應(yīng)用精神活性物質(zhì)以后，緊接著產(chǎn)生心理、生理癥狀，行為或反應(yīng)方式的改變(惡心、嘔吐、心悸、注意力不集中，痛覺遲鈍等)，同時(shí)使精神活動(dòng)能力明顯下降或社會(huì)功能明顯下降。急性中毒或戒斷可出現(xiàn)意識(shí)障礙或精神病狀態(tài)。慢性中毒可出現(xiàn)人格改變、遺忘綜合征和癡呆。

非依賴性物質(zhì)伴發(fā)依賴是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1.社會(huì)因素和環(huán)境因素 社會(huì)環(huán)境、社會(huì)文化背景和社會(huì)生活在藥物濫用和依賴中起非常重要的作用。當(dāng)前在世界范圍內(nèi)被廣泛濫用的麻醉藥品和精神藥物，在我國(guó)實(shí)行對(duì)外開放政策以來，黨和國(guó)家十分警惕這一國(guó)際公害對(duì)我國(guó)的侵襲，但由于具有國(guó)際性，在我國(guó)某些地區(qū)又出現(xiàn)種毒、吸毒及販毒者。社會(huì)文化背景又經(jīng)常地決定人們對(duì)一些藥品和精神活性物質(zhì)的可接受性，如吸香煙被許多國(guó)家認(rèn)為是一種嗜好，而飲酒是一種酒文化，故使尼古丁及乙醇依賴在一些國(guó)家呈逐年上升。由于社會(huì)態(tài)度的影響，藥物濫用及依賴出現(xiàn)了性別差別。多年來在酗酒與吸毒的人群中都是男性遠(yuǎn)多于女性，其原因可能是酗酒及吸毒女性更不易受到人們的理解。

另外，家庭影響,模仿家庭成員，并從那里得到使用藥物的知識(shí)。同伴的影響,首次使用藥物的年齡往往發(fā)生在心理發(fā)育的易感期(青少年期)這是一個(gè)亞文化群體。其次，由于醫(yī)療上使用不當(dāng)或職業(yè)的方便，也有導(dǎo)致麻醉品及精神藥物依賴的。

2.個(gè)體素質(zhì)因素 形成藥物依賴的因素除社會(huì)、文化、教育、家庭、經(jīng)濟(jì)、種族、職業(yè)、生活習(xí)俗等因素以外，還有內(nèi)在因素，如遺傳、代謝、神經(jīng)生化等以及精神狀態(tài)、心理狀態(tài)等個(gè)體因素。在某一個(gè)體，各種因素?；橐蚬?，相互影響，精神狀態(tài)對(duì)于藥物依賴的形成和發(fā)展具有重要影響，如某些心理學(xué)家認(rèn)為：吸毒者有某些特殊性格特征，如適應(yīng)不良、過度敏感、沖動(dòng)性、對(duì)外界耐受性差、不顧及人際關(guān)系及社會(huì)義務(wù)等等是導(dǎo)致吸毒的潛在根源。美國(guó)424所學(xué)校對(duì)16～19歲學(xué)生進(jìn)行調(diào)查表明，患抑郁癥的學(xué)生中藥物濫用的比例明顯高于正常者。同時(shí)，具有抑郁癥家族史的兒童也更容易受酒精和藥物的影響。這是家庭環(huán)境影響還是體質(zhì)性因素的作用尚不清楚。但藥物依賴者是否存在特殊人格傾向仍有分歧。還有許多依賴者處于未成年期或青春成熟期，此期除生理發(fā)育變化激烈以外，其心理狀態(tài)也處于不穩(wěn)定期，容易受外界各種環(huán)境因素影響而染上酒或藥物依賴。許多濫用者尤其是青少年在吸毒前就已有違犯法律的行為。個(gè)體素質(zhì)因素還表現(xiàn)在對(duì)藥物的反應(yīng)不同，如有的病人第1次注射嗎啡后就有欣快感，而某些健康人確是不愉快感：惡心、嘔吐、頭暈、腸蠕動(dòng)加快等。有研究表明，愈能產(chǎn)生“良好”感覺的藥物，愈易造成依賴性。藥物可獲得的機(jī)會(huì)也是重要因素。形成藥物依賴這一結(jié)局，往往是心理因素與社會(huì)因素、生物因素和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。

3.心理因素

(1)個(gè)人特點(diǎn)：具有反社會(huì)性、情緒調(diào)節(jié)差、易沖動(dòng)、缺乏有效的防御機(jī)制、追求即刻滿足的人格特點(diǎn)。

(2)藥物的心理強(qiáng)化作用：

①正強(qiáng)化：多數(shù)成癮性物質(zhì)都有增加正性情緒作用。

②負(fù)強(qiáng)化：成癮性物質(zhì)都有解除負(fù)性情緒作用。

(3)精神病理因素：精神疾病患者服用成癮性藥物以減輕癥狀。

4.生物學(xué)因素

(1)藥物依賴和濫用具有家族遺傳傾向。

(2)個(gè)體對(duì)藥物的代謝速度、耐受性不同，成癮的易感性也不同。

(二)發(fā)病機(jī)制

藥物依賴形成的機(jī)制：

1.受體學(xué)說 由于在動(dòng)物腦內(nèi)和人腦脊液中提出一種肽類物質(zhì)，產(chǎn)生類似嗎啡的效應(yīng)稱之為嗎啡樣因子(morphine like factor，MLF)，或內(nèi)源性嗎啡受體激動(dòng)劑，它可能是一種中樞神經(jīng)介質(zhì)。此外，在腦內(nèi)發(fā)現(xiàn)了對(duì)嗎啡類藥物有特殊親和力的嗎啡受體，嗎啡類物質(zhì)通過結(jié)合而發(fā)揮作用。在腦內(nèi)還發(fā)現(xiàn)了特殊的拮抗劑——納洛酮(naloxone)，它是嗎啡受體阻滯劑。觀察18種嗎啡類藥物，發(fā)現(xiàn)它們與受體的結(jié)合親和力與在人體內(nèi)的鎮(zhèn)痛作用相平行，惟可待因例外。可待因在人體內(nèi)，鎮(zhèn)痛作用的效價(jià)為嗎啡的1/6，但受體結(jié)合親和力卻不到其1/2000，這可能由于可待因本身并無明顯的鎮(zhèn)痛作用，經(jīng)肝臟去甲基變?yōu)閱岱群蟛虐l(fā)揮作用。最近Teschemacher從牛腦垂體中發(fā)現(xiàn)另一種多肽，分子量為1750，具有嗎啡活性，稱之為內(nèi)腓肽(endorphin)。內(nèi)腓肽的化學(xué)性質(zhì)與上述嗎啡樣因子不同，與下丘腦產(chǎn)生的釋放因子相似，故認(rèn)為這是垂體中存在的另一種嗎啡受體激動(dòng)劑。此外，Ungar從耐藥大鼠腦內(nèi)提出低分子肽類物質(zhì)，注射給其他動(dòng)物，觀察到有耐藥性移植現(xiàn)象。

這一領(lǐng)域里的研究進(jìn)展，使研究者推測(cè)藥物依賴性的迅速形成可能與外源性嗎啡與嗎啡受體的特殊親和力有關(guān)，后者被阻斷后，造成耐藥性急劇增高。也有研究認(rèn)為，某些個(gè)體(即具有依賴傾向者)具有相對(duì)多的對(duì)于某種物質(zhì)敏感的受體，因此一旦接觸這種物質(zhì)就易形成依賴。

2.代謝耐藥性和細(xì)胞耐藥性 代謝耐藥性是指因藥物代謝加快，在組織內(nèi)濃度降低，作用減弱，有效時(shí)間縮短。如給嗎啡8h后，測(cè)定腦內(nèi)嗎啡含量，有耐藥性動(dòng)物比正常動(dòng)物的濃度要低。細(xì)胞耐受性是指因神經(jīng)細(xì)胞有了某種適應(yīng)性改變而致，神經(jīng)細(xì)胞只有在血液中含有高濃度藥物的情況下才能正常工作。這種細(xì)胞適應(yīng)性改變的機(jī)制尚不清楚。巴比妥類在肝內(nèi)，經(jīng)肝細(xì)胞微粒體中藥物代謝酶的氧化而失效。此類藥物能夠刺激酶的合成，使代謝過程加快。耐藥性部分是由于增加代謝率引起，部分是由于中樞神經(jīng)細(xì)胞的適應(yīng)性改變?cè)斐傻摹?

3.生物活性胺的作用 實(shí)驗(yàn)資料指出，注射嗎啡后腦內(nèi)5-羥色胺(5-HT)的更新率隨著耐藥性的出現(xiàn)而增高。用氯丙苯氨酸(PCPA)抑制大白鼠腦內(nèi)5-HT的合成，隨著5-HT含量的下降，痛覺過敏。此時(shí)藥物的鎮(zhèn)靜作用也不太明顯，耐藥性和軀體依賴性也容易發(fā)生，因此，認(rèn)為5-HT的代謝參與藥物依賴的形成。也有人認(rèn)為嗎啡的耐藥性上升與兒茶酚胺有關(guān)，給大鼠慢慢地投入嗎啡，腦內(nèi)兒茶酚胺濃度上升，停止給藥后保持幾周，然后恢復(fù)正常。給大白鼠抑制去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)合成酶多巴胺β羥化酶(dopamine β-hydroxylase，DβH)活性的藥，使腦內(nèi)NE含量下降，此時(shí)嗎啡的鎮(zhèn)痛作用加強(qiáng)，說明單胺類神經(jīng)介質(zhì)參與鎮(zhèn)痛和依賴的形成。美國(guó)《科學(xué)》雜志1988年的評(píng)論文章認(rèn)為藥物對(duì)腦的作用可能是由于(可待因等)藥物阻斷了多巴胺被重新攝取回神經(jīng)細(xì)胞的通路，從而產(chǎn)生了相對(duì)多的多巴胺，刺激了有關(guān)細(xì)胞，便產(chǎn)生了諸如陶醉和欣快感等效應(yīng)。

4.戒斷綜合征與失用性增敏 用藥物或手術(shù)切斷神經(jīng)后，不論在中樞或周圍均可出現(xiàn)“去神經(jīng)增敏”，即阻斷了神經(jīng)輸入后，引起去神經(jīng)增敏現(xiàn)象。嗎啡受體長(zhǎng)期被嗎啡阻斷后出現(xiàn)耐藥性增高的同時(shí)，也可由于依賴藥阻斷了受體出現(xiàn)失用性增敏，以致在停藥過程中出現(xiàn)戒斷綜合征。另一種解釋是某些神經(jīng)元的活動(dòng)被麻醉藥阻斷后，未受影響的神經(jīng)元其活動(dòng)代償?shù)卦鰪?qiáng)，因此停藥后出現(xiàn)興奮過度現(xiàn)象。

5.神經(jīng)和神經(jīng)內(nèi)分泌的作用 近些年來，有些人提出腦的“犒賞系統(tǒng)”(reward system)或犒賞中樞的概念，并將此概念同用藥后產(chǎn)生的如欣快感和依賴的形成聯(lián)系起來。犒賞系統(tǒng)在人類尚無明確定位，一般認(rèn)為與中腦邊緣系統(tǒng)如腹側(cè)核、嗅結(jié)節(jié)、中央杏仁核等結(jié)構(gòu)有關(guān)。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對(duì)各種行為活動(dòng)有直接或間接的調(diào)節(jié)作用。20世紀(jì)70年代以來的許多實(shí)驗(yàn)揭示了垂體、下丘腦激素與各種腦功能的關(guān)系，如中樞內(nèi)注射后葉催產(chǎn)素(OXT)可以降低實(shí)驗(yàn)動(dòng)物對(duì)嗎啡依賴和耐受作用的形成，OXT還可改變鼠對(duì)嗎啡、海洛因、芬太尼等藥物強(qiáng)化效應(yīng)的作用。Zimmerman等發(fā)現(xiàn)ACTH及有關(guān)肽在中樞神經(jīng)系統(tǒng)與嗎啡相拮抗的結(jié)果，證實(shí)了垂體激素可拮抗嗎啡的鎮(zhèn)痛。

