食管由后縱隔通過膈肌后部的孔進(jìn)入腹腔，此孔稱為食管裂孔。胃賁門部及食管腹段或腹腔內(nèi)臟經(jīng)此裂孔及其旁突入胸腔，稱為食管裂孔疝(hiatal hernias).食管裂孔疝是膈疝中最常見者，達(dá)90%以上。裂孔疝和返流性食管炎可同時，也可分別存在，認(rèn)訓(xùn)并區(qū)別此二者，對臨床工作十分重要。

食管裂孔疝是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

正常食管裂孔由左膈肌第1～4腰椎向前分為左右兩翼，亦可起于左膈腳(第1～3腰椎前)，猶如圍繞頸而形成，裂孔縱徑3～5cm，橫徑2cm。在食管裂孔處有數(shù)層組織，如胸膜，縱隔脂肪、胸內(nèi)筋膜、腹內(nèi)筋膜等，將胸腔與腹腔分隔。食管裂孔在反流中有重要作用，胃食管結(jié)合部周圍膈食管裂孔的肌肉如同彈簧夾，其有節(jié)律地收縮與吸氣運動同步。食管裂孔周圍肌肉收縮時向下牽拉食管并增加其彎曲角度，有助于食管下段關(guān)閉，從而防止了胃食管反流。

此外，胃食管結(jié)合部(從食管移行到胃的部分)在抗反流中亦有重要作用，該部位于膈肌下方鄰近的腹腔內(nèi)，通過食管下段(裂孔上下各1～2cm)環(huán)形肌纖維的張力性收縮、胸腹腔之間的壓力差作用、膈肌腳的彈簧夾夾閉作用等，使其在靜息狀態(tài)下腔內(nèi)壓力既高于頸胸段食管，又高于其下的胃底部(大于胃內(nèi)壓力15～25cmH2O)，從而保持關(guān)閉。吞咽進(jìn)食后立即松弛，保證吞咽食物按食管到胃的單方向運動。

其次，食管腹腔段的適宜長度(新生兒0.3～1.4cm，10歲0.3～1.5cm，成人0.4～3.4cm)則是保證食管下端在靜息下保持閉合狀態(tài)的關(guān)鍵。依據(jù)Laplace定律，使胃內(nèi)容物由膨大的胃腔反流至細(xì)小的食管內(nèi)，需要比一般腹腔壓力更大的力量。故適長的食管腹腔段在防止胃食管反流中發(fā)揮了機(jī)械作用。

再次，His角的活瓣作用，在抗反流中亦有重大意義。His角即食管腹腔段左側(cè)壁與胃底右側(cè)壁相鄰處構(gòu)成的銳性夾角。當(dāng)胃底壓力增高時，膨脹的胃底向右推壓食管下端左側(cè)，使其貼附于食管右側(cè)壁上，從而關(guān)閉了食管下端，防止了胃向食管的反流。

膈食管韌帶是由胸內(nèi)筋膜(胸膜下)，腹內(nèi)筋膜(腹內(nèi)膈肌下、腹膜上)構(gòu)成纖維彈性筋膜，其在食管裂孔達(dá)食管下段向上返折，與食管環(huán)形肌相融合，具有封閉裂孔、抵抗腹壓、固定食管、防止胃進(jìn)入胸腔的作用。

胃賁門黏膜“玫瑰花結(jié)”的關(guān)閉狀態(tài)，胃前壁肌肉的斜行纖維等結(jié)構(gòu)都有抵抗胃內(nèi)壓和防止胃食道反流的作用。

1.先天性發(fā)育異常

(1)膈肌腳、食管裂孔周圍組織發(fā)育不良：

①胃和食管周圍韌帶發(fā)育不良：正常情況下，胃和食管周圍有較堅韌的結(jié)締組織(膈食管韌帶、胃膈韌帶、胃懸韌帶)使之與周圍緊密連接，使胃、食管保持正常位置，防止胃內(nèi)食物反流進(jìn)入食管，防止腹腔食管、賁門上移。如果膈食管韌帶、胃膈韌帶、胃懸韌帶等發(fā)育不良，尤其是膈食管韌帶與食管周圍失去緊密連接，食管腹腔段失去控制和穩(wěn)定性，當(dāng)膈肌運動時由于腹腔食管活動性強(qiáng)，易向上進(jìn)入胸腔形成疝。尸體解剖發(fā)現(xiàn)，部分新生兒食管裂孔周緣與食管壁之間的連接以食管的前、后壁連接較緊密，而其兩側(cè)較松弛，故疝的內(nèi)容物易從食管兩側(cè)的薄弱處進(jìn)入胸腔。

②食管周圍左、右膈腳肌纖維發(fā)育異常。

A.食管周圍左、右膈腳肌纖維發(fā)育障礙：如胚胎發(fā)育過程中，食管周圍左、右膈腳肌纖維發(fā)育障礙而導(dǎo)致膈肌在食管裂孔處的先天性缺損或薄弱，失去正常的鉗閉作用。

B.食管周圍的左、右膈腳肌纖維未形成肌環(huán)，無收縮和固定作用：崔功浩等人(1986)根據(jù)構(gòu)成食管裂孔兩側(cè)緣的肌纖維來源，將食管裂孔分為5種類型：Ⅰ型：自右側(cè)膈腳發(fā)起，構(gòu)成食管裂孔兩側(cè)緣;Ⅱ型：自左內(nèi)側(cè)膈腳發(fā)起構(gòu)成食管裂孔兩側(cè)緣;Ⅲ型：自右內(nèi)側(cè)膈腳發(fā)起構(gòu)成食管裂孔左側(cè)緣，來自左內(nèi)側(cè)膈腳構(gòu)成食管裂孔右側(cè)緣;Ⅳ型：來自右內(nèi)側(cè)膈腳肌纖維構(gòu)成食管裂孔右側(cè)緣，而來自左膈腳構(gòu)成食管裂孔左側(cè)緣;V型：來自右內(nèi)側(cè)膈腳肌纖維構(gòu)成食管裂孔左側(cè)緣，由主動脈裂孔前方的結(jié)締組織處發(fā)起一肌纖維構(gòu)成食管裂孔右側(cè)緣者。他們發(fā)現(xiàn)第Ⅳ型因肌纖維未形成肌環(huán)，故無收縮和固定作用，易導(dǎo)致食管、賁門突入胸腔。

(2)胚胎期胃向尾端遷移至腹腔過程延遲：由于胃向尾端遷移時發(fā)生停頓，致使胃停留在胸腔內(nèi)，食管的延長停頓、胃和食管接合部位在膈肌上方，故有些先天性食管裂孔疝同時伴有短食管畸形。

2.后天因素

(1)膈食管韌帶退變、松弛：膈食管韌帶新生兒期即存在，隨著年齡的增長，食管裂孔周圍組織和膈食管韌帶彈力組織萎縮退變而逐漸變薄變?nèi)酰瑫r腹膜下脂肪逐漸聚積于裂孔附近，使食管裂孔增寬。由于膈食管韌帶和食管周圍其他筋膜退變、松弛，逐漸失去其固定食管下段和賁門于正常位置的功能，易使食管下段和賁門疝入膈上。隨著年齡的增長，成人食管裂孔疝的發(fā)病率逐漸增高。手術(shù)中證實，許多成年食管裂孔疝患者的膈食管韌帶實際上已不復(fù)存在。尤其老年人，上述退行性變和萎縮非常常見，而且多伴有導(dǎo)致的腹壓升高的疾病(如便秘、前列腺肥大、慢性氣管炎等)，在食管裂孔增寬和高腹壓對胃向胸腔的“推動”作用下，更易發(fā)病。

(2)腹腔內(nèi)壓力升高：在膈食管韌帶退變、松弛或消失的情況下，腹腔內(nèi)壓力增高和不均衡可促使食管下段和賁門疝入膈上而發(fā)病。如妊娠、肥胖、腹水、腹腔內(nèi)巨大腫瘤、慢性便秘、長期慢性咳嗽或過度劇烈咳嗽、頻繁嘔吐和呃逆、負(fù)重彎腰等均能使腹腔內(nèi)壓力升高，把部分胃擠向增寬、擴(kuò)大的食管裂孔而誘發(fā)本病。

(3)食管攣縮：慢性食管炎、食管下段憩室、潰瘍、腫瘤浸潤、胸椎后凸、強(qiáng)烈的迷走神經(jīng)刺激等可引起食管攣縮。食管在長期向上牽拉的作用下，食管下段和賁門逐漸進(jìn)入膈上而致本病。

(4)手術(shù)和外傷：嚴(yán)重的胸腹部損傷、手術(shù)所致的食管、胃與膈食管裂孔正常位置改變，或由于手術(shù)牽引造成的膈食管韌帶和膈食管裂孔的松弛，亦能引起本病。

(二)發(fā)病機(jī)制

膈食管裂孔的擴(kuò)大，環(huán)繞食管的膈肌腳薄弱等，致使腹段食管、賁門或胃底隨腹壓增高，經(jīng)寬大的裂孔而進(jìn)入縱隔，進(jìn)而引起胃食管反流、食管炎等一系列病理改變。

1.病理分型 病理分型方法較多，常見的有下列4種：

(1)Akerlund分型：Akerlund(1933)將食管裂孔疝分為3型。

Ⅰ型(先天性短食管性裂孔疝)：先天性短食管，胃被拉入胸腔;或先天性食管裂孔發(fā)育上的缺陷過于寬大，胃疝入胸腔而繼發(fā)性食管變短。

Ⅱ型(食管旁裂孔疝)：賁門位于膈下正常位置，部分胃底連同被覆的腹膜由食管旁疝入胸腔。裂孔增大，發(fā)病原因可為先天性發(fā)育異?；蚝筇煨缘囊蛩?。

Ⅲ型(食管胃滑動疝)：此型最常見。胃食管結(jié)合部疝入膈上，賁門位于后縱隔，His角變?yōu)殁g角，無真正的疝囊，膈食管韌帶被拉長、松弛，胃左動脈亦被拉緊上移。站立位時疝入膈上的胃可部分或全部返回腹腔。

(2)Shinner分型：依據(jù)解剖缺陷和臨床表現(xiàn)，將食管裂孔疝分為4型：

Ⅰ型(食管裂孔滑動疝)：食管裂孔輕度擴(kuò)張，膈食管韌帶變薄，賁門及胃底上移，有不同程度的胃、食管反流。

Ⅱ型(食管旁疝)：膈食管韌帶缺損，有腹膜形成的疝囊，賁門位置正常，無胃、食管反流。

Ⅲ型(混合型)：食管裂孔滑動疝與食管旁疝同時存在，有胃、食管反流。

Ⅳ型(多器官型)：部分結(jié)腸或小腸也進(jìn)入食管旁疝囊內(nèi)。

(3)Allison分型：共5型。Ⅰ型：食管旁疝;Ⅱ型：食管旁滑動疝;Ⅲ型：滑動疝;Ⅳ型：食管囊性滑動疝;V型：先天性短食管。

(4)Barrett分型：Barrett根據(jù)食管裂孔發(fā)育缺損的程度、突入胸腔的內(nèi)容物多寡、病理及臨床改變，將食管裂孔疝分為3型。

Ⅰ型：食管裂孔滑動疝;Ⅱ型：食管旁疝;Ⅲ型：混合性疝。

由于Barrett分型簡單、實用，被國內(nèi)外普遍采用。

2.病理生理 按Barrett分型法闡述。

(1)食管裂孔滑動疝：疝環(huán)為開大的食管裂孔，疝內(nèi)容物為食管腹腔段、賁門和胃底，無真正的疝囊。當(dāng)臥位或腹壓增加時，食管腹腔段、賁門和胃底可由開大的食管裂孔疝入膈上;腹壓減低或立位胃空虛時，食管、賁門滑回正常位置。多數(shù)食管腹腔段變短、胃His角變鈍。由于胃食管結(jié)合部及胃底進(jìn)入后縱隔，下段食管暴露在胸腔內(nèi)負(fù)壓之下，其括約肌功能喪失，發(fā)生胃食管反流。須指出的是，發(fā)生胃食管反流并非全部是病理性的，正常人亦偶有胃食管反流的發(fā)生，尤其在進(jìn)食后更易發(fā)生。單純的胃食管反流并不一定導(dǎo)致食管炎的發(fā)生和出現(xiàn)癥狀。研究發(fā)現(xiàn)：酸性胃內(nèi)容物對食管的損害程度，取決于食管對酸性胃內(nèi)容物的廓清能力、堿性唾液對胃酸的中和作用、食管黏膜抗酸侵蝕的能力等多種因素。食管對酸性胃內(nèi)容物的廓清能力與食管蠕動、重力作用和體位關(guān)系密切，尤其食管蠕動功能更為重要。正常情況下，反流物可觸發(fā)食管繼發(fā)性蠕動。一旦發(fā)生反流，食管即產(chǎn)生一強(qiáng)有力的蠕動波來排除食管腔內(nèi)的酸性內(nèi)容物，使食管內(nèi)的酸度迅速恢復(fù)到原來的水平。當(dāng)早期食管裂孔疝較小時，局部解剖結(jié)構(gòu)的缺陷，可誘發(fā)輕度的酸反流，食管通過本身的代償機(jī)制，增強(qiáng)食管的蠕動功能，增加食管的酸清除能力，避免或減輕食管黏膜損傷。此時表現(xiàn)為無食管黏膜形態(tài)學(xué)改變的胃食管反流。當(dāng)反流頻率或反流量超過一定界限，或食管本身的蠕動不足以清除反流到食管內(nèi)的酸性反流物時，其代償機(jī)制破壞，在胃酸和胃蛋白酶的侵蝕下造成食管黏膜的損傷及炎癥。炎癥初起，局限于食管下段黏膜充血和水腫。食管裂孔疝患者發(fā)生反流性食管炎后，可出現(xiàn)食管動力異常，主要表現(xiàn)為食管遠(yuǎn)端蠕動障礙、對酸性反流物的廓清能力進(jìn)一步下降。在胃內(nèi)反流物長時間的刺激下，食管黏膜炎癥反應(yīng)加重、破壞，形成潰瘍性食管炎。食管壁的水腫和食管肌層的痙攣又使食管腔變窄。重者炎癥可以累及食管肌層甚至食管周圍組織，出現(xiàn)食管炎和食管周圍炎。因食管炎的長期反復(fù)發(fā)作、潰瘍愈合時膠原的覆蓋和肉芽組織增生，致使食管壁增厚、僵硬，最終導(dǎo)致食管纖維化、瘢痕性食管狹窄和(或)短縮，乃至于發(fā)生梗阻。Skinnex報道，成年人食管裂孔疝發(fā)生反流患者的食管狹窄發(fā)生率為20%，兒童為35%，尤以60～80歲的老年患者最高。

