌的CT圖像表現(xiàn)為：①腫瘤邊緣不規(guī)則，呈圓形或分葉狀。②平掃時腫瘤的密度隨腫瘤細胞成分不同而表現(xiàn)為不同的密度，透明細胞癌密度低于正常腎組織。而顆粒細胞癌密度高于正常。③增強掃描時，腫瘤密度不同程度的增強。但仍低于正常腎組織。由于增強后腎腫瘤與組織之間的密度差加大，可以更清楚地顯示腫瘤的大小與分界線。④腫瘤內(nèi)常有出血、液化和壞死區(qū)，使腫瘤密度不均。少數(shù)腫瘤內(nèi)見密度增強的鈣化灶，位于腫瘤內(nèi)或其邊緣。⑤CT能精確測量腎細胞癌病變的范圍和大小，還可了解腎周有無浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，從而為腎癌分期提供依據(jù)。⑥囊性腎癌，與腎囊腫的圖像酷似，易誤診。但囊性腎癌的囊腫壁厚，囊液CT值較腎囊腫內(nèi)的囊液高，應注意鑒別。

CT對腎癌的臨床分期較為準確，與病理結(jié)果相比較，其準確率T為77.8%，N為95.6%，分期標準根據(jù)以下幾方面：腫塊是否局限于腎包膜內(nèi)、是否局限于腎脂肪囊內(nèi)、有無靜脈受侵、淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移、鄰近器官受侵、腎盂受侵。

4.MRI檢查 腎臟的MRI檢查，常用旋轉(zhuǎn)回波(SE)脈沖序列掃描。當回波時間(Te)為30ms、脈沖重復時間(TR)為500ms時，可清楚顯示腎臟的皮、髓質(zhì)及其分界。MR檢查的優(yōu)點在于一次掃描可獲得腎臟橫斷面、冠狀面、矢狀面的圖像，沒有CT存在的偽影，不需注射造影劑。MRI可十分清楚的顯示腎實質(zhì)腫塊，腎囊腫表現(xiàn)為均一的低密度團塊，邊界光滑，與腎實質(zhì)分界清楚。腎癌密度高低不等，信號強度不均勻，腫塊邊界不規(guī)則。腎細胞癌的T1比正常腎實質(zhì)的T1長，T2相同或稍長。MRI顯示腫瘤侵犯的范圍優(yōu)于CT，可用于腎腫瘤的術(shù)前分級和術(shù)后隨訪。

5.放射性核素檢查

(1)放射性核素腎臟掃描：主要是了解雙側(cè)腎臟功能，同時也能用顯像技術(shù)來顯示腎臟形態(tài)。它簡便、無痛苦，對一些不能作靜脈腎盂造影的患者更為合適。由于這項檢查靈敏度不高，直徑<2cm或位于腎臟邊緣的占位性病變不能顯示，且不能鑒別占位性病變的性質(zhì)。腎腫瘤和腎囊腫在掃描圖像上都顯示放射性核素分布缺損，因此，需結(jié)合其他方法加以分辨，常用的放射性核素為197Hg(197汞)和203Hg(203汞)。

(2)放射性核素99mTc(99m锝)動態(tài)腎顯像：腎腫瘤的特點是，病變部位灌注相可見放射性充盈，充盈程度取決于腫瘤大小及有無囊性變。腫瘤小、血管豐富者，病變部位呈現(xiàn)放射性過度充盈，腫瘤大伴囊性變時，病灶處充盈減低。此法可同時了解腎功能。

6.彩色Doppler超聲檢查 呈多血管供血特點，并可了解腎靜脈、下腔靜脈受侵犯情況以及動脈血流可與良性腫瘤的鑒別。

7.囊腫穿刺檢查 若囊性腫塊不能確定為良性囊腫，可在超聲或CT引導下作經(jīng)皮囊腫穿刺。囊腫液可作脂肪、蛋白質(zhì)、乳酸脫氫酶分析及細胞學檢查。在液體被抽取后，囊腫內(nèi)可注入造影劑及空氣，再作X線攝影。良性囊腫呈均質(zhì)性伴規(guī)則邊緣。血性抽出物高度提示為癌。

年齡在50歲以上人群至少50%有一個腎囊腫。若無癥狀，無血尿而超聲波檢查為典型良性囊腫，則無必要作囊腫穿刺。如有可疑則因考慮作穿刺。

8.膀胱鏡檢查 有血尿時行此檢查。見患側(cè)輸尿管口噴血，留取腎盂尿可查及癌細胞。

9.巨檢：腫瘤外觀為不規(guī)則圓形或橢圓形腫塊，有一層纖維包摸;血供豐富，血管怒張，有充血及出血區(qū)。腫瘤的顏色與血管多少、癌細胞內(nèi)脂質(zhì)含量以及出血、壞死等因素有關(guān)，一般說來，生長活躍區(qū)為白色，透明細胞呈黃色，顆料細胞或未分化細胞呈灰白色。暗紅色或紅色部位分別為陳舊或新鮮出血區(qū)，常有囊性變、中心壞死、血腫或不規(guī)則鈣化灶。