非依賴性物質(zhì)伴發(fā)依賴有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.巴比妥類及其他鎮(zhèn)靜安眠藥依賴 巴比妥類及其他鎮(zhèn)靜安眠藥，因其具有耐藥性與依賴性(精神依賴、軀體依賴)已列入國(guó)際精神藥物公約管制。但因?yàn)槠涫桥R床上不可缺少的，并廣泛應(yīng)用的藥物，為合法處方用藥，品種又多，所以形成依賴的潛在危險(xiǎn)更大。其中對(duì)巴比妥類和甲喹酮(安眠酮)、格魯米特(導(dǎo)眠能)、水合氯醛等所形成的依賴最為常見。巴比妥類使用迄今已70多年，自20世紀(jì)20年代即有其依賴性的報(bào)道?，F(xiàn)認(rèn)為中、短時(shí)作用的巴比妥類易形成依賴，并具有快速耐受性，其耐受性與依賴性平行發(fā)生。如戊巴比妥和司可巴比妥(速可眠)、最高日量分別達(dá)400mg或600mg，使用6～8周即可形成依賴。

服用巴比妥類藥物后可解除緊張、獲得欣快感，以致產(chǎn)生強(qiáng)烈的渴求欲望，甚至到非服藥不可的程度，其精神依賴較嗎啡、可卡因、苯丙胺類弱。由于耐藥性的增高，劑量加大，如大劑量長(zhǎng)期反復(fù)使用就會(huì)產(chǎn)生軀體依賴。其耐藥性雖有增高，但不像海洛因，海洛因反復(fù)使用后可耐受初次劑量的1000倍。巴比妥類藥物戒藥后耐藥性也迅速消失。文獻(xiàn)報(bào)道，司可巴比妥日量在400mg以下不導(dǎo)致軀體依賴，一般依賴劑量為治療量的4～50倍(相當(dāng)于0.4～5g/d)。沈漁?(1980)報(bào)道巴比妥類及其他鎮(zhèn)靜安眠藥依賴的劑量一般為治療量的5～20倍。1例司可巴比妥依賴的患者，司可巴比妥2.0g/d，甚至達(dá)到4.0g/d，曾出現(xiàn)急性中毒?；颊咭话惴謳状慰诜?，甚至細(xì)嚼慢咽，以享受其愉快感。

非巴比妥安眠藥中，格魯米特、甲喹酮、水合氯醛、氯美扎酮(芬那露)均可導(dǎo)致依賴性，其中甲喹酮的依賴傾向最高，故已有許多國(guó)家早已停止生產(chǎn)并禁止進(jìn)口。

這類藥物進(jìn)入機(jī)體很快被吸收，分布于全身的各種組織，進(jìn)入腦組織的快慢，取決于脂溶性的高低。司可巴比妥脂溶性較高，顯效時(shí)間較快。巴比妥類在肝內(nèi)經(jīng)肝細(xì)胞微粒體中藥物代謝酶的作用，使藥物氧化而失效，氧化物可以呈游離狀態(tài)或與硫酸結(jié)合由尿中排出。依賴性和耐藥性的發(fā)展不如阿片類完全。耐藥性的形成部分是由于藥物的加速分解，部分是由于中樞神經(jīng)細(xì)胞適應(yīng)性的改變。其軀體依賴是在對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)長(zhǎng)期的中等程度的抑制形成的。

長(zhǎng)期反復(fù)服用此類藥物均可出現(xiàn)程度不等的慢性中毒癥狀，并可涉及機(jī)體各個(gè)系統(tǒng)。

(1)精神癥狀：典型的急性精神癥狀是意識(shí)障礙和輕躁狂狀態(tài)。表現(xiàn)為煩躁不安、無目的亂走、言語興奮、欣快但易疲勞，可持續(xù)數(shù)天或數(shù)周。另外還可有反應(yīng)遲鈍、共濟(jì)失調(diào)、注意或記憶受損。

①急性中毒：長(zhǎng)期服鎮(zhèn)靜安眠藥依賴的患者，在周期性大量服藥階段可出現(xiàn)急性精神癥狀。最典型的是意識(shí)障礙和輕躁狂狀態(tài)。意識(shí)障礙可僅表現(xiàn)為躁動(dòng)不安、無目的亂走，也可表現(xiàn)為復(fù)雜的意識(shí)朦朧狀態(tài)，歷時(shí)一般短暫，數(shù)小時(shí)至數(shù)天。輕躁狂興奮是較特征性癥狀，臨床上與躁郁癥的躁狂狀態(tài)不易鑒別。不同之處，在于藥物性輕躁狂患者易疲勞、言語興奮、欣快、但無音聯(lián)意聯(lián)，可伴有部分遺忘并且是一過性的。所伴有的神經(jīng)體征：如震顫、口齒不清、步態(tài)不穩(wěn)等有鑒別意義。病程持續(xù)數(shù)天至數(shù)周。如果病人伴有明顯的智能障礙，外觀可與麻痹性癡呆十分相似。

②慢性中毒：長(zhǎng)期大量服用者均可出現(xiàn)人格改變和明顯的智能障礙。人格改變主要表現(xiàn)喪失進(jìn)取心及對(duì)家庭和社會(huì)失去責(zé)任感。找藥成為生活的中心任務(wù)，千方百計(jì)不擇手段地偷藥、騙藥、或置家人生活于不顧大量買藥。患者一般極力隱瞞自己的服藥史，否認(rèn)依賴或雖承認(rèn)依賴但對(duì)服藥數(shù)量、病程經(jīng)過撒謊，直至戒斷癥狀出現(xiàn)，無法忍受時(shí)才向家人或醫(yī)生苦苦求藥。也有的患者千方百計(jì)將藥物帶入病房或利用會(huì)客讓家人送藥。因此這類患者住院時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查，住院后應(yīng)注意杜絕藥物來源的各種途徑。例如，不讓患者有接觸藥物的機(jī)會(huì)，會(huì)客及購(gòu)買藥品時(shí)也應(yīng)杜絕來源，此點(diǎn)應(yīng)經(jīng)常注意。如戒藥過程中，患者情緒飽滿，精力充沛，應(yīng)注意檢查是否偷服了藥。

(2)軀體及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征：病人消瘦、無力;食欲下降，胃腸功能不良;皮膚無光澤，面色灰暗。多汗，一緊張則大汗淋漓。皮膚劃痕反應(yīng)陽性。性功能明顯低下或消失。常伴有藥物中毒性肝炎。

(3)戒斷綜合征：一般于停藥后1～3天出現(xiàn)，依賴的劑量越大，藥物的鎮(zhèn)靜作用越強(qiáng)，戒斷癥狀越重。表現(xiàn)為周身不適、心慌、流淚、直立性低血壓、可有癲癇發(fā)作，少數(shù)病人可有幻覺、妄想、興奮、沖動(dòng)、言語雜亂、猜疑等類似重性精神病的癥狀，可歷時(shí)1～2周。文獻(xiàn)報(bào)道，服司可巴比妥(速可眠)0.4g/d，停藥后癥狀較輕，而0.8g/d則可出現(xiàn)直立性低血壓.衰弱、震顫、焦慮等較重的不適感，其中約有75%的患者出現(xiàn)抽搐，6%患者出現(xiàn)譫妄。一般于2～3周恢復(fù)。常見有以下幾種類型：

①自主神經(jīng)癥狀：輕者全身難受，不適，心慌，流淚，眩暈。重者出現(xiàn)大小便失禁。臨床上易與一般神經(jīng)癥相誤診。

②癲癇大發(fā)作：常在停藥后2～4天出現(xiàn)，臨床上與癲癇不易鑒別，發(fā)作后完全遺忘。1例司可巴比妥(速可眠)依賴的患者多次戒藥后癲癇大發(fā)作，住院后在緩慢減藥過程中，又出現(xiàn)癲癇大發(fā)作，腦電圖可見各導(dǎo)聯(lián)有陣發(fā)性高波幅慢波。服用抗癲癇藥發(fā)作控制，1周后復(fù)查腦電圖已恢復(fù)正常。戒斷時(shí)腦電圖的基本節(jié)律為慢波、陣發(fā)性慢波、高波幅慢波、有時(shí)有棘慢波綜合，光刺激可有光痙攣反應(yīng)，在減藥過程中可有腹肌甚至全身肌肉抽搐等癥狀。

③幻覺、類精神分裂癥癥狀及意識(shí)障礙：幻覺以幻視為主，形象生動(dòng)，如看見活動(dòng)的動(dòng)物，鮮花開放的公園、集合的人群等，周圍的人也時(shí)隱時(shí)現(xiàn)。劑量大的患者停藥甚至減藥可出現(xiàn)興奮、沖動(dòng)、言語零亂、多疑等類似重性精神病的癥狀或譫妄狀態(tài)。一般癥狀于停藥5～8天出現(xiàn)，歷時(shí)3～7天或2周。事后均有不同程度的遺忘。臨床上需與精神分裂癥或酒精中毒性的震顫譫妄相鑒別。此期經(jīng)過后有持續(xù)數(shù)周或數(shù)月的情緒不穩(wěn)，易再次服藥。

2.抗焦慮藥依賴 臨床上應(yīng)用抗焦慮藥以來，有依賴性的抗焦慮藥，如：氯氮(利眠寧)、安定、艾司唑侖、硝西泮(硝基安定)，生臨床上應(yīng)用很廣泛，且作用較明顯，但同時(shí)有些人可體驗(yàn)到快感，因而很容易形成依賴。最早發(fā)現(xiàn)依賴的藥物是甲丙氨酯(眠爾通)，20世紀(jì)60年代初、苯二氮卓類(benzodiazepines)的應(yīng)用日益廣泛，在使用范圍及總用量上均有取代巴比妥類、非巴比妥類以及其他類別的抗焦慮藥物的趨向。對(duì)抗焦慮藥如氯氮、安寧、舒寧、安定、艾司唑侖、硝西泮等有依賴性的病例相繼在國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道。

根據(jù)All gulander(1978)對(duì)55例催眠藥、抗焦慮藥依賴患者的報(bào)道，苯二氮卓類依賴的劑量至少是治療量的5倍。Marks J.(1978)瀨(1980)報(bào)道苯二氮卓類服用最高日量的1.5～4倍經(jīng)過數(shù)月即可形成依賴。最近國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道使用常用量也可形成依賴。如北醫(yī)大精研所收治1例服用硝西泮每晚10mg持續(xù)10年的患者，停藥當(dāng)晚出現(xiàn)腓腸肌痙攣。據(jù)估計(jì)，長(zhǎng)期連續(xù)用藥者中45%可能產(chǎn)生軀體依賴。

(1)慢性中毒癥狀：連續(xù)用藥后一般軀體消瘦、倦怠無力、面色蒼白、皮膚無光澤、腹瀉、惡心嘔吐、性功能低下以及失眠、焦躁不安、反應(yīng)減慢、注意力不集中、易激惹情緒低落等癥狀。智能障礙不明顯但有一定程度的人格改變。輕者意志薄弱易激惹，重者與巴比妥類藥物所致的人格改變相同。神經(jīng)系統(tǒng)體征有：肌張力低、腱反射低或消失，步態(tài)不穩(wěn)等。嚴(yán)重的可有癲癇發(fā)作、譫妄。