下食管括約肌可發(fā)生短暫松弛，而且夜間括約肌短暫松弛發(fā)生頻率較白天增高，加之夜間胃酸分泌量高(迷走神經(jīng)興奮性高)、食管蠕動減少、唾液少不足以中和胃酸、反流物主要有胃酸和胃蛋白酶組成(胃內(nèi)無食物)等因素，因此食管裂孔滑動疝病人夜間發(fā)生食管炎的機(jī)會多。反流物被吸入喉和氣管，可發(fā)生聲帶的炎性息肉，亦可因誤吸導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生肺炎、支氣管炎，少數(shù)情況下吸入的異物留在肺內(nèi)可引起肺膿腫或支氣管擴(kuò)張，還可以誘發(fā)哮喘發(fā)作。尤其新生兒、嬰幼兒最易發(fā)生誤吸。一些嬰幼兒患者常因睡眠中發(fā)生胃食管反流，將反流物誤吸入氣管、支氣管，在睡眠中經(jīng)常出現(xiàn)嗆咳、哭鬧，甚至造成新生兒窒息死亡。臨床上，以反復(fù)發(fā)生呼吸道感染就診者亦屬常見。

過去認(rèn)為，構(gòu)成食管裂孔的膈肌腳發(fā)育不良、膈食管韌帶松弛、胃食管His角變鈍，以及食管蠕動功能的異常等是導(dǎo)致胃食管反流的原因，而且通過手術(shù)將變鈍的His角變銳、修復(fù)擴(kuò)大的食管裂孔獲得了一定的療效，也間接證實了上述因素與胃食管反流的關(guān)系。但目前認(rèn)為，胃食管反流的發(fā)生與裂孔疝大小和解剖異常無關(guān)，而下食管括約肌形成的生理高壓區(qū)在抗反流屏障中起重要作用。下食管括約肌功能主要與下食管括約肌的長度和下食管括約肌壓力有關(guān)，有學(xué)者認(rèn)為：①下食管括約肌壓力<7mmHg;②下食管括約肌功能段長度<2cm，或食管腹腔段<1.0cm時，表明下食管括約肌功能不全。已證實，食管裂孔疝患者發(fā)生胃食管反流的原因是下食管括約肌長度和下食管括約肌壓力異常。但也有學(xué)者認(rèn)為食管裂孔疝病人的下食管括約肌壓力無明顯異常，而下食管括約肌長度不足則是導(dǎo)致下食管括約肌功能障礙的主要因素。國內(nèi)學(xué)者周雪蓮等人在臨床研究中也發(fā)現(xiàn)，下食管括約肌壓力在食管裂孔疝患者胃食管反流的發(fā)生中不起重要作用;食管腹內(nèi)段作為下食管括約肌功能單位的所在地，其長度構(gòu)成下食管括約肌完整功能的一個組成部分，通過手術(shù)恢復(fù)食管腹內(nèi)段長度抗反流，其療效與術(shù)后腹內(nèi)食管段長度關(guān)系密切，輕度則效果好，表明食管腹內(nèi)段的長度不足是反流發(fā)生的關(guān)鍵原因。

(2)食管旁疝：胚胎早期食管兩側(cè)各有一隱窩，如在發(fā)育過程中未能消失而形成薄弱環(huán)節(jié)，以及膈肌發(fā)育不良導(dǎo)致食管裂孔擴(kuò)大，胃底可由此缺損或薄弱部位突向膈上、食管后方，形成食管旁疝。此時，賁門仍位于膈下，胃His角不變，食管腹腔段保持一定的長度，下食管括約肌功能無異常并保持良好的防反流機(jī)制，因此本型無胃食管反流現(xiàn)象。胃大彎與部分胃體或全胃也可疝入胸腔，構(gòu)成巨大食管旁疝。如全胃沿著賁門及幽門長軸方向翻轉(zhuǎn)疝入胸腔，可導(dǎo)致胃扭轉(zhuǎn)、梗阻。隨著全胃進(jìn)入縱隔后吞咽空氣不能排出、胃膨脹加重，逐漸發(fā)生血運障礙、絞窄壞死、穿孔，發(fā)生嚴(yán)重胸、腹腔感染和中毒性休克。

(3)混合性疝：食管韌帶明顯松弛不能固定食管、賁門，致使其在食管裂孔上下滑動，同時有胃底疝入胸腔，既有胃His角變鈍、下食管括約肌功能喪失、胃食管反流，又可發(fā)生胃疝入胸腔、扭轉(zhuǎn)。

食管裂孔疝有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

不同發(fā)病年齡、不同病理類型的食管裂孔疝臨床表現(xiàn)各有其特點。

1.食管裂孔滑動疝的臨床特點 食管裂孔滑動疝最常見，占75%～90%。食管、胃食管接合部經(jīng)食管裂孔突至膈上的不同位置，一些病人胃的上部也可同時疝入。常在臥位時出現(xiàn)，站立位時消失。正常情況下，食管、下食管括約肌和胃共同構(gòu)成抗反流機(jī)制。當(dāng)食管胃連接部上升至膈上后，這種機(jī)制受到一定程度的破壞，因此常伴有不同程度的胃食管反流，但只有合并病理性胃食管反流時才有臨床意義?；颊叱３o癥狀或癥狀輕微，尤其在體力活動受限制的老年人。若發(fā)生癥狀，往往是由于胃食管反流引起反流性食管炎所致，小部分是由于疝的機(jī)械性影響。

(1)疼痛：疼痛是最常見的癥狀。多于進(jìn)食后0.5～1h或就寢時發(fā)生，可呈輕微的燒灼樣痛或強(qiáng)烈的灼痛，部位多位于胸骨后(中或下l/3)、劍突下或雙季肋區(qū)，可向上放射到背部兩肩胛間。伴有噯氣或呃逆。常因體位而異，平臥位、彎腰、蹲下、咳嗽、右側(cè)臥位或飽食后用力吸氣可以誘發(fā)或加重，而站立、半臥位、散步、嘔吐食物或噯氣后可減輕，多能在1h內(nèi)自行緩解。病程長的病人逐漸掌握了疼痛規(guī)律，已知道如何減輕他們自己的癥狀，但不能完全消除不適感。一些食物如辣椒、洋蔥、酸性或堿性食物、粗硬食物等易誘發(fā)或促使疼痛加重。

引起疼痛的原因多與反流的胃酸刺激食管黏膜引起食管炎、食管痙攣及疝入的胃牽拉膈腳肌纖維有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，正常食管用氣囊擴(kuò)張至直徑3～4cm才出現(xiàn)疼痛，而存在炎癥和過敏的食管只要稍許擴(kuò)張就能夠誘發(fā)疼痛。由于本病多伴有食管炎、食管狹窄和食管周圍炎等，進(jìn)食時可導(dǎo)致食團(tuán)停頓上方的食管擴(kuò)張并產(chǎn)生十分嚴(yán)重的疼痛，最嚴(yán)重的疼痛是由第三收縮或痙攣造成，患者常常述說有如握緊的拳頭壓進(jìn)胸膛似的感覺。除進(jìn)食時下咽動作引起痙攣性疼痛外，反流同樣可以產(chǎn)生。食管肌性疼痛是呈痙攣樣或刀割樣痛，與胸骨后燒灼樣痛的分布部位相同，極少數(shù)病例可向雙上肢放射。

此外，約有1/3的食管裂孔疝患者心前區(qū)可出現(xiàn)疼痛，且因疼痛發(fā)作時刺激迷走神經(jīng)并反射性引起冠狀動脈供血不足，心電圖可出現(xiàn)心肌缺血性改變，臨床上酷似冠心病，稱之為食管-冠狀動脈綜合征。如果沒有特殊檢查方法，食管的肌性疼痛與心絞痛很難區(qū)別。況且，食管裂孔疝能誘發(fā)或加重心絞痛，應(yīng)用硝酸甘油和有關(guān)藥物二者都可以緩解。因此應(yīng)警惕二者同時并存或相互誤診的可能。

(2)胸骨后燒灼樣痛、反流返酸、打嗝和反胃：主要由胃食管反流引起，多發(fā)生于平臥位，其典型癥狀是胸骨后燒灼樣痛、反流返酸和反胃。有人報道了2 178例胃食管反流和裂孔疝病人的癥狀、并發(fā)癥發(fā)生率，其中：胸骨后燒灼樣痛85%，體位性加重81%，下咽困難37%，反胃23%，惡心嘔吐21%，聲嘶12%，咽痛3%;心絞痛樣疼痛3%，臂-肩疼痛8%，頸耳痛3%;咳嗽47%，咯血13%，上消化道出血12%。支氣管炎35%，肺炎16%，氣喘及喘鳴16%，誤吸8%，氣短13%。

①胸骨后燒灼樣痛：由于酸性反流物刺激食管黏膜所致，多位于上腹部或胸骨后，可同時伴有灼熱感，與反流物的酸度和食管黏膜的敏感程度有關(guān)。胸骨后燒灼樣痛不僅與胃食管反流有關(guān)，而且與飲食的酸度有關(guān)，pH低于4.O的飲料(如檸檬汁、橘子汁、葡萄汁、菠蘿汁等)均可引起胸骨后燒灼樣痛。飲白酒、濃咖啡或熱水以及食用蔥、蒜或辣椒后亦可引起胸骨后燒灼樣痛。若同時有鈍痛、刺痛或絞痛，應(yīng)考慮食管炎的可能。

不同個體的耐受性有很大的差異，且強(qiáng)度并非總與器質(zhì)性病變的范圍相關(guān)，有些病人主訴胸骨后燒灼樣痛很痛苦，但僅有輕度或無食管炎癥。

②反流、返酸：反流多在胸骨后燒灼痛或者灼熱感發(fā)生之前出現(xiàn)，反流物一般不含食物，多以胃酸性分泌物為主。通常反流至食管下段，少數(shù)可反流到咽部或涌入口腔。

③反胃：是指胃內(nèi)食物在一系列復(fù)雜的非隨意和隨意肌反射作用下逆流入口腔，引起吞咽動作再咽下或吐出，在咽部和口腔內(nèi)留有一種酸味或苦味，造成口臭和味覺的損害。反胃的發(fā)生是突然的及相對被動的。飽餐、用力或體位改變均可引起反胃，患者往往不能勝任有彎腰、抬舉等動作的工作。反胃多在夜間睡眠中不知不覺發(fā)生，液體進(jìn)入喉部可發(fā)生咳嗽，甚至窒息。患者醒來后可見到枕頭上有胃液或膽汁，并有咽喉痛、聲嘶、咳嗽或者口腔內(nèi)有嘔吐物的氣味。

④打嗝：據(jù)研究，胃內(nèi)氣體主要來自于外界空氣，每吞咽1次平均咽下空氣2ml，吸煙時每深吸1口約有1ml空氣進(jìn)入胃內(nèi)。如在進(jìn)食、嚼口香糖、嗑瓜子、吸煙時，伴隨著吞咽、深吸氣可有空氣不斷進(jìn)入胃內(nèi)。此外，食用含氣體較多食物，如饅頭、面包、啤酒、汽水等，以及一些堿性食物進(jìn)入胃內(nèi)與胃酸反應(yīng)可產(chǎn)生較多的二氧化碳?xì)怏w等原因，均可使胃內(nèi)有較多氣體存在。正常情況下，進(jìn)入胃內(nèi)的氧氣、二氧化碳?xì)怏w被吸收，其余進(jìn)入腸道或少部分通過打嗝排出。食管裂孔疝患者下食管括約肌功能不全，進(jìn)入胃內(nèi)氣體來不及吸收或排下，而以打嗝的方式排出。

打嗝是一非特異性癥狀，多種疾病均可發(fā)生，但多數(shù)食管裂孔疝有頻繁性打嗝。

2.食管旁疝的臨床特點 食管旁疝的臨床表現(xiàn)主要是由于機(jī)械性影響，患者可以耐受多年，但疝入的胃可壓迫后縱隔、食管、肺而出現(xiàn)癥狀，全胃也可翻轉(zhuǎn)疝入胸腔導(dǎo)致胃扭轉(zhuǎn)、梗阻，而且容易發(fā)生胃嵌頓、血運障礙，甚至絞窄壞死、穿孔。與食管裂孔滑動疝不同的是，本病較少發(fā)生胃食管反流。

(1)疼痛：可能由胃通過裂孔牽拉膈肌腳的肌纖維，或巨大食管旁疝胃大部或全胃疝入發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)、絞窄所致。疝入胃牽伸膈腳肌纖維產(chǎn)生的疼痛，多位于劍突部，并在同一平面向背部或肋緣放射，有時可擴(kuò)散到頸部、頜部、上胸部、左肩部和左手臂，且多在飽餐后發(fā)生。疝囊小者往往疼痛較重，而疝囊大者則很少出現(xiàn)劇痛。全胃疝入發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)、絞窄可致劇烈絞痛。

