由于顱腦遭受直接或間接的各種外傷，并在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)的精神障礙和后遺的綜合征為顱腦損傷伴發(fā)的精神障礙。診斷應標明顱腦損傷的類別和后遺的綜合征的類型;如腦震蕩綜合征、腦挫傷所致精神病性癥狀、腦挫傷所致人格改變、癡呆、遺忘綜合征等。顱腦損傷所致精神障礙又分急性精神障礙和慢性精神障礙。

腦外傷伴發(fā)的精神障礙是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

顱腦損傷是否出現(xiàn)精神障礙以及精神障礙的表現(xiàn)形式，與顱腦損傷程度和部位有關(guān)。損傷越嚴重，部位越廣泛，越容易引起精神障礙。精神癥狀出現(xiàn)的時間與外傷嚴重程度有直接關(guān)系。此外，與神經(jīng)類型、環(huán)境因素、個體素質(zhì)以及損傷前后和損傷期間的心理狀態(tài)等相關(guān)因素也有一定關(guān)系。其發(fā)生機制可能為一過性腦血液循環(huán)性障礙;腦細胞紊亂致神經(jīng)傳導通路阻塞;中樞神經(jīng)細胞膜放電致神經(jīng)組織興奮性改變;腦神經(jīng)元受損引發(fā)意識障礙;腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損等。另外，對顱腦損傷的消極評價可能是引起心因性障礙的主要原因。

(二)發(fā)病機制

1.原發(fā)性腦損傷

(1)腦震蕩：腦震蕩指大腦功能在頭顱遭受暴力作用后所發(fā)生的一時性障礙。它是顱腦損傷中最輕的類型，多數(shù)并無器質(zhì)性損害的證據(jù)，但也有極少數(shù)致死者。

精神病學關(guān)注的主要問題是腦震蕩后綜合征。關(guān)于腦震蕩后綜合征的發(fā)生機制有許多學說，但不外為器質(zhì)性因素、心理社會因素、二者混合機制以及一些修正的見解。腦震蕩的即刻因素顯然是暴力對頭顱的作用，而腦震蕩后綜合征一旦發(fā)生往往遷延甚久，顯然已不單單是創(chuàng)傷的影響。

①病因研究：

A.心理機制(psychogenesis)：Lidvall等(1974)發(fā)現(xiàn)婦女和非技術(shù)性工人易患腦震蕩后綜合征，這些人在顱腦外傷早期即存在心理應激，所表現(xiàn)出的癥狀反映他們對意外的焦慮，對疾病以及對腦結(jié)構(gòu)可能遭受損傷的恐懼。

B.生理機制(physiogenesis)：Rutherford持器質(zhì)性觀點，他觀察145例輕度顱腦損傷患者，事后發(fā)現(xiàn)74人(51%)出現(xiàn)腦震蕩綜合征的一種或多種癥狀，女性好發(fā)。他發(fā)現(xiàn)受傷后24天內(nèi)，這些患者有頭痛、復視、失嗅等癥狀，并在嗣后6周中這些癥狀的評分均較高。Montgomery等(1991)對26例輕度外傷(外傷后遺忘不超過12天)進行追蹤觀察，發(fā)現(xiàn)半數(shù)病人在受傷后6周和6個月復查時仍存在癥狀，EEG中θ波有改變，腦干傳導延遲，選擇反應時間延長。

C.器質(zhì)性因素和非器質(zhì)性因素二者共同發(fā)揮作用：Keshavan等(1981)觀察急診室60例輕度顱腦損傷患者，發(fā)現(xiàn)腦震蕩后綜合征的發(fā)生與外傷后遺忘(posttraumatic amnesia，PTA)和智力損害相關(guān)，與患者病前神經(jīng)質(zhì)也有聯(lián)系。

D.心理社會因素有影響，但器質(zhì)性因素也介入：Kay等(1971)研究474例顱腦損傷患者，其中腦震蕩后綜合征94例，追蹤3～6個月，發(fā)現(xiàn)心理社會因素起重要作用，提示如果腦震蕩后綜合征長時間存在，可繼發(fā)性出現(xiàn)神經(jīng)癥癥狀而使病程遷延。

E.與器質(zhì)性無關(guān)：Lishman(1968)觀察第二次世界大戰(zhàn)670名顱腦損傷士兵，追蹤1～5年發(fā)現(xiàn)71人仍有腦震蕩后綜合征，這些患者并無智力損害，認為與器質(zhì)性因素無關(guān)。

F.素質(zhì)因素較器質(zhì)性因素明顯：Denker(1958，1960)對63對單卵孿生和81對雙卵孿生進行研究，發(fā)現(xiàn)追蹤3～25年(平均10年)，受傷的一方在腦震蕩后綜合征的發(fā)生上，素質(zhì)因素所起的作用較器質(zhì)因素明顯。

②腦震蕩后綜合征的發(fā)生除涉及上述因素外，與下列情況也有關(guān)：

A.損傷前因素：年齡、腦動脈硬化、酒精中毒、精神素質(zhì)(遺傳易傷性、既往精神疾病、人格特征)、既往存在的心理社會困難(家庭的、經(jīng)濟的、職業(yè)的)，最近生活事件等因素對損傷后發(fā)生腦震蕩后綜合征均發(fā)揮作用(Lishman，1988)。

B.損傷期間因素(peritraumatic factor)：受傷時意識喪失時間、外傷后遺忘情況、其他軀體損傷情況(顱骨、頭皮、前庭裝置)，情緒影響和意義(害怕嚴重后果)、受傷環(huán)境(交通事故、工業(yè)外傷、運動場意外、家中事件)等因素在研究腦震蕩后綜合征的發(fā)生上也應予以考慮。受傷期間在急診救助中也可能帶來醫(yī)源性影響也不容忽視。

C.創(chuàng)傷后因素：包括有無智力損害、軀體功能殘廢、畸形發(fā)展、瘢痕形成、癲癇發(fā)作等。如果受傷后存在對意外(指外傷)的情緒回擊、持久的心理社會困難、賠償和訴訟問題，則必然影響腦震蕩后綜合征的病程。

③腦震蕩時發(fā)生意識障礙的機制：腦震蕩時可發(fā)生數(shù)秒至30min的意識障礙。關(guān)于昏迷發(fā)生的機制，有許多假設，但迄今未充分闡明：

A.腦血管學說主張腦震蕩是一過性腦血液循環(huán)的障礙。

B.持細胞分子紊亂學說者認為腦震蕩是腦細胞分子紊亂，致神經(jīng)傳導徑路阻塞。

C.細胞膜放電論者推測腦震蕩時中樞神經(jīng)細胞膜發(fā)生放電，招致神經(jīng)組織興奮性發(fā)生改變，從而出現(xiàn)生理和代謝紊亂。

D.腦脊液沖擊學說是二次大戰(zhàn)后形成的理論，當發(fā)生腦震蕩時腦脊液在腦室系統(tǒng)急驟移動或形成的液波沖擊腦室壁，導致第三腦室、導水管和第四腦室周圍腦組織的損傷。