(2)戒斷綜合征：停藥后常有焦慮、失眠、出汗、震顫、厭食等癥狀。對(duì)抗焦慮藥依賴的病人往往白天少服1次即感難受，精神萎靡或興奮。明顯的精神癥狀多出現(xiàn)于停藥的1～3天之后，呈現(xiàn)焦慮、徹夜不眠、易激惹、欣快、興奮、震顫、肌肉抽搐、頭痛、胃腸功能失調(diào)與厭食、人格解體、感知過敏、幻覺妄想、癲癇，也有呈現(xiàn)譫妄狀態(tài)。一般經(jīng)過2～4周消失。臨床表現(xiàn)與巴比妥類藥物戒斷癥狀相似，但嚴(yán)重的戒斷癥狀較少。不同的苯二氮卓類產(chǎn)生的軀體依賴時(shí)間及其嚴(yán)重程度不同，如易于自體內(nèi)排出的勞拉西泮(氯羥安定，lorazepam)和阿普唑侖(三唑安定，triazolam)等產(chǎn)生軀體依賴所需時(shí)間短，而排出較慢的安定，氟西泮(氟安定)等所需時(shí)間較長(zhǎng)，產(chǎn)生依賴的頻率及強(qiáng)度也與排出體外的快慢有關(guān)。

北醫(yī)大精研所一例甲丙氨酯依賴的患者，第1次停藥時(shí)當(dāng)即出現(xiàn)癲癇大發(fā)作，第2次停藥數(shù)天后，出現(xiàn)言語零亂、興奮、沖動(dòng)等，歷時(shí)1周，事后完全遺忘。

3.其他鎮(zhèn)痛藥依賴 自從嗎啡問世以來，臨床醫(yī)師在運(yùn)用嗎啡強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，始終為其依賴性所困擾。100多年來在臨床上先后應(yīng)用的哌替啶(pethidine)美沙酮、噴他佐辛(鎮(zhèn)痛新，pentazocine)、芬太尼(fentanyl)等，其鎮(zhèn)痛作用與依賴性均不能明顯分開。其中鎮(zhèn)痛新的鎮(zhèn)痛效果可達(dá)到嗎啡的1/3～1/5，如果反復(fù)使用可導(dǎo)致依賴的報(bào)道已有許多，它不僅有精神依賴也有軀體依賴，其戒斷癥狀為出汗、震顫、惡寒、肌痙攣、惡心、嘔吐等，但程度比嗎啡弱得多。

鹽酸二氫埃托啡(dihydroetorphine hydrochloride，DHE)是政府批準(zhǔn)生產(chǎn)的第1個(gè)我國(guó)研究成功的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，作為鎮(zhèn)痛藥已在臨床上應(yīng)用了10多年之久。近年來曾作為治療阿片類依賴的藥物。但形成依賴的報(bào)道迅速增加。其戒斷癥狀與海洛因和嗎啡相似，有流涕淚、打哈欠、心神不安、周身不適、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛等等，有的癥狀嚴(yán)重與海洛因戒斷癥狀相似，放在戒毒醫(yī)療中已停用。

另外，國(guó)內(nèi)在用藥調(diào)查中，還發(fā)現(xiàn)濫用解熱止痛藥，如阿司匹林、復(fù)方阿司匹林或其他水楊酸鹽制劑等而導(dǎo)致依賴的，應(yīng)引起重視。

4.苯丙胺類藥物依賴 苯丙胺類藥物具有典型的精神興奮作用。苯丙胺(amphetamine)在臨床上最早應(yīng)用于治療發(fā)作性睡病(narcolepsy)和腦炎后帕金森癥。文獻(xiàn)記載二次世界大戰(zhàn)期間，某些國(guó)家的士兵為了消除疲勞，保持旺盛的精力大量服用此藥。目前也仍在某些國(guó)家中濫用，并發(fā)展成嚴(yán)重社會(huì)問題。我國(guó)目前仍為臨床應(yīng)用的藥物之一，用量較小，服藥時(shí)間短，依賴者尚少見。由于它可提高精神興奮性、解除疲勞，因此有些人為保持旺盛的精神而長(zhǎng)期服用，從而形成依賴或苯丙胺精神病，大量使用可引起昏迷甚至死亡。

苯丙胺可引起中樞神經(jīng)興奮，減少嗜睡及疲勞感，使病人機(jī)警、欣快。有中樞及周圍擬交感神經(jīng)的作用，能抑制突觸部位對(duì)多巴胺的回收，使觸突部位游離的多巴胺含量增高。小量如5～10mg口服可解除疲勞，提高精神興奮性。一般作用可維持約4h，繼之出現(xiàn)疲勞嗜睡等。如每天小量服用很快產(chǎn)生耐藥性，通常苯丙胺治療劑量為10～15mg/d產(chǎn)生耐受性的有些病人每天用量可大于1g。苯丙胺類藥物之間存在交叉軀體依賴性，依賴程度隨用藥的頻繁而增強(qiáng)，用量加大又是增強(qiáng)其依賴程度的重要因素。苯丙胺的有效劑量與致死量相差很大，因此嚴(yán)重急性中毒少見，急性中毒時(shí)可有血壓上升、出汗或惡心、嘔吐等。大量使用可引起精神錯(cuò)亂、幻覺。嚴(yán)重者引起循環(huán)衰竭，昏迷甚至死亡。

(1)慢性中毒癥狀：長(zhǎng)期服用引起慢性中毒。可有顏面紅、瞳孔擴(kuò)大、心率快、血壓上升、眩暈、失眠、言語增多、緊張不安、腱反射增強(qiáng)。少食、少睡，精神活動(dòng)無目的性。另外還可出現(xiàn)幻覺、妄想、焦慮、驚恐發(fā)作及性欲增強(qiáng)等精神定狀。可出現(xiàn)類似偏執(zhí)性精神病的癥狀或軀體衰竭。并可在幻覺、妄想支配下出現(xiàn)自殺或殺人等暴力行為。

(2)戒斷癥狀：停藥后出現(xiàn)全身倦怠感，情緒變化，繼續(xù)停藥則出現(xiàn)十分嚴(yán)重的戒斷癥狀。病人有十分強(qiáng)烈的痛苦體驗(yàn)，焦慮、恐怖的噩夢(mèng)，出現(xiàn)自殺者不少見。還可出現(xiàn)定向障礙甚至意識(shí)障礙;頭痛、出汗、忽冷忽熱感;劇烈的肌肉攣縮感，特征性胃腸道痙攣，使病人不能進(jìn)食，加劇了病人的營(yíng)養(yǎng)不良。戒斷癥狀有夜間加重及引起譫妄的趨向。

苯丙胺戒斷癥狀中，以抑郁最常見，可在停藥后48～72h達(dá)到高峰，多在1～2周內(nèi)消失，也有遷延者。

(3)苯丙胺精神?。和ǔＳ眉谆奖?methylamphetamine)30～100mg/d，3個(gè)月以內(nèi)即可出現(xiàn)。一般應(yīng)用苯丙胺類藥物幾個(gè)月可引起精神病，有誘因的病人即是使用治療量也能引起。主要癥狀為意識(shí)清晰狀態(tài)下，出現(xiàn)幻覺(以幻視多見)、感覺過敏、牽連觀念、被害妄想。妄想內(nèi)容雖零亂但與現(xiàn)實(shí)有聯(lián)系。臨床上與精神分裂癥偏執(zhí)型十分相似，但患者情感生動(dòng)以及幻視多見，活動(dòng)增加，是與精神分裂癥相區(qū)別的要點(diǎn)之一。停藥一段后，有時(shí)再用藥又可誘發(fā)妄想。

根據(jù)國(guó)外的臨床研究，目前認(rèn)為苯丙胺精神病是指正在服藥過程中產(chǎn)生，以妄想狀態(tài)為主要癥狀的精神障礙而言。停藥時(shí)出現(xiàn)戒斷癥狀，則以抑郁多見。

測(cè)定尿中苯丙胺有助于診斷，一般在用藥2天以內(nèi)尿中可以測(cè)出。近年來青少年中甲基苯丙胺(俗名冰毒)已被廣泛濫用。

5.可卡因類依賴 可卡因(cocaine)是一種中樞興奮劑和欣快劑。1862年成為局麻藥以后，形成依賴已遍及世界。常用方法有皮下注射及鼻吸2種，口服后在消化道被分解，效果明顯減弱?？煽ㄒ?qū)χ袠屑澳┥疑窠?jīng)的作用相同，主要抑制兒茶酚胺、去甲腎上腺素以及多巴胺的回收，干擾兒茶酚胺被單胺氧化酶的分解，產(chǎn)生強(qiáng)烈的中樞興奮作用。

可卡因的藥物效應(yīng)與苯丙胺相似，其依賴的臨床表現(xiàn)與苯丙胺依賴也十分相似。對(duì)人來說，可以認(rèn)為是最強(qiáng)的精神依賴藥物之一，在反復(fù)使用中止后，與嗎啡類和巴比妥類相比未發(fā)現(xiàn)明顯的軀體戒斷癥狀?？煽ㄒ?次適量用藥引起興奮、欣快、臉紅、脈快。但欣快感消失后出現(xiàn)情緒低沉、恐懼、疲勞無力感，為了避免這種不快感與追求快感，使病人反復(fù)地渴求用藥即形成精神依賴。1次大量用藥或小量短時(shí)間反復(fù)用藥均可導(dǎo)致精神癥狀：情感以欣快為主，話多，可有短時(shí)間的幻視、幻觸或幻聽，以及身體失重感，情緒不穩(wěn)，敏感多疑，可有被害及嫉妒妄想，類似精神分裂癥偏執(zhí)型。嚴(yán)重病例可見譫妄狀態(tài)和大量幻覺：病人聽到罵他、看見大量小動(dòng)物、野獸等，幻觸是可卡因依賴的特征性癥狀，病人感到皮膚癢，針刺感、有小動(dòng)物在身上爬(又稱Magnan征)，這種幻覺強(qiáng)烈難忍，以致病人不惜用刀把皮膚切開，想取走幻覺中的小動(dòng)物。在此背景下可有沖動(dòng)、傷人和自殺企圖?；颊呖捎型讛U(kuò)大(與嗎啡及酒精依賴不同)、口干、耳鳴等。病人一般意識(shí)清晰，自知力缺如。精神癥狀一般于停藥數(shù)天后消失，妄想則可在持續(xù)數(shù)周后消失。

閃回現(xiàn)象(flash back)：可卡因依賴患者一旦停藥可有短暫的不安，乏力及情緒低落等癥狀，但度過這一時(shí)期可恢復(fù)到接近正常。然而用藥中止1個(gè)月以上，盡管體內(nèi)并無此藥存在，有時(shí)卻突然出現(xiàn)用藥時(shí)的類似癥狀，這種現(xiàn)象叫做閃回現(xiàn)象。以可卡因?yàn)榇淼呐d奮劑、致幻劑以及有機(jī)溶劑濫用多出現(xiàn)這種現(xiàn)象。其發(fā)生機(jī)制尚不清楚，飲酒或環(huán)境變化導(dǎo)致的心理應(yīng)激變化也容易誘發(fā)閃回現(xiàn)象。

可卡因依賴患者為了避免不快感，不僅渴求對(duì)可卡因的反復(fù)使用，還常并用安定類和海洛因，導(dǎo)致多種藥物濫用和依賴。

患者用注射方式濫用時(shí)，局部發(fā)生潰瘍。吸入時(shí)發(fā)生鼻中隔穿孔?；颊咄烙谒ソ吆秃粑楸浴Ｓ袌?bào)道(Grinspoon，1975)軀體依賴者每天可服500mg之多，急性致死量估計(jì)在1.2g左右。

6.大麻類依賴 印度大麻(marijuana)是僅次于阿片的古老致依賴的藥物，其中樞作用有效成分為四氫大麻酚，由于世界上廣泛濫用，對(duì)人體健康和工作能力的危害已成為世界許多國(guó)家關(guān)心的社會(huì)問題。低劑量長(zhǎng)期使用突然停藥后，戒斷癥狀通常較輕。精神依賴也是中等程度。大量研究已證實(shí)動(dòng)物和人對(duì)大麻能產(chǎn)生耐藥性，少數(shù)研究表明不產(chǎn)生，習(xí)用以后，較小劑量仍能獲得效應(yīng)。給藥的量及次數(shù)的多少對(duì)耐藥性的發(fā)展是個(gè)重要因素。用藥方法有口服、吸取及咀嚼，吸入比口服作用大3倍。吸入7mg即可使之欣快，14～20mg可出現(xiàn)明顯的精神癥狀。