(2)咽下困難、吞咽障礙：多因大的食管旁疝壓迫食管、疝入膈上的胃排空延緩或食管末端扭結(jié)所致。食管旁疝發(fā)生咽下困難時，食物通過食管裂孔的機(jī)械梗阻部位是很緩慢的，病人常有胸骨后下部的不適和反胃，但并發(fā)食管炎者極少。

(3)上消化道出血：疝入胸腔的胃因排空不良并發(fā)胃炎、潰瘍時可發(fā)生上消化道出血，可嘔吐咖啡色血性物，有20%～30%食管旁疝的病例可發(fā)生嚴(yán)重嘔血。全胃疝入發(fā)生疝嵌頓、扭轉(zhuǎn)時亦可發(fā)生上消化道出血。

(4)巨大食管旁疝

①反流癥狀：巨大裂孔疝患者可有胸骨后燒灼樣痛和反流癥狀，少數(shù)可并發(fā)食管炎。有學(xué)者報道一組巨大裂孔疝病人中，既往有反胃及夜間誤吸癥狀者占40%，胸骨后燒灼樣痛和反流占86%，內(nèi)鏡檢查20%的病人有食管炎。

②心臟、肺和縱隔壓迫癥狀：巨大食管旁疝壓迫心臟、肺和縱隔時可以產(chǎn)生心悸、胸悶、陣發(fā)性心律失常、心前區(qū)緊束感、氣急、咳嗽、發(fā)紺、呼吸困難、肩頸痛等諸多癥狀。

③體征：巨大食管裂孔疝者在胸部可以叩診出不規(guī)則的鼓音區(qū)與濁音區(qū)。飲水后或被振動時，胸部可聽到腸鳴音和濺水聲。

3.混合型疝的臨床特點 往往兼有以上2型的特點。

4.幾種特殊裂孔疝的臨床特點

(1)先天性食管裂孔疝的臨床特點：

①先天性食管裂孔滑動疝的臨床特點：先天性食管裂孔疝以嬰幼兒多見。因其年幼，一些癥狀不能自述，其臨床特點與成人有所不同。小型滑動疝可無明顯臨床癥狀，或僅有較輕的胃腸道癥狀;而一些較大滑動疝，雖有明顯臨床癥狀，但多不典型、不恒定，往往延誤診斷與治療。其常見癥狀有嘔吐、消化道出血、反復(fù)呼吸道感染、生長發(fā)育遲緩等。

A.嘔吐：是先天性食管裂孔疝最常見的癥狀。據(jù)報道80%～95%的患兒有此癥狀?？稍诔錾蟮?周內(nèi)發(fā)生，常與體位有明顯關(guān)系，平臥位易吐，坐或立位好轉(zhuǎn)。嘔吐的程度和形式不同，有時僅表現(xiàn)為輕微的溢奶，有時可呈嚴(yán)重的噴射性嘔吐。嘔吐物開始為胃內(nèi)容物，嚴(yán)重時可含膽汁或咖啡色血性液體。隨著年齡增長、病兒坐位或給予稠厚飲食喂養(yǎng)后，病情好轉(zhuǎn)、嘔吐減輕;當(dāng)病兒站立和行走后，嘔吐次數(shù)可明顯減少或基本停止。

此外，因胃食管反流明顯伴發(fā)嚴(yán)重食管炎，食管下段纖維化形成瘢痕性狹窄者，嘔吐次數(shù)亦可逐漸減少。臨床醫(yī)師應(yīng)對此有所了解，不要誤認(rèn)為病情好轉(zhuǎn)而延誤治療。

B.反流性食管炎癥狀：a.消化道出血：少數(shù)嘔吐嚴(yán)重的病兒，可有消化道出血表現(xiàn)。反流性食管炎早期，其食管下段黏膜因受胃酸刺激，呈炎性充血、糜爛性改變，嘔吐物可有咖啡色血性物，大便潛血陽性;隨著病情的進(jìn)展，可發(fā)展成潰瘍性出血，除嘔吐咖啡色血性物外還可出現(xiàn)嘔血、柏油樣便和黑便，但量不多。b.吞咽困難：隨著反流性食管炎病理進(jìn)程的進(jìn)展，當(dāng)炎癥侵及食管肌層并造成食管下端纖維化時，病兒逐漸出現(xiàn)吞咽困難，如經(jīng)及時禁食、抗炎等治療可慢慢好轉(zhuǎn);晚期形成瘢痕性狹窄后，則出現(xiàn)食管梗阻表現(xiàn)，如不能進(jìn)固體食物而僅能進(jìn)流質(zhì)食物、吐白色唾液或黏液。

此外，一些幼嬰常常哭吵不安、睡眠不寧，年長病兒則出現(xiàn)與成人相同的胸骨后疼痛、噯氣和上腹部不適等食管炎癥狀。

C.吸入綜合征：由于胃食管反流多在病兒平臥位出現(xiàn)，尤其睡眠中常常誤吸而導(dǎo)致反復(fù)上呼吸道感染。表現(xiàn)為平臥位睡眠時發(fā)生嗆咳，反復(fù)出現(xiàn)上呼吸道感染、吸入性肺炎等呼吸道感染等癥狀，亦有突然窒息死亡的報道。據(jù)統(tǒng)計，有30%～75%的新生兒或嬰幼兒期食管裂孔疝者是以反復(fù)呼吸道感染就診于小兒內(nèi)科，經(jīng)治療后呼吸道感染癥狀雖有所好轉(zhuǎn)但卻不能治愈。少數(shù)過敏性體質(zhì)患兒，可因少量胃內(nèi)容物被誤吸，而誘發(fā)與過敏性哮喘類似的哮喘發(fā)作。

D.生長發(fā)育遲緩：長期頻繁的嘔吐、營養(yǎng)攝入不足，反流性食管炎所引起的長時間嘔血和便血，以及晚期食管下段纖維化形成瘢痕性狹窄影響進(jìn)食等因素，可有營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥，并導(dǎo)致體重增長和生長發(fā)育遲緩。

本病一般無特異性陽性體征。體檢可見病兒發(fā)育及營養(yǎng)狀況不佳，貧血貌，發(fā)育遲緩，身體瘦小，身高、體重明顯低于同齡兒，血紅蛋白常低于80g/L。發(fā)生誤吸后可有支氣管炎或肺炎的癥狀與體征。

②先天性食管旁疝的臨床特點：病兒膈食管韌帶發(fā)育良好，食管末段不能滑入后縱隔而是處于正常位置，膈肌的缺損部位在食管裂孔旁，疝入后縱隔的胃底緊靠食管。本病較少發(fā)生胃食管反流，但是疝入的胃底可壓迫后縱隔、食管、肺而出現(xiàn)癥狀，全胃也可翻轉(zhuǎn)疝入胸腔導(dǎo)致胃扭轉(zhuǎn)、梗阻，而且容易發(fā)生胃嵌頓、血運障礙，甚至絞窄壞死、穿孔發(fā)生嚴(yán)重感染和中毒性休克。

A.壓迫癥狀：多發(fā)生于進(jìn)食后，由于疝入胸內(nèi)的胃膨脹、擴(kuò)大壓迫后縱隔及周圍組織器官，病兒可有胸骨后受壓不適;食管下段受擠壓可造成梗阻，出現(xiàn)吞咽困難;全胃翻轉(zhuǎn)疝入胸腔發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)梗阻后，膨脹加重，壓迫肺臟出現(xiàn)氣急、胸悶、呼吸困難或發(fā)紺。

B.嘔吐：由于胃的位置異常，易發(fā)生反胃，而出現(xiàn)嘔吐。嘔吐物為胃內(nèi)容物，并發(fā)胃炎、潰瘍時可嘔吐咖啡色血性物。

C.胃扭轉(zhuǎn)梗阻癥狀：隨著全胃進(jìn)入縱隔后，吞咽空氣不能排出、胃膨脹加重，患兒除胸悶、呼吸障礙外，并有腹痛、嘔吐加重。由于胃膨脹壓力增高，胃底可退回腹腔，而幽門部被嵌頓在縱隔，如不急癥手術(shù)解除，可發(fā)生胃絞窄、壞死，其病情急劇惡化。表現(xiàn)為胸骨后或上腹部劇烈疼痛、頻繁而嚴(yán)重的嘔吐或吐血、呼吸困難、休克甚至死亡。

(2)孕婦食管裂孔疝：孕婦食管裂孔疝的病理類型主要為滑動型，發(fā)病原因與妊娠期腹內(nèi)壓增大和組織松弛有關(guān)。無確切的發(fā)病率，根據(jù)文獻(xiàn)報道， Monge(1956)等行上消化道X線檢查發(fā)現(xiàn)約28.7%的妊娠婦女患有食管裂孔疝。Mixson和Sutherland等(1956)報道初產(chǎn)婦的發(fā)病率為5%，多產(chǎn)婦的發(fā)病率則為20%。由于產(chǎn)科醫(yī)師對本病不熟悉、妊娠反應(yīng)或與其他妊娠并發(fā)疾病的一些癥狀與之相似，加上絕大多數(shù)孕婦不愿做X線檢查等原因，很多妊娠期孕婦食管裂孔疝被忽視或被漏診，實際發(fā)病率可能高于文獻(xiàn)報道。

多發(fā)生在妊娠的第5個月以后。越鄰近妊娠晚期，癥狀越重。與普通食管裂孔滑動疝相仿，常見癥狀包括胸骨后不適或疼痛、燒灼樣痛、反胃、嘔吐等，亦有平臥位加重、站立位減輕的特點，分娩后上述癥狀絕大多數(shù)消失。孕婦食管裂孔疝多不需要治療，反胃、嘔吐嚴(yán)重者可適當(dāng)處理。一般經(jīng)驗認(rèn)為，分娩后幾乎均恢復(fù)正常。

孕婦食管裂孔疝具有：①癥狀不在妊娠早期出現(xiàn)，多在妊娠的第5個月以后出現(xiàn);②越鄰近妊娠晚期，癥狀越重，而且與體位有關(guān)等特點?？膳c妊娠反應(yīng)相鑒別。

(3)手術(shù)后食管裂孔疝：手術(shù)后食管裂孔疝多發(fā)生于迷走神經(jīng)切斷、Heller手術(shù)和近端胃切除等手術(shù)后。還有一部分病例可能術(shù)前就有裂孔疝，而術(shù)后才明顯出現(xiàn)胸骨后不適或疼痛、胸骨后燒灼樣痛、反胃、嘔吐等癥狀。其發(fā)病原因可能與在賁門部位做手術(shù)破壞了食管裂孔和腹腔內(nèi)的胃食管周圍的固定韌帶有關(guān)。

(4)創(chuàng)傷性食管裂孔疝：由于胸部或腹部的暴力損傷破壞了食管裂孔部位的組織結(jié)構(gòu)和正常解剖關(guān)系，創(chuàng)傷后可能發(fā)生食管裂孔疝。創(chuàng)傷性食管裂孔疝在受傷早期多被其他癥狀所掩蓋，易忽略。往住損傷愈合后，胸骨后不適或疼痛、胸骨后燒灼樣痛、反胃、嘔吐等癥狀存在很長時間經(jīng)仔細(xì)檢查被發(fā)現(xiàn)。

結(jié)合以上臨床特點及以下幾項檢查應(yīng)當(dāng)考慮為食管裂孔滑動疝：①X線食管、胃造影檢查：食管末段、胃食管交界部、部分胃經(jīng)食管裂孔疝至膈上，且胃底和賁門隨體位改變而上下移動，His角變鈍，胃食管反流，食管擴(kuò)張，其裂孔開大;②內(nèi)窺鏡檢查：食管黏膜有水腫、充血、糜爛、潰瘍、出血、狹窄等不同程度病理改變，賁門口松弛，胃黏膜疝入食管腔等;③核素99mTc掃描顯示胃的影像形狀改變，如食管裂孔滑動疝胃角消失呈圓錐形，食管旁疝胃的形狀呈啞鈴形改變。

如病人進(jìn)食后有胸骨后受壓不適或出現(xiàn)吞咽困難，全胃疝入胸腔發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)梗阻，出現(xiàn)氣急、胸悶、呼吸困難;X線檢查如有：食管末段位于腹腔內(nèi)、賁門固定、無胃食管反流、部分或大部分胃位于膈肌上方、后縱隔下部或全胃疝入并扭轉(zhuǎn)的征象時，應(yīng)考慮為食管旁疝。

食管裂孔疝應(yīng)該做哪些檢查？

實驗室檢查

1.血紅蛋白 嬰幼兒食管裂孔疝合并發(fā)育不良，或發(fā)生食管裂孔疝囊內(nèi)胃潰瘍病慢性出血等，血紅蛋白會出現(xiàn)降低。

2.大便潛血試驗 彌漫性食管炎和疝囊內(nèi)胃潰瘍伴有慢性失血時，大便潛血試驗陽性。

影像學(xué)檢查

1.心電圖 食管裂孔疝患者心前區(qū)可出現(xiàn)疼痛，且因疼痛發(fā)作時刺激迷走神經(jīng)并反射性引起冠狀動脈供血不足，心電圖可出現(xiàn)心肌缺血性改變，臨床上酷似冠心病，稱之為食管-冠狀動脈綜合征。