E.持神經(jīng)元損傷學說者相信腦的中間神經(jīng)元受損引起意識障礙。

F.近來被多數(shù)學者接受的機制是腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損，此外受傷時顱內(nèi)壓急劇變動和腦血管功能紊亂也起助長的作用。

(2)腦挫裂傷：

①一般改變：頭顱受到外力作用致腦組織發(fā)生器質(zhì)損傷時，稱為腦挫裂傷。這類外傷的特征是意識障礙較為嚴重和持久(超過半小時)，臨床表現(xiàn)除全腦癥狀外，可有局灶性癥狀，并且因腦血管損傷常伴發(fā)損傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。

A.由腦損傷直接引起的精神障礙：腦挫裂傷的主要病理改變?yōu)槌鲅?、水腫和壞死，由于這些變化引起顱內(nèi)壓增高，并從而產(chǎn)生一系列生化、循環(huán)以及電生理改變。這些改變似可解釋外傷后昏迷的發(fā)生以及從昏迷向清醒過渡的一些中間狀態(tài)，如譫妄、意識模糊等。

腦損傷局部可引起相應的局灶性癥狀，比較突出的綜合征為額葉、顳葉和腦底部，這些部位在顱腦外傷時容易受到?jīng)_擊。

顱腦損傷一旦發(fā)生，立即引起腦功能障礙，這與其他腦器質(zhì)性疾病不同，缺乏疾病發(fā)展過程。因此之故，患者事前缺乏心理準備，在功能缺陷面前不可避免地發(fā)生補償行為。有關(guān)腦器質(zhì)疾患者補償行為的研究，大多取自顱腦外傷病例(Goldstein，1942)。

根據(jù)一些學者(Hillbom，1960;Achte，1969;Levin，1979)大宗顱腦損傷精神障礙研究的報道，精神分裂癥樣精神病的患病率為2.1%～2.6%，遠遠超過精神分裂癥在一般人口中的患病率。這些患者一般在外傷后近期發(fā)病，家族精神史率低，半數(shù)伴有智力缺陷，1/2～1/3有腦萎縮，常伴腦衰弱和自主神經(jīng)癥狀，提示精神分裂癥樣精神病直接由腦損傷引起，損傷部位在額顳葉和邊緣系統(tǒng)。

幼年顱腦外傷如波及間腦部位，則招致間腦結(jié)構(gòu)缺陷(腦萎縮、腦室擴大)和功能不足，由于其時大腦處于未成熟和蟄伏階段，尚無行為改變，及至達到青春期，內(nèi)環(huán)境開始劇烈活動，間腦功能不能適應這些變化，才開始發(fā)病，臨床表現(xiàn)為周期性病程(T.E.Cyxapeba，1958)。此類病例屬于早期損害，后來發(fā)病。

顱腦損傷引起癲癇的幾率較高，有的表現(xiàn)為精神性發(fā)作，Achte(1969)分析的3552例顱腦損傷病例中，癲癇性精神病占1.3%。

顱腦損傷也可引起其他形式的精神障礙，在Achte(1969)報道中情感性障礙占1%，偏執(zhí)性精神病為2%，幻覺癥為0.1%。疑病性精神病和“遷延性腦震蕩性精神病”也可發(fā)生。

B.對顱腦損傷的態(tài)度所引起的心因性精神障礙：在這類心因性精神障礙的發(fā)生上，外傷、個體素質(zhì)和環(huán)境因素三者綜合發(fā)生影響。Achte(1969)報道顱腦損傷時心因性精神障礙的發(fā)生率為0.2%。另外，無論是腦震蕩或腦挫裂傷后，隨著時間推移，賠償和訴訟問題未得到解決，在素質(zhì)和處境因素交互作用下可發(fā)生神經(jīng)癥，如癔癥、強迫癥、疑病癥、神經(jīng)衰弱、焦慮癥等。

2.繼發(fā)性腦損傷——顱內(nèi)血腫 顱腦損傷時顱內(nèi)出血如聚集于顱腔內(nèi)的一定部位并達到相當體積，對腦組織產(chǎn)生壓迫并引起相應臨床癥狀時，稱之為“顱內(nèi)血腫”。精神科臨床遇及的顱內(nèi)血腫多屬硬膜下，患者往往已忘記頭外傷的過程，血腫在不知不覺中發(fā)展。據(jù)稱顱腦外傷后硬膜下血腫的出現(xiàn)率為10%。在一組3100例精神病患者尸解中，發(fā)現(xiàn)8%存在硬膜下血腫(Kolb，1973)。硬膜下血腫可伴發(fā)種種精神病狀態(tài)，特別易發(fā)于老年人、癲癇、酒精中毒和麻痹性癡呆患者，因為這些人容易發(fā)生頭外傷。

在顱腦損傷后，硬膜下血腫可急劇出現(xiàn)或稍晚發(fā)生。頭痛是必然存在的，然而更加重要的是意識狀態(tài)改變，患者可自急性腦外傷昏迷中恢復，其時患者表現(xiàn)易激惹或混亂，精神狀態(tài)因日，甚至因時而異。最為常見的征象為偏癱或中樞性面癱。慢性硬膜下血腫的癥狀是類似的，但可出現(xiàn)輕度到重度的智力損害。患者對最初的損傷可不被記憶。

腦外傷伴發(fā)的精神障礙有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.顱腦損傷伴發(fā)的急性精神障礙 顱腦損傷后急性精神障礙包括腦震蕩、昏迷、譫妄和遺忘綜合征，以意識障礙為主。24h內(nèi)以譫妄多見，隨之多為意識模糊，72h以上者則出現(xiàn)健忘綜合征。早期精神障礙持續(xù)時間與意識障礙持續(xù)時間可能呈正相關(guān)。

(1)腦震蕩綜合征：腦震蕩綜合征首先由Strallss和Savitsky(1934)所描述。指大腦遭受暴力作用后腦功能所發(fā)生的一過性障礙，出現(xiàn)短暫意識喪失，隨即可恢復?；謴颓逍押笠话銓κ軅敃r情景和受傷前片刻不能回憶。其時可伴有頭痛，嘔吐，眩暈，易激惹，情緒不穩(wěn)定，缺乏自信，注意力集中困難和自主神經(jīng)癥狀(皮膚蒼白，冷汗，血壓下降，脈緩且微，呼吸淺慢等)等表現(xiàn)。

(2)外傷性昏迷：嚴重腦震蕩以及腦挫裂傷均可發(fā)生對刺激的反應完全喪失，進入較為持久的昏迷，昏迷后可出現(xiàn)一段時間的迷睡、不安、意識混濁等表現(xiàn)。接下來有兩種轉(zhuǎn)歸：即意識完全恢復或轉(zhuǎn)入外傷性譫妄。