10.顯微鏡檢查：癌細胞類型主要為透明細胞癌、顆粒細胞癌和未分化癌等，其中以透明細胞癌為常見。透明細胞癌體積大，邊緣清晰，呈多角形，核小而均勻、染色深;細胞質(zhì)量多呈透明色。細胞常排列成片狀、乳頭狀或管狀。顆粒細胞呈圓形、多邊形或不規(guī)則形態(tài)，暗色;細胞質(zhì)內(nèi)充滿細小的顆粒，胞質(zhì)量少;核略深染。還有一種惡性程度更高的腎癌，其細胞呈梭形，核較大或大少不一，有較多的核分裂象，呈肉瘤樣結(jié)構(gòu)，稱為未分化癌。

腎細胞癌容易與哪些疾病混淆？

1.腎囊腫：典型的腎囊腫從影像檢查上很容易與腎癌相鑒別，但當囊腫內(nèi)有出血或感染時，往往容易被誤診為腫瘤。而有些腎透明細胞癌內(nèi)部均勻，呈很弱的低回聲，在體檢篩查時容易被誤診為非常常見的腎囊腫。Cloix報告了32例“腎臟復雜囊性占位”手術(shù)探查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)其中41為腎癌。對于囊壁不規(guī)則增厚、中心密度較高的良性腎囊腫，單獨應用上述任何一種檢查方法進行鑒別都比較困難，往往需要綜合分析、判斷，必要時可在B超引導下行穿刺活檢。輕易地放棄隨診或魯莽地進行手術(shù)都是不可取的。表現(xiàn)為腰痛、腫塊，但無嚴重血尿，觸之為囊性腫塊。尿路平片示囊壁呈蛋殼樣或條紋樣鈣化。IVU(靜脈泌尿系統(tǒng)造影)示腎實質(zhì)占位性病變。腎動脈造影病變?yōu)檫吔绻饣臒o血管區(qū)，周圍血管弧形移位。超聲檢查可見腎實質(zhì)內(nèi)有邊界清晰的圓形無回聲暗區(qū)。

2.腎錯構(gòu)瘤：又稱腎血管平滑肌脂肪瘤，是一種較為常見的腎臟良性腫瘤，隨影像學檢查的普遍開展，越來越多見于臨床。典型的錯構(gòu)瘤內(nèi)由于有脂肪成分的存在，在B超、CT和MRI圖像上都可作出定性診斷，臨床上容易與腎細胞癌進行鑒別。腎錯構(gòu)瘤B超示腫塊內(nèi)有中強回聲區(qū)，CT示腫塊內(nèi)有CT值為負數(shù)的區(qū)域，增強掃描后仍為負值，血管造影顯示注射腎上腺素后腫瘤血管與腎臟本身血管一同收縮;腎細胞癌B超示腫塊為中低回聲，腫塊的CT值低于正常腎實質(zhì)，增強掃描后CT值增加，但不如正常腎組織明顯，血管造影顯示注射腎上腺素后腎臟本身血管收縮，但腫瘤血管不收縮，腫瘤血管特征更明顯。

可以看出，腎癌與腎錯構(gòu)瘤的鑒別要點在于腎癌內(nèi)沒有脂肪組織而錯構(gòu)瘤內(nèi)有脂肪組織。但少數(shù)情況下，腎細胞癌組織中也會因含有脂肪組織，造成誤診。另外，含脂肪成分少的錯構(gòu)瘤被誤診為腎癌的情況也不少見。我所1984-1996年收治的49例錯構(gòu)瘤病人中，11例因術(shù)前B超為低回聲和(或)CT為中高密度腫物而被診斷為腎癌。分析造成誤診的原因有：有些錯構(gòu)瘤主要由平滑肌構(gòu)成，脂肪成分少;瘤內(nèi)出血，掩蓋脂肪成分，致B超和CT無法辨別;腫瘤體積小，由于容積效應，CT難以測出腫瘤的真實密度。對此種情況，加做CT薄層平掃，必要時B超引導下針吸細胞學檢查可有助于診斷。也有作者認為，錯構(gòu)瘤內(nèi)出血掩蓋脂肪組織的CT特征比較顯著，但對B超結(jié)果的干擾則較少。

3.腎臟淋巴瘤：腎臟淋巴瘤少見但并不罕見。Dimopoulos等報告，在210例腎臟腫瘤病人中，有6例為原發(fā)性腎臟淋巴瘤。腎臟淋巴瘤在影像學上缺乏特點，呈多發(fā)結(jié)節(jié)狀或彌漫性濕潤腎臟，使腎臟外形增大。腹膜后淋巴結(jié)多受累。我所近年收治4例病人中的3例術(shù)前未獲診斷，另1例靠術(shù)前穿刺活檢證實為本病。