2.X線檢查 早在20世紀(jì)20、40及50年代Akerlund、Kirklin及Wolf就分別對食管裂孔疝的X線檢查進(jìn)行了詳細(xì)研究。大量臨床資料顯示，X線檢查是診斷食管裂孔疝的主要方法，可以全面了解胃的形狀、位置、食管裂孔大小及胃蠕動改變等。

(1)透視或胸片：食管旁疝的X線平片有以下特點：①后縱隔下部有胃泡陰影，正位片上胃泡氣液平面在心膈角處，側(cè)位在心臟陰影的后方，其大小隨胃內(nèi)潴留氣液的多少而變化;②由于胃的一部分或大部分疝入胸腔，左上腹胃泡影縮小，甚至看不見胃泡;③插入的胃管在胸腔內(nèi)。

(2)食管和胃造影：新生兒、嬰幼兒采用空氣或水溶性造影劑(如12.5%的碘化鈉)造影，防止鋇劑誤吸入呼吸道。年齡較大的病兒、成人患者可選用較稀的鋇劑造影。

①滑動疝的影像特點：典型表現(xiàn)為：A.食管末段、胃食管結(jié)合部、部分胃經(jīng)食管裂孔疝至膈上，而其他部位位于左膈下;B.疝入膈上的胃及賁門呈傘狀，或上方膨大明顯，黏膜皺襞增粗;C.胃底和賁門在膈肌中央隨體位改變而上下移動;D.食管腹腔段縮短、變直，His角變鈍;E.有食管痙攣、賁門松弛增寬等食管炎X線征象，或胃食管反流;F.晚期患者可顯示食管狹窄;G.食管擴(kuò)張、食管裂孔張大。一般情況下，最大呼氣時食管裂孔張開，直徑1.5～2cm;最大深吸氣裂孔閉合。本病患者可見食管擴(kuò)張，鋇柱超過2cm，裂孔開口明顯增大。據(jù)中國醫(yī)科大學(xué)資料顯示，一些小兒巨大食管裂孔疝病人的食管裂孔開口可達(dá)2.5～4cm，而且最大深吸氣裂孔不閉合;H.一般臥位出現(xiàn)而立位消失，尤其是一些小的食管滑動疝，病人的體位常常是顯示疝的決定因素。因小的食管滑動疝在立位時多能還納，而且吞咽的鋇劑在立位時很快通過食管、賁門進(jìn)入胃內(nèi)，比較難以顯示疝?？刹捎妙^高腳低位并在上腹部稍微加壓力，多能使食管下段、胃滑入胸腔;一時難以確診者可反復(fù)X線檢查，多能確診。還有一些滑動疝造影檢查時，疝至膈上的部分不呈囊狀擴(kuò)張而呈柱形表現(xiàn)，診斷也比較困難，如仔細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)胃食管交界部經(jīng)食管裂孔確實移至膈上則可確診。

②食管旁疝的影像特點：A.食管末段位于膈肌下、腹腔內(nèi)，賁門固定位于膈下正常位置;B.胃底多在食管左側(cè)經(jīng)擴(kuò)大的裂孔疝入膈肌上方、后縱隔下部，呈現(xiàn)膈上疝囊征(胸內(nèi)胃)。鋇餐檢查時左側(cè)膈上可見疝囊影，呈圓形或橢圓形，一般直徑大于5cm，疝囊的出現(xiàn)與食管蠕動無關(guān)。膈上出現(xiàn)粗大的胃黏膜影，并經(jīng)增寬的食管裂孔延續(xù)至膈下胃底部，而且膈上疝囊與食管影不在一條延長線上;C.較少有無胃食管反流征象;D.因疝入的胃壓迫，食管內(nèi)鋇劑通過障礙;E.可顯示疝內(nèi)胃潰瘍龕影;F.巨大的食管旁疝可見大部分胃或全胃經(jīng)食管裂孔突入膈上，胃扭轉(zhuǎn)后可見胃大彎在上、小彎在下，呈倒轉(zhuǎn)狀。

③混合型疝：除上述有關(guān)征象外，可顯示食管旁疝伴賁門口上移，或食管滑動疝的胃底在賁門口之上，鋇劑反流入膈上疝囊內(nèi)。

(3)CT掃描：與胸片相比，CT掃描能準(zhǔn)確判斷疝的內(nèi)容物，特別是常規(guī)胸片不易發(fā)現(xiàn)的網(wǎng)膜、系膜及實質(zhì)性臟器;能發(fā)現(xiàn)食管裂孔的大小及形態(tài)，可為制定治療方案提供依據(jù);能清楚區(qū)別充氣腸曲與含氣囊腫，口服造影劑后可更清晰的顯示造影劑充盈的胃腸道。因此，當(dāng)胸部平片檢查發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)異常陰影并懷疑食管裂孔疝時，除常規(guī)X線胃腸造影檢查外，應(yīng)行CT檢查。CT平掃不但能明確診斷，而且可明確疝入器官，如懷疑疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜、肝、脾、腎等臟器時，可作增強(qiáng)掃描;如考慮疝內(nèi)容物為胃腸等器官時，可在增強(qiáng)掃描前口服造影劑。

3.B超檢查 B超檢查食管裂孔疝為非創(chuàng)傷性檢查手段，具有圖像清晰、方便床邊檢查、可短期內(nèi)重復(fù)實施、不受射線危害等優(yōu)點。聲像特點為：①食管裂孔滑動疝(Ⅰ型)：飲水后檢測可見賁門、胃底位于膈肌之上，胃內(nèi)容物在膈肌上下往返;②食管旁疝(Ⅱ型)：飲水后胃腔迅速充盈，賁門位于膈下，可見胃底或連同胃大部分經(jīng)食管旁裂孔突入胸腔，呈“B”字形或啞鈴形改變，邊界清楚，胃內(nèi)容往返于膈肌上下之胃腔內(nèi);③混合型：具備以上二者特點。

自1984年Naik首先應(yīng)用B超診斷胃食管反流以來，臨床上主要通過掃描食管壁肌層厚度、食管直徑和其長度的改變，來診斷食管裂孔疝及其并發(fā)的胃食管反流。食管裂孔疝的患者具有食管腹腔段比正常值短、直徑增大、管壁增厚等特點;如食管腹腔段過寬和胃黏膜突入食管，則提示食管裂孔疝長期反復(fù)發(fā)作;若食管腹腔段黏膜紋理紊亂，提示并發(fā)嚴(yán)重食管炎。

4.內(nèi)窺鏡檢查 內(nèi)窺鏡檢查可直接了解食管裂孔疝病理改變、胃食管反流的情況和食管炎的程度。不僅對本病的診斷、確定治療方案提供重要依據(jù)，而且為療效的判斷提供客觀指標(biāo)。

(1)鏡下征象：①胃食管結(jié)合部上移至食管裂孔環(huán)之上，門齒至食管胃接合部的距離變小;②食管腔內(nèi)潴留較多的分泌物;③賁門口松弛、移動度增加、增寬可達(dá)鏡身直徑2倍以上;④胃食管反流，食管內(nèi)有液體潴留;⑤膈上見到胃黏膜的疝囊腔;⑥食管炎：由于病程和胃食管反流程度不同，其食管黏膜可有水腫、充血、糜爛、潰瘍、出血、狹窄等病理改變。

(2)鏡下食管炎分級：1級，黏膜潮紅無潰瘍;2級，伴有增生組織的環(huán)形潰瘍，觸之易出血;3級，潰瘍形成遺留的黏膜島;4級，食管狹窄。此外，尚可直接測定食管黏膜與胃黏膜的交界線上移至食管裂孔的距離、黏膜受損的范圍等。

(3)鏡下食管裂孔滑動疝形成過程：另據(jù)孫亦芳(2000)報道，當(dāng)發(fā)現(xiàn)賁門管增寬、賁門移動度增加、His角形態(tài)表現(xiàn)鈍角或松弛、胃底腔大小有動態(tài)變化時，應(yīng)加做快速提插鏡桿方法的誘發(fā)惡心嘔吐，患者嘔吐時可在鏡下顯現(xiàn)食管裂孔滑動疝形成的整個過程。據(jù)認(rèn)為，通過該方法能提高滑動性食管裂孔疝的檢出率。鏡下食管裂孔滑動疝形成的整個過程大致為：①在病人嘔吐動作起初，由于屏氣胸壓升高，齒狀線先下移1～1.5cm;②位于齒狀線近側(cè)3cm以內(nèi)食管有不同程度的擴(kuò)張呈葫蘆狀，隨之賁門環(huán)被拉開呈環(huán)狀;③His角貼著小彎側(cè)向上滑動直至兩側(cè)壁完全打開，接著向食管內(nèi)突入;④隨之出現(xiàn)賁門管和齒狀線上移，由于齒狀線隨著疝的增大而被埋在疝下面，故不能看到其移動;⑤最后隨著以大彎側(cè)為主的翻入，帶動了四壁，疝再繼續(xù)增大上移，即可拍在鏡面上，形成疝入過程;⑥隨嘔吐動作停止，吸氣動作的出現(xiàn)，疝又沿食管滑下回到胃腔中。

5.核素99mTc掃描 核素99mTc掃描能清晰的顯示胃的影像，依據(jù)胃的影像形狀改變特點可明確食管裂孔疝的類型：①食管旁疝：胃的形狀呈啞鈴形改變;②食管裂孔滑動疝：胃角消失呈圓錐形，可清晰的顯示反流情況。另據(jù)李心元等報道，食管裂孔滑動疝胃形狀改變不明顯，但對其胃食管反流的診斷率達(dá)100%，食管旁疝胃的形狀則呈啞鈴形改變。核素99mTc掃描不僅對診斷食管裂孔疝及胃食管反流具有重要意義，而且還能通過連續(xù)動態(tài)觀察反流程度，為食管裂孔疝手術(shù)療效的評價提供依據(jù)。

6.食管壓力測定 應(yīng)用生理測壓儀對測定食管下端高壓區(qū)長度和壓力、胃內(nèi)壓力、以及二者壓力差的變化。本病胃內(nèi)壓高于食管下端壓，食管下端高壓區(qū)變短或消失，其壓力及食管與胃的壓力差都低于正常對照者。

7.食管pH值測定

(1)標(biāo)準(zhǔn)酸反流試驗：病人取平臥位，pH電極置于食管下高壓區(qū)上界上方5cm處，把測壓導(dǎo)管的一個側(cè)孔置于胃內(nèi)后通過該側(cè)孔注入0.1 mol/L濃度稀鹽酸300ml后拔出導(dǎo)管。

(2)食管pH值24h動態(tài)監(jiān)測：是Johnson與DeMeester(1974)設(shè)計并應(yīng)用于臨床，被喻為診斷胃食管反流的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是最好的定量檢查方法。監(jiān)測應(yīng)用pH微電極便攜記錄儀。檢查前3～5天停用改變食管壓力的藥物(肌肉松弛劑、抗膽堿能藥物、硝酸鹽類藥物、鈣通道阻斷劑)，減少胃酸分泌的藥物(制酸劑、H2受體阻斷劑)等。方法是根據(jù)食管動力學(xué)測定的下食管高壓區(qū)的位置，把pH電極定位于其上界上方5 cm食管腔內(nèi)，連續(xù)監(jiān)測該處pH值的變化情況。在監(jiān)測過程中，受檢者生活活動力求接近平時生活狀態(tài)，可站立，行走或臥倒，按日常習(xí)慣進(jìn)餐，但不得進(jìn)pH小于5的飲食。監(jiān)測中對進(jìn)食、睡眠、體位、嘔吐、胸痛的起止時間，均按記錄儀上的記事鍵，做出標(biāo)記，然后應(yīng)用計算機(jī)及軟件對監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行分析，以了解癥狀和酸反流的關(guān)系。監(jiān)測結(jié)束后把pH監(jiān)測儀與計算機(jī)相連，同時把記錄的各種情況正確的開始和結(jié)束時間輸入電腦，通過軟件進(jìn)行分析和數(shù)據(jù)處理，最后打印出pH的監(jiān)測圖形和分析報告，從中可以知道反流的次數(shù)，每次反流大于5min的次數(shù)，最長反流的時間，食管腔內(nèi)pH小于4的總時間，pH值小于4的總的時間占整個監(jiān)測時間的百分比，體位與反流間的關(guān)系，癥狀與反流間的關(guān)系，進(jìn)食與反流間的關(guān)系等，并根據(jù)DeMeester評分法給監(jiān)測結(jié)果打分，正常值為<14.72。

食管裂孔疝容易與哪些疾病混淆？

食管裂孔疝患者因診斷未明，疼痛反復(fù)發(fā)作，療效差及伴有其他多種多樣的癥狀使患者產(chǎn)生焦慮、緊張的情緒而多科多次求診。因癥狀多樣、多變，被擬診的病種有報道稱多達(dá)30種以上。

1.慢性支氣管炎、肺部感染 部分食管裂孔疝患者，尤其是新生兒或嬰幼兒患者由于經(jīng)食管反流到咽部的胃內(nèi)容物可被誤吸入氣管中，引起長期慢性咳嗽、咳痰，甚至支氣管哮喘發(fā)作，往往以反復(fù)呼吸道感染長期就診于內(nèi)科，被誤診為慢性支氣管炎、肺炎。單純慢性支氣管炎或肺部感染的癥狀、體征及X線異常影像僅限于肺部，而本病則有呼吸道癥狀以外表現(xiàn)，如餐后劍突下痛、胸骨后痛、反酸、胸骨后燒灼樣痛、吞咽困難等，X線透視、平片檢查肺部以外亦可有改變，上消化道X線造影檢查、胃鏡、CT檢查有助于診斷、鑒別診斷。