(3)外傷性譫妄：譫妄一般由昏迷或昏睡演變而來，其內(nèi)在腦損傷可為震蕩或挫裂傷或出血。在大多數(shù)病例，譫妄是輕微的，表現(xiàn)為意識模糊，易激惹，夢樣狀態(tài)夸張，不安，定向障礙，困惑，恐懼，害怕等。有的在譫妄時表現(xiàn)的行為反映出病前職業(yè)特點。部分則表現(xiàn)抵抗，喧鬧，不合作，辱罵;另一些則是好斗的、令人生厭的和攻擊性的。如有幻覺，常常為豐富的視幻覺形象。嚴重的病例可處于混亂性興奮狀態(tài)，企圖外出。強烈沖動性暴力行為對自己和周圍均具有危險性。隨著喧鬧性譫妄的改善，一些患者仍然保持話多而且賦予持續(xù)性刻板言語特點。易激惹階段之后，患者表現(xiàn)幼稚性興奮和愉快。有時譫妄被朦朧狀態(tài)或夢樣狀態(tài)所取代。

譫妄持續(xù)時間有助于判斷腦損傷的嚴重程度，如超過1個月則意味著有嚴重的組織破壞病情嚴重。

(4)外傷性遺忘-虛構(gòu)綜合征：腦外傷病人大多有不同程度的意識障礙，因而都會有損傷前后一段經(jīng)歷的遺忘，如順行的和(或)逆行的遺忘。急性精神障礙中的遺忘，一般持續(xù)時間較短。這里主要指腦外傷急性期過去后，仍然長期存在的以記憶障礙為臨床特征的器質(zhì)性障礙。此種障礙是由于顳葉內(nèi)側(cè)面或間腦中部與記憶有關(guān)的區(qū)域，如乳頭體、海馬復合區(qū)、穹隆、丘腦背內(nèi)側(cè)核等部位受損的結(jié)果;臨床上，因其遺忘常與虛構(gòu)同時存在，也可稱為遺忘-虛構(gòu)綜合征。此綜合征最顯著的表現(xiàn)是虛構(gòu)，同時也存在記憶障礙。近記憶、遠記憶均有缺損，以近記憶尤為顯著。意識清楚，其他認知活動無損害。遺忘與虛構(gòu)大多同時出現(xiàn)，虛構(gòu)可以是真實與杜撰事件的混合，也可是一個完整的虛構(gòu)。并常以此代替遺忘的事實，伴有相應的情感反應。啟發(fā)性提問可引起相互矛盾的陳述。從外表看患者似乎是警覺的，如仔細檢查將發(fā)現(xiàn)他們的知覺是擾亂的。許多患者顯示寧靜和輕度欣快或甚至是滑稽的，然而在提問時往往變得易激惹。外傷性遺忘-虛構(gòu)綜合征持續(xù)時間較酒精中毒性病例要短。

(5)硬膜下血腫：本癥可急起或遲發(fā)，故列入急性期介紹。受傷后即出現(xiàn)頭痛和嗜睡，但也可在數(shù)周或數(shù)月后發(fā)生，頭痛呈波動性，時輕時重?？沙霈F(xiàn)癡呆癥狀。遲發(fā)病例的特征是嗜睡、遲鈍、記憶缺損和意識模糊。硬膜下血腫可出現(xiàn)癡呆的全部癥狀，偶爾呈現(xiàn)伴有運動性興奮的急性譫妄狀態(tài)。頭痛常很嚴重，但也具有波動性，時輕時重。患者可以缺乏神經(jīng)系統(tǒng)體征，僅表現(xiàn)輕度的頭痛和波動性的精神紊亂。約有半數(shù)患者檢出視盤水腫。腦脊液壓力有輕度增高，蛋白定量增加，外觀呈黃色，但腦脊液壓力也可正常或低于正常。

2.顱腦損傷伴發(fā)的慢性精神障礙 顱腦損傷伴發(fā)的慢性精神障礙以記憶障礙、思維障礙、人格障礙為主。出現(xiàn)精神障礙的受損部位依次是顳葉、額葉、頂葉。

(1)對顱腦損傷后果建立新的適應需求所產(chǎn)生的癥狀：面對損傷可表現(xiàn)出災難性反應。隨后可出現(xiàn)職業(yè)性譫妄、回避等。病人腦功能缺陷表現(xiàn)為興奮性減低，注意力渙散，對外界刺激感受性增強?；颊邔ζ胀ㄊ挛镫y以理解和接受，由此產(chǎn)生疑慮和焦慮，解決問題能力受損。顱腦損傷所造成的功能障礙類型無差異，病人對某一刺激一旦產(chǎn)生反應，興奮易擴散，且持久。這類癥狀分為3種類型：

①面對顱腦損傷的行為表現(xiàn)：患者面對顱腦損傷伴發(fā)的腦功能缺陷常表現(xiàn)為災禍反應。由于事先缺乏心理準備，當他們面對無法解決的問題時，顱腦損傷的患者變得突然焦慮、激動和茫然失措，有的憤怒、抑郁和情緒不穩(wěn)。其時脈搏和呼吸增加，表現(xiàn)不寧和膽怯，甚至突然流淚。災禍反應可能并非患者意識到自己不能勝任工作所發(fā)生的反應，因為這種反應是當患者企圖執(zhí)行任務時發(fā)生的，而不是不能執(zhí)行任務以后發(fā)生的(Mayer-Gross等，1963)，而且患者也說不出他仍焦慮和抑郁的原因。原來是性格溫和的人，此時變得難以捉摸、慍怒、易生氣甚至是攻擊性的。災禍反應帶來的后果是患者變得孤獨與退縮，目的是回避接觸使他感到恐懼的環(huán)境。有時患者采取聽不懂指令的方式來回避作業(yè)。為了防止發(fā)生或加重焦慮，患者不停地活動，使人覺得他們忙碌不休，不可能也沒有時間對工作采取深思熟慮的態(tài)度，從而不交給他任務，而讓他做一個孤立的旁觀者。這種以無目的地過分活動來求得關(guān)注的現(xiàn)象見諸癡呆病例，通常稱之為“職業(yè)性譫妄”。實質(zhì)上患者回避作業(yè)是他們擔心一旦接觸作業(yè)會促發(fā)不愉快的災禍反應?；颊叱３１３挚贪宓暮椭斏鞯膽B(tài)度，這屬于過分的秩序性，患者通過這一途徑來適應他們自己。

②建立替代的行為以適應環(huán)境的需要：顱腦損傷患者為了回避災禍反應，他們的腦功能缺陷具體反映在興奮性減低，即只有較強烈的刺激才能產(chǎn)生反應。另外，由于他們注意力渙散，他們似乎對各種外界刺激又有著不尋常高的易感受性。與此同時，由于他們難以區(qū)分他們所面對的事物和事物出現(xiàn)的背景或場合，顱腦損傷患者對在尋常環(huán)境出現(xiàn)的普通事物難以理解和感受，從而產(chǎn)生疑慮和焦躁。因為他們感知能力不足，故解決問題的能力受損。