4.腎臟黃色肉芽腫：是一種少見的嚴重慢性腎實質(zhì)感染的特殊類型。形態(tài)學上有兩種表現(xiàn)：一種為彌漫型，腎臟體積增大，形態(tài)失常，內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂，不容易與腫瘤混淆;另一種為局灶性，腎臟出現(xiàn)局限性實質(zhì)性結(jié)節(jié)狀回聲，缺乏特異性，有時與腫瘤難以鑒別。但這部分病人一般都具有感染的癥狀，腎區(qū)可及觸痛性包塊，尿中有大量白細胞或膿細胞。只要仔細觀察，鑒別診斷并不困難。

5.腎盂癌 也可出現(xiàn)間歇性無痛性全程肉眼血尿，但程度較重且發(fā)生早并頻繁出現(xiàn)。IVU及逆行造影示腎盂腎盞有不規(guī)則的充盈缺損，腎臟大小及形態(tài)無明顯改變，無腎軸旋轉(zhuǎn)。腎盂鏡檢查可見突入腎盂腔內(nèi)的新生物。尿脫落細胞檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞。

6.腎血管平滑肌脂肪瘤 可有腰痛、腰腹腫塊及血尿。尿路平片可見不規(guī)則低密度區(qū);超聲檢查為許多均勻分布的強光點;腎動脈造影實質(zhì)期因其組成的組織密度不同而呈蔥皮樣分層排列。CT檢查可見呈密度不均的腫塊，含脂肪量較多，CT值為-40～-90Hu。腫瘤易發(fā)生自發(fā)性破裂出血而致突發(fā)性嚴重血尿或休克。

7.成人腎胚胎瘤 表現(xiàn)為腰痛及腫塊。但腫塊生長迅速，病人多以腹部腫塊為主要癥狀，血尿較不嚴重。逆行腎盂造影可見腎盂腎盞常因腫瘤的破壞而大部分消失。超聲檢查呈細小的散在光點，其亮度與腎皮質(zhì)的回聲相等或略強。

8.腎周囊腫 表現(xiàn)為腰痛、腫塊及高血壓。但其有腰部外傷或腎臟手術(shù)史。腫塊邊緣不清楚。IVU示腎臟縮小，向外上方移位，伴有旋轉(zhuǎn)不良及腎盞移位，造影劑溢入囊腫內(nèi)形成云霧狀影像。

9.多囊腎 腰痛、腫塊及血尿與本病相似，但病變?yōu)殡p側(cè)性。高血壓及腎功能損害較為常見。IVU顯示腎影顯著增大，腎盞普遍分離并伸長伴多處邊緣光滑的弧形壓跡。超聲檢查顯示雙腎增大，輪廓呈波浪狀，腎實質(zhì)內(nèi)散在大小不等的圓形液性暗區(qū)，且彼此不相交通。CT檢查顯示腎實質(zhì)中充滿大小不等的囊狀低密度區(qū)。

10.腎包膜下血腫 除表現(xiàn)為腫物、低熱及血尿外，還有原發(fā)病如腎動脈硬化、腎梗死、腎外傷等。起病急驟，出血量較大者可發(fā)生休克。IVU可見腎及輸尿管受壓移位。

11.腎膿腫 臨床表現(xiàn)為腰痛、腎腫大，但有發(fā)熱，腎區(qū)叩擊痛明顯，血白細胞增高。IVU可見腎盂腎盞變形及移位。但腎動脈造影無腫瘤血管，中央無血管區(qū)被增殖的血管包繞，腎包膜下血管擴張迂曲，靜脈期可見邊緣靜脈回流。CT檢查表現(xiàn)為腎內(nèi)邊界清楚的圓形低密度區(qū)，CT值為10～25Hu，增強掃描后可見厚壁強化環(huán)即為膿腫壁。

12.假蜘蛛腿樣腎盂 IVU也表現(xiàn)為腎臟增大，腎大盞伸長，盞距增寬。但病人無腰痛、血尿、腫塊等表現(xiàn)。超聲檢查除腎長軸增長外無異常發(fā)現(xiàn)。腎動脈造影各級血管均示正常。

腎細胞癌可以并發(fā)哪些疾??？

常繼發(fā)性的紅細胞增多癥發(fā)生.腎細胞瘤常轉(zhuǎn)移肺、骨、肝等，還存在不少非泌尿系統(tǒng)的腎外表現(xiàn)如高熱、肝功能異常、貧血、高血壓、紅細胞增多癥和高鈣血癥等。最嚴重的并發(fā)癥是死亡。

少數(shù)腎癌并發(fā)促性腺激素增高，在男性引起乳腺增大，乳暈色素沉著及性欲減退。女性則引起多毛及閉經(jīng)等。

1.腎細胞癌患者發(fā)生繼發(fā)性淀粉樣變性。淀粉樣變本身可導致腎功能衰竭，腎細胞癌繼發(fā)淀粉樣變性的患者預后不良。在腎細胞癌患者中也可發(fā)生蛋白尿和腎病綜合征。