2.冠心病 成人食管裂孔疝與冠心病發(fā)病年齡相仿，部分患者臨床癥狀酷似心絞痛發(fā)作的表現(xiàn)，故常致誤診，或本病與冠心病并存時常被漏診。據(jù)何秋玉等報道75例食管裂孔疝，其中：胸骨下段后方疼痛者46例(61.3%)，心前區(qū)疼痛者29例(38.7%);胸痛持續(xù)時間數(shù)分鐘～1h以上，以20～30min居多;胸痛放射至上胸部、背部、頸部、左肩及左臂32例(42.7%);胸痛間歇期常規(guī)心電圖及24h動態(tài)心電圖呈ST段壓低、T波低平倒置或伴心律失常，經(jīng)進(jìn)一步檢查確診為食管裂孔疝并存冠心病者9例;胸痛間歇期常規(guī)心電圖正常，而胸痛發(fā)作時24h動態(tài)心電圖呈心肌缺血性改變，并有頸部、左肩、左臂放射痛，但次極量活動平板試驗均陰性者6例;考慮為食管裂孔疝并進(jìn)行X線或胃鏡檢查確診者僅17例(22.7%)，其余的58例曾多次被診斷和(或)誤診為冠心病52例次(69.3%)。綜合文獻(xiàn)，其誤診原因包括：①二者臨床表現(xiàn)酷似。食管裂孔疝發(fā)生食管炎、食管潰瘍，可誘發(fā)食管痙攣而出現(xiàn)胸骨后疼痛;疝囊移動、扭轉(zhuǎn)或較大的食管旁疝，疝囊內(nèi)或疝囊周圍的迷走神經(jīng)受到刺激，反射性地引起冠狀動脈供血不足，心電圖及24h動態(tài)心電圖呈心肌缺血樣改變;約1/3食管裂孔疝患者表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、陣發(fā)性心律失常、胸悶及心前區(qū)緊束感，而且疼痛可放射至背、頸、耳、左肩及左臂等;其發(fā)病方式、疼痛部位、胸痛性質(zhì)、胸痛發(fā)作持續(xù)時間和含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯(消心痛)緩解等，都與冠心病心絞痛酷似，有時難以鑒別;②二者發(fā)病年齡相仿。有學(xué)者報道，本病40歲以下發(fā)生率為9%，50歲以上達(dá)38%，70歲以上高達(dá)69%。該年齡亦是冠心病的好發(fā)年齡，而且臨床上冠心病的發(fā)病率遠(yuǎn)較食管裂孔疝高，是導(dǎo)致老年人迅速死亡的最常見疾病之一，臨床醫(yī)生對其極為重視。因此，食管裂孔疝的中、老年患者一旦出現(xiàn)胸痛，即使同時有明顯的上消化道癥狀，往往首先考慮為心源性胸痛，伴有糖尿病、高血壓及高脂血癥者尤為如此;③二者并存，忽視食管裂孔疝的存在。如上所述，二者的好發(fā)年齡相同，故二者并存的情況也非常多見。因兩者的癥狀相似，冠心病又極為常見，故對于同一病人上述兩種疾病并存時，常首先考慮并滿足于冠心病的診斷，導(dǎo)致食管裂孔疝的漏診;④忽視了冠狀動脈擴(kuò)張藥物對非心源性胸痛的緩解作用。因硝酸甘油、硝酸異山梨酯(消心痛)、鈣拮抗劑、硝苯地平(心痛定)等冠狀動脈擴(kuò)張藥物同樣也可不同程度地減輕或緩解食管平滑肌及膈肌的痙攣，使胸骨后疼痛減輕或緩解，有利于疝復(fù)位和解除對迷走神經(jīng)的刺激，因而阻斷了冠狀動脈的反射性痙攣，加上藥物直接擴(kuò)張冠狀動脈的作用，在食管裂孔疝病人胸痛發(fā)作時，服用上述藥物后，可使部分病人胸骨后疼痛或心前區(qū)疼痛緩解或部分緩解。由于內(nèi)科醫(yī)師對食管裂孔疝的解剖和病理生理特點缺乏認(rèn)識，忽視了冠狀動脈擴(kuò)張藥物對非心源性胸痛的緩解作用，滿足于冠心病的診斷和“治療有效”結(jié)果，是將本病誤診為冠心病或與冠心病并存時被漏診的原因之一。

綜上所述，食管裂孔疝的胸痛易誤診為冠心病發(fā)作。但只要掌握其解剖、病理、病理生理及臨床特點，結(jié)合以下幾點可供鑒別：①雖本病常規(guī)心電圖及24h動態(tài)心電圖呈ST段壓低、T波低平倒置或伴心律失常，但胸痛間歇期常規(guī)心電圖正常，次極量活動平板試驗陰性。而冠心病病人在胸痛間歇期常規(guī)心電圖亦有異常改變，次極量活動平板試驗陽性;②食管裂孔疝患者胸痛發(fā)生與勞累無明顯關(guān)系，但與飲食關(guān)系密切。常在飽餐后0.5～1.0h后胸痛發(fā)作，平臥、彎腰、咳嗽、屏氣用力或用力排便等腹壓增加的因素可誘發(fā)或加重胸痛，而半臥位、站立、散步、嘔吐酸水或胃內(nèi)容物后胸痛減輕或緩解。睡眠中胸痛發(fā)作，起坐后逐漸緩解。冠心病心絞痛則無上述特點;③X線檢查可有膈上疝囊征、膈上出現(xiàn)胃黏膜、下食管括約肌上升和收縮、胃食管反流等;④內(nèi)窺鏡檢查可見：齒狀線上移>2cm，食管末端狹窄的管腔增寬變直，食管下段、賁門，胃體腔口在同一縱軸上，胃液反流入食管，胃黏膜皺襞通過膈食管裂孔翻入胸腔，誘導(dǎo)病人惡心時胃黏膜如核桃樣疝入食管，食管旁疝可見胃黏膜疝囊腔隨吸氣、呼氣而膨出和縮小，反流性食管炎的內(nèi)鏡表現(xiàn)等;⑤對無冠心病并存者服用硝酸甘油、硝酸異山梨酯(消心痛)或硝苯地平(心痛定)等冠狀動脈擴(kuò)張藥雖部分病人胸痛緩解，但起效緩慢或療效不肯定。而應(yīng)用西咪替丁(甲氰咪胍)、雷尼替丁、法莫替丁及胃動力藥(多潘立酮、西沙必利等)可使本病患者胸痛等癥狀明顯緩解，發(fā)作間隔期延長。

3.膽囊炎、膽石癥 食管裂孔疝可因劍突下痛、疝囊及疝內(nèi)容物在食管裂孔上下滑動刺激迷走神經(jīng)反射性引起右上腹痛、惡心嘔吐，易誤診膽囊炎、膽石癥?；蚨咄瑫r并存時僅滿足于膽囊炎、膽石癥的診斷而漏診。但膽囊炎、膽石癥多有發(fā)熱、黃疸、血象升高、肝功能異常等改變，且B超、CT檢查可見膽道系統(tǒng)炎癥、結(jié)石影像。而單純食管裂孔疝病人則無黃疸、肝功能異常等改變，B超、CT檢查亦無肝膽系統(tǒng)炎癥、結(jié)石影像。

當(dāng)遇到劍突下痛、右上腹痛、惡心嘔吐等癥狀的病人不能只想到肝膽系統(tǒng)疾病，還要考慮有食管裂孔疝之可能。只要想到本病，應(yīng)行上消化道X線造影檢查，如能見到膈上疝囊征、膈上出現(xiàn)胃黏膜、下食管括約肌上升和收縮、胃食管反流等征象，即可確診。

4.消化道出血、貧血 由于食管黏膜糜爛潰瘍或反復(fù)疝入致賁門黏膜撕裂、疝入胃潰瘍，食管裂孔疝可有消化道出血，其發(fā)生率2.5%～20.7%。多表現(xiàn)為持續(xù)少量黑便或嘔少量新鮮血，嚴(yán)重者可大量嘔血、黑便，重度貧血也可為首發(fā)癥狀。常疑診為臨床上較常見的血液病、消化道炎癥或潰瘍、消化道腫瘤引起的出血，忽視了食管裂孔疝存在的可能。但只要遇到消化道出血、貧血的病人想到本病，及時行胃鏡、消化道X線造影檢查多能診斷。

5.消化道疾病 食管裂孔疝病人多因劍突下痛、反酸、上腹燒灼感、吞咽不暢等，與食管炎、胃炎、潰瘍病、食管癌等疾病的一些癥狀類似。但食管裂孔疝引起的反酸、胸骨后燒灼樣痛可因平臥及增加腹壓(彎腰、舉重物、用力排便等)而加重，單純食管炎、胃炎、潰瘍病反酸、胸骨后燒灼樣痛無此特點。由于食管黏膜水腫、糜爛、潰瘍或運動功能障礙，食管裂孔疝引起的吞咽不暢多為間斷性、反復(fù)發(fā)作或持續(xù)幾小時，幾天后常自行緩解;而食管癌、賁門癌吞咽困難為進(jìn)行性加重，并伴有消瘦等病史。慢性食管炎、潰瘍、腫瘤浸潤等可引起食管攣縮，在胸腔內(nèi)食管長期向上牽拉下，食管下段和賁門逐漸進(jìn)入膈上而致食管裂孔疝;此種情況須仔細(xì)追問病史和查體，并借助X線檢查、內(nèi)鏡和病理檢查進(jìn)行鑒別。

6.氣胸、膿胸 食管裂孔疝疝囊內(nèi)嵌頓的胃潰瘍穿孔后，胃內(nèi)氣液體漏入胸腔壓縮肺組織，病人出現(xiàn)胸部疼痛、呼吸困難。由于胸腔內(nèi)呈負(fù)壓，因此胃內(nèi)氣體可不斷進(jìn)入胸膜腔，上述癥狀進(jìn)行性加重?；紓?cè)肋間隙增寬，叩診呈鼓音，聽診肺呼吸音減弱或消失。X線透視膈下無游離氣體，胸腔內(nèi)積氣，肺組織壓縮萎陷，縱隔移位。從癥狀、體征及輔助檢查與氣胸酷似，非常容易誤診。但食管裂孔疝疝囊內(nèi)嵌頓的胃潰瘍穿孔患者既往多有劍突下痛、胸骨后燒灼樣痛、反酸、上腹燒灼感、吞咽不暢等表現(xiàn)，而且上述癥狀常因平臥及增加腹壓而加重;X線透視下插入胃管，胸腔內(nèi)可見胃管陰影，注入水溶性造影劑胸腔內(nèi)可顯影。

嵌頓胃穿孔后，胃內(nèi)消化液漏入胸腔并刺激胸膜，表現(xiàn)為劇烈胸痛，并因肺組織被壓縮而出現(xiàn)呼吸困難。X線檢查顯示胸腔內(nèi)有致密影，有液平面，從而誤診為膿胸。而該疾病與膿胸的區(qū)別在于胸腔引流液的性質(zhì)及引流量的多少。因胃內(nèi)潴留液、分泌液可繼續(xù)進(jìn)入胸膜腔，嵌頓胃穿孔后引流量較多，引流出的液體呈深褐色，非空腹穿孔可見食物殘渣，而且胸痛及呼吸困難、患側(cè)肺呼吸音低不因引流而緩解，X線檢查肺萎陷仍存在。病情較一般膿胸危重，處理不當(dāng)或不及時，可很快出現(xiàn)感染性休克而死亡。

7.先天性肺囊腫 先天性肺囊腫是胚胎期肺發(fā)育異常所致，有單發(fā)性和多發(fā)性、閉合性囊腫和開放性囊腫之分。與支氣管不相通者為閉合性囊腫，與支氣管相通者為開放性囊腫。開放性囊腫黏液經(jīng)細(xì)小通道排出支氣管，支氣管與囊腔間有時形成一個單向“活瓣”，吸氣時空氣較易進(jìn)入囊腔并使其膨脹，呼氣時囊內(nèi)氣體不能排出而成為張力性囊腫，壓迫患側(cè)正常肺組織并使縱隔及心臟移位，對側(cè)肺亦可受壓，出現(xiàn)呼吸困難等癥狀。與疝囊內(nèi)嵌頓的胃潰瘍穿孔后，胃內(nèi)氣液體漏入胸腔壓迫肺組織，病人出現(xiàn)呼吸困難的癥狀、體征相似。但先天性肺囊腫消化道造影胸腔內(nèi)無胃腸道影像，而食管裂孔疝患者往往有劍突下痛、上腹燒灼感、胸骨后燒灼樣痛、反酸、吞咽不暢等病史，且X線檢查左側(cè)膈上可見疝囊影，鋇餐檢查時膈上可出現(xiàn)粗大的胃黏膜影，并經(jīng)增寬的食管裂孔延續(xù)至膈下胃底部。

8.妊娠反應(yīng) 孕婦食管裂孔疝應(yīng)與妊娠反應(yīng)相鑒別，妊娠反應(yīng)的癥狀多發(fā)生在妊娠早期的前3個月，隨妊娠月份增加，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)或消失;孕婦食管裂孔疝與腹壓增高有關(guān)，多在妊娠的第5個月以后出現(xiàn)，越鄰近妊娠晚期，癥狀越重，而且與體位有關(guān)。