顱腦損傷往往抑制他們對殘廢的領(lǐng)會。這種抑制似乎在患者的某些功能受到部分破壞時比完全破壞時更易發(fā)生，這種情況也見于感官缺陷和癱瘓的病例，因為在部分功能損害的情況下，為了適應環(huán)境而尋求新的平衡是相當困難的。

病變損害不僅造成個別能力的喪失，而且盡管功能障礙的類型不同，均出現(xiàn)一些共同的癥狀，其基礎(chǔ)是病理惰性。病人對某一刺激一旦發(fā)生反應，興奮極易擴散，并較久持續(xù)下去。對這類患者如果要求他們指出知覺中圖像與背景間區(qū)別，他們往往難以進行。因此當患者企圖去解決問題時，即使在正常的環(huán)境下，患者的體驗猶如正常人面對一張模糊的畫片一樣，感到模糊不能肯定。

③抽象態(tài)度和具體態(tài)度：Goldstein(1942)曾描述這類患者對世界看法的兩種態(tài)度，即抽象態(tài)度和具體態(tài)度。

A.抽象態(tài)度：抽象態(tài)度表現(xiàn)為患者有隨意采取一種精神態(tài)度的能力;自處境的一方面轉(zhuǎn)移到另一方;同時掌握一個處境的幾個方面;可抓住事物的主要部分并將整個事物予以隔離和分解為其組成部分;對常見的特征予以抽象，在觀念形成前即已著手進行;行為和思維象征化;從外界事物中將自我分離出來。他們是與現(xiàn)實體驗分離的，其思維和行為是由概括處境中同一屬性的一般概念所支配的。

Goldstein指出抽象態(tài)度的特征不如一般人能根據(jù)客觀環(huán)境需要，靈活運用抽象和具體態(tài)度二者，而是一成不變的。如頂葉損傷的患者能夠使用剪刀和鑰匙，但是要求患者模仿去完成這些操作的動作時，就會完全失敗。

B.具體態(tài)度：是一種形式的固定思維，而且不能遲于即刻體驗或當前事物的刺激而進行。顱腦損傷病例抽象的能力受損，而且難以自抽象轉(zhuǎn)變?yōu)榫唧w。

(2)腦震蕩后綜合征：是由腦震蕩引起的后遺神經(jīng)癥樣精神障礙，有的書中稱為腦損傷(腦挫傷)后綜合征，但因為輕度顱腦損傷也可發(fā)生，故通常被稱為腦震蕩后綜合征。本征是顱腦損傷后常見的并發(fā)癥，約有55%的顱腦損傷后病人在腦震蕩恢復期出現(xiàn)，頭痛、疲乏、焦慮、失眠、感覺過敏、注意力集中困難、易激惹、抑郁等癥群，其中以頭痛、頭暈、焦慮、疲乏最多見。而且20%～30%的患者可遷延呈慢性狀態(tài)。Aubrey Lewis(1942)指出，腦震蕩后綜合征是一“曖昧的精神病理狀態(tài)，使醫(yī)生和律師感到頭痛之事”，他對本綜合征的疾病分類學位置和發(fā)病機制提出質(zhì)疑。迄今關(guān)于這一綜合征的本質(zhì)尚無定論。

根據(jù)出現(xiàn)的頻度次序，患者可有頭痛、頭暈、疲乏、焦慮、失眠、對聲光敏感、集中困難、易激惹、主觀感覺不良、心緒抑郁等表現(xiàn)，前四種癥狀最為多見，但都是主觀感受到的，而非觀察者能夠直接測量。Mittenberg等(1992)對輕度頭外傷后1～7年的患者用30項癥狀清單進行研究，癥狀包括情感、軀體和記憶等幾大類，最常見的癥狀依次為易激惹、疲乏、集中困難、焦慮、抑郁、頭痛和思維吃力等。頭痛為搏動性，平臥、體力和腦力勞動、緊張激動、興奮及用酒后加重，經(jīng)休息和安靜后可得到緩解。頭暈并非真正的眩暈，并無主觀旋轉(zhuǎn)感，僅僅是頭昏和不穩(wěn)感，且在改變體位和頭位時加重。有時伴有眼前發(fā)黑、短暫的視力模糊和心神不定。四肢乏力易于疲勞，不能堅持較久的勞動，因此影響工作。情緒焦慮、抑郁，且波動較大。微小的緊張也會使之心緒不良。睡眠障礙可表現(xiàn)為入睡困難、經(jīng)常早醒、夢多。對聲、光敏感，不能耐受強烈的聲音和光線，感到無器質(zhì)性根據(jù)的軀體不適。集中注意力困難，記憶減退，易怒，性急，易激惹，好爭吵等。有諸多證據(jù)表明，腦震蕩后綜合征患者有明顯的神經(jīng)癥素質(zhì)傾向，心理社會因素在病程遷延上發(fā)揮重要作用(Lishmen，1988)。腦震蕩后綜合征與外傷后遺忘癥比較，后者易于治愈。

Lewis(1942)將腦震蕩后綜合征與一般神經(jīng)質(zhì)比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者的臨床表現(xiàn)非常相似。有些患者在受傷前即存在一些困難處境，致使其適應環(huán)境的負荷增加。顱腦損傷削弱其適應功能，從而使神經(jīng)癥癥狀的愈加明顯。另外，某些患者受所謂“頭部意識”的影響，認為頭部在生命中至關(guān)緊要，一旦受傷必將帶來嚴重后果，從而產(chǎn)生恐懼心理，并在后來精神病態(tài)和神經(jīng)質(zhì)反應中表現(xiàn)出這種恐懼。因此在處理這類病人時，要避免暗示他們已遭受嚴重損傷的概念，而且不建議長期休息和進行過多的檢查，以免給患者增添一些醫(yī)源性癥狀。

雖然素質(zhì)及心理因素在病因中起著主導作用，在大多數(shù)病人仍可發(fā)現(xiàn)一定器質(zhì)性變化：①早期出現(xiàn)癥狀叢集(頭痛、頭暈、疲乏、焦慮等)，這些在輕度顱腦外傷較之矯形(骨科)手術(shù)多見(McMillian和Gulcksman，1987);②腦干和腦底部損傷可引起本綜合征，而且發(fā)現(xiàn)早期聽功能不良與后來發(fā)生頭暈相關(guān);癥狀出現(xiàn)頻度與早期頭痛、復視或失嗅癥相關(guān);癥狀與損傷后遺忘和智力損害相關(guān);③應用實驗室技術(shù)發(fā)現(xiàn)此類患者受傷后4～8周腦血流減慢(Taylor和Bell，1966);腦干誘發(fā)電位反應延遲，甚至外傷輕微無其他神經(jīng)系統(tǒng)不正常亦然(Rowe和Carlson，1980);外傷后1～3周對光耐受閾降低(Waddell和Gronwall，1984);受傷后完成連續(xù)加法測驗不良(Gronwall等，1974);受傷后24h和4～6周選擇反應時間延遲(Montgomery等，1991);信息處理受損。上述結(jié)果表明，外傷后不久存在一些微小的腦功能改變，而且于后來(6周或6個月后或更久)仍然可以檢出。必須指出，這些微小的改變基本上是可逆的。至于病程的長短及其嚴重程度，則在較大程度上取決于患者的素質(zhì)和心理社會影響。Montgomery等(1991)報道輕度腦外傷后病例，癥狀和實驗室不正常半數(shù)在6周內(nèi)恢復;少數(shù)在6周后癥狀仍持續(xù)，腦干功能仍屬不良;不足1/3在追蹤時癥狀惡化，卻無腦干功能不良，這種惡化可能是心理和社會因素作用的結(jié)果。