吸入大麻后自身感到心情特別愉快，精力充沛，充滿自信心。對(duì)周圍的感知形象特別鮮明?？沙霈F(xiàn)錯(cuò)覺及時(shí)間和空間障礙和感知綜合障礙：事物的線條、形狀和色彩發(fā)生變化;聲音感知為音樂;時(shí)間空間感覺異常：空間變得寬廣，時(shí)間過得極慢，手足變得非常輕，身體飄浮感等。并可出現(xiàn)色情興奮，伴有性欲亢進(jìn)歡樂的興奮可轉(zhuǎn)變?yōu)榭謶?，還有人格解體及非真實(shí)感。第2階段出現(xiàn)抑郁、不安、頭痛、心悸、共濟(jì)失調(diào)，最后以睡眠告終。

大麻慢性中毒進(jìn)展較慢，停服后可較快地恢復(fù)，但長(zhǎng)期持續(xù)大量使用亦可引起軀體和精神變化，有的在中止使用后還可長(zhǎng)期殘余軀體和精神變化：易激惹、好沖動(dòng)，工作能力降低，意向活動(dòng)減退，精神活動(dòng)遲鈍，且耐受量降低。重者出現(xiàn)譫妄狀態(tài)，幻覺、妄想。瞳孔縮小、對(duì)光反應(yīng)遲鈍，口齒不清和癡呆狀態(tài)，表面與麻痹性癡呆相似。有報(bào)道重癥者的側(cè)腦室、第三腦室比正常人有顯著擴(kuò)大，這些變化特別是年輕人多見。

長(zhǎng)時(shí)間大量服用大麻者，可有“閃回現(xiàn)象”。即不用大麻時(shí)也可出現(xiàn)吸食大麻時(shí)的心理體驗(yàn)。可能與飲酒或?qū)λ幬镒饔皿w驗(yàn)的想象有關(guān)。少數(shù)人可發(fā)生大麻性精神病，并可在嚴(yán)重的被害妄想支配下，發(fā)生攻擊、破壞、自傷和傷人行為。大麻也有與可卡因相似的。

7.其他物質(zhì)依賴

(1)卡塔葉(khat)系東非及阿拉伯半島種植的一種植物，生莖液中含有興奮中樞神經(jīng)的物質(zhì)，具有與苯丙胺相似的效果，主要成分為叫Kathine的一種生物堿，藥理學(xué)上與苯丙胺相似，但作用較弱。

(2)致幻劑(hallucinogens)是一類能引起擬精神病癥狀的藥物，用藥后可改變情緒，改變?cè)S多感知功能并出現(xiàn)幻視、出現(xiàn)思維和行為的改變，但不會(huì)使服用者喪失自知力，他們往往清楚癥狀是藥物引起的。本類藥物也被稱為擬精神病藥物。這類藥物有麥角二乙酰胺，南美仙人掌毒堿等，它們雖無臨床應(yīng)用價(jià)值，但因?yàn)E用易成依賴。

(3)有機(jī)溶劑類依賴：有機(jī)溶劑依賴的報(bào)道大多在20世紀(jì)60年代及以后的時(shí)間，此類產(chǎn)品包括：黏著劑、工業(yè)溶劑、染料稀釋劑、清潔劑、油漆、防凍劑、氣溶膠推進(jìn)劑(含氧化烴)、氯化溶劑、汽油、甲苯、丙酮日用膠水、氣霧性膠水、亞硝酸異戊酯及建筑成型材料等。

日本自20世紀(jì)60年代初青少年中流行，至今仍是嚴(yán)重社會(huì)問題之一。我國(guó)近幾年也屢有報(bào)道。有機(jī)溶劑是在常溫正常壓力下具有揮發(fā)性的脂溶性物質(zhì)，經(jīng)呼吸道吸入對(duì)中樞神經(jīng)有抑制作用，并有酩酊的藥理效應(yīng)，初用者可能有吸了幾次溶劑后就很快體驗(yàn)到其效應(yīng)，即一種與飲酒所產(chǎn)生的酩酊感類似的體驗(yàn)，其特點(diǎn)為欣快、興奮、抑制和漂浮感，年輕人可變得好爭(zhēng)論且攻擊性強(qiáng)。其他癥狀包括頭暈、構(gòu)音障礙、頭痛、共濟(jì)失調(diào)、惡心和嘔吐、耳鳴、臉紅或蒼白、痙攣等。初用時(shí)幻覺少見，長(zhǎng)期濫用出現(xiàn)幻覺。

急性過量吸入可導(dǎo)致譫妄或過度鎮(zhèn)靜、困倦以及昏迷，意識(shí)喪失，可致突然死亡，多數(shù)死亡原因可能是心律失常。另外，用塑料袋套在口鼻上吸入所造成的窒息是另一種常見的死亡原因。

嚴(yán)重者導(dǎo)致再生障礙性貧血，損害心、肝、腎、腦等主要臟器，并導(dǎo)致死亡。

慢性中毒可導(dǎo)致動(dòng)機(jī)喪失綜合征：無力、厭學(xué)、曠職，對(duì)生活喪失興趣，并由于控制力缺乏出現(xiàn)沖動(dòng)行為。與興奮劑同樣可有閃回現(xiàn)象，但較少見。

(4)酚環(huán)啶(phencyclidine，PCP)濫用：酚環(huán)啶為一種易于人工合成的致幻劑，在美國(guó)青少年中嗜用廣泛，可以吸入，口服或注射，小劑量引起酩酊，肢體末端麻木感;中等劑量引起意識(shí)不清，激越，攻擊性，精神病樣癥狀，同時(shí)出現(xiàn)眼球震顫，血壓升高。大劑量引起肌強(qiáng)直，共濟(jì)失調(diào)，抽搐，張眼而對(duì)環(huán)境失去反應(yīng)。嚴(yán)重過量可出現(xiàn)高血壓心力衰竭，腦血管意外，體溫過高，抽搐，慢性濫用導(dǎo)致攻擊行為與記憶損害。

8.煙草依賴 煙草使用可以追溯在2000多年以前，最早用于中美洲土著人的宗教儀式中，或作為藥物使用。1560年法國(guó)人Jean Nicot不遺余力在歐洲傳播這樣的觀點(diǎn)：煙草是一種藥物，能治許多疾病，認(rèn)為吸煙對(duì)鼠疫等病死率很高的傳染病有免疫力和預(yù)防作用。煙草的主要成分尼古丁(nicotine)就是后人以他的名字命名的。但吸煙也受到當(dāng)時(shí)各國(guó)君王的反對(duì)，如英王詹姆斯一世親寫檄文，論述吸煙的壞處;土耳其穆斯林將煙管塞進(jìn)吸煙者的鼻子里;俄國(guó)沙皇發(fā)布命令，吸煙者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，予以鞭打懲處;中國(guó)明朝皇帝甚至將煙販子處以極刑。但以上措施并未能阻止煙草的蔓延，很快統(tǒng)治者就把懲罰變成了高額的稅收，吸煙成了合法的行為，一直延續(xù)至今。

16世紀(jì)末煙草傳入我國(guó)后，香煙的生產(chǎn)和銷售量不斷增加。特別是近20年，我國(guó)已成為世界煙草大國(guó)，香煙產(chǎn)量為第二產(chǎn)煙大國(guó)美國(guó)的3倍。表2示我國(guó)歷年來香煙的生產(chǎn)量。

我國(guó)吸煙率，特別是男性吸煙率較高，據(jù)估計(jì)，目前全國(guó)有3億多吸煙者，直接或間接受煙草危害的達(dá)7億人。1984年，中央愛衛(wèi)會(huì)和衛(wèi)生部在全國(guó)29個(gè)省、自治區(qū)、直轄市進(jìn)行了吸煙情況的抽樣調(diào)查。調(diào)查對(duì)象是15歲以上的人群，共51.96萬人。結(jié)果表明，我國(guó)15歲以上的人群平均吸煙率為33.88%，其中男性吸煙率為61.0l%，女性為7.04%。1993年湖南醫(yī)科大學(xué)精神衛(wèi)生研究所聯(lián)合國(guó)內(nèi)三家進(jìn)行成癮行為的調(diào)查，15歲以上人群吸煙率為40.70%，其中男性為69.70%，女性為11.20%。可以預(yù)測(cè)，隨著工業(yè)化和西方文化的影響，我國(guó)婦女、青少年吸煙會(huì)進(jìn)一步增加。

(1)尼古丁的藥理作用：煙草具有成癮性這是一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)，煙草煙霧中的成分多種多樣，其中具成癮性的物質(zhì)是尼古丁。尼古丁是一種帶有難聞苦味，無色易揮發(fā)的油狀脂溶性液體，在空氣中易氧化變?yōu)樽厣?，有劇毒。近來研究證明，尼古丁符合高成癮性物質(zhì)的所有標(biāo)準(zhǔn)，成癮者通過改變吸煙量、頻度、吸進(jìn)呼吸道的深度等來維持體內(nèi)尼古丁的水平。尼古丁具有正性強(qiáng)化效應(yīng)，如能增加正性情緒，減少負(fù)性情緒，能增加吸煙者的注意力及操作能力等，能使動(dòng)物與人產(chǎn)生依賴;當(dāng)成癮后突然戒斷，出現(xiàn)的戒斷癥狀，使吸煙者難以擺脫尼古丁的控制。

①尼古丁受體：尼古丁通過作用于腦的尼古丁受體發(fā)揮生理及行為作用，此受體稱之為“尼古丁乙酰膽堿受體(nicotinic acetylcholine receptors，nAChRs)”。nAChRs位于細(xì)胞膜上，可作為陽離子如鈉、鉀、鈣的通道，陽離子內(nèi)流，使神經(jīng)細(xì)胞的興奮性增加。在外周，尼古丁受體也可分布在肌肉和自主神經(jīng)末梢上。

每一個(gè)nAChRs由5個(gè)亞基構(gòu)成，每個(gè)亞基具有類似的氨基酸序列和結(jié)構(gòu)。此5個(gè)亞基結(jié)合成車輪樣，形成陽離子通道，可與尼古丁或乙酰膽堿結(jié)合。只有在至少1種α亞基結(jié)合至少1種β亞基(如α2-α6與β2-β2結(jié)合)才能具有功能。試驗(yàn)證明，位于自主神經(jīng)節(jié)的nAChRs主要由α3和β4亞基構(gòu)成，而腦內(nèi)受體主要由α4和β2亞基構(gòu)成，α2亞基主要在腦內(nèi)區(qū)域，包括海馬、皮質(zhì)等與學(xué)習(xí)記憶有關(guān)的區(qū)域。此外，許多尼古丁受體亞基，如α3、α4、α5、α6、β2、β3以及α7主要分布于中腦邊緣多巴胺系統(tǒng)，此區(qū)域與藥物的犒賞作用關(guān)系最為密切。

尼古丁受體多種多樣，目前已克隆出10多種，分布廣泛，人們更關(guān)心的是哪一種亞基決定了吸煙行為。利用基因工程，產(chǎn)生基因剔出小鼠(“knockout”mouse)，使這種探討成為可能?，F(xiàn)已培育出缺乏β2、α4、α7亞基基因的小鼠。

腦內(nèi)的伏隔核和腹側(cè)被蓋核屬中腦邊緣多巴胺系統(tǒng)，許多成癮物質(zhì)，如酒精、可卡因、苯丙胺等強(qiáng)化效應(yīng)均與此系統(tǒng)有關(guān)，這些物質(zhì)均能使伏隔核內(nèi)多巴胺水平增加，損傷中腦邊緣的多巴胺神經(jīng)原則能使這些物質(zhì)的強(qiáng)化效應(yīng)明顯減弱。尼古丁同樣作用中腦邊緣系統(tǒng)，產(chǎn)生強(qiáng)化效應(yīng)。但尼古丁不能使β2亞基基因缺乏的小鼠細(xì)胞外多巴胺水平增加，因而認(rèn)為β2亞基與尼古丁的強(qiáng)化作用關(guān)系密切。最近的研究表明，α4和β2亞基與尼古丁的鎮(zhèn)痛作用關(guān)系密切，因?yàn)棣?和β2基因剔出鼠與正常鼠不同，在注射尼古丁后不產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。