2.腎細胞癌常出現(xiàn)轉(zhuǎn)移并發(fā)多器官腫瘤。

腎細胞癌應該如何預防？

1.一級預防 戒除煙酒嗜好，建立良好的生活習慣，進行經(jīng)常而適度的體育鍛煉，對暴露鎘工業(yè)環(huán)境的人員應進行嚴密防護。

(1)戒煙，不酗酒。

(2)慎用解熱劑，如非那西汀等藥物。

(3)患有腎囊腫等腎臟疾病應積極治療。

(4)經(jīng)常參加體育鍛煉，平衡飲食，增加營養(yǎng)，保持心情愉快，增加機體免疫力。

(5)經(jīng)常食用具有防癌抗癌作用的食物。

2.二級預防 普查是早期發(fā)現(xiàn)腎腫瘤的方法之一，采用簡便的B超腎臟檢查方法;對血沉快、血鈣高、貧血者應進一步檢查。腎癌患者主訴和臨床表現(xiàn)多變，腎臟位置隱蔽，對早期自我診斷、自查造成困難，血尿是腎腫瘤最常見的癥狀，常為無痛性、間歇性全血尿，注意在老年人中血尿常認為是前列腺增生及結(jié)石所致，應警惕腎癌可能性。血尿伴有腰痛與腫塊僅占腎腫瘤的10%，應警惕出現(xiàn)的腎外表現(xiàn)，如發(fā)熱、高血壓、高血鈣、血沉加快、貧血、肝功能異常、消瘦、紅細胞增多及平臥位不消失的左側(cè)精索靜脈曲張都有腎癌可能，應及時就診。定期做健康體檢，尤其對有致癌誘變劑接觸史者的健康監(jiān)護，重點查血尿常規(guī)，腎臟的B超檢查，爭取使直徑小于1cm的腫瘤得以早期發(fā)現(xiàn)。腎癌一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應盡快力爭采取手術(shù)切除，根治性腎切除包括切除腎周筋膜、脂肪、腎上腺、淋巴組織及中上段輸尿管，腎靜脈和下腔靜脈內(nèi)癌栓應予摘除。腎癌采用化療與放療療效欠佳，免疫治療有一定療效。

3.三級預防 病人晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)，局部疼痛明顯，腫瘤內(nèi)出血引起嚴重貧血，可采用支持療法，輸血、靜脈高營養(yǎng)，姑息性腎切除或選擇性區(qū)域性動脈內(nèi)化療加栓塞治療，用于嚴重出血、疼痛和腫瘤外癥候群、周圍臟器受壓等，對癥治療如止痛等減少病人痛苦，延長病人生命。

腎細胞癌治療前的注意事項

(一)治療

轉(zhuǎn)移性腎細胞癌預后差,傳統(tǒng)的化療藥物不論單用或聯(lián)合應用以及促孕藥物均無效.在有的病人,免疫治療可以縮小腫瘤,延長生存.白介素-2已被批準用于轉(zhuǎn)移性腎細胞癌;該藥物與其他生物制劑的不同聯(lián)合應用尚在研究.腎切除術(shù)后轉(zhuǎn)移灶自發(fā)緩解的情況極少見,不能成為腎切除術(shù)的理由.經(jīng)腹腔作根治性腎切除術(shù)并清掃局部淋巴結(jié)是標準的治療方式,有利于治愈局部病變.腎單位保留術(shù)(腎部分切除術(shù))在有的病人甚至對側(cè)腎臟正常的病人是可行并合適的.腎靜脈和下腔靜脈的腫瘤,無淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移,仍可手術(shù)治療.

腎癌最有效的治療方法是根治性腎切除，切除范圍包括腎周圍筋膜和脂肪、上段輸尿管及腎門淋巴結(jié)，上極腫瘤應切除同側(cè)腎上腺。術(shù)中先結(jié)扎腎蒂血管可減少出血和擴散。術(shù)前行腎動脈栓塞治療，可減少術(shù)中出血。腎癌的放射及化學治療效果不好。免疫治療對轉(zhuǎn)移癌有一定療效，使用最多的是干擾素。手術(shù)治療是腎癌惟一有效的治療方法，放射治療、化療、免疫治療無肯定效果，有統(tǒng)計對5年生存率無影響。

1.外科治療

(1)根治性腎切除：是腎癌的基本治療方法，手術(shù)范圍包括切除病腎、腎周脂肪、腎周筋膜和同側(cè)腎上腺。經(jīng)腹途徑可提供良好的顯露。手術(shù)時先結(jié)扎腎動脈，后結(jié)扎腎靜脈，可減少術(shù)中出血和防止腫瘤細胞的擴散，有時動靜脈也可一起結(jié)扎。由于腎癌擴散到腎周的機會較多，腎蒂結(jié)扎后，先不切開腎周筋膜，而在后腹膜及腰肌間分離，然后作整塊切除。手術(shù)結(jié)束前腎區(qū)放置銀夾，為術(shù)后放療提供標志。單純性腎切除僅用于晚期腎癌，作姑息性切除以緩解癥狀，如疼痛、出血、控制發(fā)熱等及全身情況差或并發(fā)重要臟器疾病，不能耐受根治手術(shù)者。