(3)外傷后人格改變：指顱腦外傷后，患者的行為模式和人際關(guān)系發(fā)生顯著而持久的改變，這種人格改變的發(fā)生并非僅僅外傷一個原因，外傷前的人格特征和心理因素對其也有影響，是有重要作用的相關(guān)因素。人格改變指患者行為的習慣態(tài)度與習慣方式的改變，因而對客觀事物和人的反應與過去不同。人格改變程度有著很大的差異，或者非常顯著或者輕微到只有與他很熟悉的人才能發(fā)現(xiàn)。其本人對人格的改變可能覺知也可能未意識到。

通常臨床表現(xiàn)為：孤僻、固執(zhí)、以自我為中心，偏執(zhí)、多疑、多慮、易激惹、易與人爭吵和行為不檢點;認知缺陷，常有遺忘，注意力集中困難和隨意性思維減退而丟三落四，不知外出的目的，不能進行工作與學習;幼稚夸張性言語增多，而難以控制。有時常表現(xiàn)出遲鈍、淡漠和嗜睡，對周圍事物漠不關(guān)心;時有發(fā)作性暴怒、沖動與攻擊行為，自控力減弱;兒童患者，破壞和反社會行為及對抗性攻擊行為比較突出;年齡因素左右人格改變的表現(xiàn)形式;人格改變較輕的并非是器質(zhì)性損傷的原因，而是損傷后的心理反應所致。這種改變是損傷前人格特征的失控性強化，造成家庭和人際關(guān)系的緊張。有的可同時存在認知障礙，常表現(xiàn)為遺忘、注意困難、思維遲緩、不知讀何書、不知將要干什么等。其中額葉損傷可顯示特殊的人格改變，即不能客觀對待問題，缺乏預見性和靈活性，不能預見自我行為的后果及無根據(jù)的欣快感，言語增多、幼稚且夸張，獨處時表現(xiàn)遲鈍、淡漠、思睡。有易激惹人格改變的患者可表現(xiàn)違法亂紀行為，富有攻擊性。

Lishman(1978)將外傷后人格改變區(qū)分為腦損傷伴發(fā)人格改變和與腦損傷無關(guān)的人格變化兩類。

①腦損傷伴發(fā)人格改變：這類人格改變是顱腦損傷后整個癡呆病象的一個側(cè)面。一些患者同時也有認知缺陷，故這種人格改變可理解為對外傷后腦缺陷所產(chǎn)生的情緒反應。另外，一些患者的人格改變是由于相應(有關(guān)人格整合的大腦部位)腦部局限性損害的結(jié)果。年齡因素也左右外傷后人格改變的表現(xiàn)形式。

最常見的人格改變有遺忘、注意力集中困難和隨意性思維減退等，這不免反映在行為上丟三落四，不知道讀什么書，不清楚出門為何，進商店不知購何物。在前面一段涉及患者對顱腦損傷后果建立新的適應需求所引起的行為改變也屬于人格改變。

額葉損傷可引起特殊人格改變，這些患者表現(xiàn)為不能客觀地看待問題，缺乏預見性和靈活性，不能預見自己行為的后果以及缺乏根據(jù)的歡樂。他們的言語增多而難以控制，而且比較幼稚和夸張。當令其獨處時表現(xiàn)遲鈍、淡漠和嗜睡，他們對周圍事物漠不關(guān)心，情感平淡。

顱腦損傷人格改變的另一類型是易激惹，自控力削弱，并可表現(xiàn)攻擊和暴怒發(fā)作，違犯社會法紀。在兒童，破壞、反社會行為和對抗性攻擊性行為比較突出。

例：男，27歲，初中文化水平，未婚。因行為不端，參加斗毆行竊，曾被送勞教。在勞教農(nóng)場出現(xiàn)毀物，在室內(nèi)排便，吃牙膏，被保釋回家。抵家后發(fā)呆不語，呈亞木僵狀態(tài)，之后開始活動，懷疑被人跟蹤，發(fā)生攻擊沖動行為。1980年12月首次住院，腦電圖示輕度異常，經(jīng)氯丙嗪等治療進步出院。上班后曠工，不守紀律，打架偷竊，輕浮，勞動能力下降，于1982年5月第2次住院，經(jīng)氯丙嗪等治療后獲得進步，但仍一貫表現(xiàn)行為失控。1990年11月第3次住院，出現(xiàn)言語凌亂，幻聽、幻視、行為紊亂。

1980年6月份左枕部外傷(磚頭砸傷)，當時耳嗡嗡響，但未倒地，訴劇烈頭痛，以后即出現(xiàn)行為不端。CT正常，腦電圖示廣泛高度異常(雙側(cè)慢波，少量尖波)，腦地形圖示雙額慢波功率增加。

第3次住院期間曾多次于晚間出現(xiàn)自動癥發(fā)作，其時突然起床下地，目光呆滯，尚能與人進行簡單對話，事后不能回憶。診斷為腦外傷后人格改變、精神分裂癥樣發(fā)作和自動癥表現(xiàn)。經(jīng)治療后精神癥狀消失，但人格改變未獲改善。

②與腦損傷無關(guān)的人格障礙：往往表現(xiàn)為在顱腦損傷的作用下既往人格特征突出化，大多表現(xiàn)為波動性的抑郁情緒，病態(tài)的焦慮，強迫性人格以及持久性易激惹。

(4)外傷性癡呆：顱腦損傷較多見，導致嚴重癡呆少見。腦外傷即可引起單個領(lǐng)域的認知功能缺損，也可引起像癡呆那樣廣泛的智能減退，但嚴重的癡呆少見。單一領(lǐng)域的認知功能缺損，大多因局灶性腦損傷所致，如額、顳葉損傷的遺忘、記憶障礙、注意力集中困難和隨意思維減退等;優(yōu)勢半球損傷引起言語、理解障礙等;外傷性癡呆則是由程度較重，范圍較廣泛的腦損傷所致。

Frazier和Ingnam(1920)報道200例顱腦槍傷的患者，4人(2%)發(fā)生嚴重的衰退。Hillbom(1960)發(fā)現(xiàn)1505例腦穿通傷病人中2%有認知障礙;Ota(1969)對1168例閉合性顱腦損傷進行觀察，其中3%有認知障礙，此類患者表現(xiàn)認知障礙，智能缺陷，精神遲緩，反應遲鈍，情感平淡，記憶力減退，注意力降低。