②尼古丁強(qiáng)化作用：在多數(shù)動(dòng)物和人類的自我給藥研究中，被試驗(yàn)者在執(zhí)行某一動(dòng)作后，如按壓杠桿，通過試驗(yàn)裝置，試驗(yàn)藥物便被自動(dòng)注射到被試驗(yàn)者體內(nèi)。如果被試驗(yàn)者在以后的試驗(yàn)中，有增加不斷自行按壓杠桿的傾向，以取得藥物，那么我們就可以認(rèn)為試驗(yàn)藥物具有強(qiáng)化作用。尼古丁的自我給藥動(dòng)物模型建立成功，也就說明尼古丁具有強(qiáng)化作用。

動(dòng)物或人類能自行變化尼古丁攝入量，以適應(yīng)維持體內(nèi)穩(wěn)定的尼古丁水平的需要。例如，降低每次按壓杠桿后所獲得的尼古丁的攝入量，試驗(yàn)動(dòng)物則通過增加按壓杠桿的頻度，以增加尼古丁的總攝入量。與此類似，如果吸煙者轉(zhuǎn)吸尼古丁含量較低的香煙，則不可避免增加吸煙量或增加吸的深度來適應(yīng)這種變化。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明，通過微透析方法，皮下注射尼古丁后，伏隔核處多巴胺明顯增加，如果破壞雙側(cè)的伏隔核，則尼古丁的強(qiáng)化作用明顯減弱。當(dāng)然吸煙的強(qiáng)化作用絕不會(huì)僅限于伏隔核部位。

與其他成癮行為一樣，成癮者在停止吸煙后出現(xiàn)戒斷癥狀，如心率血壓下降、唾液分泌增加、頭痛、失眠、易激惹等。

③尼古丁的藥代動(dòng)力學(xué)：尼古丁的代謝較復(fù)雜，尼古丁首先經(jīng)過兩步轉(zhuǎn)變成可替寧(cotinine)，此過程涉及細(xì)胞色素P450(CYP)和乙醛氧化酶。尼古丁在肝臟內(nèi)通過C-氧化代謝為可替寧，可替寧為尼古丁的主要代謝產(chǎn)物，不具生物活性。尼古丁的半衰期大約是2h，而可替寧的半衰期幾乎為20h。所以，可替寧可作為是否暴露于煙草的穩(wěn)定的指標(biāo)。

同樣吸煙量的個(gè)體，有不同的可替寧水平，可能與不同的尼古丁的吸收、分布、吸入的深度等有關(guān)，但與尼古丁的代謝率和可替寧的排除速率關(guān)系更大。研究表明，男性吸煙者尼古丁的代謝速度高于女性吸煙者，日常活動(dòng)，如進(jìn)食能增加尼古丁的代謝。在進(jìn)食后1h里，尼古丁的清除率增加42%，可能與進(jìn)食后肝臟血液增加有關(guān)，這也許能解釋為何吸煙者飯后煙癮最大。

尼古丁代謝的遺傳因素也是這種個(gè)體差異的重要原因之一。體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)有幾種CYP參與尼古丁C-氧化過程，其中CYP2A6和CYP2D6顯示遺傳多樣性，缺乏這些酶則尼古丁代謝緩慢。目前發(fā)現(xiàn)有3種CYP2A6等位基因，廣泛型(wild-type)，即CYP2A6*1，和兩個(gè)缺陷等位基因，CYP2A6*2和CYP2A6*3，每一個(gè)體有兩個(gè)拷貝，1個(gè)來自父親，1個(gè)來自母親。如果個(gè)體有兩個(gè)活動(dòng)基因，則是尼古丁正常代謝者，如果有一個(gè)缺陷基因，則尼古丁代謝緩慢，如果兩個(gè)都是缺陷基因，尼古丁的代謝就更緩慢了。最近有人報(bào)道，大約60%～80%的尼古丁是由CYP2A6代謝的。具有CYP2A6兩個(gè)等位基因的純合子吸煙者的吸煙量高于雜合子(有1個(gè)CYP2A6等位基因缺陷)吸煙者。20%的非吸煙者存在有缺陷的CYP2A6等位基因，而吸煙者僅有10%有缺陷基因。在吸煙者中，有1個(gè)缺陷基因者每天或每周吸煙量也明顯低于無缺陷者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

(2)吸煙的危害：根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，煙草每年使世界上400萬人喪生，其中70%來自于發(fā)展中國(guó)家。在下個(gè)世紀(jì)前25年里，此數(shù)字將上升至1,000萬，成為最大的全球健康負(fù)擔(dān)之一。

點(diǎn)燃的香煙被吸煙者吸入口中的部分稱為主流煙，由點(diǎn)燃部直接冒出的稱為側(cè)流煙。香煙的燃煙中所含化學(xué)物質(zhì)達(dá)4000種，其中在氣相中含有近20種有害物質(zhì)。有致癌作用的如二甲基亞硝胺(dimethylnitrosamine)、二乙基亞硝胺(diethylnitrosamine)聯(lián)氨(hydrazine)、乙烯氯化物(vinylcholoride)，有促癌作用的如甲醛，有致癌作用者如氰化物、丙烯醛(acrolein)、乙醛，還有其他有害物質(zhì)，如氮氧化物(95%為氧化亞氮，N0)、吡啶(pyridine)和一氧化碳(CO)等。粒相的有害物質(zhì)達(dá)30余種，其中促癌物有芘(pyrene)、1-甲基吲哚類(1-methylindol)、9-甲基咔唑類(9-methylcarbazole)和兒茶酚等，膀胱致癌物有β萘胺(β-naphthylamine)、致癌物有鎳、鎘、砷，有害物有尼古丁等。

上述物質(zhì)中CO和尼古丁的作用較強(qiáng)，尼古丁的成癮作用及代謝已如前所述。尼古丁對(duì)全部自主神經(jīng)節(jié)具有特殊作用，小劑量能興奮腎上腺髓質(zhì)，使之釋放腎上腺素，并通過興奮頸動(dòng)脈體及主動(dòng)脈化學(xué)感受器，反射性引起呼吸興奮、血壓升高。大劑量表現(xiàn)為節(jié)細(xì)胞先興奮而后迅速轉(zhuǎn)為抑制。尼古丁對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)也同樣是先興奮后抑制。至于吸煙對(duì)精神活動(dòng)的影響，吸煙者往往感覺到煙可以消除煩惱、提高工作效率，但這種主觀效果與尼古丁的藥理效應(yīng)不符。事實(shí)上，尼古丁的興奮作用時(shí)間很短暫，而后是長(zhǎng)時(shí)間的抑制，從藥理角度看，吸煙不會(huì)增加腦力活動(dòng)，對(duì)學(xué)習(xí)效率和記憶無好處，吸煙習(xí)慣本身就是復(fù)雜的條件反射，影響著吸煙者的精神，而不僅是尼古丁的影響。由于尼古丁興奮交感神經(jīng)節(jié)及腎上腺髓質(zhì)，使之釋放兒茶酚胺，因而引起血管收縮，心率加快，并通過主動(dòng)脈體及頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器而反射性興奮心血管功能，增加心血管負(fù)擔(dān)。

CO對(duì)血蛋白(Hb)的親和性很強(qiáng)。因吸煙出現(xiàn)大量CO-Hb而使心血管系統(tǒng)受累，尤其使運(yùn)送氧的能力減弱，容易導(dǎo)致缺血性心臟病、心絞痛和呼吸困難。

有關(guān)吸煙對(duì)健康影響的專著或論文較多，因篇幅的關(guān)系，只將這些影響總結(jié)如表3所示。

(3)煙草依賴的治療：煙癮療法多種多樣，形式各異，本文將從心理治療和藥物治療兩大方面介紹目前國(guó)內(nèi)外的各種戒煙方法。

①行為療法：行為治療的權(quán)威人士之一，美國(guó)心理治療家Wolpe把行為治療定義為：“一種應(yīng)用行為理論和原則，減弱、消除適應(yīng)不良行為的方法”。用行為治療戒除煙癮的報(bào)道很多，現(xiàn)分述如下。

A.厭惡療法：所謂厭惡療法(aversion therapy)是指在適應(yīng)不良行為發(fā)生后，立即導(dǎo)入不良(厭惡)的刺激，經(jīng)多次重復(fù)，形成條件反射，以改善適應(yīng)不良行為。具體的方法有3種：a.電擊刺激厭惡療法(electronic aversion therapy)：吸煙欲望出現(xiàn)后，立即給予電刺激(其強(qiáng)度對(duì)身體無害)。反復(fù)數(shù)次后，產(chǎn)生對(duì)吸煙厭惡的條件反射，減弱吸煙行為。b.快速吸煙(rapid smoking)：較常用。具體為：快速，深度吸煙(每6s吸1口，持續(xù)10min左右)，吸煙者出現(xiàn)頭暈嘔吐感覺。此時(shí)的吸煙變成了惡性的刺激。Glasgow追蹤了6個(gè)月后的戒煙效果，戒煙率為64%。Smith將厭惡療法與教育咨詢并用，一年后的隨訪結(jié)果戒煙率達(dá)52%。有些學(xué)者認(rèn)為快而深的吸煙可能導(dǎo)致心血管的副作用，特別是原有心肺疾患的吸煙者更是如此，應(yīng)引起注意。但Ganesan令吸煙者快速吸煙，直到意識(shí)喪失為止，反復(fù)強(qiáng)化的結(jié)果，使戒煙者吸上1支煙就足使意識(shí)喪失，據(jù)稱這種方法有效率達(dá)90%以上，不過這種方法過于殘酷，難以廣泛使用。c.內(nèi)部厭惡療法(covert aversion therapy)：通過想象吸煙所帶來的壞處，建立內(nèi)部的厭惡條件反射，給自己找出一個(gè)與吸煙相對(duì)抗的意念。如，可以令戒煙者想象“在吸煙時(shí)，煙霧彌漫于你的整個(gè)肺中，把肺熏得黑糊糊的，煙霧慢慢腐蝕著你的肺、氣管、血管，在肺上長(zhǎng)個(gè)大腫瘤逐漸長(zhǎng)大，壓迫你的心臟，使你呼吸困難，喘不過氣來，……”。也可以令戒煙者想象一個(gè)生動(dòng)的與吸煙有關(guān)不適的意向，如惡心，以對(duì)抗吸煙。這種意向，念頭越可怕、越生動(dòng)，產(chǎn)生害怕吸煙的情緒就越強(qiáng)烈，那么效果就越好。Cautela復(fù)習(xí)了10余篇文獻(xiàn)，其中52%認(rèn)為此法有較好的效果。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，本法效果有限，多數(shù)的戒煙者雖經(jīng)多次訓(xùn)練，“內(nèi)部的條件反射”很難建立起來，另外，在吸煙欲望很強(qiáng)烈時(shí)，這種“內(nèi)部的條件反射”很難抑制吸煙沖動(dòng)。

B.松弛訓(xùn)練：從心理學(xué)角度來看，吸煙可以改善不良情緒，增加愉快、興奮的體驗(yàn)。筆者曾對(duì)吸煙的原因進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)吸煙第1位的原因?yàn)榻档筒挥淇斓那榫w，達(dá)到鎮(zhèn)靜的目的。其次為解除疲勞感。因此，有些學(xué)者將松弛訓(xùn)練試用于戒煙，將放松來代替吸煙，以對(duì)抗環(huán)境不良刺激所致的不良情緒。松弛訓(xùn)練的方法有3種：漸進(jìn)松弛(progressive relaxation)、緊張調(diào)整法(tension control)和肌電生物反饋(biofeedback)。目前多將松弛與其他方法合并，在緊張、焦慮時(shí)，利用上述放松方法來代替吸煙。