食管裂孔疝可以并發(fā)哪些疾病？

1.食管裂孔滑動疝的并發(fā)癥 由于胃酸的反流，可引致下列并發(fā)癥。

(1)反流性食管炎：Skinner報道1168例食管裂孔疝病人(食管裂孔滑動疝約占78%，食管旁型約占8%)60%發(fā)現(xiàn)有食管炎，14%有反流而無癥狀;胃食管反流主要發(fā)生在食管裂孔滑動疝，食管旁疝僅30%伴有反流。胃食管反流也可出現(xiàn)在正常情況下，但大多數(shù)反流物很快從食管下段廓清，無任何癥狀，亦不造成對食管黏膜的損害。食管裂孔滑動疝因下食管括約肌功能失調(diào)而并發(fā)胃食管反流，尤其食管中的酸性胃液排空延遲者可發(fā)生食管黏膜損傷。當(dāng)反流的胃內(nèi)容物長時間與食管黏膜接觸、刺激，可導(dǎo)致黏膜被破壞形成潰瘍性食管炎，長期反復(fù)發(fā)作，最終導(dǎo)致食管纖維化、食管狹窄和(或)短縮。在食管炎的不同階段，病人可出現(xiàn)胸骨后燒灼樣痛、吞咽困難等癥狀。

有學(xué)者認(rèn)為，食管裂孔疝是否并發(fā)反流性食管炎以及反流性食管炎的范圍如何，取決于賁門、下食管括約肌的功能狀況。食管裂孔滑動疝在其下食管括約肌及賁門括約肌功能健全時，既沒有胃食管反流，也沒有反流性食管炎;當(dāng)賁門括約肌功能不全，而下食管括約肌功能健全時，胃食管結(jié)合部與疝囊之間因失去防止胃食管反流的屏障，致使胃液可在胃食管結(jié)合部往返，造成下食管括約肌平面以下的反流性食管炎;當(dāng)賁門括約肌和下食管括約肌的功能均喪失時，胃液可反流至下食管括約肌平面以上的食管部分，導(dǎo)致彌漫性食管炎。

(2)梗阻：食管炎早期，食管壁水腫和食管肌層的痙攣導(dǎo)致食管腔變窄;晚期食管纖維化形成瘢痕性食管狹窄;食管旁疝壓迫食管等亦可致食管梗阻。主要表現(xiàn)為食物停滯感、吞咽障礙和吞咽困難。

食物停滯感是指吞咽后自覺胸骨下段有食物停滯的感覺，是由疝囊內(nèi)食物停留及疝囊壓迫食管所引起。食團(tuán)在食管炎癥區(qū)或運動功能不協(xié)調(diào)區(qū)暫時停留，可能造成某些感覺，病人可單純感到食物或液體在食管上方停頓，要等待食團(tuán)向下行或飲水沖下;有時可幻覺感到有食團(tuán)在食管內(nèi)阻塞。

吞咽障礙、咽下困難多因食管潰瘍或狹窄、食管痙攣所致，多在進(jìn)食粗糙、過熱或過冷食物后發(fā)作。食物下咽時發(fā)生部分或完全梗阻，并不一定發(fā)生疼痛。下咽固體食物困難表示有狹窄，下咽液體困難主要是運動功能的異常。在飲液體時有時發(fā)生不能預(yù)測的突然噴出，這是由于不協(xié)調(diào)的食管運動造成。其另一特征是第1口吞咽困難，開始幾口食物下咽很慢并困難，隨后下咽就比較容易，但總是比別人下咽慢。食物阻塞的部位決定于食管狹窄的長度及裂孔疝的大小。一般患者感覺到的梗阻部位比解剖部位為高。水腫和痙攣可導(dǎo)致食物通過狹窄部明顯停頓，但內(nèi)鏡檢查時可以通過。隨著狹窄的進(jìn)展，食物進(jìn)入胃內(nèi)很慢，進(jìn)餐后積存于食管內(nèi)，直至反胃或發(fā)生高度吞咽困難。

(3)上消化道出血：多由食管炎、食管潰瘍引起，約1/3的患者沒有明顯的食管炎癥狀。通常表現(xiàn)為慢性小量出血和缺鐵性貧血，約占本病所致上消化道出血的80%。偶爾表現(xiàn)為嚴(yán)重的缺鐵性貧血，彌漫性食管炎或食管潰瘍有時可發(fā)生劇烈嘔血。慢性失血多表現(xiàn)為大便潛血試驗陽性，很少發(fā)生黑便。

(4)呼吸道癥狀：胃食管異常反流可引起喉和肺的病變。當(dāng)反流物經(jīng)常通過環(huán)咽部括約肌進(jìn)入下咽部，可被誤吸入喉和氣管，發(fā)生聲帶的炎性息肉，嚴(yán)重的誤吸可導(dǎo)致支氣管炎、肺炎反復(fù)發(fā)作。少數(shù)情況下，吸入的異物留在肺內(nèi)可引起肺膿腫或支氣管擴(kuò)張，還可以誘發(fā)哮喘發(fā)作。

2.食管旁疝的并發(fā)癥

(1)胃扭轉(zhuǎn)、絞窄、急性胃擴(kuò)張和腸梗阻：當(dāng)全胃進(jìn)入縱隔后吞咽空氣不能排出，出現(xiàn)胃膨脹加重，表現(xiàn)為胸悶、呼吸障礙，并有腹痛、嘔吐加重，嘔吐物為咖啡色或血性胃內(nèi)容物。若出現(xiàn)臟器絞窄、壞死穿孔等急癥，可造成病人突然虛脫、肺基底不張、縱隔炎、支氣管肺炎，甚至死亡。

(2)胃潰瘍：少見，臨床醫(yī)師對此缺乏認(rèn)識，易導(dǎo)致誤診與誤治。其發(fā)生率難以估計，據(jù)報道，鋇餐檢出率占膈疝病例的1%～5%，內(nèi)鏡檢出率為6%～8%。

常發(fā)生于膈缺損邊緣的對側(cè)，或裂孔水平胃小彎側(cè)、膈中心腱形成的僵硬的裂孔前緣背側(cè)。其發(fā)病機(jī)制與局部機(jī)械刺激、化學(xué)物質(zhì)刺激有關(guān)。呼吸運動時，裂孔處的膈肌腳對進(jìn)出裂孔往返運動的胃壁可造成持續(xù)性損傷。此外，潴留在疝囊內(nèi)胃中的胃酸等胃內(nèi)容物長期刺激亦可造成胃黏膜的損害。機(jī)械性損傷和化學(xué)物質(zhì)刺激，加之疝囊內(nèi)胃壁靜脈血淤滯對胃黏膜糜爛性損害等共同作用形成疝內(nèi)胃潰瘍。

有人認(rèn)為，疝內(nèi)胃潰瘍出血是導(dǎo)致病人貧血的主要原因。有學(xué)者在一組69例疝囊內(nèi)胃潰瘍病例的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，74%并發(fā)上消化道出血，尤以食管旁疝者多見。故當(dāng)患者有上消化道出血時應(yīng)警惕疝內(nèi)胃潰瘍的存在。疝內(nèi)胃潰瘍出血除與疝類型有關(guān)外，還與其本身大小和裂孔疝的可回復(fù)性有關(guān)。一般認(rèn)為，直徑大于5cm或嵌頓性裂孔疝易致大出血。

疝內(nèi)胃潰瘍穿孔少見，其發(fā)生率占有癥狀的疝內(nèi)胃潰瘍病例的7%，或有癥狀食管裂孔疝病例的0.5%。多見于70歲左右的老年病人，具有長時間的病史，且多數(shù)是嵌頓性裂孔疝。如果近期內(nèi)發(fā)生上腹部疼痛或上消化道大出血，則應(yīng)考慮到有疝內(nèi)胃潰瘍穿孔的可能性。一些病例穿孔可破入胸膜腔、心包和右心室。由于向胸腔及其臟器穿孔，臨床判斷極困難。局限性疝內(nèi)胃潰瘍穿孔可被鄰近組織粘連而局限化。膈下游離性穿孔則可致彌漫性腹膜炎或膈下膿腫;膈上游離性穿孔可致縱隔炎或縱隔膿腫、心包炎、心包膿腫或胸腔膿腫，偶可因穿孔至肺動脈、主動脈和冠狀動脈引起大出血而致死。

X線鋇餐檢查對疝內(nèi)胃潰瘍的檢出率較低，有報道述僅為37%。但鋇餐檢查可顯示疝內(nèi)胃潰瘍并發(fā)出血和穿孔這兩個危險因素。

食管裂孔疝應(yīng)該如何預(yù)防？

食管裂孔疝，在40歲以下少見，隨著年齡的增長而發(fā)生了食管裂孔周圍的支持組織的松馳，當(dāng)患有慢性疾病，則更易削弱膈肌張力而使裂孔擴(kuò)大。另一重要因素是腹內(nèi)壓力的增高，把上部胃推向松馳裂孔，導(dǎo)致腹壓增高的各種因素如簡述所提。另外，腹部鈍器外傷使腹腔壓力突然升高，也能誘發(fā)本癥。人到中年，對疾病應(yīng)以預(yù)防為主，對于一些原因不明的貧血、上消化道出血、心前區(qū)疼痛要想到本病的可能而盡早GI或內(nèi)鏡檢查。

食管裂孔疝治療前的注意事項

(一)治療

食管裂孔疝治療的目的在于防止胃食管反流，促進(jìn)食管排空以及緩和或減少胃酸的分泌。須根據(jù)食管裂孔大小、病理分型、是否合并胃食管反流和胃扭轉(zhuǎn)、臨床癥狀輕重緩急、是否有癥狀等具體情況，選擇適當(dāng)治療方法。無癥狀者一般不需要治療，有癥狀者大多數(shù)經(jīng)內(nèi)科治療可以得到不同程度的緩解，僅少數(shù)患者要外科治療。

1.非手術(shù)治療 嬰兒食管裂孔滑動疝、癥狀輕微的小型食管裂孔滑動疝在發(fā)育過程中可以自行消失或好轉(zhuǎn)，可首選保守治療。

(1)飲食調(diào)節(jié)：嬰幼兒可選用黏稠飲食，餐后適當(dāng)拍打背部，使胃內(nèi)氣體排出;多用低脂肪、高蛋白飲食，以增加下食管括約肌的緊張性，并能減少反流;避免刺激性食物，并應(yīng)禁酒、煙和咖啡;少量多餐，充分利用唾液對胃酸的中和作用;進(jìn)食要緩慢，避免飽餐，尤忌睡前飽食。

(2)借助于重力作用，預(yù)防反流：多采用半坐位、坐位或豎立位;餐后不宜立即躺下，養(yǎng)成餐后散步的習(xí)慣;睡眠時床頭墊高15～20cm以上。

(3)避免增加腹壓的因素，如彎腰、褲帶過緊、便秘、嘔吐、咳嗽，肥胖者應(yīng)減輕體重。

(4)胃動力藥物的應(yīng)用：如西沙必利(cisapride)、多潘立酮(嗎丁啉)及甲氧氯普胺等，可通過增加括約肌的緊張性和促進(jìn)胃及食管的蠕動，減少反流并促進(jìn)食管炎的愈合。忌用抗膽堿能藥物，以免降低食管下括約肌的壓力、延緩胃排空、促進(jìn)胃食管反流。

(5)治療食管炎：輕、中度食管炎用H受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑、西咪替丁及雷尼替丁等)治療8～12周，療效良好，并且奧美拉唑(洛賽克)較西咪替丁及雷尼替丁的效果好，可使80%～85%病人的食管炎愈合或癥狀完全緩解，但需繼續(xù)服藥，否則會復(fù)發(fā)。但對嚴(yán)重的食管炎無效?？蛇m當(dāng)應(yīng)用抗酸劑或中和胃酸的藥物。

(6)監(jiān)測：在非手術(shù)治療期間應(yīng)定期行鋇餐透視檢查、食管鏡檢查及動態(tài)檢測24hpH值。如經(jīng)非手術(shù)治療，24h監(jiān)測pH值<4、食管炎癥較重、食管下端(高壓帶)壓力顯著低于胃壓、嘔吐癥狀明顯者，應(yīng)考慮手術(shù)。

2.手術(shù)治療 手術(shù)的目的是使食管下段及胃食管結(jié)合部恢復(fù)到其腹腔內(nèi)的正常位置，并加強(qiáng)下食管括約肌。手術(shù)主要解決的問題有：將食管腹腔段恢復(fù)到正常位置;固定食管、賁門;將變鈍的His角變銳;修復(fù)、縮小擴(kuò)大的食管裂孔;防止反流。

(1)手術(shù)適應(yīng)證：①有嚴(yán)重胃食管反流、嘔吐頻繁導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足并影響生長發(fā)育、經(jīng)非手術(shù)治療無效的先天性食管裂孔滑動疝;②并發(fā)嚴(yán)重食管炎、潰瘍、出血，或出現(xiàn)嚴(yán)重貧血經(jīng)內(nèi)科治療無效者;③嚴(yán)重食管狹窄而行擴(kuò)張術(shù)無效者;④反復(fù)出現(xiàn)呼吸道并發(fā)癥，如反復(fù)發(fā)生喉炎、咽炎和吸入性肺炎者;⑤膈疝內(nèi)胃潰瘍、胃出血、胃穿孔者;⑥食管旁疝、混合性食管裂孔疝或疝囊巨大、反復(fù)嵌頓而產(chǎn)生心肺壓迫癥狀者;⑦反流性食管炎惡變、不能排除惡變或有柱狀上皮覆蓋者;⑧食管旁疝發(fā)生嵌頓，經(jīng)即刻插入胃管減壓不成功或癥狀不改善者，應(yīng)急癥剖腹探查。