損傷部位較局限或輕微的，只表現(xiàn)出單一領(lǐng)域內(nèi)的功能缺陷和相對單一化的癥狀。如言語、計算能力下降，輕度的智能下降，工作、生活、學習能力下降。

損傷廣泛或較嚴重的，則出現(xiàn)多領(lǐng)域的障礙或是多癥狀的綜合。如情感淡漠、表情呆滯、缺乏主動性、思維遲鈍、理解判斷能力低下或喪失，記憶力明顯受損，情緒不穩(wěn)定等;也有的表現(xiàn)出欣快、自控能力缺失而致行為輕率或不檢點;智力下降明顯，甚至喪失工作、學習、社交能力。

少數(shù)病人則出現(xiàn)全面智能缺陷，生活需人照料，缺乏語言表達等，接近嚴重癡呆程度。

(5)外傷性腦?。和ǔＶ溉瓝粽咄鈧阅X病(traumatic encephalopathy of pugilists)，又稱“拳擊醉態(tài)(punch drunk)”。這一綜合征出現(xiàn)于拳擊者頭部多年重復遭受打擊所引起，其發(fā)病是大腦深部連續(xù)和積累的點狀出血和壞死灶。主要表現(xiàn)為小腦癥狀、錐體外系癥狀和智能減退。病情發(fā)展到一定程度(1年后)靜止。精神衰退的程度取決于顱腦外傷的范圍和程度。病人的精細技巧受到損害，肌肉動作緩慢，平衡不良，輕度混亂，注意力衰退，集中和記憶減低，講話音重和躊躇，類似醉漢。大多數(shù)患者是多言多語和欣快的。之后混亂和記憶缺陷日顯嚴重，智能損害可達到功能殘廢的程度。病情發(fā)展到一定程度，約在1年后靜止。精神衰退的程度取決于顱腦損傷的范圍和嚴重程度。

(6)外傷性癲癇：多發(fā)生于腦膜穿破的腦損傷。由于外傷后遺留的腦膜及腦實質(zhì)的粘連、瘢痕牽扯及局限性萎縮所引起。閉合性腦外傷伴發(fā)的發(fā)病率為5%。外傷性癲癇的發(fā)生率在較大程度上受傷勢和追蹤年限的影響。硬腦膜穿破的開放性顱腦損傷癲癇發(fā)生率較高可達30%～50%，是20～35歲繼發(fā)性癲癇病人的最常見的原因之一。腦外傷性癲癇可分為早發(fā)和晚發(fā)，前者在受傷后1個月內(nèi)出現(xiàn)，占10%～15%，其中較多在意外后48h發(fā)生;晚發(fā)者多出現(xiàn)于受傷后2年內(nèi)，占85%。顳葉病灶可引起精神性發(fā)作，患者其時表現(xiàn)夢樣狀態(tài)，階段性遺忘，似曾相識，突然情緒暴發(fā)和幻嗅等。

(7)精神分裂癥樣精神?。壕穹至褬诱系K推測其病理損害部位在顳葉，可有智能缺陷、神經(jīng)系統(tǒng)陽性病理征象，常伴腦衰弱和自主神經(jīng)癥狀及人格改變，也可出現(xiàn)類似精神分裂癥的陰性癥狀或陽性癥狀等。Achte(1969)報道3552例腦外傷復員軍人，并追蹤22～26年，發(fā)現(xiàn)精神分裂樣精神病占2.6%，而過程性(進展型)精神分裂癥為0.84%。這類病例的病理損害可能在顳葉(Lishman，1978)，特征是：①家族精神病史低;②半數(shù)伴發(fā)智能缺陷;③神經(jīng)系統(tǒng)陽性征象;④男多于女;⑤常伴腦衰弱和自主神經(jīng)癥狀;⑥妄想欠系統(tǒng)，不恒定;⑦病人多表現(xiàn)陽性癥狀，陰性癥狀罕見;⑧伴發(fā)不同程度人格改變;⑨1/3急性起病;⑩CT或氣腦造影示腦萎縮，1/3～1/2在氣腦后癥狀改善;?外傷到發(fā)病平均2年。

(8)偏執(zhí)性精神?。撼Ｔ谀X外傷后較長時間發(fā)病，與顱腦受損程度無關(guān)，可發(fā)展為外傷性偏執(zhí)性癡呆。顱腦損傷后偏執(zhí)性精神病(并非精神分裂癥)的發(fā)生率為2.1%。由于妄想的影響，是造成顱腦損傷后很多不幸的一個原因。在外傷后癡呆患者中這類情況并不少見，妄想內(nèi)容多為被害和嫉妒觀念。偏執(zhí)性精神病往往在外傷較長時間后起病，其發(fā)生似乎與顱腦損傷的嚴重程度無關(guān)，更難歸咎于某一腦局部損傷。有嫉妒妄想者1/4有陽痿表現(xiàn)，提示病前人格不穩(wěn)定和處境因素在妄想的發(fā)生上起作用。智能缺陷基礎(chǔ)上發(fā)生偏執(zhí)癥狀者，稱為外傷性偏執(zhí)癡呆(Lewin，1979)。

(9)情感性精神?。猴@然顱腦損傷可對本癥起誘發(fā)或促發(fā)作用，但尚無證據(jù)表明外傷后發(fā)生的病例存在器質(zhì)性基礎(chǔ)。Achte(1969)的資料中，在顱腦損傷病人中抑郁癥的發(fā)生率為1.3%，躁狂癥為0.1%。Montgomery等(1991)指出，2/3輕度外傷后病例出現(xiàn)抑郁癥狀，或與腦震蕩后綜合征相連或不相關(guān)。

(10)幼兒期顱腦損傷所致遠期精神障礙：這類遠期精神障礙并非顱腦損傷所特有，也見于幼兒期腦部感染、中毒等疾病后，通常外傷殘留間腦結(jié)構(gòu)和功能不足，小兒可有智能減退，陽性神經(jīng)系統(tǒng)體征，但并無明顯行為改變。青春期到達，性腺開始劇烈活動，內(nèi)環(huán)境也相應發(fā)生較大改變，已有缺陷的間腦部位不能適應和承受體內(nèi)內(nèi)穩(wěn)態(tài)的要求而發(fā)病。精神障礙往往取周期性病程，起病急劇，患者意識模糊，定向不良，可有聽視幻覺和片斷妄想，無目的興奮，持續(xù)1～2周緩解，病人表現(xiàn)安靜如前，間歇1～2周再發(fā)，如此周期往復多次。氣腦造影或CT可見腦室擴大，特別是第三腦室。抽取腦脊液可緩解病情，注入空氣往往誘發(fā)發(fā)作。本癥是自限性疾病，一旦內(nèi)環(huán)境達到平衡，發(fā)作可中止。