C.刺激控制(stimulus control)：社會(huì)學(xué)習(xí)理論(social learning theory)認(rèn)為，吸煙行為往往在食后、緊張時(shí)、討論問題時(shí)、思考時(shí)等條件刺激下發(fā)生。因此治療就要針對(duì)打破吸煙環(huán)境刺激與吸煙行為的紐帶。具體為：逐步減少每天吸煙量，循序漸進(jìn)，最后完全戒除。這段時(shí)間一般需2～3周。例如，某吸煙者在戒煙前每天吸20支煙，其戒煙過程可分為3個(gè)階段：

第1階段：計(jì)劃5天，戒到10支/d;

第2階段：計(jì)劃10天，戒到3支/d;

第3階段：至第20天就完全戒除。

注意：a.每天定額，在上班之前只準(zhǔn)許在煙盒里裝定量的煙，不準(zhǔn)多裝;b.每天吸煙量最好平均分配，這樣以利于打破條件反射;c.在戒煙過程中，可以給別人煙抽，但絕不能抽別人的;d.盡量避免吸煙的環(huán)境刺激，如把飯后1支煙改為飯后散步。筆者曾用此法輔助可樂定戒煙，發(fā)現(xiàn)每天減少到10～12支較容易，再往下減就困難，需要意志力幫助。

②認(rèn)知療法：Beck的認(rèn)知理論認(rèn)為，適應(yīng)不良行為是由歪曲的認(rèn)知方式產(chǎn)生的，如糾正了歪曲的認(rèn)知方式，則適應(yīng)不良行為則成無源之水，無本之木，自然消失。研究證明，認(rèn)知方式影響吸煙行為，例如，有些吸煙者不相信吸煙影響健康，或通過利弊分析，認(rèn)為吸煙利大于弊，或不認(rèn)為自己已成癮，想戒可以隨時(shí)戒掉。因此，改變吸煙者的認(rèn)知方式，提高戒煙動(dòng)機(jī)，是維持長(zhǎng)期戒煙的基本要素。改變認(rèn)知方式的方法包括直接與吸煙者討論吸煙的害處，戒除的好處，或通過小冊(cè)子、幻燈片、錄像帶來達(dá)到上述目的。另外，尚需指導(dǎo)戒煙者如何在不吸煙情況下，應(yīng)付不良的環(huán)境刺激，Mc-Farland的5天戒煙法主要采用認(rèn)知糾正方法。日本的林高春氏改良《五日戒煙法》，加入行為矯正術(shù)，近期戒煙率為85.5%，1年后隨訪，戒煙率37.2%。

③綜合療法(multi-component therapy)：如前所述，引起吸煙的原因很多，而上述戒煙方法皆是針對(duì)吸煙的某一個(gè)側(cè)面而設(shè)計(jì)的，顯然單一的方法不可能面面俱到。因此，目前戒煙多采用綜合療法。如將刺激控制、松弛訓(xùn)練、厭惡治療并用，同時(shí)加入認(rèn)知療法。Glasgow指出，同單一的治療方法相比，綜合療法1年后戒煙率增加10%。

④藥物治療：

A.尼古丁替代：煙霧中所含尼古丁的藥理作用，是煙癮形成的重要原因。戒煙后，斷絕了體內(nèi)尼古丁的來源，則出現(xiàn)所謂的戒斷癥狀。如特別想吸煙、注意力不集中、無力、煩躁不安、易發(fā)脾氣，唾液分泌增加等。由于戒斷癥狀的出現(xiàn)，使戒煙者望而生畏，影響了戒煙的成功率。替代療法的原理為，在戒煙后，通過其他方式，供給體內(nèi)喪失的尼古丁，從而緩解戒斷癥狀。

尼古丁替代主要方法有兩種：一是把尼古丁加入口香糖(每個(gè)含尼古丁2mg或4mg)，咀嚼后逐漸釋放尼古丁，經(jīng)口腔黏膜吸收入血。使用注意要咀嚼，而不是吞服。因經(jīng)胃腸道吸收的尼古丁經(jīng)肝大部分失活，發(fā)揮不了作用。二是把尼古丁放入特制的橡皮膏上，然后把橡皮膏粘貼在皮膚上，緩慢釋放的尼古丁經(jīng)皮膚吸收入血。目前使用的劑型有3種：每小時(shí)釋放0.5mg、1.0mg或1.5mg，根據(jù)煙癮的大小和戒斷癥狀的強(qiáng)弱決定使用劑量。使用時(shí)應(yīng)注意，每24h更換1次橡皮膏，最好不要貼在同一塊皮膚上，以免對(duì)皮膚產(chǎn)生較強(qiáng)烈的刺激性。

替代治療分兩階段進(jìn)行，第1階段：戒煙后，使用尼古丁口香糖或尼古丁橡皮膏，持續(xù)2周至1個(gè)月，如有戒斷癥狀者可延長(zhǎng)至2個(gè)月。第2階段：逐步減少橡皮膏或橡皮糖的使用次數(shù)、劑量，最終停止使用，此時(shí)間約為2周。

尼古丁口香糖戒煙的臨床研究很多，Raw等將尼古丁橡皮膏戒煙同心理治療戒煙進(jìn)行比較，用尼古丁橡皮膏的69人中1年后戒煙率為38%，而接受心理治療的49人中僅有14%戒煙。Clavel等將戒煙者分為兩組：一組服用尼古丁口香糖，1年后戒煙率為26%，另一組服用不含尼古丁的口香糖，1年后戒煙率為15%，兩組之間差異很明顯。Schneider的研究發(fā)現(xiàn)，尼古丁口香糖能明顯解除戒煙后的不適感(戒斷癥狀)，如極想吸煙，食欲增加、易激怒、不安、注意力不集中等。

另外，前國(guó)外市場(chǎng)上還有尼古丁噴霧劑等。尼古丁噴霧劑和尼古丁口香糖戒煙制劑發(fā)揮作用較快，而橡皮膏發(fā)揮作用較慢，可將之結(jié)合起來，據(jù)稱可增加戒斷率。

口香糖的主要副作用為口腔黏膜潰瘍、胃部不適、食欲降低，橡皮膏的主要副作用為局部皮膚紅腫、疼痛。

B.可樂定(可樂寧)：多數(shù)吸煙者，特別是煙癮較大者，在戒煙后皆出現(xiàn)戒斷癥狀，不少研究表明，成癮物質(zhì)所致的戒斷癥狀的共同病理生理特征之一為腦內(nèi)去甲腎上腺素神經(jīng)元過度興奮。

可樂定為α2-受體興奮劑，可以有效對(duì)抗去甲腎上腺素的興奮，從而能抑制或緩解戒斷癥狀的出現(xiàn)。Glassman在1984年首先使用可樂定戒煙。同安慰劑相比，可樂寧可以明顯減輕戒煙后出現(xiàn)的焦慮不安、緊張、煩躁、極想吸煙等癥狀。后來Glassman又把可樂定應(yīng)用于臨床，服藥時(shí)間為3周，每天劑量0.15mg～0.3mg，治療結(jié)束后，服用可樂定的71人中有61%戒了煙，而服用安慰劑的69人中僅有20%戒了煙。隨訪追蹤6個(gè)月，服可樂定者戒煙率為27%，服安慰劑者5%。

筆者曾對(duì)111例戒煙者應(yīng)用可樂定治療，并加用行為治療，其結(jié)果為：①服用可樂定者的戒煙率明顯高于服用安慰劑者(69.0%對(duì)39.5%);②服用可樂定戒煙者的戒斷癥狀輕于服用安慰劑者;③經(jīng)過平均3個(gè)月的觀察，服可樂定者的戒煙率仍高于服安慰劑者，證明了可樂定戒煙的有效性。

可樂定的主要副作用為眩暈、口渴、思睡等，約有7%服藥者因忍受不了戒斷癥狀而停藥。另外，可樂定還有降血壓作用，根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，這不構(gòu)成臨床的主要問題。

C.安非他酮(丁氨苯丙酮，Bupropion)：安非他酮是單環(huán)類抗抑郁藥物，作用機(jī)制為影響中樞去甲腎上腺素和多巴胺系統(tǒng)。理論上，安非他酮通過作用于中腦邊緣被蓋腹側(cè)區(qū)、伏隔核的多巴胺活動(dòng)，影響愉悅與犒賞過程。多中心研究表明，每天100mg、150mg、300mg的安非他酮，治療時(shí)間7周。在治療結(jié)束和1年后，150mg/d、300mg/d安非他酮組的戒斷率明顯高于安慰劑組。在300mg劑量組，體重增加較明顯，但在1年后的隨訪與安慰劑組差異就不顯著了。安非他酮的其他副作用還有失眠、口干等。目前正在進(jìn)行將安非他酮與尼古丁橡皮膏結(jié)合起來應(yīng)用，以提高戒煙率的效果。三環(huán)類抗抑郁藥如去甲替林也被用于戒煙之中。

⑤防止再吸煙：多數(shù)研究表明，遠(yuǎn)期戒煙率較低，因此防止再吸煙是戒煙中最重要的一環(huán)。再吸煙的原因主要與社會(huì)的、心理的原因有關(guān)。Ockence指出，戒煙成功與否，與戒煙者的戒煙動(dòng)機(jī)、所遭遇精神刺激、情緒狀態(tài)、性格特征以及認(rèn)識(shí)差異有關(guān)。Shiffman的研究表明，再吸煙的主要原因是在戒煙過程中出現(xiàn)緊張的事件或不良的情緒。筆者對(duì)戒煙結(jié)果進(jìn)行多因素回歸分析結(jié)果表明：近期戒煙與否與戒煙者對(duì)尼古丁的依賴程度、戒斷癥狀的強(qiáng)弱、治療前吸煙的支數(shù)等因素有關(guān);而遠(yuǎn)期戒煙與否，與戒煙的理由(如健康問題等)、家庭支持、神經(jīng)質(zhì)傾向等心理社會(huì)因素有關(guān)。

Goldstein應(yīng)用綜合戒煙療法，特別是訓(xùn)練戒煙者如何應(yīng)付在戒煙過程所出現(xiàn)的不良事件、緊張情緒。結(jié)果表明，這種方法能提高遠(yuǎn)期療效。筆者認(rèn)為，防止再吸煙，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

A.有神經(jīng)質(zhì)傾向者如較敏感、易煩躁，易擔(dān)心的人較易再吸煙，應(yīng)強(qiáng)調(diào)教會(huì)他們用非吸煙的方式應(yīng)付不良刺激。

B.要對(duì)戒煙者強(qiáng)調(diào)吸煙帶來的壞處，和不吸的好處，改變他們對(duì)吸煙行為的看法，加強(qiáng)戒煙動(dòng)機(jī)。

C.治療者經(jīng)常與戒煙者保持接觸，不斷強(qiáng)化他們的戒煙意識(shí)。

D.避免引誘，盡量避免吸煙環(huán)境。

E.爭(zhēng)取家庭的支持、監(jiān)督，如夫妻皆有吸煙習(xí)慣，應(yīng)同時(shí)戒煙，相互監(jiān)督與鼓勵(lì)，產(chǎn)生良性影響。

1.非依賴性物質(zhì)所致依賴總的診斷原則

(1)有確切的成癮性藥物的服用史，其用量時(shí)間足以引起精神障礙。

(2)使用成癮性藥物后，出現(xiàn)心理和生理癥狀、行為改變。如出現(xiàn)軀體或心理癥狀，如中毒、依賴綜合征、戒斷綜合征、精神病性癥狀、情感障礙、神經(jīng)癥樣癥狀、智能障礙、遺忘綜合征，以及人格改變等。