(2)區(qū)域性淋巴結(jié)清掃：根治性腎切除時，作區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)，可以降低局部腫瘤復發(fā)率，提高生存率，也有助于準確的臨床分期。區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)后，Ⅰ期病例5年生存率為87.4%，Ⅱ期為60.6%。Ⅲ期為44%，而未作淋巴結(jié)清掃的5年生存率僅為33%。

淋巴結(jié)清掃的范圍為：右側(cè)從膈肌腳起，沿腔靜脈向下達腹主動脈分叉處。左側(cè)淋巴結(jié)清掃范圍，包括左腰膈下和主動脈前淋巴結(jié)，從左膈肌腳開始，向下達主動脈分叉處，主動脈前、后淋巴結(jié)均須切除。

(3)腔靜脈內(nèi)瘤栓的處理：約10%的腎癌患者瘤栓可擴散到腔靜脈，瘤栓在腔靜脈內(nèi)分為肝下型和肝上型。腔靜脈瘤栓不伴有遠處轉(zhuǎn)移和區(qū)域性淋巴結(jié)浸潤的患者，取栓手術(shù)后，基本不影響患者生存率。

①肝下型腔靜脈瘤栓：手術(shù)時先控制栓子范圍的上、下腔靜脈和對側(cè)腎靜脈，切開腔靜脈，吸出瘤栓。肝上型手術(shù)，宜采用胸腹聯(lián)合切口，或向上延長腹部切口，正中切開胸骨和心包，于膈上控制近段腔靜脈，切斷鐮狀、冠狀和三角韌帶，以更好地顯露肝后的腔靜脈，用無損傷鉗阻斷肝靜脈，控制肝循環(huán)，然后在瘤栓遠段腔靜脈內(nèi)插入氣囊導管，直到瘤栓上方，充盈氣囊后，將靜脈栓子完整取出。

②靜脈旁路取栓法：應用靜脈旁路法切除腔靜脈內(nèi)瘤栓，經(jīng)右側(cè)腰部切口，在第7肋間切開心包，將一套管直接放至右心房，另一套管從右側(cè)股靜脈插至下腔靜脈，兩套管與靜脈泵相連接，夾閉瘤栓上方的靜脈，打開靜脈泵，靜脈旁路開始工作。這時術(shù)者可在清楚的視野內(nèi)取出瘤栓，若腫瘤浸潤腔靜脈壁，將瘤栓及靜脈壁一并切除，酌情用人工血管替代缺損的靜脈壁。這是一種安全、有效的方法。

(4)腎動脈栓塞術(shù)：腎癌是多血管腫瘤，手術(shù)易出血，經(jīng)股動脈穿刺，選擇性腎動脈插管，注入致栓物質(zhì)，使動脈閉塞。根據(jù)腫瘤部位和范圍選擇栓塞腎動脈主干或其分支。栓塞術(shù)可達到以下目的：①較大腫瘤術(shù)前行腎動脈栓塞，使腫瘤發(fā)生廣泛壞死，腎腫瘤表面靜脈萎縮，瘤體縮小，腎周圍水腫，腫瘤容易分離，縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)中出血，以提高手術(shù)切除率。②便于腎切除前結(jié)扎腎血管，以減少腫瘤細胞播散。③對于難于切除的巨大腫瘤，栓塞后腫瘤縮小。從而增加手術(shù)切除的機會。④姑息性栓塞治療，可控制和緩解患者的癥狀，如血尿停止、腫塊減小、疼痛減輕、自覺癥狀改善、發(fā)熱及高血壓好轉(zhuǎn)。⑤激活宿主的免疫機制。⑥對腎癌大出血的患者，腎動脈栓塞也是良好的適應證。由于腎動脈栓塞可引起疼痛、發(fā)熱、腸麻痹等，不應常規(guī)應用。

常用的栓塞材料為：自體血塊、肌肉、吸收性明膠海綿、不銹鋼圈、無水乙醇等。復旦大學泌尿外科研究所常用無水乙醇行腎動脈栓塞術(shù)。方法：按4∶1的比例，將無水乙醇與76%的復方泛影葡胺混合，腎動脈主干注入速度應<1.5ml/s，分支為0.5ml/s，為減少腎區(qū)痛，栓塞前可先注入0.5%普魯卡因3～5ml或1%的利多卡因3～5ml，根據(jù)腫瘤的大小決定乙醇的用量，一般在5～10ml。

為了提高治療效果，可以將栓塞劑與抗癌藥物一同注入腎動脈或先將抗癌藥物注入后，再注入栓塞劑。常用的有絲裂霉素(mitomycinc，MMC)微膠囊，待栓塞時間較久，膠囊溶解后逸出的絲裂霉素在腎內(nèi)維持的有效濃度達6h，全身不良反應少。絲裂霉素微膠囊的主要成分是80%的絲裂霉素和20%的乙基纖維素，平均顆粒直徑為225μm，絲裂霉素總量為20～40mg。1個月后可再次進行栓塞治療。