(2)傳統(tǒng)的抗反流手術(shù)方法：傳統(tǒng)的抗反流手術(shù)主要通過開腹或開胸術(shù)來進(jìn)行。開腹手術(shù)多用于腹腔廣泛粘連、腹腔鏡手術(shù)有禁忌的病人。常用防反流的術(shù)式有Nissen胃底折疊術(shù)、Belsey手術(shù)、Hill胃后固定術(shù)等。Nissen手術(shù)可經(jīng)腹或經(jīng)胸實施，主要通過用胃底包繞食管下端一周抗反流，據(jù)報道其有效率達(dá)96%，目前認(rèn)為是較好手術(shù)方式。Hill手術(shù)是經(jīng)腹行胃后固定，并縮窄食管胃接合部，應(yīng)用正確有效率達(dá)90%以上。Belsey胃底折疊術(shù)是經(jīng)開胸進(jìn)行的，長期隨訪復(fù)發(fā)率達(dá)15%，一些學(xué)者認(rèn)為其療效較Nissen胃底折疊術(shù)差，目前應(yīng)用較少。

此外，多年來采用的以硅制假體(Angelchik假體) 圍住腹段食管，以輕微縮窄下段食管、增加括約肌壓力、預(yù)防疝復(fù)發(fā)的方法，已棄之不用。因可發(fā)生假體移位、食管受壓及潰瘍形成。

①經(jīng)胸入路手術(shù)：視野顯露好，但創(chuàng)傷較大，且對心肺影響較大。適應(yīng)于食管裂孔開大顯著、估計粘連較重、胃扭轉(zhuǎn)以及疝入右側(cè)胸腔者，食管過短者更須采用此入路。

方法：經(jīng)左胸第7或第8肋間后外側(cè)切口。進(jìn)胸后先切斷肺下韌帶，充分顯露縱隔胸膜;然后剪開縱隔胸膜并游離食管下段，打開疝囊、去除多余囊壁組織;充分顯露兩側(cè)膈肌腳并在食管后縫合固定2～3針，再行胃底折疊縫合防反流;最后縫合膈肌與食管邊緣重建食管裂孔，新裂孔以能容納成人示指尖為度。

②經(jīng)腹入路手術(shù)：本術(shù)式侵襲小、恢復(fù)快，可同時檢查腹腔內(nèi)臟器，處理消化道畸形，且幽門成形和胃底折疊術(shù)操作方便。適應(yīng)于低齡的食管裂孔疝者。

方法：多用左上腹旁正中切口或左上腹部橫切口。入腹后先切斷左肝三角韌帶，充分顯露食管裂孔;然后切斷松弛的膈食管韌帶，打開疝囊，游離食管，并將疝入胸腔的賁門胃底恢復(fù)到正常位置，切除多余疝囊;縫合左右膈肌角以修復(fù)食管裂孔，最后依據(jù)具體情況行胃底折疊及幽門成形術(shù)。

(3)腹腔鏡食管裂孔疝修補術(shù)和胃底折疊術(shù)：腹腔鏡手術(shù)治療本病的報道愈來愈多，因其手術(shù)損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，受到臨床的歡迎。在美歐等國家腹腔鏡食管裂孔疝修補和胃底折疊抗反流術(shù)是除腹腔鏡膽囊切除術(shù)以外較常做的腹腔鏡手術(shù)，但有上腹手術(shù)史者應(yīng)作為相對禁忌證。

①腹腔鏡食管裂孔疝修補術(shù)：

A.腹腔鏡手術(shù)禁忌證：不能耐受全麻或不能耐受手術(shù)者，包括嚴(yán)重心、肺功能障礙和近期發(fā)生心肌梗死或難以糾正的凝血功能障礙者;有上腹手術(shù)史者(相對禁忌證)。

B.術(shù)前準(zhǔn)備：a.確定合并胃食管反流及其并發(fā)癥的情況，如食管和胃鋇餐造影、胃鏡檢查、食管測壓和24h食管pH監(jiān)測。b.首先要對心、肺功能進(jìn)行正確的評估，如進(jìn)行心電圖檢查，拍攝胸部平片，檢查心、肺功能。c.治療伴隨其他疾病，如治療肺部感染，糾正心、肺腎功能不全和貧血等，待心、肺功能有所改善后再行手術(shù)治療。d.多數(shù)食管裂孔疝患者營養(yǎng)較差，體質(zhì)衰弱，手術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持。e.由于食管裂孔疝手術(shù)中有可能造成食管或胃穿孔，因此術(shù)前應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。f.術(shù)前晚餐進(jìn)流質(zhì)飲食、灌腸。g.術(shù)前插胃管和導(dǎo)尿管。

近年來，西方國家十分重視預(yù)防深靜脈血栓形成的發(fā)生，如術(shù)前給予低分子量肝素，術(shù)中使用下肢間歇加壓氣囊等。

C.體位與麻醉：患者取改良截石位，頭部抬高10°～30°，采用氣管插管麻醉。

D.特殊器械準(zhǔn)備：10mm套管3～4個，5mm套管2個，12mm套管1個(非必須);肝臟拉鉤;10mm無損傷抓鉗;超聲刀;持針器2把;腔內(nèi)縫合裝置或縫合器(非必須);人造網(wǎng)片(非必須);食管擴(kuò)張器。

E.手術(shù)位置：術(shù)者醫(yī)生位于患者兩腿之間，但也可站立于患者側(cè)方。

F.手術(shù)步驟：

a.建立氣腹。

b.放置套管：通常使用5個5～10mm套管。腹腔鏡的套管放置于劍突下12cm、并偏向左側(cè)2cm處;第2個套管位于左肋緣下、距劍突10cm處，為主要操作孔，可置入分離鉗和超聲刀等;用于放置肝臟拉鉤的套管放置在右肋緣下、距劍突15cm處;第4個套管安放在右上腹、與第2個套管位置相對應(yīng)處，作輔助操作孔;最后1個套管置于左肋緣下、距第2個套管約7cm處，可放入10mm無損傷抓鉗。

c.探查、復(fù)位疝入臟器、處理疝囊：由患者右側(cè)的助手操作，經(jīng)劍突下套管徑路用肝臟撥桿多葉拉鉤牽拉肝左外葉，暴露食管裂孔。注意用力要恰當(dāng)，避免損傷肝臟，通常不需切斷肝臟左三角韌帶;位于患者左側(cè)的另一助手用無損傷抓鉗抓持胃底部并向患者左下方牽拉，協(xié)助顯露擴(kuò)大的食管裂孔處環(huán)狀缺損，可見不同程度的胃底、網(wǎng)膜，甚至小腸等疝入;術(shù)者左右手各持一把無損傷抓鉗，采用兩手交替抓持和牽拉的方法，將疝入的胃底部逐漸還原至腹腔內(nèi);沿疝囊邊緣開始環(huán)形切除疝囊，切開疝囊可以從食管或胃前方裂孔處開始。

d.修補擴(kuò)大的食管裂孔：為防止食管裂孔縫合修補術(shù)后并發(fā)吞咽困難，在縫合修補前，需要在麻醉醫(yī)師協(xié)助下，在食管內(nèi)插入適當(dāng)大小的食管擴(kuò)張器。食管裂孔修補方法有2種：

方法1，人造網(wǎng)片修補食管裂孔缺損：適用于巨大食管裂孔疝。網(wǎng)片邊緣覆蓋疝環(huán)邊緣要超過2cm以上，應(yīng)用吻合器或持針器縫合法(用不吸收縫線)。人造網(wǎng)片修補法具有無張力修補裂孔的優(yōu)點，但網(wǎng)片與食管或胃壁的長期接觸和摩擦，有導(dǎo)致局部食管或胃壁潰爛的可能。

方法2，直接縫合修補食管裂孔：可采用持針器縫合、體內(nèi)和體外打結(jié)法，一般用不吸收線(0號聚酯線或絲線)直接于食管下方間斷縫合2～6針，關(guān)閉兩側(cè)膈腳。有條件者應(yīng)用腹腔鏡下縫合裝置則更方便。

②腹腔鏡胃底折疊抗反流術(shù)：多數(shù)病人需要加做胃底折疊抗反流術(shù)，以防止疝復(fù)發(fā)和防治胃食管反流疾病。

A.術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)器械、手術(shù)體位、建立氣腹、套管位置：同腹腔鏡食管裂孔疝修補術(shù)。

B.處理疝囊、復(fù)位疝入臟器：通常需要切除疝囊后，才能使疝入的臟器完全復(fù)位，切開疝囊可以從食管或胃前方裂孔處開始，然后從左側(cè)開始向右側(cè)分離，逐步使疝囊從裂孔弓和縱隔分離出來。對可復(fù)性疝，在鄰近胃食管接合部分離疝囊，胃短血管通常延長而不需要離斷。在肝尾葉下方切開肝胃韌帶，以顯露小網(wǎng)膜囊。較大的食管旁疝，小網(wǎng)膜囊可延伸到縱隔?？v隔內(nèi)小網(wǎng)膜囊的延伸往往在前方受到肝胃韌帶、疝入的胃和胃脾韌帶的限制。處理疝入縱隔的小網(wǎng)膜囊常常是食管旁疝復(fù)位的關(guān)鍵。從肝胃韌帶進(jìn)入小網(wǎng)膜囊后，辨清小網(wǎng)膜囊后層的腹膜，該層腹膜在食管的后、右方覆蓋膈肌的左右腳。進(jìn)一步向小網(wǎng)膜囊的后、外方向分離，沿右膈肌腳向下分離小網(wǎng)膜的最上部分(在Ⅲ型食管裂孔疝時隨疝囊一起被疝入縱隔)和疝囊，可以使小網(wǎng)膜囊復(fù)位，同時游離食管后部和疝入的胃。將整個疝囊和胃游離出來后，用無損傷抓鉗將疝入的胃底部逐漸還原至腹腔內(nèi)。切除疝囊，并從12mm套管中取出。

C.游離胃近端：因有胃底及其韌帶阻礙，在左側(cè)沿左膈肌腳向下分離會有困難，須首先切斷胃脾韌帶，游離胃近端大彎側(cè)，使胃底與膈肌游離。離斷胃短血管方法：兩端各上兩個鈦夾后剪斷或直接用超聲刀切斷，切斷和游離胃近端小彎側(cè)。有的醫(yī)生不主張離斷胃短血管和游離胃近端，但多數(shù)醫(yī)生強(qiáng)調(diào)充分游離胃近端。

D.游離食管下段：先用電凝鉤或超聲刀離斷膈食管韌帶和肝胃韌帶，游離并顯露食管下端、賁門、兩側(cè)膈肌腳和胃底部，沿兩側(cè)膈肌腳進(jìn)一步向下完成后壁分離，使食管完全游離。牽引胃食管接合部，測定食管長度。如果認(rèn)為食管長度不夠，可以向近端游離10cm左右。如果食管仍不夠時，則應(yīng)行食管延長術(shù)。游離食管下段時應(yīng)避免損傷迷走神經(jīng)。

E.修補食管裂孔：在食管后方用不吸收縫線將聚四氟乙烯補片縫合于兩側(cè)膈肌腳，以修補食管裂孔，最上一針縫線和食管后壁之間需有l(wèi)cm距離(參見腹腔鏡食管裂孔疝修補術(shù))。對于巨大食管裂孔疝，還需在食管前面修補數(shù)針。

F.胃底折疊：胃底折疊術(shù)可以固定胃底，防止術(shù)后胃食管反流。

a.Nissen手術(shù)：用兩把無損傷抓鉗夾持胃底大彎邊緣處胃壁組織，經(jīng)食管后方將胃底大彎側(cè)部分胃壁拉至食管右側(cè);插入食管擴(kuò)張器或大號胃管至胃內(nèi);在食管下端、前方用0號不吸收線間斷縫合2～3針，完成寬約2cm的胃底360o折疊包繞，縫線穿透胃壁漿肌層并固定于食管下端前壁。

b.Toupet手術(shù)：是將食管兩側(cè)的胃底分別縫合固定于相應(yīng)的食管兩側(cè)前壁，另可將胃底縫合固定于兩側(cè)膈腳。適應(yīng)于有明顯食管運動功能障礙的患者。

G.術(shù)畢，拔除食管擴(kuò)張器，溫生理鹽水沖洗腹腔，去除套管和關(guān)閉切口，一般不放置引流管。

③術(shù)后并發(fā)癥：腹腔鏡抗反流手術(shù)在國外已有10年歷史，其療效確切，但少數(shù)患者也可能發(fā)生并發(fā)癥。

A.術(shù)中并發(fā)癥：文獻(xiàn)報道中最常見的術(shù)中并發(fā)癥是胃、食管穿孔、出血(多因肝左外葉撕裂引起)和胸膜撕裂等。多數(shù)胃、食管穿孔可用腹腔鏡修補。如果腹腔鏡下修補有困難，則需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)的穿孔經(jīng)修補后多無嚴(yán)重后果。延遲性穿孔多需再次手術(shù)，使住院時間延長。如果術(shù)中不慎進(jìn)入胸腔，手術(shù)結(jié)束后，取出套管前，需要放出胸腔內(nèi)殘余氣體，由麻醉醫(yī)師使肺充分膨脹。

B.術(shù)后并發(fā)癥：文獻(xiàn)報道腹腔鏡食管裂孔疝修補術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10%～37%。但和開腹手術(shù)相比，患者似乎更能耐受腹腔鏡手術(shù)，且嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率比開腹手術(shù)要低。術(shù)后近期可能出現(xiàn)氣胸、縱隔積氣和皮下氣腫，可能發(fā)生吞咽困難、疝復(fù)發(fā)等，非手術(shù)治療無效時需要再次手術(shù)。此外，老年食管旁疝患者多同時伴有其他疾病，腹腔鏡修補術(shù)后常會出現(xiàn)如肺不張、深靜脈血栓形成、肺栓塞、心肌梗死等并發(fā)癥。

④術(shù)后處理：

A.多數(shù)病人在恢復(fù)室停留幾個小時后就可送回病房。建議病人在恢復(fù)室時攝胸部平片，檢查是否存在氣胸。少量氣胸在行食管裂孔疝修補后并非少見，但CO2，很容易吸收，多數(shù)不需要胸腔閉式引流。當(dāng)病人感到呼吸窘迫時，才考慮使用胸腔閉式引流。胸片還經(jīng)常顯示縱隔積氣和皮下氣腫，這些氣體很快就能被吸收，所以并無重要意義。