(3)社會(huì)功能受損。

2.各類非依賴性物質(zhì)所致依賴的診斷

(1)巴比妥類及其他鎮(zhèn)靜安眠藥依賴：巴比妥類及其他鎮(zhèn)靜安眠藥，因其具有耐藥性與依賴性(精神依賴、軀體依賴)已列入國(guó)際精神藥物管制。但因?yàn)槠涫桥R床上不可缺少的，并廣泛應(yīng)用的藥物，品種又多，所以形成依賴的潛在危害很大。其中對(duì)巴比妥類和甲喹酮、格魯米特、水合氯醛等所形成的依賴最為常見。其診斷首先要了解有無服用巴比妥類藥物史，再結(jié)合典型的臨床表現(xiàn)，一般不難做出診斷。但巴比妥類藥物慢性中毒應(yīng)與慢性酒中毒相鑒別，其戒斷時(shí)的癲癇發(fā)作要與各類痙攣性疾病鑒別。

(2)抗焦慮藥依賴：有依賴性的抗焦慮藥，如：氯氮卓、地西泮(安定)、艾司唑侖、硝西泮，生臨床上應(yīng)用很廣泛，且作用較明顯，但同時(shí)有些人可體驗(yàn)到快感，因而很容易形成依賴。

其診斷有服用抗焦慮藥的事實(shí)，停藥1周內(nèi)出現(xiàn)戒斷癥狀等臨床表現(xiàn)。即可做出診斷。但對(duì)以幻覺、妄想為主的精神癥狀應(yīng)與重性精神病相鑒別。

(3)苯丙胺類藥物依賴：苯丙胺類藥物具有典型的精神興奮作用。苯丙胺最早是用來治療發(fā)作性睡病和腦炎后帕金森癥。由于它可提高精神興奮性、解除疲勞，因此有些人為保持旺盛的精神而長(zhǎng)期服用，從而形成依賴或苯丙胺精神病，大量使用可引起昏迷甚至死亡。診斷首先有服用苯丙胺病史及臨床特征;其次排出非軀體疾患或其他精神疾患所致。

(4)可卡因依賴：可卡因是由古柯葉中提取的生物堿(古柯堿)。是一種中樞興奮劑，有很強(qiáng)的精神依賴性，軀體依賴不明顯。其臨床表現(xiàn)與苯丙胺依賴相類似。診斷有明顯的可卡因?yàn)E用史，并對(duì)可卡因產(chǎn)生耐受性。撤藥后出現(xiàn)精神癥狀和軀體癥狀。

(5)大麻類依賴：大麻是古老的依賴藥物，其精神活性成分是四氫大麻酚，主要影響人的精神活動(dòng)，而對(duì)生理功能影響不大。診斷可根據(jù)服用大麻史及從患者身上嗅出大麻燃燒后的香味，以及典型的欣快、焦慮、猜疑以及時(shí)間、空間、定向障礙等癥狀做出診斷。

非依賴性物質(zhì)伴發(fā)依賴應(yīng)該做哪些檢查？

實(shí)驗(yàn)室檢查符合并發(fā)癥的陽性改變。

符合非依賴性物質(zhì)所致依賴輔助檢查：包括血及體液、排泄物的非依賴性物質(zhì)陽性檢出。

非依賴性物質(zhì)伴發(fā)依賴容易與哪些疾病混淆？

注意排出非軀體疾患或其他精神疾患所致精神癥狀。對(duì)以幻覺、妄想為主的精神癥狀應(yīng)與重性精神病相鑒別。

非依賴性物質(zhì)伴發(fā)依賴可以并發(fā)哪些疾病？

一方面因日常生活不規(guī)律導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下;另一方面非依賴性物質(zhì)所致依賴易并發(fā)其他感染性疾病。

非依賴性物質(zhì)伴發(fā)依賴應(yīng)該如何預(yù)防？

非依賴性物質(zhì)伴發(fā)依賴的預(yù)防重點(diǎn)是：重視并加強(qiáng)科教宣傳;嚴(yán)格藥政管理;加強(qiáng)心理治療，減少生活事件、家庭及環(huán)境的不良影響而導(dǎo)致的濫用，并重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)高危人群的宣傳及管理。

現(xiàn)就日本主要濫用的幾種藥物的情況、MA濫用者的治療與康復(fù)及藥物濫用對(duì)策，看日本濫用藥物的控制對(duì)策。

1.濫用的主要藥物

(1)苯丙胺(主要是甲基苯丙胺)：MA的濫用最初發(fā)生在二戰(zhàn)期間，主要是日本的作戰(zhàn)士兵和兵工廠里的工人使用, 以增強(qiáng)戰(zhàn)斗力和解除疲勞。二戰(zhàn)結(jié)束后在不到一年的時(shí)間里，MA便迅速流入社會(huì)，出現(xiàn)了第一次 MA流行性濫用。當(dāng)時(shí)的日本人在精神和軀體上都承受著很大的壓力，特別是來自饑餓和戰(zhàn)爭(zhēng)失敗造成的壓力。MA能夠興奮中樞神經(jīng)，抑制食欲，暫時(shí)緩解這些壓力，加之那時(shí)MA的使用不受控制，因此MA的濫用迅速在日本流行起來。隨著MA需求量的增多，非法生產(chǎn)、合成MA的家庭規(guī)模的小工廠應(yīng)運(yùn)而生。40年代末，與濫用MA有關(guān)的犯罪和暴力事件明顯增多，出現(xiàn)了嚴(yán)重的社會(huì)問題。為此，1951年非醫(yī)療用途的MA被禁止使用，但這并沒有控制住MA的濫用趨勢(shì)。相反，非法生產(chǎn)的MA數(shù)量在同期卻明顯增加，涉及MA犯罪的人數(shù)達(dá)到歷史高峰(53221人)。于是1954年政府對(duì)有關(guān)法律進(jìn)行了修改，并加大了懲罰力度，濫用人數(shù)迅速下降。這種局面一直持續(xù)到20世紀(jì)70年代末。隨后出現(xiàn)MA濫用第2次大流行。這次MA濫用的流行情況與第1次完全不同，濫用者的年齡趨于低齡化，青少年濫用者增多。據(jù)調(diào)查，1996年因?yàn)E用苯丙胺而被逮捕的有19666人，其中20～29歲年齡段所占的比例最高(占42.1%)，其次是30～39 歲組(占26.8%);男女比例為81∶19。近一半(占49.6%)為無業(yè)人員。引人注意的是，在這些因?yàn)E用MA而被逮捕的人群中有200多名高中學(xué)生。

(2)揮發(fā)性溶劑濫用：日本揮發(fā)性溶劑流行性濫用始于70年代，青少年是主要濫用人群，濫用的物質(zhì)主要是甲苯。與其他濫用物質(zhì)相比，揮發(fā)性溶劑濫用與濫用者的行為過失和犯罪行為關(guān)系更為密切。1994年因?yàn)E用揮發(fā)性溶劑而引發(fā)犯罪被逮捕的人數(shù)超過10000人，1997年(6000人)有所下降。

(3)大麻：大麻濫用在日本居第3位。近幾年濫用的人數(shù)有所上升，濫用者多為年青人，其中20～29 歲年齡組占51.0%。濫用者從事的職業(yè)主要是服務(wù)和藝術(shù)行業(yè)。近10年，與大麻有關(guān)的犯罪人數(shù)每年大約1500人。

(4)海洛因：海洛因曾于50年代在日本一些大城市(如福岡市)流行過。近年海洛因?yàn)E用人數(shù)以每年100例左右的速度減少。這在日本是一個(gè)非常特殊的現(xiàn)象。原因尚不清楚。雖然海洛因?yàn)E用人數(shù)每年都在減少，但不排除在將來有海洛因?yàn)E用爆發(fā)流行的可能。

(5)其他藥物：致幻劑(如LSD)濫用偶有報(bào)道。非醫(yī)療使用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥和止咳糖漿(含雙氫可待因)的現(xiàn)象很多。近年又發(fā)現(xiàn)可卡因?yàn)E用者，可卡因查獲的數(shù)量逐年增多，但尚未爆發(fā)流行。

2.MA濫用與治療

(1)MA濫用方式：在日本，最常見的MA濫用方式是靜脈注射和口服。研究發(fā)現(xiàn)MA濫用呈現(xiàn)出有規(guī)律的循環(huán)狀態(tài)，這種循環(huán)狀態(tài)包括3個(gè)階段：第1階段，濫用者集中、 頻繁地使用幾天MA; 第2階段，之后的2～3 天感到全身無力、嗜睡;第3階段，接下來的3～5天，食欲旺盛、渴求用藥。然后再次使用MA，再次進(jìn)入這一循環(huán)。

(2)MA的中毒癥狀和戒斷反應(yīng)：MA中毒可能出現(xiàn)如下的一些癥狀：情緒“高漲”、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)活性增加和反射亢進(jìn)、無疲勞感、出汗、口干、血壓升高、脈搏加快、食欲減退、瞳孔擴(kuò)大等。長(zhǎng)期濫用者，還會(huì)出現(xiàn)妄想、幻覺和語言障礙。戒斷癥狀有抑郁、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)活性減少、疲勞、血壓降低和脈搏減少、無食欲及其他精神癥狀。

(3)MA濫用者的治療與康復(fù)：在日本，對(duì)MA濫用者的治療主要采用心理療法。通過治療使濫用者擺脫藥物濫用的陋習(xí)。也輔以藥物治療，如使用作用時(shí)間較長(zhǎng)的氟哌啶醇(halperidol)，或抗焦慮藥如地西泮(diazepan)和抗抑郁藥如丙米嗪(米帕明，imipramine) 治療精神狀態(tài)和渴求。心理治療可為MA患者的康復(fù)和回歸社會(huì)打下良好的基礎(chǔ)。

3.控制藥物濫用的對(duì)策

(1)控制藥物濫用的行政措施：控制藥物濫用的行政措施主要是打擊藥物的非法交易和鏟除藥物濫用的惡習(xí)。日本的衛(wèi)生福利部(Ministry of Health and Welfare, MHW) 是制定控制藥物濫用法律、法規(guī)的主要部門。為了保證防止藥物濫用各種政策的有效實(shí)施，日本政府1970年在首相辦公室設(shè)立了控制藥物濫用對(duì)策總部。通過首相任命，1997年1月，該機(jī)構(gòu)改為由內(nèi)閣部長(zhǎng)牽頭，協(xié)調(diào)工作。各地方設(shè)有分部， 與地方政府密切合作，共同保證法律法規(guī)的實(shí)施?？刂扑幬餅E用對(duì)策主要包括預(yù)防教育、執(zhí)法、救助和治療成癮者以及組織與控制藥物濫用有關(guān)的活動(dòng)。在進(jìn)行上述活動(dòng)及法律的執(zhí)行中需與國(guó)家政策機(jī)構(gòu)、麻醉藥品控制辦公室及財(cái)政部等部門相互配合。MHW主要管理和治療藥物成癮者;司法部負(fù)責(zé)行為矯正訓(xùn)練;教育部負(fù)責(zé)學(xué)校的預(yù)防教育;首相辦公室和MHW共同組織控制藥物濫用活動(dòng)和宣傳工作。

1963年，對(duì)《麻醉藥品管理法》進(jìn)行了修正，成立了麻醉藥品成癮者咨詢服務(wù)系統(tǒng)，幫助成癮者進(jìn)行康復(fù)，引導(dǎo)他們參加社區(qū)教育活動(dòng)。已有19000人受益于預(yù)防苯丙胺濫用的服務(wù)系統(tǒng)。

(2)法律法規(guī)：

①麻醉藥品《麻醉藥品和精神藥物管理法》規(guī)定，醫(yī)療用麻醉藥品的進(jìn)出口、生產(chǎn)、銷售、管理和撤銷均由MHW嚴(yán)格控制，未經(jīng)MHW或有關(guān)部門許可，上述活動(dòng)一律禁止。運(yùn)輸麻醉藥品，須更換麻醉藥品運(yùn)輸許可證和麻醉藥品持有許可證。在醫(yī)療中，麻醉藥品管理者須保留醫(yī)生給患者開具的麻醉藥品處方。