(5)腎癌治療中特殊病例的處理：

①轉(zhuǎn)移性腎癌的處理：有些病例在明確腎癌診斷時，發(fā)現(xiàn)已有轉(zhuǎn)移，大部分為多處轉(zhuǎn)移，其中常見的為肺部轉(zhuǎn)移。

對轉(zhuǎn)移性腎癌，多數(shù)專家認為：單個轉(zhuǎn)移灶應爭取患腎和轉(zhuǎn)移灶一并切除，術(shù)后輔以化療或免疫治療。肺轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)主要有咳嗽、咯血和呼吸困難等，但不少病例并無癥狀，往往于常規(guī)透視或胸部攝片時發(fā)現(xiàn)。孤立性肺轉(zhuǎn)移灶應作肺葉或楔狀切除，5年生存率為25%～35%。多發(fā)性轉(zhuǎn)移性腎癌，若條件許可，應切除原發(fā)灶后給予綜合治療，可緩解癥狀，延長生存期，偶有轉(zhuǎn)移灶自行消失的報道，故對轉(zhuǎn)移性腎癌應積極治療。

②雙側(cè)腎癌和孤立性腎癌的處理：A.雙腎同時或先后發(fā)生腎癌比較少見，原復旦大學泌尿外科研究所在近5年收治的230例腎中有5例。處理的原則是，有較大腫瘤一側(cè)腎臟作根治性腎切除，對較小腫瘤的一側(cè)行部分腎切除、腫瘤局部切除或剜除術(shù)。如果兩側(cè)病變較局限時，行雙側(cè)部分腎切除、腫瘤局部切除或剜除術(shù)。Novick對20例包膜完整的腎癌，行雙側(cè)腎癌剜除術(shù)，3年生存率為90%，腫瘤局部復發(fā)的占6%。B.腎癌可發(fā)生于先天性孤立腎、因腎疾病致一側(cè)腎無功能或已作腎切除者。對孤立腎腎癌，治療原則是盡可能切除癌組織，保留足夠的腎組織，爭取不用透析而使患者繼續(xù)存活。對孤立腎腎癌早期局限性病變，腫瘤小而包膜完整者，作腫瘤剜除術(shù)。若腫瘤位于腎臟一極，行腎部分切除術(shù)。多發(fā)或腎中央部位的腫瘤，在原位手術(shù)有困難時，可考慮離體腎手術(shù)，包括部分腎切除術(shù)、腫瘤切除和剜除術(shù)，然后進行自體腎移植。多發(fā)性腫瘤和腫瘤范圍較廣，可進行高選擇性抗癌藥物栓塞或根治性腎切除，術(shù)后血液透析。

2.其他治療

(1)放射治療：放射治療對腎細胞癌基本上無效。據(jù)報道手術(shù)前后給予放射治療，并沒有改善病人的存活率。作為手術(shù)前后的輔助治療，適用于：①腫瘤短期內(nèi)增長很快，全身中毒癥狀明顯者。②術(shù)前放療可使腫瘤體積縮小，減少術(shù)中癌細胞播散。③對手術(shù)切除不徹底者，術(shù)后放療可減少局部復發(fā)。④晚期腫瘤，放療可緩解毒性癥狀，減輕疼痛、血尿。目前主要適用于：

(2)免疫治療：目前免疫治療即淋巴因子激活殺傷細胞(LAK)加阿地白介素(白細胞介素2)的應用最受注目。

包括：①干擾素通過增強自然殺傷細胞的活性以及對腫瘤的細胞毒作用，抑制腫瘤細胞的分裂，是治療轉(zhuǎn)移性腎癌有效的方法。用法：干擾素300萬U，肌內(nèi)注射，隔天1次或每周5次，連續(xù)3個月?？芍貜褪褂?。②阿地白介素(IL-2)：能促進和調(diào)節(jié)淋巴細胞的免疫功能。③腫瘤浸潤淋巴細胞(tumor infiltrating lymphocytes，TIL)：術(shù)前將患者的TIL分離、培養(yǎng)、擴增后回輸，可提高機體淋巴細胞的反應，增強患者的抗腫瘤能力。

①非特異性免疫治療：卡介苗于大腿內(nèi)側(cè)皮下注射，每次5mg，每周1次，共6周;可單獨或與激素或化療合用。它雖無直接抗腫瘤作用，但可通過免疫活性細胞來擴大細胞及體液免疫反應的效應，以增強宿主抗腫瘤能力。實際療效，有待進一步觀察。

②特異性免疫治療：

A.免疫核糖核酸(IRNA)，可使晚期腎癌縮小，有效率為22%，不良反應少。

B.干擾素，是自然產(chǎn)生的蛋白質(zhì)，分子量為15000～210000，它通過對腫瘤的細胞毒作用，抑制細胞內(nèi)蛋白質(zhì)合成，從而抑制腫瘤細胞的分裂。干擾素可以增強自然殺傷細胞(NK細胞)的活性，是目前治療特異性腎癌最有效的藥物。