B.留置胃管至術(shù)后次日上午。拔除胃管前，用水溶性造影劑進(jìn)行胃食管造影，檢查是否有胃食管瘺，同時顯示修補的位置。如果沒有滲漏，拔除胃管后，如無腹脹或惡心，可開始進(jìn)清流質(zhì)，然而再逐步進(jìn)全流質(zhì)、半流質(zhì)，直至普食。如果術(shù)中食管、胃撕裂并予以修補，必須推遲拔除胃管和恢復(fù)飲食的時間。

(4)韌帶瓣修補：用病人本身的組織或人工材料將裂孔疝復(fù)位后固定于膈下，由于療效差，已極少應(yīng)用。

①大網(wǎng)膜瓣固定術(shù)：從大網(wǎng)膜左側(cè)部分取一長條帶血管蒂網(wǎng)膜瓣，將其環(huán)繞食管胃接合部，造成圍脖狀，使食管腹段拉回腹腔內(nèi)固定。

②肝圓韌帶瓣固定術(shù)：從臍部到劍突水平，游離3cm寬的腹膜，將肝圓韌帶和鐮狀韌帶瓣，將其縫固于胃底內(nèi)側(cè)及縫蓋食管腹段。

(5)Anceichick抗返流環(huán)：預(yù)防胃食管返流可借助假體，用一個硅膠環(huán)套住賁門部，它的作用是緩沖胃內(nèi)升高的壓力，但遠(yuǎn)期療效較差，大多數(shù)人不主張應(yīng)用。

手術(shù)適應(yīng)證：食管炎Ⅲ～Ⅳ級，又有高危險性的病人;胃底折疊術(shù)失敗，作矯正手術(shù)。手術(shù)操作：游離賁門及食管后3cm，小心保護(hù)迷走神經(jīng)外支。暴露裂孔，將疝復(fù)位，不需游離胃底。將硅膠環(huán)套住賁門部，在前面將環(huán)帶結(jié)扎。用手指檢查松緊，一般可容一食指即可，不需額外縫線固定。術(shù)后如發(fā)現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)，發(fā)現(xiàn)硅膠環(huán)移位時，應(yīng)再次手術(shù)修正蝕的病例，必須拆除抗返流環(huán)，改用改良的胃底折疊術(shù)覆蓋缺損。

(6).食管旁疝修補術(shù) 食管旁疝可以存在多年，病人只在飯后有上腹不適、惡心及輕度呼吸困難等癥狀。但是，由于它是解剖缺損造成，藥物難以治愈，也因它可能引起許多危及生命的并發(fā)癥，故即使無典型癥狀，也應(yīng)手術(shù)修補。病人一旦出現(xiàn)胃腸道臟器鉗閉壞死、大出血和梗阻癥狀，則需急診手術(shù)處理。

a、治療原則和選擇手術(shù)途徑：食管疝的手術(shù)治療原則與一般疝修補術(shù)相同，即將疝出的內(nèi)容物復(fù)位入腹腔，將其固定于腹內(nèi)(腹壁或膈肌)縫縮擴(kuò)大的裂孔開口，如有必要，還要切除疝囊?；旌闲土芽尊薜奶幚?，如合并胃食管返流，在做食管疝修補后，應(yīng)根據(jù)滑動型裂孔疝的具體情況作某種抗返流的手術(shù)。只有食管旁疝的病例，其食管下括約肌，固定于后縱隔及膈肌的組織結(jié)構(gòu)均屬正常，不應(yīng)將其游離。否則，術(shù)后會合并滑動型疝。

修補食管旁疝可經(jīng)腹部或胸徑路。腹徑路提供更充分的暴露，更好地檢查回納入腹腔內(nèi)的臟器，將其固定于腹腔內(nèi)及縫縮擴(kuò)大的裂孔，還能處理合并的疾病，如十二指腸潰瘍和膽石病;經(jīng)腹徑路可詳細(xì)檢查賁門部結(jié)構(gòu)，如發(fā)現(xiàn)食管下段位于膈下，仍牢固地固定于后縱隔，則可確信此為食管旁疝，而非混合型裂孔疝。如果是一個巨大的食管旁疝，估計與胸內(nèi)臟器粘搦嚴(yán)重，合并有短食管，則選擇胸徑路，為避免術(shù)后疝復(fù)發(fā)或在胸內(nèi)形成一個漿膜囊腫，應(yīng)盡可能切除疝囊。

b、手術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備包括抗生素的應(yīng)用，維持水、電解質(zhì)平衡，營養(yǎng)支持，術(shù)前應(yīng)安插18號鼻胃管持續(xù)吸引。由于胃部分或全胃已疝入腹腔，賁門部成角梗阻，術(shù)前胃腸減壓常遇困難，應(yīng)預(yù)防麻醉誘導(dǎo)時誤吸。

c、手術(shù)操作;病人仰臥或右側(cè)臥位，在全麻下手術(shù)，采用上腹正中切口或左第7肋間切口。

①疝復(fù)位和裂孔修補;如經(jīng)胸途徑，進(jìn)胸后先詳細(xì)探查，有否胸內(nèi)炎性積液及粘連，疝內(nèi)的臟器有否穿孔或壞死。要嚴(yán)密保護(hù)胸腔免受污染。切開疝囊后，辨別疝內(nèi)容是胃、結(jié)腸、脾還是大網(wǎng)膜或小腸。如是胃，應(yīng)認(rèn)清其旋轉(zhuǎn)或滾動的形式，小心將疝出的臟器復(fù)位入腹內(nèi)。如遇困難，先穿刺吸出胃內(nèi)容，或作減壓性胃造瘺術(shù)，術(shù)末可將其固定于前壁，既可固定胃又可代替術(shù)后胃腸性臟器(胃)的錯閉或絞窄，引起潰瘍而形成粘連，要倍加小心分離，擴(kuò)大疝環(huán)，將疝內(nèi)臟器復(fù)位之前，必須詳細(xì)檢查臟器有否受損，必要時做切除吻合或修補術(shù)。對胃的潰瘍，如以往無潰瘍病史，應(yīng)考慮術(shù)中做胃鏡檢查，多處作活檢，以排除惡變。

將疝復(fù)位后，盡可能在低位切除及縫閉疝囊殘余，送入腹愛含辛茹苦縫固于裂孔邊。游離裂孔邊緣后，用間斷不吸引縫線(帶墊片)縫縮擴(kuò)大的裂孔。檢查可通過一食指。

如需同時作抗返流的手術(shù)，可在疝復(fù)位及處理疝囊后做Belsey術(shù)或Nissen疝修補術(shù);如經(jīng)腹徑路，則作Hill胃后固定術(shù)或Nissen疝修補術(shù)。

②胃固定術(shù)：Nissen胃固定術(shù)是經(jīng)腹徑路作食管旁疝(疝出的內(nèi)容為胃)修補。進(jìn)腹將疝內(nèi)容復(fù)位后，用3～4根間斷縫線在裂孔前外側(cè)邊緣縫縮裂孔，將胃底固定于膈肌外側(cè)部并覆蓋縫縮裂孔之縫合部。然后沿胃的縱軸將肋前壁縫固于前腹壁，以防賁門部滑動及預(yù)防胃旋轉(zhuǎn) 。

d、術(shù)后處理：要特別注意的是避免病人在術(shù)后早期嘔吐。為此，要保持胃腸減壓管或胃造瘺管通暢，避免給嗎啡，建議24h內(nèi)，每6h給予三氟拉嗪10mg。這些病人術(shù)后均出現(xiàn)胃無張力，需胃腸減壓1周，當(dāng)恢復(fù)腸里面動及排氣，可給茶水、肉湯、膠凍冰淇淋、水和淡生姜汽，避免給冰湛江或?二氧化碳的飲料。一周后，逐步過渡到軟食。

(7).食管消化性狹窄的外科治療 食管胃接合部嚴(yán)重狹窄可由于原發(fā)性返流性疾病引起，也可因部分食管下段局部酸性產(chǎn)物造成。在后一種情況，食管下括約肌完整無損，例如Barrett綜合征。

消化性狹窄的治療包括術(shù)前或術(shù)后食管狹窄段擴(kuò)張術(shù)，繼之作抗返流于術(shù)。如返流由于胃排空障礙引起，應(yīng)考慮胃切除術(shù)，迷走神經(jīng)切斷或幽門成形術(shù);如果少數(shù)食管短縮病例的病變較重，難以恢復(fù)食管腹段，則做膈上胃底折疊術(shù)或做食管的Collis胃管伸延式，以便在膈下能完成胃底折疊或胃底部分折疊術(shù)。嚴(yán)重食管下段消化性狹窄的病例，難以擴(kuò)張或損傷較重，以前做過手術(shù)，甚至為預(yù)防癌變的Barrett食管，可考慮做狹窄段切除，以空腸或結(jié)腸作吻合，恢復(fù)通道。由于裂孔疝引起返流性食管炎，繼而造成食管下段狹窄的病例，如能擴(kuò)張并做胃后固定術(shù)或胃底折疊術(shù)，則可使狹窄及返流性食管炎均得到解決。單純擴(kuò)經(jīng)術(shù)只能緩解吞咽困難，但擴(kuò)張術(shù)后腐蝕性胃液很容易返流入食管，使食管炎癥狀復(fù)發(fā)。因此，擴(kuò)張術(shù)后務(wù)必做疝修補及抗返流術(shù)。

a、Collis胃成形術(shù)：此術(shù)適用于下列情況：消化性食管下段狹窄合并食管短絕密件 病例，難以將胃底和食管腹段經(jīng)腹徑路做胃底折疊術(shù);手術(shù)危險性較大的病例和外科醫(yī)生缺乏做結(jié)腸或空腸代食管經(jīng)驗的情況下。

病人右側(cè)臥位，在全麻下經(jīng)左側(cè)第7或第8肋床做胸腹聯(lián)合切口進(jìn)胸。盡可能游離食管達(dá)主動脈弓水平，用食管帶套起。如能將胃復(fù)納入腹腔內(nèi)，即做Belsey或Nissen疝修補術(shù)后結(jié)束手術(shù)。如不能將胃放回腹腔，應(yīng)先安插大號胃管經(jīng)食管時胃內(nèi)，將管摔倒向小彎側(cè)以作標(biāo)志，用胃腸縫合器在胃管旁將食管與胃底之間切斷縫合，形成5cm長的胃管，使食管延長。如有必要，可第二次用縫合器，再次延長3cm。檢查縫合邊緣，要詳細(xì)止血?？山?jīng)胃管注入亞甲藍(lán)液，檢查食管和胃底嚴(yán)密無漏。用胃底包繞新形成的遠(yuǎn)段食管做折疊術(shù)，將其送入腹腔內(nèi)。暴露膈腳及弓狀韌帶，在新形成的Hiss角水平將胃小彎縫固于弓狀韌帶上。經(jīng)膈腳在食管前縫縮裂孔，使其尚可容易通過食指。

b、Thal補片及Nissen胃底折疊術(shù)：消化性狹窄段有堅硬的環(huán)狀瘢痕的病例，張力擴(kuò)張繼以疝修補術(shù)后，也有用狹窄復(fù)發(fā)。對這些病人，可采用That補片技術(shù)，將狹窄段縱行切開，用胃底做為移植片，補在切開的缺損部，漿膜面對食管腔內(nèi)。一般在3周內(nèi)漿膜面將被鱗狀上片覆蓋，也可在漿膜面上貼上一片游離皮片，可以加快愈合，減少攣縮，防止狹窄復(fù)發(fā)。That補片技術(shù)并不能預(yù)防胃食管返流，必須做胃底折疊術(shù)。經(jīng)上述綜合手術(shù)治療的病人，有85%病例可長期治愈。

(8)手術(shù)療效：經(jīng)手術(shù)治療的病例，絕大多數(shù)可達(dá)癥狀完全緩解的目的。少數(shù)病例可有早期反流。不論患者有無癥狀，術(shù)后早期發(fā)生反流，均表示手術(shù)失敗。手術(shù)失敗包括：①術(shù)后檢查發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝仍存在或發(fā)現(xiàn)胃食管反流，但無癥狀;②手術(shù)后出現(xiàn)癥狀性胃食管反流;③手術(shù)技術(shù)失敗而發(fā)生的非反流癥狀等。有資料表明，約50%的手術(shù)失敗者在出院前就能發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第1年內(nèi)復(fù)發(fā)者可占全部復(fù)發(fā)病例的75%。因此，應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)后早期的隨訪隨診工作。一般來講，對于失敗的患者，若反流沒有臨床癥狀，僅需單純長期隨診;若為癥狀性胃食管反流，則先采用非手術(shù)治療，無效時可考慮再次手術(shù)治療。

(二)預(yù)后

嬰兒食管裂孔滑動疝和癥狀輕微的小型食管裂孔滑動疝，經(jīng)非手術(shù)治療部分病人的癥狀和體征可好轉(zhuǎn)或消失。經(jīng)手術(shù)治療的病人，據(jù)多數(shù)學(xué)者報道，其癥狀完全緩解率可達(dá)80%～90%，復(fù)發(fā)率約10%，完全無效者僅占5%。亦有少數(shù)文獻(xiàn)報道癥狀完全緩解率僅為47%，其余病例癥狀均有不同程度的改善。臨床癥狀緩解的病例中，食管炎組織學(xué)改變獲得改善者可達(dá)65%，約有20%的病人在反流試驗中并未顯示出相應(yīng)的改善。