《麻醉藥品和精神藥物管理法》中對(duì)麻醉藥品的非法交易有嚴(yán)格的懲罰條例，如：販賣海洛因最高可處以無期徒刑;使用毒品可處以10年以上有期徒刑。法律還規(guī)定，建立強(qiáng)制治療機(jī)構(gòu)對(duì)麻醉藥品成癮者進(jìn)行治療。

②苯丙胺：《興奮劑管理法》對(duì)興奮劑(苯丙胺、甲基苯丙胺及其鹽酸鹽)及其原料藥(8種物質(zhì)如麻黃堿和甲基麻黃堿)做了嚴(yán)格的規(guī)定，如禁止興奮劑進(jìn)出口，限制興奮劑銷售，醫(yī)療或科研用興奮劑直接從生產(chǎn)部門索取。

對(duì)興奮劑的非法交易也有嚴(yán)格的懲罰條例，如：販賣興奮劑最高可處以無期徒刑;使用興奮劑可處以10年以上有期徒刑?！毒裥l(wèi)生法》規(guī)定，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)苯丙胺成癮者進(jìn)行治療。

③大麻：《大麻管理法》規(guī)定，嚴(yán)禁使用大麻，科研使用除外。

④精神活性藥物：日本近年濫用精神活性藥物(鎮(zhèn)靜催眠藥、抗焦慮藥、鎮(zhèn)痛藥等)的人數(shù)增多。為了預(yù)防精神活性藥物的濫用和控制藥物的非法交易，1990年7月日本政府修改了《麻醉藥品管理法》并更名為《麻醉藥品和精神藥物管理法》，增加了以下條款：A.銷售和使用精神活性藥物須持有許可證和登記;B.只有醫(yī)療部門和持有許可證的人才有權(quán)使用精神活性藥物;C.生產(chǎn)和進(jìn)出口精神活性藥物者須對(duì)其業(yè)務(wù)進(jìn)行記錄備案;D.每項(xiàng)精神活性藥物進(jìn)出口業(yè)務(wù)都須有官方批文。

⑤麻醉藥品和精神藥物的生產(chǎn)原料：政府制定了《麻醉藥品和精神藥物生產(chǎn)原料法》，并于1992年7月開始執(zhí)行。法律規(guī)定，生產(chǎn)、進(jìn)出口麻醉藥品和精神藥物生產(chǎn)原料須申請(qǐng)備案。對(duì)出口的原料進(jìn)行標(biāo)識(shí)。法律對(duì)18種原料藥制定了管制辦法，其中包括8種制造麻醉藥品和精神藥物的特殊原料，如麥角酸。

⑥其他：根據(jù)1988年聯(lián)合國(guó)反對(duì)非法走私麻醉藥品和精神藥物公約，日本政府頒布了新的相關(guān)法律，包括沒收非法走私所得，對(duì)洗錢進(jìn)行處罰等。

(3)預(yù)防藥物濫用的措施：日本預(yù)防藥物濫用主要采用“減少供應(yīng)”和“減少需求”兩項(xiàng)措施。在減少供應(yīng)方面主要采用控制生產(chǎn)和打擊非法販運(yùn)和走私活動(dòng)。如：為了防止非法種植野生大麻和鴉片，每年5月1日～6月30日都舉行全國(guó)范圍的“根除野生大麻和鴉片活動(dòng)”。各地方政府也參與并支持該項(xiàng)活動(dòng)。減少需求主要通過對(duì)大眾進(jìn)行廣泛的預(yù)防宣傳教育及對(duì)濫用者進(jìn)行治療和康復(fù)來實(shí)施。為此，MHW每年發(fā)起“反對(duì)藥物濫用運(yùn)動(dòng)” ，在每年10月1日～11月30日開展廣泛的預(yù)防宣傳教育活動(dòng)。1993年，為配合6.26國(guó)際禁毒日，開展了題為“不!決不!”的全國(guó)范圍藥物濫用預(yù)防宣傳活動(dòng)。1996年，這一活動(dòng)從6月22日一直持續(xù)到7月21日，活動(dòng)期間，有不少政府和民間組織積極參與，僅6月23日一天，街上就有600多個(gè)宣傳活動(dòng)站進(jìn)行宣傳活動(dòng)。為了方便人們咨詢，MHW還開設(shè)了官方興奮劑咨詢活動(dòng)站，建立了“藥物濫用預(yù)防中心”(1987)。該中心與國(guó)內(nèi)有關(guān)機(jī)構(gòu)合作，積極開展藥物濫用基本知識(shí)及其危害的宣傳活動(dòng)。1993年中心發(fā)起了一場(chǎng)募捐活動(dòng)，并通過聯(lián)合國(guó)禁毒署資助發(fā)展中國(guó)家進(jìn)行藥物濫用預(yù)防活動(dòng)。

(4)國(guó)際合作：日本是聯(lián)合國(guó)麻醉藥品成員國(guó)之一(1991年加入)，在禁毒工作中十分重視國(guó)際合作，已與很多國(guó)家建立了多邊關(guān)系或雙邊關(guān)系，在控制藥物濫用和執(zhí)法方面與美國(guó)和韓國(guó)都有合作。自1986年起，日本的MHW每年為發(fā)展中國(guó)家舉辦官方的控制麻醉藥品年度研討會(huì)。1996年與美國(guó)合作，舉辦了教育活動(dòng)和預(yù)防藥物濫用的研討會(huì)。1996年日本給聯(lián)合國(guó)禁毒署捐贈(zèng)67萬美元。

非依賴性物質(zhì)伴發(fā)依賴治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

治療方法基本同于毒品所致精神障礙。由于患者對(duì)依賴藥物的強(qiáng)烈渴求，以致無法擺脫這種欲望。因此，戒藥應(yīng)該在住院條件下嚴(yán)格地按照精神病院制度進(jìn)行。住院期間也應(yīng)杜絕一切藥物來源，住院時(shí)應(yīng)嚴(yán)格防止將藥帶進(jìn)醫(yī)院，這是保證治療成功的關(guān)鍵。治療方法有以下幾種

1.藥物劑量遞減法 包括依賴藥物和替代藥物劑量的遞減，除酒依賴以外，適用于各種藥物依賴者。如用藥時(shí)間短，依賴程度輕可考慮1次停掉。巴比妥類及其他鎮(zhèn)靜安眠藥的戒斷癥狀常很嚴(yán)重，可引起癲癇大發(fā)作，甚至危及生命，因此遞減速度因人和藥而異。如身體健康的青壯年，依賴的藥量也不太大，可在3～7天內(nèi)停完。如體弱、老年人、病程長(zhǎng)的患者為避免戒斷中出現(xiàn)心血管的意外或虛脫，宜緩慢減，可1～2周左右減完。同時(shí)可采用常溫冬眠療法，首日氯丙嗪、異丙嗪各25mg肌注，2～3次/d;第2天改為口服氯丙嗪50～200mg、異丙嗪50mg， 3次/d，連用5天。總之，戒藥過程中使之略有不適，但能耐受，不出現(xiàn)明顯的戒斷癥狀為宜。用替代遞減法治療阿片類依賴，如用美沙酮替代已成為最常用的手段之一。國(guó)外關(guān)于美沙酮替代遞減的用藥原則，多為“首日量維持3天，遞減先快后慢”，用藥時(shí)間通常為21天。該法雖能有有效地控制戒斷癥狀，但波動(dòng)較大，用藥時(shí)間也較長(zhǎng)。國(guó)內(nèi)有采用此法的，也有根據(jù)美沙酮14天替代遞減個(gè)體化給藥方法，可使戒斷癥狀程度輕和波動(dòng)小。美沙酮替代遞減法對(duì)阿片類依賴有肯定的療效，但不能解決戒毒后的心理依賴，心理依賴還應(yīng)通過心理治療來解決。另外，美沙酮本身又有依賴性，應(yīng)予重視。

可樂定快速無成癮性戒毒治療：可樂定(clonidine)，為α-2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，臨床通常使用為降血壓藥，20世紀(jì)90年代以來有文獻(xiàn)報(bào)道此藥可解除阿片類藥物的依賴性，由于其本身不具有成癮性，所以是一種可以嘗試的戒毒治療藥物，國(guó)內(nèi)已有用此藥戒毒的報(bào)道。煙草戒斷選用尼古丁替代療法?？蓸范ㄒ种浦袠蠳E神經(jīng)元的過度興奮達(dá)到消除尼古丁戒斷癥狀的目的。可樂定0.15～0.3mg/d，連續(xù)服用3周，61%的人可戒除煙癮。

2.冷火雞戒斷法 指硬性停藥，7～10天即完成戒斷，簡(jiǎn)單快速，但痛苦較多，年老體弱者不適用。主要用于阿片類藥物的戒斷治療。

3.支持療法 各種支持療法十分重要，以改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，減輕戒斷癥狀及急慢性中毒癥狀。北醫(yī)大精研所采用促大腦代謝療法可以改善病人軀體狀況，減輕戒斷癥狀及急慢性中毒癥狀。28.75%谷氨酸鈉200ml 三磷腺苷(三磷酸腺苷)0.1g 輔酶A100u 維生素C 3g 10%葡萄糖500ml靜脈點(diǎn)滴，1次/d，30天為1療程。該研究所還曾對(duì)巴比妥類及其他鎮(zhèn)靜安眠藥和抗焦慮藥依賴的33例患者在采用促大腦代謝療法前后進(jìn)行了記憶量表測(cè)查，除“人像特點(diǎn)回憶”外，其他各項(xiàng)在治療前后有顯著性差異，這其中雖不能排除停藥后記憶力的自然恢復(fù)，但可說明此法對(duì)改善記憶力有效。

胰島素低血糖治療，對(duì)減輕各種中毒癥狀及戒斷時(shí)的各種軀體及自主神經(jīng)癥狀均有較好的療效，一般20～30次為1療程。另外，應(yīng)口服大量各種B族維生素及維生素C。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，中醫(yī)中藥中扶正祛邪調(diào)整全身，針灸療法也經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便。

4.對(duì)癥療法 患者在戒藥過程中往往有睡眠障礙，采用中成藥及針灸、電針等能改善睡眠障礙。小量抗精神病藥也適用于戒斷癥狀的幻覺、妄想、譫妄狀態(tài)等，在巴比妥類鎮(zhèn)靜安眠藥戒斷時(shí)應(yīng)慎用，以免促使痙攣發(fā)作。對(duì)癲癇發(fā)作者給予抗癲癇治療。國(guó)內(nèi)有報(bào)道用亞冬眠療法(首次氯丙嗪、異丙嗪各25mg 2～3次/d，第2天起改為口服氯丙嗪50～200mg、異丙嗪50mg 3次/d,共5天)可減輕戒斷癥狀，尤其減輕阿片類的戒斷癥狀有較好的療效。

實(shí)驗(yàn)研究證明用神經(jīng)介質(zhì)或與此有關(guān)的藥物抑制或緩解戒斷癥狀，因尚在實(shí)驗(yàn)研究中，有待臨床進(jìn)一步觀察。

5.綜合療法 對(duì)藥物依賴患者的治療單采用一種方法很難得到滿意的臨床效果。

(1)心理治療：對(duì)所有患者都要應(yīng)用支持性心理治療。

(2)行為治療：

①厭惡療法：

A.電擊法當(dāng)患者吸煙時(shí)，予以電刺激，使吸煙行為和電刺激后不適感相結(jié)合，建立條件反射，從而對(duì)吸煙產(chǎn)生厭惡。

B.快速吸煙法每6秒快吸深吸10口即會(huì)出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐等反應(yīng)，從而對(duì)吸煙產(chǎn)生厭惡。

C.想象療法找到一個(gè)吸煙的不良場(chǎng)景，通過想象產(chǎn)生厭惡。

②松弛療法：包括緊張調(diào)整法、肌電生物反饋法等。

(二)預(yù)后

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