干擾素α是由被刺激的白細胞和轉(zhuǎn)化的淋巴母細胞分泌出來，β-干擾素是由病毒感染的纖維細胞產(chǎn)生，而γ-干擾素是由被外來抗原或絲裂原刺激的T淋巴細胞產(chǎn)生。干擾素的用法有：

a.干擾素3×106U/d，肌內(nèi)注射，每周連續(xù)5次，6周為1個療程，間隔1～2個月，可重復使用，有效率為20%。

b.干擾素(重組人體干擾素)，0.25mg，1次/d，肌內(nèi)注射，共8天，間隔3～4個月后重復應用。有學者認為周期性應用γ-人體干擾素較長期連續(xù)應用效果好。另有學者認為若干擾素治療3個月無明顯療效，應停用。

c.人白細胞干擾素，每次100萬U，1次/d，肌內(nèi)注射，連續(xù)5～10天為1療程。

d.干擾素α與長春新堿聯(lián)合用藥，腫瘤縮小率由15%上升至30%。干擾素毒性相當大，表現(xiàn)為感冒樣反應、寒戰(zhàn)、高熱、肌痛、乏力、食欲下降、嘔吐等，用吲哚美辛、阿司匹林可緩解以上不良反應。

C.阿地白介素(白細胞介素2)：阿地白介素(白細胞介素2)是一種小分子量糖蛋白，是由被激活的T4細胞產(chǎn)生，可使T淋巴細胞持續(xù)增殖，故稱之為T細胞生長因子。IL-2激活的細胞毒T細胞和NK細胞有殺傷腫瘤細胞的作用，用阿地白介素(白細胞介素2)的這種作用對腎細胞癌進行“繼承性免疫治療”。具體為把病人的淋巴細胞分離出來，在體外用大劑量阿地白介素(白細胞介素2)刺激，使細胞生長，形成淋巴因子活化的殺傷細胞(LAK細胞)，然后把LAK細胞注入病人體內(nèi)，同時持續(xù)給予阿地白介素(白細胞介素2)，可使腎細胞癌及其轉(zhuǎn)移癌縮小。有學者認為此方法特別適用于轉(zhuǎn)移性腎癌。阿地白介素(白細胞介素2)毒性大，可使毛細血管滲漏，周圍血管阻力下降引起低血壓，也可引起寒戰(zhàn)、高熱、肝功能損害、貧血、血小板減少等。具體方法為：先由靜脈注射大劑量阿地白介素(白細胞介素2)，4～5天作為起始;第2周，淋巴細胞置于含有IL-2的培養(yǎng)基中培養(yǎng)，以產(chǎn)生LAK細胞;第3周，將這些細胞重新注入患者。阿地白介素(白細胞介素2)加LAK治療的反應率為35%～40%。毒性反應強者，改變劑量可降低毒性反應。其他增加患者免疫力的方法有特異性免疫刺激劑如BCG。

(3)激素治療：已有證明，部分腎癌與體內(nèi)激素失調(diào)有關(guān)。正常腎和腎癌組織中含有雄激素和孕激素受體。對晚期腎癌的患者，激素可減輕癥狀，延長生存期，這可能與激素受體有關(guān)。常用的激素為甲羥孕酮(安宮黃體酮，甲孕酮)150mg，1次/d，連用3～6個月。激素治療的依據(jù)是根據(jù)長期應用雌激素引起雄性倉鼠發(fā)生腎腫瘤。上述發(fā)現(xiàn)導致對進展期腎細胞癌使用孕酮制劑作為激素治療的基礎(chǔ)。如孕酮制劑加睪酮或抗雌激素藥物單獨或與皮質(zhì)類固醇結(jié)合應用。

腎癌對激素有明顯的依賴性，激素對晚期腎癌患者能減輕癥狀和延長生存時間，這可能與激素受體有關(guān)。但多數(shù)進展期腎細胞癌患者對上述方式激素治療無明顯效果，總反應率小于5%。常用的激素有：