急性顱腦損傷精神障礙易于識別。腦損傷所致精神障礙必然有頭部外傷這一前提，精神癥狀或直接出自腦外傷，或肯定與其有關(guān)。一般精神障礙癥狀緊接外傷后引起，經(jīng)歷一定時程而逐漸改善，診斷一般不難。但應注意外傷的證據(jù)、程度和損傷的范圍與精神癥狀的關(guān)系，因其精神障礙的發(fā)生、發(fā)展、病程與腦外傷密切相關(guān)。一般腦外傷越嚴重，損傷部位越廣泛，越容易引起精神障礙。廣泛損傷易引起精神功能的全面障礙;顳葉損傷出現(xiàn)精神障礙者最多，其次是前額葉及額葉眶部，頂葉及枕葉出現(xiàn)精神障礙的機會最少。顳葉損傷常引起人格障礙，表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)和控制障礙;前額葉引起的人格障礙，表現(xiàn)為情感淡漠、幼稚化、意志減退、精神運動遲緩;頂葉損傷易引起認知功能障礙;基底節(jié)損傷易引起記憶缺損等。但是，無論顱腦損傷的嚴重程度如何均可發(fā)生腦震蕩后綜合征，某些沒有真正造成顱腦損傷者，或顱腦損傷程度較輕，不致引起精神障礙者，也可產(chǎn)生心因性顱腦損傷癥狀和精神癥狀。通常在外傷后出現(xiàn)腦震蕩后綜合征，這些癥狀在外傷后2周明顯改善，到第4周末顯著減輕，如無心理社會因素介入，一般在3個月后可望消失。如果存在素質(zhì)和處境因素，則頭痛、頭暈、疲勞和焦慮等癥狀可長期存在，這就為繼發(fā)性神經(jīng)癥癥狀的附加創(chuàng)造條件，從而具有遷延病程。因此，詳細詢問病史，了解當時受傷情況是很有必要的，尤其是否真正傷及頭部、程度、當時有無意識障礙和持續(xù)的時間及受傷后有無記憶障礙和遺忘均是鑒別診斷的要點。

具體診斷要點如下：

1.腦震蕩后綜合征

(1)有明確的顱腦損傷伴短暫的意識障礙史。

(2)癥狀出現(xiàn)在顱腦損傷后，并至少持續(xù)6周以上。

(3)神經(jīng)系統(tǒng)檢查和腦CT檢查不能發(fā)現(xiàn)彌漫性或局灶性腦器質(zhì)性損害征象。

(4)社會功能下降。

2.腦外傷伴發(fā)的精神病性癥狀

(1)有明確的腦外傷史或存在神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。

(2)妄想、持久或反復出現(xiàn)的幻覺和錯覺、緊張性興奮和抑制癥狀至少具有其中之一。

(3)無陽性家族史。

(4)自知力不完整或喪失。

(5)現(xiàn)實檢驗能力受損。

(6)精神癥狀并非由意識障礙所引起。

(7)上述表現(xiàn)至少持續(xù)1周。

3.顱腦損傷伴發(fā)的人格改變

(1)有明顯的顱腦外傷史。

(2)外傷后病人的行為模式和人際關(guān)系顯著而持久的改變，至少下列情況之一：情緒不穩(wěn)，心境由正常突然轉(zhuǎn)變?yōu)橐钟?、焦慮或易激惹;反復的暴怒發(fā)作或攻擊行為，與誘發(fā)因素顯著不相稱;明顯的情感淡漠，對周圍事物漠不關(guān)心;社會性判斷能力明顯受損，如性行為輕率，行為不顧后果;偏執(zhí)、多疑。

(3)病程至少2個月。

(4)年齡已滿18歲(未滿18歲診斷為品行障礙)。

4.外傷性癡呆

(1)癡呆發(fā)生在腦外傷后。

(2)出現(xiàn)下述癥狀：抽象概括能力明顯減退;判斷能力明顯減退;輕度的認知障礙。

(3)不同程度的智能減退，影響社會適應能力。其中：工作、學習、社交能力下降，但可以自理生活為輕度; 中度是僅能維持基本生活的自理，如進食、大小便、穿衣等;不能自理生活者為重度。

(4)上述表現(xiàn)在意識清晰下也出現(xiàn)。

(5)病程至少4個月。

5.腦外傷后的遺忘綜合征 由于起病于明顯的腦外傷后，癥狀有明顯特征，診斷一般不難，但要排除心理因素。

(1)明確的腦外傷史。

(2)以近記憶缺損為主，也可有遠記憶缺損。

(3)無意識障礙和智能障礙。

(4)癥狀至少持續(xù)1個月。

腦外傷伴發(fā)的精神障礙應該做哪些檢查？

就精神障礙本身目前實驗尚無特異性檢驗指標，原發(fā)顱腦創(chuàng)傷實驗室檢查結(jié)果同原發(fā)疾病。

可檢出與原發(fā)顱腦創(chuàng)傷相關(guān)的腦電圖、腦誘發(fā)電位不正常結(jié)果。頭顱CT、氣腦造影等依患者腦外傷不同情況有相應的改變。

腦外傷伴發(fā)的精神障礙容易與哪些疾病混淆？

顱腦損傷引起或伴發(fā)的急性和慢性精神障礙的鑒別診斷問題主要反映在如何區(qū)分腦震蕩后綜合征和神經(jīng)癥，以及如何判定一些慢性外傷性精神障礙中的器質(zhì)性和非器質(zhì)性成分。

1.腦震蕩后綜合征與神經(jīng)癥的區(qū)別可參考以下幾點

(1)腦震蕩時第三腦室和第四腦室受到?jīng)_擊，從而使周圍的自主神經(jīng)結(jié)構(gòu)和前庭裝置受到損害，故有頭暈、頭痛、惡心嘔吐、皮膚蒼白、出冷汗、血壓改變、心悸等自主神經(jīng)癥狀。神經(jīng)癥雖然也可伴發(fā)自主神經(jīng)癥狀，但較輕微。

(2)某些腦震蕩后綜合征患者可檢出腦電圖、腦誘發(fā)電位不正常，而神經(jīng)癥則屬正常。

(3)頭痛可因喧鬧聲、工作疲勞、精神刺激、眼部勞累、氣候變化、體位和頭位改變等因素的影響而加重，神經(jīng)癥患者無此特征，或僅受勞累、精神刺激的影響。

(4)治療的反應二者是不同的，腦震蕩后綜合征對抗抑郁劑和抗焦慮劑有一定療效;神經(jīng)癥則缺乏特異性，患者信任的治療均有助于改善其病情。

(5)影像技術(shù)(CT，MRI，PET，BEAM，SPECT等)問世，可檢出傳統(tǒng)檢查(神經(jīng)系統(tǒng)檢查，腦脊液檢查，腦電圖)不能發(fā)現(xiàn)的一些異常(Lishman，1988)，今后宜在疑難病例酌情應用。腦震蕩后綜合征需與心理創(chuàng)傷后應激障礙(PTSD)區(qū)別，后者是在極端嚴重或災禍性心理創(chuàng)傷后引起，臨床以闖入性回憶(包括噩夢和夢魘)，精神麻木和回避行為為特征，PTSD雖然常見于戰(zhàn)爭條件下，甚至軀體也可能受傷，但卻無顱腦損傷史。