①甲羥孕酮(安宮黃體酮)，3次/d，每次100～200mg，口服。

②己酸羥孕酮(羥基孕酮)，每次800mg，肌內(nèi)注射，每周2次。

③丙酸睪酮，每次100mg，肌內(nèi)注射，每周2次;或長效丙睪，每周1次，每次400mg，肌肉注射。

④潑尼松龍(強的松龍)，每次20mg，1次/d，口服。黃體酮與皮質(zhì)類固醇或激素與免疫制劑和化療的聯(lián)合應用，可增加晚期腎癌的療效。

(4)化療：腎細胞癌化療效果很有限，據(jù)文獻報道常用的化療藥物有VLB、絲裂霉素(MMC)、羥基脲、多柔比星(阿霉素)、博來霉素、優(yōu)福定、環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶和順鉑等。單個用藥的緩解率<15%，但、VLB的有效率達25%，故為比較有效的藥物。目前多數(shù)化療專家主張聯(lián)合用藥，提高殺傷癌細胞的協(xié)同作用和減少毒性反應，特別是硫酸長春堿(VLB)與其他藥物的聯(lián)用，療效明顯優(yōu)于單個用藥。聯(lián)合用藥如硫酸長春堿(VLB)和環(huán)磷酰胺(CTX)，羥基脲、孕酮和潑尼松(強的松)，硫酸長春堿(VLB)和孕酮等。有人(1985年)采用MVP，其中硫酸長春堿(VLB)5mg靜脈注射，甲氨蝶呤(MTX)500mg 6h靜脈滴完和培來霉素100mg靜脈注射，加用亞葉酸鈣每3小時15mg口服，24h后改為每6小時15mg，共12次，結(jié)果有效率為36%。MVP方案的治療中，應給足液體和補充碳酸氫鈉溶液。另有應用MVB方案治療晚期腎細胞癌的有效率為36%，MVB方案為：VLB 4mg/m2;甲氨蝶呤(MTX)滴完后給博萊霉素(BLM)30mg/d，肌肉注射，每周1次。上述3種藥物注射后10～20h，口服亞葉酸鈣，每次15mg，共12次。MVB方案2周重復1次。

3.中醫(yī)藥治療

(1)中醫(yī)對腎細胞癌發(fā)病機制的認識：中醫(yī)學沒有“腎細胞癌”這一病名，據(jù)其臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)“溺血”、“腰痛”、“血淋”、“積聚”等病范疇。中醫(yī)認為本病由于正氣不足，情志郁結(jié)、邪毒內(nèi)侵、飲食所傷，致機體陰陽失調(diào)，氣血逆亂，引起氣滯、血淤、痰凝、濕熱、熱毒互結(jié)所致，屬本虛標實之證。

(2)腎細胞癌的中醫(yī)辨證治療：基本治療原則是：扶正祛邪、益氣活血、軟堅散結(jié)、清熱利濕。據(jù)疾病的不同階段，患者的各人反應，臨證時具體可有所側(cè)重。

①濕熱蘊結(jié)型：癥見腰腹疼痛，墜脹不適，尿血，身困，腰腹腫塊，低熱口苦，食欲不振，舌體胖，苔黃膩或白膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。

治療原則：清熱利濕，活淤解毒。

基本方：八正散加減：大黃10g，枝子12g，滑石20g，銳蓄20g，瞿麥20g，木通6g，車前子30g，甘草梢10g，燈芯草3g?？勺眉影谆ㄉ呱嗖?、赤芍、牛膝等。

②氣結(jié)血淤型：癥見腰部憋脹疼痛，可觸及腫塊，質(zhì)硬不移，尿血伴血塊，面色晦暗，舌質(zhì)暗或有淤點，苔薄、脈弦或澀或結(jié)代。

治療原則：理氣散結(jié)，活血化淤。

基本方：膈下逐淤湯加減：桃仁10g，紅花10g，當歸10g，川芎10g，丹皮12g，赤芍20g，五靈脂10g，烏藥10g，元胡10g，枳殼12g，香附10g，甘草6g，可酌加馬鞭草、半枝蓮、木香、莪術(shù)等。

③正虛淤結(jié)型：癥見積塊堅硬，腰痛日劇，血尿頻繁，面色黧黑，形體消瘦，乏力氣短，嘔惡納差，舌質(zhì)紫暗，無苔、脈沉細而澀。

治療原則：補氣養(yǎng)血，活血化淤。

基本方：八珍湯合少腹逐淤湯加減：炒五靈脂10g，焦蒲黃10g，元胡12g，當歸10g，赤芍20g，川芎10g，小茴香3g，黨參30g，白術(shù)10g，茯苓15g，生地20g，炙甘草10g?？勺眉油淋蜍摺ⅠR鞭草等。

(3)中成藥：

①抗癌平丸：每次0.5～1g，3次/d，飯后半小時口服。適用于腎癌濕熱蘊結(jié)型。

②補腎養(yǎng)血丸：每次9g，3次/d，空腹溫開水送服，服藥期間忌食辛辣。適用于術(shù)后或化療后邪去正虛者。

③大黃zhe蟲丸：每次3～6g，2次/d，口服。適用于氣結(jié)血淤兼有熱毒者。

(二)預后

腎癌的組織學結(jié)構(gòu)對預后無影響，乳頭狀囊腺癌預后尚好。癌細胞的分化程度影響預后，透明細胞癌預后好，顆粒細胞癌和混合型預后略差，梭形細胞癌和小細胞癌預后最差。腎切除治療后5年生存率為35%～40%，10年生存率為17%～30%。腎癌預后有時難以估計，可在腎切除后20年、30年或更長時間出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。

對于腎靜脈內(nèi)或下腔靜脈內(nèi)癌栓，如能手術(shù)徹底摘除，則預后良好;若腫瘤侵犯靜脈壁，則應切除受累靜脈壁，否則預后不良;腫瘤侵入腎周脂肪和腎筋膜，如能根治性切除，近一半可生存5年;有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，預后不良，極少生存5年;腎癌侵入鄰近器官者的生存時間較短。腫瘤大小，對預后無明顯影響。