2.顱腦損傷所致慢性精神障礙需與精神分裂癥和躁郁癥區(qū)別。顱腦損傷可誘發(fā)或促發(fā)這2種非器質(zhì)性精神障礙已無疑義，顱腦損傷后直接引起的精神分裂癥樣精神病已提上日程，而且也發(fā)現(xiàn)一些特征，但其與精神分裂癥的區(qū)別仍需結(jié)合病前人格，既往精神病史，家族精神病史，臨床癥狀，病程以及對治療的反應，結(jié)局等方面予以探討。

腦外傷伴發(fā)的精神障礙可以并發(fā)哪些疾??？

參見顱腦損傷。

腦外傷伴發(fā)的精神障礙應該如何預防？

意外發(fā)生后醫(yī)生和親屬都不要表現(xiàn)出恐懼，避免受傷場合給患者造成外傷后精神障礙。輕微腦外傷患者不宜留在醫(yī)院的時間過長和做過多的檢查，因為這樣易使患者感到傷勢嚴重，促使外傷后綜合征的發(fā)生。鼓勵盡早返回工作崗位。顱腦損傷時有意識障礙應臥床休息1～2周，以防止腦震蕩后綜合征的發(fā)生。出院前應對周圍做好社會干預工作，為患者創(chuàng)造條件提供支持性社會環(huán)境，從而有利于康復。不要因此家庭糾紛和關(guān)注賠償問題，這樣可使癥狀加重或持續(xù)不退。在日常生活中要學會注意安全，避免頭顱外傷。

腦外傷伴發(fā)的精神障礙治療前的注意事項

(一)治療

由于受傷前人格和受傷場合在外傷后精神障礙的發(fā)生上所起的作用較損傷本身的嚴重程度更重要，故在意外發(fā)生后醫(yī)生和親屬都不要表現(xiàn)出恐懼。長期臥床休息意味著傷勢嚴重，有助于外傷后綜合征的發(fā)展。因此患者留在醫(yī)院的時間不宜過長，在可能情況下盡早返回工作崗位。顱腦損傷時有意識障礙應臥床休息1～2周，以防止腦震蕩后綜合征的發(fā)生。出院前應對周圍做好社會干預工作，為患者創(chuàng)造條件提供支持性社會環(huán)境，從而有利于康復，因為家庭糾紛和關(guān)注賠償問題可使癥狀持續(xù)不退。

外傷后到出現(xiàn)腦震蕩后綜合征之間有一段時間，其時可通過預防性心理治療加以防止。外傷后不久即開始康復治療是明智的，此時患者不僅焦慮而且有高度的暗示性，應向患者講清損傷的本質(zhì)并對疾病的預后予以解釋。一旦病情允許，應有計劃安排患者活動，活動量宜采取漸進式的，以不增加患者智力、體力和情緒的負荷為度。

慢性缺陷患者的康復、治療和處理較為困難，除安排參加工療、娛療、體育等活動外，最主要的是要恢復患者的自信心，使他們覺察到自己尚保留完成任務的能力。

對慢性腦損傷病例宜開展再教育治療，如那些具有抽象態(tài)度、語言障礙和知覺障礙的患者。首先應對他們的缺陷進行評定，然后通過再訓練使他們恢復功能。對他們存在的情緒問題應給以心理治療，并通過社會工作員的活動為他們解決處境中存在的問題。

外傷后慢性精神障礙的處理，可根據(jù)表現(xiàn)的形式予以抗焦慮藥、抗抑郁藥或抗精神病藥物治療。

預防措施包括戰(zhàn)時和和平時期兩方面對策。應開展科學研究以防止軍事對抗中對頭顱的損傷或最大限度地減輕外力對人體的作用。和平時期交通事故和建筑工地意外是最常見的兩種頭顱外傷來源，應強調(diào)安全行車，安全生產(chǎn)，健全和提高交通管理。個人因素在和平時期頭顱外傷的發(fā)生中也起一定作用，要學會在日常生活中注意安全。老年人、酒精中毒和癲癇患者易于發(fā)生外傷，宜加以防范。拳擊術(shù)外傷所致腦病為數(shù)雖不多，但應從人類健康出發(fā)，取消這一類競賽項目。

1.積極搶救和治療原發(fā)病是非常重要的，因精神癥狀的好轉(zhuǎn)決定于此。

2.休息治療，一般應臥床，時間依據(jù)損傷程度、類型和殘存體征來定。臥床時間最好為1～2周，鼓勵病人盡早恢復工作。

3.保證良好的社會家庭支持。

4.慢性缺陷病人的康復治療，重點放在心理治療。

5.藥物治療 針對不同的精神障礙特點適當選擇。如對精神病性癥狀，給予抗精神病藥或抗抑郁藥等。神經(jīng)癥樣癥狀可給予抗焦慮藥、抗抑郁藥并可配合心理、音樂、體育療法等。人格障礙的病人應給予行為、心理治療，抗精神病藥和卡馬西平等對沖動行為有一定療效。智能障礙，康復訓練有一定作用?；杳哉呓档惋B內(nèi)壓，脫水劑選用甘露醇、呋塞米等;對有顱內(nèi)出血者可應用靜脈給藥止血。譫妄狀態(tài)的處理應在生命體征穩(wěn)定的情況下，給予肌注或靜滴地西泮(安定)，也可用氯丙嗪25～50mg肌注，嚴重者可用10%水合氯醛直腸灌注;要預防感染及電解質(zhì)紊亂。癲癇治療與原發(fā)性癲癇類似。

6.營養(yǎng)支持療法 保證營養(yǎng)供給，補充維生素，保持水電解質(zhì)平衡，及促進腦細胞功能恢復和神經(jīng)營養(yǎng)藥物如細胞色素C、胞磷膽堿(胞二磷膽堿)、腦蛋白水解物(腦活素)、三磷腺苷(ATP)等。

(二)預后

影響腦外傷后精神障礙預后的因素很多，既有生物——器質(zhì)性的，也有心理——社會性的。包括腦外傷的程度和部位，有無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，原發(fā)病的治療是否充分、恰當、及時;也包括病人的病前性格，外傷后病人和家屬的態(tài)度和情緒反應等。

一般經(jīng)過治療，大多預后較好，可以完全恢復。不留長期精神缺陷，但老年期，昏迷時間長，或合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)體征、損傷較嚴重或有腦干損傷者，不易恢復。器質(zhì)性損傷通常1年之內(nèi)可以得到恢復，因而精神癥狀也可相應改善，但超過1年者癥狀就相對固定，即不再好轉(zhuǎn)也不惡化。

腦震蕩后綜合征患者，大多有神經(jīng)癥素質(zhì)傾向;早期的一些輕微腦功能改變是可逆的，不宜長期休息和過多的檢查，以避免病人出現(xiàn)醫(yī)源性癥狀;病程的長短和嚴重程度，在很大程度上取決于患者的素質(zhì)和心理社會影響，一般1年左右。腦癡呆屬于外傷的后遺癥狀，一般不繼續(xù)惡化，但治愈也很困難。